ortopediskt magasin 1 / 11

Nordic Medical Supplly AB www.nmsmedico.se [email protected]

NYHET!Reducera blodförlust vid operation med Aquamantys® teknik

Aquamantys® ger en effektiv hemostatisk försegling av mjukvävnad, ben och kärl, vilket resulterar i mindre transfusionsfrekvens och en minskning av användningen av andra blodhanteringsprodukter såsom postoperativ ortopedisk dränering. Detta medger för-bättrade kliniska resultat för patienter och därmed minskade vårdkostnader.

Med Aquamantys System ges:

Markant reducerad blodförlus - Förbättrad visualisering under operationen - Minskad smärta - Minskad svullnad - Förkortad operationstid

Kortare sjukhusvistelse - Minskade vårdkostnader - Ökat postoperativt rörelseomfång

Your partner in a world of suppliers

Ortopediskt

Nya storsjukhusenSLAGET OMGÖTEBORG

Debatt omVÅRDGARANTIN

Phuket satsar på svenskORTOPEDTEKNIK

Välkommen till Karlskrona!

Nummer 1 / 2011 Grundad 1979Ortopediskt Magasin nr 1 2011

©2011 Biomet Orthopaedics AB.

biomet.com • 0416 258 50

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

Olika lösningarFantastiska resultat

One Surgeon. One Patient.

Optipac, Optivac och Biomet® bencement

Oavsett vilka behov du har eller vilka val du gör kan vi erbjuda anpassade lösningar som bygger på många års klinisk erfarenhet och dokumentation.

Optipac – vårt förfyllda vakuumblandningssystem.

Optivac – det marknadsledande vakuumblandningssystemet.

Biomet® bencement – kliniskt beprövad bencement för alla applikationer.

Bekvämlighet, kvalitet och fantastiska resultat.

L.SE

.02.

2010

.002

8 (1

1.02

.07)

www.thrombosisadviser.com

Nightingale

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg fi lmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifi kant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos fl era undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödnings-komplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och pris-uppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2011. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifi kant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

Xarelto har lika god säkerhetsprofi l som enoxaparin avseende blödning.1

Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

Nu kan du förebygga tromboser effektivare1

med tablett istället för spruta1

med tablett

Ortopediskt Magasin 1/2011 33 Ortopediskt Magasin 1/2011

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2011 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norr-lands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2011.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr:Olle Svensson, [email protected] Börje Ohlsson, [email protected] Michael Ullman, [email protected] Li Felländer-Tsai, [email protected] Gunilla Göthe, [email protected] Ilka Kamrad, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Kent Fall, [email protected], Johanna Elofsson, Bertil Romanus, Ann Jacobsson, [email protected] Ian Goldie, Ioannis Kostogiannis, Ola Rolfson, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Sven Young, Åke Andrén-Sandberg, ake.andré[email protected] Ulrica Bergström, [email protected] Per Aspenberg, [email protected] Per Källvant, [email protected] Anton Johannesson, [email protected] Richard Wallensten,

Sammanslagningar är temat i detta nummer.ILLUSTRATION: Mikael

Törneman och Börje Ohlsson.

ledarenForgive & remember 5

slaget om GöteborgOm en mödosam sammanslagning 6

sammanslagningsexpertenBörjade som konsertpianist 12 epiphysenSammanslagning och ST-läkarna 16

ortopediveckan 2011Spännande möten i Karlskrona 18

från skåne till phuketOrtopedteknik på export 22

pensionerad ortoped Nu hjälper han barn i Mexico 26 ostrix Om specialistutbildningen 28

två knän samtidigtEn patient berättar 30

kirurgträningVarför inte i Malawi? 36

ian goldieEn legendar ser tillbaka 40

varför klaga på vårdgarantin?Het debatt i Magasinet 44 sk-kurserLäs och lär 48

sof-hörnanNu med bildgåta 50

aaosAxelkirurgi i USA 52

kulturella skillnaderViktigt ämne på AAOS 56

en läroskrönaGanska fårskallig... 58

soif-spaltenNy lagstiftning 61

årets avhandlingTvå nya presenteeras 62

ispomöte om amputationer15 år sedan sist 66

innehåll

Ortopediskt

4 Ortopediskt Magasin 1/2011

Vinn värdefull operationstid genom att använda dig av ett instrument

bord med inbyggt ultrarent luftflöde.

Med Toul 300 Instrumentbord kan du duka upp i förväg under

säkra hygieniska förhållanden och minimera ställtiden mellan

operationerna.

Vi garanterar ultraren luftmiljö* med ≤ 5 cfu/m3 luft i kritiska

målområden, såsom i sårområde och över instrument under upp

dukning och hela operationstiden. Samtidigt bidrar tekniken till att

öka antalet hepafiltrerande luftväxlingar och reducera partikelhalten

i hela operationssalen.

Toul 400 är vår mobila enhet för effektivt skydd av sårområdet.

Toul 300 är vårt instrumentbord medintegrerat laminärflöde för effektivt skydd av instrument och utrustning under uppdukning och hela operationstiden.

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås • Tfn: 021-13 50 00 • [email protected] • www.toulmeditech.com

”Med hjälp av tekniken från Toul kan vi öka antalet operationer med 50 % och samtidigt minska risken för postoperativa infektioner”Carina Fröberg, operationssjuksköterska och sektionsledare, Ortopedkliniken, Gävle Sjukhus

* definition av ultraren luft och gällande krav vid ”rena operationer” är <10 cfu/m3 luft (cfu = colony forming units, dvs, bakteriebärande partiklar)

ust som jag skrivit en ledare om ortopediska kvalitetsregister, gav Bertil Romanus mig den briljanta

boken Forgive and Remember - Managing Medical Failure, en sociologisk studie av CL Bosk. Boken

skrevs på 70-talet, vilket återspeglas av att man nämner TV-serien M*A*S*H, som handlar om ett

militärsjukhus i Koreakriget. Bosk tillbringade 18 månader vid en kirurgisk universitetsklinik, un-

gefär som vid en etnologisk fältstudie. Problemen är desamma nu: hur hanterar grupper med starkt

utvecklade ethos och pathos de fel och misstag som oundvikligen drabbar all mänsklig verksamhet.

Om kvalitetsregister handlar om kvalitetssäkring på makronivå, dissekerar Bosk flyhänt vad som

sker på mikronivå, på operationssalen, vid sjuksängen och på de i USA obligatoriska M&M-konfe-

renserna (Mortality & Morbidity). Då går man professionellt och oemotionellt igenom de misstag

som uppdagats. En sådan rutin skulle säkerligen kunna tävla med register, checklista och rökstopp i

kostnadseffektivitet när det gäller att minska komplikationer. Flertalet av de undvikbara fel som sker

idag upptäcks förmodligen aldrig, och därmed kan man ju inte göra något åt det. Det är ett systemfel

i den svenska sjukvården som man knappast skulle kunna tillåta sig i den amerikanska sjukvården

av ekonomiska och juridiska skäl. Och det återspeglar sig också i den strikta interkollegiala kontrol-

len i USA: de amerikanska professionella föreningarna lägger ner stora resurser på examination och

certifiering. I Sverige har myndigheter och specialistföreningar inte samma kraft.

Bosk delar in fel i fyra kategorier: tekniska-, omdömes-, normativa- och kvasi-normativa fel. Om

vi börjar med de tekniska felen har professionen i regel en ganska överseende attityd för enstaka

förlöpningar, kanske för att de ofta är lätta att definiera och vi har ju alla lik i garderoben: ”Du ska

inte vara ledsen. Det kan hända den bäste. Det har hänt mig”, som en gammal chef sa en gång. Pro-

blemet är väl bara att ta till vara den information som felen erbjuder för återkoppling, inte att sopa

under mattan. Det är viktigt att de tekniska felen påtalas snabbt. Kirurgiska fel, speciellt ortopediska,

är ju lättare att identifiera än exempelvis internmedicinska fel, där effekterna av grundsjukdomen

är svåra att avgränsa.

Omdömesfel - indikationer och metodval - är svårare att definiera, speciellt i stridens hetta. Det

är betydligt enklare att se klart när man sitter i lugn och ro bekvämt i sin favoritfåtölj och bedömer

en Lex Maria-anmälan: då faller ofta saker och ting på sin plats direkt, vilket inte alltid är fallet på

akuten i vargtimmen. Här saknar man i Sverige operationskonferenser där man förutsättningslöst

ventilerar indikationer och metodval. Det skulle vara mycket kostnadseffektivt att för sig själv och

andra att få formulera komplexa problem och handlingsalternativ.

Vad gäller normativa fel varierar de nationellt och internationellt, och gränserna sätts av profes-

sionen, traditioner m.m. Normativa fel bedöms ofta tämligen strängt, och därför lär man sig ganska

snart den hårda vägen vilken kodex som gäller. Hur strikta och speciella de medicinska uppföran-

dereglerna är, kan vara svårt för oss som är i sjukvårdsbranschen att förstå. En lekman som förirrat

sig in på en klinisk konferens eller en röntgenrond tror ofta inte sina öron. Det är kanske därför som

läkarserierna på TV är så populära.

Det för över till kvasi-normativa fel, dvs de excentriciteter och käpphästar man lätt skaffar sig när

man kommer upp en bit i hierarkin. Fortfarande berättas med skräckblandad förtjusning om vilka

manér överläkare modell äldre kunde tillåta sig. Som underordnad idag kan man där alltid försöka

kontra med EBM, men det biter inte alltid på gamla stötar.

Grunden är transparens och förhållningssätt. Det måste vara naturligt att oförutsedda och ovan-

liga händelser - alltså inte bara direkta fel - tas upp för förutsättningslös professionell diskussion. M

& M-konferenserna i USA följer en slags ritual, där en överordnad tar på tagelskjortan, drar fallet

och diskuterar händelseförloppet och ger en kort litteraturgenomgång. Det är inte fråga om name,

shame & blame, utan fastmer om att försöka minska risken för att det ska upprepas. Om kollegiala

kontroller är för bestraffande och utpekande mörkas fel och misstag.

Nästa nivå är den officiella kontrollen. Den nya ordningen med att HSAN detroniserats som dom-

stol kan ge blandade effekter. Det hindrar förmodligen att misstag sopas under mattan, och man får

verkligen hoppas att det innebär att det skapas en öppnare kultur.

Kontroll och sanktioner kommer man aldrig ifrån när det gäller en så vital verksamhet som sjuk-

vård. Det finns farhågor att SoS och HSAN:s nya roller kan leda till ökat antal civilrättsliga mål: en

utveckling som inte gynnar patienterna. Jag tror att det var Escoffier, stjärnkocken, som sa: ”Skill-

naden mellan en dålig kock och en giftblandare är endast uppsåtet”. Och analyserar man de fall som

går snett, så är det i allmänhet en hel serie av samverkande faktorer.

Hälsoekonomer har beräknat att upp till 30% av sjukvårdkostnaderna rinner bort i kvalitetsbris-

ter. Så även frånsett patienternas lidande så finns det många miljarder goda skäl för en systematisk

formaliserad självkritik. Googla på forgive & remember!

OLLE SvENSSON

Forgive & Remember

Ortopediskt Magasin 1/2011 5

J Av Olle Svensson


Sahlgrenska Universitets sjukhuset. Annat var

det för fem år sedan - början av 2007. Då var

han mitt i stormens öga.

Som verksamhetschef för ortopedkliniken

på Sahlgrenska ledde han den stora omorga-

nisationen av ortopedin i Göteborg.

Sammanslagning beslutad - vad hände sedan?

Slaget om GöteborgI Göteborg bestämde man sig för att slå samman ortopedin till en enda enhet. Det såg bra ut - på papperet. Men verkligheten blev en annan. Sammanslagningen blev en följetong i de göteborgska tid-ningarna, patienterna var både förbannade och förtvivlade, liksom för övrigt också personalen.Börje Ohlsson berättar historien om slaget om Göteborg.

dag ser Peter Nyberg lugn och avslappad

ut. Han har återgått till den kliniska var-

dagen som ortoped och överläkare på I

Av Börje Ohlsson

Sammanslagningarna


Företagen som finns kvar

Bakgrunden var denna: Under lång tid

hade ortopedin i rikets andra stad haft stora

problem med bl a med långa väntetider. Sär-

skilt utsatt var Sahlgrenska sjukhuset, som var

trångbott och behövde avlastas. Både politi-

ker och vården var på det klara med att något

måste göras.

Radikalt grepp

I december 2004 tog styrelsen för de tre uni-

versitetssjukhusen, Sahlgrenska, Östra och

Mölndal, beslutet att ortopedin skulle omor-

ganiseras - den elektiva vården skulle separeras

från den akuta.

Verksamhetschefen på ortopedkliniken vid

Sahlgrenska sjukhuset, Henrik Malchau, fick

uppdraget att utreda frågan. Den visionäre

Malchau föreslog att hela den akuta, dag-

liga ortopedin i Göteborg koncentrerades till

Mölndals sjukhus, som på sikt skulle kunna

utvecklas till ett specialiserat och högkva-

lificerat akutsjukhus. Även den planerade

proteskirurgin och artroskopiverksamheten

skulle förläggas till Mölndal. På det trångbod-

da Sahlgrenska skulle man ha kvar rygg- och

tumörortopedin och den högspecialiserade

traumaenheten. Östra skulle släppa hela sin

ortopediska verksamhet och istället hand om

hela barnortopedin inom Drottning Silvias

barn- och ungdomssjukhus. Från Mölndal

skulle man å andra sidan flytta kirurgin till

Sahlgrenska.

Ett radikalt grepp som fick sjukvårdspoliti-

kernas och sjukhusledningarnas stöd. En liten

projektgrupp, med förankring i de politiska

styrelserna tillsattes.

Det var ett stort projekt, som skulle komma

att involvera över tusen anställda på de olika

arbetsplatserna.

Hela 2005 planerade man och förberedde sig

på olika sätt, startpunkten var satt till det kom-

mande årsskiftet. Det var mängder av praktis-

ka problem att reda ut, inte minst tidsplanen

när de olika flyttetapperna skulle gå igång.

Oron ökade bland personalen

Om man var entusiastisk inom sjukhusled-

ningen, så var det inte lika positivt bland per-

sonalen. Där ökade oron, särskilt bland läkarna

på de olika enheterna. Speciellt på Sahlgrenska

var många tveksamma till hela grundtanken.

Oron resulterade i att åtskilliga slutade, tog

tjänstledigt och började jobba på andra ställen.

Det fanns också tveksamheter hos allmänheten

och inte minst tidningarna.

Men startdatumet närmade sig obevekligen,

från och med årsskiftet 2005/2006 skulle den

nya organisationen börja fungera.

Enligt planerna skulle Östra sjukhuset flytta

över sin akutverksamhet till Mölndal några

månader efter Sahlgrenska, men av olika skäl

snabbade man upp programmet och följden

blev att all akutverksamhet flyttades över till

Mölndal ungefär samtidigt.

Följden blev att trycket på Mölndals akuta

ortopedi omedelbart blev stort. För stort.

Ortopedin mot katastrof

I tidningarna kunde allmänheten läsa att or-

topedin i Göteborg går mot katastrof. ”Den

akuta ortopedin har stora problem och stora

delar av den planerade ortopedin hade mer

eller mindre upphört. Uppgjorda planer och

givna löften sviks”, hävdar bland annat profes-

sorerna Johan Kärrholm och Peter Herberts i

Göteborgs Posten i april 2006.

Det här var en period när alla som jobbade

på Mölndal for illa, hur mycket man än job-

bade och uppoffrade sig räckte man aldrig till.

Till saken hör också man var kraftigt un-

derdimensionerade på narkossidan - läkare

och operationssköterskor. Bara hälften av nar-

kostjänsterna var bemannade. Och det var ett

stort bekymmer och hinder i verksamheten.

Peter Nyberg är i dag relativt nöjd med hur vården fungerar. Men det har varit ett hårt jobb.


Samtidigt hade man på både Sahlgrenska

och Östra full bemanning med narkosperso-

nal. I efterhand kan man säga att det var en

brist, som ledningen måste ta på sig.

Det fanns ingen självklar inställning bland

personalgrupperna att ställa upp och hjälpa

ortopedin. Var och en tänkte på sitt, säger Peter

Nyberg idag, när vi talar om hur det var.

Hela året 2006 var ortopedin ordentligt i

gungning.

Till saken hör också att den store ”arkitek-

ten” bakom omorganisationen, Henrik Mal-

chau, flyttade under den viktiga genomför-

andefasen till USA och tillträdde en professur

vid Massachusetts General Hospital ( MGH) i

Boston. Här försvann idégivaren och coachen,

härföraren som skulle ingjuta mod och energi

i ”massorna”.

– Om Henrik varit kvar tror jag vi hade

kunnat få en annan historiebild, säger Pe-

ter, som vid den här tidpunkter jobbade som

verksamhetschef på ortopeden i Borås.

Inte förrän i oktober kom han till Göteborg

för att bli en av de två verksamhetschefer som

ingick i projektledningen.

– Jag hade blivit uppringd redan på våren

och tillfrågad om jag ville komma och hjälpa

till.

Spännande utmaning

Varför hoppa på ett sådant utsatt jobb? frågar

jag Peter. Han tänker efter och svarar:

– Det kan man fråga sig, men jag tyckte det

kändes spännande och lockande att vara med

om att utveckla verksamheten och bygga något


bättre. Jag hade jobbat som kliniker på Sahl-

grenska i många år och kände till förhållan-

dena i Göteborg.

Den operativa ledningen bestod av en ”di-

rektör”, lungläkare och erkänt duktig admi-

nistratör som satt i sjukhusstyrelsen, och två

verksamhetschefer. Till skillnad från andra

sammanslagningar fanns inga externa konsul-

ter inkopplade.

Ganska snart efter att Peter tillträtt fick ock-

så ledningsorganisationen problem, vilket inte

förbättrade situationen.

Först fick hans närmaste kollega, den andra

verksamhetschefen nog, och inte långt efter

lämnade högste ledningsansvarige sin post.

– Plötsligt var jag ensam kvar, säger Peter.

Men det var inte mycket annat att göra åt än

att bita ihop och gilla läget och försöka göra

det bästa av situationen.

På hösten gjordes också en SPUR-inspek-

tion, som bekräftade de allvarliga problemen.

I början på år 2007 hade det gått ett år och

situationen för den akuta ortopedin hade inte

blivit bättre. Snarare tvärtom.

– Det var orimliga väntetider, höftfrakturer

kunde få vänta upp till tre dagar. Vi insåg att

vi inte klarade att bedriva både elektiv och en

välfungerande akut ortopedi, som situationen

såg ut.

- Vi tvingades starta om! Helt enkelt kon-

centrera oss på att få den akuta verksamheten

att fungera. Samtidigt tvingades vi dra ner på

den planerade vården. Något annat var inte

etiskt möjligt.

Press dygnet runt

Nu hade också sjukhusledningen insett att

man var tvungen att få ordning på narkosde-

len, som ända sedan starten varit en akilleshäl.

Man lånade in operations- och narkospersonal

från både Sahlgrenska och Östra och nyanställ-

de också personal.

Vi frågar Peter hur det kändes att stå ensam

ansvarig gentemot allmänheten och media i

den här situationen. Han säger att det visser-

ligen var oerhört pressande, det var något som

han levde med dygnet runt, men att han ändå

fick respekt för det han gjorde.

– Jag förklarade som det var att vi var tvung-

na att prioritera den akuta verksamheten. Den

elektiva vården kunde vi köpa in från andra

sjukhus. Det gjordes också i stor utsträckning

från närliggande länssjukhus.

Både Socialstyrelsen och Arbetsmiljöverket

beslöt efter allt man läst i media att göra in-

spektioner och konstaterade också att tillstån-

det för ortopedin i Göteborg var synnerligen

allvarligt. Socialstyrelsen skrev att det förelåg

uppenbara medicinska risker för patienterna.

Arbetsmiljöverket hade också allvarliga in-

vändningar mot arbetssituationen för perso-

nalen.

– Det kom inte direkt som någon överrask-

ning, kommenterar Peter. Vi tvingades också

rapportera kontinuerligt var tredje månad till

myndigheterna. Det höll vi på med i två år.

Den sista rapporten till Socialstyrelsen läm-

nades i slutet på år 2009.

Idag under kontroll

Idag skriver vi januari 2011och ortopedin i

Göteborg har lämnat tidningarnas förstasidor.

Verksamheten har kommit in i ett normaltill-

stånd. Omorganisationen är genomförd om

än inte på det planerade och lugna sätt som

var tänkt. Då och då skrivs det i pressen om

långa väntetider, men det är inget som är unikt

för Göteborg. Personalsituationen är under

kontroll, göteborgssjukhusen har åter blivit


attraktiva för läkarna. Många av de som steg

av under den oroliga tiden har också kommit

tillbaka.

– Den akuta ortopedin och trauma står idag

stark. Fotkirurgin och vissa delar av ryggor-

topedin har dock fortfarande problem med

långa väntetider. Men på det hela taget är läget

under kontroll.

– Men vi kan inte uppfylla vårdgarantin

fullt ut och vi tvingas köpa vårdresurser från

den privata vården för cirka 70 miljoner per år.

- Det är väl inget fel i det och det har inte

med omorganisationen att göra. Det kan ha att

göra med att den offentliga vården generellt är

underdimensionerad, säger Peter.

– Kan någon annan producera vård billigare

och lika bra eller kanske till och med bättre så

ser jag inget fel med det.

Ortopedin i Västra Götaland köper idag

tjänster från privata Spine Center, Proxima

Nacka och Carlanderska i Göteborg när det

gäller ryggpatienter och när det gäller övrig or-

topedi har man avtal med halmstadsbaserade

Movement, Carlanderska och Ortho Center

IFK- Kliniken, Göteborg.

Trots krisläget i slutet på 2007 så produce-

rade den nya organisationen enligt Peter lika

mycket som de tre ”gamla” sjukhusen gjorde

tillsammans. Därefter har produktionen ökat

ytterligare.

Missar i uppstarten

Ska man försöka dra någon lärdom av ”fal-

let Göteborg” så är det framför allt att man i

inledningsfasen underskattade informations-

och kommunikationsbehovet. Man hade inte

implementerat den nödvändiga förståelsen

och insikten för de nya planerna. Det fanns

också brister i styrningen av hela projektet. El-

ler som Peter säger:

– Sjukhusledningen skulle naturligtvis ha

sett till att backa upp projektet bättre, sett till

att akutverksamheten på Mölndal hade fått de

personalresurser som krävdes. Allt var ju inom

samma organisation. man hade kunnat kräva

att andra enheter ställde upp och hjälpte till

när det brast i organisationen. Man hade hel-

ler inte begärt några extra resurser, pengar, för

att genomföra det hela. Allt skulle ske inom ra-

men för den vanliga budgeten.

–Vi tvingades också köpa in mycket extra

resurser för att rädda projektet, men jag kände

aldrig något kritik för att vi inte höll budgeten.

– Men det hade varit klart bättre om vi re-

dan från början hade fått förstärkta finanser.

Då kanske vi hade varit handlingskraftigare

och snabbare med att förstärka resurserna re-

dan under det första året.

Dessutom fick hela projekten en olycklig

start i och med att Henrik Malchau försvann

till USA

– Han var ju strategen, den som hade dragit

upp planerna och ”ägde ” frågan. Där tappade

man både fart och kunskaper, säger Peter.

Göteborgsfallet är ingalunda unikt, liknande

omorganisationer har gjorts och är på väg att

genomföras på andra håll i landet.

Viktiga råd

Peter Nybergs råd till andra som vill genom-

föra liknande projekt är följande:

• Förankra målen ordentligt.

• Försök förutse allt, underskatta inte svårig-

heterna.

• Planera för det.

• Ledningen, regionen, måste stå beredd att

snabbt och med kraft ingripa om något hin-

drar de uppgjorda planerna.

Vi frågar Peter om man skapat den bästa

organisationen. Han ler och säger att det är

omöjligt att avgöra.

– Det finns säkert andra modeller som fung-

erar lika bra, men i nuläget tror jag det här är

det bästa.

- Men man måste hela tiden vara beredd att

ompröva sin organisation.

BöRJE OHLSSONRedaktör för Ortopediskt Magasin

I dag kan Peter ta det lugnt när han läser tidningen. De braskande rubrikerna om ortopedikrisen i Göteborg lyser numera mest med sin frånvaro.


Svensk Ortopedisk Förening och Patientförsäkringen LÖF ger kurs i Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi8–9 december 2011, på Johannesbergs Slott, RimboUnder två hela dagar blandas teori och praktik med varandra, allt för att du ska få så stor nytta av kursen som möjligt. Du kommer inte hem med bara ny kunskap, detta är ett unikt tillfälle att nätverka med dina kolleger från andra delar av landet.

Kursen innehåller bland annat Crew Resource Management, strukturer och system för patientsäkerhet, ledar-skapsanalyser och konflikthantering.

Kursen riktar sig till hela eller delar av ledningsgruppen på ortopedkliniken.

Avgiften är 4500:- kronor exklusive moms, inklusive kost och logi.

Sista anmälningsdag 2011-09-30 (anmälan är bindande men kan över-låtas till annan person).

Anmäl dig till Gunilla Göthe på adress [email protected]

”Ett värdefullt koncentrat med praktisk tillämpning. Ledarskap med fokus på patientsäkerhet. Birgitta Lagerqvist, Spenshult.

”Trevligt och lärorikt. Värdefull uppdatering av tillämpliga hjälp-medel för patientsäkerhet och kommunikation. Henrik Ahlborg, SUS Malmö.


i beställer frukost på Sokis lilla

italienska favoritfik och börjar

prata. Jag berättar att jag har följt

Sokis avhandlingsarbete i några

år nu. Det som gör avhandlingen så intressant

är just det att hon inte jobbar inom vården.

Hon har studerat sjukvården med opartiska

utomstående ögon, utan förutfattad mening.

Hon borde vara trött och utschasad. Hon

försvarade sin avhandling några dagar tidigare

men är trots det full av energi fastän vi klämt

in intervjun i svinkalla svinottan. Men Soki är

van att jobba hårt. Framför mig sitter en per-

son som utstrålar energisk målmedvetenhet

och det har hon haft nytta av under sitt av-

handlingsarbete. Hon har intervjuat politiker,

ledning och profession (läkare, sjuksköterskor)

när hon i över fem år studerat sammanslag-

ningen av Karolinska sjukhuset med Huddinge

universitetssjukhus.

Vem ska leda omorganisationer i vården? Är

läkarna verkligen den besvärliga bromsklos-

sen för all utveckling? Soki har svaren men är

mycket noga med att skilja på det hon har ve-

tenskapliga belägg för och det som är personlig

reflektion.

Jag inleder med frågan om hennes bakgrund

som konsertpianist varit till hjälp i avhand-

lingsarbetet. ”Jag tror det”, svarar hon. ”Forsk-

ning är också mycket att nöta och nöta, ibland

Konsertpianisten som blev sjukvårdsforskare

Soki Choi försvarar sin avhandling.

Evidence based management, finns det? OM har frågat forskaren Soki Choi, som just försvarat sin avhandling i ämnet, ”Konkurreran-de logiker i sjukhusfusioner”, med fokus på sammanslagningen av stockholmssjukhusen.

V

Av Karin Bernhoff

Sammanslagningarna


finns svåra passager som man måste igenom.

Det påminner om pianoövningarna, jag vill

inte avskräcka dig (hon har kontrat med en

motfråga om jag forskar själv, och att vara re-

gistrerad som doktorand måste ju räknas…)

men ibland är forskning rätt tålamodsprö-

vande”

Hur kom du på ämnet för din avhandling?

Du är ju inte inom vården?

