INTRODUCCINEl tratamiento temprano se recomienda para lograr la mayor cantidad de beneficios para el paciente infantil, incluyendo un mejor aprovechamiento del potencial de crecimiento, menor necesidad de extraccin, tratamientos con aparatologa fija ms acotados con mejores resultados y ms estables a largo plazo. Sin embargo, se manifiesta que el tratamiento precoz no es ms simple, los primeros tratamientos a menudo no logran remediar las anomalas del todo, pero simplifican en gran medida el tratamiento de ortodoncia posterior. Por lo cual los nios y sus padres deben estar en conocimiento que recibirn un tratamiento en dos etapas (Ousehal & Lazrak, 2011).En la prctica de ortodoncia actual existen dos escuelas de intervencin: ortodoncistas a favor del tratamiento precoz, en denticin temporal o mixta, mientras que otros rechazan esta propuesta, oponindose radicalmente y esperan a que est terminado el crecimiento para aplicar aparatologa fija del tipo multibraquets. Los que apoyan la ortodoncia interceptiva consideran que sta permite la correccin parcial o incluso total de una anomala en un nio en crecimiento. Dicha terapia temprana es a menudo breve, utiliza medios sencillos y evita que la anomala se agrave. Los principales ortodoncistas que han defendido el tratamiento de ortodoncia temprana incluyenRicketts, Gugino, McNamara, Dale, Frankel, Delaire, Graber, Phillipe, Langlade and Bench (Ousehal & Lazrak).La American Association of Orthodontics (2013) se refiere a ortodoncia interceptiva como el tratamiento para prevenir o reducir la severidad de la maloclusin (mala mordida). Estas maloclusiones se clasifican en: Maloclusin en clase I, con adecuada relacin molar y dientes que presentan apiamiento, diastemas, sobremordida, mordida abierta, mordida cruzada posterior o una mordida cruzada anterior. Maloclusin en clase II, con incisivos superiores vestibularizados o dientes inferiores mal ubicados y/o la mandbula colocada en posicin posterior con respecto a la maxila. Maloclusin clase III, con protrusin de dientes frontales inferiores o la mandbula posicionada por delante con respecto a los dientes superiores. Generalmente el tratamiento interceptivo se realiza en los pacientes ms jvenes que presentan denticin mixta. Al igual que la Asociacin Americana, la Sociedad Europea de esa especialidad propone a la ortodoncia interceptiva como una terapia que trata de evitar alteraciones mayores, por lo general, se inicia y concluye durante la denticin temporal o mixta. No descartan la posibilidad de una correccin posterior, ante la aparicin de otra anomala similar o diferente. Este tipo de tratamiento, es utilizado regularmente para corregir hbitos anormales, que pueden interferir en el patrn regular de crecimiento de la cara y maxilares. Algunas maloclusiones que surgen de hbitos como el de succin del pulgar pueden corregirse por s solas al cesar la costumbre. Desafortunadamente, en muchas otras ocasiones se producen maloclusiones que requieren tratamiento ortodncico, aunque lo sea con aparatos simples. La ortodoncia interceptiva se orienta, por tanto, a la correccin de toda alteracin incipiente, dado que, de no tomarse algn tipo de medidas, empeorara la maloclusin. Del mismo modo, en Asa la ortodoncia preventiva se refiere a las medidas adoptadas para preservar la integridad de lo que parece ser normal en un momento especfico, mediante procedimientos que traten de proteger de ataques ambientales adversos o cualquier otro proceso que cambiare el curso normal de los eventos, por ejemplo: deteccin y correccin de hbitos orales, control de caries proximales, mantenedores de espacio. Ortodoncia interceptiva se emplea para reconocer y eliminar laspotenciales irregularidades y mala posicin en el complejo dentofacial en desarrollo. Estos procedimientos se emplean para disminuir o eliminar la gravedad de desarrollar maloclusin, por ejemplo extracciones seriadas. El concepto actual es que la mayorade los nios, que han tenido tratamiento de ortodoncia siendo pre-adolescentes, necesitaran una segunda etapa de tratamiento despus de completar la erupcin de la denticin permanente. A pesar de esto, el tratamiento en la denticin mixta o denticin primaria puede ser muy til ayudando a corregir o reducir la gravedad de maloclusiones como: mordida cruzada anterior, erupcin ectpica, diastemas sector anterior por frenillo labial anormal, desgaste selectivo interproximal en dientes deciduos, interferencias oclusales, recuperacin de espacio o control de malos hbitos (Alam, 2012).Finalmente haremos mencin a la visin que tiene Sudamrica de la ortodoncia temprana, la cual es bastante parecida a las mencionadas anteriormente. En Amrica del Sur la ortodoncia preventiva es considerada como la rama de la odontologa que previene e interrumpe la instalacin de una maloclusin. Estudia las malas prcticas