Atlas Cirúrgico na Implantodontia

Atlas C

irúrgico na Implantodontia

Utilize esse Atlas para aperfeiçoar os procedimentos e as técnicas em Implantodontia!

Escrito por um expert na área, essa terceira edição atualizada traz fotografi as

clínicas claras e inteiramente coloridas, e instruções práticas sobre uma

ampla gama de desafi os em Implantodontia. Esse Atlas o guiará por planos

de tratamento, protocolos pré-cirúrgicos, técnicas cirúrgicas detalhadas e

acompanhamento pós-operatório. Nessa edição, foram acrescentados mais

estudos de casos, imagens de tomografi a computadorizada e um novo DVD com

vídeos fi lmados pelo próprio autor, todos legendados em português.

• Inclui um DVD com ilustrações dos casos mostrados nos 14 vídeos de procedimentos.

• Protocolos para estudo de imagens de tomografi a computadorizada o ajudarão a avaliar com precisão estruturas vitais e descobrir a altura e o formato ósseos, permitindo uma sequência de planos de tratamento mais precisa.

• O capítulo sobre Provisionalização Imediata de Restaurações com Implantes aborda restaurações unitárias e múltiplas utilizando implantes.

• Mais de 1.400 fotografi as totalmente coloridas ilustram conceitos e técnicas importantes, demonstrando o tratamento do início ao fi m.

• Uma análise sobre o resultado do tratamento protético de cada caso mostra como os fatores da instalação do implante infl uenciam o sucesso da terapia.

• Os capítulos são organizados por anatomia oral e técnica cirúrgica, cada um apresentando uma área da boca com sua técnica cirúrgica específi ca.

Utilize as técnicas cirúrgicas mais recentes para superar os desafi os da Implantodontia!

Classifi cação de Arquivo Recomendada ODONTOLOGIA

IMPLANTODONTIA

Supere vários desafi os em Implantodontia e obtenha os melhores resultados utilizando as técnicas cirúrgicas e protéticas mais modernas.

Atlas Cirúrgico na Implantodontia

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A MANEIRA INTELIGENTE DE ESTUDAR ONLINE

Este livro tem conteúdoextra e gratuito no sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult. Registre o código que está no verso da capa dentro deste livroe conheça uma nova maneira de aprender:

- amplie os seus conhecimentos com os casos clínicoslegendados em português;

- acesse os vídeos de procedimentos legendados em português.

A aquisição desta obrahabilita o acesso ao sitewww.elsevier.com.br/odontoconsult até o lançamento dapróxima edição em inglêse/ou português, ou até que esta edição em inglês e/ou português não esteja mais disponível para venda pela Elsevier, o que ocorrer primeiro.

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Michael S. Block, DMDProfessor Department of Oral and Maxillofacial SurgerySchool of DentistryLouisiana State UniversityNew Orleans, Louisiana

Terceira Edição

Atlas Cirúrgico na

Implantodontia

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© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-4525-7

Copyright © 2011, 2007, 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Th is edition of Color Atlas of Dental Implant Surgery, 3rd edition by Michael S. Block is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-1-4377-0877-6

Capa Sérgio Liuzzi

Editoração Eletrônica Th omson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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Block, Michael S. Atlas Cirúrgico na Implantodontia / Michael S. Block ; [revisão científica Adilson Sakuno Me ;tradução Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012. 480 p. : il. ; 28 cm

Tradução de: Color atlas of dental implant surgery, 3rd ed Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-352-4525-7

1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título.

11-4205. CDD: 617.693CDU: 616.314-089.843

08.07.11 14.07.11 027920

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

Nota O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e na terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

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Revisão Científi ca Adilson Sakuno Me

Doutorando em Diagnóstico por Imagem pela UNIFESP Mestre em Implantodontia pela UNISA Especialista em Ortodontia pela UNICASTELO Especialista em Dentística Restauradora pela UMESP

Tradução Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti (Cap. 9 )

Graduado em Odontologia pela UFRJ Especialista em Endodontia pela UFRJ Especialista em Implantodontia pela UVA, RJ Mestre em Implantodontia pela SLM, Campinas Professor da Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial da UVA, RJ Professor dos Cursos de Implantodontia do CEORG, RJ

Danielle Flores da Silva (Cap. 3) Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande Rio Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - RJ Professora do Curso de Atualização em Cirurgia da Universidade do Grande Rio Staff do Serviço Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ

Débora Rodrigues Fonseca (Caps. 1, 2, 4) Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí, RJ Subchefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ

Denise Costa Rodrigues (Caps. 7, 8) Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, SP Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela Universidade de Brasília

Eline Barbosa da Silva (Cap. 5) Especialista em Implantodontia pela Odontoclínica Central do Exército Mestre e Doutora em Microbiologia Oral pela UFRJ e Universidade de Rochester (NY, EUA) Professora do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campus Laranjeiras, RJ

Gonçalo Corral Gonzalez (Cap. 6) Mestrando em Implantodontia pela SLMandic, Campinas, SP Especialista em Implantodontia pela SLMandic, RJ Especialista em Periodontia pela FOC, RJ Especialista em Odontologia do Trabalho pela SLMandic, RJ Professor Assistente de Especialização em Implantodontia, pela SLMandic, RJ

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Tatiana Ferreira Robaina (Índice) Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ Doutoranda em Ciências pela UFF Mestre em Patologia pela UFF Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas

Material do OdontoConsult e DVD Revisão Científi caAdilson Sakuno Me

TraduçãoRegina Conti

Cirurgiã-dentistaMestre em Microbiologia pela ICB-USP Professora de Especialização em Endodontia da FFO-USP

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Apresentação

Compreender como realizar uma técnica cirúrgica geralmente necessita de uma leitura como base, observando o procedi-mento que está sendo realizado, executando o procedimento sob supervisão, avaliando os resultados e, então, ensinando o método a outros. O princípio “veja, faça, ensine” é utilizado repetitivamente em todos os programas de treinamento. Em um livro, o profi ssional pode ver o momento exato foto a foto, mas ver o momento real do descolamento periosteal, o mé-todo de afastamento, e o ângulo de corte dos instrumentos é uma parte muito importante da educação, quando o profi s-sional está aprendendo a utilizar o novo método.

A terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia foi escrita para incluir os avanços importantes na área e fornecer vídeos de procedimentos, que mostram como esses procedi-mentos são realizados nos pacientes. Além disso, assim com nas edições anteriores, cada capítulo apresenta descrições passo a passo que incluem os métodos diagnósticos e os algo-ritmos para o plano de tratamento da abordagem estética, ou de um caso considerado difícil. A inclusão de informações valiosas sobre os procedimentos cirúrgicos auxilia o profi ssio-nal a fornecer ao paciente a terapia mais efi ciente possível.

