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Nutr Hosp. 2012;27(2):529-536ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Original

Organización y funcionamiento de la atención nutricional hospitalaria;el modelo implantado en el Hospital Universitario de La RiberaP. Llopis-Salvia1, P. Luna-Calatayud2, J. A. Avellana-Zaragoza3 y R. Bou-Monterde4

1Servicio de Farmacia. 2Servicio de Nutrición. 3Servicio de Geriatría. 4Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitariode La Ribera. Alzira. Valencia. España.

ORGANIZATION AND MANAGEMENTOF NUTRITIONAL CARE PROCESS

IN HOSPITALIZED PATIENTS; THE MODELIMPLEMENTED IN THE “HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE LA RIBERA”

Abstract

Introduction: Hospital malnutrition shows a highprevalence and is an indicator of poor quality care. Theintervention of different professionals involved in thenutritional care process performing uncoordinated andwith different criteria is one of the reasons that contributeto perpetuate this situation.

Objective: To describe the model implemented in the“Hospital Universitario de la Ribera” for providingnutritional care to patients.

Method: The model implemented in the “HospitalUniversitario de la Ribera” is characterized by the coordi-nated intervention of the health professionals performingwith the common goal of providing patients’ nutritionalcare. The nutrition plan is carried out comprehensivelyfrom malnutrition identification to the establishment ofthe nutrition plan and monitoring as well as its adapta-tion to the patient’s progress and discharge recommenda-tions. The key elements to achieve this goal are described:the Nutrition Department and the Pharmacy Depart-ment, the information system available that allows toshare and exchange information effectively and adynamic and interdisciplinary Commission of Nutritionand Dietetics.

Conclusion: At the “Hospital Universitario de laRibera” an organization that ensures continuity of carethroughout the nutritional process and its connectionwith primary health care has been established.

(Nutr Hosp. 2012;27:529-536)

DOI:10.3305/nh.2012.27.2.5533Key words: Nutritional therapy. Electronic prescription.

Information management. Nutrition support team. Commit-tee on nutrition.

Resumen

Introducción: La malnutrición hospitalaria manifiestauna elevada prevalencia y es un indicador de baja calidadasistencial. Entre los motivos que perpetuán esta situa-ción se identifican procesos asistenciales que se realizanpor diferentes profesionales con criterios de actuacióndivergentes y a través de intervenciones fragmentadas.

Objetivo: Describir el modelo implantado en el Hospi-tal Universitario de la Ribera para proporcionar atenciónnutricional.

Método: El modelo implementado en el Hospital Uni-versitario de la Ribera tiene como característica diferen-cial la intervención coordinada de los profesionales queparticipan en el proceso nutricional con el objetivo de quela atención nutricional se lleve a cabo de forma integral,desde la identificación de la malnutrición, el estableci-miento y monitorización del plan nutricional y su adapta-ción a la evolución del paciente y recomendaciones al alta.Se describen los elementos de estructura para la consecu-ción de este objetivo: el Servicio de Nutrición y Serviciode Farmacia, el sistema de información que permite com-partir e intercambiar información de forma efectiva y elfuncionamiento resolutivo de la Comisión de Nutrición yDietética interdisciplinar.

Conclusión: En el Hospital Universitario de la Riberase ha establecido una organización que garantiza la conti-nuidad asistencial a lo largo del proceso nutricional y suconexión con atención primaria de salud.

(Nutr Hosp. 2012;27:529-536)

DOI:10.3305/nh.2012.27.2.5533Palabras clave: Soporte nutricional. Prescripción electró-

nica. Gestión de la información. Equipo de nutrición. Comisiónde nutrición.

Correspondencia: Pilar Llopis-Salvia.Servicio de Farmacia.Hospital Universitario de La Ribera.Ctra. Corbera, km. 1.46600 Alzira. Valencia. España.E-mail: [email protected]

Recibido: 12-VII-2011.1.ª Revisión: 27-IX-2011.Aceptado: 28-IX-2011.