funcionales, la relacin de contacto entre los dientes vecinos y con su antagonista. La ortodoncia interceptiva es la ciencia y la tcnica usada para reconocer y eliminar posibles irregularidades y malposiciones en el desarrollo del complejo dentofacial, especialmente el uso de procedimientos clnicos que impidan la progresin de la maloclusin, la mejoren o transformen en oclusiones normales. Evitando las prdidas prematuras de dientes temporales o el crecimiento anormal de las arcadas, mediante un control peridico, dinmico y disciplinado del paciente y el dentista, para mantener la oclusin dentro de los lmites normales en un perodo determinado (Tanaka et al., 2008).El propsito de este artculo es demostrar en base a la revisin de la literatura y ejemplificando con casos clnicos el beneficio de una intervencin ortodncica interceptiva temprana en nios.MATERIAL Y MTODOSe realiz una revisin sistemtica de la literatura de los ltimos 10 aos, en la base de datos de Pubmed, SciELO y Cochrane Library. Las palabras clave que se usaron fueron "orthodontic interceptive", en ingls y en espaol "ortodoncia interceptiva". Despes de la bsqueda se leyeron los ttulos donde deba aparecer la(s) palabra(s) interceptive/o, serial extraction, deciduous teeth, early posterior crossbite o sus traducciones en espaol y luego a sus resmenes se aplic los criterios de inclusin y exclusin. Posteriormente se ley el artculo y se orden de acuerdo a un puntaje asignado por las siguientes caractersticas: Tamao de muestra, randomizacin, sometido a ciego, prospectivo, descripcin de la seleccin, mtodos validados y juicios estandarizados.Los criterios de inclusin fueron: Artculos en ingls, espaol y portugus; Revisiones sistemticas, Ensayos clnicos, Estudio de cohortes retrospectivo y Series de casos o casos clnicos de ms de 10 aos. Los criterios de exclusin: Artculos en otros idiomas. Reportes de prevalencia o corte transversal. Comentarios al editor o tratamientos tempranos de clase II o Clase III.A pesar de que la extraccin seriada es un procedimiento frecuente slo se encontr un artculo que haca referencia a ello. Por lo tanto se consider necesario realizar una segunda bsqueda, con los mismos criterios anteriores, con la palabra "serial extraction" y su traduccin al espaol.RESULTADOSLa bsqueda en Pubmed arroj 255 artculos, de los cuales se seleccionaron 17. De la bsqueda en Scielo dio 271 artculos de los que se seleccionaron 6 y de Cochrane Library la bsqueda indic 26 artculos de los que se seleccionaron 4 revisiones. De los 27 artculos fueron descartados 13 por no cumplir los criterios de inclusin o encontrarse repetidos. Se agregaron tres artculos de la segunda bsqueda que inicialmente arroj en Pubmed 368 artculos, de los cuales 6 artculos tenan en su ttulo una relacin directa con la bsqueda, pero 4 artculos corresponda a extracciones en adultos; En SciELO se seleccionaron 5 artculos, pero 3 estaban repetidos y uno tena ms de 10 aos de publicacin.Ortodoncia interceptiva en general.King & Brudvik (2010) realizaron un estudio de cohorte retrospectivo basado en un estudio similar que report una mejora de 40% en la puntuacin del ICON despus de aplicar ortodoncia interceptiva (Marabelli et al., 2005). La muestra estuvo compuesta por 133 casos y un grupo control de 113 individuos que cumplieran los criterios de inclusin. Los nios deban tener dos juegos de modelos el primero en denticin mixta temprana y el segundo en denticin mixta tarda, se excluyeron aquellos en denticin permanente completa. Para el grupo control el segundo modelo usado fue el tomado 2 aosdesde del inicial en el que se mostrara una maloclusin dental que deba recibir tratamiento interceptivo. En el grupo de los casos el segundo modelo usado fue el que se obtuvo al finalizar dicho tratamiento. Al termino del seguimiento retrospectivo de la muestra que fue de 2 aos para ambos grupos encontraron que el ICON de los casos mejor en un 38% y el del grupo control no presento variacin, por lo que ellos concluyen que la ortodoncia interceptiva es efectiva en mejorar la maloclusin temprana, reduciendo su complejidad si esta se compara con un grupo de igual necesidad de tratamiento interceptivo para su maloclusin y que no es intervenido. A menudo los pacientes que reciben tratamiento interceptivo requieren seguimiento y tratamiento en denticin permanente.Marabelli et al., en una cohorte retrospectiva, estudi una muestra de 96 pacientes del sistema pblico de atencin (1998-2003) y de 100 pacientes del sistema privado (1980-2000) en USA. Los pacientes presentaron disparidad tnica, siendo mayoritariamente negros y asiticos los del sistema pblico y caucsicos los del sistema privado. Adems difieren en el tipo de maloclusiones siendo las de clase lll y mordida abierta ms frecuentes en pacientes negros y asiticos y las maloclusin en clase ll y sobremordida en los