OSTEOMIELITIS

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang- Indonesia sebagai negara berkembangMenurut data epidemiologik global di negara berkembang ditemukan insidensi yang lebih tinggi pada dewasa Manifestasi dari osteomielitis sangat heterogen,menjadi tantangan bagaimana menegakkan diagnosis sedini mungkin agar dapat menatalaksana dengan adekuat. OSTEOMIELITIS:Dr. Sylvia Rachman, Sp.Rad

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi TulangTulang merupakan jaringan yang terdiri dari sel dan matriks ekstrasel.

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:1. Tulang panjangYang termasuk tulang panjang misalnya, femur, tibia, fibula, ulna, dan humerus.2. Tulang pendekContoh tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang tulang karpal.3. Tulang pipih Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang scapula, dan tulang pelvis.

Fungsi Tulang,Pertama sebagai penyangga tubuh dan memungkinkan pergerakan melalui aktifitas otot.Kedua, untuk melindungi organ dalam seperti otak, jantung, paru, dan lainnya. Ketiga, memproduksi sel darah di sumsum tulang.Keempat sebagai tempat cadangan terbesar kalsium dan fosfat.1

2.2 DefinisiOsteomielits adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik atau non piogenik.2,3 Infeksi dapat mencapai tulang melalui beberapa jalur yaitu hematogen, melalui aliran darah dari fokus infeksi yang jauh dan kontaminasi langsung, seperti pada luka terbuka (luka tusuk), pembedahan serta perluasan infeksi jaringan sekitar, seperti selulitis.4

2.3 EpidemiologiInsiden tahunan osteomielitis akut berkisar 1/5000 anak di bawah 13 tahun. Penyakit ini lebih cenderung terjadi pada laki-laki dari pada permpuan dan kebanyakan kasus terjadi pada pasien usia kurang dari 20 tahun.5Osteomielitis lebih sering terjadi pada ekstrimitas bawah (90 %) dibandingkan pada ekstrimitas atas (10%). Tulang yang sering terkena diantaranya: Tibia (50%), Femur (30%), Fibula (12%), Humerus (3%), Ulna (3%), dan Radius (2%) .Sementara kasus osteomielitis kronik adalah 2 kasus / 10.000 orang. Pada osteomielitis vertebra, kebanyakan pasien berusia diatas 50 tahun dan kejadian meningkat secara progresif dengan bertambahnya dekade kehidupan. Laki laki 2 kali lebih sering terkena penyakit ini.6

2.4 Klasifikasia. Osteomielitis hematogen akutOsteomielitis hematogen akut merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang akut yang diesebabkan oleh bakteri piogen dimana mikroorganisme berasal dari fokus di tempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.b. Osteomielitis hematogen sub akut Osteomielitis hematogen sub akut memiliki gejala lebih ringan dari pada osteomielitis hematogen akut karena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih resisten. c. Osteomielitis kronisUmumnya merupakan kelanjutan dari osteomielitis akut yang tidak terdiagnosis atau tidak diterapi dengan adekuat dan bila terdapat sequester pada tulang.Staging Osteomielitis

Stage 1 : Melibatkan medular tulang dan biasanya disebabkan oleh satu organisme.Stage 2 : Melibatkan permukaan tulang dan bisa terjadi dengan ulkus jaringan lunak dalam.Stage 3 : Infeksi lokal tulang dan jaringan lunak yang meluas yang sering merupakan hasil dari infeksi multimikrobial intramedular atau fraktur terbuka.Stage 4 : Menunjukkan keterlibatan tulang dan lapisan jaringan lunak yang multipel.

Class A: Pasien dengan fisiologis, metabolik dan fungsi imun yang normal.Class B: Pasien dengan lokal atau sistemik immunocompromised.Class C: Pasien dengan resiko terapi lebih besar dari pada osteomielitis itu sendiri. Dari keadaan pasien dapat diprediksi bahwa terapi akan gagal.

Tipe I : Luka terbuka dengan ekspos tulang tanpa bukti infeksi tulang, tetapi ada bukti infeksi jaringan lunak.Tipe II : Osteomielitis memperlihatkan infeksi circumferntial, kortikal dan endosteal pada radiografi sebagai respon inflamasi, peningkatan densitas tulang, dan pindle shape skleroting dari korteks. Temuan lain adanya resorpsi tulang dan sequestrum yang dikelilingi involucrum.Tipe III : Infeksi kortikal dan endosteal dengan defek segmental tulang.9

2.5 EtiologiFaktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah:Umur, terutama mengenai bayi dan anak-anak.Jenis kelamin, lebih sering pada laki laki dari pada wanita dengan perbandingan 4:1Trauma, hematoma akibat trauma pada daerah metafisis.Lokasi, osteomielitis sering terjadi di daerah metafisisNutrisi, lingkungan danimunitas yang buruk serta ada fokus infeksi sebelumnya seperti (bisul dan tonsilis).

Osteomielitis hematogen akut dapat disebabkan oleh:Stafilokokus aureus hemolitik (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang oleh Streptokokus hemolitikusHaemofilus influenza (55%) pada anak di bawah 4 tahunOrganisme lain seperti B. Colli, Pseudomonas aerogenus, Salmonella typhosa, dll.3

2.6 Patofisiologia. Penyebaran umumPenyebaran umum osteomielitis melalui sirkulasi darah berupa bakteremia dan septikemia.

b. Penyebaran lokalSubperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periostSelulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai bawah kulitPenyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi arthritis septicPenyebaran ke medulla tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam tulang terganggu.

