Mª Lourdes Pérez y Pérez (MIR 4 Mª Lourdes Pérez y Pérez (MIR 4 MFYC)MFYC)

Julio -2011Julio -2011

NO NO CONSENSOCONSENSO

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_363r.pdf(19/03/2011)

http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011)

ALGORITMOS DE DISTINTAS GUÍAS CLÍNICAS

http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asphttp://www.fecliba.org.ar/index/home/medicos/osteoporosis/

noticia2/0/document/osteoporosis.pdf

http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/health_professionals/pdf/endorsed-papers/pocket-esceo-spanish.pdf

http://www.google.es/search?hl=es&rls=com.microsoft%3Aes-us%3AIE-Address&rlz=1I7ADBR&q=SAMFYC+osteoporosis&btnG=Buscar&oq=SAMFYC+osteoporosis&aq=f&aqi=&aql=undefined&gs_sm=s&gs_upl=18031l26906l0l35l20l0l10l0l0l375l1828l2-3.3l6

http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp

http://www.seiomm.org/documentos/osteoporosis_es_en.pdf

http://www.ser.es/pacientes/enfermedades_reumaticas/osteoporosis.php

Osteoporosis:

Enfermedad esquelética caracterizada por deterioro de la resistencia ósea que predispone a una persona a un mayor riesgo de fractura.

Fractura por fragilidadProvocada por lesiones insuficientes

para fracturar un hueso normal, que se produce por un traumatismo mínimo o en ausencia de traumatismo identificable.

No confundir osteoporosis enfermedad con osteoporosis densitométrica

Diagnóstico de OP según criterios densitométricos (OMS 1994)

NORMALNORMAL T-score > -1 DE.T-score > -1 DE.

OSTEOPENIAOSTEOPENIA T-score entre -1 y -2,5 DE.T-score entre -1 y -2,5 DE.

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS T-score ≤ -2,5 DE.T-score ≤ -2,5 DE.

OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS ESTABLECIDAESTABLECIDA

T-score ≤ -2,5 DE + fractura T-score ≤ -2,5 DE + fractura por fragilidad.por fragilidad.

La densidad de masa ósea ( DMO) es solo un factor de riesgo más a tener en cuenta en la enfermedad.

http://www.meiga.info/eventos/IIreunionformativa/DiagnosticoOsteoporosis.pdf( mas sobre densitometria)

FACTORES DE RIESGO

FACTORES NO MODIFICABLESHª materna de fractura de cadera <75 añosAntecedente personal de fractura en la edad adultaRaza blancaSexo femeninoEdad avanzadaMenopausiaEnfermedades osteopenizantes ( A. Reumatoide,

malabsorción, hiperparatiroidismo)Fármacos osteopenizantes (corticoides, tiroxina,

anticonvulsivantes, glitazonas, IBP, IRSS)

FACTORES MODIFICABLES

Hábito de fumarBajo peso (IMC<19) o menos de 57 kgAlcoholismoBaja ingesta de calcio y dietas inadecuadasPoca actividad físicaCaídas recurrentes

FACTORES DE RIESGO (grado A)La NOF ha seleccionado los factores de riesgo de fractura de más utilidad

en el contexto clínico:

La edadLa DMO en rango de osteoporosis.Historia personal de fractura después de los 50 añosHistoria familiar de fractura por fragilidad en familiar de 1º

grado antes de los 75 años.La delgadez (IMC<19)Consumo de tabaco actual.

MANIFESTACIONES CLÍNICASFractura vertebral:

- Asintomática en 2/3 pacientes.- Localización más frecuente: mitad inferior dorsal y

superior lumbar.- Mejor predictor de fracturas.

Otras fracturas: - Colles, cadera, pelvis, húmero…

IDENTIFICACIÓN DE LA FRACTURA VERTEBRAL

OSTEOPORÓTICA(SON EN LAS QUE PODEMOS ACTUAR DESDE NUESTRA

PRÁCTICA DIÁRIA)

Características RADIOLÓGICAS de las fracturas vertebrales osteoporóticas

Suele verse de la D4 a la L4Las localizaciones más frecuentes de D7 a D9 y de

D12 a L2.No se afectan cervicales ni L5 sola.Se respetan los pedículos.