pacientes caucsicos. Para las mediciones de severidad se us el ndice "peer assesment rating" (PAR) y el ndice ICON, las que fueron tomadas en los modelos de yeso pre y post-tratamiento en ambos grupos con severidad similar. Al finalizar el estudio los dos grupos mostraron una reduccin en la severidad de las maloclusiones siendo un 44% para los del sistema privado y 46% los del sistema pblico.Jolley et al., (2010) realizaron un ensayo clnico randomizado en USA para el cual se consider una duracin de 4 aos, con el objetivo de evaluar los beneficios del tratamiento interceptivo versus la observacin y posterior tratamiento ortodncico. En el ao 2010 se da a conocer los resultados preliminares correspondientes a los 2 primeros aos de tratamiento. Este estudio tom una muestra de 170 pacientes en denticin mixta del sistema pblico de salud los que fueron seleccionados previa evaluacin de su maloclusion (PAR) los que fueron separados en 2 grupos al azar a uno se le aplic ortodoncia interceptiva y al otro ortodoncia integral. Los que fueron intervenidos manifestaron un 50% de mejoras de las maloclusiones. De estas las que se corrigieron con mayor facilidad fueron el resalte, la alineacin maxilar y mandibular anterior, por el contrario no se observmejoras significativas en la sobremordida profunda, mordida abierta y correccin de lnea media. El otro grupo recibi slo controles de observacin el mismo perodo de tiempo y mostraron leve empeoramiento de su condicin.King et al., (2012) public la segunda parte del ensayo clnico aleatorizado presentado por Jolley y colaboradores. En esta nueva etapa de 2 aos los pacientes con ortodoncia interceptiva fueron observados y el grupo que inicialmente fue observado se le aplic tratamiento de ortodoncia integral. Al final de los 48 meses de tratamiento se observ que el grupo que recibi ortodoncia interceptiva experiment 33,0% de mejora en PAR y el 46,9% en ICON, mientras que el grupo que recibe ortodoncia integral tiene un 59,2% de PAR y el 60,9% para ICON.Seehra et al.,(2012) en su artculo hace referencia a la influencia psicosocial del tratamiento de ortodoncia interceptiva en adolescentes de Inglaterra. La muestra estuvo compuesta por 27 pacientes que presentaran a lo menos 2 episodios de intimidacin al mes producto de su maloclusin. Un cuestionario previamente validado en otro grupo del Reino Unido fue realizado al grupo estudio y sus padres, las respuestas fueron codificadas para su posterior anlisis, luego se realiz una comparacin entre los resultados obtenidos antes y despus del tratamiento de ortodoncia interceptiva con el objetivo de evaluar la influencia del tratamiento en estos pacientes. El 78% de la muestra report no estar siendo intimidado por su maloclusin a diferencia del 22% restante (que an es intimidado), mostr adems mejoras estadsticamente significativas en el impacto social, emocional y de salud oral, concluyendo que el tratamiento interceptivo mostr un impacto positivo en la salud bucodental en relacin con la calidad de vida de los adolescentes vctimas de intimidacin producto de su maloclusin.Extraccin de caninos temporales. En la revisin sistemtica de Parkin et al. (2012) concluyen que no hay evidencia de que la extraccin de caninos temporales entre los 10 y 13 aos con uno o ambos caninos permanentes desplazados a palatino tengan una influencia positiva, pero hay que considerar que slo tomaron dos estudios y estos no cumplan a cabalidad los criterios de inclusin y presentaban serias deficiencias metodolgicas para ser considerados vlidos. Sin embargo Becker (2004) en su libro seala de acuerdo a las discusiones que se han llevado a cabo sobre este tema y la experiencia clnica, sera til en determinadas circunstancias realizar la extraccin del canino deciduo como medida preventiva de impactacin de caninos permanentes. Para lograr la mxima confiabilidad, las siguientes condiciones deben cumplirse antes de la extraccin: Primero, el diagnstico de desplazamiento palatino debe hacerse tan pronto como sea posible. Segundo, el paciente debe estar en el rango de edad 10-13 aos, de preferencia con una edad dental retrasada. Tercero, Es necesario identificar la posicin exacta del pice y confirmar que est en la lnea de erupcin hacia el arco dentario. Cuarto, la superposicin medial de la punta de la cspide del canino no erupcionado debe ser inferior a la mitad de la superposicin de la raz del incisivo lateral, en la vista panormica. Quinto y final, la angulacin del eje longitudinal del canino debe ser menor de 55 con el plano sagital medio. Los dos ltimos criterios de esta lista representan las condiciones que, de no cumplirse, an puede conducir a la erupcin espontnea y la alineacin, por lo que, aunque las posibilidades se reducen, la extraccin todava puede valer la pena ser considerada.En otro estudio Naoumova et al. (2011) realizaron