2.7 Manifestasi KlinisGejala gejala umum pada osteomielitis hematogen akut timbul akibat bakterimia dan septikemia berupa demam tinggi, malaise serta nafsu makan yang berkurang.

Pemeriksaan fisik:Nyeri tekanGangguan pergerakan sendi (pembengkakann sendi dan bertambah berat bila terjadi spasme lokal) dapat disebabkan oleh efusi sendi atau infeksi sendi (arthritis sendi). Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan kemerahan.

2.8 DiagnosisDiagnosis dini dari osteomielitis akut sangat diperlukan karena dengan tatalaksana lebih awal dengan pemberian antibiotik dapat mencegah nekrosis tulang. Penegakkan diagnosis osteomielitis adalah berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.9Open biopsi pada tulang dengan pemeriksaan histopatologi dan kultur merupakan kriteria standar untuk diagnosis mikrobiologi osteomielitis. Prosedur ini mungkin tidak dibutuhkan jika hasil kultur darah positif dengan temuan radiologis sesuai. Pemeriksaan PenunjangPemerikasaan laboratorium2Pemeriksaan darahPemeriksaan Kultur DarahPemeriksaan FesesPemeriksaan Biopsi

Pemeriksaan RadiologisRadiografi Konvensional

Evaluasi biasanya dimulai dengan foto polos pada semua pasien yang dicurigai menderita osteomielitis. Foto polos pada awalnya menunjukkan perubahan jaringan lunak, pembengkakan otot, dan kaburnya gambaran jaringan lunak.

Temuan awal biasanya ringan dan perubahan bisa tak tampak jelas sampai 5-7 hari pada anak dan 10 -14 hari pada dewasa. Perubahan awal yang khas pada tulang termasuk penebalan periosteal, lesi litik, osteopenia, hilangnya struktur trabekular.2,9,10

Dalam 3 hari setelah gejala muncul, gambaran foto polos yang dapat ditemukan hanyalah gambaran jaringan lunak di sekitar metafisis yang dikenai berupa pembengkakan jaringan lunak setempat yang kecil dan dalam, sedangkan struktur tulang dan jaringan lunak lainnya masih tampak normal pada foto polos.8

Gambar 2.2 Osteomielitis akut. (A) Osteomielitis akut pada lutut kanan (B) Lutut kiri normalAbses radiolusen tunggal atau multipel bisa ditemukan pada stadium sub akut atau kronik osteomielitis. Abses Brodie ditemukan pada anak anak, biasanya muncul di metafisis. Ciri khas pada osteomielitis kronik adalah nekrosis tulang yang terbentuk rata rata dalam 10 hari.9,10

23a b c

Gambar 2.3 Progres dari osteomielitis subakut yang tidak diterapi (Abses Brodie) pada anak anak (a) ketika pertama kali diperiksa; (b) 5 bulan kemudian; dan (c) 5 tahun kemudian.

Gambar 2.3 Progres dari osteomielitis subakut yang tidak diterapi (Abses Brodie) pada anak anak (a) ketika pertama kali diperiksa; (b) 5 bulan kemudian; dan (5) 5 tahun kemudian.CT ScanCT Scan dapat menilai intregitas tulang, disrupsi kortikal dan keterlibatan jaringan lunak. Selain itu CT Scan juga dapat memperlihatkan adanya edema, fistula intraoseus, dan defek kortikal yang mengarah ke traktus sinus jaringan lunak.10

Peran utama teknik ini dalam osteomielitis adalah mendeteksi sequestra pada osteomielitis kronik, berupa nekrosis tulang yang pada foto polos bisa tertutupi osseous abnormal disekitarnya.

Gambar 2.4 pasien laki laki umur 43 tahun dengan infeksi Staphilococcus aureus dalam pemberian kontras IV- CT Scan enhanced dari femur distal menunjukkan rim enhancing abses (tanda panah kecil) pada jaringan lunak dan peningkatan dari synovium (tanda panah besar) pada suprapatellar bursa. Peningkatan attenuation pada ruang medular bersamaan dengan lokasi infeksi.11MRI MRI dapat mendeteksi dini osteomielitis dan menilai luasnya keterlibatan serta aktivitas penyakit dalam kasus infeksi kronis tulang. MRI dapat memperlihatkan luas dan lokasi osteomielitis sekaligus perubahan patologi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI memungkinkan deteksi dini osteomielitis dan menilai perluasan dari keterlibatan dan aktivitas penyakit pada kasus kronik. MRI dipertimbangkan sebagai teknik pencitraan yang paling bermanfaat untuk mengevaluasi pasien dengan suspek osteomielitis karena kemampuannya untuk memperlihatkan perubahan pada kandungan air di sumsum tulang dengan resolusi struktur dan ruang yang sangat baik. MRI sangat sensitif untuk mendeteksi osteomielitis secara dini, 3 5 hari setelah onset infeksi.

Gambar 2.5 Osteomielitis Hematogen: Abses Brodie. (A, B) foto polos AP dan lateral dari tibia distal yang tampak gambaran abses (tanda panah) berbentuk lingkaran, oval, dan lesi radiolusen dengan sklerosis disekelilingnnya yang meluas hingga ke sendi terdekat. (C) T1 weighted axial pada MRI tampak lesi hipointens berlobulus di intramedular dengan batas yang jelas. (D, E) T1 weighted coronal dan T2 fat suppressed menunjukkan keterlibatan sumsum tulang. (F) T2 fat suppressed Sagital memperlihatkan lesi sirkular hiperintens dan berbatas tegas.9