osteossarcoma

AGRARIAN ACADEMY, Centro Cientfico Conhecer - Goinia, v.1, n.02; p. 2014

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OSTEOSSARCOMA EM CES

Tales Dias Prado1, Rejane Guerra Ribeiro2, Lara Atades Arantes Terariol3, Anaza Simo Zucatto do Amaral4, Virgnia Gouveia da Silva Guimares5

1 Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias,

Jaboticabal, SP 2 Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Cincias Agrrias e Veterinrias,

Jaboticabal, SP 3 Universidade de Rio Verde, Rio Verde GO 4 Universidade de Rio Verde, Rio Verde GO

5 Mdica Veterinria autnoma, Rio Verde GO Autor correspondente: [email protected]

Recebido em: 05/12/2014 Aprovado em: 14/12/2014 Publicado em: 15/12/2014

RESUMO O osteossarcoma ou sarcoma osteognico um tumor sseo maligno que representa cerca de 80% a 95% dos tumores sseos primrios. Ocorre com maior frequncia no esqueleto apendicular. Possui crescimento rpido, invasivo e alto potencial metasttico. Esta doena mais observada em animais de raas grandes e gigantes, machos, de meia idade a idosos. Existem diversos meios para diagnstico, dentre eles incluem o histrico clnico, exame fsico, achados radiolgicos, tomografia computadorizada, cintilografia e ressonncia magntica, sendo necessrio, a bipsia e o exame histopatolgico para confirmao do tipo de neoplasia. A principal forma teraputica atualmente utilizada a amputao do membro acometido associada quimioterapia. O prognstico permanece de reservado desfavorvel. PALAVRAS-CHAVE: Canino, metstase, sarcoma, tumor.

OSTEOSARCOMA IN DOGS Osteosarcoma or osteogenic sarcoma is a malignant bone tumor that represents about 80% to 95% of primary bone tumors. It occurs most frequently in the appendicular skeleton. It has fast, invasive and metastatic potential high growth. This disease is most commonly observed in animals of large and giant breeds, male, middle-aged to elderly. There are several ways to diagnosis, among them the clinical history, physical examination, radiographic findings, computed tomography, scintigraphy and magnetic resonance imaging. Biopsy and histopathological examination may be done to confirm the type of cancer. The main form of therapy currently used is the amputation of the affected limb associated with chemotherapy. The prognosis remains reserved to unfavorable. KEYWORDS: Canine, metastasis, sarcoma, tumor.

INTRODUO O osteossarcoma ou sarcoma osteognico representa cerca de 80% a 95%

dos tumores sseos primrios em ces, sendo o principal tumor sseo maligno em humanos (PIMENTA et al., 2013). O osteossarcoma (OSA) observado com maior


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frequncia em raas gigantes ou de grande porte. Os machos tm maior possibilidade de apresentar a neoplasia, entretanto osteossarcomas de esqueleto axial acometem mais as fmeas (DALECK et al., 2006). Raramente ocorrem em ossos do esqueleto axial como crnio, costelas, vrtebras e pelve (MARTELLI et al., 2007).

O OSA um tumor localmente invasivo e altamente metasttico, apresentando predileo pelo pulmo (90%). Nos 10% restantes, as metstases ocorrem em outros rgos ou ossos (SILVEIRA et al., 2008).O diagnstico fundamentado na anamnese, exame fsico, achados radiolgicos, cintilografia ssea e tomografia computadorizada sendo a confirmao realizada atravs de bipsia e exame histopatolgico (DALECK et al., 2006).

A interveno cirrgica, associada quimioterapia, consiste na teraputica que possibilita maior sobrevida, sendo indicada com maior frequncia para o tratamento de osteossarcoma apendicular (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVEIRA et al., 2008) Esta reviso tem como objetivo realizar uma descrio da abordagem clnica do osteossarcoma atravs das caractersticas histolgicas, localizao, tratamento, mtodos de diagnstico, formao das leses metastticas, prognstico e sobrevida do paciente.

REVISO DE LITERATURA

Caractersticas gerais das neoplasias sseas As neoplasias so classificadas de acordo com as caractersticas de

comportamento e crescimento sendo divididas em benignas, so tumores que crescem por expanso alm da invaso, no provocam metstases e geralmente no so fatais, ou malignas, so tumores caracterizados por sua forma invasiva e destrutiva, tendo possibilidade de metstases por via linftica, para linfonodos locais e regionais ou por via hematgena, permitindo o desenvolvimento de tumores secundrios em qualquer rgo do corpo, podendo levar morte, a no ser que um tratamento seja iniciado imediatamente (MORRIS & DOBSON, 2007).

Os tumores sseos primrios ocorrem em cerca de 3 a 4% de todos os tumores malignos em ces, sendo tambm descritos em gatos e humanos. Os ces de raas de grande porte e animais de meia idade a idosos apresentam maior predisposio de desenvolver essa enfermidade, podendo ocorrer tambm em animais jovens, j os tumores benignos so raros (ANDRADE, 2008).