una revisin sistemtica de la literatura (1996 a mayo de 2009), para evaluar si la ortodoncia interceptiva previene la impactacin de caninos. La bsqueda arrojo 686 artculos de los cuales solo 2 cumplieron con los criterios de inclusin, luego del anlisis de los datos el investigador plante que no es posible realizar conclusiones basadas en la evidencia por la heterogeneidad en los diseos de los estudios realizados, por lo cual, son necesarios ms estudios controlados aleatorizados para poder determinar cul es mejor tratamiento interceptivo en denticin mixta para prevenir la impactacin de caninos.Litsas & Acar (2011) realizaron una revisin sistemtica de artculos relacionados con la etiologa, diagnstico y tratamiento interceptivo de caninos superiores desplazados, dichos artculos fueron tomados de MEDLINE entre los aos 1966 a mayo de 2010, de estos, 59 artculos fueron usados en la realizacin del estudio el cual concluye que el diagnstico precoz del desplazamiento palatino de caninos ayuda a evitar una posible retencin, demostrndose que la extraccin de caninos temporales en conjunto con una traccin cervical y expansin rpida del paladar mostraban ser un tratamiento interceptivo eficaz para evitar la impactacin del canino maxilar. Sin embargo hacen hincapi en la necesidad urgente de realizar ms ensayos controlados aletorizados con tamao de muestra adecuados.Baccetti et al. (2009) en Italia, realizaron un ensayo clnico aleatorizado prospectivo compuesto por una muestra de 60 individuos en denticin mixta temprana con caninos desplazados a palatino, diagnosticado por medio de una radiografa posteroanterior. En nios de raza blanca, en etapa de maduracin cervical CS1-CS2, con caninos desplazados a palatino con prediccin de impactacin segn el mtodo descrito por Sambataro et al. (2005) en radiografa postero-anterior y para determinar slo la posicin intraosea del canino se us la tcnica de Erickson & Kurol (1988) en radiografa panormica. La muestra se dividi aleatoriamente en 35 sujetos para ser tratados y 25 pacientes sin tratamiento. Aprobado por un comit de tica y el consentimiento de los padres. En el grupo de tratamiento se realiz una expansin rpida del paladar con bandas cementadas a los segundos molares deciduos o primer molar permanente, el tornillo se activ hasta que las cspides palatinas de los molares superiores se pusieron en contacto con las cspides bucales inferiores. Luego el tornillo fue bloqueado y se mantuvo el aparato por 6 meses. Pasado este tiempo se cambi el aparato por una placa de retencin de uso nocturno durante 1 ao. La segunda medicin fue realizada en la etapa CS4 de maduracin cervical. El resultado mostr en el grupo de tratamiento una erupcin exitosa del canino de 65,7% y en el grupo de observacin un xito de 13,6%, lo cual, fue una diferencia estadsticamente significativa. Los investigadores concluyeron que parece ser beneficioso el uso de la expansin rpida del paladar en pacientes con prediccin de impactacin de caninos.Mordida cruzada posterior. Harrison & Ashby (2001) en su revisin de artculos desde el 1989 al 1997 no encontr datos concluyentes de que el desgaste de caninos y la expansin palatina pudieran ser recomendadas a los clnicos, por problemas de diseo en las investigaciones.Sin embargo Almeida et al. (2012) en un reporte de caso manifiestan una alta estabilidad de la correccin temprana de la mordida cruzada en un paciente seguido por 21 aos. Sin embargo esto es de bajo nivel de evidencia.Castaer-Peiro (2006) en una revisin de la literatura y experiencia clnica, seala que cuando la mordida cruzada es de origen esqueletal debe tratarse a edades tempranas, idealmente en denticin mixta primera fase, ya que en pacientes adultos el movimiento es solo dentoalveolar, destacando en su artculo el uso del disyuntor para la expansin esqueletal,ante la presencia de otra maloclusin en sentido vertical o anteroposterior corregir primero en sentido transversal y para mantener este resultado usar retenedores hasta terminar el periodo de recambio. A pesar del bajo nivel de evidencia, la experiencia clnica promueve el tratamiento temprano de las mordidas cruzadas.Extraccin seriada. O'Shaughnessy et al. (2011) en un estudio retrospectivo tomaron una muestra de 51 pacientes en denticin mixta sometidos a extraccin seriada y 49 adolescentes menores de 21 aos con extraccin tarda de premolares y tratados con aparatologa fija. Los pacientes con extraccin seriada fueron evaluados en tres etapas; la primera al realizar las extracciones seriadas, la segunda al iniciar tratamiento con aparatos fijos y la tercera al trmino del tratamiento. El grupo de extracciones tardas de premolares fue evaluado en dos etapas, la primera al indicar las extracciones de 4 premolares, uno por cuadrante e inicio del tratamiento con aparatologa fija no ms tarde de tres meses posterior