Sobre o DVD Vídeos de Procedimentos Essa nova edição fornece 14 vídeos de diferentes procedimen-tos cirúrgicos:

Vídeo 2-1 Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização

Vídeo 2-2 Aumento Vertical Mandibular Posterior pelo Método da Osteotomia Interposicional

Vídeo 3-1 Aumento Horizontal do Rebordo Utilizando-se Enxerto Particulado com uma Membrana

Vídeo 3-2 Cirurgia Maxilar Guiada por TC Vídeo 4-1 Cirurgia a Laser para Levantamento Intraim-

plante da Área Sinusal Vídeo 4-2 Levantamento Sinusal com Proteína Morfogené-

tica Bovina e Assistido a Laser Vídeo 4-3 Colocação dos Implantes Dentro das Áreas Au-

mentadas 6 Meses Após Enxerto com Proteína Morfogenética Óssea

Vídeo 6-1 Extração de Pré-Molar Assistida por Piezótomo com Imediata Colocação de Implante

Vídeo 6-2 Colocação de Implante no Local de Incisivo Cen-tral Comprometido

Vídeo 6-3 Extração com Imediata Colocação de Implante Vídeo 6-4 Cirurgia Guiada por TC para Incisivo Central

com Pilar de Cicatrização Personalizado Vídeo 7-1 Cirurgia do Maxilar Anterior Guiada por TC

com Provisionalização Imediata Vídeo 8-1 Abordagem Palatina para Colocação do Implante Vídeo 8-2 Osteotomia Interposicional Maxilar Anterior

para Aumento de Rebordo Vertical

As narrativas do vídeo, que são apresentadas tanto no texto quanto no DVD, são distinguidas no texto por um quadro e um ícone especiais.

A narrativa sobre o procedimento segue as ações que estão sendo realizadas no vídeo, e recomenda-se a sua leitura antes de assisti-lo. Esses vídeos permitem ao profi ssional parar e reavaliar qualquer etapa do procedimento várias vezes, no conforto de seu consultório ou residência.

Banco de Imagens Mais de 450 fotos são apresentadas como parte de um banco de imagens no DVD. Essas imagens estão indicadas por um ícone que aparece na margem do texto, tornando fácil identi-fi car os tópicos relacionados às imagens adicionais. Em alguns

Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização

Vídeo 2-1

Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narra-tiva, que descreve o procedimento realizado no vídeo e volte a lê-la, se necessário.

Um anestésico local foi infi ltrado ao longo do rebordo edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em direção ao dente posterior. Tomou-se o cuidado de limitar a dissecção hidrópica periosteal ao local desejado do au-mento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xilocaína ® ) com adrenalina 1:100.000 foram usados. Aguardou-se 10 minu-tos para a absorção da solução anestésica e para que ocor-resse a vasoconstrição.

EXEMPLO

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Apresentaçãovi

momentos, haverá imagens adicionais sobre os casos apresen-tados no livro, enquanto outras imagens serão sobre casos que aparecem apenas no DVD.

Novidades da Terceira Edição Casos Clínicos O uso de métodos digitais para melhorar o plano de tratamento e sua execução é equilibrado com o de procedimentos análogos tradicionais. Por exemplo, o uso de uma imagem de tomografi a computadorizada para avaliar com precisão o volume e a morfologia ósseos pode ser combinado com a cirurgia guiada, utilizando dados fornecidos por computador ou por um mo-delo. O uso de imagens digitais pode fornecer informações para a necessidade de aumento de tecidos duros ou o uso de enxerto de tecido conjuntivo para mudar completamente a gengiva estreita do paciente para uma gengiva mais espessa e mais estável, com menos migração gengival, a fi m de preservar o resultado ideal a longo prazo. No início dessa década, todos

os profi ssionais se familiarizaram com a tecnologia digital no intuito de utilizá-la como um coadjuvante para o tratamento.

Ferramentas de Corte Refi nado Outro recurso adicional dessa edição são as descrições de utilização das ferramentas de corte refi nado, tais como piezó-tomo e laser refrigerado por água, para procedimentos em osso e tecido mole. Essas ferramentas de cortes refi nados for-necem ao paciente um método de tratamento mais preciso e suave a fi m de alcançar o resultado desejado.

Membranas Reabsorvíveis O uso de membranas reabsorvíveis duradouras, combinadas com substitutos de enxerto ósseo, osso autógeno e fi brina aglutinada, apresenta morbidade mínima e é uma técnica a ser considerada para aumento de rebordo.

Aproveite o nosso livro e seus complementos educacionais. Não hesite em contactar-me se tiver dúvida.

Michael S. Block, DMD

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Introdução

Na ponta de nosso bisturi está o paciente. Se o tratarmos da mesma forma que gostaríamos de ser tratados, nossos cuidados terão sido bem planejados, com base na evidência e no co-nhecimento, preparados de acordo com a situação do paciente e levando em conta o melhor de nossa capacidade. Muitas ve-zes a aquisição de novos procedimentos pode ser difícil.

Novos métodos podem ser difíceis de realizar sem a obser-vação do procedimento real. A equipe editorial da Elsevier reconheceu isso e sugeriu que essa edição incluísse vídeos, os quais são constantemente requisitados pelos leitores. Foi uma ótima ideia. Essa edição inclui vários vídeos dos procedimen-tos analisados no texto. Neles, os dentistas realizaram tarefas mecânicas de forma engenhosa em seus pacientes.

Essa edição também inclui atualizações importantes sobre procedimentos, incluindo carga imediata, provisórios imedia-tos, o uso de métodos guiados em cirurgia (tanto baseados em modelos quanto em imagens geradas por tomografi a compu-tadorizada) e o gerenciamento da situação estética. São apre-sentados casos para fornecer ao leitor cenários que ele verá em sua prática clínica diária. Estes casos não são raros, mas co-muns. Cada caso tem uma variante, o que faz a avaliação pré-operatória e o diagnóstico fundamentais para o desenvolvi-mento do melhor plano de tratamento.

Tenho tido a oportunidade de fornecer educação conti-nuada a muitos cirurgiões orais e maxilofaciais, especialistas e clínicos gerais em procedimentos relacionados a implantes. A busca pelo conhecimento por parte dos dentistas é muito grande. Um dos aspectos mais recompensadores do ensino e da transferência de conhecimento para a sua aplicação prá-tica é observado com os residentes, em nosso Programa de Cirurgia Oral e Maxilofacial. Quando se observam as realiza-ções clínicas dos doutores Michael Casadaban, Ronald Achong, Mark Ryser, Clay Chandler, Tony Panossian, Chris Haggerty, Daniel Cook, Waheed Mohamed, David Bulot, Vernon Burke e muitos outros, é fácil compreender porque este livro foi escrito.

As restaurações apresentadas no livro foram realizadas por um grupo de grandes profi ssionais, que trabalham lado a lado com cirurgiões – pela equipe . A Equipe Nova Orleans tem in-fl uenciado positivamente o sucesso de longo prazo das reabi-litações de nossos pacientes. Em nome desses pacientes, gosta-ria de agradecer a eles.

Esperamos que este livro forneça a todos os clínicos a base de conhecimento para o avanço do uso das técnicas descritas para fornecer o cuidado com o paciente, o mesmo que os clí-nicos gostariam que lhes fosse dispensado.

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Essa terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia é dedicada a minha família e a todos os profi ssionais que destinam suas atividades diárias ao cuidado com o paciente.

Minha esposa Collen e minhas fi lhas, Courtney e Celeste, me encorajaram a dedicar tempo a esse livro. Elas me inspiram e são incríveis incentivadoras. Eu sou muito abençoado.