”Jag hade från början en dröm om att bli

genforskare. Jag har alltid velat forska/doktore-

ra (far kom till Sverige som doktorand). Efter

att ha sålt mitt telekombolag väcktes drömmen

igen. Jag hade då ett nationellt uppdrag att ge-

nomlysa IT-användningen inom sjukvården

och upptäckte att vården var full av osynliga

barriärer. Det var en komplex miljö som jag

inte förstod mig på. Jag insåg att om jag på all-

var önskar bidra/hjälpa sjukvården på riktigt,

så behövde jag gå till botten med sjukvårds-

systemet. Det var alltså kombinationen av en

dröm, nyfikenhet, kunskapsutveckling och att

kunna bidra med något vettigt till samhället

låg bakom bytet från näringslivet till sjukvår-

den”.

Sjukvården sämre än näringslivet

Inom sjukvården försöker vi bli mer och mer

evidensbaserade. Finns ”evidence based ma-

nagement”?

Soki skrattar till. ”Det är så lustigt att få den

frågan, det är som om jag skulle fråga dig om

’evidence based medicin’ finns. Absolut finns

det, det finns forskning inom organisation och

management sedan 100 år. Forskning om en-

bart organisationsfusioner har pågått i över 40

år. Privata näringslivet har varit duktig på att

ta till sig denna forskning precis som offentlig

sjukvård varit bra på att ta till sig evidensbase-

rad medicinsk forskning. Jag kan dock se att

sjukvården inte varit lika bra på att ta till sig

evidensbaserad managementforskning. Kort

och gott finns väldigt mycket forskning om

healthcare management – den verkar dock inte

nå ut till praktiken, vilket jag hoppas kunna

ändra på!”

Sjukvården borde gå före

Att göra sjukvården till Toyotafabrik. Vi pratar

en stund om hur sjukvården okritiskt anam-

mar industrins modeller och Soki berättar att

hon är förvånad över sjukvårdens dåliga själv-

förtroende. Som den mest komplexa av orga-

nisationer så borde det vara tvärtom. Sjukvår-

den skulle ta fram modeller och gå i täten för

organisationsutveckling istället för att kopiera

industrin. ”Min forskning täcker förhopp-

ningsvis in gapet mellan privat industri och

offentlig sjukvård, dvs pekar på hur och varför

näringslivets modeller inte kan appliceras rakt

av på sjukvården”, säger hon.

Hon beskriver två helt olika kulturer. I pri-

vat industri förväntar sig ledningen blind loja-

litet av chefer och anställda, medan offentligt

anställda läkare snarare känner lojalitet med

patienter och skattebetalare. Ett exempel från

fusionen är när läkarna gick till media med

sina farhågor. Det uppfattade ledningen (som

rekryterats från industrin) som en illojal dolk-

stöt i ryggen, medan läkarna bara tyckte att de

gjorde sin plikt gentemot allmänheten.

Jag påpekar att många i vården reagerar ne-

gativt när vi blir jämförda med Toyota. Håller

hon med om att det är skillnad? Soki talar då

om sjukvården som en ”highly professionali-

zed organisation” som är betydligt mer kom-

plex som organisation. En neurologklinik kan

stå och falla med den ende neurologen. Hon

förklarar att i sjukvården så är det professio-

nen/ kunnandet som är produkten, då blir en

kompetensflykt ödesdiger.

Sjukvårdens utmaningar större än industrins

Är sjukvårdens organisation verkligen mer

komplex än andra organisationer eller är det

en ursäkt som misslyckade chefer levererar?

”Den är verkligen mer komplex – universi-

tetssjukhus anses av forskare vara den kanske

historiskt sett mest komplexa organisationen.

Absolut ingen ursäkt för ”misslyckade chefer”,

utan det är verkligen en extra svår och stor

utmaning för chefer att hantera sjukvårdens

utmaningar”.

Du talar om konkurrensen mellan manage-

ment och profession (läkare och sjuksköter-

skor), och att professionen har legitimiteten

i organisationen medan ledningen ofta får

kämpa för sin. Det får mig att tänka på ut-

trycket: ”Att leda läkare är som att valla katter”.

Det känns som du slår huvudet på spiken i din

analys om varför inte sammanslagningar alltid

blir lyckade. Är detta pudelns kärna?

”Alltså, här krävs en precisering och nyanse-

ring. Professionen har den organisatoriska le-

gitimiteten i den kliniska verksamheten/delen

av organisationen, medan chefer och politiker

har legitimiteten i den administrativa sfären av

sjukhuset.

Avhandlingens titel slår huvudet på spiken,

då den betonar att organisationsförändringens

utfall INTE handlar om antingen ”misslyckade

chefer” eller ”att valla katter/läkaren”, utan att

problematiken är tvåsidig: två konkurrerande

och lika legitima logiker (i olika delar av or-

ganisationen) som måste hanteras, dvs inte

trycka ned den ena logiken till förmån för den

andra eller särkoppla dem (så har nämligen det

sett ut hittills inom sjukvården)”

Jag känner igen vad hon beskriver. Ledning-

en struntar i läkarna, de är bara besvärliga och

läkarna struntar i ledningen eftersom den bara

kommer med galna idéer.

Alla aktörer bör lyssna på varandra

Som läkare blir jag glad att höra att ledningen

borde lyssna mer på professionen, men Soki

tar ner mig på jorden genom att påpeka att alla

aktörer har sin läxa att lära. Professionen mås-

te också respektera ledningen. ”Ett respektfullt,

sansat samspel mellan olika logiker som båda

måste ha lika existensberättigande i sjukvårds-

systemet av alla aktörer. Det är en grundförut-

sättning för att göra sjukvårdssystemet friskt”,

förklarar hon.

En annan sak som hon nämner som förvå-

nat henne är att man vid stora organisations-

förändringar som fusioner i offentlig sjukvård

inte tycks tillföra tillräckligt med stödresurser

utan man försöker oftast omorganisera inom

befintliga ramar, ”Detta är förstås en annan

bidragande faktor till att man inte alltid går

iland.”

Konsulten ska inte vara ledningens torped

Konsultbolag anlitas ofta inom vården för att

ta fram förslag på omorganisationer och även

genomföra dem? Dina tankar kring det? Be-

hövs dessa bolag? Lyckas de?

”Självklart behövs experter om hur man

på bästa sätt kan ’operera organisationer’ li-

kaväl som duktiga kirurger också behövs för

att ’operera organ och människor’ – detta ska

absolut inte underskattas. Tvärtom behövs en

ökad förståelse och respekt från vårdpersona-

len kring den komplexitet och svårighet som

det de facto innebär att ”operera organisatio-

ner” – det är ingen barnlek, utan tvärtom be-

hövs experter och specialister. Att sätta läkare

som redan har fullt upp med sin kliniska verk-

samhet till att också vara fullt ansvariga för or-

ganisationsförändringar är för mycket begärt.

Däremot behöver vi byta ut ”fel konsulter”

mot ”rätt konsulter” och då menar jag att all-

för många konsulter idag anlitas av ledningen i

syfte att legitimera drastiska åtgärder (lite som

syndabock/torpeder), utan konsultens roll

måste bli att verkligen underlätta för och hjäl-

pa samtliga aktörer inom sjukvården (inte bara

ledningen) över en längre tid och inte bara dra

när de har levererat en strategirapport på led-

ningsnivå.”

Vilka råd kan du ge till dem som genomför

sammanslagningen Malmö/Lund?


Det finns en uppsjö av råd att ge alltifrån

övergripande ”styrningsråd” råd till politiska

beslutsfattare och ledning, till specifika råd till

klinikchefen och vårdpersonalen på gräsrots-

nivå.

Dock kan jag nämna att man inte ska under-

skatta den avgörande betydelsen av manage-

ment och chefer i förändringsprocesser inom

sjukvården. Det gäller verkligen att rätt person

eller t o m en ny typ av ledningssystem (som

jag skriver om i avhandlingen) bör tillsättas på

samtliga lednings/organisationsnivåer.

Här gäller det att tillsätta personer som

verkligen har en äkta förståelse för sjukvårdens

inneboende komplexitet (bl a många motstri-

diga logiker), som har förtroende hos många

målgrupper (inte bara ledningen). Jag är dock

mer än villig och beredd att åka ned till Skåne

och hjälpa till att göra processen så smidig som

möjligt!

Gärna vara expertstöd

Det för oss osökt in på frågan vad hon har i

kikaren härnäst. Hon har inga konkreta planer,

men har redan blivit kontaktad av olika instan-

ser. Jag frågar om hon vill vara med och driva

någon organisationsförändring inom vården.

”Mja, inte själv leda hela processen, men jag

skulle vilja jobba tillsammans med andra som

expertstöd i förändringen. Med min kunskap

kan jag överbroa och facilitera förändringsar-

betet”

Och Soki utstrålar verkligen genuin entu-

siasm att vilja förbättra vården, att hjälpa till

att “operera organisationen”, vara bron mel-

lan ”competing logics”. Jag hoppas att hon får

mycket nyttigt att göra i framtiden och jag är

glad att hennes forskning visat att sjukvård är

mer komplext än bilindustri!

KARIN BERNHOFFSpecialistläkare, Akademiska universitets-

sjukhuset, Uppsala

Soki Choi är en kvinna med imponerande kunskaper om problemen som uppstår när sjukhus slås samman.

Faktaruta Soki Choi

Född 1973, Sydkoreansk bakgrund. Pappa kom till Sverige för att forska.

Bakgrund: Adolf Fredriks musikskola, -fd kon-sertpianist . Handelshögskolan i Stockholm, civilekonom inklusive MBA-studier vid UCLA. Gästforskare inom Healthcare Management vid Harvard University. Strategikonsult vid Accen-ture. VD och grundare av globalt telekombolag, sitter i ett antal styrelser, talar fyra språk. Ut-sedd till en av Sveriges 125 mäktigaste kvinnor av Veckans affärer.

Aktuell: Forskare på Medical Management Cen-tre (MMC), KI. Försvarade i februari 2011 sin avhandling ” Competing logics in hospital mer-gers” översatt ” Konkurrerande logiker i sjukhus-fusioner” . En studie av fusionen mellan Karolin-ska universitetsjukhuset Solna och Huddinge.Mer om Soki: läs läkartidningen nr 17, 2010, se SVT play ”IT-prinsessan” t.o.m 25/3


Cartilage Resurfacing

Acetabular System Total Knee Arthroplasty

Advance Medial Pivot Implant Survival 97.8 (5 years), 96.9 (10 years). Source: Danish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2010

Saturne Double Mobility Cup in uncemented THA, endpoint all revisions: 97.3-99.8 (5 years)Source: Danish Hip Arthroplasty Register Annual Report 2009

Monobloc and Modular Stem

Ortotech is a privately held company founded in 1987. We distribute a wide range of products for the orthopedic sector in the Nordic countries – an extensive assortment of implants and a variety of osteosynthesis and biologics. With our professional expertise, outstanding service and carefully selected product range we make a difference within the possibilities of patient treatment.

For further information please call +46 40 30 39 50 or visit our website www.ortotech.com

Ortotech • Kokbjerg 9 • DK-6000 Kolding • Tlf. +45 76 32 19 00 • www.ortotech.com

Ortotech_Ortopædiskt magasin_190x270_2.indd 1 17-03-2011 08:25:38


Hur blir det för ST-läkarna när sjukhus blir sammanslagna?

EPIPHYSEN

et handlar om Stockholm, Göte-

borg och nu även Skåne. Det har

varit mycket storm både inför,

under och även efter sammanslag-

ningarna. Några av de stora frågorna har va-

rit ”Vem blir chef var?”, ”Vilka kliniker måste

flyttas vart?”, ”Vilka konsekvenser har det för

patienterna?”. Nästan varje enskild anställd

har blivit upprörd när nyheten om samman-

slagning började spridas eftersom alla efter ett

sådant besked initialt tänker på sin egen si-

tuation och hur den kommer att påverkas av

processen. Den stora osäkerheten i ett sådant

mammutprojekt raderar i början allt positivt

tänkande.

En viktig fråga som Epiphysen ställde sig är:

”Hur blir det för ST-läkarna när sjukhus blir

sammanslagna och jättekliniker bildas?” Ut-

bildningsfrågorna brukar nämligen inte näm-

nas i första hand när idén om sjukhusfusioner

skall säljas. Varför inte? Det borde ju vara en

huvudpoäng gällande fördelarna av en sam-

manslagning.

När man har kommit över den första fa-

sen av irritation och frustration måste man så

småningom inse att det också kan finnas stora

möjligheter med en fusion om man utnyttjar

de. De möjligheterna borde vara som störst

och bäst för utbildningsläkarna.

De sjukhus som hittills har slagits ihop är

bland de med spetskompetenser i Sverige. Att

plocka ihop de bästa bitarna ifrån respektive

klinik och således få spetskompetens inom alla

områden borde ge förutsättningar för en fan-

tastisk utbildning. ST-läkarna borde självfallet

erbjudas randning på de bäst subspecialiserade

klinikerna. Dock har politiska beslut under

de senaste åren har lett till centralisering av

vissa ingrepp till enskilda sjukhus. Samtidigt

har allt fler privata specialkliniker öppnat till

vilka ”enkla” patienter med vanliga ortope-

diska åkommor remitteras för bedömning och

kirurgi. Samarbetet med sådana kliniker (till

exempel rygg-, artroskopi-, protes-, fot-) är av

stor betydelse för att inte på ett för tidigt sta-

dium få en allt för subspecialicerad utbildning.

Försämring under sammanslagningen

För ett tag sedan intervjuade jag övergripande

ST-studierektorn för de sammanslagna or-

topedklinikerna i Solna och Huddinge som

varit mycket angelägen att utveckla en bra ST-

utbildning. Det var en svår uppgift med många

frågetecken eftersom utbildningsnivåerna och

organisationen var ganska olika på de två kli-

nikerna innan sammanslagningen.

Hur blev det för Stockholms ST-läkare? Jag

har haft tillfälle att fråga kollegor som under

denna period har varit ST-läkare i Solna. Deras

subjektiva bedömning är att under samman-

slagningen försämrades utbildningsmiljön

och arbetsmiljön för ST-läkarna i Solna. Ut-

bildningsnivån bedömdes av de intervjuade

läkarna som utmärkt innan förändringarna

började. Men den sjönk under sammanslag-

ningsfasen till en dålig nivå och har sedan

stabiliserat sig på en medelmåttlig nivå. Bland

annat var det tidigare mycket uppskattat och

vanligt förekommande att randa sig på Spine

Center och Artro Clinic för att öka sin kom-

petens inom ryggkirurgi och artroskopisk

kirurgi. Efter fusionen sker de flesta rand-

ningarna inom kliniken. Det betyder inte per

se att kompetensen är sämre på hemmaklini-

ken men eftersom minst 1/3 av en ST-läkares

tjänstgöringstid brukar gå till jourverksamhet

inklusive jourkompensation så sjönk utbild-

ningsvärdet vid dessa randningar betydligt.

Även den kirurgiska träningen blev mindre ef-

tersom specialklinikerna brukar ha en mycket

större operationsvolym än stora universitets-

sjukhus. Utbildningsvärdet att arbeta vid en

annan klinik och på så sätt få nya perspektiv

och kontakter går också förlorat. Nivån på

ST-utbildningsdagarna höjdes som följd av

förändringar inom ortopedin Stockholm men

inte specifikt som följd av sammanslagnings-

processen Solna – Huddinge.

Dags för Skåne

För drygt ett år sedan var det då dags för Skå-

ne. Ett beslut om sammanslagning av de två

universitetssjukhusen i Lund och Malmö fatta-

des på kortaste tid utan att ge varken personal,

fackliga organisationer eller inte minst patien-

terna tid att vänja sig vid tanken. Detta har ju

inte varit den första stora förändringen inom

Skånes sjukvårdspolitik under de senaste åren.

Gällande ortopedin hade regional centralise-

ring till följd att akutmottagningarna på de

stora sjukhusen blev alltmer belastade och att

vissa ingrepp koncentrerades till mindre rent

elektiva sjukhus. Detta hade ganska betydande

konsekvenser för ST-läkarna i Lund och Mal-

mö. Den hårda pressen på akutmottagningen i

På bara några år har tre av de största sjukvårdsregionerna drab-bats av sammanslagningar till storsjukhus. Det kanske är bra - men ingen talar om hur det blir för ST-läkarna, och hur det går med ut-bildningen.

D

Av Ilka Kamrad

Sammanslagningarna

EPIPHYSEN


stort sett dygnet runt har gjort att utbildningen

i viss mån har fått stå tillbaka. Utplaceringen

av mycket elektivortopedi liksom standardfall

inom artroplastik, idrottsmedicin, fot- och

handkirurgi gjorde att den vardagliga diskus-

sionen angående många ämnen saknades vid

kliniken. Mycket av standardortopedin kunde

således enbart förmedlas genom randning på

de olika sektionerna inom en begränsad tids-

ram som var ännu mer begränsad genom jour-

veckorna som i snitt tar (inklusive jourkom-

pensation) minst 1/3 av tjänstgöringstiden.

Ortopedklinikerna väl förberedda

När det då blev dags för ännu fler förändringar

i Skåne var reaktionerna så klart inte helt posi-

tiva. Men eftertsom ortopedklinikerna i Lund

och Malmö vid den tiden redan hade gjort ett

intensivt förarbete för övergripande samarbete

mellan klinikerna genom den såkallade ”PRO-

LUMA”- processen fanns en ordentlig bas för

inte bara samarbete utan även en sammanslag-

ning av de båda ortopedklinikerna i Lund och

Malmö. Andra kliniker befann sig däremot på

en mer stridsorienterad nivå. Verksamhets-

cheferna på de två ortopedklinikerna har från

början försökt motivera personalen genom att

påpeka att det finns stora möjliheter som gyn-

nar våra patienter genom ett utökad samarbete

och senare sammanslagning till en klinik. Dock

har det från början funnits många frågetecken

och mycket osäkerhet men även utrymme för

diskussion och analys. Sedan 1 maj 2010 är

klinikerna sammanslagna och långsamt börjar

man nu se och känna förändringarna även i

den dagliga kliniska verksamheten.

ST-läkarna har inte riktigt kunnat få nytta av

fusionen än så länge. Övergripande ST-utbild-

ningsdagar har funnits sedan flera år tillbaka.

Fortfarande finns de flesta underspecialitéerna

i både Lund och Malmö och för ST läkarna är

det enklast att välja placering av randningarna

på de olika sektionerna på sitt huvudtjänste-

ställe oberoende av kompetens eller utbild-

ningsmöjligheter på respektive sjukhus.

Fortfarande inte helt anpassade journal-

system och inte samordnad schemaläggning

gör det svårt för ST läkarna att smidigt rotera

mellan de båda klinikerna. Anpassning av ad-

ministrationen är dock på gång om än mycket

senare än utlovat men snart borde det finnas

möjligheter att kunna erbjuda en allomfat-

tande ST-utbildning med högsta utbildnings-

värde. Om dessutom jourbördan kan begrän-

sas till en rimlig nivå så

finns förutsättningarna

för att sjukhusfusionen

kan resultera i en positiv

utveckling av ortopedut-

bildningen.

ILKA KAMRADSpecialistläkare på ortopedkliniken SUS,

Lund


i slutet av mars kommer sidan att öppnas för

anmälningar.

Telenor arena

Mötet kommer att hållas på Telenor arena

vecka 35 den 29 augusti till den 2 september,

en vecka då vi hoppas att Blekinge visar sig

från sin allra bästa sida! Arenan ligger i Karls-

et har gått drygt två år sedan Orto-

pedkliniken i Blekinge fick uppdra-

get att arrangera Ortopediveckan

2011. I början kändes tiden fram

till mötet oändlig. Nu går dagarna fortare och

fortare... Tankar och idéer börjar anta mer

konkret form och på vår hemsida, www.orto-

pediveckan.se kan ni följa arbetet med mötet.

Sidan uppdateras successivt under våren och

D

Ortopediveckan 2011 i Karlskrona:

Spännande program väntarVinden friskar i och snöblandat regn piskar ilsket mot fönstret. Längtan växer sig allt starkare efter sommar, sol och värme och inte minst sensommarens stora begivenhet, Ortopediveckan i Blekinges huvudstad Karlskrona!

Kraftsamling framför Telenor Arena, huvudarenan för Ortopediveckan 2011, där också den klassiska banketten ska hållas. FOTO: Ingmar Elofsson.

kronas utkant medan stadens hotell är belägna

på Trossö, stadens centrum. Fördelen med en

liten stad som Karlskrona är att det bara tar en

kvart att ta sig med stadsbuss till arenan och

bussar går var tionde minut. Det finns även

gott om parkeringsplatser ute på Telenor arena

för dig som kör bil.

Det vetenskapliga programmet för läkare in-

leds tisdag förmiddag med instruktionskurser

Av Johanna Elofsson


och avslutas med föreläsningar fram till fredag

lunch. Övriga yrkeskategorier har program

som löper från tisdag lunch till torsdag lunch.

Veckan inleds måndagen den 29 augusti med

den praktiska delen av ortopedexamen för er

som klarar den skriftliga tentamen i mars.

Inriktningen på instruktionskurserna blir

framför allt tekniskt krävande frakturproblem

samt artroskopi. Vi strävar efter intressanta

kurser med god tillgång till praktisk handled-

ning. En del av kurserna erbjuds såväl till lä-

kare och operationssjuksköterskor. ST-läkare

och nyblivna ortopedspecialister kommer att

prioriteras. Ta chansen att vara med på en in-

tressant kurs som ger möjlighet till ett givande

utbyte av erfarenheter med kollegor och erfar-

na specialister. Välkommen med din anmälan

på årsmötets hemsida!

Vetenskapligt program

När vi fick uppdraget att arrangera Ortope-

diveckan och sätta ihop ett spännande veten-

skapligt program så var vi främst oroliga för

hur vi skulle kunna fylla programmet med

innehåll som skulle locka er till Karlskrona.

Nu några månader senare är problemet det

omvända.

Det finns så mycket spännande vi skulle vilja

ha med att vi skulle kunna fylla mer än ett

SOF-möte!

Aptitretare

Som aptitretare erbjuder vi följande spännan-

de ämnen:

• Symposium om krigs- och katastrofmedi-

cin. Hur handlägger vi skott- och minskador?

Vad kan jag göra som ortoped? Vilka erfaren-

heter finns att lära från de som varit ute i kul-

regnet?

• Den eviga frågan om behandling av distala

radiusfrakturer, äntligen ska vi få veta vad vi

ska göra!

• Osteoporos presenterat på ett sätt som gör

att t. o. m. ortopeder håller sig vakna!

• Symposium om idrottsortopedi med gräd-

dan av idrottsortopeder med frågeställningen:

”När kan jag vara tillbaka i matchen?”

• Fler aptitretare hittar ni på hemsidan.

Planering av vetenskapliga programmet, fr.v. ortopedsköterskan Carina Svensson och läkaren Pähr Engström. FOTO: Ingmar Elofsson.

Skärgårdstur för alla som vill! FOTO: Ingmar Elofsson.


Marinmuseum i Karlskrona står värd för invigningsfesten. FOTO: Helena Grännsjö, Statens maritima museer.

Vetenskapen är viktig men vad är en Ortope-

divecka utan fest i dagarna tre?! Det sociala

programmet består traditionsenligt av golf på

måndagen och den klassiska ortopedmilen,

som i år faktiskt är en mil(!), går av stapeln på

onsdagen. Den officiella invigningen sparkas

igång ute på Telenor arena tisdag eftermiddag.

Bussar tar oss sedan vidare till Marinmuseum

på Stumholmen där den riktiga festen tar sin

början.

Pubrunda på stan och klassisk bankett

Onsdagen blir det pubrunda på ”staun” för

den som så önskar och på torsdag kväll blir det

klassisk bankett ute på Telenor arena där vi ut-

lovar god mat och storslagen fest!

Med förhoppningar om en givande Ortope-

divecka ser vi med glädje fram emot att träffas

i Karlskrona i slutet av augusti!

Välkomna!

JOHANNA ELOFSSON

En vanlig syn i den vackra skärgården utanför Karlskrona.


E

Hela teamet på Bangkok Hospital i Phuket.

n entusiastisk Bengt Söderberg tar

emot i receptionen på Bangkok Hos-

pital, Thailands mest prestigefyllda

sjukhusgrupp med sjukhus förutom

i Bangkok, Phuket, Hua Hin också i 16 andra

städer. Hit kommer enbart landets bästa läka-

re, ofta med avancerad amerikansk utbildning.

Sjukvården är i världsklass här. Men med

den ortopedtekniska verksamheten var det

helt annorlunda.

-Den som till exempel blivit amputerad fick

mer eller mindre klara sig själv efteråt, och för-

lita sig på vänner samt familj, berättar Bengt.

-Kryckor eller rullstol var i stort sett allt som

stod till buds.

Det låter kanske märkligt, men hänger delvis

samman med buddhismen, den förhärskande

religionen i Thailand, som har en slags inbyggd

fatalism. Man får acceptera det som händer i

livet, och sedan är det inte mer med det.

En tankegång som Bengt Söderberg och

hans fru Helle nu så sakteliga börjar urholka

med vanlig svensk envishet.

Bengt Söderbergs väg till Thailand har varit

Svensk ortopedteknik i världen:

Från Skåne till PhuketSkandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet är inte bara ett fram-gångsrikt svenskt företag. Sedan ett år tillbaka finns man också på Bangkok Hospital i Phuket. Den ortopedtekniska verksamheten var intill dess praktiskt taget okänd i Thailand.

Av Kent Fall


lång och förvisso ganska krokig:

-Jag har i stort sett arbetat utomlands sedan

1985.

Bengt har varit i många oroliga hörn av värl-

den. Han har arbetat i Baghdad i Irak, under

krigsåren med Iran, han har varit i Ramallah

på Västbanken, och han har även varit verksam

i det något mindre oroliga Skottland.

1994 startade han Skandinaviska Ortoped-

tekniska Laboratoriet (SOL), och redan två år

senare hade han dragit i gång en filial i Polen.

-Jag var i Polen en vecka i månaden i flera

år, tillsammans med andra anställda i SOLI

dag har SOL 70 anställda, huvudsakligen verk-

samma på sjukhus i Skåne. I Phuket är det än

så länge bara Bengt och hans fru som arbetar

tillsammans med två anställda thailändare.

-Men vi har haft svenska anställda här nere,

och tänker ge fler chansen att jobba här. Det

är både en ny, spännande arbetsplats, och se-

dan är det ju fantastiskt skönt att kunna arbeta

och bo i Thailand, särskilt under den svenska

vintern. Patientfallen är många gånger väldigt

utmanande och det känns bra att kunna bidra

med något.

Den krokiga vägen till Thailand började

egentligen med att Nippon Foundation, en

Helle Söderberg i receptionen.

Relativt många barn kommer som patienter för ortoser (t.v.). Protespatienter från olika länder har börjat hitta SOL i Phuket (mitten). Karn lär sig modelleringsteknik enligt svenska metoder (t.h.).


mycket stor japansk stiftelse som är mycket

aktiv i Thailand, frågade Bengt om han kun-

de tänka sig att undervisa på ett universitet i

Bangkok.

Inte så konstigt som det kanske låter, efter-

som Bengt gjort sig ett namn internationellt,

både genom sitt arbete på olika platser runt

om i världen, och genom sitt engagemang i

ISPO.

-Jag tackade ja förstås, och föreläste på Ma-

hidol University i Bangkok.

Roligt men jobbigt

Väl hemma igen började tankarna på en thai-

ländsk filial växa fram:

-Vi funderade länge på vad vi ville göra här-

näst. Om vi skulle starta något nytt i ett annat

land skulle vi göra det för att vi själva tyckte

det var roligt.

