Problem Oriented Medical Record

Poli Mata RSUD Jombang

DATA BASECLUE AND

CUEPROBLEM

LISTINITIAL DX PLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATIONIdentitas Pasien :Nama : Tn. SUmur : 65 tahunJK : Laki-lakiAlamat : Dusun BanjarjoPekerjaan : Buruh TaniPendidikan terakhir : SDNo. RM : 30 73 32

AnamnesaKeluhan utama: Mata kiri tidak bisa melihatRPS :- Mata kiri tidak bisa melihat sejak 3 bulan

yang lalu, penglihatan menurun perlahan, nyeri (-), nrocoh (-), tebal (-), silau (-), gatal (-), seperti melihat terowongan (+) dulu, pandangan ganda (-)

- Mata kanan penglihatan menurun 1 bulan, pandangan menyempit (+), nyeri (-), nrocoh (-), tebal (-), silau (-),gatal (-), mata merah (-), pandangan ganda (-)

RPD: DM (-), HT (-), trauma (-)RPK :keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti iniRPSos : -

Pemeriksaan fisik KU : BaikGCS : 456Tensi : 130/90 mmHgNadi :84x/menitRR : 18x/menit

- Lelaki, 57 th- OS tidak

dapat melihat - OD

penglihatan menurun kronis

- VOD 3/10 - VOS LP (-)- TOD 3/10- TOS 4/10

Segmen anteriorOS : - COA

dangkal- Pupil bulat

anisokor mid-midriasis ø 5 mm

- Iridektomi (-)

- Iris shadow (+)

- Rubeosis iridis (-)

Segmen Posterior- Fundus

refleks (+/+)

1.Glaukoma 1.1 OD Glaukoma Kronis

1.2 OS Glaukoma absolute

- Tes lapang pandang (Konfrontasi, perimetri)

- Gonioskopi- OCT

- Timolol maleate 0,5% eyedrop 2x1 tetes

- Acetazolamide 250 mg 3x1

- Aspar K 1x123

Subyektif- Kabur - Silau- Nrocoh

Obyektif- Visus- TIO- Tes Lapang

Pandang (Perimetri, konfrontasi)

- Ekskavasi papil n. II (funduskopi/ OCT)

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien (glaukoma)

- Menjelaskan terapi yang diberikan hanya mempertahankan tajam penglihatan yang ada tidak membuat terang

- Menjelaskan kepada pasien prognosis penyakit pasien jika mata kanan ada nyeri, maka sebaiknya segera periksa

- Menjelaskan kepada pasien untuk kontrol rutin seumur hidup, bila pasien tidak berobat menyebabkan

Genio Rachmadana2014 2040 1011 079DM Mata RSUD Jombang A-23

Pemeriksaan general:DbnStatus lokalisVisus :- OD : 3/10- OS : LP (-)

TOD: 3/10TOS : 4/10

Segmen Anterior

OD Pmx OSBlefarospas me (-), inflamasi (-), edema (-)

Palpebra Blefarospasme (-), inflamasi (-), edema (-)

CVI (-), PCVI (-), sekret (-),

Konjungtiva CVI (-), PCVI (-), sekret (-),

Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)

Kornea Jernih, infiltrat (-), ulkus (-), edema (-)

dangkal BMD dangkalBulat anisokor, ø 3 mm,

Pupil Bulat, anisokor, ø 5 mm, mid-

- Papil N II batas jelas, warna normalC/D ratio 0,8/1,0

TIO meningkat yang akan berlanjut pada kebutaan, jika terjadi kebutaan (light perception : negatif), visus tidak dapat diperbaiki.

OD OS

OD OS

RC (-) midriasisRC (-)

Iridektomi (-)Iris shadow (-)

Iris Iridektomi (-)Iris shadow (+)

Jernih Lensa Jernih

Segmen Posterior- Fundus refleks (+/+)- Papil N II batas jelas, warna normal

C/D ratio 0,8/1,0- Retina : Tigroid (-/-), Ablasio (-/-),

Perdarahan (-/-), Exudat (-/-)- Makula : Refleks (+/+)- A:V : (2:3/2:3)