a las extracciones y la segunda al finalizar el tratamiento fijo. En ambos grupos se excluyeron aquellos nios con maloclusiones severas. Los datos fueron obtenidos de las fichas, modelos de yeso y radiografas panormicas tomadas antes de las extracciones de premolares, al iniciar y otra al terminar el tratamiento con aparatos fijos. El ndice PAR fue utilizado para determinar la puntuacin de la maloclusin y luego fue comparada con el tiempo de tratamiento. Sus resultados muestran un PAR ms alto en el grupo de pacientes con extraccin tarda en comparacin con los sometidos a extraccin seriada y las mediciones finales no fueron estadsticamente diferentes. Los autores concluyen que los resultados clnicos finales en ambos grupos son similares. El grupo de extraccin seriada tuvo un tiempo de tratamiento total ms largo pero menor periodo de tratamiento activo y menos nmero de visitas al ortodoncista en la etapa activa del tratamiento. Recomiendan informar a los padres los riesgos y los beneficios de ambos enfoques de tratamiento.Brin & Bollen (2011) en un estudio retrospectivo controlado con el propsito de establecer si la resorcin externa de las races es diferente entre pacientes sometidos a extraccin de cuatro premolares en un plan de extraccin seriada y los que se les extraen en la adolescencia y luego ambos grupos reciben ortodoncia mecanizada. La muestra estuvo compuesta por 24 pacientes con extraccin seriada y un grupo control de 24 nios con extraccin tarda de premolares. Todos deban presentar maloclusin en clase l, radiografas periapicales, panormicas ycefalometras. Para determinar el largo de los dientes se tomaron mediciones en los incisivos centrales, desde el pice hasta el borde incisal, antes y despus del tratamiento con aparatologa fija en todas las radiografas y luego fueron comparadas. Como resultado los investigadores obtuvieron que al inicio del tratamiento ambos grupos presentaban longitudes de dientes similares y al finalizar el tratamiento con aparatologa fija en ambos grupos las longitudes se redujeron siendo en el grupo de extraccin seriada ligeramente inferior pero no estadsticamente deferentes.Lara et al. (2011) llevaron a cabo un estudio retrospectivo en 70 nios que fueron sometidos a ortodoncia interceptiva con extracciones seriadas en su plan de tratamiento. Deban tener apiamiento dentario, sin agenesia, sin caries interproximales, radiografa panormica, cefalometria, fotografas, modelos de yeso y tener entre los 8 y 13 aos de edad. Se evaluaron diferentes variables para determinar si estas tienen relacin con la extraccin de dientes permanentes (primeros premolares). Se evaluaron el patrn facial, clasificacin de la maloclusin en relacin al canino temporal, posicin del incisivo inferior (ngulo incisivo con plano mandibular), proporcin entre el tamao del segundo molar inferior permanente y el espacio retromolar, uso de ortodoncia durante la extraccin seriada (conservar o ganar espacio y no uso aparato), discrepancia de modelos (mediante la frmula Tanaka & Johnston, 1974). Los investigadores obtuvieron como resultado que el 70% de los pacientes a los que inicialmente se les indic extraccin seriada finalmente se les realiz el otro 30% solo tuvo extracciones de dientes temporales. En relacin a las variables medidas solo se encontr asociacin significativa entre aquellos pacientes que el modelo de yesoinicial presentan una discrepancia de espacio mayor a -6,69 mm. En ellos fue necesaria la extraccin de premolares.Malos hbitos.Cond et al. (2012) en un ensayo clnico realizado en Roma, tom 50 pacientes, 25 en denticin temporal o mixta primera fase y 25 en denticin mixta tarda que presentaran malos hbitos orales como deglucin atpica, respiracin bucal, succin digital o chupete. Dichos pacientes fueron tratados con un corrector de hbitos por un periodo de 12 meses. Se realizaron controles clnicos mensuales y radiogrficos cada 6 o 12 meses (panormica y telerradiografa). Este estudio mostr que el aparato de gua eruptiva fue eficaz en la correccin del resalte, sobre mordida, mordida abierta y relacin molar. Tales cambios fueron producidos principalmente en la regin dentoalveolar.CASOS CLINICOSCaso 1. Paciente Masculino, 9 aos, clase II esqueletal, denticin mixta primera fase con biprotrusin y leves rotaciones dentarias, interposicin lingual con mordida abierta. Ausencia de 83, con leve desviacin de lnea media a la derecha. Desarrollo inicial de formacin radicular de premolares y caninos (Etapa 1 de Moorres & Fanning). Pulpectoma de 74 con infeccin recidivante, diente 75 pulpotoma (Figs. 1y2).Plan de tratamiento: Correccin del mal hbito, con terapia de Trainer for Kids (MyoresearchMR). Indicacin de extracciones de caninos temporales 53 y 63. Inicio de tratamiento septiembre de 2006 (Fig. 3). Extraccin seriada, que se inicia con extracciones de 54, 64, 74 y 84.