Neoplasias sseas primrias surgem de clulas que ficam localizadas dentro da estrutura ssea. Os tumores de tecido mole podem disseminar para o tecido sseo nos esqueletos apendicular (ossos longos) ou axial (crnio, vrtebras, costelas e pelve) (JOHNSON & HULSE, 2005).

As neoplasias sseas primrias so muito comuns em ces e raramente ocorrem em gatos. A grande maioria dos tumores sseos nos ces maligna, pois geralmente causam a morte do animal como resultado da infiltrao local (fraturas patolgicas ou dor intensa levando eutansia) ou metstases. Embora raro a maioria das neoplasias sseas primrias em gatos, histologicamente malignas, so curadas por exciso cirrgica ampla (COUTO, 2006).

Em ces e gatos, os tumores sseos primrios superam muito os tumores sseos secundrios, embora no existam dados precisos sobre a prevalncia de cada tipo de tumor (WATERS, 1998). Os tumores sseos que ocorrem com maior frequncia nos ces so os osteossarcomas, condrossarcomas, osteocondromas, hemangiossarcomas, fibromas e lipossarcomas (Quadro 1). De todas as neoplasias


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sseas, o osteossarcoma o mais frequentemente relatado na espcie canina (CANOLA & MEDEIROS, 2008).

QUADRO 1 - Neoplasias sseas malignas em ces TUMOR INCIDNCIA METSTASE TRATAMENTO PROGNSTICO Osteossarcoma do esqueleto apendicular

75% Pulmes e tecidos moles so rapidamente afetados; Metstase ssea uma complicao tardia;

Amputao; Quimioterapia; Salvamento de membro; Radioterapia;

Somente amputao: 12 a 16 semanas; Amputao ou salvamento de membro mais quimioterapia: 300 a 400 dias;

Osteossarcoma do esqueleto axial

Menos comum que os apendiculares

Altamente metasttico; Recorrncia local;

Resseco local; Quimioterapia Radioterapia;

Sobrevivncia mdia: 22 semanas;

Condrossarcoma

5-10% Mais lento que o osteossarcoma;

Amputao; Favorvel;

Fibrossarcoma 0-5% Lento; Amputao; Salvamento de membro;

Desfavorvel;

Hemangiossarcoma

3-5% Altamente metasttico; Pode ser multicntrico;

Amputao; Salvamento de membro;

Desfavorvel;

Tumor de clulas gigantes

Rara Metstase em linfonodos, pulmo e ossos;

Amputao; Desfavorvel;

Lipossarcoma Rara Metstase em pulmo, fgado e linfonodos;

Amputao; Resseco local;

Desfavorvel;

Sarcoma associado com fratura

Representa 5% dos osteossarcomas

Ocorreu metstase em 14% dos casos descritos

Amputao; Salvamento de membro; Quimioterapia;

Mesmo que o osteossarcoma;

Fonte: Adaptao de JOHNSON & HULSE (2005).


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Osteossarcoma

O osteossarcoma (OSA) ou sarcoma osteognico representa cerca de 80% a 95% dos tumores sseos primrios em ces. Em humanos o principal tumor sseo maligno (PIMENTA et al., 2013). Este tumor mais comum de ocorrer no esqueleto apendicular, que no axial. O OSA apendicular possui predileo por regies prximos ao joelho, longe do cotovelo, e a poro distal do rdio o local primrio mais comum. Quase todos os tumores so metafisrios, embora possa ocorrer osteossarcoma diafisrio (WATERS, 1998). Os membros torcicos so mais acometidos que os plvicos (SILVEIRA et al., 2008).

A etiologia do OSA ainda permanece desconhecida. Especula-se que esta neoplasia poderia ter uma origem viral, pois pode ocorrer em ninhadas e, tambm, pode ser induzida experimentalmente pela injeo de clulas neoplsicas em fetos de ces. Entretanto, ainda no foi isolado nenhum vrus responsvel pelo surgimento do osteossarcoma canino (DALECK et al., 2008).

Existem teorias que se baseiam na evidncia, de que o OSA tende a ocorrer nos ossos que sustentam os maiores pesos e em stios adjacentes s fises de fechamento tardio, e por esse motivo que os animais de grande porte so predispostos a pequenos e mltiplos traumas nas regies metafisrias, onde possui maior atividade celular. A sensibilizao de clulas nesta regio pode provocar incio da doena pela induo de sinais mitognicos, elevando a probabilidade de desenvolvimento de uma linhagem mutante. Existem relatos de OSA em regies de fraturas associada a implantes metlicos e que so acometidos por osteomielite crnica e, tambm, em fraturas em que no se utilizou nenhuma forma de fixao interna (DALECK et al., 2002; ALCNTARA et al., 2010).

A radiao, tanto experimental quanto teraputica, tem sido descrita como uma causa de OSA canino. Em um estudo, foi relatado o desenvolvimento de OSA em 3 dos 87 ces submetidos terapia de radiao como tratamento para sarcomas de tecidos moles aps um ano e sete meses a cinco anos (DALECK et al., 2008). A maioria dos OSA se origina no canal medular de ossos longos, principalmente, na metfise, mas alguns se originam na superfcie cortical, peristeo e em stios extra-esquelticos (DALECK et al., 2008).