27. ORGANIZACION:01. Interacción 12/03/12 12:20 Página 529

Introducción

Las organizaciones sanitarias tienen como misiónmejorar la salud de los individuos bajo una situación decomplejidad creciente de los servicios, limitación delos recursos y rapidez en la innovación y difusión de latecnología. En el entorno hospitalario actual caracteri-zado por una presión asistencial elevada y estanciashospitalarias cada vez menores, es frecuente que lanutrición pase a un segundo plano frente a problemasagudos que requieren intervenciones inmediatas queproporcionen resultados a corto plazo. Todo ello, pesea que la malnutrición hospitalaria sigue manifestandouna elevada prevalencia1 y a que es un indicador debaja calidad asistencial en la medida en que suponeprolongación de la estancia hospitalaria, retraso en larehabilitación, disminución de la calidad de vida yaumento de los costes sanitarios2,3.

Entre las causas que perpetúan esta situación se citael bajo grado de competencia y escasa motivación delos clínicos en materia nutricional, la escasa relevanciaque otorgan las organizaciones al problema y a suspotenciales consecuencias, la ausencia de normativahomogénea sobre la gestión en nutrición clínica, o lafalta de reconocimiento institucional a los profesiona-les implicados4,5. En este contexto, la actividad asisten-cial relativa al tratamiento nutricional que recibe elpaciente se realiza con frecuencia de forma fragmen-tada de manera que el personal implicado en la aten-ción nutricional interviene de forma descoordinada concriterios de actuación divergentes.

Por ello, organizaciones como la Joint CommissionAcreditation Hospital Organization (JCAHO) para laacreditación de organizaciones sanitarias en USA, pro-pone abordar la prevención y tratamiento de la malnutri-ción hospitalaria como un proceso que compete a distin-tos servicios clínicos y que trasciende del ámbitohospitalario6. Asimismo, en nuestro entorno, la SociedadEspañola de Nutrición Enteral y Parenteral (SENPE)edita los indicadores de calidad para las unidades deNutrición Clínica que constituyen no solo un instru-mento de medida de la calidad, sino una guía de los ele-mentos que debe reunir la organización y el proceso paraproporcionar una asistencia nutricional de calidad7.

Desde esta perspectiva, se recomienda que las inicia-tivas para proporcionar una atención nutricional decalidad cuenten con todos los profesionales implicadosen el cuidado de los pacientes, de manera que cada unoaporte su parcela de conocimientos y los procesos serealicen de acuerdo con especificaciones técnicasexplícitas que minimicen la variabilidad e incrementenla probabilidad de generar resultados satisfactorios8.

Con esta premisa, el modelo implantado en el Hospi-tal Universitario de la Ribera tiene como característicadiferencial la intervención coordinada por el Serviciode Nutrición y Servicio de Farmacia con el objetivo deque la atención nutricional de los pacientes se lleve acabo de forma integral, desde la identificación de lamalnutrición y el establecimiento del plan nutricional

más adecuado para el paciente, hasta la monitorizacióndel mismo y su adaptación a la evolución del paciente yel alta.

Objetivo

Describir la organización y funcionamiento estable-cidos en el Hospital Universitario de la Ribera paraproporcionar atención nutricional a los pacientes hos-pitalizados.

Descripción

El Hospital Universitario de la Ribera (HUR) es uncentro sanitario de la red pública, que proporciona asis-tencia sanitaria especializada al Departament de Salut11 de la Comunitat Valenciana. Desde el punto de vistade la gestión, tiene como característica diferencial elhecho de ser el resultado de una concesión administra-tiva de la Generalitat Valenciana amparada en la Ley15/1997 de 25 de abril que habilita nuevas formas degestión. Es por tanto un hospital público gestionadocomo un centro privado.