-Och då föll valet på Thailand.

Ett land som är trevligt att semestra i, men

det är en helt annan sak att driva ett företag

där.

Som utlänning får du exempelvis inte äga

mark, och du får inte äga mer än 49 procent

av ett företag, ett krav som ställer till det för

alla icke-thailändare, och som kräver olika

konstruktioner, till exempel med ett antal thai-

ländare som inte känner varandra som får dela

på de resterande 51 procenten mot en årlig er-

sättning.

Men det finns undantag. Myndigheterna i

Thailand hade fått upp ögonen för Bengt och

hans verksamhet, och hans samarbete med

Nippon Foundation skadade inte heller.

Resultatet blev att Bengt blev inbjuden att

starta företag i Thailand!

-Om landet anser att en verksamhet är spe-

ciellt viktig kan man bjuda in ett företag, och

då gäller helt andra regler.

Således har SOL rätt att heläga sitt företag,

något som är mycket ovanligt.

Samarbetet med Bangkok Hospital har

fungerat alldeles utmärkt:

-Vi har fått fina utrymmen, och det har inte

kostat oss mycket, eftersom sjukhuset har stått

för en hel del.

Ger sjukhuset prestige

Att det är en viktig och prestigeladdad satsning

för Bangkok Hospital syns inte minst på hem-

sidan, där SOL har fått en framträdande plats.

I januari förra året kunde man börja bygga,

och redan i mars tog man emot den första pa-

tienten:

-Det var litet trögt till en början, innan de

förstod vad vi kunde göra för dem.

Bengt är mycket imponerad av Bangkok

Hospital:

-De har till exempel en hälsoundersökning i

absolut världsklass. Jag har hört många euro-

péer, även svenskar, som inte läkarna hemma

hittat felet på. Men här ger man sig inte förrän

precis allt är utrett.

Men smakar det så kostar det. Bangkok

Hospital är ett privatsjukhus, med allt vad det

innebär. Här går sjuksköterskorna i högklackat

och här kan man till exempel välja standard på

det rum man vill bo i. Har man riktigt gott om

pengar kan man ta presidentsviten…! För ca

3500 kr/dygn

Men, som Bengt säger:

-De flesta utlänningar och thailändare som

kommer hit har ju en försäkring, så det kostar

ändå bara självrisken. Dock är det bara cirka

50% av de ortopedtekniska patienterna som är

täckta av försäkringar och för de övriga gör vi

billiga men funktionella lösningar ofta gratis.

Det är ju svårt att säga nej.

För Bengt och Helle har Thailand snabbt

blivit ett andra hem, liksom för deras 14-åriga

dotter. Båda har engagerat sig i landet, och fö-

retaget SOL skänker exempelvis 3000 kronor i

månaden till ett barnhem på ön.

I augusti börjar dottern i skolan hemma och

och andra får chansen att åka hit och arbeta

med thailändarna och patienterna.

-Det här är nog det sista land jag startar nå-

got nytt i, säger Bengt.

Däremot är han inte främmande för att det

kan bli fler filialer i Thailand – men det är en

fråga för framtiden.

KENT FALL

KFA:s ordförande Leif Axelsson på besök, här tillsammans med Helle Söderberg och unga fröken Söderberg.


VAR MED OM SÅNT DU BARA LÄST OMNu söker vi läkare och sjuksköterskor som vill uppgradera sin kompetens och göra en insats. Läs mer om våra internationella uppdrag på försvarsmakten.se eller mejla oss på [email protected]

PRIORITY.............PATIENT NO.............

GRANATEN BRISERADE UNDER

FORDONET KL: 0410

Skador av tryckvåg och splitter. Hö fot av-

sliten. Multipla frakturer tibia och fi bula,

stora mjukdelsskador i underbenet. Kraftig

blödning från arteria och vena femoralis. Den

skadade drogs i skydd. Livshotande blödning

från låret stoppades med tourniquet. Kropps-

skydd hade skyddat buk och bröst från splitter.

Främre traumagruppen säkrade luftvägar med

intubation, dränerade högersidig pneumothorax

och påbörjade försiktig transfusion. Transport

till Forward Surgical Team. Livräddande kirurgi

påbörjad kl 0517, pågick i 58 min. Underbenet

amputerades. Sergeant Lundberg räddades till

livet av den snabba insatsen.

P11076

Type of accident, accident mechanism, anamnesis, and other


en första torsdagen i

varje månad samlas

fle ra hundra mexikan-

ska barnfamiljer utan-

för S:t Andrews Episcopal Church

i Nogales i Arizona på amerikan-

ska sidan om gränsen till Noga-

les Mexico. Sedan 37 år bedrivs

i kyrkan nio parallella mottag-

ningar för mexikanska barn, helt

på volontär basis. Mottagningar

finns gratis för barn boende i

Mexico: allergologi, allmän pedi-

atrik, barnkirurgi, endokrinologi,

neurologi, ortopedi, psykiatri,

logopedi, samt sjukgymnaster

och ortopedteknisk personal. Allt

arbete sker som volontärarbete.

Barnen med familjer kommer

alltifrån strax söder om gränsen

till 3-4 timmar bort. Ledig gräns-

personal hjälper dem med forma-

lia, och bussar transporterar dem

som inte kommer i egen bil från

gränsen till kyrkan. Verksamheten

startar kl 09 och pågår tills alla är

klara vid15-16-tiden. Familjerna

bjuds på dricka och snacks och

barnen får ofta någon leksak.

I förskolans lokaler

Vi ortopeder håller till i lokaler

som andra tider används för för-

skola/kindergarten. Cirka fem

personer sköter lådorna med

journaler och röntgenbilder, tre

undersökningsbritsar bemannas

av ortopeder och tolk. En av or-

topederna kommer från Shriners

sjukhuset i Spokane eller Sacra-

mento i norra Kalifornien. Medi-

cinstudenter från universitetet i

Tucson (ca 1,5 tim norrut) brukar

erbjudas möjligheter att närvara.

Ofta kommer 3-5 och även jour-

naliststudenter. Många är tvåsprå-

kiga och kan fungera som tolkar

Flicka med bilaterala kongenitala amputationer och proteser.

Svensk ortoped hjälper barn i MexicoSvenske orto-peden Bertil Romanus lev-de pensionärs-liv i Arizona - tills han träf-fade en ameri-kansk kollega.Nu hjälper han mexikan-ska barn till en drägligare tillvaro - med mottagning i en kyrka!

D

Av Bertil Romanus


eftersom de flesta barn såväl som

föräldrar inte talar engelska.

Utredning med vanlig slätrönt-

gen kan ske, utan kostnad, samma

dag på ett närliggande sjukhus.

Större utredning som datorto-

mografi och MR kan beställas och

finansieras med insamlade medel

som står för övriga kostnader.

Fot- och höftproblem

Barnens problem är alltifrån

ont i foten hos fotbollsspelande

11-åring, vanlig plattfothet till

Down syndrom, andra trisomier,

syndrom och multihandikappade

rullstolsburna tonåringar med

bilateralt luxerade höftleder. Som

på de flesta barnortopediska mot-

tagningar är fot- och höftproblem

det dominerande och CP av olika

typer och svårighetsgrad är den

vanligaste diagnosen. De behand-

lingar som kan ske är kontroller

och ortosförsörjning, träningsin-

struktioner hos sjukgymnast och

recept. Om operation bedöms

som nödvändig sker det i samråd

med ortopederna från Shriners

och därefter planeras operation

och de bekostar transport och

vård. Uppföljning sker sedan på

denna mottagning. (Shriners dri-

ver barnortopediska kliniker på

17 orter i USA. Vården är fri och

finansieras via donationsmedel.)

Jag har haft förmånen att hjälpa

till vid sju tillfällen sedan våren

2009, under min pensionärsvistel-

se vår och höst i Arizona. Kontakt

fick jag genom kollegan och eld-

själen Dr Francisco Valencia. Han

är barnortoped i Tucson, född

och uppvuxen i Nogales USA.

Han sökte som 15.åring i Tucson

för en knädistorsion. Där träffade

han den ortoped som tagit ini-

tiativet till ortopedmottagningen i

kyrkan. Francisco lockades då att

fungera som tolk under skolåren.

Denna erfarenhet fick honom att

välja att bli läkare, ortoped och

barnortoped.

Mexikansk lunchbuffé

Det har varit mycket givande att

delta i verksamheten, trots de

knappa resurserna. Erfarenhet,

klinisk blick och skärpta sinnen

sätts hela tiden på prov. Barnen

och föräldrarna är mycket tack-

samma, alla är glada och stäm-

ningen är besjälad av den nytta

man gör gemensamt. Belöningen

är förutom detta en riklig mexi-

kansk lunchbuffé.

Mer information kan ses på föl-

jande länkar:

www.standrewsclinic.org/

www.wn.com/DianaSokolova, in-

tervju med mig

www.shrinershospitalsforchild-

ren.org/CareAndTreatment/Ort-

hopaedics.aspx

BERTIL ROMANUS

Dr Francisco valencia och jag.

www.camp.se

Smidig och unik ortoslösning vidHYPEREXTENSION i kombination med DROPPFOT

För mer information [email protected] 042 - 25 27 01

Ny medlem i ToeOFF®-Familjen!


OSTRIX:

Specialistutbildning i fokus på studirektorsmöteFrån 2008 gäller den nya specialistutbildningen. Denna innebär som bekant att kompetensområden med 20 delmål definierats. Specifika inlärningsmål med metoder för lärande och uppföljning har definierats.Den 14 januari anordnade Ortopedstudierektorer i Sverige (OS-TRIX) ett nationellt studierektorsmöte på Läkarsällskapet. Ca 25 studierektorer allt ifrån Sunderbyn i norr till Lund i söder deltog.

och med att den nya specialistutbild-

ningen nu hunnit sätta sig var tiden

mogen för en nationell ortopedisk stu-

dierektorskonferens för probleminvente-

ring och erfarenhetsutbyte. Vid mötet medver-

kade också Anders Printz från Socialstyrelsen.

Han redogjorde för kommande översyn av den

nya specialitetsindelningen gällande speciellt

grenspecialiteterna urologi, handkirurgi samt

klinisk fysiologi.

Det framtida behovet av ortopeder i Sverige

togs också upp. Anders Printz ansåg att orto-

pedi för närvarande inte är en bristspecialitet,

vilket däremot psykiatri är. Man avser ta reda

på det framtida behovet av specialister, och an-

talet som behövs.

Jourverksamhet

Utbildningsvärdet av att gå jour diskuterades.

Det är svårt med handledning på akutmot-

tagningen på kvällar och helger. Efter två års

ST tjänst är utbildningsvärdet av att arbeta på

akutmottagningen betydligt mindre än elektiv

ortopedisk verksamhet och operativ träning.

Det är önskvärt att kravet på jourarbete som

enbart förläggs till akutmottagning successivt

minskas, och kompletteras eller ersätts av akut

kirurgisk verksamhet. Idealet är förstås att ha

akutläkare som sköter de primära bedömning-

arna och att jourhavande ortoped tillkallas

först när direkt ortopedisk bedömning eller

insats är påkallad. På mindre sjukhus verkar

detta vara ett mindre uttalat problem, då jour-

verksamheten normalt är mer varierad än på

storsjukhusen.

Jourkomputtaget bör inte vara mer än 15-

20% av arbetstiden, dvs ungefär en vecka var-

annan månad. Per år bör man arbeta mini-

mum 40 veckor under dagtid.

Följande punkter togs upp till diskussion:

• Extrajourer mot extra betalning = primär-

jouren kan gå ifrån för att operera

• Akutläkarfunktionen; kanske framtidsmodell

för att avlasta primärjour ortopedi

• AT-läkare som ”buffert” på akuten

• Timme för timme ersättning till ST för att

komma in och utföra/assistera vid ”udda” in-

grepp

Flex/övertid erbjuds på några kliniker vid

operation på fritiden. Akutläkare sågs som po-

sitivt för att avlasta våra ST. Alla kliniker verkar

ha mer eller mindre kreativa lösningar för att

minska jourbördan och efterföljande komp-

ledighet. Vid mötet kunde man inte definiera

en procentsats för rimlig akuttjänstgöring men

den allmänna uppfattningen var att man bör

vara mer på akuten i början och mindre på

slutet av ST.

Administrativa uppdrag under ST-tiden

• Man bör eftersträva att se detta som en na-

turligt integrerad del av sin ST

• Mötesplanering

• Schemaläggning av ST / AT / Kandidater

I• Handledning av AT samt kandidater

• Stimulera till Ledarskapsutbildning

Forskning och kvalitetsarbeten

Forskning och kvalitetsarbeten är en obligato-

risk del av den ny utbildningsgången. Tidsåt-

gången diskuterades, men ett riktmärke är 10

till 12 veckor heltidsarbete. Detta SKA ingå i

ST utbildningen och måste schemaläggas. Om

inte ST läkaren redan är engagerad i något

forskningsprojekt, bör detta läggas under den

senare halvan av ST utbildningen.

Det råder stor oklarhet om hur detta skall

genomföras. Under diskussionen framkom

bland annat:

Forskningsprojekten innebär normalt kost-

nader då all patientrelaterad forskning kräver

godkännande av etisk kommitté. Undantag

kan vara retrospektiv kvalitetskontroll, men

om patienterna skall kallas tillbaka för en pro-

tokollförd slutkontroll för jämförelse, måste

etisk ansökan vara godkänd.

Synpunkter som kom fram var att handled-

ning bör ske av disputerad individ som dock

inte nödvändigtvis måste vara ortoped. OS-

TRIX ställde sig bakom Läkarförbundets och

Läkaresällskapets rekommendation om tio

veckors total tid för det vetenskapliga arbetet

och kvalitetsarbetet inklusive kurs (delmål 19

och 20). Systematisk litteraturöversikt som ut-

mynnar i ett PM som kliniken kan ha nytta av

skulle kunna vara ett alternativ.

Till detta kopplas en muntlig redovisning

Av Li Felländer-Tsai och Michael Ullman


minst på regionalt möte, men gärna presenta-

tion på SOF, under Ortopediveckan.

Om det på sjukhuset finns aktiva forskar-

grupper med pågående projekt och redan be-

viljade anslag, kan dessa förstås engagera ST

läkaren. Då finns även kompetent forsknings-

handledning lokalt. Om dessa resurser saknas

lokalt, måste man engagera handledare vid an-

nan klinik eller vid annat sjukhus. Då måste

rimligen kliniken stå för kostnaderna för ex vis

etisk ansökan. Det finns f. ö. inget krav på att

forskningen måste handla om ortopedi.

Kunskapskontroller under eller efter avslutad ST utbildning

Ingen av de närvarande studierektorerna

kunde redovisa något bra system för fort-

löpande kunskapskontroll, men några till-

lämpade handledarkollegium samt halvtids-

uppföljningar. Flera förslag om examination/

provoperation dryftades. Ett förslag var att låta

ST själva väcka frågan om kollegiets godkän-

nande vid uppnått mål för att då få intyg för

detsamma.

I samband med varje ny placering vid sub-

specialitet och randning vid externa kliniker

skall ST-läkaren få en tydlig målbeskrivning

avseende den kommande placeringen. En ”lo-

kal” handledare utses, och i samband med att

tjänstgöringen avslutas ska kunskapskontroll

ske. Som exempel nämndes ett protesteam där

ST-läkarna genomgår ett förhör och får göra

en operation med bedömning. Utan denna ob-

jektiviserade kunskapskontroll kan man knap-

past intyga kompetensen hos en kollega.

Organiserad utbildning och kurser

Schemalagd studietid tycks bland ortopedkli-

nikerna variera mellan 0 och 4 timmar/vecka.

Det finns inget formellt krav på hur detta ska

organiseras.

Det råder för närvarande en brist på kurser

nödvändiga för att kunna uppnå specialist-

kompetens. Det diskuterades vilka kurser som

bör genomgås under ST samt hur man skall

bedöma meritvärdet av internationella kurser.

En diskussion om detta kommer även att ske i

Socialstyrelsens ST råd.

Krav för att ett utbildningstillfälle ska vara

godkänt som kurs är att det innefattar minst

en halv dag, att det finns ett kursprogram

(schema) och en kunskapskontroll. Kursen

bör vara kvalitetsgranskad. Det diskuterades

om det måste vara IPULS eller om SOF skulle

uppdra åt OSTRIX att i kraft av dess ämnes-

kompetenta medlemmar kvalitetsgranska

kurser inom Sverige, för att därigenom spara

pengar åt såväl kursarrangör som deltagare.

Vidare diskuterades finansiering av kurser,

och vem som egentligen har skyldighet och

kompetens att anordna kurser.

Det ansågs att det är SKL som har skyldig-

heten medan SOF och engagerade ortopedkli-

niker har kompetensen. Ska OSTRIX definiera

minimi-krav på antal och innehåll i de kurser

som krävs? Hur många kurser blir det då? Det

måste tydliggöras vilka kurser som täcker vilka

delmål.

Hur många kursdagar skall krävas för en

specialistutbildning?

Framtida utvecklingsområden

Det fanns bland studierektorerna ett stort in-

tresse för att studera internationella exempel

närmare och vidareutveckla dessa för att passa

svenska förhållanden.

Sammanfattningsvis gav mötet ett första

underlag för en kommande revision av mål-

beskrivningen och handboken i ortopedi. Un-

der Ortopediveckan 2011 i Karlskrona sker ett

gemensamt möte med verksamhetschefer och

studierektorer för att diskutera en av SOF:s

viktigaste framtidsfrågor: specialistutbildning-

en i ortopedi.

LI FELLäNDER-TSAIProfessor vid ortopedkliniken Karolinska

universitetssjukhuset, Stockholm och utbild-ningsansvarig i SOF:s styrelse

MICHAEL ULLMANMed dr, överläkare och studierektor vid

ortopedkliniken, Sahlgrenska sjukhuset samt initiativtagare till bildandet av OSTRIX

Fr v: Fredrik Röding från Sunderbyn, Gunnar Bergentz från örebro, Hampus Mörner, Nyköping, Li Felländer-Tsai, KS, utbildningsansvarig SOF samt Eva Samnegård, Gotland/Åland, sekreterare i Ostrix.


9/10 2009: Besöker sjukhuset i Sim-

rishamn. Träffar dr Carsten Feld-

borg-Nielsen som kommer ner från

Hässleholm och håller mottagning.

Beslut om operation tas och äntligen känns det

bra. Det skall bli en förändring för mig efter

många år av smärta i knäna. Jag får igenom

att operationen skall omfatta båda knäna vid

samma tillfälle. Är envis, och dr Carsten infor-

merar om att detta givetvis är möjligt men att

det efter operationen kommer vara ett ”helve-

te”. Jag är helt på det klara med att det kommer

Två knän samtidigt - eller ett i taget?

Att operera båda knäna samtidigt eller att ta ett i taget är en om-diskuterad fråga inom ortopedin. Men för Ann Jacobsson var valet självklart; båda knäna samtidigt.Här berättar hon om sin operation och tiden efteråt, med kommen-tarer av opererande läkare.

2

Av Ann Jacobsson


att bli så, men jag har redan ett helvete nu, så

vad har man då för val? Bättre att göra allt på

en gång och sedan är det över. Att först ta ena

knät och ett halvår senare det andra är för mig

icke ett alternativ.

Jag får gehör för min önskan och beslutet

tas. Jag lämnar mottagningen mycket nöjd i

förhoppning att om några månader så skall jag

få hjälp och min smärta förändras.

Jag och min man gör en utlandsresa över

årskiftet. Jag promenerar varje dag på stran-

den för jag har ont och promenerandet är min

smärtlindring. Värmen gör det också lättare

för mig. Jag blir mer rörlig och att simma litet

känns också bra. Väl hemkommen i mitten av

januari gör jag mig illa på armen, men såret lä-

ker snabbt tycker jag men…

Operationen skjuts upp!

26/1 2010: Besök på ortopedmottagningen i

Hässleholm inför operation. Jag besvarar en

hel del frågor via datorn kring hur jag upplever

min smärta och mina rörelsebegränsningar.

Eftersom jag skall operera båda knäna får jag

göra det två gånger. Jag träffar narkosläkare

Andreas och vi pratar om operationen. Både

ryggbedövning och narkos låter tryggt och bra.

Han är noggrann och uppmuntrande. Men väl

inne hos sköterskan som får se mina sårskor-

por så kommer beskedet. Hon studerar noga

såren och ser att under den fina skorpan finns

en infektion. Jag måste smörja och lägga om

såren flera gånger om dagen för att dra ut in-

fektionen, berättar hon. Det går inte att opere-

ra under sådan omständigheter, fortsätter hon.

Operationen måste skjutas upp på grund av

såren på armarna.!!!

Jag blir helt förtvivlad, även om jag rent för-

nuftsmässigt förstår att om man har små sår

som inte är läkta ökar risken för att få infektion

i operationssåret. Stackars sköterskan försöker

trösta mig, men gråten kommer och min be-

svikelse över att min planering på arbetet inte

kommer att hålla tar tag i mig.

Min reaktion handlar också om att jag gått

och hållit ihop mig så länge inför ett slutdatum

och när detta slutdatum skjuts framåt i tiden

börjar krafterna att tryta.

Sjukskrivning

Ny tid skall bokas för operation om cirka sex

veckor. Väntan blir jobbig och smärtan som

jag kunnat hantera tar tag i mig. Till slut kan

inte ens mitt arbete hålla tillbaka det onda och

tröttheten kommer. Hur skall jag stå ut fram

till mars?

5/2: Blir sjukskriven på 50% inför opera-

tionen på grund av smärtan av min doktor på

vårdcentralen. Jag har aldrig varit sjukskriven

tidigare i mitt liv och när jag till slut ringer min

käre doktor som sköter min allergi och astma

och som också remitterade mig till ortoped

Carsten, så berättar jag hur jag vad som hänt

och hur jag mår. Han sjukskriver mig på 50%

fram till operationsdagen. Tack käre Hans, det

behövde jag!

Söndagssamtal från Carsten

7/3: På söndag morgon ringer dr Carsten hem

till mig. Han frågar hur det är med mig och

hans omtanke känns bra, men han ställer frå-

gan om jag fortfarande vill operera båda knäna

i morgon? Vilken fråga! Han får klart höra från

mig att det vill jag och jag undrar varför han

ställer frågan. Han vill att jag skall vara säker.

Klart att jag är säker. Det har jag varit i många

månader, dagar och nätter.

Min son kör mig framåt kvällen till vårdav-

delningen på ortopeden i Hässleholm. I mor-

gon är det operation. Äntligen. Jag kramar om

honom och tänker att i morgon vet jag inte hur

det är med mig och gråten väller upp när han

gått. Jag är ensam i det stora rummet. Sköter-

skan berättar att i morgon får jag rumskamra-

ter. Det är jätteskönt att få vara ensam i natt.

Jag har svårt för att somna. Tänker mycket. Jag

är orolig men också förväntansfull. Ringer käre

maken och säger god natt.

Vaknar under operationen

8/3: Operation av båda knäna. Ryggbedöv-

ning och narkos i kombination. Vaknar under

Carsten Feldborg-Nielsen förbereder sig inför operationen.


en del av operationen och ser mig omkring i

operationssalen. Är mest orolig för min mans

kollega som är med oss och fotograferar. Hur

är det med dig? Är du ok? Sedan somnar jag

igen för att sedan vakna på ”uppvaket” Jag får

veta att operationen har gått bra. Jag tittar ner

på mina ben och ser att benen är lindade och

jag tänker ”det är över” jag klarade det.

Nu längtar jag efter en kopp kaffe men jag får

vänta. Man kan ju inte dricka kaffe direkt efter

säger personalen, du måste vänta en stund. Ef-

ter några timmar som kändes som många och

långa kommer jag upp på avdelningen men i

ett annat rum. Personalen kollar mig ofta och

jag får den hjälp jag behöver under hela kvällen

och natten.

Natten förlöper rätt väl med god smärtlind-

ring eftersom jag också har ryggbedövningen

kvar.

Jag tänker att helvetet nog inte har börjat

ännu för så hemskt är det inte nu. Jag trodde

det skulle vara värre.

Dagen efter: uppe och går

9/3: Uppe och står och går lite. Tänk att benen

bär. Har fortsatt bra smärtlindring eftersom

ryggbedövningen finns kvar. Bedövningen

hjälper mig att kunna vara mer rörlig denna

första dag. Det gör ont, men med envishet och

dämpad smärta går det.

Det hjälper också att jag får besök av min

narkosläkare Andreas på avdelningen. Han

bryr sig om mig och vi pratar ett tag om smärt-

lindring. Han förklarar hur ryggbedövningen

skall trappas ut så sakteliga.

Tillsammans med smärtlindring i tablett-

form klarar jag denna dag och natt.

10/3: Trött, men efter att ha fått bra smärt-

lindring genom nålen börjar nedtrappningen

nu kännas, för tabletterna är ju inte lika effek-

tiva. Envisa sjukgymnasten kommer två gånger

om dagen och får upp mig. Det går bra men

det värsta är att ändra läge från sittande till

stående.

Mycket ringande på natten på personalen

som får springa och hämta tabletter åt mig

regelbundet. Efter att ha svalt tabletterna och

uthärdat en stund får jag äntligen en stund

där jag kan börja slappna av mer och smärtan

dämpas. Det gör att jag kan somna för att se-

dan några timmar senare behöva göra om hela

proceduren. Så förlöper natten.

11/3: Prövar att gå på kryckor. Jag trodde

inte axlar och armar skulle orka hålla mig uppe

men det går riktigt bra. Har artros även i ax-

larna och har börjat tappa styrka.

Sjukgymnasten är lika envis som jag så till-

sammans utgör vi ett riktigt bra team.

Lägesförändringarna värst

Nålen i ryggen dras Nu får jag klara mig enbart

på tabletter. Skillnaden är stor och smärtan

betydligt starkare. Personalen är underbar och

frikostig med smärtlindring. Det värsta är lä-

gesförändringarna. När man skall upp ur säng-

en, ner i sängen, sitta på toaletten osv. När man

kommit igång att gå minskar smärtan och det

blir mer hanterbart. Duschar för första gången

efter operationen och kan tvätta håret.

Natten blir jobbig för smärtan är som värst

då. Det är bara att ringa så får man hjälp och

mer medicin. Personalen är helt underbar.

12/3: Tränar att gå med kryckor i trappan.

Det går riktigt bra. Blir själv förvånad över

min förmåga att hantera kryckorna. Att kunna

gå i trappor är en förutsättning för att kunna

klara sig på hemmaplan. Nu kan jag snart få

åka hem.

Röntgen knäna på eftermiddagen inför

eventuell hemgång på söndag.

13/3: Duschar igen. Tränar att gå i trappor.

Det går ännu bättre idag. Planerar för hem-

gång i morgon.

Vägen tillbaka

14/3: Tar adjö av all underbar personal på av-

delningen. Åker hem. Resan är inte lätt, för

taxibussen jag åker i har inget eget säte på hö-

ger sida, utan jag måste sitta bakom förarsätet,

lite plats för benen. Får sitta snett. Knäna vär-

ker men en trevlig chaufför och tanken på att

komma hem underlättar

Väl hemma börjar planeringen för hur jag

skall hantera alla situationer som uppstår.

Extra säng i vardagsrummet för dagsvila,

förhöjd toastol med armstöd, duschstol, sitt-

kuddar, griptång, mediciner och träning och

åter träning. Stackars maken får utstå mycket

när benen skall upp på han axlar och jag skall

böja benen många gånger om dagen.

Jag klarar att gå upp till sovrummet på över-

våningen och kan alltså krypa ner i min egen

säng.