A forma esqueltica mais comum de ser acometida, podendo ocorrer tanto no esqueleto axial quanto no apendicular. A forma extra-esqueltica envolve os tecidos moles e um tipo raro em ces, correspondendo a 1% dos casos (ANDRADE, 2009; PAZZINI & DALECK, 2013). O OSA se desenvolve principalmente em ossos longos (75%), sendo denominado de osteossarcoma apendicular e os 25% restantes se desenvolvem no crnio e esqueleto axial (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008b).

O osteossarcoma extra-esqueltico geralmente acomete ces idosos, no possui predisposio por sexo e as raas mais acometidas so Rottweiller e Beagle (ANDRADE, 2009). Os locais com maior ocorrncia desse tumor nos ces, em um estudo de 169 casos foram as glndulas mamrias, sistema digestrio, tecido subcutneo, fgado e bao, havendo casos descritos em glndulas salivares e tireide, pulmo, rins, bexiga, olhos e mesentrio (ARAJO et al., 2006).

Os OSA geralmente acometem ces de meia idade (7,5 anos) e idosos, tambm pode acometer animais jovens. O OSA apendicular observado com maior frequncia em raas grandes e gigantes. As raas mais predispostas a desenvolver essa neoplasia so o So Bernardo, Dinamarqus, Setter Irlands, Dobermann,


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Pastor Alemo, Rottweiler, Golden Retriever, Boxer, Fila Brasileiro e Mastiff (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008b).

O OSA apendicular pode acometer tanto os ces machos quanto as fmeas, sendo maior a incidncia dessa neoplasia em machos (SILVEIRA et al., 2008), com exceo das raas So Bernardo, Rottweiler e Dinamarqus, pois nessas raas se observa maior incidncia nas fmeas (DALECK et al., 2008; ANDRADE, 2009) .

Segundo DALECK et al. (2006), ces machos apresentam uma vez e meia maior incidncia desta neoplasia do que as fmeas, entretanto, quando os casos so de osteossarcoma do esqueleto axial, as fmeas so mais acometidas que os machos. Na espcie humana, o OSA pode ocorrer em qualquer faixa etria, sendo que 75% desse tumor acometem pacientes com idade inferior a 20 anos, o segundo e menor pico ocorre nos idosos (MARTELLI et al., 2007).

O OSA canino apresenta semelhanas com o osteossarcoma em humanos, e devido a esse fato, o co tem servido como modelo para o estudo comparativo da neoplasia. Entre as semelhanas do co e o homem incluem a predileo pelo sexo masculino, pacientes grandes, o esqueleto apendicular o mais acometido (75%) com localizao metafisria, etiologia desconhecida, as metstases geralmente ocorrem no pulmo, os tipos menos comum de OSA so similares entre as espcies. Nos humanos assim como nos ces a terapia padro a amputao associada com a quimioterapia (ANDRADE, 2008).

Sinais clnicos

Ces com neoplasias sseas, especialmente o OSA apendicular, manifestam sinais clnicos de dor, claudicao aguda ou crnica com o membro apoiado em pina e edema na rea afetada. A dor devido microfraturas ou interrupo do peristeo provocada pela ostelise do osso cortical, pela extenso tumoral do canal medular (DALECK et al., 2002). Podendo, ainda, apresentar tumefao da extremidade distal do rdio e da ulna, extremidade proximal do fmur, da tbia e do mero. Observam-se com frequncia fraturas espontneas durante o desenvolvimento da doena (DALECK et al., 2008).

O membro pode ter seu tamanho aumentado e estar com a consistncia firme na rea afetada, e raramente encontram-se fstulas cutneas presentes. Pode-se ter histrico de diminuio progressiva no apoio do membro e atrofia muscular (JOHNSON & HULSE, 2005).

Os sinais clnicos sistmicos de enfermidade como febre, anorexia e perda de peso so incomuns na fase aguda da doena (PAZZINI & DALECK, 2013). Podem ser observadas anormalidades respiratrias associadas com metstases em alguns animais (JOHNSON & HULSE, 2005).

O exame fsico geralmente revela aumento de volume doloroso na regio afetada, com ou sem envolvimento do tecido mole. A dor e o edema podem ser de incio sbito, levando ao diagnstico de problemas ortopdicos no neoplsicos e, podendo levar a um considervel atraso no diagnstico e no estabelecimento definitivo da terapia para a neoplasia (COUTO, 2006).

A principal manifestao clnica de sarcomas sseos em humanos a dor, que apresenta carter progressivo e em poucas semanas torna-se de grande intensidade, no sendo responsiva a analgsicos comuns, o que se assemelha ao quadro clnico apresentado pelos ces (SANTOS, 2009).

O reconhecimento clnico dessa neoplasia localizada no esqueleto axial mais difcil que do esqueleto apendicular, pois os sinais clnicos se manifestam mais


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tardiamente. Os sinais variam podendo ter desde edema localizado a disfagia, exoftalmia, dor ao abrir a boca, deformidade facial, corrimentos nasais, espirros e hiperestesia, com ou sem sinais neurolgicos. Quando o OSA envolve a coluna vertebral, geralmente provoca debilidade neurolgica associada compresso da medula espinhal. Fraturas patolgicas das vrtebras podem levar ao avano sbito dos sinais de mielopatia (DALECK et al., 2008).