Fig. 1. Paciente sexo masculino, 9 aos, clase II esqueletal, con hipertensin de la musculatura peribucal.

Fig. 2. Denticin mixta primera fase con biprotrusin y leves rotaciones dentarias.Mordida abierta por interposicin lingual. Ausencia de 83, con leve desviacin de lnea mediana a la derecha.

Fig. 3. Correccin del mal hbito, con terapia de Trainer for Kids (MyoresearchMR).Inicio de extraccin seriada, tratamiento activo con aparatos fijos y retiro luego de 1 ao.Re-evaluacin: Extraccin de primeros premolares superiores e inferiores en marzo de 2010. Complet su denticin permanente en abril de 2010 donde Inicia etapa de aparatos fijos por 16 meses de tratamiento activo y un ao de contencin (Fig. 4).Los cambios del crecimiento se observan un crecimiento vertical con una disminucin de su sonrisa gingival (Fig. 5).

Fig. 4. Radiografas panormicas que muestran el Desarrollo radicular de premolares y caninos (Etapa 1 de Moorrees et al., (1963)). Extraccin de primeros premolares superiores e inferiores en marzo de 2010. Denticin permanente en abril de 2010 donde Inicia etapa de aparatos fijos por 16 meses de tratamiento activo y un ao de contencin.