El hospital dispone en estos momentos de 310 camasdistribuidas en servicios de carácter médico, quirúr-gico, 22 camas de Cuidados Intensivos y Unidad deNeonatología con 12 nidos. Asimismo, cuenta con unaunidad de psiquiatría. La estancia media durante 2010fue de 4,54 días y el número de ingresos de 24.226.

La organización establecida en el HUR en materianutricional se soporta en cuatro elementos de estruc-tura para el desarrollo de las actividades asistenciales:el funcionamiento de una Comisión de Nutrición yDietética interdisciplinar y dinámica, la disponibilidadde un sistema de información que integra la totalidadde la asistencia sanitaria prestada y la supervisión con-junta de los pacientes por el Servicio de Nutrición yDietética y la Unidad de Terapia Intravenosa del Servi-cio de Farmacia.

Comisión de Nutrición y Dietética

La Comisión y Nutrición y Dietética (CND) delHospital de la Ribera tiene como función establecerpolíticas y procedimientos de actuación comunes enmaterial nutricional y actuar como nexo con el resto defacultativos del hospital. Se trata de una estructuraclave para impulsar la elaboración de protocolos ysupervisar su cumplimiento, abordar las mejoras en elsistema informático y detectar las necesidades de for-mación dentro de la organización.

La CND se caracteriza por la composición interdis-ciplinar, de manera que los diferentes servicios trasla-dan a la comisión los problemas detectados en materianutricional y proponen soluciones conjuntas. Por otraparte, cada uno de los miembros actúa como difusor de

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los acuerdos adoptados en sus respectivos servicios, loque permite mejorar la comunicación intrahospitalaria.Se encuentran representados los servicios de MedicinaInterna, Geriatría, Nutrición, Farmacia, Ginecología,Cirugía, Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatría,Nefrología, Oncología, Urgencias, Enfermería, O.R.L.,Medicina Digestiva, Endocrinología así como la Direc-ción del hospital. Para hacer su funcionamiento másoperativo, se nombran subcomisiones clínicas ejecuti-vas integradas por facultativos seleccionados para tra-tar aspectos puntuales y agilizar la toma de decisionesque no admiten demora.

Uno de los puntos de actuación prioritarios de lacomisión es la detección y tratamiento de la malnutri-ción hospitalaria. Entre las causas de la malnutricióndurante el ingreso hospitalario se citan las pautas defluidoterapia y dietas absolutas previas a la realizaciónde pruebas diagnósticas y procedimientos terapéuticosinnecesariamente prolongados o simplemente dietascon restricciones superpuestas. Sin embargo, un ele-vado porcentaje de la malnutrición que se manifiestadurante el ingreso hospitalario tiene su origen en elámbito comunitario. A pesar de la brevedad de la estan-cia en un hospital de agudos, existe un imperativo éticopara la adopción de medidas en el medio hospitalario. Enesta situación, el abordaje difiere del tradicional, trasla-dando la detección de los problemas de malnutrición alámbito de la atención primaria, consultas externas y hos-pital de día7. En el programa piloto establecido para ladetección de malnutrición, se seleccionaron inicial-mente dos grupos diana, pacientes oncológicos ypacientes geriátricos subsidiarios de cirugía para laimplantación de prótesis total de cadera. Ambos gruposmanifiestan una elevada prevalencia de malnutrición y

las iniciativas de carácter preventivo para reducir latasa tienen un elevado impacto sobre la morbi-mortali-dad de los pacientes9,10. Así, se ha diseñado un proto-colo el diagnóstico y tratamiento de los pacientes enriesgo o con diagnóstico establecido de malnutrición.Para guiar en los pasos del proceso, el protocolo estádisponible con formato de algoritmo que, mediantehipervínculos, abre diferentes utilidades en MicrosoftOffice® para facilitar el cribado de los pacientes, esti-mar los requerimientos, imprimir consejos nutriciona-les o seleccionar las dietas enterales adecuadas según lapatología del paciente (fig. 1).