No suele existir desplazamiento, conservar el espacio interdiscal y asocia signos radiológicos de osteopenia.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA¡¡¡Reconocer fracturas vertebrales!!!

- Deformidad: Método semicuantitativo de Genant.

* Valorar altura vertical de una vértebra en su muro anterior, centro y posterior en las rx lat de columna.

* Diferencias del 20% o más entre las determinaciones o 4 mm respecto a las mismas en las vértebras inmediatamente superior o inferior.

MÉTODO SEMICUANTITATIVO DE GENANT.

LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS PARA LA MEDICIÓN DE LAS TRES ALTURAS

LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS PARA LA MEDICIÓN DE LAS TRES ALTURAS

Diagnóstico diferencial fracturasTumores óseos o metástasis: pulmón, mama, digestivo,riñón y

próstata.Mieloma múltiplePlasmocitoma solitarioTrastornos del metabolismo fosfocálcico (hiperparatiroidismo,

osteomalacia..)Espondilodiscitis: TBC, brucelosis, estafilococo...PagetTraumatismos previosEnfermedad de Scheuerman

ANALÍTICA PARA EL D/dCr sérica.Perfil hepático: AST, ALT, BrHemograma completo.VSG.Ca y P.FA total.Proteinograma.TSH.

¡¡ En la fx osteoporótica los valores son normales!!

Diagnóstico diferencial de la FV

Tratamiento de la osteoporosis

El objetivo terapéutico en el manejo de la osteoporosis es reducir el riego de fracturas.

En la práctica diaria se traduce en evitar la aparición de la primera fractura y, en el caso de que ya exista, reducir la aparición de nuevas

La decisión final de tratamiento debe ser individualizada teniendo en cuenta el resultado de la DEXA ( SI LA HUBIERA),

la presencia de factores de riesgo para fracturas, las condiciones clínicas del paciente (lugar de la fractura) la relación coste-eficacia del mismo.

 El tratamiento, casi siempre, viene prescrito por el especialista.

Medicina interna: Medicina interna: En caso de osteoporosis secundarias a enfermedades sistémicas o tratamiento con corticoides.

Reumatólogo: Reumatólogo: En caso de dolores crónicos enfermedades inflamatorias con tratamiento osteopenizante.

NO ES UNA PRUEBA QUE SE PUEDA PEDIR DESDE ATENCION PRIMARIA

BAJA SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA( solo de utilidad la de cuello de fémur y columna vertebral)

VALOR DE SCRINING REPETIDO CADA 2- 3 AÑOSEXPOSICION A RADIACIONES

http://www.meiga.info/eventos/IIreunionformativa/DiagnosticoOsteoporosis.pdf

DENSITOMETRIA DENSITOMETRIA

No han demostrado ser sensibles para diagnostico:

RMNECO ósesaTAC óseo (exposición a radiaciones)

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Medidas generales

NutriciónIngesta adecuada de calcio y vitamina D, proteínas , Vitaminas K y C, limitar la ingesta de sal y productos ricos en oxalatos y fosfatos (Kanis JA, 2008).

Consumo de calcio/día, por edad y sexo.

Cantidad de calcio en alimentos.

Medidas generales

 

Mejora la masa muscular, la función física, el dolor y la vitalidad.

Los más sencillos, como caminar, TaiChí y clases de aerobic, obtienen mejor cumplimentación, aunque son menos efectivos para la prevención de fracturas que los dirigidos por fisioterapia pero estos últimos tienen menor grado de adherencia .(Schmitt NM, 2009; Lash RW, 2009)

. Ejercicio Físico

Prevención de caídasLas medidas generales de prevención pueden disminuir el riesgo de fracturas (Gillespie LD, 2009).