Fig. 5. Los cambios del crecimiento se observan en el crecimiento vertical con una disminucin de su sonrisa gingival.

Caso 2. Paciente sexo femenino de 8 aos de edad, Clase II esqueletal, denticin mixta primera fase, mordida abierta por succin digital (Fig. 6). Presenta compresin maxilar con arco en forma de V, mordida cruzada posterior bilateral, lnea mediana dentaria inferior desviada a la derecha respecto a la superior (Fig. 7).

Fig. 6. Paciente sexo femenino de 8 aos de edad, Clase II esqueletal, mal hbito de succin digital del pulgar.

Fig. 7. Maxilares con compresin maxilar con arco en forma de V, mordida cruzada posterior bilateral, lnea mediana dentaria inferior desviada a la derecha respecto a la superior.

Plan de tratamiento: para el control del mal hbito y compresin maxilar se indica una placa acrlica conrejilla lingual ms un tornillo de expansin central con activacin 1 vez por semana. Se inicia la extraccin seriada con diente 73. A los 5 meses se continua con las dientes 55 - 63 - 64 65 74 y 84. Se re-evala a los 8 meses y se cambia el aparato por una barra palatina que us durante 2 aos, momento en que se re-evala, indicndose extraccin de primeros premolares superiores e inferiores. Un ao ms tarde se inicia tratamiento con aparatologa fija por un periodo de 2 aos (Figs. 8-10).

Fig. 8. Placa acrlica con rejilla lingual para el control del mal hbito y compresin maxilar ms un tornillo de expansin central. Evolucin de extraccin seriada durante 2 aos. Aparatologa fija y retiro luego de 2 aos de tratamiento.

Fig. 9. Teleradiografas que muestran el beneficio del tratamiento interceptivo, seguido de una etapa de tratamiento correctivo.

Fig. 10. Rostro de la paciente que no muestra grandes cambios verticales, pero que sin embargo conserva la mejora experimentada con la intervencin interceptiva.

DISCUSINEn los casos que ejemplifican la intervencin de ortodoncia interceptiva, podemos observar que efectivamente mejoraron la condicin inicial, como los reportaron King & Brudvik, reduciendo la complejidad de la maloclusin, similar a lo reportado por Mirabelli et al. En ambos casos hubo que reducir material dentario, llegando al procedimiento de extraccin seriada, que para nuestra sorpresa no presenta un alto apoyo en la literatura reciente. Lara et al., mostraron un valor de un milmetro y medio ms alto de discrepancia (-6,7 mm), que el utilizado tradicionalmente de manera pragmtica (5 mm). Algo similar reporta Brin & Bollen en dos grupos pareados. Esto hace pensar que esta falta de espacio podra ser recuperada con mtodos actuales de ortodoncia correctiva. Sin embargo cuando el paciente no tendr posibilidad de acceder a esta correccin, la extraccin teraputica de premolares sigue siendo una alternativa a considerar. Por otra parte, este procedimiento no requiere de aparatos, y en estudios retrospectivos, muestra una menor ndice de maloclusin antes de empezar con aparatologa, lo que indica una mejora, pero adems reduce la etapa activa de tratamiento con aparatos fijos, no existiendo riesgos de disminucin de la longitud radicular.En el primer caso, el uso de siliconas blandas, mostr ser efectivo en la reorganizacin del mal hbito de interposicin lingual, tal como lo report Cond et al., que concuerda que es beneficioso guiar la erupcin con aparatos a edades tempranas para corregir maloclusiones. Sin embargo este mtodo no est ampliamente documentado en la literatura por lo cual se recomienda su uso slo como una posible gua. En el segundo caso, utilizamos una frula de acrlico duro que la paciente us de manera apropiada, por lo que nos atrevemos a recomendar su uso por un corto perodo de tiempo, tal como lo expresan las visiones europeas, americana, asitica y sudamericana. Apoyado en la revisin reportada por Castaer-Peiro, usamos una placa que produce mayores cambios dentoalveloares, por lo que debi ser seguida de una barra palatina por mucho tiempo, pese a que su reporte, al contrario del nuestro utiliza disyuntor esqueltico. A pesar de lo sugerido por Harrison & Ashby, quienes nos informen que no hay datos concluyentes de que esta terapia sea efectiva, la experiencia clnica demostrada en este paciente indica una gran estabilidad.El segundo caso est de acuerdo con lo establecido por Jolley et al., en la reduccin de la mordida abierta, ya que se redujo slo parcialmente. Sin embargo se observa una mejora en el entrecruzamiento vertical, al contrario de lo reportado por ellos. Al igual que lo reportado por King et al., los pacientes recibieron tratamiento correctivo lo que por supuesto mejor su ndice PAR. Se debe tener en consideracin que en su investigacin el ltimo grupo no refiere seguimiento post-tratamiento, pero podemos ver en nuestros dos casos que el largo seguimiento permite observar un leve aumento en los ndices de irregularidad dentaria.Si bien es cierto ninguno de los dos casos mostraron algn indicador de posible retencin de caninos superiores, pensamos que la intervencin temprana de extracciones de caninos temporales como primer paso de extraccin seriada y posterior evolucin (que concluy con la extraccin de primeros premolares) pudo haber servido para una apropiada erupcin del canino permanente, a diferencia de lo realizado por Baccetti con el procedimiento de disyuncin en este tipo de casos o de Litsas & Acar, que agregan Fuerza extraoral, ambos procedimientos que son manejados por especialistas. En cambio las extracciones oportunas y en un paciente que cumpla con las indicaciones y el control peridico pueden provocar una mejora en los ndices de maloclusin (PAR, ICON y otros).Otro aspecto no menos importante es que el tratamiento interceptivo realizado pudo haber tenido un impacto positivo, adems de en la salud orodental, en relacin con la calidad de vida de estos pacientes. De modo que al enfrentar la adolescencia, disminuyan la probabilidad de ser vctimas de intimidacin producto de su maloclusin, tal como lo reporta Seehra et al.CONCLUSINLos estudios nos son comparables ya que su metodologa es variable. Hay alguna evidencia de que la intervencin temprana en nios con maloclusiones dentoalveolares es beneficiosa, mejorando el resalte, la alineacin maxilar y mandibular anterior; la discrepancia dentomaxilar severa es factible de tratar inicialmente con extraccin seriada. La evidencia es escasa para mordida abierta y malos hbitos. El tratamiento interceptivo requiere de un largo seguimiento y no elimina la necesidad de tratamiento correctivo. No se encontr evidencia de que la resolucin de la mordida cruzada sea positiva. Existe la necesidad de ms estudios con un diseo apropiado para determinar cientficamente el beneficio de cada una de las intervenciones de Ortodoncia interceptiva.