La elaboración y actualización periódica de protoco-los clínicos de nutrición artificial se realiza, asimismode forma consensuada por los miembros de la CND conel objetivo de reducir la variabilidad en la práctica clí-nica. El contenido de las políticas y protocolos estable-cidos se encuentra accesible vía intranet para todos losprofesionales del Departament de Salut 11. Dentro delas iniciativas prioritarias adoptadas por la CDN, seoptó por fomentar la utilización de la nutrición enteral(NE) cuando no exista contraindicación absoluta para lautilización del tracto gastrointestinal por su menoriatrogenia frente a la nutrición parenteral (NP) y por sumenor coste11,12. Para fomentar el uso de esta modalidadde nutrición artificial (NA) las medidas adoptadasdesde la CND consistieron en la selección de las dietasmás apropiadas para la utilización en el hospital deacuerdo con criterios de calidad, presentación, palatabi-lidad, evidencia y eficiencia; la elaboración del proto-colo y su difusión entre el personal del Hospital, asícomo la reorganizar el circuito de prescripción-dispen-sación-administración de la NE. Para ello se habilitóuna ubicación específica para pautar la NE en el sistema

Atención nutricional hospitalaria

en el Hospital Universitario de La Ribera

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Fig. 1.—Protocolo para laidentificación y tratamientode la malnutrición en el pa-ciente oncológico.

Protocolo de actuación en nutrición en el paciente oncológico

PRIMERA VISITA:

Enfermería/Médico

P. L

lopis

, P

. L

una.

Hosp

ital

Univ

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tari

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era

Estimar requerimientos

CÁLCULO

REQUERIMIENTOS.xls

Nutrición oral

Recomendaciones dietéticas

generales

Nutrición enteral

Prescripción de NE/suplementos

Valoración del riesgo nutricional– Cribado– Factores de riesgo– VSG-GPv2.xls


informático confiriendo los mismos requerimientos deprescripción y dispensación que a la dieta oral y a la NP.Así, los preparados se dispensan a través del Sistema deDispensación de Medicamentos en Dosis Unitarias delServicio de Farmacia y se ha incorporado en el sistemainformático un apartado para registrar el cumplimientoe incidencias en su utilización. De esta manera, se dis-pone de una organización que permite identificar yefectuar la monitorización de la prescripción del 100%de los pacientes con NE13. La implantación de estasmedidas y su seguimiento ha permitido incrementar elporcentaje de pacientes que reciben NE frente a la NP.En la figura 2 se representa mediante series temporalesinterrumpidas las rectas de regresión del porcentaje depacientes con NE frente a NP antes y después de laimplementación de las medidas. El porcentaje de utili-zación de NE frente a NP fue superior tras su implemen-tación: 42,3 (IC 95% 41,2, 43,4) frente a 37,4 (IC 95%34,8, 40,1) (p < 0,05). Al margen de la repercusiónsobre la seguridad en los pacientes, esto repercute enmayor eficiencia en la utilización de recursos aten-diendo al menor coste de la NE frente a la NP.

Recursos tecnológicos: sistema de información

El sistema informático (SIAS®-Sistema Integrado deAyuda Asistencial) implantado en el HUR, aumenta laeficiencia del proceso asistencial en la medida en quepermite el acceso a la totalidad de la información delpaciente en tiempo real, la comunicación ágil entre elequipo y facilita la implantación, difusión y utilizaciónde protocolos.

La nutrición forma parte del tratamiento de lospacientes de manera que se ubica en el bloque denomi-nado “Tratamiento” y su desarrollo responde a lademanda planteada por la CND de mejora de las herra-mientas disponibles para facilitar la actividad asisten-cial. Para dar coherencia a la prescripción, las tresmodalidades de nutrición se agruparon en la aplicaciónen el modulo nutricional, interconectado por una partecon el módulo de prescripción farmacológica y por otraparte con el registro de enfermería (fig. 3).