El uso de protectores de cadera puede disminuir el riesgo de fractura en mujeres institucionalizadas con antecedentes de caída y bajo peso, pero no ha podido demostrarse ese efecto en ancianos que viven en su domicilio; su mayor limitación es la correcta cumplimentación (Parker MJ, 2006; Kiel DP, 2007; Gillespie LD, 2009).

Protectores de cadera

Son una especie de faja con un tejido almohadillado en la zona de los trocánteres que ha demostrado reducción del riesgo de fractura de cadera en población con alto riesgo de caídas

Hip protector. Review. BMJ 2006; 332: 571-4

A quién tratar(SEMFYC, Soc. Española Ginecología y Obst.,Asoc. Esp. Para el estudio de la Menopausia y Centro Cochrane Iberoamericano)

Osteoporosis densitométrica (T score<-2,5): -mujeres mayores de 70 años y >2 FR -mujeres mayores de 60 años con>3 FR

(FR: fractura materna después de los 50 años, peso inferior a los 57 kg, fumadora actual, deterioro de la función física , toma de farmacos osteopenizantes y/ enfermedades osteopenizantes)

Fracturas por fragilidad previas sobre todo en >75 años ( grado A )

HERRAMIENTA FRAX DE LA OMS( para la toma de decisiones terapéuticas)

Distintas escalas de riesgo desde hace más de 10 años: Cribar a los pacientes que podrían beneficiarse de una DEXA. Centradas en la probabilidad de fractura (OST, Fractura INDEX…)

Herramienta FRAX publicada en 2008 por la OMS: analiza el riesgo en los próx 10 años en valores absolutos de fractura de cadera y de otras fracturas (http:/shef.ac.uk/FRAX/faq.htm)

HERRAMIENTA FRAX DE LA OMS

Riesgo de fractura por fragilidad a 10 años del 3% o más para cadera ó del 20% para una fractura mayor( columna, muñeca, hombro)

Recomendación de tratamiento farmacológico.

Tratamiento Hormonal Estrogénico

Han demostrado reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales

Aumentan el riesgo de ca. de mama, cardiopatía isquémica, ACV y trombosis venosas. (Estudio WHI)

No debe ser recomendada para el tratamiento de la osteoporosis. (grado A). Duracion maxima dos años.

Bifosfonatos

Se recomiendan como 1ª elección de tratamientoAlendronato y risedronato son los que tienen mayores

evidencias en reducción de todas las fracturas en mujeres > de 65 años

Su efecto es mayor cuanto más avanzada es la edad

Su duración óptima no está establecida. Sólo las mujeres con mayor riesgo de fra. vertebral se beneficiarían de tratamiento más de 5 años (estudio FLEX)

Etidronato (En ciclos de 3-6 meses)Zolendronato (IV, anual)Ibandronato (IV, trimestral)

SERM (moduladores de los receptores estrogénicos)

Raloxifeno, Lasoxifeno y Bazedoxifeno

Disminuyen el riesgo de fracturas vertebrales, no de las no vertebrales

Beneficio sobre el perfil lipídico

CalcitoninaSu administración nasal, reduce el riesgo de fracturas

vertebrales en mujeres con fracturas previas y aumenta DMO (estudio PROOF)

Puede ser utilizada para: - controlar el dolor temporalmente en fracturas

vertebrales agudas - prevenir más fracturas vertebrales en caso de

contraindicación a otros fármacos.

Análogos de la parathormona(teriparatide y hormona rPTH )

Aumenta la DMO, sobre todo en columna lumbar

Reduce fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis grave (grado A) pero no fracturas de cadera

Administración subcutánea diaria, no más de 18 meses, que ha de seguirse de tratamiento con antirresortivo.

•Solo ha demostrado eficacia en mujeres > 80 años y DMO muy baja (estudio TROPOS)

Inhibidor de reabsorción ósea y estimulador de formación ósea.