ORTODONCIA INTERCEPTIVA O FUNCIONAL DESCRIPCIN INDICACIONES Y CAUSAS TRATAMIENTOS PREGUNTAS FRECUENTES

De los 7 a los 11 aos es la mejor edad para guiar el correcto crecimiento de los maxilares y mejorar el tono de la musculatura de la cara.El ortodoncista puede hacer expansin de los maxilares, estimular y/o frenar el crecimiento mandibular, dejando la correccin de los problemas exclusivamente de colocacin dentaria para cuando ya han erupcionado todos los dientes definitivos.Los hbitos como chuparse el dedo o colocar la lengua mal al tragar pueden solucionarse ms fcilmente a esta edad.El ortodoncista puede influir o guiar el crecimiento del maxilar y mandbula mientras el nio est creciendo, una vez que ha dejado de crecer ya no se puede!OBJETIVOSLa ortodoncia funcional o interceptiva, mediante diferentes aparatos de control ortopdico del crecimiento, tiene como objetivos: Coordinar la posicin y tamao de los huesos maxilar y mandbula. Estimulando/ frenando o cambiando su direccin de crecimiento. Equilibrar las fuerzas y eficacia de la masticacin. Mejorar la esttica facial Mejorar la salud de la articulacin temporomandibular Proteger los dientes de desgastes anormales futuros Proteger de problemas periodontales (del sistema de soporte de los dientes los huesos y las encas) futuros. Mejorar la salud dental (contibuye a una buena higiene dental) Mejora en mayor o menor medida la colocacin de los dientes aunque esto ser objetivo de un tratamiento posterior con ortodoncia fija multibracketts u Invisalign Teen. Protegindolos tambin de traumatismos (golpes) durante las actividades normales cotidianas de los nios como la masticacin y los deportesLa ortodoncia funcional o interceptiva solo se puede realizar en nios en crecimiento y desarrollo.INDICACIONESIndicaciones sobre cundo es necesaria una intervencin de este tipo: Paladar estrecho Dientes salidos (boca de conejo) Falta de espacio para dientes Exceso de espacio entre los dientes Desviacin de la boca al cerrar (mordida cruzada) Mandbula prominente (prognatismo) Problemas al masticar Respiracin por la boca Chuparse el dedo Retraso en la salida de dientes Colocacin de la lengua entre los dientes al tragar Dientes superiores que cierran detrs de los inferiores Sonrisas gingivalesCAUSASFundamentalmente son tres:- Problema de origen esqueltico (de las bases seas). Falta de crecimiento a lo ancho generando paladares ojivales y mordidas cruzadas, falta de crecimiento anteroposterior (dientes que muerdes al revs, dientes de conejo).- Problema de origen funcional. Son nios que tienen hbitos de succin del pulgar, respiran por la boca, interponen la lengua al tragar, llevan chupete para dormir ms all de los dos aos.- Un problema de carcter hereditario. Se trata de maloclusiones que tienen una gran carga gentica, la cual va a acompaar al nio a lo largo de todo su crecimiento pudiendo ser tratamientos ms largos o en varias fases.Se trata de la colocacin de distintos tipos de aparatos que pueden ser fijos o removibles para corregir (llevar a un estado de normalidad) la mordida de los nios. Algunos se pueden utilizar durante semanas, mientras que otros requieren de meses e incluso aos o fases de uso.Es posible que no sea necesario un tratamiento inmediato o incluso en el futuro. Sin embargo, si el tratamiento est indicado, se realizar un estudio y se disear un plan de tratamiento personalizado para su hijo que va a ser el ms beneficioso para su caso especfico.El especialista en ortodoncia tras un estudio completo de ortodoncia les explicar qu aparato es el mejor para su hijo/a, qu efectos tendr, y cunto tiempo lo utilizar.CULES SON LOS PROBLEMAS QUE SE PUEDEN DIAGNOSTICAR A EDADES ES TEMPRANAS?- Arcadas muy comprimidas.- Apiamiento severo en dientes de leche.- Dientes muy salidos hacia delante.- Dientes de abajo que montan sobre los de arriba.- Mordidas cruzadas.- Mandbulas desviadas.- Caras con poco pmulo, como tristes o enfadadas.- Falta de sitio para todos los dientes.QU PASA SI MI HIJO TIENE ALGN PROBLEMA DE ESTE TIPO?Cuando los huesos no tienen el tamao y posicin ideales de salud, funcin, esttica dental y facial se vern comprometidos todos estos factores.Debe tratarse en edades tempranas mientras aun tengan crecimiento que podamos modificar, frenar u estimular.Cuando nos encontramos con estos problemas en adultos recurrimos a extracciones de piezas sanas, ortodoncias de compromiso o tratamientos quirrgicos para poder modificar la posicin y tamaos de los huesos.PERO SI TODAVA TIENE DIENTES DE LECHE?Efectivamente y cuando finalice el tratamiento posiblemente seguir teniendo todava algn diente de leche pero estarn las arcadas superior e inferior coordinadas , la mandbula centrada y una buena masticacin.CUL ES EL OBJETIVO DE HACER TRATAMIENTOS A ESTAS EDADES TEMPRANAS?Depender del caso y no se puede dar una regla general pero es importante que sea diagnosticado por un especialista en ortodoncia, el cual valorar la necesidad de hacer tratamiento de ortodoncia temprano o interceptivo para normalizar la posicin de los huesos o de hacer un seguimiento hasta que sea el momento ideal.En cualquier caso los objetivos son:- Normalizar la forma, tamao y posicin del maxilar y la mandbula.- Permitir un crecimiento simtrico y coordinado de los huesos que facilite la erupcin de las piezas definitivas.PERO SI SE PONEN APARATOS A TODAS LAS EDADES POR QUE TENGO QUE HACER SUFRIR A MI HIJO TAN PEQUEO?No es objetivo de estos tratamientos tempranos alinear los dientes de leche. Lo que se pretende es mejorar la funcin y la forma y evitar el empeoramiento de la maloclusin que derivar en tratamientos ms complejos.No hay que preocuparse pero s ocuparse.CUNTO TIEMPO DURAN ESTOS TRATAMIENTOS?Pueden ser tratamientos sencillos o ms complejos, entre 6 y 18 meses. A estas edades los pacientes son nuestros mejores colaboradores y la plasticidad que nos da su crecimiento es nuestra herramienta ms valiosa.Cuando la carga gentica es muy importante puede ser necesario hacer varias fases de tratamiento funcional o interceptivo, por ejemplo a los 6 y a los 10 aos y luego ortodoncia fija para terminar a partir de los 13,14 aos.CMO PUEDO SABER SI MI HIJO VA A TENER UNA MALOCLUSIN QUE VA A IMPEDIR LA ERUPCIN NORMALIZADA DE SUS DIENTES?Posiblemente sea el pediatra u el odontopediatra quien a esta edad lo diagnostique y te recomiende una cita con el ortodoncista. Aun as si tu hijo presenta alguna de las alteraciones anteriores puedes sospechar.QU PUEDE OCURRIR SI NO SE TRATAN O NO SE DIAGNOSTICAN A TIEMPO?El tratamiento ser ms largo, caro y los resultados finales no sern igual de buenos.Estas pequeas alteraciones de la normalidad que a los 6-9 aos tienen una solucin muy fcil si se perpetan en el tiempo y acompaan al nio en su crecimiento pueden desarrollar maloclusiones ms severas que afectarn a su oclusin y a su cara. Los problemas se agravan y la esttica facial se ve alterada.En adultos recurrimos a extracciones dentarias de alguna pieza sana, ortodoncias largas, ortodoncias estticas de compromiso u tratamientos de ciruga ortogntica.