Raramente so observados sinais respiratrios como a primeira evidncia clnica de metstase pulmonar. Ces diagnosticados radiograficamente com metstases podem permanecer assintomticos por muitos meses, contudo, alguns se tornam apticos e anorxicos dentro de um ms, podendo apresentar tosse, dispnia, perda de peso e fraqueza (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Diagnstico

O diagnstico tem como base o histrico clnico, o exame fsico, o exame radiogrfico, a tomografia computadorizada, a cintilografia e a ressonncia magntica (DALECK et al., 2008). Embora o diagnstico de OSA seja sugerido somente por achado radiogrfico, a citologia e a histopatologia so necessrias para confirmao do diagnstico (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; PAZZINI & DALECK, 2013).

Deve ser destacada a importncia de um amplo exame clnico e radiogrfico, assim como da bipsia excisional, para se obter um diagnstico conclusivo, diferenciando tumores sseos primrios malignos, tumores sseos benignos, metstase tumoral e, principalmente, casos de osteomielite fngica e osteopatia hipertrfica, pela semelhana das alteraes radiogrficas sseas e periostais encontradas no OSA (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

A presena de metstase, identificada no momento do diagnstico do ostessarcoma, reconhecida como um fator de prognstico desfavorvel, sendo o tratamento menos eficaz em aumentar o tempo de sobrevivncia nestes casos (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Exame radiogrfico

O exame radiogrfico o mtodo mais utilizado para o diagnstico de OSA, entretanto considerado apenas diagnstico sugestivo (DALECK et al., 2008). As radiografias so utilizadas na avaliao da extenso do envolvimento sseo e para diferenciao entre neoplasias sseas e outras alteraes no neoplsicas, como fraturas, osteomielites e afeces sseas metablicas (WATERS, 1998; DALECK et al., 2008). Devido a muitos distrbios sseos terem aspectos radiogrficos semelhantes, recomenda-se fazer um mtodo lgico de avaliao para verificar se a leso agressiva ou no agressiva.

Recomendam-se parmetros de avaliao de agressividade, como localizao das leses, taxa de mudana na aparncia ssea, modelo de destruio ssea, envolvimento das corticais, caractersticas das margens de definio entre o osso normal e o osso anormal e neoformao. Esses parmetros podem ser determinados atravs de radiografias seriadas (CANOLA & MEDEIROS, 2008).

Alteraes radiogrficas como destruio cortical e a formao de novo osso periosteal podem levar ao diagnstico de neoplasia ssea, mas raramente so patagnomnicas para um tipo de tumor (WATERS, 1998). Radiograficamente, os osteossarcomas caracterizam-se por ostelise, neoformao ssea irregular e


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ocasionalmente, edema de tecido mole com ou sem calcificao no local acometido da metfise do osso. O Tringulo de Codman tambm pode ser observado assim como, destruio do crtex na rea acometida e proliferao no peristeo (COUTO, 2006).

Quando ocorre destruio ssea, a lise ssea demonstra no exame radiogrfico a diminuio na opacidade ssea. De 30 a 50% do osso por unidade de rea deve estar destrudo para que a lise seja visualizada na radiografia. Quando a cortical do osso afetada, uma leso ssea agressiva provoca lise parcial ou completa do crtex, aumentando a possibilidade de ocorrer fratura patolgica, alm de estender e envolver os tecidos moles (CANOLA & MEDEIROS, 2008).

Sendo os pulmes o principal local de metstases do OSA, devem ser realizadas radiografias torcicas antes do tratamento com a finalidade de detectar doena metasttica. As radiografias torcicas devem ser feitas no momento da inspirao e devem incluir trs posies: ventrodorsal ou dorsoventral e lateral esquerda e direita. Os ndulos metastticos de OSA so constitudos de tecido denso e s so visualizados quando apresentam dimetro maior que 6 a 8 mm (DALECK et al., 2002). As radiografias torcicas raramente demostram a presena de metstases pulmonares no momento da consulta (SILVEIRA et al., 2008).

Segundo WATERS (1998), o tringulo de Codman no patognomnico para osteossarcoma, podendo ser visualizado tanto em processos neoplsicos como em no neoplsicos. As reaes periosteais esto presentes em mdia de 95% das leses, apresentando aspecto de exploso solar (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; ANDRADE, 2009).

Observam-se leses osteolticas nos ossos longos caracterizadas por apresentarem bordas irregulares ou onduladas, com aspecto de comido por traa ou contorno sseo alargado ao longo da parte trabecular da epfise. Essas leses se estendem at a metfise ou difise (DALECK et al., 2008).

Exame citolgico

Embora a bipsia ssea para realizao do exame histopatolgico permanea como padro de diagnstico de OSA em ces, a citologia aspirativa com agulha fina (CAAF) pode sugerir o diagnstico definitivo como meio menos invasivo e de baixo custo (DALECK et al., 2008). Quando o diagnstico citolgico de OSA inconclusivo, recomenda-se a confirmao por exame histopatolgico (SILVEIRA et al., 2008).