Ranelato de Estroncio

Calcio y vitamina D

Los suplementos de calcio, asociados o no a Vitamina D (1200 mg/día de calcio y 800-1000 UI/día de Vitamina D) previenen el riesgo de fractura (NAMS, 2010) y aumentan la DMO principalmente en pacientes ancianos, institucionalizados, con bajo IMC, baja ingesta de calcio y riesgo elevado de fractura.

Siempre debe administrarse acompañando al tratamiento antirresortivo

El Carbonato cálcico de elección (necesita un pH ácido para su absorción y debe administrarse con las comidas)

El Citrato cálcico se puede tomar con cualquier pH, pero es más caro.

La Vitamina D sola no tiene eficacia para prevenir fracturas salvo en población de alto riesgo (Tang B, 2007; MacLean C, 2008; Avenell A, 2009).

Menos usados:

inhibidores de la cathepsin K Anticuerpos monoclonales humanos (inhibidores de

los osteoclastos) resultados por comprobar (Mitchner NA, 2009). 

Individualizadamente

-Teniendo en cuenta el lugar de la fractura

-Las características del paciente

-El coste efectividad.

Como elegir el fármaco adecuado

http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011)

Inconvenientes en el tratamiento de la osteoporosis es el pobre cumplimiento terapéutico

Se calcula que del 30-50% de los pacientes a los que se les prescribe lo dejan

La mejora en la adherencia con las formulaciones semanales o mensuales frente a las diarias (Kothawala P, 2007; ICSI, 2008; Kanis JA, 2008; Hiligsmann M, 2010).

NáuseasEsofagitisDiarreasDispépsias y flatulenciaDolores óseosOsteonecrósis mandibular en casos de manipulación dentaria

<0.1% (bisfosfonatos)Alergias, dermatitis, rinitis( calcitonina)calambres, sofocos y episodios

tromboembólicos(terapia hormonal) Riesgo de osteosarcoma (análogos de la PTH)

Efectos secundarios

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico

Coste anual comparado de los fármacos para la osteoporosisLo más caro NO es lo mejor

Resumen tratamientoEn mujeres posmenopáusicas con fracturas previas, los

bifosfonatos son de elección (grado A) : Alendronato es el más costoefectivo, seguido de Risedronato.

Alternativa: Ranelato de estroncio (grado A) si intolerancia o contraindicación a bifosfonatos.

Raloxifeno si no puede tomar los anteriores (grado A).

Teriparatida no es fármaco de primera línea en osteoporosis. Alternativa en intolerancia a bifosfonatos o no respondedoras con múltiples fracturas vertebrales y DMO muy baja

Resultados positivos con Ca y Vit D en institucionalizados

Fracturas vertebrales: todos los fármacos han demostrado eficacia

. Fracturas de cadera:

-Alendronato-Risedronato-Ranelato de estroncio

No aumenta el riesgo de fractura si se interrumpe el tratamiento después de los 5 años.( las recomendaciones son continuar tratamiento 10 años)

Cuanto mayor sea el riesgo de fractura vertebral mayor beneficio de continuar el tto más tiempo.

¿A quién derivar en caso de duda en el tratamiento o diagnóstico?

AL REUMATÓLOGO DE REFERENCIA

ALETRTA DE LA AGENCIA DEL MEDICAMENTO DE 15 ABRIL 2011

Bifosfonatos. http://www.aemps.gob.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2011/04-2011_NI_MUH.htm

Bibliografía

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_363r.pdf(19/03/2011)http://www.fisterra.com/guias2/osteoporosis.asp(19/03/2011)http://www.osteoporosisap.es/frax%202010.pdf(19/03/2011)http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp(19/03/2011)http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=31(04/04/2011)Sanfélix Genovés J, Giner Ruiz V. Osteoporosis: Manejo en Atención

Primaria. Documento semFYC 2007htt://www.ics.gencat.net/3clics/main.php?

page=ArticlePage&id=325&lang=CAS(04/07/2011)