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Sumário SEÇÃO I: MANDÍBULA 1 Cirurgia na Região Anterior

da Mandíbula, 3 Colocação de dois a cinco implantes na região anterior

da mandíbula, 4 Considerações gerais, 4

Avaliação da anatomia — exame físico do paciente sem dentes, 4

Avaliação da anatomia — exame radiológico do paciente sem dentes, 5

Tratamento cirúrgico, 6 Enxerto da mandíbula atrófi ca, 19

Considerações gerais, 19 Incisão intraoral e colocação de enxertos ósseos

corticomedulares autógenos, 21 Incisão extraoral e colocação de enxertos ósseos

corticomedulares autógenos, 21 Colocação de implante na mandíbula enxertada, 22 Colocação de implantes na mandíbula atrófi ca sem

enxerto, 23 Distração do rebordo alveolar na região anterior

da mandíbula, 23 Exposição e necessidade de cirurgia secundária de tecido

mole, 24 Carga imediata na mandíbula edêntula, 25

Carga imediata com restaurações provisórias, 27 Coroa e ponte fi xa cimentadas nos implantes, 27 Prótese provisória híbrida, 31 Colocação imediata de provisório em um paciente

dentado usando guia tomográfi co, 42 Carga imediata com a restauração fi nal, 48

Uso de barra segmentada pré-fabricada e conectores de previsão, 48

Prótese mandibular fi nal confeccionada a partir da TC, 50

Discussão, 56

2 Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula, 58

Colocação dos implantes na região posterior da mandíbula, 59 Considerações gerais, 59 Plano de tratamento e diagnóstico, 59

Exame físico, 59 Fabricação do guia, 60

Determinação do número e tamanho dos implantes, 62

Uso da imagem de TC para avaliar o osso antes da colocação do implante, 62

Tratamento cirúrgico, 64 Colocação dos implantes no osso adequado, 64 Colocação do implante em osso estreito, 71 Aumento dos rebordos mandibulares posteriores

estreitos ou com defi ciência vertical, 72 Aumento do rebordo estreito com materiais

particulados, 78 Colocação imediata de provisório usando guia gerado

por TC, 94 Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar

o nervo alveolar inferior, 102 Aumento vertical da região posterior da mandíbula:

osteotomia interposicional para aumento do rebordo, 102

Enxerto ósseo particulado com membranas, 106

SEÇÃO II: MAXILA 3 Cirurgia da Maxila Edêntula

e Parcialmente Edêntula, 117 Cirurgia da maxila anterior, 118

Avaliação e planejamento pré-operatório, 118 Instalação de quatro implantes na maxila

anterior, 119 Instalação de oito implantes sem enxertia, 122 Instalação de implantes e enxertos ósseos aposicionais

onlay para defeitos ósseos isolados, 130 Aumento da maxila anterior utilizando material

de enxerto particulado combinado com cola de fi brina e membranas reabsorvíveis, 132

Aumento de seio e aumento horizontal do rebordo maxilar anterior simultâneos, 135 Técnica cirúrgica, 135

Instalação de oito implantes com enxerto no seio, 138 Exposição de implantes na maxila edêntula, 140

Cirurgia da maxila posterior, 141 Reabilitações unitárias de pré-molar e molar, 141 Restaurações múltiplas implantossuportadas, 142 Guia tomográfi co: sequência do plano de

tratamento, 143 Cirurgia guiada por TC: complicações associadas

a escaneamento, processamento, cirurgia e prótese, 143

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Sumáriox

Confecção de guia para planejamento com TC, 151 Exemplos de caso, 152 Cirurgia guiada por TC em maxila edêntula sem

confecção imediata de provisórios, 165 Exemplo de caso, 165

Enxerto ósseo particulado com cobertura de membrana, 170

Enxertos aposicionais onlay sólidos coletados da região de sínfi se ou ramo, 170

Implantes angulados como alternativa de enxerto de seio, 171 Revisão da literatura dos implantes angulados, 173

Vantagens do uso de implantes angulados para reabilitação protética implantossuportada, 180

Desvantagens do uso de implantes angulados para reabilitação protética implantossuportada, 181

Reconstrução de defeitos maxilares anteriores severos utilizando distração osteogênica, enxertos ósseos e implantes, 181 Princípios cirúrgicos gerais, 182 Exemplo de caso, 183

Avaliação pré-operatória, 183 Instalação do dispositivo de distração, 183 Remoção do distrator e coleta do enxerto ósseo, 184 Instalação do implante, 185

4 Enxerto do Seio Maxilar, 191 Conhecimento, princípios gerais e técnicas, 191

Triagem pré-cirúrgica, 192 Triagem radiográfi ca pré-operatória, 192 Técnica cirúrgica, 192

Técnicas de remoção de osso, 195 Enxertos dos ossos maxilares, 195 Enxertos do osso tibial, 196

Retalho periosteal osteocortical, 197 Janela cortical, 198 Conduta pós-operatória, 198

Enxertos da crista ilíaca, 199 Colocação do enxerto ósseo no interior do seio, 201

Partículas bovinas combinadas com osso autógeno e cola de fi brina, 204

Proteína morfogenética óssea para enxerto do seio, 206 Administração de proteína recombinante

morfogenética óssea, 207 Revisão da literatura, 207 Técnica, 208

Cirurgia a laser para levantamento intraimplante da área sinusal, 210

Uso da proteína morfogenética óssea para enxerto posterior com dentes anteriores, 211 Colocação do implante, 219

5 Implantes Zigomáticos e Implantes Angulados para a Maxila Edêntula, 223

Instalação de implantes zigomáticos combinados com implantes anteriores, 223 Considerações gerais, 223 Planejamento pré-operatório, 224 Procedimento cirúrgico, 224

Instalação de quatro implantes angulados para fornecer suporte a uma prótese total, 228

Implante zigomático único para tratamento de um caso de maxila total, 230

Utilização de dois implantes zigomáticos para a confecção de uma prótese total após perda óssea severa, 230

Uso de implantes zigomáticos para fornecer suporte a uma prótese nasal/maxilar, 231 Avaliação e plano de tratamento, 234 Exemplo de caso, 236

6 Técnicas para Enxerto no Local da Extração, 239

Material para enxerto, 240 Osso mineralizado bovino, 240 Osso mineralizado alógeno, 241 Osso autógeno, 241

Dentes anteriores da maxila, 241 Posição da margem gengival, 241 Quantidade de osso no dente adjacente, 242 Presença ou ausência de proeminência da raiz, 242 Proporção do dente restituído em consideração ao dente

adjacente, 244 Defi ciência de osso no local do implante, 244

Defeitos labiais, 244 Defeitos ou concavidade do palato, 245 Buracos apicais, 247

Técnicas cirúrgicas, 248 Protocolo de extração do dente, 249 Instalação do enxerto, 249 Enxerto em ossos com grandes defeitos, 250

Região dos molares, 250 Desenho da incisão, 250 Extração do dente e procedimentos

de enxerto, 252 Instruções pós-operatória, 254

Instalação imediata de implantes após extração do dente, 255

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xiSumário

Indicações e contraindicações, 255 Primeiro passo para a instalação do implante logo após a

extração, 257 Avaliação pré-operatória e posicionamento do implante

em zonas estéticas, 257 Linha do sorriso, 258 Avaliação estética, 258 Biótipo gengival, 260 Sondagem, 260 Análise oclusal, 260 Avaliação radiográfi ca, 260