Underbart, men inte lika härligt när jag skall

upp ur den. Alla lägesförändringar gör ont.

Tur att jag har extra medicin att ta till för-

utom den dagliga grunddosen. Trots medici-

nering har jag ont, men den tar bort de värsta

topparna.

15/3: Dagen framskrider utan värre inciden-

ter. Har ont. Beställer sjukresa till sjukgymnas-

ten. Ringer försäkringskassan för avstämning.

Detta tar tid och medför lång väntan i telefo-

nen. Irriterar mig på hur tungrott våra system

är. Har ont.

Duschar för första gången hemma. Platspå-

sar på benen som teipas fast men det går att


komma in i duschen och jag sitter och njuter

av de varma vattnet över kroppen.

16/3: Måste iväg till Simrishamn till sjuk-

gymnasten med kryckor och allt.

Taxiresan går bra för denna taxi har bättre

plats. Får tips på övningar som skall göras

många gånger om dagen. Har ont och på

grund av ansträngningen att gå in och ur bil

etc. blir det värre. Natten är inte rolig och jag

får till slut gå ner till dagbädden för att jag har

så svårt att ligga stilla.

17/3-20/3: Varje dag är sig lik med knäböj-

ningar och träning. Smärtan är ibland lite lug-

nare nu, men utan extra medicin funkar det

inte och den börjar ta slut. Måste få tag i min

doktor på måndag. Behöver en omgång till av

Oxynorm för att orka.

Är med och firar sonens 36 åriga födelse sit-

tandes en liten stund vid matbordet sedan lig-

gandes på dagbädden, men det går det också.

Gästerna avbyter varandra runt mig och jag

kan skratta fast jag har ont. Alla är så impo-

nerade över hur jag klarar av att gå. Kan t.o.m.

gå med en krycka och ibland en liten bit utan.

Mycket ringande för att få ny medicin

22/3-28/3: Dagarna går och jag tränar och trä-

nar. Har lyckats få medicin igen, men det tog

lite tid så jag är utan några dagar. Inte kul och

värken är då väldigt ihärdig. Det borde vara

tydligare vem man skall ringa när man behö-

ver hjälp med ny medicin. Behöver ringa på

flera ställen innan det blir klart. Det hade varit

bättre att kontakta egen doktor på vårdcentra-

len, men detta trodde jag inte man skulle göra.

Vår yngsta dotter kommer hem från Norge

och nu har jag chaufför när jag behöver. Jät-

teskönt.

29/3: Åker och hälsar på mina arbetskamra-

ter på mitt jobb. Härligt att kunna komma ut

lite.

När jag gör något så dämpas smärtan och

jag kan trycka ner den. Skönt, precis som jag

gjorde förr innan operationen. Är dock trött

när jag kommer hem. Böjer och tränar och nu

kan maken få lite avlastning för dotterns ax-

lar används också. Det går mycket bättre nu

att träna och jag är mer rörlig. Går också utan

kryckor hemma.

30-31/3: Hemma och behöver inte åka iväg

någonstans. Det är påskvecka och jag ser fram

emot middagen på lördag hos oss, då kommer

barn och barnbarn hem. Men först skall mina

stygn tas. Det skall bli skönt för de spänner och

kör in i såren på något konstigt sätt.

Äntligen tas stygnen

1/4: Till ortopedkliniken i Simrishamn. Styg-

nen tas. Det gör ont men tillsammans fixar vi

det, sköterskan, dottern och jag. Vilken lättnad.

Nu kan jag böja knäna utan att det stramar så

mycket.

3/4: Påskafton. Soligt och jag tar en prome-

nad för första gången på cirka två kilometer

tillsammans med döttrarna och barnbarn. Har

rullatorn som stöd, annars hade det varit för

tufft.

Med den får jag en bättre hållning när jag

promenerar, vilket är bra för knäna. Måste gå

rätt långsamt men det gör inte ont när jag går.

Jag är jättetrött när jag kommer hem igen. Men

så härligt det var!

4/4-5/4: Hemma och kämpar på. Värken är

inte så intensiv längre utan den känns bara när

jag förflyttar mig upp och ner ur sängen eller

på toa osv.

Yngsta dottern åker hem till Norge och nu

har vi ingen chaufför hemma. Längtar tills jag

kan köra bil igen. Sex veckor måste gå och jag

hoppas att jag fixar det.

Dags att motionscykla

6/4: Till sjukgymnasten. Tar blodprov först en-

ligt planering för att kolla att jag inte har nå-

gon infektion, sedan får jag pröva att cykla på

motionscykeln. Det går om sitsen sitter högt

för då blir inte böjningen på knäna lika stor.

Nu skall jag börja cykla hemma också på min

egen, bestämmer vi. Härligt för cykling är en

bra smärtlindring och träning.

På eftermiddagen tar jag bussen till Ystad

och blir hämtad av en arbetskamrat vid statio-

nen. Det är personalfest på jobbet och jag är

med. Jätteroligt.

7/4: Idag får jag besök hemma av arbets-

kamrater. Vi pratar smärta och det passar ju

i högsta grad. Timmarna går snabbt och jag

har inte så ont när roliga och intressanta saker

händer runt omkring mig. Men efter besöket

är jag trött. Jag har suttit för länge på stolen

utan att ha rört mig och tränat. Måste cykla

ordenligt för att må bra. Behöver fortfarande

ta extra medicin för smärtan men inte lika ofta

som tidigare.

Dags att börja jobba igen

8/4: Nytt besök av arbetskamrater. Måste ju få

lite gjort trots att man är hemma.

Känns bra idag. Åker med dem till jobbet för

att hälsa på och lämna lite papper.

Börjar planera i tankarna att jag nog skall

börja jobba på måndag. Att gå tillbaka lite i ta-

get är en bra idé istället för att vara heltidssjuk-

skriven ända fram till den 30/5 som doktorn

planerat att jag borde vara hemma.


9/4: Ringer försäkringskassan för att göra

upp en rehabiliteringsplan. Jag är egentligen

sjukskriven fram till den 30/5 men det tänker

jag inte vara. Börjar ha en plan för återgång

innan dess. Jag skall återkomma nästa vecka

för definitivt besked. Nu har jag direktnum-

mer till handläggaren så nu går det lättare att

kontakta dem.

10/4-12/4: Kämpar på med träning och da-

garna går nu mycket lättare. Ibland tar smärtan

överhanden men det finns också stunder när

det är rätt lugnt. Tänk att man kan vänja sig så.

Besöker dotter i Malmö genom att få skjuts

av sonen med familj.

13/4: Tar bussen till jobbet för att hälsa på

igen. Dessa stunder känns bra och jag blir då

uppdaterad om saker som jag behöver veta. En

mental förberedelse för att börja jobba.

Lämnar besked till min chef att jag tänker

börja jobba 25% fr.o.m. nästa vecka.

Hon ber mig att inte gå för fort fram, men är

samtidigt givetvis glad över mitt beslut.

Går nu oftast utan kryckor men har med

mig en som stöd vid behov.

14/4: Efter gårdagens ansträngning behövs

några dagars vila det känner jag.

Behöver bara vara och sitta vid datorn, läsa

osv. Ibland tar smärtan över men det är ändå

rätt ok. Såren börjar läka fint på knäna.

15/4-17/4: Dagarna går och träningen ger

verkligen resultat. Utan min envishet och be-

slutsamhet hade jag inte varit så rörlig och

återhämtat mig så snabbt.

Alla som träffar mig förundras över hur jag

kan gå och röra mig. Känns härligt att få be-

röm för allt mitt kämpande. Får besök av kära

gamla vänner på fredagskvällen som förgyller

min tillvaro några timmar. Så också barnbar-

nens besök på helgen. Härligt.

Äntligen bilkörning!

18/4: Stor dag, jag prövar att köra bil igen. Ber

maken följa med som stöd om jag inte orkar

trycka ner pedalerna. Men det funkar. Får dock

ont på kvällen, speciellt i vänster ben.

Nu kan jag börja jobba i morgon som pla-

nerat 25%. Sover oroligt inför den stora dagen.

19/4 -20/4: Börjar jobba. Det känns bra. Att

vara hemma och gå och känna efter funkar

sämre än att jobba och ha annat att tänka på.

21/4: Att jobba två dagar och vara ledig tre

passar bra. Jag får tid för återhämtning efter att

ha kört bil, för bilkörningen är det som tar på

mig. Jag får ondare i knäna men det är det värt.

26/4: Jag börjar jobba 50%. Är helt slut efter

jobbet men det känns bra att vara igång igen.

3/5: Kontaktar försäkringskassan för av-

stämning och ansöker om att få göra en ut-

landsresa trots sjukskrivning. Det beviljas och

jag kan därmed hänga med min gospelkör till

London. Tufft men roligt, speciellt när jag inte

vågat tro att jag kunde åka med.

Börjar jobba heltid

18/5: Bryter sjukskrivningen helt och börjar

jobba heltid igen.

Behöver ta medicin till natten för att kunna

sova men på dagarna är smärtan inte så hemsk.

18/6: Avslutar kontakten med sjukgymnas-

ten. Detta är enbart en uppföljning.

5/7: Återbesök till dr Carsten på ortoped-

mottagningen i Simrishamn. Han blir mäkta

imponerad av min rörlighet och mitt mående.

Jag tackar för en bra genomförd operation

och därmed är denna dagbok slutskriven.

Tillägg 2011-02-03: Jag mår bra och kan gå

långa sträckor utan att få ont, men i trappor

gör det ont, mest uppför.

Det känns som om jag bär på några extra

tyngder i benen och det gör jag ju. På kvällarna

kan jag känna av viss värk men oftast inte i

knäna utan mer nere vid vaderna och fortknö-

larna. Hur detta hänger ihop vet jag inte men

jag vet klart att operationen lett till ett helt an-

nat liv med mycket mindre smärta och ökad

rörlighet.

Fantastisk berättelse

Carsten Feldborg-Nielsen, överläkare på Häss-

leholm-Kristianstads lasarett, och den som

opererade Ann:

-Jag tycker det är en fantastisk berättelse om

patientens egna upplevelser.

-Rent medicinskt var det inget speciellt med

den här operationen. Man är mest orolig över

hur patienten ska klara av smärtan och besvä-

ren när två knän opereras samtidigt, men det

här gick ju fantastiskt bra.

-Det handlar mycket om patientens egen in-

ställning, och att man är beredd på att kämpa

med rehabiliteringen så att man kan återgå till

det normala så fort som möjligt.

ANN JACOBSSONopererades och skrev och

BöRJE OHLSSONtog bilderna

Det är inte helt vanligt att man opererar två knän på samma gång.


COPAL®Eftersom mycket beror på revisionen

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

COPAL® – den nya produktlinjen för revisionsendoprotetik

Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg

COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

38619_AZ_COPAL_Ortopedisk_Magasin_SV.indd 1 01.03.2011 13:27:22 Uhr


ilongwe är huvudstad i Malawi, i ett

land som i turistbroschyrerna kallar

sig för ”the warm haeart of Afrika”.

Det ligger mellan Zambia och Moçambique, är

något större än Götaland men har 15 miljoner

invånare. Åttiofem procent av befolkningen

livnär sig på jordbruk och hälften av befolk-

ningen är 17 år eller yngre. Landet är hårt

drabbat av AIDS, med cirka 85000 döda av

sjukdomen per år och (officiellt) cirka 12 pro-

cent av befolkningen HIV-smittad. På en ki-

rurgisk-ortopedisk vårdavdelning räknar man

med att mer än 30 procent av de inneliggande

patienterna är HIV-bärare, och på medicinav-

delningarna är siffrorna snarast högre.

Det finns fyra ”riktiga” sjukhus för de 15

miljonerna invånarna och 350 utbildade lä-

kare. Dessutom finns det statliga småsjukhus

Kirurgträning i MalawiI Sverige har det blivit etablerad praxis att åka utomlands för trau-maträning, antingen som en ”traumagrupp” eller som enstaka ki-rurg. Denna typ av träning sker under ordnade former där den eko-nomiska delen är helt klar före avresan, och utbildningen given ett meritvärde för fortsatt kirurgisk tjänstgöring. De som har genomgått sådan utbildning uppskattar den mycket – även om det fortfarande saknas utvärdering efter en längre tids uppföljning.Efter att ha arbetat en tid i Malawi vill vi föra upp frågan om också andra delar av praktisk kirurgträning kan förläggas utomlands - större patientmaterial - och kanske kan vi få någon färdigutbildad ortoped att pröva sina färdigheter i ett bredare sammanhang?

L

Mammor i väntan utanför barnkliniken.

Av Sven Young och Åke Andrén-Sandberg


(och cirka 35 små missionssjukhus), där den

kirurgiska sjukvården – mest kejsarsnitt, skrap-

ningar, ljumskbråcksoperationer och slutna

repositioner av frakturer – sköts av clinical of-

ficers, det vill säga sjukvårdsarbetare med tre

års teoretisk utbildning och ett års praktisk ki-

rurgutbildning. Mycket av behandling av sjuk-

domar överlåts till traditionella medicinmän,

som behandlar cancer, diabetes, ileus etc med

örter och koppning mot betalning (detta syns

genom koppärren på buk, hals m m).

1100 sängplatser åt fem miljoner människor

Det största av sjukhusen, Kamuzu Central

Hospital (KCH) i Lilongwe, kan beräknas ha

ett upptagningsområde på 5 cirka miljoner

människor (= halva Sverige). Det finns offici-

ellt 1100 sängplatser och det görs 5150 mot-

tagningsbesök per vecka. På de i verkligheten

nästan dubbla antalet inneliggande patienter-

na finns det bara en handfull specialister, vilket

innebär att varje i tjänst varande överläkare

svarar för 50-100 patienter – som ju då oftast

är mycket sjuka.

Kirurgkliniken (inkluderande urologi och

ortopedi administartivt, men inte medicinsk)

disponerar två avdelningar med officiellt 40

sängar vardera, men med en de facto-belägg-

ning på 70 patienter per avdelning. Till detta

kommer en fullständigt oöverskådlig barnav-

delning där de få barnläkarna sköter cirka 300

inneliggande barn (2-3 barn per säng) och ki-

rurger och ortopeder får lägga i sina – inlägg-

ning är aldrig ett problem, men att sedan hitta

patienterna på en avdelning som omsätter en

tredjedel dagligen är ibland mycket svårt. På

ortopeden exempelvis finns det för närvaran-

de bara en färdigutbildad läkare på de 100-120

inneliggande ortopedipatienterna.

Det mesta finns på sjukhuset, men bara

tidvis. Elektricitet, rinnande vatten, hela au-

toklaver, antibiotika, suturer, narkosmedel,

fungerande operationsinstrument, personal

etc saknas olika dagar och lägger begränsning-

ar för verksamheten. Varje biståndsoperatör

måste vara mycket stresstålig och flexibel för

att klara de dagliga frustrationerna och inse att

man inte kan ”frälsa världen” som biståndsar-

betare – man får göra det möjliga och låta bli

resten.

Utbildningsklimat

Utomhusklimatet ligger oftast på mellan 30

och 35 grader dagtid, med 5 grader svalare

under regnperioden december till mars, och

nattetid kan temperaturen gå ner ändå mot

5 grader på vintern (juli-augusti). Det enda

problematiska med detta är att man inte på

svenskt vis kan diskutera hur vädret varit, hur

det är eller hur det skall bli. Vädret är sig alltid

likt. På torrperioden är det soligt och varmt,

under regnperioden är det soligt och varmt

men avbrutet av åskväder främst kvälls- och

nattetid.

Norska SIDA stöttar

På KCH bedriver Haukelands Universitets-

sjukhus i Bergen (utgående från kirurg- och

ortopedklinikerna och stöttat av sjukhuset

internationella avdelning) ett biståndspro-

jekt med ekonomiskt stöd från norska SIDA

(NORAD) som går ut på att utbilda nya ma-

lawiska kirurger, med sikte på att de inte skall

behöva flytta till England eller Sydafrika för

utbildning och för att de skall fortsätta sin ki-

rurgiska verksamhet i Malawi. För närvarande

betalar man lönen för åtta kirurgunderläkare

som nu utbildats i drygt två år, och under 2011

rekryteras ytterligare tre direkt från AT (må-

let är att ha en sexårig utbildning med 3-4 nya

utbildningsplatser per år). Utbildningen sker

i enlighet med riktlinjerna från Östafrikanska

samarbetsorganisationen, College of Surgeons

of East, Central and Southerna Africa (CO-

SECSA), vilket innebär att det inte är en ”hem-

masnickrad” utbildning utan baseras på en

officiell, internationell studieplan. Det innebär

en gemensam utbildning för ortopeder och

kirurger de första två åren (alla kirurgunder-

läkana skall ha minst ½ års ortopedi), men där

senare delen blir subspecialicerad, och två av

de åtta kommer att utbildas till ”fullständiga”

ortopeder).

Massiv kirurgisk träning

Det finns ett oändligt antal patienter att ope-

rera (malawierna är genomsnittligt sjukare

än svenska beroende på undernäring och in-

fektionssjukdomar samt mer trauma) varför

den rent kirurgiska och ortopediska träningen

blir massiv för de malawiska underläkarna. De

går jour minst en gång per vecka, och opere-

ra också då mycket, och dessutom måste alla

patienterna på avdelning och elektiv mottag-

ning skötas. Därutöver åker en av de fåtaliga

kirurgöverläkarna ut till något lokalsjukhus

varannan dag för mottagning (30-50 kirur-

giska patienter) på förmiddagen och bråcko-

perationer och liknande på eftermiddagen – de

underläkare som vill får följa med.

Sövning av ett litet barn på KCH i Lilongwe.


Från mottagningen på lokalsjukhuset i Nychichi.

Utöver detta har underläkarna teoretisk ut-

bildning (gemsan för blivande specialister i ki-

rurgi och ortopedi) två timmar per eftermid-

dag tre eftermiddagar per vecka. Denna är av

hög klass – i synnerhet alla besökande kirurger

får berätta något spännande – och sammanlagt

blir det således sex timmars teoriundervisning

per vecka i smågrupp, vilket är avsevärt mer

än vad den svenske underläkaren vanligen får.

När det då inte existerar jourkompensation el-

ler långa semestrar innebär detta cirka 45 veck-

ors undervisning per år. Läkarna under utbild-

ning testas dessutom teoretiskt regelbundet.

Något för en svensk ortoped?

För alla svenska efter-ST-ortopeder är det ett

direkt nöjesliv att få tjänstgöra på KCH: det

finns ett fantastiskt panorama och den som vill

operera kan här få sitt lystmäte stillat. Man får

operera allt, samtidigt som man kan säga nej

till det man inte vill, kan eller vågar. Den som

lätt blir frustrerad över onödiga problem skall

kanske akta sig för att komma, medan den som

kan se en glädje i att göra det som är möjligt

kommer att få högtidsstunder.

Ur underläkarsynpunkt skall det understry-

kas att University of North Carolina, UNC,

har byggt en stor forskningsinstitution inne på

sjukhusområdet och har där cirka 60 kvalifice-

rade amerikanska forskare plus ett stort antal

lokalanställda inhysta. Forskningen är huvud-

sakligen inriktad på HIV och andra infektions-

sjukdomar, men där finns också en livaktig

traumaforskning. För svenska underläkare kan

det vara klokt att koppla på deras organisation

för att slippa en rad praktiska problem och

komma in i ett forskningsprojekt. De ameri-

kanska kirurgerna har vanligtvis två års kirurgi

bakom sig och stannar ett år. De arbetar med

forskning fyra dagar i veckan och med kirurgi

en dag. För en svensk ST-läkare vore det om-

vända rimligt. Man deltar i jourarbetet som

biståndskirurg och placeras då vanligen in i

raden för ”operatörer”, vilket innebär att man

kan sova hemma när operationerna inte pågår.

Lärdomarna av att arbeta i ett biståndsland

är naturligtvis flera. Man förstår nyttan av att

arbetet är organiserat och att man backas upp

av tekniker, logistiker, inköpare med flera. Man

kommer till och med att lära sig älska att det

finns skrivna journaler och PAD-svar, man

förstår värdet av att sköta patienterna pre- och

postoperativt, för att ta några exempel. Man

får en bred mängdträning över ett stort kirur-

giskt fält, och man får lära sig att operera med

enkla medel och på nya sätt. Tveklöst kommer

varje ung kirurg att mogna snabbare i sin yr-

kesroll genom arbete på denna nivå, och få ett

vidare perspektiv på vad vi kirurger är till för.

Nackdelarna ligger i att man måste vara

frustrationstålig; uppbackningen fungerar inte

som hemma och man vinner inget på att bli

arg. Ekonomi och försäkringar måste vara ord-

nade hemifrån (den norska organisationen ger

dock goda ekonomiska villkor, när det finns

lediga platser), malawierna tar tacksamt emot

hjälpen men kan inte bidra med pengar. Slut-

ligen man kan bara åka för att träna om det

finns kvalificerade handledare. Lika etiskt rätt

som det är att hjälpa till i utvecklingsländerna

med det man kan, lika oetiskt är det att åka

ner och träna enligt trial-and-error-metoden.

Största effekt gav det om man kunde få med en

seniorkirurg från hemmakliniken.

Våga hoppa – det kan löna sig på många

plan!

SvEN YOUNGÖverläkare, Haukeland Universitetssjukhus,

Bergen

ÅKE ANDRéN-SANDBERGÖverläkare, Karolinska Universitets-

sjukhuset i Huddinge


Ett hjärta som klappar för ortopedin.

“Hårdkirurgi” blev Ian Goldies framtidsmelodiMer än 30 års tjänst inom ortopedin har avsatt många minnen, men jag har valt att beskriva dem som dels haft störst påverkan på min utveckling, dels givit mig tillfredsställelsen att tänka tillbaka och i skrivande stund småle en aning över nöjet att få uppleva olika ut-vecklingsstadier som format min karriär. Jag kan bara hoppas att dagens ortopeder får en lika gynnsam utveckling.

id en återblick av de senaste decen-

niernas ortopedi framstår en del

episoder som är väl minnesvärda.

De utspelar sig dels vid Sahlgren-

ska sjukhuset i Göteborg, dels vid Karolinska

sjukhuset – Norrbacka.

För min egen del var jag färdigutbildad all-

mänkirurg, men min dåvarande chef Ragnar

Romanus övertalades av min blivande chef

professorn Carl Hirsch att låta mig pröva på

lite ”hårdkirurgi” som blev min framtida me-

lodi.

Ragnar Romanus var en mycket krävande

chef, men omtänksam och vänlig. Han hade

en analytisk och skärskådande förmåga som

innebar att en vetenskaplig artikel ej kunde

godkännas med mindre än att frågeställningen

var sakligt acceptabel, dess bearbetning logisk

och att presentationen var glasklar.

Det var en hård skola, men gynnsam för in-

tellektet och självrespekten. Och bakom detta

Av Ian Goldie

V


På vandring i Skottland.

fanns hos Ragnar en varm mänsklighet. När

t. Ex vi gick igenom mitt avhandlingsarbete

och avslutade granskningen mellan klockan

tre och halv fyra en augustimorgon på Orust

följde mig Ragnar till min bil och sade: ”Kör

försiktigt – du kan vara trött nu!”.

I mitt minne framträder ytterligare ett an-

tal personligheter som genom sina egenskaper

– eller egenheter – dels satt sin prägel på min

utveckling, dels haft betydelse för ortopedin ej

endast i närområdet utan för den utvecklingen

i hela vårt land.

Den löpande kirurgen

Erik Moberg var extremitetskirurg men fram-

för allt en framstående handkirurg. Han var

snabbtänkt, men även snabbfotad varför

Sahlgrenskas långa korridorer avverkades på

rekordtid med oss underläkare som en snubb-

lande fårskock i följe. Ja, ibland så snabbt att

när han nådde operationsavdelningens glas-

dörrar han mer än någon enstaka gång spräng-

de sönder glaspanelerna! Gissa om avdelnings-

föreståndarens ilska!

I grunden var han dock en mycket vänlig

och omtänksam man. Dock kunde man som

underläkare ej riktigt uppskatta när han ville

ge eftertryck åt sina i ord framförda synpunk-

ter.

Dessa kompletterades nämligen med det s.k.

Egil Skallagrimsson-greppet – en kniptångs-

manöver med tumme och pekfinger som med

förlamande och smärtande kraft klämde till

acromio-elavicular-leden! En ganska obehag-

lig påminnelse. Förfärligt om man glömde vad

han sagt!

Så ska man opponera

Calle Hirsch kom som en frisk fläkt – liksom

hemsöbornas Carlsson – till Göteborg från

Uppsala. Den göteborgska ortopedin fick en

obegränsad sprängkraft – entusiasm, arbets-

glädje, aktivare frakturbehandling, forskning

och därmed följande doktorsavhandlingar.

Han var underhållande och allmänt kreativ.

Han ställde dock krav – och ganska omutliga

sådana.

Han var en fenomenal rådgivare i de flesta

sammanhang. Jag skulle vara opponent på en

avhandling och var naturligtvis en aning ner-

vös varför jag tänkte att jag måste rådfråga

Calle. Som vanligt spelade han ut sin genero-

sitet. ”Du gör din sammanfattning – noggrant,

allvarligt men berömmande. I dina frågor

nämner du då några namn – franska, engelska,

tyska – spelar ingen roll vad de heter – kän-

ner respondenten till dem? Men tillskriv dem

synpunkter som kan vara dina egna utan att du

nämner dig själv och känn efter hur diskussio-

nen löper – alltså en liten mer fullt acceptabel

bluff – men kom ihåg att det är du som domi-

nerar diskussionen helt!

Vid just det tillfället kanske ett gott råd, men

absolut inte efterföljansvärt.

Calle var en generös läromästare – men han

hade temperament! Det fina och efterföljans-

värda hos honom var att om man hade gjort

något dumt (Ej alls ovanligt!) fick man sig en

ordentlig utskällning – dock i enrum på hans


expedition – och sedan var händelsen ur värl-

den, och han återtog sin gladlynta generositet.

Calle Hirsch flyttade till Stockholm och ef-

terträddes av Bertil Stener. Han var en ytterst

noggrann kunnig och preciös kirurg. Hans

stora intresse var tumörkirurgi och hans led-

motiv var att avlägsna en tumör utan att vidrö-

ra den – den skulle bort omgiven av frisk väv-

nad så att kontamination undveks. Han hade

en förmåga genom sina enorma preoperativa

förberedelser och sina djupa anatomiska kun-

skaper kunna ”se runt hörnet”. Detta till trots

hade han oftast såväl anatomiböcker som ett

skelett i operationssalen som referenser! Han

blev något begabbad för detta, men hellre säk-

ra referenspunkter än minneskunskaper som

tvivelsutan kan fallera!

16 timmar lång operation

Operationerna blev långvariga och jag minns

väl när Bertil och jag opererade ett besvärligt

chordom med början klockan 9:30 och avslut-

ning påföljande natt klockan 01:30 med såväl

abdominal som sacral tillgång – naturligtvis

med pauser, men ändock! Patienten – en ung

kvinna, 22 år gammal – tillfrisknade, blev gra-

vid och en tid efter förlossningen presenterade

hon sitt flickebarn för Bertil. Han blev inte

bara stolt – han blev rörd – fick tårar i ögonen.

Mycket mer kan berättas om Bertil som ki-

rurg – han var helt enkelt suverän.

Bertil var mycket sportintresserad. Framför

allt av fotboll. Han var öisare. Med tiden bil-

dades en ÖIS-fanklubb. När jag blev medlem

i detta illustra sällskap fick jag hos Bertil per

omgående en tillträdande tjänst som ganska

snart omvandlades till öltjänst. Jag hade då

mer än tio års ortopeditjänstgöring.