Na CAAF, so observadas clulas que se caracterizam em ovais ou circulares, com bordas citoplasmticas distintas, com citoplasma azul brilhante granular e ncleos excntricos com ou sem nuclolos. Apesar disso, muito difcil identificar o tipo exato de sarcoma baseado somente na citologia (ALCNTARA et al., 2010).

Os aspirados de ces com OSA na maioria das vezes demonstram grande quantidade de clulas mesenquimais imaturas que podem ter osteide intracitoplasmtico ou extracelular. Em associao aos osteoblastos malignos, osteoblastos benignos e osteoclastos tambm podem se encontrar presentes. Aspirao por agulha fina de leses sseas lticas pode ajudar a excluir osteomielite fngica ou bacteriana, onde clulas inflamatrias ou organismos podem ser visualizados (DALECK et al., 2008; SILVEIRA et al., 2008). Uma bipsia de tecido tambm pode ser usada para diagnstico citolgico preliminar, obtendo-se uma impresso sobre lmina (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).


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Um estudo realizado por KUMAR et al. (1993) correlacionaram as caractersticas clnicas e radiolgicas de neoplasias sseas primrias malignas, com citopatologia e histopatologia em 74 casos humanos, e constataram que, entre essas neoplasias, 38% foram confirmadas de OSA. Aps foi realizada a CAAF em todos os casos, sendo confirmados 94,1%. Havendo correlao de 89% entre o diagnstico radiolgico e citolgico (DALECK et al., 2008).

Bipsia ssea

O diagnstico definitivo de uma neoplasia ssea maligna pode ser sugerida pelos sinais clnicos, pelo histrico, pelo exame fsico e pelas alteraes radiogrficas. Entretanto, o diagnstico definitivo de OSA requer bipsia do tecido tumoral e correta interpretao dos achados histopatolgicos (DALECK et al., 2008). A bipsia de tecido sseo muito importante para o diagnstico e tratamento de neoplasias sseas em ces e gatos (WATERS, 1998).

A bipsia pode ser aberta ou fechada (DALECK et al., 2008). A bipsia aberta realizada atravs de inciso de pele, permitindo a obteno de quantidade ideal de tecido e maior preciso do resultado. Essa tcnica necessita de um procedimento cirrgico com anestesia geral, sendo que na maioria das vezes os pacientes apresentaram inchao crescente e claudicao do membro, aps o procedimento. Os riscos associados bipsia ssea aberta, em ces com OSA, geralmente, incluem infeco, diagnstico no conclusivo e fratura iatrognica (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Duas tcnicas de bipsia fechada receberam grande ateno: bipsia com o trpano de Michele e com a agulha de Jamshidi (WATERS, 1998). A bipsia fechada um procedimento com alta preciso diagnstica (93,8%), embora consiga a obteno de uma pequena quantidade de material, se comparada com a bipsia aberta, as complicaes ps-operatrias so amenizadas, oferecendo maior comodidade ao animal (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

As vantagens das brocas de Michele poder conseguir uma amostra maior de tecido sseo, entretanto, pode aumentar o risco de fratura atravs do local da bipsia. J as agulhas de Jamshidi obtm uma amostra menor, diminuindo o risco de fratura patolgica aps bipsia. Podem ser obtidos diagnsticos precisos em ambas s tcnicas em mais de 80% dos casos (JOHNSON & HULSE, 2005).

A presena de osteide base para o diagnstico histolgico, diferenciando o OSA das demais neoplasias sseas malignas no osteognicas, como condrossarcoma e o fibrossarcoma. O diagnstico de OSA constitui na identificao de osteoblastos malignos (DALECK et al., 2008).

Os osteossarcomas podem ser classificados de acordo com o tipo celular encontrado no exame histolgico, podendo ser: pobremente diferenciado, osteoblstico, condroblstico, fibroblstico, telangectsico e tipo clulas gigantes (Quadro 2). A definio do padro histolgico dada pelo tipo de matriz e pelas clulas com maior predominncia no tumor (SANTOS, 2009).


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QUADRO 2 - Caractersticas histolgicas observadas nos subtipos do osteossarcoma da forma central.

SUBTIPOS CARACTERSTICAS HISTOLGICAS Osteoblstico Constitudo por osteoblastos anaplsicos, volumosos e clulas

fusiformes com citoplasma basoflico, ncleos hipercromticos e excntricos. De acordo com as variaes na quantidade de osteide so subclassificados em: produtivos, com clulas tumorais com quantidade abundante de matriz osteide tumoral dispostas em trabculas conferindo um padro entrelaado com clulas neoplsicas; pouco produtivos, com leses sseas lticas e discreta quantidade de osteide tumoral em permeio s clulas osteoblsticas atpicas com o padro acima descrito.

Condroblstico Possui clulas tumorais mesenquimatosas e produz matriz condride em abundncia, alm de osteide tumoral, dispostas lado-a-lado ou entremeando-se.

Fibroblstico Apresenta predomnio de clulas tumorais fusiformes e, medida que a leso evolui, extensas reas de matriz osteide envolvendo aglomerados de clulas tumorais.