Confi gurações anatômicas após extração do dente, 261 Indicações e estabilidade do implante, 265 Técnicas cirúrgicas para dentes específi cos, 265 Considerações gerais, 265

Incisivos centrais, 265 Incisivos laterais, 269 Caninos, 270 Pré-molares, 270 Incisivos mandibulares, 270

Estratégias para manter a margem gengival facial após extração e reposição de dentes anteriores da maxila, 271 Exemplos de caso, 273

Uso de piezótomo para remoção de dente anquilosado e instalação imediata do implante, 273

Gengiva espessa, posição ideal da margem gengival facial, osso vestibular fi no com defeito de apicetomia, 273

Gengiva moderadamente espessa, posição ideal da margem gengival facial, incisivo central fraturado com osso vestibular fi no, porém intacto, 275

Osso fi no, tecido fi no, 280 Gengiva facial fi na, nível ideal da margem gengival

facial, falta de osso vestibular, 282 Nível ideal da margem gengival, osso vestibular fi no

ou defi ciente após a perda de um implante que já havia sido colocado, 290

Gengiva fi na com margem gengival facial apical ao dente adjacente, 294

Gengiva fi na com osso adequado para posicionamento do implante, 301

Tratamento do paciente com traumatismo: avulsão de dentes anteriores, 303

7 Provisionalização Imediata de Restaurações com Implantes, 308

Métodos para provisionalização imediata de restaurações com implantes unitários, 308 Considerações gerais, 309 Preparação pré-operatória em laboratório do pilar e da

coroa provisória, 309 Técnica laboratorial, 309

Procedimento cirúrgico, 313 Preparação do pilar no consultório e fabricação de

uma coroa provisória, 320 Considerações pré-operatórias, 320 Método de provisionalização, 320

Indexação do pilar para a fabricação de uma coroa provisória em laboratório, com colocação na boca do paciente em um período de horas ou dias, 320 Considerações pré-operatórias, 320

Técnicas cirúrgicas e de moldagem, 323 Tratamento pós-operatório, 324 Possíveis complicações, 324 Discussão, 324

Métodos para provisionalização imediata de restaurações com implantes de múltiplas unidades, 325 Revisão da literatura: exemplos de caso, 325 Princípios gerais, 326 Um caso de maxilar posterior, 326 Um caso de maxilar anterior com retenção de

cemento, 330 Um caso de maxilar anterior com guia cirúrgico gerado

por computador e retenção da prótese provisória com parafuso, 331

Provisionalização imediata com uso de orientação por TC, 335 Substituição da dentição anterior superior, 335 Procedimento cirúrgico, 338

Um caso de maxilar posterior com transferência após a colocação do implante, 341

Unidades posteriores com prótese provisória imediata com implantes esplintados, 345

Restauração parcial da mandíbula usando-se uma prótese parcial removível como uma prótese provisória de estilo híbrido, 348

Coroas provisórias imediatas inferoposteriores com pilares CAD CAM, 350

8 Estética de Próteses sobre Implantes Anteriores: Técnicas Cirúrgicas para Otimização de Resultados, 356

Fatores essenciais para a estética das próteses sobre implantes de incisivo central, 357 Ossos e tecidos moles, 357 Colocação de implantes em alvéolos de extração

imediatamente após a extração do dente, 359 Linha do sorriso, 359 Cor dos dentes adjacentes, 359 Simetria da dentição anterior, 363 Posição do implante, 363 Fatores prognósticos, 363

Margem gengival do dente antes da extração ou após a cicatrização, 363

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Sumárioxii

Perda de massa óssea vestibular, 363 Posicionamento do implante, 366

Diagnóstico, planejamento do tratamento e técnicas cirúrgicas, 367 Projeto da incisão, 368 Localização do implante, 369 Decisões que afetam o tratamento, 369

Altura e largura ósseas sufi cientes, 371 Largura óssea fi na, altura óssea sufi ciente, 372

Carga imediata e protocolo de uma fase, 405

Técnica de uma fase para colocação de implante após a extração do dente, 408

Considerações gerais e acompanhamento do tratamento, 410 Conclusões, 416

9 Manipulação de Tecido Mole ao Redor de Implantes na Zona Estética, 417

Manipulação de tecido mole para aumento do rebordo, 419 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento

do rebordo, 421 Momento de colocação dos enxertos de tecido mole, 421

Técnica do rolo palatino, 422 Transposição do tecido palatino para a reabertura dos

implantes, 425 Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial como um procedimento isolado, 425 Preparação do sítio receptor: colocação de um enxerto

de tecido conjuntivo subepitelial sem remoção simultânea de membrana, 425

Remoção do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, 426 Técnica aberta, 426 Técnica fechada, 426 Manuseando e modifi cando o enxerto de tecido

conjuntivo, 427 Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial, 431 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial com

remoção simultânea de uma membrana não reabsorvível, 436

Correção coronal da margem gengival nos implantes, 446 Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para

movimentação coronal da margem gengival e eliminação de cicatrizes verticais, 448

Criação de retalho semilunar para reposição coronal da margem gengival, 448

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58

Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula

Capítulo

2

Colocação dos implantes na região posterior da mandíbula

Considerações gerais Plano de tratamento e diagnóstico

Exame físico Fabricação do guia Determinação do número e tamanho dos

implantes Uso da imagem de TC para avaliar o osso

antes da colocação do implante Tratamento cirúrgico

Colocação dos implantes no osso adequado Colocação do implante em osso estreito Aumento dos rebordos mandibulares

posteriores estreitos ou com defi ciência vertical

Desenho da incisão Remoção de enxerto da linha oblíqua

externa Remoção de enxerto do mento Preparo e colocação do enxerto Remoção de enxerto em bloco da crista ilíaca Cicatrização do enxerto e momento da

instalação do implante Instalação do implante no osso enxertado

Aumento do rebordo estreito com materiais particulados

Razão para técnica cirúrgica minimamente invasiva

Expectativas realistas Critério de seleção do paciente Edentulismo mandibular posterior

Técnica cirúrgica Exemplo de caso

Extração dos dentes anteriores combinada com aumento do rebordo posterior

Rebordo côncavo no sítio de um único dente Técnica cirúrgica

Uso de cola de fi brina para aumentar a espessura do rebordo em uma abordagem aberta

Método cirúrgico Sítio côncavo único na região anterior da maxila Resultados e observações

Colocação imediata de provisório usando guia gerado por TC

Exemplo de caso Procedimento para o soft ware de planejamento do

programa de TC Fabricação da prótese provisória a partir do guia

cirúrgico Procedimento cirúrgico Alternativas

Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar o nervo alveolar inferior

Evitando o nervo alveolar inferior Aumento vertical da região posterior da mandíbula:

osteotomia interposicional para aumento do rebordo

Técnicas disponíveis: perspectiva histórica, e vantagens e limitações

Reposicionamento do nervo Uso de implantes curtos Procedimentos de enxerto onlay

Enxerto ósseo particulado com membranas Inlay: procedimentos interposicionais História do enxerto ósseo interposicional

Efeito dos implantes na reabsorção do enxerto ósseo Exemplo de caso

T ó p i c o s d o C a p í t u l o

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59Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2

Colocação dos Implantes na Região Posterior da Mandíbula Considerações Gerais Todos os pacientes avaliados para a colocação de implantes necessitam de um completo histórico médico e dentário. A condição médica do paciente revela problemas sistêmicos que podem afetar a cicatrização da ferida. O histórico dentário do paciente revela informação crucial sobre perdas dentárias e outros dentes retidos. Por que eles perderam os dentes? Eles tinham doença periodontal severa secundária à pobre higiene oral, hábitos parafuncionais ou bactérias patogênicas? Eles ti-nham problemas crônicos com um dente com múltiplos pro-cedimentos endodônticos, enxertos periodontais e restaura-ções repetidas por cárie? As respostas destas questões estão relacionadas à avaliação pré-operatória do paciente.