Ortopedi under fotbollsmatchen

För att använda ett engelskt uttryck kan man

säga att ”Bertil was a character”. När vi var på

fotbollsmatcher, andra idrottsliga evenemang

eller på kliniksammankomster av personalfest-

karaktär hade Bertil alltid ett utkast till artikel,

eller en artikel att kommentera som han drog

fram och ville diskutera i en undanskymd vrå.

Och det gick inte att dra sig undan.

Min tid hos Bertil Stener var dock en av de

mest lärorika, såväl intellektuellt som praktiskt

kirurgiskt.

En liten episod som egentligen ej har att

göra med chefers påverkan eller egen ambi-

tion tillåter jag mig så här vid sidan om att få

beskriva.

Jag var underläkare på ”gamla ortopeden” i

Göteborg. Hade jour och vid 21-tiden fick jag

ta hand om ett akutfall. Ett vänstersidigt rot-

syndrom med osäker blåspåverkan. Rejält ont.

Till min förskräckelse fick jag se att patienten

var min gamle gymnasielärare från latinläro-

verket i Göteborg. Han var en hård och krä-

vande herre och såg väl ej värst glad ut att få se

en gammal gymnasieointresserad f.d elev som

granskare och bedömare hans svåra lumbago-

ischias. Nåväl, naturligtvis gick jag mycket

noggrant och systematiskt till väga vid under-

sökningen. Hasågue position 30 grader vänster

gjorde att han stönade, något som tilltog när

jag lyfte benet ytterligare några grader.

En tia i dricks av patienten

I mitt stilla, elaka sinne tänkte jag att nu får han

igen för alla de rapp man fått av hans bambu-

spö när man ej varit tillräckligt uppmärksam.

Nåväl, råd och recept utfärdades. Detta var på

den tiden när man uppbar per capitaersättning

vid poliklinikbesök och grundersättningen var

60 kronor, men eftersom detta var på kvällstid

blev det 50% påslag – således 90 kronor. Han

drog upp en 100-lapp och när jag skulle ge ho-

nom 10 kronor i växel tog han mig på axeln

och sade: ”Goldie du är en bra doktor – du

undersöker så att det känns. Behåll tian som

dricks!” Jo, minsann, vad gör man!?

Inom forskningen vill jag som min mest

framträdande mentor nämna Per-Ingvar Brå-

nemark – vitalmikroskopins och osseointegra-

tionens störste mästare. Hans smittande entu-

siasm var näst intill obeskrivbar. Hans energi

och arbetsförmåga obegränsade, hans intellekt

glasklart och hans vetenskapliga generositet

oslagbar. Men – han ställde krav. Att ha för-

månen att på ett slags assistentbasis samarbeta

med honom var uppfordrande och krävande.

Men – vad skoj det var!

Liv och lust – intellektuell rörlighet – ar-

betsiver – alltid starkt ifrågasättande i all nöd-

vändighet för att vi som assistenter och med-

arbetare skulle vara medvetna om betydelsen

att i sanningen se vetenskapens kärna. Vilken

tillgång inom svensk forskning!

Brånemark min andre opponent

Nu verksam i Brasilien återkommer han en-

dast då och då till Sverige. Men vilka återseen-

den! Precis som förr – livaktigt, intellektuellt,

personligt, krävande i diskussionen, stimule-

rande – helt enkelt roligt!

När jag disputerade var Per-Ingvar min

opponent – alltså andre opponent. Utan tve-

kan ett lyft för avhandlingen!

1982 flyttade jag till Stockholm för att till-

träda ortopedprofessuren vid Karolinska sjuk-

huset (numera Solna). Kliniken var inrymd i

det gamla anrika Norrbacka. Det var inte utan

att jag kände ortopedins historiska vingslag

över mig. Här hade ju Patrik Heglund, Hen-

ning Waldenström och Sven Friberg verkat.

Mottagandet var hjärtligt och välkomnande,

om än med en viss nyfikenhet på vad en gö-

teborgare skulle kunna åstadkomma i denna

Stockholmsortopediska lejonkula. Nåväl, den

s.k. Norrbackaandan bibehölls och ett gediget

kamratskap utvecklades ganska snart genom

den positiva attityd som visades mig av fram-

förallt Rickard Wallensten, Anders Wykman,

Per Gillström, André Stark, Pelle Byström, He-

lena Saraste – för att endast nämna ett fåtal.

IAN GOLDIE

Ian Goldie med en av sina discipler, redaktör Wykman.


Otto Bock Scandinavia ABTel. 011-280600 • www.ottobock.se

Anatomic 3D PUR liner 6Y512 — Linerformen för framtiden

Anatomisk 3D PUR linern har en form som efterliknar underbenets anatomi och sätter

en ny standard när det gäller liner. Materialet Polyuretan (PUR) ger för en optimal

tryckfördelning och stabilitet. Genom att den yttre beläggningen inte är ”klistrig” är

linern enkel och snabb att ta på. Linern kan fås med eller utan tyg och en extra finess

är att tyget inte sitter fast på polyuretanets översta del. Innersidan är mjuk och ger en

mycket god vidhäftning.

Anatomic 3D PUR Liner

Linern har olika väggtjock-lekar. På känsliga ställen är materialet tjockare för att ge extra skydd och i andra om-råden tunnare för att öka rör-ligheten och komforten.

Linern är förflekterad, vilket gör det lättare att böja knäet samt minimerer rynkor och veck.

Liner-3D-PUR_6Y512_A4S_SE.indd 1 2011-03-11 15:47:46


ag har ju inte upplevt förr-förr

(också kallat den gamla goda tiden,

sjukronan osv) men jag är tillräckligt

gammal för att minnas den gamla

onda tiden. Tiden precis innan vårdgarantin.

2005 hände det något. Sverige, ett land med

internationellt fin och bra sjukvård beslutade

att också göra sjukvården tillgänglig.

Människor stod i kö, eller kanske satt i kö, i

väntan på en elektiv operation. Icke direkt an-

gelägna tillstånd kunde vänta i två-tre år, och

ibland glömde både sjukvård och vårdtagare

bort väntelistan.

Inte så dumt kan man kanske tycka, en själv-

sanering. De som led av sin åkomma låg väl på

och tjatade sig fram i kön. Och det blev kanske

lite billigare ibland, någon hann väl dö av i den

där kön och en hel del blev säkert friska medan

de väntade, eller fick igenom sin sjukpension.

Jag tyckte att jag som dåvarande ST-läkare

i ortopedi levde i en rätt hopplös värld. Mina

telefontider var överbokade och alla patienter

hade samma fråga. När blir operationen av?

Jag har väntat i över ett år? När?

Patienten och jag ville operera, men...

Och inte fick jag operera. Vi opererade ju bara

enstaka akutfall och en och annan som tjatat

sig igenom operationsplaneringen. På mot-

tagningen fattade patienten och jag beslut om

operation. Patienten blev glad och nöjd. Jag

bävade dock för den självklara följdfrågan när

blir operationen? Jag hade önskat att jag kun-

nat ge ett bättre svar men fick säga: Just nu är

det 92 veckors väntan på ett nytt knä.

Bättre stå på listan för säkerhets skull

Kunskapen om väntetiderna spred sig snabbt i

länet. Det fick till följd att patienter som förvis-

so hade en ortopedisk åkomma men som inte

hade nämnvärda besvär ville stå på väntelistan

om utifall att de skulle få besvär framöver. Vem

vill vänta 92 veckor när man väl får ont? Jag

kan ju tacka nej om jag blir erbjuden en ope-

rationstid om jag inte har besvär, löd resone-

manget.

Detta hade ju varit en väg att gå. Vi hade

kunnat sätta upp alla patienter med artros på

Illustration: Åke Karlbom.

Varför klaga på vårdgarantin?Av Karin Bernhoff

J

Ortopedin som specialitet har varit den i särklass mest drabbade el-ler gynnade specialiteten när det gäller vårdgarantin.Vårdgarantin är ibland starkt ifrågasatt och många menar att det var bättre förr.


en gigantisk väntelista, och stryka dem när de

blev kallade. Nu kom vårdgarantin istället.

Ekonomin har alltid varit den främsta driv-

kraften i sjukvården och så även innan 2005.

Det gällde att visa att man hade kö, ett tydligt

tecken på resursbrist. Kanske hade man tur

och fick en hacka till i nästa budget. Genom

att inte operera patienterna i kön kunde man

spara massor av pengar. Att dra ner beman-

ning och stänga operationssalar fick ju ingen

annan konsekvens än att kön blev några må-

nader längre.

Krokben för kluriga budgetknep

2005 hände något drastiskt. Att börja jämföra

väntetider nationellt och införa vårdgaranti

lade krokben för alla tidigare kluriga budget-

knep. Plötsligt kunde man tjäna pengar på att

ha korta köer. Smarta landsting kunde operera

åt lata landsting och skicka saltade utomläns-

fakturor. Det infann sig ett helt nytt räkne-

tecken i budgeten, nämligen plus. Man kunde

gå med vinst, om man gjorde rätt. Mången kli-

nikchef må ha abdikerat inför detta scenario.

Incitamenten att korta köerna var självklart

främst ekonomiska och faktiskt, när vi började

kolla vad som fanns i dessa ringlande köer så

kunde vi stämma mycket onödigt i bäcken. Vi

hade i flera år jobbat så o-lean (Nynorrländska

för Int´ så smart int´)att en modern leankon-

sult skulle ha gråtit blod...

Patienter på väntelistan blev kallade till ope-

ration men visade sig efter hibidusch och ny

röntgen vara halvsidesförlamade sedan ett år

p.g.a. av en stroke. Den höftprotes som pla-

nerats två år tidigare kunde inte bli av. När

vi gick igenom listorna visade det sig att näs-

tan hälften av patienterna kunde strykas. De

kanske aldrig skulle ha stått på listan, det var

många som stod där just för säkerhets skull.

Jag som ortoped visste ju när jag satte upp dem

att de troligen aldrig skulle bli kallade så var-

för ta diskussionen om varför tillståndet inte

behövde opereras, det var ju enklare att skriva

operationsanmälan. Alla nöjda.

Besvärande ansvar för doktorn

Vårdgarantin innebar ett besvärande ansvar.

Förut hade jag kunnat säga till patienten som

klagade på 92 veckors väntan att de skulle vän-

da sig till politikerna med sin klagan. Nu kom

regler om att patienten skulle vara beredd att

bli opererad, inte bara stå på listan. De skulle

dessutom vara i optimerat operativt skick. Nu

fick jag ju börja tänka till. Det gick inte heller

att lita på att narkosen skulle stryka patienten,

de hade också fått eld i baken och sövde på lö-

pande band. Plötsligt kunde man som opera-

tör nu bli drabbad av en patient som man själv

satt upp på lite lösa grunder.

En effekt av vårdgarantin var att nu for pa-

tienter och ortopeder kors och tvärs över hela

Sverige för att opereras och operera. Kanske

kom de båda ibland från samma landsting,

men operationen utfördes i ett annat. Patien-

ter som jag själv bedömt hemma for till någon

annan för operation och kom tillbaks för upp-

följningen. Det sved. Ortopederna som opere-

rade höll inte alltid med om min bedömning

och jag tyckte att de opererade dumt. Och det

gjorde ont när patienterna berättade hur fint

de haft det på det andra sjukhuset. Jag ville

gärna tro att det andra sjukhuset agerade fort

och fel i massproduktion, utan det personliga

engagemang som jag kunde erbjuda.

Plötsligt mindes jag patienterna

Någonstans blev det med tiden lite bättre. Nu

började jag ju komma ihåg patienterna jag

opererade från mottagningen. Det spred sig

ett lugn i länet. Telefontiderna handlade om

medi cinska frågor och inskrivningsmottag-

ningen kunde tas bort.

Jag fick operera. Ja jösses vad jag opererade,

och mina ST-kompisar med mig. Vi artrosko-

perade 150 artrosknän som vägrade stryka

sig från väntelistan trots våra försäkringar att

ingreppet inte hjälpte utan snarare förvär-

rade tillståndet. Vi blev bra på titthål och ar-

tros. Mycket kirurgi av varierande kvalitet och

nytta. Utan vårdgarantin hade dessa patienter

med säkerhet tappats bort, dött eller helt en-

kelt tillfrisknat. Nu påminde vi dem om ett

tillstånd de nästan glömt bort.

Arbetet med att rensa i väntelisteträsket var

digert. Olika landsting lyckades olika bra.

2009 kom vårgarantin del 2. En miljard till

de landsting som klarar vårdgarantin. Nu kom

något absolut nytt, nu kom pengar. Och till-

räckligt med pengar för att det verkligen skulle

göra skillnad. Man introducerade morot. Och

nu blev det fart även på de landsting som tidi-

gare inte riktigt gjort sin läxa.

Kreativiteten lät inte vänta på sig. I Sverige

har vi väntan som nationalsport och har nu

delat upp väntan i lite olika grupper: patient-

vald väntan, patienten väntar på specifik ope-

ratör, väntan på grund av ingreppets karaktär,

väntan på grund av medicinska skäl osv.

Visst kan man ifrågasätta hur vårdgarantin

implementerats, men argument som att lättare

åkommor går före svårt sjuka känns osakliga.

Om nu �enklare� ingrepp är så �enkla�, kanske

de inte skall göras alls? Om det finns en medi-

cinsk indikation så är det ju bara kostsamt att

ha folk i en kö som ska hanteras. Varför ska det

väntas?

Kreativiteten när det gäller att frisera siffror

för vårdgarantimiljarden är oändlig och det är

nog snarare metoderna än vårdgarantin i sig

som ska ifrågasättas.

Jag tycker att vårdgarantin har inneburit en

frihet för mig som läkare och en rättighet för

patienterna. Idag när sparförslagen ibland går

totalt överstyr så kan ledningen inte som förr

bara låta bli att operera och låta köerna växa.

Man måste erbjuda patienterna vård någon

annanstans med en saftig utomlänsfaktura

som följd. Det känns rätt. Om inte jag får ope-

rera min patient på mitt sjukhus så ska det åt-

minstone kosta skjortan för den som tog bort

min operationssal. Det var möjligen bättre

förr-förr, men det var inte bättre förr.

KARIN BERNHOFFSpecialistläkare, Akademiska universitets-

sjukhuset, Uppsala

Gamla tant Karin på den gamla onda tiden - en byråkrat som aldrig fick använda kniven.


ybesök prioriteras framför sjuka

patienters återbesök och lättare

åkommor med tydliga diagno-

ser tränger undan mer komplexa

sjukdomar, vilket missgynnar äldre och psy-

kiskt sjuka.

Det elektiva operationsprogrammet är vik-

tigast och inneliggande patienter skrivs ut för

tidigt när vårdplatserna inte räcker till. Svårt

sjuka patienter hänvisas till primärvården,

som inte klarar uppdraget.

Statistiken styr, inte behoven

Kösatsningen har också förändrat sjukvårdens

behandlingskultur. Almanacka och behand-

lingsstatistik har hamnat i främsta rummet på

bekostnad av medicinska behov och huma-

nism. Vårdgarantin uppmuntrar enligt Karin

”till mycket kirurgi av varierande kvalitet och

nytta”, dessutom hellre förr än senare. Kö-

miljarden belönar aktion framför expektans.

Tröst, lindring och väntan på spontant till-

frisknande värderas lägre.

När vårdgarantin nu skärps till 60 dagar blir

trubbigheten än tydligare. Patienterna kan inte

ställas på väntelistan om de inte vill opereras

inom denna tidsram. Då ”listan för frivillig

väntan” klassificerats som fusk får de som vill

eller bör bli opererade senare, svartlistas i vän-

tan på att listas. Tidstjuveri! Tidsstöld??

Prioritera som i Norge i stället

Låt oss utveckla vårdgarantin och införa en

medicinsk prioritering som i Norge. Patienten

bör ha rätt att inom en vecka få träffa läkare

i primärvården och inom en månad läkare i

specialistvården. Vid detta möte ska ett rimligt

vårdförlopp med utredning, behandling och

rehabilitering planeras. Medicinska mål, behov

och rimlig väntetid ska, i möjligaste mån, spe-

cificeras i ett vårdkontrakt. Om den offentliga

vårdgivaren inte klarar sitt åtagande enligt pla-

neringen får annan vårdgivare anlitas. Peng-

arna ska följa kontraktet och flaskhalsar som

otillräcklig utredningskapacitet och vårdplats-

brist blir tydliga och viktiga att åtgärda. De

vårdgivare som klarar flest vårdkontrakt kom-

mer att tjäna mest pengar och kan dessutom

belönas extra ur en Flaskhalsmiljard.

MARIE WEDINOrdförande Läkarförbundet, överläkare ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett

Ortopederna flitiga på nätet

SOF:s nyhetesbrev har tydligen högt läs-

värde, för varannan medlem läser dem.

–Enligt våra mätningar är det varje gång

över 500 personer, som öppnar nyhetsbre-

ven, säger Ola Rolfson, redaktör och ”ny-

hetschef”.

Breven mejlas ut med jämna mellanrum

med korta notiser om aktuella ämnen och

medlemsinformation. Marsutgåvan inne-

höll t ex en uppmaning att skicka in ab-

stract till Ortopediveckan i Karlskrona.

En rökfri operation - kan tyckas som en

självklarhet – men måste ständigt propage-

ras för, ett ämne som också varit i fokus i

nyhetsbrevet.

Samtliga nyhetsbrev publiceras också på

SOF:s hemsida.

Sista chansenanmäla till EBOT

Den europeiska ortopedexamen närmar

sig med stormsteg, och det är hög tid att

anmäla sig för intresserade.

Senast den 15 april ska anmälningarna

vara inne.

Hur det går till exakt och mycket annat

smått och gott finns att läsa på EFORT:s

hemsida.

Lycka till!

Det behövs en medicinskvårdgaranti och en flaskhalsmiljard!

Visst var tillgängligheten i vården problematisk förr men det är den fortfarande. Vårdgarantin och ”Kömiljarden” har minskat vänteti-derna men har också minskat tillgängligheten för många patienter med livslånga sjukdomar, anser Marie Wedin i denna replik.

Av Marie Wedin

N

Marie Wedin. FOTO: Max Brouwers.


AlfaMT, DV Stl. 18-38

LK, LOStl. 23-42

Hobbit NS, AV, TN4, TN8 Stl. 18-38

MickeyNS, AV Stl. 18-35

StarMT, DV, LOStl. 20-35

erimedBarnskor

[email protected], Tel +46 (0)8 449 56 50

Teckenförklaring:MT/NS = NormalDV/AV = AntivarusLK/TN4 = KorsettLO/TN8 = Ortos

GraffitiMT, DV, LOStl. 20-38

ErimedBarnA4_2011_v2.indd 1 2011-03-15 13.44

2011 SK-kurser För mer information se: www.ipuls.se

SK-kurs nr: 1:03: Kirurgisk patofysiologiDatum: 18 – 21 april 2011Ort:Kirurgkliniken, Skånes Universitetssjukhus, MalmöKursledning: Doc Henrik Thorlacius, Kir.kliniken SUS MalmöKontakt: Henrik Thorlacius eller Anita Alm, Kurs-sekreterareE-post: [email protected] eller [email protected] deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:08: BarnortopediDatum: 2 – 6 maj 2011Ort: Skånes Universitetssjukhus, MalmöKursledning: Doc, öl Henrik Düppe och öl, med dr Carl-Johan Tiderius, Barnort. enheten, Ort. kliniken, SUS, MalmöKontakt:Henrik Düppe, SUS, MalmöE-post: [email protected] deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:12: Artros och endoproteskirurgiDatum: 7– 10 november 2011Ort: Ortopediska kliniken, Mölndals SjukhusKursledning: Prof. Johan Kärrholm och Spec.läkare Per-Erik Johanson, Ort.kliniken, Mölndals SjukhusKontakt: Spec.läkare Per-Erik JohansonE-post: [email protected] deltagare: 25

SK-kurs nr: 1:11: Skuldrans och armbågens sjuk-domar och skadorDatum: 14 – 18 november 2011Ort: Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjuk-hus, MalmöKursledning: Öl Anders Nordqvist, Axelsektionen. Ort.kliniken, SUS MalmöKontakt: Forsknings- och utbildningsadm Carin HolmbergE-post: [email protected] deltagare: 28

SK-liknande kurser

Frakturkirurgi14-17 november 2011vid Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, UppsalaKursledning: Tomas Borg, Per Berg, Sune Larssonwww.akademiska.se/frakturkursKontaktperson: Sonia Johansson 018-6114467, [email protected]

Grundläggande proteskirurgi höft och knä; teori och praktik. Cementerade och ocementerade pro-teser; indikationer och teknikDatum: 21 – 23 septemberOrt: Skåvsjöholm KursgårdKursledning: Docent Per Wretenberg, Ortopedklini-ken, Karolinska, SolnaKontakt: Annika Kling-Österlund, högskolesekrete-rareE-post: [email protected] deltagare: 16Sista anmälningsdag: 110620

Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Datum: 17-21 oktoberOrt: Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaKursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per WretenbergOrtopedkliniken, Karolinska, SolnaKontakt: Lars WeidenhiemAnmälan: [email protected] eller via Karolinska Institutets hemsidaAntal deltagare 16Sista anmälningsdag: 110831Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5p

2011 IPULS-kurserFör mer information se: www.ipuls.se

Kurs: Säker operation och vård 2011Datum: 2 - 4 maj 2011 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, HuddingeKursledning: Adj. Prof. Folke Hammarqvist, KU Hud-dinge

Kontakt: Eva Köhn, Gastrocentrum Kirurgi, KU Hud-dinge E-post: [email protected] anmälningsdag: 31 mars 2011

Kurs: Fotkirurgi – Basal fotkirurgiDatum: 11 – 12 oktober 2011 Ort: Länssjukhuset KalmarKursledning: Jan Lidström, Mats Åström och Maria CösterKontakt: Barbro Jenssen Nilsson och Eva Rom DanellE-post: [email protected] och [email protected] anmälningsdag: 27 maj 2011

Kurs: Grundläggande Artroskopisk kirurgi (ST-nivå) Datum: 14 - 18 november 2011 Ort: Capio Artro Clinic, Sophiahemmet, StockholmKursledning: Björn Engström, Docent, Överläkare, Capio Artro Clinic Kontakt: Anna Pappas, Capio Artro Clinic, Stock-holm.E-post: [email protected] anmälningsdag: 15 oktober 2011

2012 IPULS-granskade kurser

Kurs: TumörortopediDatum: 25 – 27 januari 2012Ort: Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhu-set SolnaKursledning: Prof Henrik Bauer , TumörsektionenOrtopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Kontakt: Asle Hesla, Ortopedkliniken KSE-post: [email protected] anmälningsdag: 31 oktober 2011

övriga kurser

Kurs: RökstoppDatum: 3-4 + 11 (1/2 dag) + 18 (1/2 dag) maj 2011Plats: LundKursledning: Hanne Tönnesen Prof, Lunds Universi-tet, Hans Gilljam Prof, Karolinska Institutet, Olle Svensson Prof, Umeå uni-versitet och N Sista anmälningsdag: 10 april 2011

SK-kurser

SK-kurser och andraAn-bud att arrangera kom-mande SK-kurser görs direkt på IPULS www.ipuls.se.

* Kurser som inte antages såsom SK-kurs kan och bör

såsom tidigare arrangeras som ”SK-liknande” kurs.

* Anmäl till oss om du avser arrangera en SK-liknande

kurs så att den kan annonseras i god tid på SOF:s hemsida

via www.ortopedi.se, och i Ortopediskt Magasin!

* En komplett lista med SK-kurser i samtliga specialiteter

publiceras på IPULS hemsida: www.ipuls.se.

* SK-kurserna söks på särskild ansökningsblankett som

fås

via IPULS www.ipuls.se.

Sista anmälningsdag för SK-kurser till våren är 1 okt och till

hösten 1 maj. SK-liknande kurser söks direkt hos kursgivaren.

* Fortbildningskurser: Se annonser på SOF:s hemsida eller


vill Du som kursgivare ha hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att un-derlätta måluppfyllelse i linje med den nya specialistutbildningen i ortopedi?

Den nya specialistutbildningen bygger på tydliga mål som skall uppfyllas. Detta ställer högre krav på hela utbildningssystemet. Både kursgivare, studierektorer och ST-läkare arbetar därför enligt helt nya förutsättningar. SOF´s utbildningskom-mitté erbjuder nu hjälp att granska innehåll och schema i kurser för att underlätta måluppfyllelse av den nya specialistutbildningen. Även erfaren-heter från specialistexamen i ortopedi vägs in.Kontakt: [email protected]

LI FELLäNDER-TSAIUtbildningsansvarig SOF

©2011 Biomet Orthopaedics AB

rapidrecovery.se

RAPIDRECOVERY

Rapid Recovery Symposium13 May 2011, Stockholm Waterfront Congress Centre

FeeThe delegate fee for this one day symposium with lunch inlcuded

is 2500 SEK.

RegistrationPlease contact Pia Cato, Rapid Recovery Coordinator,

at 0706 66 44 09 or [email protected]

Or Malin Kanflo at [email protected]

For more information and the complete program, please see

www.rapidrecovery.se

Topics• Health Economics

• Optimising Anaesthesia and Analgesia to Enhance

Recovery

• The Importance of the Anaesthetist’s Participation in Fast

Track Surgery

• Local Infiltration Analgesia (Lia) – Literature Review

• Mobilisation on Day of Surgery

• Re-Admissions / Complications

• From Evidence to Practice

- Examples from Sweden, Denmark and the UK

The concept of “fast-track surgery” or “rapid recovery” has been tested across surgical specialities with a large

success resulting in faster recovery, improved analgesia, reduced organ dysfunction and with less medical

morbidity. During this one day symposium our world renowned speakers will focus on medical outcome, clinical

documentation, clinical enhancement as well as health economics.

FacultyChairman: Prof H Kehlet, Rigshospitalet, Copenhagen

Dr H Franzén, County Hospital of Ängelholm

Dr D Houlihan-Burne, Hillingdon Hospital, London

Dr H Husted, Hvidovre Hospital, Copenhagen

Dr B Kristensen, Hvidovre Hospital, Copenhagen

Why is There a Need for Programmes Like Rapid Recovery?


SOFHÖRNANSOFHÖRNAN

I september kommer frågan om hur man utbildar kirurger att dis-kuteras i Göteborg. Från hela världen kommer ansedda företrädare inom området till Göteborg för att delta i den nya interdisciplinära kongressen ”1st World Congress on Surgical Training”.

5-årig pojke. Ont vänster lår en månad. Diagnos?

Svar skickas/mailas till redaktionen senast 25 april.Bland de som svarat rätt dras fem vinnare som får varsin tjusig OM-armbandsklocka.

Kan du lösa bildgåtan?takt med att simuleringsverktygen

utvecklats alltmer har frågan om hur

man undervisar och tillägnar sig kirur-

giska färdigheter blivit ett nytt forsk-

ningsfält.

-Kongressen kommer att behandla alltifrån

metoder och struktur inom träningen till ut-

värdering av kirurgisk skicklighet, körkorts-

system för kirurger och frågan om industrins

roll inom kirurgisk träning, säger ortopeden

Margareta Berg, initiativtagare till kongressen.

Hon beskriver hur ett antal simulationscen-

tra har byggts upp i Sverige, t ex i Lund, på Ka-

rolinska Institutet, i Linköping och i Göteborg,

men menar att det inom ST-perioden finns

begränsade resurser på individnivå för upplär-

ning inom kirurgiska färdigheter. Hon berät-

tar om hur industrin lägger stora resurser på

nödvändig träning av kirurger på nya instru-

ment och metoder. Dessa kurser kan ses som

marknadsföring, men är samtidigt nödvändiga

för inlärningen, anser Margareta Berg. Det här

kommer debatteras mellan representanter för

sjukhus, akademi och industri, i en avslutande

session.