Do tipo clulas gigantes

Exibe escassa produo de matriz ssea e predomnio de grandes reas contendo inmeras clulas gigantes multinucleadas tumorais e presena de osteide.

Telangectsio Caracterizado pela presena de canais vasculares de dimetros variados, revestidos por clulas e reduzida quantidade de osteide.

Pobremente diferenciado

Apresenta quantidade mnima de osteide tpico, ausncia de espculas ou trabculas de osso tumoral, clulas neoplsicas volumosas e pleomrficas ou pequenas, semelhantes s clulas reticulares do estroma da medula ssea.

Fonte: Adaptao de PIMENTA et al., 2013.

Cintilografia ssea

A cintilografia ssea (CO), alm de ser eficaz no diagnstico, pode ser til no estadiamento de ces com OSA. O uso da cintilografia ssea tem ajudado a diagnosticar mais rpido a presena de metstases em ces com OSA, entretanto, no um mtodo diagnstico valioso para distinguir entre vrios tipos de tumores primrios. Portanto uma tcnica de elevada sensibilidade para deteco de leses esquelticas, porm no especfica para identificao de stios sseos tumorais, ou seja, qualquer regio com atividade osteoblstica ser identificada pela CO, incluindo osteoartrite e infeco (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVA, 2009).

Na medicina veterinria, especialmente no Brasil, devido a seu alto custo, tem sido pouca empregada. O exame cintilogrfico de animais com neoplasias sseas, mediante o uso de metileno difosfato marcado com tecncio 99m (99mTcMDP), mais eficaz que o exame radiogrfico, principalmente, na deteco de metstases (DALECK et al., 2008).

O radiofrmaco 99mTcMDP administrado por via intravenosa, incorpora-se aos stios de neoformaes sseas e reas de remodelamento ou a uma regio de aumento de fluxo sanguneo. Utiliza-se uma cmara gama que registra a radioatividade entre os stios do osso, o que pode ser mostrado como imagem. A


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deteco do radionucldeo no osso pela cmara indicativa de atividade metablica esqueltica, complementando a informao estrutural das radiografias (DALECK et al., 2002).

Tomografia computadorizada e ressonncia magntica

A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) permitem diagnstico mais precoce das leses metasttica (SILVA, 2009). TC ou a RM podem fornecer informaes essenciais para se estabelecer um planejamento cirrgico, por proporcionarem visualizao desejada da extenso de tecidos moles envolvidos (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Na atualidade a TC uma opo fundamental para deteco, estadiamento e acompanhamento das neoplasias. Esse tipo de investigao, com alta sensibilidade e especificidade, possibilita a avaliao de vrios rgos com um nico exame. A avaliao por TC proporciona uma imagem tridimensional obtida seo por seo em planos transversal, dorsal, sagital e oblquo. Possui vantagem sobre a radiografia convencional por apresentar grande sensibilidade para diferenciar pequenas atenuaes dos raios X e ser isenta de sobreposies de estruturas (RODASKI & PIEKARZ, 2008).

Os exames com ressonncia magntica, da mesma maneira que a tomografia computadorizada, produzem imagens transversais em diversos planos mostrando forma, tamanho e localizao da neoplasia. Ao contrrio da radiografia e da tomografia computadorizada a ressonncia magntica usa campos magnticos e radiofrequncia, fornecendo imagens sem a necessidade da radiao (RODASKI & PIEKARZ, 2008). A RM proporciona maior preciso estimada do tumor, sendo reconhecida como a melhor modalidade para avaliao pr-operatria de OSA apendicular, principalmente, na cirurgia de preservao do membro (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Tratamento

Uma vez confirmado osteossarcoma, existem vrias opes de tratamento, definitivas ou paliativas, que podem ser oferecidas ao proprietrio. Se nenhumas das alternativas de tratamento forem aceitas, existem algumas alternativas para pelo menos proporcionar o controle da dor na tentativa de oferecer boa qualidade de vida (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVA, 2009). Segundo WATERS (1998), a cirurgia a teraputica mais importante no tratamento das neoplasias sseas.

Uma deciso teraputica segura deve estar aliada aos resultados dos exames clnico e fsico, hematolgico, bioqumico, dentre outros, podendo uma doena subjacente ao OSA proporcionar um prognstico ruim ou alterao do tratamento (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Amputao do membro

O primeiro tratamento para OSA apendicular em ces foi a amputao do membro afetado, entretanto, deve ser considerada apenas como tratamento paliativo, se for realizada isoladamente. (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVA, 2009). A principal vantagem da amputao do membro afetado que o procedimento possibilita a resseco completa do tumor primrio e,


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consequentemente, o alvio da dor (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a ; ANDRADE, 2009).

A interveno cirrgica, associada quimioterapia, consiste na teraputica que possibilita maior sobrevida, sendo indicada com maior frequncia para o tratamento de osteossarcoma apendicular (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVEIRA et al., 2008), proporcionando em mdia de 300 a 400 dias de vida ao animal (JOHNSON & HULSE, 2005). Quando realizada sem associao com a quimioterapia, o tempo de sobrevivncia bem curto, aproximadamente de trs a seis meses de vida (DALECK et al., 2008).