Pacientes com longa história de higiene oral defi ciente não são bons candidatos para implantes: portanto, a colocação de implantes não é recomendada devido à incidência aumentada de infecção do implante. Os pacientes devem demonstrar a capacidade de limpar e manter seus dentes. Este critério é vital para o sucesso duradouro dos implantes instalados na região posterior da mandíbula, pois uma higiene oral defi ciente pode afetar adversamente os tecidos moles e duros de suporte dos implantes endósseos. Pacientes com hábitos parafuncionais podem ser tratados com restaurações sobre implantes; todavia, deve ser dada atenção especial para fornecer uma oclusão que possa proteger os implantes de forças excessivas (DVD, Fig. 2-1, A-B ).

A consulta com o protesista revela os desejos e as motiva-ções do paciente. O protesista, que provavelmente acompa-nhou o paciente durante anos, pode ajudar o cirurgião a ter um melhor entendimento das características do paciente. Pa-cientes que fumam cigarro ou consomem álcool diariamente são avisados de que não são bons candidatos para a reabilita-ção com implantes. Eles são aconselhados a eliminar estes hábitos e são frequentemente encaminhados para um clínico geral para confi rmar tempos de coagulação adequados, função hepática e ausência de outros problemas sistêmicos relaciona-dos a estes hábitos.

Tipicamente, o paciente procura a extração de um único molar que está causando dor crônica, é refratário ao trata-mento periodontal ou requer múltiplos cuidados restaurado-res para um dente fraturado (DVD, Fig. 2-1, C-E ). Após o dente ter sido extraído, o paciente deve esperar até que o al-véolo tenha cicatrizado, que o sítio esteja coberto com gengiva ceratinizada madura (GC) e que não haja dor por pelo menos 6 semanas. Quando o implante é fi nalmente instalado, o cirur-gião terá ganho mais confi ança no sucesso da restauração no sítio edêntulo. Entretanto, se o molar tiver sido retido por um extenso período, com infecção ativa e reabsorção óssea, pode ter ocorrido perda excessiva do osso vestibular. Se forem ad-ministrados antibióticos sistemicamente e topicamente para controle da infecção, a área pode ser enxertada com um en-

xerto aloplástico ou xenógeno de reabsorção lenta, tais como osso bovino anorgânico. Nesta situação, a colocação do im-plante deve ser adiada por 3 meses ou mais para permitir que uma porção signifi cativa do enxerto seja substituída por osso.

O uso de membranas para cobrir o material de enxerto não é recomendado devido à incidência relativamente alta de deiscência da incisão e exposição da membrana. Para este autor, o método de escolha é colocar um enxerto xenógeno de reabsorção lenta de fosfato de cálcio, relaxar o tecido ad-jacente para fechamento primário sem o uso de membrana e colocar o implante após 3 a 4 meses, esperando 4 a 5 meses para integração do implante. Esta técnica resultou em taxas altas previsíveis de sucesso dos implantes colocados na re-gião dos molares onde houve extensa reabsorção óssea local devido à fratura dentária ou após múltiplos insucessos en-dodônticos.

Plano de Tratamento e Diagnóstico Após os históricos médico e dentário revelarem que o paciente é um candidato aceitável para a cirurgia de implante, o plano de tratamento e a sequência diagnóstica de eventos podem ser iniciados.

Ex ame físico Uma análise da radiografi a panorâmica é obtida. Após a revi-são da radiografi a, o exame oral é realizado para documentar o seguinte:

1. Abertura de boca 2. Sensibilidade muscular mastigatória, se presente 3. Presença ou ausência de dentes 4. Presença de desordens patológicas dos tecidos moles da

mandíbula e maxila 5. Localização do forame mentoniano 6. Contorno da região posterior da mandíbula edêntula 7. Espaço interarcos entre o rebordo edêntulo e a oclusão

oposta 8. Largura da GC na região edêntula 9. Saúde da dentição remanescente

10. Palpação do rebordo para identifi car: ● Contorno do osso cortical labial ● Contorno do osso cortical lingual ● Localização da linha milo-hioide ● Largura estimada da crista óssea ● Altura do osso superior ao nervo alveolar inferior

Com base neste exame, o cirurgião deve ser capaz de reali-zar uma avaliação precisa da quantidade de osso disponível. Uma vez identifi cado o forame mentoniano por meio da pal-pação, as radiografi as são usadas para aumentar o conheci-mento do cirurgião da localização do nervo alveolar inferior. O trajeto do nervo alveolar inferior deve ser visível na radiografi a panorâmica ou nas imagens de TC. O canal está repousando ao longo da borda inferior da mandíbula? Ele está no meio do alvéolo ao longo das regiões apicais dos dentes remanescentes?

1-1, A-E

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81Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2

defi nida. Ao criar o túnel subperiosteal, o cirurgião deve manter as inserções laterais da região oblíqua externa e do tecido do coxim retromolar. Deve-se tomar cuidado para evi-tar dissecção excessiva; esta deve ser limitada ao rebordo ob-líquo externo e anterior ao coxim retromolar, sem violação das inserções musculares periféricas.

Na crista do rebordo, o periósteo é elevado levemente sobre o rebordo para liberar a inserção periosteal da mucosa lingual na crista. No sítio da incisão, o tecido também é afastado an-teriormente para permitir um fechamento livre de tensão.

Após formar o túnel subperiosteal, o material particulado é colocado. O volume necessitava variar de 0,5 a 1 mL para os dois sítios dentários a 1,5 mL para os molares e pré-molares ausentes. A liberação do material particulado é simplifi cada usando-se uma seringa de plástico de 1 mL com a ponta cortada em bisel, similar às seringas usadas no passado para a colocação subperiosteal da HA particulada para aumento do rebordo. O material de enxerto ósseo mineralizado humano é hidratado e mecanicamente colocado dentro de uma seringa de 1 mL. O

tamanho recomendado da partícula é de 350 a 500 � m, e a fonte pode ser osso liofi lizado mineralizado cortical ou espon-joso. Para aumentos maiores (1,5 mL), duas seringas são usadas para facilitar a cirurgia. O afastamento delicado é fornecido por um pequeno elevador de periósteo, e a seringa é inserida dentro do túnel subperiosteal com o bisel contra o osso cortical, com cuidado para colocá-lo diretamente sobre o osso. A seringa é avançada para a extensão posterior da dissecção sem lacerar a gengiva no sítio da incisão. O material de enxerto é injetado dentro do túnel e compactado fi rmemente para formar um enxerto denso. A espessura desejada do aumento é duplicada; isso permite a consolidação e reabsorção do enxerto ao mesmo tempo em que se obtém o aumento planejado do rebordo.