Epiphysen har blivit inbjudna och är intres-

serade av att delta i en programpunkt med

rubriken ”The Surgical Resident’s Dream Sce-

nario” tillsammans med en engelsk och en ita-

liensk förening för yngre kirurger. Epiphysens

ordförande Erica Arverud välkomnar initia-

tivet och nämner att man även inom FORTE

diskuterar frågan om träning av kirurgiska

färdigheter.

Intresset för forskningsområdet märks ock-

så på att det publiceras allt fler vetenskapliga

artiklar som handlar om kirurgisk träning.

Psykologen Tony Gallagher från Irland är en av

dem som skrivit flest artiklar inom området,

och han ingår i kongressens fakultet. Bland öv-

riga fakultetsmedlemmar kan nämnas James C

Esch som startade San Diego Shoulder Insti-

tute för snart 30 år sedan, Richard L Angelo,

nyutsedd president i Arthroscopy Association

of North America, Shekhar Kumta, professor

i ortopedi och dekanus vid Hongkong Univer-

sity, Carlos A Pellegrini från Washington Uni-

versity, Richard Reznick, dekanus vid Queens

University, Ontario, Canada. Dessutom kirur-

ger från Australien och Nya Zeeland. Svenska

deltagare i fakulteten är SOF:s utbildnings-

ansvariga Li Tsai från Karolinska Institutet,

Martin Ålund från Sahlgrenska Universitets-

sjukhuset samt Sanjiv Kanagaraja och Bengt R

Johansson, båda från Sahlgrenska Akademin.

Lena Furmark-Löfgren, politiskt sakkunnig

vid socialdepartementet, kommer att invig-

ningstala vid kongressen.

I samband med frågan om patientsäkerhet

och kvalitetssäkring berörs sällan hur man trä-

nar upp en kirurg, och därför kan kongressen

vara viktig ur ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.

OLA ROLFSON

Fakta om kongressenDatum 8-9 september 2011, Svenska Mäss-

san, Göteborg, anmälan www.surgicon.org

I

Medarbetare i Ortopediskt Magasin avlidenVår uppskattade medarbetare Eva Evedius har hastigt avlidit. För alla våra annonsörer

var Eva en känd röst i telefonen, efter många års arbete med att ta in annonser till tidning-en. Saknaden efter Eva är stor. Hon sörjs närmast av sambo och en dotter.

Eva Evedius blev 66 år.

Kirurgutbildning idagarna två i Göteborg

Av Ola Rolfson


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9131 60 NACKAKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Forskaregatan 1275 37 SJÖBOKontakt:Anders [email protected]

Boehringer Ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Rebecka Bjerhagenrebecka.bjerhagen@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

Erimed International KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical Nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]

KARL STORZ ENDOSKOP SvERIGE AB Box 218127 24 SKÄRHOLMENKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.nordicmedicalsupply.com

ORTOTECHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Jacob Risgaard [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra Imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & Nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖKontakt: Pehr [email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Maria Sahlströ[email protected]

TOUL Meditech ABÅnghammargatan 4721 33 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan [email protected]

össur Nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOFKnut Aagaard, Helsingborg, Mattias Ahlinder, Borås/Skene, Elenor Andersson, Sollefteå, Johanna Fischer, Falun, Tarik Hamakarim, Göteborg, Karl Hammar, Helsingborg, Per Hulenvik, Göteborg, Minna Karlsson, Örnsköldsvik, Carina Klippmark, Boden, Jesper Kraus Schmitz, Visby, Mårten Laurén, Helsingborg, Catarina Lyrenäs, Växjö, Kristian Samuelsson, Göteborg, Gregor Sisask, Uppsala, Jonas Sobéus, Göteborg, Georgios Tsikandylakis, Göteborg, Kristian Tullhög Stjerna, Skövde och Nicole Welvaart, Örebro.

SOFHÖRNAN


isdagens möte inleddes efter

lunch med en utsökt exposé om

problematiken kring massiva cuff-

skador. Vissa är ju av åsikten att det

inte finns några irreparabla cuffskador, men

de flesta delar väl min uppfattning om att de

faktiskt finns. Här diskuterades allt från PRP

- Platelet Rich Plasma (ännu rätt tröstlösa re-

sultat), patches (även här finns förbättringspo-

tential...), till sentransferering och omvända

proteser. De två senaste har väl störst relevans

i den nutida operativa verkligheten. Dr Pascal

Boileau höll en lysande dragning om detta be-

svärliga problem. Man måste värdera om rup-

turen är pga wear, nednötning eller en tear.

Vid symposiet om ”Failed rotator cuff-

repair” belystes, biologin som en förklaring

till varför det inte alltid går som man planerat.

Andra faktorer som uppmärksammades i sam-

band med läkningspotential är (som SOF re-

dan noterat!), rökning samt ålder. Medelåldern

för läkning av rupturen, oavsett storlek, är 55

år och för icke läkning 63 år. Paradoxalt nog är

att trots en misslyckad lagning visar 8-10 års

uppföljningar lysande postoperativa resultat.

Frågan uppkommer naturligtvis varför ska vi

försöka reparera ändå?

Sammanfattningsvis kan man säga att vid

cuffruptur hos en patient yngre än 60 år kan

det vara rimligt med ett försök till reparation

då det trots allt redovisas bättre resultat efter

att man försökt laga än då man låter den vara.

AAOS:

Axelkirurgi i USA - inte bara för idrottsskadorEfter 14 timmar på flygplan väntade ett något fuktigt men behagligt varmt San Diego. Årets AAOS-möte stod på programmet. En märk-bar tidsskillnad på 9 timmar gjorde att de tidiga sessionerna blev förvånansvärt attraktiva. En axelfetischist som jag skulle nu få sitt lystmäte. Måste dock erkänna att det blev några fotsessioner och knäartroskopipresentationer också för allmänbildningens skull!

T

En rolig idé som kanske kan vara något även för Ortopediveckan?

Av Ulrica Bergström


Äldre med smärtproblematik kan man göra

en debridment och en bicepstenotomi.

Operationsteknik vid cuffrupturer är fortfa-

rande en smaksak, single eller double row, art-

roskopiskt eller minifriläggning, men det lutar

åt att det inte spelar någon roll.

Irreparabel cuffskada med smärtsam axel

Problemet uppstår när vi har en irrepara-

bel cuffskada och en smärtsam axel med in-

skränkt rörlighet. Enligt Boileau kunde man

se på dessa besvär på två sätt vertikal (ILEA=

isolated loss of elevation active) eller horison-

tal (ILER= isolated loss of external rotation)

muskelinbalans. Horisontal muskelinbalans,

en defekt utåtotation dvs ruptur av både teres

minor och infraspinatus, med en sk horn blo-

wer sign som ger bordsgrannen ett blåöga vid

varje tugga förklara.

Patienten kan dock ha intakt elevation med

viss hjälp från scapula.

Vid dessa tillstånd kan en sentransferering

leda till en nöjd patient.

Vid vertikal muskelinbalans med en intakt

utåtrotation men dålig framåtelevation är en

omvänd protes ett bra alternativ. Har man

både en vertikal och horisontal inbalans (CLE-

ER= combined loss of elevation and external

rotation) så får man kombinera de två ingrep-

pen.

Axelproblem hos idrottsmän

Vid sports medicine-symposiet diskuterades

naturligtvis axlar flitigt.

Glädjande nog med denna paneldiskussion

diskuterades inte bara kirurgi. En rörelseanalys

av den aktivitet som orsakar skadan, kast, serve

etc, kan ge en god inblick i varför spelaren är

skadad och förbättrad teknik kan förbättra

tillståndet.Överrörliga simmare har väl alla

som håller på med axlar träffat på. Är det för

att de har en multidirektionell instabilitet som

de blir bra på simning? Även här poängtera-

des icke kirurgisk regim. En plicering runt hela

glenoiden är naturligtvis ett alternativ men de

blir stela och det är inte ett förstahandsalter-

nativ.

Det som var intressant är perspektivet att vi

ortopeder finns till för att ställa upp på dessa

idrottares krav. Till exempel, en diskussion

fördes kring en 17-årig fotbollsspelare på col-

legenivå. Han fick en axelluxation och en ben-

Bankart, på röntgen ca 15-20% av ledytan, som

dislocerats medialt. Uppenbart en stor akut

skada och med en associerad broskdel gjorde

fömodligen att skadan uppgick till ca 20-25%

av främre nedre glenoiden. Man resonerade

utifrån att han skulle få köra klart säsongen då

han var en viktig spelare och detta var viktigt

för hans framtida karriär...

Är det vettigt? Glädjande nog så vid votering

i salen var i stort sett alla överens om kirurgi

nu. Efter en akut skada är det ju fråga om en re-

paration istället för en rekonstruktion som det

skulle bli om man väntade. Det är en intressant

aspekt på ortopedi, om vi skulle komma på ett

sätt att operera fram bättre kastare genom att

svänga lite muskler - är det etiskt? Ortopedisk

plastikkirurgi kanske? Är det det OK att, trots

bättre vetande från oss som profession, utsätta

patienter för tidig artros och framtida besvär

för att kunna återgå till en aktivitet som deras

orginaldelar uppenbarligen inte klarar av och

tro att våran lagning kommer att var bättre?

Bicepsseneproblem

SLAP-skadorna (superior labrum anterior

posterior) den stora axelpatologin framför allt

i overhead-idrotter. Den långa bicepssenans

funktion är fortfarande oklar. En del ser den

som axelns appendix vermiformis men de hy-

poteser som finns är att den har en stabilise-

rande/uppspännande uppgift vid utåtrotation

i abducerat läge, viss nedpressande effekt på

caput och en viss främre stabiliserande funk-

tion. Den är dock en bra ”signalerare” på att

Deltagarna hälsades välkomna många gånger om.


något är fel i axeln. Att åstadkomma en dyna-

misk, men ändå stabil fixation, av bicepsanka-

ret är inte så enkelt. Det finns faktiskt studier

som visar att en reparation bara ger återgång

till tidigare sportaktivitet i 20% av fallen. Hos

patienter som inte har höga krav kastaktivite-

ter förordar man klart tenotomi eller tenodes.

Vilken av dessa två man väljer är en smaksak.

Enda signifikanta skillnaden man hittat är

popeye sign förklara och eventuellt något in-

skränkt supinationskraft vid tenotomin.

Egen kurs för bicepssenan

Bicepssenan hedrades faktiskt med en egen

instruktionskurs och eftersom jag alltmer no-

terat den stora roll bicepssenan har i smärt-

samma axlar så inköptes en biljett. Några,

för mig, nya saker var axelns motsvarighet till

triggerfinger. I pulley systemet, som utgörs av

det coracohumerala ligamentet och det trans-

versella humerala ligamentet, kan bicepssena

i bland få en form av timglas och kan fastna.

Har nog sett det där några gånger men jag har

aldrig riktigt tänkt på det. GIRD (Glenohu-

meral Internal Rotation Deficit) var också ett

begrepp som flitigt användes. Detta fenomen

ses ofta hos idrottare och innebär en sämre

inåt rotation > 20% jämfört med andra sidan.

Detta botas lämpligast med sleeper stretcher,

en töjningsmetod i liggande sidoläge.

Ett tips för att visualisera SLAP-skador var

en MR-artrografi i abducerat-utåtroterat läge.

Låter intressant.

Problemområden i axeln

Clavikeln och AC-leden är områden som fort-

farande är under utveckling kirurgiskt. Jan No-

waks avhandling, där han visade att man vid

Z-frakturerna ska seriöst överväga en akut ki-

rurgisk behandling, håller bra även här i USA.

Om de lämnas ger de ca 39% dåliga resultat

och 15% går till pseudoartros. Superiora plat-

tor verkar ge bättre biomekanik jämfört med

anteriora men inga randomiserade studier är

gjorda. Låsbara skruvar har dock inget i cla-

vikeln att göra då detta ben är kortkalt. Intra-

medullär pinning utvecklas kontinuerligt och

Hur man ska hantera idrottsmäns skador var ett hett ämne i San Diego. Här baseball.


visar rätt lovande resultat på rätt typ av fraktur.

Rekonstruktionskirurgi av AC-luxationer är

fortfarande en utmaning. På marknaden finns

nu flera smarta hjälpmedel men inget har

ännu visat sig bättre jämfört med något annat.

Den samlade inställningen var dock att upp till

grad 3 skall de behandlas i första hand icke ki-

rurgiskt, minst 6-9 månader.

Instabilitet

Här finns också en hel del pitfalls, det är att

rekommendera att man har rätt diagnos från

början! Visst är främre instabilitet klart vanli-

gast men multidirektionell instabilitet, hyper-

mobilitet med bakre luxation som ”klickar”

när den reponeras in i leden kan ställa till stora

problem om de misstolkas och opereras på fel

indikation.

Artroskopisk stabilisering är i dag den ab-

solut dominerande behandlingen. Att lösa och

fixera labrum och eventuell benfragment ger i

de flesta fall en stabil axel med god rörlighet.

Man kan dock inte ignorera Professor Hove-

lius lysande resultat vid långtidsuppföljning

av Bristow och Latarjet operationerna! Dessa

ingrepp har dock en viss learning curve och

benblockets placering är vitalt för stabilitet och

bibehållet rörelseomfång. Vid signifikant ben-

förlust, ca 20%, är detta dock helt klart Golden

Standard. Har man en akut skada med avsla-

get benfragment bör man dock, som tidigare

belyst, klart överväga en akut stabiliserande

operation.

Har man en Hill Sach-skada mer är 25% av

caput har kan detta vara viktigast att åtgärda.

En remplissage då infraspinatus sys in i defek-

ten kan vara ett alternativ. Hos äldre patienter

kan ytersättningsprotes vara ett alternativ.

Proteser

Proteser - ortopedins flaggskepp! Inom skul-

derkirurgin gungar nu skeppet mer åt den

totala lösningen med en glenoidkomponent.

Bättre smärtlindring och bättre rörlighet.

Många av de misslyckande som man tidigare

såg förklaras med den tidigare tekniken med

cementering och kölade proteser. Plastkompo-

nenterna verkar bättre! Trots allt måste man

betänka att många studier som görs är gjorda

av de ortopeder som gör ca 200 proteser per år.

En rätt placering är A&O för att uppnå dessa

resultat något som kräver en hel del träning.

Man ska inte glömma att även halvproteserna

har mycket goda resultat.

Inom det här området finns det en hel del

eminens-baserad medicin- imponerande fil-

mer med trädklättrande män som utsatts för

en ”Ream and run” då man sätter in en halv-

proteserna men först reamar man glenoiden.

Biologiska resurfacing graft av senvävnad, me-

nisk allograft etc sätts också in men randomi-

serade studier lyser med sin frånvaro. Professor

Lafosse försöker också som vanligt att hitta nya

vägar att sätta in proteser utan att behöva röra

omgivande mjukdelar- kanske går med blue-

tooth?!

Resurfacing av caput är också ett alterna-

tiv hos yngre med rätt fräsch glenoid. Finns

naturligvis risk för en glenoid erodering och

overstuffing men ändå en tilltalande lösning

hos en yngre patient med stora besvär.

Lite intressant är vad den metafysära prote-

sen kommer att visa i långtidsstudier... Vi har

ju en tendens att kopiera höftens implantat i

axeln och konceptet med lång stem är nog inte

lika vitalt i en icke belastad led. Dessutom är

rörligheten i axeln mycket mer komplex i höf-

ten vilket medför att stressen på stemmen blir

större. Man ser också rätt ofta radiologiska

fynd som vid lossning ett år efter op men ingen

har några symptom. Utvecklingen följes med

spänning.

Frakturaxlar fortfarande en utmaning

Frakturaxlar är fortfarande en utmaning. Ofta

ett skört skelett där det blir en balansgång mel-

lan fixation och mobilisering. Vid sessionen

om komplicerade frakturer resonerade man

kring samtliga tillgängliga osteosyntesalterna-

tiv.

Det som är uppenbart är väl att man att man

bör ha flera alternativ i sin arsenal beroende på

frakturtyp. Precutan pinning lämpar sig ffa på

4 fragmentsfrakturer med valgus felställning

om huvudet är splittrat ska man dock undvika

det. Plattor är fortfarande det vanligaste sät-

tet att hantera dessa komplicerade frakturer.

Problemet där är ju framför allt skruvpene-

tration. Intramedullära spikar är ju en tillta-

lande operationsalternativ men den ger ganska

mycket besvär med cuffpåverkan och dåligt

rörelseomfång.Det paradoxala i axeln är ändå

att naturalförloppet är rätt bra för många ax-

elfrakturer.

Ett tips för att bättre värdera grad av dislo-

kation av tuberkulum majus frakturer är att

röntga dem i neutral rotation, bilder i inåtro-

tation blir missvisande!

Vid de mer komplicerade 4-fragmentsfrak-

turerna är protesförsörjning ett bra alternativ.

Huruvida man skall sätta en omvänd eller en

hemiprotes är naturligtvis beroende av patient

och om det finns någon cuff kvar. Hemiprotes

ses dock som Golden standard. Den absolut

viktigast faktor för slutresultatet är dock att

tuberklarna läker in.

Svenska ortopedkåren numera iPad-tätast i världen...

Förutom kongresslokalen så var nog Apple

store i Fashion Valley den mest ortopedtäta lo-

kalen under vecka. Enligt rykten så såldes iPa-

den slut dagligen, men en snabb leverans från

tillverkaren räddade situationen. Den svenska

ortopedkåren är nu förmodligen en av de iPad

tätaste!

Trots dess utsökta användarvänlighet så är

det väl med den som med mycket även inom

ortopedisk kirurgi - resultaten sitter inte i nya

flashiga verktyg utan att du vet hur du ska an-

vända dem!

ULRICA BERGSTRöMOrtopedkliniken, Norrlanads Universitets-

sjukhus

Besök hos Apple var en av höjdpunkterna för svenska ortopeder. Många nya iPad inhandlades.


nstruktionskurserna var som vanligt

mer lockande än de fria föredragen. En

session handlade om kulturella förhåll-

ningssätt vid kontakter med patienter

från USA:s många etniska minoriteter. Även

om man betraktar vad man eufemistiskt kallar

kaukasier (65%) - som ju naturligtvis sällan är

kaukasier - så glömmer man vilka skillnader

i förhållningssätt och kultur det finns i USA,

större än i Europa.

I patientkontakten poängterade man speci-

ellt vikten av att vara formell och artig när det

gäller patienter från andra kulturer, som ofta

befinner sig i underläge.

Hispanics, de spansktalande, 16% av USA:s

befolkning, är en minoritet som inom några

generationer kommer att bli majoritet i bl a

Kalifornien, Florida och Texas, stater som Spa-

nien så att säga kommer att återta språkligt.

I många spansktalande kulturer i USA finns

fortfarande starka drag av machismo och fata-

AAOS:

Medvetenhet om kulturella skillnader viktig för läkarenDet är stora skillnader i förållningssätt mellan olika kulturer i USA, något som diskuterades livligt på AAOS. Det är viktigt att läkaren är medveten om detta i kontakten med patienten.

Av Olle Svensson

I

Kulturella skillnader är en viktig parameter i patientkontakten, i varje fall i USA.


lismo, det senare att ödet råder och att det är

lika bra att foga sig.

Afroamerikaner (12%) är en heterogen

grupp, där de kulturella skillnaderna ändras

ständigt genom assimilation (I Sydafrika, ex-

empelvis, kallas afro-americans för american

africans).

Fortfarande finns det en förståelig misstro

mot överheten hos många svarta som tvingats

vara vara på sin vakt sedan 1609 då det första

slavskeppet, The Good Ship Jesus, ankrade vid

Jamestown.

När man talar om personer av asiatisk ex-

traktion (5%) så är de ju ännu mer heterogena,

framhöll den verserade kinesiske föreläsaren

med en omisskännlig New England-dialekt.

I några asiatiska kulturer är man ovillig att

accep tera implantat av olika skäl, och man kan

därför avstå från protesoperationer även vid

mycket svåra besvär. Det är heller inte ovanligt

att man också är negativ till kirurgi, eftersom

man inte vill vara familjen till last. Fortfarande

har traditionella folkmedicinska behandlingar

en mycket stor utbredning, och här krävs ofta

för att inte förlora patientens förtroende, en

delikat diplomati och lyhördhet från den som

inte är lika övertygad om nyttan av örtmedi-

ciner.

Även om skillnaderna inom etniska grup-

perna kan vara större än mellan grupperna,

så är ofta familjebanden i USA starkare än i

Norra Europa - familjen har varit och är inte

sällan det enda sociala skyddsnätet. Det är van-

ligt i USA att anhöriga vid en operation sitter

och väntar, och att den naturliga avslutningen

av operationen är att operatören går ut och

berättar vad som hänt. (Anledningen till att

romer samlas på sjukhuset när någon ligger för

döden, är att om man inte är under samma tak

vid dödsfall får man inte ärva någon egendom,

bara sjukdomen, vilket kan förefalla vara en

sympatisk och empatisk sed.) I Sverige, där en

tiondel är 1:a och 2:a generationens invand-

rare, borde vi även inom sjukvården ägna mer

intresse för etniska frågor. Vore det inte något

för SOF?

Läkningsstimulerande farmaka har ännu

inte visat sig vara någon fullträff om man ska

uttrycka sig milt. Trombocyter, tillväxtfaktorer

mm har ännu inte funnit sin plats, vilket får sä-

gas vara en besvikelse med tanke på hur myck-

et pengar och skarpsinne som man lagt ner på

vävnads-ingenjörskonsten. Vilka basala me-

kanismer är det som vi ännu inte begripit för

att kunna rekonstruera vävnader och organ?

Radiusfraktur diskuterades så engagerat och

evidenslöst att man osökt kom och tänka på

http://www.youtube.com/watch?v=q0S5EN7-

RtI. På samma gång blev man imponerad över

den tekniska briljans man visade i såret. Men

fortfarande finns det inte någon EBM vid be-

handlingen av radiusfrakturer; en smula ge-

nant kan man tycka, det är ju ändå en av de

vanligaste frakturerna.

Jag tror att det beror på att man inte stra-

tifierat studiepopulationerna utan att man

behandlar och analyserar yngre med hög-

energifrakturer på samma sätt som fragili-

tetsfrakturer hos fragila patienter utan stora

funktionella krav; det ger ju stora spridningar.

En försynt fråga om åldersstratifiering möttes

med överseende vänlighet.

Primär protes vid armbågsfrakturer verkar

inte vara att rekommendera ens på gamla; det

håller inte. Gamla människor behöver arm-

bågsfunktion för att ta stöd, resa sig och an-

vända gånghjälpmedel.

En välbesökt session om marknadsföring

och dito positionering för privatpraktiker och

sjukhus antyder var svensk ortopedi kommer

att befinna sig om 5-10 år. Bra eller dåligt? För-

modligen båda, kanske med någon övervikt

för det första alternativet.

Mythbusters (jämför med Ghostbusters,

spökjägarna) kallades några mycket underhål-

lande sessioner där man tog upp olika kliniska

myter med mentometerknappar och allt. Det

är lika roligt som kravlöst att diskutera fall och

låta olika uppfattningar brytas mot varandra.

Det är en akademisk anglosaxisk tradition se-

dan medeltiden: en debatt för sin egen skull

som sedan slutar med omröstning Ayes och

Noes om huruvida This house belives that pla-

ting is preferable to nailing, eller något annat

tillspetsat ämne, förutsatt att man tar det med

en nypa salt. Det borde vi göra mer i Sverige.

Alltså mer falldiskussioner och hot topics på

SOF-mötena!

När ska man amputera?

När ska man amputera primärt och när ska

man försöka rädda svårt skadade nedre ex-

tremiteter? Retrospektiva studier visar inte

på några säkra prognostiska faktorer, inte ens

bortfallen sensibilitet på fotsulan slår igenom

i stora material. Naturligtvis selekteras grup-

perna, så det är svårt att jämföra. Av större

betydelse för det funktionella slutresultatet fö-

refaller mer vara sociologiska och ekonomiska

faktorer som utbildning, försäkring, typ av ar-

bete missbruk m.m.

Med modern teknik kan man göra saker

som inte var möjliga tidigare, och man be-

tonade naturligtvis mjukdelarnas betydelse

(mjukdelar=allt som inte är skelett). Det fö-

refaller som extremitetsrekonstruktion vinner

terräng. Kostnadsmässigt är primär amputa-

tion billigare, men ser man över tiden gör pro-

tesförsörjning för resten av livet att protes kan

bli dyrare. De indirekta kostnaderna, bortfall

av arbetsförtjänst m.m. är dock mycket högre

än de rena sjukvårdskostnaderna.

Giftormar bakom specialintresse

Sessionen om kompartmentsyndrom hedra-

des med närvaron av nestorn inom området

TE Whitesides. Han berättade bland annat att

han i djupaste södern började intressera sig för

kompartmentsyndrom p.g.a. alla elaka giftor-

mar som finns i Alabama.

Man betonade att klinisk undersökning är

osäker, man kan inte palpera kompartment-

trycken. Tryckmätning också osäkert, men det

är det bästa vi har. Även kardinalsymtomet,

smärta, är vanskligt att värdera, och man av-

rådde från blockader av risken för att missa di-

agnosen. Gränsen för fasciotomi är vävnads-

tryck överstigande 10-20 mm Hg under det

diastoliska trycket.

Man diskuterade near infrared spectroscopy,

en icke-invasiv metod som kan uppskatta cir-

kulationen i de ytligaste 2-3 cm av muskeln,

men man ville inte visa sina kort, kanske efter-

som det pågår en rad kliniska studier. (Är det

någon som har någon erfarenhet av metoden?)

Ischemitid över 8 h ger irreversibla skador. I

militär praxis avstår man ofta från att öppna

kompartmentsyndrom med 24 timmars du-

ration, men inte heller här ville man ge några

rekommendationer, av lätt insedda juridiska

skäl, kan man förmoda.

Man rekommenderade dock från att, om

möjligt, avstå från att göra stora debrideringar

av nekrotisk muskulatur. Det är bättre att se-

nare lösa kontrakturer och korrigera felställ-

ningar. En primär externfixation i akutskedet

kan minska risken för felställningar.

Nästa AAOS är den 7-11 februari 2012 i San

Francisco.

OLLE SvENSSONProfessor, Norrlands universitetssjukhus,

Umeå


ollega Kenth har hittat på en ny

sorts bencement, ”BoneFix”, som

han anser kommer att revolutio-

nera ortopedin, särskilt frakturbe-

handlingen. Han vill genast pröva sin produkt

i vertebroplastiker, ”som det är enklast att

börja med”.

Sedan man påmint honom om nödvändig-

heten av att fråga en etikkommitté, och denna

efter en munter diskussion avslagit ansökan,

vill han istället ge sig på djurförsök. Han säljer

ett av sina sörmländska slott och investerar i en

En ganskafårskallig historia...

En läroskröna av Per Aspenberg

En och annan har kanske funderat på hur man ska tolka djurförsök, eller vill kanske göra djurförsök själv. Då kanske denna berättelse om vanliga misstag kan vara av intresse

K


fårfarm med tillhörande forskningsavdelning.

Forskningspersonalen tillsägs att utvärdera

BoneFix i djurförsök, och 20 tackor får plikt-

skyldigast BoneFix insprutat i en ryggkota. Ett

år och flera hundra tusen kronor senare slaktas

fåren. Hälften undersöks mekaniskt och hälf-

ten med histologi. Man finner att kotan med

cement är lika stark som förut (med den test-

metod man valt), och histologin visar att det

finns ett främmande material ”till utseendet

förenligt med Bonefix” inuti den. Dessa re-

sultat skickas in till etikkommittén med en ny

ansökan, lika politiskt korrekt i språket, som

diffus till innehållet. Nu skrattar inte kommit-

tén, den rynkar kollektivt sin panna. Resulta-

ten tillför ju ingen användbar information.