Aps a amputao, 70% a 90% dos ces desenvolvem metstase pulmonar em at um ano de cirurgia, sendo que 85% dos ces morrem de doena metasttica com sobrevivncia em mdia de seis meses. Os 15% restantes so considerados curados (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Para os tumores localizados nos membros torcicos existem duas tcnicas: amputao do membro com remoo da escpula ou amputao do membro pela desarticulao escapuloumeral. Em ambas as tcnicas, deve ser feita infiltrao de lidocana no plexo braquial, para proporcionar maior conforto no ps-cirrgico. Quando o OSA acomete os membros plvicos, a amputao por desarticulao da articulao coxofemoral a mais utilizada (JOHNSON & HULSE, 2005; DALECK et al., 2008; SILVA, 2009).

A elevada taxa de metstases contribui para um prognstico desfavorvel, estabelecendo a necessidade de avaliar o uso de quimioterapia adjuvante ao tratamento aps a amputao. Os animais com OSA apendicular tm sido tratados atualmente em nosso pas com amputao do membro e terapia adjuvante (quimioterapia ou imunoterapia) (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

Uma grande quantidade de proprietrios se recusa a autorizar a amputao do membro afetado, impossibilitando que o profissional realize a terapia mais indicada, o que pode reduzir as chances de proporcionar maior sobrevida para o paciente (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVA, 2009).

Quimioterapia

A quimioterapia indicada como adjuvante no tratamento cirrgico da neoplasia primria para tentar prevenir ou atrasar o incio de metstases (ANDRADE, 2009). O uso de quimioterpicos altera o comportamento natural das clulas neoplsicas, reduzindo a incidncia de metstases pulmonares e sseas. imprescindvel a resposta individual dos ces quimioterapia, podendo resultar em insucesso. Entretanto, necessria a administrao de um frmaco citotxico, principalmente nos casos de OSA, devido ao alto poder metasttico, para diminuir a carga total do tumor, aumentar o intervalo livre de doena e melhorar a qualidade de vida do animal, fornecendo alvio dos sintomas associados neoplasia (DALECK et al., 2008; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a).

A cisplatina empregada no tratamento de OSA apendicular em ces, reduzindo a ocorrncia de metstases pulmonares. Entre os agentes quimioterpicos, a cisplatina parece ser a que mais aumenta o tempo de sobrevivncia destes pacientes (SILVEIRA et al., 2008).

A cisplatina o frmaco citotxico mais nefrotxico usado no tratamento de neoplasias em ces. Cerca de 80 a 90% dela eliminada na urina, sendo filtrada livremente pelo glomrulo devido seu baixo peso molecular. A nefrotoxicidade seu maior efeito colateral e est correlacionada com a dose. A dose recomendada de


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60 a 70 mg/m, com intervalos de 21 dias, sendo necessrio um total de trs a seis sesses. Algumas medidas podem ser teis para minimizar a nefrotoxicidade desse frmaco, incluindo doses menores, administrao de fluidos antes e aps a quimioterapia e o uso de diurticos osmticos. A mese tambm tem sido uma grande preocupao quando se utiliza a cisplatina, devendo ser utilizados antiemticos para reduzir esse efeito colateral, entre eles a ondansetrona, na dose de 0,4 mg/kg (DALECK et al., 2008).

Recomenda-se, se estiver utilizando a cisplatina, fazer avaliao da funo renal do paciente, antes de estabelecer o tratamento, e analisar os parmetros hematolgicos e renais, antes de cada sesso de quimioterapia (DALECK et al., 2002). Segundo DALECK et al. (2008), a carboplatina outro quimioterpico indicado como terapia adjuvante do OSA. A dose recomendada para ces de 300mg/m (IV) e para gatos 150 mg/m (IV), repetida a cada 21 dias, num total de quatro sesses. No tem os efeitos nefrotxicos da cisplatina, no entanto, importante induzir a diurese.

A poliquimioterapia tem demonstrado bons resultados. Uma boa combinao para o OSA a cisplatina com a doxorrubicina. A dose da cisplatina 60mg/m e da doxorrubicina de 30mg/m, ambas por via IV. Deve-se levar em considerao a diurese, assim como a administrao de antiemticos. Fazer o monitoramento do paciente antes e aps a realizao de cada ciclo, atravs de provas bioqumicas, auscultao cardaca, eletrocardiograma e ecocardiografia (DALECK, et al., 2008).

Outro protocolo que pode ser realizado a associao da carboplatina na dose de 300mg/m com a doxorrubicina na dose de 30mg/m, ambas por via IV. O tratamento com essas medicaes requer monitorao cardaca e renal, alm do controle das clulas sanguneas (DALECK et al., 2008).

Radioterapia

A radioterapia um mtodo muito til para o tratamento de osteossarcomas apendiculares e axiais, tambm utilizada para outros tipos de neoplasias (SILVA, 2009). Pode proporcionar o alvio ou a remisso da dor por longos perodos e o retardo no crescimento neoplsico, sendo o procedimento indicado quando h impossibilidade de exciso cirrgica tumoral (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a SILVA, 2009).