Pressão digital é usada para moldar o enxerto ao longo do rebordo estreito para obter o formato desejado do aumento lateral do rebordo. As incisões são fechadas com trauma teci-dual mínimo usando-se fi os reabsorvíveis com agulhas atrau-máticas em padrão interrompido ou contínuo, dependendo da situação clínica e da facilidade de fechamento.

Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização

Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narra-tiva. A narrativa descreve em detalhes o procedimento para o aumento horizontal do rebordo usando-se a técnica da tunelização, que é executada neste vídeo. Recomendamos que leia a narrativa antes de assistir ao vídeo e, então, volte a lê-la conforme necessário.

Um anestésico local foi infi ltrado ao longo do rebordo edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em direção superior ao dente posterior. Tomou-se cuidado para limitar a dissecção hidrópica periosteal à localização desejada do aumento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xi-locaína ® ) com adrenalina 1:100.000 foram usados. Espe-rou-se 10 minutos para a absorção da solução da anestésica e para que ocorresse vasoconstrição.

A incisão é realizada anterior ao dente mais distal, na gengiva não inserida e através do periósteo, tomando-se cuidado para evitar o nervo mentoniano, o qual é anterior e inferior à área planejada da incisão. Um pequeno elevador periosteal é usado para criar um túnel subperiosteal. O ele-vador de periósteo eleva a margem anterior da incisão para facilitar o fechamento. Ele é introduzido com o bisel direta-mente contra o osso subperiostealmente. O periósteo é ele-vado somente na área planejada do aumento. Um dedo é mantido no aspecto lingual para evitar que o cirurgião seja muito agressivo com a elevação tecidual. O elevador perios-teal continua a criação do túnel em direção ao dente poste-

rior. O túnel subperiosteal é formado pelo dente posterior e limitado lateralmente pelas inserções musculares do rebordo oblíquo externo. O tecido da crista é elevado cuidadosa-mente da crista com uma elevação muito suave do tecido lingual, talvez somente 1 a 2 mm da crista. Deve-se tomar cuidado para evitar lacerar o tecido da crista. Isso possibilita uma forma plana de rebordo a partir da crista, pois o mate-rial de enxerto pode ser colocado no nível da crista.

Após a criação do túnel, a ponta de uma seringa de plástico de 1 mL é cortada, e um bisel é criado usando-se uma lâmina de bisturi. O material de enxerto (neste caso, partículas de osso cortical humano mineralizado de 350 a 500 � m de diâmetro) é colocado na seringa. A seringa é introduzida no túnel. Ocasionalmente, a incisão pode pre-cisar ser aumentada levemente para acomodar a seringa; contudo, se a porção maior de um elevador de periósteo n o 7 puder ser introduzida no túnel, a incisão tipicamente não precisa ser alargada. A seringa é colocada dentro do túnel subperiosteal até a porção mais posterior, e um bombea-mento com a seringa é feito para introduzir o material de enxerto fi rmemente dentro da área. Usualmente, 1 mL de material de enxerto deve ser colocado para um completo rebordo estreito. Uma segunda seringa é introduzida para fi nalizar o aumento. A incisão é, então, fechada; neste caso, fi o cromado 4-0 é usado com uma agulha atraumática SH. Os dedos são utilizados para modelar o aumento.

DVD Vídeo 2-1

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Seção I MANDÍBULA82

São prescritos para o paciente antibiótico e analgésico. Não são permitidas próteses sobre os sítios enxertados durante 4 meses. O paciente é instruído a comer uma dieta mole, sem mastigar no lado enxertado. Ele é acompanhado semanal-mente e, depois, mensalmente. A observação clínica indica que, pelo menos, 5 a 8 mm de aumento lateral do rebordo é

comum imediatamente após a colocação do material, com avaliação subjetiva indicando manutenção de pelo menos 50% do aumento 4 meses após ( Figs. 2-13, A-D e 2-14, A-H [o caso completo é apresentado no DVD, Fig. 2-3, A-F ]).

Exemplo de Caso. A avaliação pré-operatória da região posterior mandibular direita desta mulher revelou um rebordo estreito com altura óssea adequada.

As imagens de seção transversal da TC pré-operatória mos-traram um rebordo estreito com osso vestibular reabsorvido

1-3, A-E

FIGURA 212 ● A , Rebordo mandibular unilateral estreito. Observe que o rebordo estreito se alarga no nível do rebordo oblíquo externo. Um anestésico local é administrado somente na área planejada do aumento.

FIGURA 212 ● B , A incisão é realizada verticalmente através do periósteo próximo ao dente remanescente com cuidado para evitar incisar o tecido lingual da crista. Um túnel subpe-riosteal ao dente posterior é criado, e as inserções teciduais sobre o rebordo oblíquo externo são mantidas.

FIGURA 212 ● C , Uma seringa (1 mL) é usada para liberar o enxerto particulado sobre o osso no túnel subperiosteal. É importante evitar dissecção excessiva, de forma a manter o material de enxerto confi nado à área planejada do aumento.

FIGURA 212 ● D , Conforme a seringa é removida, o enxerto é empurrado e compactado fi rmemente no túnel.

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95Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2

Procedimento para Planejamento do Programa de TC. O exame de TC foi realizado com os dentes do paciente leve-mente afastados para prevenir a interdigitação da dentição superior com o espaço mandibular. A confi guração dos dados DICOM foi transferida para um CD. O CD foi colocado dentro de um laptop, no qual o soft ware de planejamento foi aberto. Os dados DICOM foram selecionados, importados e converti-dos. As seções axiais mandibulares foram usadas, mas não as maxilares, para reduzir a carga no computador. Após converter as seções axiais, o osso foi selecionado para segmentação e planejamento. Uma curva panorâmica foi selecionada.

Para criar uma curva panorâmica, a seção axial é selecio-nada levemente abaixo do nível da crista alveolar. Um lápis é

usado para marcar a curva no osso da mandíbula. Se desejado, o nervo alveolar inferior pode ser identifi cado e marcado na radiografi a panorâmica e nas seções transversais.

As seções transversais são, então, avaliadas. A distância do pré-molar distal marcando na fossa central do pré-molar pla-nejado é identifi cada, e um implante de 4 mm de diâmetro é colocado. (Para este paciente, ambos os implantes tinham 11,5 mm de comprimento.) Um implante de 5 mm de diâmetro

FIGURA 219 ● C , Um exame de TC foi obtido, e um soft -ware de planejamento (Materialise ® , Bruxelas, Bélgica) foi uti-lizado para remover os artefatos e gerar uma imagem virtual tridimensional da mandíbula. Observe o osso vestibular ade-quado.

FIGURA 219 ● D, Dois implantes foram colocados nas áreas edêntulas usando-se o soft ware de planejamento. Nesta imagem, o artefato não foi removido antes do planejamento. Observe que o artefato não impede o posicionamento do implante, mas torna a defi nição clara mais difícil. A remoção do artefato é recomendada, especialmente nos casos mais complexos.

FIGURA 219 ● E, O soft ware de planejamento permite a visualização do nervo alveolar inferior e pode demarcá-lo com cor. Isso permite que o cirurgião escolha os tamanhos dos implantes de comprimento sufi ciente e ainda evita o nervo alveolar inferior.