Ordföranden ber att få in en kompletterande

ansökan: Vad är egentligen BoneFix, hur på-

verkar det benvävnaden på kort och lång sikt

och vad betyder det för hållfastheten? Dess-

utom, hur inverkar mekanisk belastning på

relationen mellan BoneFix och omgivande

ben? Förresten, vad är det för kliniskt problem

som Bonefix avses kunna lösa, och hur stor är

de eventuella framtida patienternas nytta av

denna lösning?

Näringspolitik och lokalpolitik

Kollega Kenth ger sig inte: Med sin erkända

fingerspitzengefühl slår han an lokalpa-

triotiska och näringspolitiska strängar. Han

meddelar lokalpressen att hans fårfarm ska

bli Europas ledande ortopediska grundforsk-

ningsinstitut, anställer sex biologer, tre civilin-

genjörer och en jurist, som får till uppgift att

besvara den besvärliga etikkommitténs frågor.

Verksamheten går nu under namnet Advanced

Local Bone Trauma treatment (ALB-Traum).

Kollega Kenth tillbakavisar med sårad stolthet

alla antydningar om att företagsnamnet skulle

ha med hans förnamn Albin att göra.

In vitro, in vivo eller in silico?

Den nyanställda forskningspersonalen ägnar

första året åt att köpa in den mest avancerade

utrustning som finns i katalogerna; det är svårt

men roligt, och stämningen på ALB-Traum är

hög. De har delats in i grupper: Team Cell be-

står av Stina, Lina och Sofi. Team Real Life (dvs

allt utom cellbiologi) består av Anna, Amanda

och Alice. Ingenjörerna bildar Team Computa-

tion (Beata, Bodil och Beatrice). Juristen Jenny

håller sig mest för sig själv. Hon har täta ar-

betsluncher med kollega Kenth och har skaf-

fat sig assistenterna Kalle och Konrad för att

expandera marknadsföringsbiten. Till slut kan

forskarna inte hitta så många fler fina maski-

ner att köpa, och en viss olust börjar sprida sig:

”Vad är det egentligen kollega Kenth vill att vi

ska göra?”

Team Cell oroar sig dock inte så mycket.

De ser med tillförsikt fram mot att under de

närmsta åren få studera hur olika celltyper

beter sig på en yta av BoneFix. Hur påverkar

ytstrukturen av BoneFix cellerna? Kanske den

kan modifieras? De väljer att studera skillna-

der i genuttryck utlösta av BoneFix, men kan

inte komma överens hur det ska gå till. Det

finns ju gott om gener att välja mellan. Och

cellsorter. Stina menar att man bör ta en stam-

cellsapproach och titta på differentieringen i

närvaro av BoneFix, medan Lina är mera inne

på makrofag-reaktioner, särskilt på mikrosko-

piska partiklar av BoneFix (vilket fordrar ett

omfattande samarbete med en amerikansk

forskargrupp, där för övrigt hennes pojkvän,

Liam, gör sin post-doc). Sofi, som ligger åt

kemi-hållet, menar att man måste börja med

en toxikologisk studie. Så Team Cell blir lite

splittrad, men griper sig glatt an med arbetet.

Helheten eller delarna?

Team Real Life börjar med att göra en egen

logga och möblera om på kontoret, men sedan

kan man inte skjuta upp problemet längre: De-

ras uppgift är att göra djurförsök med BoneFix

och frakturer, men hur ska de börja? Vilken

modell ska de välja?

Anna vill ta ett ”holistiskt” perspektiv. Hon

vill se till hela djuret. Hon menar att om bara

kollega Kenth kan tala om vilken sorts fraktur

han vill behandla, så får man åstadkomma den

frakturen i råttor, behandla den med BoneFix

och se hur mycket benet håller för efter lagom

tid. Men Amanda och Alice tycker att det är

”obiologiskt”.

Amanda påpekar att frakturläkning består av

ett stort antal olika processer, som är kopplade

till varandra i serie, men med olika sekvens i

olika delar av frakturen: Sålunda har man hela

tiden en massa olika, parallella förlopp att ta

hänsyn till. Även om varje enskilt förlopp lik-

nar sin motsvarighet i människa, så kan små

artspecifika olikheter (t ex anatomiska skill-

nader) göra att helheten blir helt olik vad som

skulle hända i människan. Därför måste varje

delprocess studeras för sig. Konsten att designa

ett djurförsök, menar hon, är just att skapa en

modell som isolerar en definierad, homogen

process, t ex med experimentella implantat,

som benkammare. Holistiska Anna håller inte

alls med, och menar att Amanda lika gärna kan

sluta sig till Team Cell: ”Där har du i alla fall

isolerade processer!”

Alice blev biolog för att hon tycker om djur

och natur. För henne är anatomi meningsfullt:

Hon menar att en så enkel sak som skillnaden

i storlek mellan råtta och människa inte kan

underskattas: Eftersom cellerna är lika stora

i alla djur, betyder det att en stor del av cel-

lerna under en läkningsprocess i ett litet djur

som råtta lever i närheten av en kapillärbädd,

medan kraven på ny kärlbildning är mycket

större i människan. ”Sen är det ju en himla

skillnad på antalet mitoser som fordras. Säg

att femurdiafysen på en råtta är 1 cm lång. Tar

man bort den, har man då en modell av en 1

cm bendefekt i människa, eller en modell av en

saknad femurdiafys? Ur cell-synvinkel det ena,

anatomiskt det andra.”

Hur mäta hållfastheten i krossad maräng?

Alice är en klok tjej. Hon har följt forskningen

om frakturläkning en tid och retat sig mer

och mer på var hon sett. Nästan alla djurför-

sök handlar om skaftfrakturer med enkondral

benläkning. Men när hennes mormor fått ett

antal osteoporosfrakturer insåg hon att män-

niskor vanligen får sina frakturer i metafysärt

ben. Läker de med enkondral benbildning?


Ingen vet förstås, eftersom dessa frakturer ald-

rig studeras, men utifrån några biopsier hon

sett i mikroskopet och vad hon läst sig till om

stabilitetens betydelse, är Alice övertygad om

att studiet av enkondral benbildning är kom-

plett irrelevant för de flesta humana frakturer:

”Spongiöst ben är fullt av progenitorceller

och stamceller (det är därför det är så bra att

transplantera), medan diafyserna bara har lite

grand i periostet!” Anna påpekar att om det

funnes bra modeller för metafysär benläkning

skulle de redan användas, men det görs inte:

”Hur mäter man hållfastheten i en krossad ma-

räng? Alice menar ändå att en bra modell för

metafysära frakturer skulle lösa deras problem.

Amanda håller med, men menar att Alice

ändå gör det för lätt för sig. ”Ta bara tids-

aspekten: Råttan har 3 a 4 gånger högre basal-

metabolism än människan. Det betyder att en

råttvecka skulle motsvara en människomånad,

men se då på frakturläkning: Hur länge varar

den inflammatoriska fasen i en råtta? Kanske

en vecka; det är ungefär samma tid som i män-

niskan. Jag har ju sagt att man inte kan över-

sätta rakt av mellan arter; man måste se var

process för sig!”

”Jaha, men du kommer aldrig att kunna sät-

ta ihop dem till en helhet om du inte studerar

helheten”, säger Anna.

Datorn eller verkligheten?

Nu tittar mattesnillet Beata in på labbet. Hon

menar att det där med tidsaspekten är ett

skenproblem. Olika hastigheter kan hon jus-

tera för med bara någon veckas programme-

ringsarbete. Team Computation har arbetat

hårt och effektivt. De har redan en matematisk

modell för frakturläkning, som bygger på finit

element-analys, där varje element innehål-

ler ”stamceller” vars beteende helt regleras av

mekanisk belastning och vätskeflöden. Frågan

är bara vilka indata de ska använda? De kan få

frakturerna att bete sig precis hur som helst i

sina datorer beroende på hur de beskriver ut-

gångsläget. De väntar på att Team Real Life ska

kunna ge dem siffror på vävnadernas beteende

i djurmodellerna (konstanter) så att de kan

börja justera modellerna så att de ska ge öns-

kade resultat. Anna säger lite bitskt att fördelen

med matematiska modeller är att man kan de-

signa dem så att man kan ”bevisa” precis vad

man vill. Beata förklarar tålmodigt (hon har

lärt sig att undvika matematiska ord): ”Tricket

är att bygga modellen efter en biologisk för-

laga, alltså sätta upp regler som beskriver ett

förlopp och sedan testa om ett annat förlopp

följer samma regler. Men då måste ni ju kom-

ma igång med era djurförsök någon gång!”

Medan Team Computation väntar förgäves på

sina konstanter från djurförsöken förfinar de

sina modeller i alla fall, och vinner pris på flera

kongresser i rad för sina banbrytande resultat.

Kenth Center

Under tiden har ALB-Traum döpts om till

Kenth Center® och fått två annex. Kollega

Kenth har finansierat de mesta av sin forskning

genom framgångar inom hästsporten. Granne

med fårfarmen och laboratoriet ligger nu häst-

kliniken Equus Equity® (Häst-Hälsan) under

ledning av chefsveterinären Konstantin Giring.

Han är specialist på osteochondros, som ju är

en vanlig idrottsskada på hästar. Han är fak-

tiskt humanortoped också, och har ett litet

operationsrum där han gör artroskopier och

kondrocyttransplantationer på patienter som

landstinget ”prioriterat bort”. Patienterna, som

ofta är ganska gamla, påfallande ofta ensam-

stående och lite isolerade, bor några dagar på

Kenth Center Spa® , inrymt i fårfarmens gamla

mangårdsbyggnad, som nu går under namnet

”Slottet” efter en smärre ombyggnad. Det lig-

ger strax intill det nya hästkrematoriet, med

kapacitet på ett ton åt gången, där djurägarna

kan få ta avsked under värdiga former. Även

annat biologiskt avfall kan tas om hand.

Team Cell och Team Computation publi-

cerar nu pek i en jämn ström. Eftersom Team

Real Life varit lite trögt i starten med sina djur-

försök får de istället hjälpa till med analyser av

biopsier av ledbrosk som Konstantin Giring ta-

git. Ibland blir det hela knän. De måste ställa in

en bandsåg i frysrummet för att kunna såga ut

lagom bitar för analys. Histologin är som man

kunde förvänta sig: Lite fibröst brosk här eller

där, ofta ser man ut att ha missat det intres-

santa området, om det nu fanns.

Men Konstantin Giring får problem: Vid ett

tillfälle kom en lite förvirrad äldre kvinna och

påstod att hennes man hade kallats till åter-

besök efter en artroskopisk åtgärd och sedan

inte hörts av. Hon lyckades även dra in polisen,

som generat stegade in i sina läderjackor och

drack kaffe hos den vänlige doktor Girning,

innan ärendet avskrevs.

Humanpatienterna får regelbundna återbe-

sök för biopsitagning, och måste ibland föl-

jas upp med lårbensamputation, och Kenth

Center Spa har drabbats av en viss mortalitet.

Märkligt nog tycks en del patienter ge sig av

på natten utan att säga adjö. Men Team Real

Life har fullt upp med sina biopsier från hu-

manknän och Equus Equity® går fint.

Resultat

Jag kände kollega Kenth under studietiden.

Sedan följde jag mest hans karriär via media

och såg honom aldrig. Men i höstas dök han

upp på SOF-mötet. Han dunkade mig i ryggen.

”Tjenare, det var inte igår!” Han är verkligen

förtroendeingivande och trevlig. Lite bullrig,

kanske.

Han hade kommit för han ville minnas ”hur

det hela började”. ”Duvet, vaffan, det är inga

pengar i humanmedicin, nuförtiden”, sa han.

”Hästar har mycket högre försäkringsvärde.

Konstantin och jag ska snart lansera vår nya

produkt mot problem i framknäna: Chondro-

gain®, den nya hippologa chondrocyttrans-

plantationen - utprovad i humanförsök!”

PER ASPENBERGProfessor, Universitetssjukhuset Linköping

FOTNOT: Varje likhet med verkligheten i

dena berättelse är en ren tillfällighet. Det finns

visserligen flera produkter med namnet Bo-

neFix, men det visar sig omöjligt att hitta på

produktnamn med förleden Bone- Osteo- el-

ler Ortho- och efterled som -Fix, -Surg, eller

liknande, som inte redan finns. ALB-Traum

finns nog inte i verkligheten, eftersom det be-

tyder mardröm på tyska.

Faktaruta

Djurförsök är nödvändiga för att vi ortope-der ska få klart för oss vad vi håller på med, men de besvarar bara just den fråga som forskaren ställt.

Djurmodeller kan i allmänhet placeras nå-gonstans på en skala mellan två extremer: Den ena är att imitera en klinisk situation, t ex höftprotes på hundar med lång uppfölj-ning. Man får då en helhetsbild, men man kan inte lita på att den gäller för människa. Den andra extremen är att renodla en spe-cifik process, t ex en enstaka mekanisk be-lastnings effekt på en viss sorts celler in vivo. Resultaten blir sannolikt relevanta för människa, men svåra att sätta in i helheten.

Djurmodellen måste väljas efter vilken fråga som ska besvaras, och att formulera distinkta frågor är svårt.


ej alla!

Jag hoppas att ingen av er missar

årets höjdpunkt, Ortopedteknik

2011 i Göteborg.

Vi kan lova ett välfyllt vetenskapligt program,

en spännande utställning och underhållning

av högsta klass.

Ny lagstiftning av stor betydelse

En fråga i tiden och som kan vara av stor bety-

delse för hela den ortopedtekniska branschen

är LOV - lagen om valfrihetssystem, som på

sikt kan komma att ersätta nuvarande LOU -

lagen om offentlig upphandling. Styrelsen vill

i detta nyhetsbrev passa på att informera våra

medlemmar om vad som pågår i denna så vik-

tiga fråga.

En särskild utredare ska lämna förslag på hur

ett system för fritt val av hjälpmedel kan utfor-

mas och tydliggöra vissa frågor för att stödja,

underlätta och främja införandet av fritt val av

hjälpmedel i kommuner och landsting.

Syftet är att stödja huvudmän i arbetet med

att införa fritt val av hjälpmedel så att fler äldre

och personer med funktionsnedsättning ska få

möjlighet att själva välja hjälpmedel. Målsätt-

ningen är att så många som möjligt ska ha rätt

att själva välja hjälpmedel i framtiden

Utredaren ska bl.a.

• föreslå olika lösningar för hur landsting

och kommuner kan införa fritt val av hjälp-

medel och därmed öka brukarens handlings-

utrymme

• beskriva och tydliggöra hur ansvaret ska

fördela sig mellan förskrivare, brukare och le-

verantörer i de olika lösningar som föreslås

• analysera och lämna förslag på hur förut-

sättningarna för en ökad valfrihet ska kunna

förbättras utifrån rådande ansvarsfördelning

mellan huvudmännen.

Uppdraget ska redovisas senast den 2 de-

cember 2011.

Bakgrund

En försöksverksamhet med fritt val av hjälp-

medel har genomförts i tre landsting. Under

försöksperioden har det framkommit att det

går att öppna för ökad valfrihet inom hjälp-

medelsområdet inom dagens regelverk. Hjälp-

medelsinstitutets utvärdering av brukarnas er-

farenheter visar att fritt val av hjälpmedel har

stärkt brukarnas inflytande och delaktighet

jämfört med traditionella förskrivningspro-

cesser. Fler förskrivare i försökslandstingen har

blivit positiva till fritt val av hjälpmedel. De ser

det som ett bra komplement för att tillmötesgå

brukarnas önskemål när inte landstingets eller

kommunens sortiment räcker till. Det finns

dock vissa problem som kan utgöra hinder el-

ler begränsningar för huvudmännen som vill

använda valfrihetssystem. För att hitta förslag

till lösningar på dessa problem finns det behov

av en utredning.

Utredningens syfte

Regeringen vill stärka individens möjligheter

till inflytande över den egna vardagen. Genom

lagen om valfrihetssystem förkortad LOV, har

möjligheten till självbestämmande för äldre

och personer med funktionsnedsättning fått

ett betydande genomslag i landet. Regeringen

vill ge bättre förutsättningar för huvudmän-

nen att utveckla det fria valet även på hjälp-

medelsområdet. Genom någon form av valfri-

hetssystem ökas möjligheten att välja produkt,

vem som ska leverera den och vem som ska

anpassa den.

Ökade valmöjligheter för den enskilde kan

stimulera företagen att utveckla och distribu-

era hjälpmedel och tjänster som bättre mot-

svarar olika individuella behov. En öppnare

marknad ökar möjligheterna för små företag

att verka inom området. Det kan öppna upp

för innovationer. En stärkt hemmamarknad är

också en viktig framgångsfaktor för att ta till

vara exportmöjligheter inom området.

Styrelsen följer med största intresse utveck-

lingen…

Vi ses i Göteborg!

PER KäLLvANT/SOIF

Fler ska fritt få välja vilket hjälpmedel som passar bäst

En lagstiftningsändring kan bli av stor betydelse för SOIF:s med-lemmar. Per Källvant redovisar här vad som är på gång - och puffar förstås samtidigt för Ortopedteknik 2011 i Göteborg.

H

SOIFSPALTEN

Missa inte detta evenemang!

Av Per Källvant


Årets avhandling:

Rehabföreoperation

”Is it possible to predict the outcome of an an-terior cruciate ligament injury?” Syftet med denna av-handling var dels att beskriva främre kors-bandsskadans långtids-förlopp men också att beskriva en behand-lingsmodell för denna skada baserad på initial sjukgymnastik och akti-vitetsmodifiering.

ålet med behand-

l i n g s m o d e l l e n

var att uppnå en

acceptabel aktivi-

tetsnivå för patienterna i ett kor-

tare perspektiv och att minimera

artrosrisken i ett längre perspek-

tiv. Ett annat syfte var att belysa

hur olika faktorer, såsom skade-

mekanism, tidig instabilitetspro-

blematik och knäets konfigura-

tion kan prediktera behovet av en

främre korsbandsrekonstruktion

samt prognostisera långtidsresul-

taten avseende knäfunktion och

framtida artros.

Man har tidigare trott att det är

nödvändigt att rekonstruera kors-

bandet hos aktiva individer, för att

de ska kunna återgå till ett fysiskt

aktivt liv. Studierna visar dock att

ett stort antal individer kan klara

sig utan rekonstruktion, under

förutsättning att de anpassar sina

aktiviteter, genom att avstå från

fotboll, handboll, basketboll och

innebandy, samt att de genomgår

ett sjukgymnastiskt träningspro-

gram. 60% av patienterna kunde

återgå till samma aktivitetsnivå

som innan skadan. I vissa fall

innebar det även återgång till fot-

boll och handboll.

Vare sig skillnader i aktivitets-

nivå eller avseende instabilitet i

det akuta skedet visade sig vid

analys vara avgörande för om pa-

tienten skulle genomgå en senare

främre korsbandsrekonstruktion

eller inte. Däremot visade det sig

att majoriteten av patienterna

som uppvisade god stabilitet i

knäleden vid undersökning tre

månader efter skadan kunde klara

sig även på 15 års sikt utan rekon-

struktion.

Individuell variation

Precis som våra ansikten ser olika

ut finns det stor individuell varia-

tion i hur våra ben och leder ser

ut. Knäets form kan ibland ge en

uppfattning om risken för behov

av rekonstruktion. Hur mycket

ledytan på skenbenet lutar bakåt

har visat sig vara en prognostisk

faktor för rekonstruktion. De pa-

tienter som klarar sig bäst och där

behovet för en korsbandsopera-

tion är mindre, har en ”lagom”

bakåtlutning, medan de med för

liten lutning klarar sig sämst.

Låg artrosprevalens

Med den behandlingsmodell som

använts på detta patientmaterial

var artrosprevalensen så låg som

16% efter 15 år. Bland de 44 pa-

tienterna som inte hade associerad

meniskskada och som klarat sig

M

Av Ioannis Kostogiannis


utan korsbandsoperation fanns

ingen som hade definitiv artros.

Det är första gången som så låga

prevalenssiffror har presenteras

och det tyder på att denna för pa-

tienten så negativa konsekvens av

en korsbandsskada är påverkbar i

positiv riktning. Uppföljningen av

detta patientmaterial indikerar att

en skademekanism som innefat-

tar kompression av knäleden ger

ökad risk för artros, jämfört med

en skada där korsbandet går av ge-

nom distraktion.

Rehab innan beslut om rekonstruktion

Med en initialt icke operativt

inriktad behandlingsregim visade

sig 2/3 av patienterna med en

främre korsbandskada ha en god

funktion och må subjektivt väl ef-

ter 15 år.

Mot bakgrund av våra resultat

rekommenderar vi en initial re-

habiliteringsperiod på minst tre

månader, innan man tar ställning

till att utföra en korsbandsrekon-

struktion.

Dessutom, oavsett om kors-

bandsrekonstruktion utförs eller

inte, bör alla patienter informeras

om långtidskonsekvenserna av

skadan och att en väl genomförd

träning samt en aktivitetsmodi-

fiering och god rehabilitering kan

leda till mindre artros och mins-

kad risk för nya skador.

IOANNIS KOSTOGIANNIS

100 000:- …till årets bästa

avhandling

Guldchans!

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011.. Följande kriterier gäller för beslut:

• Stipendisökanden skall vara medlem i SOF.• Stipendisökanden utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.• Stipendisökanden väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2011. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.• Stipendiet är personligt.

Skicka senast den 15 april 2011 din avhandling och en kort förklaring varför just den bör bli årets bästa till: Docent Anders Wykman, Ort klin, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg. e-post: [email protected]

100 000:- …till årets bästa avhandling

Guldchans!

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa

Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009,

2010 och 2011. Följande kriterier gäller för beslut:

• Stipendietagaren skall vara medlem i SOF.• Stipendietagaren utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.• Stipendietagaren väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2011. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.• Stipendiet är personligt.


2010


Årets avhandling:

Nyttan av höftprotesoperation

Traditionella variabler som används för att mäta utfall efter höftpro-tesoperation, såsom hur länge protesen sitter kvar och frekvensen av komplikationer, ger en ofullständig bild av nyttan av operationen för individuella patienter.

strävan att inkludera pa-

tienters upplevelse i Sven-

ska Höftprotesregistrets

analyser introducerades

”Höftdispensären” som ett pilot-

projekt i Västra Götaland 2002.

Successivt har fler och fler kliniker

anslutit sig och nu deltar alla höft-

protesopererande enheter i Höft-

dispensären.

Att höftprotesoperation är

en mycket effektiv åtgärd för att

minska smärta och öka livskvali-

teten för patienter med invalidise-

rande höftledssjukdom är välkänt.

Ökad medellivslängd hos befolk-

ningen jämte generella medicin-

ska framsteg och förbättrade pro-

teser tillåter kirurgi på både yngre

och äldre patienter, vilket har lett

till att antalet patienter som får

och som har en höftprotes har

ökat.

Patientens mått viktigt

Det har dock uttryckts oro över

framtiden för höftproteskirurgin.

Generationsskiften förändrar och

ökar människors förväntningar

och funktionella krav, samtidigt

som indikationerna har vidgats,

vilket ställer högre krav på åtgär-

dens prestanda.

Den snabba ökningen av kost-

naderna för rörelseorganens sjuk-

domar som skett under de senaste

decennierna väntas fortsätta att

öka.

En grundläggande förutsätt-

ning för att förstå hur man ska

möta de förändrade kraven på

höftproteskirurgin, är att mäta

resultat från patientens subjektiva

perspektiv.

IEn mycket tänkvärd teckning på omslaget till avhandlingen...

Av Ola Rolfson

Respondenten Ola Rolfson försvarade sin avhandling inför opponenten Paul Dieppe på självaste Nobeldagen 2010.


steoporos (benskörhet) är en folksjukdom

som innebär att skelettets hållfasthet minskar,

vilket leder till ökad risk att få frakturer. Osteo-

porosfrakturer är i första hand de som drab-

bar höft, bäcken, axel, handled och kota. Av

dessa frakturer är höftfrakturen den som ger

störst konsekvenser och medför stora kostna-

der såväl för individ som för samhälle. Trots

att det idag finns behandling mot osteoporos

som effektivt kan minska risken för fraktur, är

det få frakturpatienter som får förskrivet dessa

mediciner.

Syftet med avhandlingen ”Hip fracture –

Mortality and residual lifetime risk of fractu-

res” var att identifiera skillnader i förhållande

till ålder och kön avseende överlevnad på kort-

och lång sikt efter en höftfraktur samt risken

för nya frakturer. I de fyra studierna analyse-

rades totalt 766 kvinnor och 263 män, som

drabbades av en höftfraktur 1984-85 i Malmö

p.g.a. en lågenergiskada. De följdes i 22 år, vil-

ket innebar resterande livstid för 95%.

Nästan alla fick ny fraktur

Av de kvinnliga höftfrakturpatienterna (med-

elålder 80 år) hade redan inom ett år 1 av 5

För mer information [email protected] 042 - 25 27 01

NAVIGAIT™ • Lämpligvidmilddroppfot• Lyftetjusterasenkeltmed gummiband• Fästsipatientensvanligasko• Bekvämochsmidig• Synsinteunderkläder• Tvättbarpolstring

www.camp.se

Ny medlem i ToeOFF®-Familjen!

100 000:- …till årets bästa

avhandling

Guldchans!

Svensk Ortopedisk Förening har beslutat att årligen under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling. Stipendiesumma uppgår till 100 000:-. Tävlingen pågår under åren 2009, 2010 och 2011.. Följande kriterier gäller för beslut:

• Stipendisökanden skall vara medlem i SOF.• Stipendisökanden utses av styrelsen för SOF och priset delas ut i samband med årsmötet.• Stipendisökanden väljs ut bland de kandidater som med början kalenderåret 2009 under året försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2011. • Stipendiet tilldelas den person som under året skrivit den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden.• Stipendiet är personligt.


Patientrapporterat utfall blir

allt viktigare för att fördela sjuk-

vårdsresurser och för att fastställa

riktlinjer för god vård.

I avhandlingen, som utgår från

Höftdispensären, undersöks och

diskuteras några av dessa aspekter

i syfte att öka kunskapen om och

förbättra resultaten efter höftpro-

tesoperationer.

I korthet kan resultaten sam-

manfattas så här:

Höftdispensären fungerar

Tack vare stort engagemang och

förtjänstfullt arbete vid landets

ortopedkliniker fungerar det att

kontinuerligt mäta patientrap-

porterat utfall med cirka 90 pro-

cent svarsfrekvens. Avhandlingen

visar hur Höftprotesregistret

inom loppet av några få år lyckats

utvecklat ett världsunikt rikstäck-

ande program för kvalitetsupp-

följning.

Patientenkät på Internet?

En Internetanpassad version av

höftdispensärsenkäten testades

och den visade sig fungera och

var pålitlighet. Den gav dock inte

tillräckligt hög svarsfrekvens för

att ersätta den traditionella pap-

persenkäten.

De flesta förbättras

Även om de flesta får avsevärt

förbättrad hälsorelaterad livskva-

litet och blir smärtfria efter höft-

protesoperation, finns det dock

en betydande minoritet som inte

förbättras eller rentav försämras

efter operationen.

Höftbesvär förorsakar kostnader

på cirka 5000 kronor per månad

för varje patient som står på vän-

telista för operation. Dessutom

var längre väntetid förenat med

ökad resursförbrukning.