Apesar de existir casos de osteossarcoma induzido por radiao em animais, a associao da radioterapia com a cirurgia pode prolongar o tempo de sobrevida do animal (SILVA, 2009), podendo, s vezes, ser curativa (OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008; ANDRADE, 2009).

Preservao do membro

A tcnica de preservao do membro est indicada para ces com tumores sseos apresentando distrbios ortopdicos (displasia) ou neurolgicos, que no deambularo adequadamente aps a amputao, ou ainda, naqueles casos em que os proprietrios rejeitem a amputao do membro. Os candidatos para o salvamento do membro so animais com osteossarcoma confirmado clinicamente, cujo tumor afeta menos que 50% do osso ao exame radiogrfico e livre de metstase (DALECK et al., 2009; JOHNSON & HULSE, 2005; OLIVEIRA & SILVEIRA, 2008a; SILVA, 2009). Um pr-requisito para realizar a cirurgia de preservao do membro o


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banco de aloenxertos sseos corticais congelados e esterilizados (DALECK et al., 2002).

A cirurgia de preservao do membro, denominada Limb-sparing, envolve a remoo do tumor e a reconstruo da coluna ssea, com ou sem artrodese da articulao adjacente (SILVA, 2009). Essa tcnica consiste na exrese do segmento sseo afetado com a neoplasia, com margem de segurana de 2 cm, no defeito sseo implanta-se uma prtese ssea fixada com placa metlica e parafusos aos ossos circunvizinhos (RIBEIRO et al., 2011).

Os ces tambm so tratados com cisplatina intravenosa e, em geral, mantm quase toda a funo normal do membro. Os tempos de sobrevida com esta tcnica so compatveis com aqueles obtidos com a amputao associada cisplatina, com a vantagem adicional aos proprietrios de possurem um animal com os quatro membros (SILVA, 2007).

Essa tcnica tem sido descrita em ces com osteossarcoma, para as seguintes regies: distal do rdio, proximal do mero, distal da tbia e proximal do fmur, mas a tcnica para tumores distais do rdio tem apresentado resultados mais favorveis (DALECK et al., 2008; SILVA, 2009). A preservao em regies umerais proximais no tem obtido sucesso considervel (JOHNSON & HULSE, 2005) e, ces com neoplasias localizadas na poro distal do fmur ou da tbia no devem ser submetidos cirurgia de salvamento do membro devido a elevada taxa de infeco decorrente da escassez de recobrimento muscular nessas regies. Os tumores localizados na tbia proximal ou fmur distal representam problemas pela impossibilidade de preservar a articulao do joelho, portanto, a funo insatisfatria e as taxas de complicao desencorajam a indicao da tcnica nestas reas. Visto que os tumores sseos primrios ocorrem em locais metafisrios, a articulao vizinha dever ser submetida artrodese aps a remoo do tumor (DALECK, et al., 2008; SILVA, 2009).

Os cuidados aps a tcnica de salvamento do membro incluem (JOHNSON & HULSE, 2005):

- sistema de drenagem por suco fechado e a remoo do dreno quando a drenagem diminuir, geralmente um dia aps a cirurgia;

- o membro deve ser envolvido por atadura acolchoada para controlar o inchao ps-operatrio;

- a inciso deve ser protegida com ataduras e/ou colar elizabetano para evitar que o animal se automutile;

- o exerccio deve ser diminudo por 3 a 4 semanas, entretanto, o exerccio controlado ou a fisioterapia podem ser necessrios para evitar que haja contratura de flexura dos dedos.

Prognstico

O prognstico no caso de OSA sempre de reservado a desfavorvel, tendo em vista o curso fatal da doena e a sobrevida, que costuma ser curta, mesmo se for realizado algum protocolo teraputico. Em mdia 90% dos casos, a doena micrometasttica est presente na hora da apresentao ou diagnstico da neoplasia ssea primria, e independentemente do mtodo de tratamento, praticamente todos os pacientes sero eutanasiados devido doena metasttica e/ou recidiva local do tumor (SANTOS, 2009). O prognstico para o OSA extra-esqueltico em ces tambm desfavorvel, tendo em mdia dois meses de vida (ARAJO et al., 2006).


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A mdia de sobrevivncia dos animais acometidos pelo osteossarcoma apendicular pouco varivel de acordo com a literatura, porm percebe-se que os autores dos trabalhos pesquisados so unnimes quando descrevem que a sobrevida aumenta quando se associa cirurgia com quimioterapia adjuvante (SANTOS, 2009).

CONSIDERAES FINAIS

Ces de grande porte e gigantes, de meia idade a idosos so predispostos a desenvolver o osteossarcoma, sendo os ossos apendiculares os mais acometidos. Existe uma maior incidncia de osteossarcoma acometendo os membros torcicos quando comparada com os membros plvicos. Radiografias torcicas raramente demostram a presena de metstases pulmonares no momento da consulta. Interveno cirrgica associada quimioterapia o tratamento que proporciona maior sobrevida para o paciente.

Por se tratar de tumor extremamente agressivo importante o diagnstico precoce e estando confirmada a malignidade do tumor, a teraputica deve ser iniciada imediatamente. Vale ressaltar que em grau avanado da neoplasia no haver resposta positiva do tratamento.

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