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Seção I MANDÍBULA96

é colocado no sítio do molar. O plano é avaliado e aprovado pelo protesista e pelo cirurgião. Uma vez o plano tendo sido aprovado, ele é enviado eletronicamente ao fabricante. Se o guia de TC for dentossuportado, um modelo do paciente terá que ser enviado ao fabricante. Contudo, se for usada uma téc-nica de exame duplo, isto não é necessário.

Fabricação da Prótese Provisória a Partir do Guia Cirúr-gico. A ideia é colocar análogos nos modelos que combinam

precisamente com a instalação cirúrgica dos implantes no pa-ciente. Tubos no guia cirúrgico guiam a colocação cirúrgica do implante. Estes tubos, denominados cilindros-mestre s, possuem entalhes que recebem partes para travar dentro do tubo e per-mitir a colocação do análogo no modelo. O guia de TC é en-viado à equipe de tratamento com os tubos metálicos nele. Neste paciente, o sistema Materialise ® (Materialise, Bruxelas, Bélgica) foi usado. O Navigator ® (Biomet 3i, Palm Beach Gar-dens, Flórida) foi escolhido como sistema de guia cirúrgico. Dentro do guia gerado por TC estão os cilindros-mestres com endentações; estas são usadas para orientar o implante e alinhar

FIGURA 219 ● F , Na posição do segundo pré-molar, um implante de 4 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é colocado. Observe que o implante evita o nervo alveolar infe-rior. É importante deixar pelo menos 2 mm entre o implante virtual e o canal mandibular.

FIGURA 219 ● G , Na posição do primeiro molar, um im-plante de 5 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é colocado no meio do rebordo. A área enxertada mostrou for-mação de osso trabecular, que era menos denso que o osso cortical adjacente. Quando o plano estiver fi nalizado, o cirur-gião o enviará eletronicamente para a fabricação do guia ci-rúrgico.

FIGURA 219 ● H , O guia cirúrgico é retornado e é testado no modelo-mestre para que a adaptação possa ser examinada. O guia deve adaptar-se fi rmemente e sem movimento. Se o guia sacudir no modelo, ele deve ser testado na boca do pa-ciente para confi rmar sua adaptação precisa antes da cirurgia. Novo exame e guia cirúrgico podem ser necessários, embora este autor não tenha considerado comum.

FIGURA 219 ● I , A vista lateral mostra os cilindros-mestres, ou tubos, no guia no modelo. O próximo passo é colocar os análogos no modelo para simular a posição dos implantes após o guia cirúrgico.

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97Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2

a característica antirrotacional interna, que neste implante é um hexágono interno.

O fabricante envia uma prescrição que inclui a seleção de uma parte de comprimento específi ca para combinar com a profundidade planejada do implante. A parte protética é esco-lhida, e o análogo do implante é preso à parte que vai dentro

FIGURA 219 ● J, Todos os sistemas de guia possuem uma parte que se adapta dentro do cilindro-mestre e se conecta ao análogo do implante. Isto possibilita ao guia cirúrgico colocar os análogos dentro do modelo. Nesta fotografi a, os análogos dos implantes foram conectados e orientados corretamente através do uso de uma parte protética especifi camente confec-cionada para travar o cilindro-mestre.

FIGURA 219 ● K , O modelo é marcado, e um orifício é feito para permitir o assentamento do análogo no modelo. Gesso-pedra ou Paris é usado para prender o análogo no modelo-mestre.

FIGURA 219 ● L , Os pilares protéticos são aparafusados aos análogos no modelo-mestre.

FIGURA 219 ● M , Os pilares protéticos são preparados con-forme necessário, resultando em espaço interoclusal satisfatório e pilares paralelos.

FIGURA 219 ● N, A restauração provisória é, então, fabri-cada no laboratório. É importante polir as margens para me-lhorar a saúde gengival e limpar os contatos oclusais para prevenir carga oclusal quando os dentes se tocam.

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117117

Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula

Capítulo

3

Cirurgia da maxila anterior Avaliação e planejamento pré-operatório Instalação de quatro implantes na maxila anterior Instalação de oito implantes sem enxertia Instalação de implantes e enxertos ósseos

aposicionais onlay para defeitos isolados Aumento da maxila anterior utilizando material

de enxerto particulado combinado com aglutinado cola de fi brina e membrana reabsorvível

Aumento de seio e aumento horizontal do rebordo maxilar anterior simultâneos

Técnica cirúrgica Instalação de oito implantes com enxerto de seio Exposição de implantes na maxila edêntula

Cirurgia da maxila posterior Restaurações unitárias de pré-molar e molar Instalações múltiplas implantossuportadas

Guia tomográfi co: sequência do plano de tratamento

Princípios gerais Cirurgia guiada por TC: complicações

associadas a escaneamento, processamento, cirurgia e prótese

Complicações durante a fase de preparo: confecção do guia

Complicação: erros de planejamentos resultantes do uso de uma simulação protética não ideal

Complicação: mau posicionamento vertical do implante

Complicação: contração do acrílico durante a duplicação da prótese

Complicações durante a realização da TC do paciente

Complicação: adaptação pobre defi ciente da prótese duplicada ao tecido mole

Complicação: ausência de suporte oclusal, causando orientação defi ciente do guia na boca – a necessidade de um registro de mordida preciso

Complicação: orientação inapropriada ao paciente durante o escaneamento

Complicação: o paciente movimenta-se durante o escaneamento

Complicação: imagens axiais mascaradas devido ao grande artefato restaurador odontológico

Complicação: marcadores instalados nos planos axiais, incluindo restaurações dentárias

Complicação: posição de dentes mascarados por sobreposição de dentes superiores e inferiores

Complicação: mistura inadequada de material radiopaco na prótese para escaneamento radiográfi co

Precisão das imagens de TC, soft ware de planejamento, confecção do guia e procedimentos cirúrgicos e protéticos

Erros de confecção Complicação: cilindros- mestres errados posicionados

dentro do guia Complicação: tubos para parafusos de fi xação

menores que o indicado Complicação: posicionamento inapropriado ou

assentamento inadequado dos pinos-guia durante a confecção do molde-mestre

Complicações cirúrgicas Complicação: guia cirúrgico instável Complicação: espaço interoclusal inadequado para a

instalação do implante Complicação: implantes instalados, mas não

completamente circundados por osso Complicação: implantes instalados mais

superfi cialmente que o planejado – necessidade de aprofundamento

Complicação: ausência de integração causada por queimadura ou aquecimento do osso

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Seção II MAXILA124

estiver adequado, uma restauração fi xa pode ser realizada. Contudo, as posições dos implantes e a necessidade do uso de próteses removíveis para auxiliar na manutenção de uma hi-giene oral efi caz também são considerações importantes.

Pacientes com uma maxila Classe III que perderam seus dentes e a maior parte do osso alveolar até o nível basal bene-fi ciam-se de uma restauração fi xa removível ( Fig. 3-6, A-E ).