Humöret spelar roll

Patienter med oro och nedstämd-

het riskerar sämre resultat efter

höftprotesoperation.

Spara pengar på dubbelsidig operation

Om det finns indikation för att

operera båda höfterna är det eko-

nomiskt fördelaktigt att göra detta

samtidigt om man jämför med en

modell för tvåstegsförfarande.

Avhandlingen belyser betydel-

sen av att inkludera patientrap-

porterade variabler i registrets

kontinuerliga och multidimen-

sionella utvärdering av höftpro-

teskirurgin. Rutinen möjliggör

hälsoekonomisk analys och kvali-

tetskontroll.

För varje individ måste indika-

tionen för protesoperation vara

korrekt; den förväntade nyttan

av operationen skall inte kunna

uppnås med något annat och

mindre kostsamt alternativ. Av-

handlingens sammanfattning kan

laddas ned på: http://hdl.handle.

net/2077/23722.

OLA ROLFSON


agens moderator var ortopeden

Gert-Uno Larsson från Kristi-

anstad. Programmet inleddes av

Bengt Söderberg, ortopedingenjör

och vice ordförande för ISPO-International,

som presenterade ISPO och vad organisatio-

nen gör. Bl.a. är den en interdisciplinär orga-

nisation bestående av 45 länder med läkare,

sjukgymnaster, ortopedingenjörer, arbetstera-

peuter m.m., tillsammans ca 16 olika profes-

sioner. ISPO samarbetar med andra ex. Röda

Korset, WHO och organiserar olika kurser och

utbildningar inom området. Världkonferenser

arrangeras vart 3:e år och den nästa är i Hy-

derabad i Indien år 2013. ISPO ger även ut en

vetenskaplig tidskrift

I väntan på amputation

Peder Vibe höll ett inledande föredrag om be-

slutet om amputation och vad det betyder för

den som måste genomgå den, men också vad

det betyder för den som måste utföra ampu-

tationen.

Inför beslut om amputationsnivån börjar

man med att syna patientens totala situation

och att lyssna på patienten och anhöriga.

En annan viktigt punkt som Peder påpekade

är smärtan i detta sammanhang och vikten av

att den åtgärdas. Där spelar sårsjuksköterskan

en viktig roll. Ett stor sår behöver inte göra ont,

medan ett lite sår kan ge stora smärtor. Infek-

tioner är viktigt att åtgärda omedelbart. Möj-

lighet att träffa andra amputerade patienter är

viktigt för att lugna patienten.

Professor Emeritus i ortopedteknik Anders

Stenström berättade om fotamputationer och

fokuserade på diabetespatienter som är en

stor grupp med hög riskfaktor. Cirka 300 000

svenskar har diabetes och många av dessa

måste senare i livet genomgå amputation.

Detta föregås i de flesta fall av nedsatt känsel

i fötterna, vilket ofta ger upphov till sår som

kan vara förödande. Cirkulationen är den vik-

tigaste faktorn om läkning ska kunna ske så att

patienten får nytta av sin amputation. Detta

gäller framför allt om man väljer låg amputa-

tionsnivå. Kärlkirurgin har utvecklats mycket

under senaste decenniet och kärlkirurg ska all-

tid konsulteras före amputation.

Anders gick igenom olika amputationstek-

niker på fotnivå, för- och nackdelar och slu-

tade med olika fall av svårläkta sår, vilka oftast

är relaterade till en infektion. Där har VAC-

behandling börjar visa bra läkningsresultat

under senare tid.

Bengt Söderberg presenterade i sitt tal möj-

ligheter och problem vid protesförsörjning på

fotnivå. Ett fall redovisades där en brukare,

som gått igenom traumatisk amputation,

granskades med gånganalyssystem. Vid analy-

sen kunde man se hur kraftöverföringen (via

golvreaktionkraften) minskar efter fotampu-

tation, samt skillnaden när brukaren går med

eller utan protes.

Bengt diskuterade runt den kontroversiella

frågan om fot- eller underbensamputation är

bra för patienten.

Tyngdpunkten ändras

Den minskade understödytan gör att krop-

pens tyngdpunkt ändrar sig och flyttas mer

över mot den friska sidan och leder också till

ökad lordos. Detta måste man ta hänsyn till vid

tillverkning av fotprotesen.

Avrullningen i protesen måste vara tillba-

kadragen och en hög protes (övre ankeleds-

protes) är att föredra funktionellt, medan låg

protes kan vara mer tilltalande för den ampu-

terade men ger funktionellt klart sämre steg-

längd jämfört med det andra benet.

Gert-Uno Larsson berättade att 95% av alla

som amputeras är kärlsjuka. För att det skall

vara möjligt att göra en transtibial amputation

måste därför en perifer cirkulation finnas. Pa-

tienten bör vara gående innan amputationen,

åtminstone senast ett halvår innan.

Tekniker som används:

Lång bakre lambå (Burgess),

Sagitella lambåer (Skåne),

Sneda lambåer,

andra specialare kan t.ex. vara;

Extra lång bakre lambå,

”Man tager vad man haver”,

Fibulaexstirpation,

Ertl (ungersk metod där man försluter ben

ändarna med en benbrygga mellan tibia och

fibula),

Brückner.

Inga vetenskapliga studier finns som säger

att den ena metoden är bättre än den andra.

Vad gäller förband finns starka indikationer

på att stela förband är bättre än mjuka förband

direkt efter amputationen.

Gert Uno förordar sagittalt snitt framför

lång bakre lambå p.g.a. den senare ger mer pä-

ronformad stump vilket kan fördröja protes-

försörjningen. Gert-Uno visade hur man för-

bereder och gör halvcirkelmarkeringar inför

incisionen vid sagittal lambå. Därefter visade

han bilder på de olika stegen vid amputation.

Han betonade vikten av att såga tibia och även

fibula för att undvika frakturer som kan upp-

komma om fibula nyps av. Flera studier re-

kommenderar stela bandage dvs. gips eller va-

kuumbandage för att motverka ödem, minska

risken för kontraktur m.m. Vakuumbandaget

har den fördelen jämfört med gips att man kan

anpassa detta om patienten upplever obehag

av bandaget eller om svullnaden minskar. Va-

kuumbandaget måste tas av för att lufta benet

två gånger per dag. Efter 5-7 dagar börjar man

med silikonhylsa för kompressionsbehandling

med successiv tillvänjning. Hylsan måste alltid

tas av om patienten upplever smärta.

ISPO:

Ny amputationskurs - efter 15 år!

För 15 år sedan arrangerades den senaste amputationskursen i Sve-rige och då i Helsingborg. Nu blev det i Hässleholm, sjukhuschef Ewald Ornstein invigningstalade. Han nämnde bl.a. det fina samar-betet mellan statliga och privata aktörer inom ISPO Sverige.

D

Av Anton Johannesson och Anita Stockselius


Efter tre veckor tas suturerna och protes-

tillverkning kan göras i genomsnitt cirka fem

veckor efter amputationen.

En kort tibiastump är bättre än knäexarti-

kulation. Men knäexartikulation kan vara bra

särskilt för äldre människor som inte kommer

att bli så aktiva gångare.

Anton Johannesson, ortopedingenjör från

Kristianstad, berättade om protesförsörjning

på underbensnivå. I Skandinavien arbetar man

ofta i team men ofta kan man sakna en röd

tråd i behandlingen, hela kedjan fungerar inte.

Över 90% av de som amputeras är kärlsjuka

patienter, medianålder 81 år, 50% har diabetes

och 40% mortalitet kan man räkna med första

året. Ca 31% går inte före amputationen och

74% av alla amputationer är på underbensni-

vå. 55% av alla amputerade patienter kan pro-

tesförsörjas. Mediantiden från amputation till

protesförsörjning är 41 dagar och av dessa kan

64% uppnå god funktion med protes. Median

överlevnadstid för dessa amputerade som får

protes är 3,5 år.

Alla använder någon form av kompressions-

behandling före protesförsörjning och många

olika träningsproteser finns. Den avgörande

faktorn vid protesförsörjning är hur amputa-

tionsstumpen ser ut. Där kan volymföränd-

ringen pågå under många år vilket kan ställa

till protestekniska problem.

När man gör en proteshylsa måste man ta

hänsyn till hur hylsan stöder stumpen vid be-

lastning, hur protesen sitter kvar under sving-

fasen och hur den tar hand om ex. roterande

krafter.

Idag föredrar man att använda den totala

ytan för att ta upp belastningen och för att för-

dela den på ett jämnare sätt. Det finns många

olika hylsor som används idag. Vilken väljer

man då? Erfarenheten i teamet blir det som av-

gör. Vad gäller suspension avgörs den av hur

man klarar av och påtagning, om det förkom-

mer volymförändringar, vilken aktivitet den

ska användas till eller aktivitetsnivå, stumpens

egenskap (hud, form) och teamets erfarenhet.

Tillverkning av hård hylsa görs oftast genom

gipsavgjutning. Ett annat sätt är scanning där

formen fräses ut, detta ger möjlighet till många

felkällor och för både dessa tillverkningssätt

krävs två-tre besök.

Proteshylsan kan även direkt produceras

med tryckavgjutning. Den tekniken ger även

möjlighet till olika typer av fastsättning av pro-

tesen. Tekniken är något dyrare och man måste

ha viss erfarenhet av tekniken. Anton beskrev

steg för steg hur tekniken går till. Detta krä-

ver bara ett besök för patienten och rehabilite-

ringstiden kortas.

Anton avslutade sitt föredrag med att visa

olika specialproteser för t.ex. löpning.

Gert-Uno och Anton fortsatt sedan att pra-

tade om vad man gör om det inte läker. Om

benet är i dagen och stumplängden är hygg-

lig bör en revisions göras. Om benet inte är i

dagen och smärtfritt men såret oläkt bör man

trots allt tillverka en protes och låta patienten

gå. Viktigt är då att man använder vakuumsus-

pension för att stimulera blodcirkulationen i

den distala stumpen. Det sista alternativet är

att göra en lårbensamputation.

Ett problem som kan uppstå är neurom som

kan behöva revideras med att förflytta neuro-

met till en plats där det inte finns så mycket

tryck.

Gert-Uno avslutade med att berätta om en

teknik för att öka stabiliteten i en underbens-

stump via en benbrygga mellan tibia och fibula

(s.k. Ertl-teknik).

Knä-, lår och höftamputation med protesteknik

Professor Frank Gottschalk från Texas har un-

der många år utbildat och undervisat ortope-

der i USA. Där har han gjort sig känd för sin

forskning runt bl.a. lårbensamputationer. Han

ville gärna framhålla vikten av att stabilisera

kraftspelet mellan ab- och adduktorerna vid

operationstillfället för att undvika att femur

ställer sig fel vid belastning. Vid lårbensampu-

tation försvagas adduktorerna mer och denna

påverkan ökas desto kortare lårbenstumpen är.

Detta kan man påverka om man lämnar en så

lång del av adduktorerna så att dessa kan gå

runt och fästa på den laterala delen av femur.

Om detta är korrekt gjort kan man få en nor-

mal ställning av lårbenet i proteshylsan vid full

belastning, av avgörande betydelse vid kraftö-

verföringen igenom hylsan.

Professor Gottschalk beskrev knäledsampu-

tation men påpekade att detta kan medföra en

hög reamputationsrisk hos kärlsjuka patienter

i jämförelse med underbens- eller lårbensam-

putationer.

Alfonso Diaz, ortopedingenjör från Lund,

beskrev stegvist sina tankar vid avgjutning och

tillverkning av lårbenshylsa. Om aktivitetsni-

vån hos den amputerade beräknas bli god är

det viktigt att man kan behålla ett jämnför-

delat stöd på tuber ichii och att den befinner

sig innanför lårbenshylsan vid belastning. Vid

kraftfull gång stabiliseras bäckenet bättre i hyl-

san och ger ett bättre samspel med det meka-

niska knäet.

Föreläsningssalen var välfylld under ISPO-dagarna i Hässleholm.


Gunnar Rosén, psykolog, Akers sjukhus,

pratade om vikten av att lyssna på hur patien-

ten upplever sin smärta.

Gunnar Rosen beskrev Gate-teorin där man

anser att många system i kroppen interagerar

vid smärtupplevelsen. Både den subjektiva

upplevelsen och resultat av PET-kamera över-

ensstämmer vid stimulering av den förlorade

kroppsdelen.

70-80% utvecklar fantomsmärtor. I en stu-

die gjord i Norge bland armamputerade mins-

kar fantomsmärtan hos 66%, för 21% står den

kvar lika och 13% får ökade smärtor.

Klinisk erfarenhet säger att ju snabbare man

ger smärtstillning efter olyckan desto mindre

risk för allvarliga fantomsmärtor. Det är viktigt

att den smärtfria tiden innan operation är så

lång så möjlig så att hjärnan inte minns smär-

tan, vilket man tror inverkar på smärtupplevel-

sen efter operationen.

Erfarenheten säger också att ju tidigare man

börjar använda protes desto mindre besvär av

fantomsmärta/känsla.

Nutrition och medicinering

Där höll Annika Kragh ett föredrag om ett

område som har lyfts upp senaste årtionden.

Ett bra liv på äldre dagar kan man få med fy-

siskt aktivitet, bra näring, bra socialt nätverk,

avsaknad av ”droger” och bra coping. Kan fler

bli äldre med mindre antal amputationer? Ja,

med bättre kärlkirurgi och bättre medicine-

ring. Annika påpekade att vårdprogram, SBU,

kvalitetsregister och studier under senare år

har förbättrat förutsättningen för bättre om-

händertagande av äldre.

En studie från Lund jämförde en grupp pa-

tienter som fick näringstillskott med en kon-

trollgrupp.

Studien visade att gruppen som fick nä-

ringstillskott fick förbättrad näringsstatus, vil-

ket är en förutsättning för att patienter ska få

god stumpläkning.

Två företag fick möjlighet att presentera sina

företags syn på nuvarande teknik och framtida

möjligheter.

Från Össur berättade Sven Johansson om

den nya tekniken som har kommit senaste

åren, s.k. bionics där man bl.a. börjar bygga in

kraftkällor som styrs med datorer i proteser.

Dessa proteser har förmåga att lära sig hur an-

vändare använder protesen vid gång.

Från Otto Bock framhöll John Mortimer

att den framtida tekniken kommer att kräva

att företagen skall ha certifierade ortopeding-

enjörer för att kunna leverera mer komplexa

produkter.

Osseointegration

Rickard Brånemark presenterade osseointe-

gation och utvecklingen av metoden som an-

vänds för förankring av tänder, konstgjorda

ögon, öron samt även arm- och benproteser.

De som opereras med denna teknik är lårbens-

amputerade, men även överarmsamputerade

samt tumamputationer har nytta av metoden.

Utvecklingen fortsätter med att koppla ihop

denna teknik med nya metoder som t.ex. ”Tar-

geted Reinnervation” för att få bättre protes-

kontroll.

Örjan Berlin presenterade teamet som arbe-

tar med osseointegration i Göteborg. Han be-

skrev principerna för skelettförankring. Innan

beslut om operation görs en klinisk värdering.

Därefter görs den första operationen där man

förankrar protesen i benet. Efter cirka sex må-

nader görs nästa operation. Då förankras kom-

ponenten som går ut genom huden och huden

sluts runt distansen.

Man har använt metoden sedan 1990. En

sammanställning av patienter opererade mel-

lan åren 1999-2010 visar att ytliga infektioner

finns hos ca 55%, 8% fick djupa infektioner.

6% fick problem med lossning av distansen.

Kerstin Hagberg berättade om rehabilite-

ringen efter osseointegration. Efter andra ope-

rationen börjar rehabiliteringen. Man måste

gradvis öka belastningen på skelettet. Patien-

ten måste själv vara aktiv i träningen hemma.

Omkring tolv veckor efter den andra operatio-

nen kommer man tillbaka till Göteborg för att

påbörja träning med lång protes. Alla patienter

måste gå med kryckor minst tre månader efter

andra operationen. En fördel med metoden är

att på- och avtagningen av protesen är lätt. Sit-

tandet blir också bekvämare då hylsan inte tar

emot. Andra aktiviteter underlättas mycket.

OPRA-studien (Osseointegrated Prostheses

for the Rehabilitation of Amputees) omfattade

51 patienter och 55 ingrepp. Man kom där

fram till att patienterna använde sina proteser

mer, fick en bättre rörlighet, generellt bättre

hälsa samt en bättre livssituation. Protesan-

vändning ökade med över 50% efter operatio-

nen och rehabiliteringen.

Brita Larsson berättade om vikten av att ar-

beta med kvalitetssäkring och att arbeta i team.

Hon betonade vikten av att ha en bra vård-

kedja för att patienterna skall komma vidare i

olika vårdformer.

Sjukgymnasterna Tina Carlsson och Char-

lotte Linderoth berättade om rehabilitering av

amputerade vid sjukhuset i Hässleholm. I sin

presentation berättade de om vägen igenom

rehabilitering och patientens förväntan och

upplevelse. Målsättningen med rehabilite-

ringen måste vara tydlig med patienten i fokus.

Man tränar patienten i förflyttning och med

träningsprotes fram till cirka fem-sex veckor

efter amputationen, då han får en individuellt

tillverkad protes. Under tiden görs ofta anpass-

ning i patientens boende så att denne kan flytta

tillbaks hem.

En viktig del är kommunikationen med

kommunen och primärvården när patienten

flyttar tillbaka till sitt eget boende. Tina och

Charlotte avslutade med att visade filmer från

träning av dessa patienter.

Peter Renberg från Försäkringskassan in-

formerade angående bilstöd och handikap-

persättning och hur dessa regler är utformade.

F o m 1 juli 2007 handläggs alla ansökningar

om bilstöd till Västervik. Vad det innebär är

förhoppningsvis att samma bedömning an-

vänts utifrån rättspraxis.

En person som kan förflytta sig 200 meter

anses inte behöva bilstöd men det är inte den

enda faktor som ligger som grund för beslut

om bilstöd.

Leif Axelsson, ordförande i KFA (Koalitio-

nen för Amputerade), berättade om sin er-

farenhet av stöd från samhället och hur han

hjälper andra. Hans arbete med KFA bygger på

att kunna bli en påverkande grupp i samhället.

Man försöker bygga ett kontaktnät av ambas-

sadörer för att vi som arbetar med dessa pa-

tienter skall kunna hänvisa de amputerade till

föreningen.

Utvärderingsinstrument

Kerstin Hagberg berättade om utvärderings-

instrument som kan användas för amputerade.

Kerstin påpekade att specifika instrument för

amputerade och som är validerade och över-

satt på svenska är få. Hon gick igenom några

av dessa, bl.a. ett instrument som hon har tagit

fram, Q-TFA, samt LCI och rekommenderar

användning av en kombination av dessa.

Ordförande i ISPO-Sverige Kerstin Hagberg

tackade Gert-Uno Larsson för ansvaret för

arrangemanget och avslutade mötet med att

tackade deltagare.

ANTON JOHANNESSONANITA STOCKSELIUS


HOUSE OF QUALITY BRANDS

WalkersI DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta din produktspecialist för mer information eller ring 040-39 40 00.

www.DJOglobal.se

DJO Nordic AB – Murmansgatan 126 – 212 25 Malmö – Tel 040 39 40 00 – Fax 040 39 40 99 – E-post [email protected] – www.DJOglobal.se

Besök oss på

ORTOPED

TEKNIK

SOIF/SOS/SOTF

i Göteborg 31/3-2/4

Johan Ström, mobil 0706-50 91 41 Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten, Norrbotten Helene Garpefors, mobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort) och Uppsala Therese Stenlund, mobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Värmland, Örebro

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration

Kim Forsell, mobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, JönköpingAnna Krusvar, mobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne (Tillf. Dalarna, Västmanland, Söder- manland, Östergötland, Gotland)

SP Walker

Nextep Contour II Walker

XP Diabetic Walker

Achilles Wedge

Maxtrax Walker

Maxtrax ROM Walker

WalkerProduktöversikt & information

• Störst på Walkers

• Flest studier med visad effekt

• kändisar med Walkers

• XP – den enda walkern på

marknaden med fyra luftkuddar

• aircast – den mest sålda walkern i Sverige

Aircast Walker broschyrBeställ broschyren på [email protected] eller från våra produktspecialister.

Den enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

XP Walker

Ortopediskt magasin 2011_4.indd 1 2011-03-15 13.58


ordisk Ortopedisk Förening,

NOF, bildades 1919 när 19 skan-

dinaviska ortopeder från Dan-

mark, Norge och Sverige möttes

i Göteborg. Kollegor från Finland anslöt 1920

och från Island på 1950-talet. Syftet var natur-

ligtvis vetenskapligt och kliniskt utbyte, men

den sociala samvaron var också viktig.

En viktig dryck i Norden har alltid varit

brännvin och jag utgår från att snapsar var ett

återkommande inslag när man möttes i Stock-

holm, Köpenhamn, Oslo eller Helsingfors,

från 1984 även i Reykjavik. Brännvin är en

gemensam nämnare för de nordiska länderna

och torde så också vara för nordisk ortopedi

varför det hör hemma i denna spalt.

Krutblandare upptäckte brännvinet

Brännvinet har funnits länge i de nordiska

länderna. I Sverige inhandlade krutblandaren

Mäster Berentz 1467 aqua vitae, destillerat vin,

från Lübeck för användning som ingrediens i

kruttillverkningen. Snart nog visade det sig att

vinet även gick att dricka och brännvinet hade

kommit till Sverige.

Det dröjde dock bara till 1494 så utfärdade

Sten Sture d.ä. förbud mot att bränna och

sälja brännvin i Stockholm. Det hindrade inte

att brännvinet fortsatte att vara en uppskat-

tad dryck och under Johan III:s ryska fälttåg

1590 lärde sig de svenska knektarna att bränna

brännvin av spannmål.

Trots att husbehovsbränningen förbjöds

1698 och brännvinsframställning av spann-

mål 1709 så fortsatte tillverkningen och 1746

gjorde man första gången spriten av potatis,

innan man börjat ha den till föda. Den var en

högadlig kvinna, Eva de la Gardie som fann ut

hur det skulle gå till.

46 liter per man, kvinna och barn

1787 släpptes husbehovsbränningen fri och så

småningom, 1829, var konsumtionen uppe i

46 liter per invånare, barn inräknade.

Mot den bakgrunden är det inte underligt

att nordiska ortopeder från 1920-talet och

framåt gärna tar en snaps när de träffas under

gemytliga former.

Ett känt namn inom det svenska brännvi-

nets historia är Lars Olsson Smith, som föd-

des som Lars Olsson 1836 i nordöstra Skåne

och tog namnet Smith efter sin fosterfar. 1850

kom han till Stockholm och etablerade 1858

en agentur för brännerier i Skåne och Blekinge

och skapade dessutom en modern anläggning

på Reimersholme. Spriten var på den tiden

ofta finkelbemängd men Smith förstod att de-

stillera spriten flera gånger och sålde då dub-

belt och tredubbelt renat och så småningom

tiodubblat renat brännvin under namnet Ab-

solut Renat Brännvin. På så sätt utkonkurre-

rade han de kommunala brännerierna i det s.k.

brännvinskriget där Stockholms stad försökte

stoppa honom. Smith hade emellertid sitt

bränneri på Reimersholme i Brännkyrka kom-

mun och sålde spriten från Fjäderholmarna i

N...när nordiska ortopeder förbrödras...

I snapsen teckenLidingö kommun, varför verksamheten låg ut-

anför Stockholms stads jurisdiktion.

Smith valdes in i första kammaren och bo-

satte sig i Bolinderska Palatset bredvid Grand

Hotel samt på Kallhälls gård på Långholmen.

Tyvärr gjorde han stora ekonomiska förluster

på export av sprit till Spanien 1889 och avled

nästan utfattig 1913.

OP Andersson bästa svensk

Det enligt mitt tycke godaste svenska brännvi-

net är OP Andersson Akvavit. Det är ett bränn-

vin smaksatt med kummin, fänkål och anis,

lätt sötat och mycket välbalanserat. Brännvinet

lanserades 1891 till Göteborgsutställningen

under namnet Gammal Fin 1ma Aquavit och

tillverkades av O.P. Andersson & Son i staden.

Olof Peter Andersson var född i Trollhättan

1797 och drev sedan 1850-talet en kemikalie-

handel koncentrerade till spritbranschen i Gö-

teborg. När brännvinet lanserades var han död

sedan 15 år och sonen uppkallade brännvinet

efter fadern. 1917 övertogs firman av AB Vin-

& Spritcentralen.

Mer om våra nodiska bröders brännvin i

nästa nummer.

RICHARD WALLENSTEN

V i n -

spalten

©2011 Biomet Orthopaedics AB.

biomet.com • 0416 258 50

Biologics • Bracing • Microfixation • Orthopaedics • Osteobiologics • Spine • Sports Medicine • Trauma • 3i

Olika lösningarFantastiska resultat

One Surgeon. One Patient.

Optipac, Optivac och Biomet® bencement

Oavsett vilka behov du har eller vilka val du gör kan vi erbjuda anpassade lösningar som bygger på många års klinisk erfarenhet och dokumentation.

Optipac – vårt förfyllda vakuumblandningssystem.

Optivac – det marknadsledande vakuumblandningssystemet.

Biomet® bencement – kliniskt beprövad bencement för alla applikationer.

Bekvämlighet, kvalitet och fantastiska resultat.

L.SE

.02.

2010

.002

8 (1

1.02

.07)

www.thrombosisadviser.com

Nightingale

Referenser: 1) Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:636-44.

Xarelto (rivaroxaban) är ett antikoagulantia ℞, Ff, (B01 AX06). Indikationer: Förebyggande av venös tromboembolism (VTE) hos vuxna patienter som genomgår kirurgisk elektiv höft- eller knäledsplastik. Sortiment: 10 mg fi lmdragerade tabletter i kartong med 10, 30 och 100 tabletter. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Kliniskt signifi kant aktiv blödning. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Hos fl era undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödnings-komplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se. För ytterligare information och pris-uppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2011. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.

Xarelto är effektivare än enoxaparin och reducerar signifi kant risken för en kombination av symtomatisk VTE och död efter total knä- eller höftledsplastik.1

Xarelto har lika god säkerhetsprofi l som enoxaparin avseende blödning.1

Xarelto – en tablett en gång om dagen ges postoperativt, i två veckor efter total knäledsplastik och i fem veckor efter total höftledsplastik.

Nu kan du förebygga tromboser effektivare1

med tablett istället för spruta1

med tablett

Nordic Medical Supplly AB www.nmsmedico.se [email protected]

NYHET!Reducera blodförlust vid operation med Aquamantys® teknik

Aquamantys® ger en effektiv hemostatisk försegling av mjukvävnad, ben och kärl, vilket resulterar i mindre transfusionsfrekvens och en minskning av användningen av andra blodhanteringsprodukter såsom postoperativ ortopedisk dränering. Detta medger för-bättrade kliniska resultat för patienter och därmed minskade vårdkostnader.

Med Aquamantys System ges:

Markant reducerad blodförlus - Förbättrad visualisering under operationen - Minskad smärta - Minskad svullnad - Förkortad operationstid

Kortare sjukhusvistelse - Minskade vårdkostnader - Ökat postoperativt rörelseomfång

Your partner in a world of suppliers

Ortopediskt

Nya storsjukhusenSLAGET OMGÖTEBORG

Debatt omVÅRDGARANTIN

Phuket satsar på svenskORTOPEDTEKNIK

Välkommen till Karlskrona!

Nummer 1 / 2011 Grundad 1979Ortopediskt Magasin nr 1 2011

ortopediskt magasin 1 / 11

Documents