Radiografi as pós-operatórias e um exame físico podem revelar a altura e a espessura do rebordo alveolar. Uma radio-grafi a panorâmica é utilizada como uma visão radiográfi ca panorâmica. Se se tem em mãos uma ampliação da radiografi a panorâmica, uma radiografi a panorâmica de boa qualidade pode ser o único requisito para o paciente que necessita de um

FIGURA 34 ● C , Fotografi a transoperatória mostrando o guia cirúrgico em posição; os implantes são visíveis através dos orifícios do guia. A profundidade na qual os implantes são rosqueados também é guiada pelo bordo do guia cirúrgico, o qual mostra precisamente a porção da margem gengival da restauração planejada.

FIGURA 34 ● D , Os implantes são mostrados em posição. Podem ser observadas pequenas áreas de irregularidades no alvéolo. Antes da enxertia, o periósteo é relaxado para permitir um fechamento livre de tensão.

FIGURA 34 ● A , Este homem de 49 anos de idade deseja uma restauração superior fi xa. A sua análise pré-cirúrgica mostra que há falta de 2 mm de osso alveolar vertical. A sua restauração planejada pode ser obtida com implantes e uma prótese total metalocerâmica. São observadas irregularidades no contorno vestibular do rebordo, o qual irá submeter-se a aumento durante a cirurgia do implante. A radiografi a pano-râmica pré-operatória mostra excelente altura óssea.

FIGURA 34 ● B , A avaliação pré-operatória inclui um ence-ramento completo da prótese planejada, que é testada na boca para confi rmar a estética e obter a aprovação do paciente antes da instalação cirúrgica dos implantes. O enceramento é con-vertido em acrílico e um guia cirúrgico é confeccionado. De-vido à presença dos segundos molares bilateralmente, não é necessária uma cobertura total do arco. As localizações preci-sas dos implantes são prescritas pelos orifícios de perfuração através do guia cirúrgico. Estes orifícios têm 3 mm de largura, o que coincide com a broca intermediária do sistema de im-plante escolhido.

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125Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3

implante de arco total. Se surgirem questões em relação à disponibilidade óssea, imagens transversas podem ser obtidas utilizando-se tanto TC quanto uma tomografi a de movimento complexo. A TC revela mais informação que a tomografi a de movimento complexo, especialmente sobre a saúde do seio e a espessura da sua membrana; além disso, a exatidão da TC é de 0,5 mm.

Oito implantes nas maxilas anterior e posterior são úteis para dar suporte a uma supraestrutura para uma restauração totalmente implantossuportada com contato tecidual apenas para a fonação. Se um tipo de estrutura de barra for planejada, os implantes devem ser instalados dentro dos limites das bordas das próteses planejadas, nem vestibular ou fora dos contornos dos dentes. Os implantes devem ser instalados para evitar o contato com os dentes na sobredentadura e permitir espaço para a confecção da barra. A marcação do guia cirúrgico

é realizada após uma simulação completa ter sido feita para permitir o planejamento exato da instalação dos implantes na posição ideal para a confecção da barra. Atenção cuidadosa na detecção da posição dos bordos incisais dos dentes inferio-res fornece informação importante que pode evitar confl itos de espaço entre os dentes inferiores e a porção palatina da sobredentadura e da barra subjacente. Para muitos destes casos implantossuportados, os implantes são instalados desde a re-gião dos caninos e estendem-se posteriormente, com um nú-mero mínimo de implantes instalados na região dos incisivos. Este padrão de instalação propicia um formato mais suave da porção anterior da prótese. Contudo, para o paciente com osso vestibular mais curto na maxila posterior (p. ex., 10 mm), pode ser indicada a instalação de implantes mais longos na região anterior devido à necessidade de resistência mecânica para a carga protética durante a mastigação.

As incisões para distribuição dos implantes em arco total instalados na maxila normalmente são posicionadas geral-mente palatinizadas em relação à crista. Incisões relaxantes verticais são realizadas posterior ao implante mais distal, o qual tipicamente está na região do primeiro ou do segundo molares. As incisões relaxantes anteriores verticais na linha média normalmente não são necessárias, pois elas causam mais desconfortos pós-operatórios; contudo, elas podem ser necessárias em alguns pacientes. O planejamento da abertura da incisão é recomendado; o posicionamento das incisões na crista garante que a gengiva ceratinizada (GC) fi cará vestibular em relação aos implantes. Uma incisão vertical, ou uma inci-são realizada na junção da gengiva inserida com a gengiva não inserida, pode resultar na perda de gengiva adjacente aos im-plantes se ocorrer abertura da incisão ( Fig. 3-7, A-H ).

FIGURA 34 ● E , HA densa particulada é aplicada sobre as irregularidades no rebordo. Uma membrana colágena é posi-cionada sobre a HA para retê-la no local desejado. Como um lado é enxertado, a incisão é fechada com suturas de seda 4-0.

FIGURA 34 ● F , Após 5 meses, os implantes são expostos. Uma incisão na crista é realizada para transpor a gengiva ce-ratinizada (GC) até a porção vestibular dos pilares cicatrizado-res. O contorno liso do alvéolo é demonstrado. Após 3 semanas de cicatrização, o paciente está pronto para a moldagem de transferência.

FIGURA 34 ● G , A transferência no nível do implante e os pilares anatômicos individualizados criam o contorno sub-gengival dos dentes naturais. Aqui, os pilares anatômicos são mostrados em posição.

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137Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3

dimensões para a instalação posterior do implante (que neste paciente era de 13 mm de comprimento). O enxerto é insta-lado e coberto, e o sangue é removido com gaze. Material de enxerto adicional é instalado até que o aumento desejado te-nha sido obtido.

Após o enxerto ter sido instalado em um lado, as incisões são fechadas para estabilizar o local e, consequentemente, evitar o deslocamento do enxerto. Este é então instalado sob uma membrana colágena do lado esquerdo. O aumento ósseo lateral é obtido pela instalação do enxerto diretamente sobre o osso e cobrindo-o com o periósteo e a janela do seio. As inci-sões são fechadas utilizando-se uma agulha cônica. A prótese provisória é ajustada para evitar pressão no rebordo e é então cimentada.

FIGURA 310 ● A , Radiografi a panorâmica pré-operatória mostrando implantes mandibulares previamente instalados para uma prótese fi xa provisória. Os dentes superiores rema-nescentes são curtos e têm um prognóstico nada auspicioso. Observe o osso limitado na região posterior da maxila. O plano de tratamento para este paciente determina pelo menos oito implantes superiores a serem instalados a partir do canino em direção posterior.

FIGURA 310 ● B , A prótese provisória foi removida; observe a região côncava fi na da maxila anterior, incluindo as áreas sobre os dentes remanescentes.

FIGURA 310 ● C , Visão tridimensional cone beam , clara-mente mostra os defeitos côncavos na maxila anterior e sobre as regiões apicais dos dentes remanescentes.

FIGURA 310 ● D , Incisão na crista realizada anteriormente foi combinada com incisões sulculares ao redor dos dentes remanescentes, na crista posteriormente, com incisões rela-xantes verticais apenas na maxila posterior. Foi realizado um retalho de espessura total para expor a maxila. Observe a concavidade na maxila, que é semelhante àquela observada na visão tridimensional. O periósteo foi relaxado para permitir um fechamento livre de tensão após o aumento. Este autor prefere fazer isso antes da instalação do aumento, pois o san-gramento pode atrapalhar a instalação do enxerto.

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