La prescripción de la nutrición es interdependientede la prescripción de medicamentos. La pauta de dietala realiza el facultativo responsable del paciente concarácter obligatorio, ya que no es posible pautar el tra-tamiento farmacológico si no existe asociado un trata-miento nutricional simultáneo, incluida la dieta abso-luta. Así, la actualización de la dieta se realiza comomínimo con la misma periodicidad con que se revisa eltratamiento farmacológico. Esta medida, ha permitidoaumentar el porcentaje de pacientes en los que consta ladieta pautada en el lugar pertinente, del 35% al 100%de los pacientes ingresados durante el primer año deimplantación de la medida. El sistema permite selec-cionar entre dieta oral o NA si bien ambas no sonmutuamente autoexcluyentes. Así, por lo que a dietaoral se refiere, se permite seleccionar la dieta oral deentre 39 alternativas, algunas mutuamente autoexclu-yentes. El resto de dietas son intercruzables ente si, per-mitiendo un tratamiento dietético personalizado. Por loque se refiere a la NA, la prescripción se puede realizarutilizando los protocolos aprobados por la CND, o bienindividualizar el tratamiento mediante la descripciónpormenorizada de los aportes de macro y micronutrien-


Fig. 2.—Porcentaje de nutri-ción enteral vs parenteral.Tendencia mediante análisisde regresión lineal (líneacontinua) e intervalo de con-fianza (líneas intermitentes).

ene-00

ene-01

ene-02

ene-03

ene-04

ene-05

ene-06

ene-07

ene-08

ene-09

ene-10

60

50

40

30

20

37,4% (34,8, 40,1) 42,3% (41,2, 43,4)

% N

E v

sN

P


tes. Finalmente, el módulo de nutrición está interco-nectado con las aplicaciones de cocina (TREBES®, queha debido personalizarse para permitir las dietas inter-cruzadas y personalizadas que requiere el centro) y far-macia (módulo desarrollado específicamente para elhospital) respectivamente, para gestionar la elabora-ción y dispensación.

La participación de enfermería en el cuidado nutri-cional se refleja en la evolución de un número restrin-gido de dietas orales, previa autorización del faculta-tivo. Se ha incluido ésta opción en el sistema paraagilizar la evolución de la dieta absoluta en pacientessin complicaciones, de manera que se registre en la his-toria una orden que habitualmente es verbal y que, enconsecuencia, se actualice la información en el módulode cocina para la preparación de la dieta. Además, sehan desarrollado una serie de utilidades en la hoja deregistro de enfermería que incluyen: el registro de pesoy talla del paciente (parámetros de acuerdo con la CNDinsustituibles para la valoración del grado de malnutri-ción), un campo de texto libre que permite indicar laspreferencias del paciente respecto a la nutrición asícomo observaciones que considere de interés para lacorrecta nutrición del paciente. El módulo se completacon el registro del volumen de NE ingerido por elpaciente en cada turno para estimar el cumplimiento dela dieta enteral.

En definitiva, el desarrollo del sistema informáticoha permitido agilizar las tareas susceptibles de automa-tización y compartir información. Por otra parte, ladocumentación de las actividades desarrolladas enrelación con la prescripción, dispensación, administra-ción y seguimiento de la nutrición constituye el puntode partida del sistema de garantía de calidad, en lamedida en que permite auditar la práctica clínica, iden-tificar problemas relacionados con la nutrición y eva-luar los cambios en respuesta a las medidas adoptadas

frente a los problemas identificados14. Además, el sis-tema es versátil para adaptarse a futuras necesidades yproporcionar apoyo a los proyectos de mejora de lacalidad planteados por la CND.

Servicio de Nutrición y Dietética

El hospital cuenta, de acuerdo con las recomenda-ciones de la Resolución del Comité de Ministros delConsejo de Europa sobre alimentación y tratamientonutricional en los hospitales, con un Servicio de Nutri-ción (SN)2. El SN está constituido por una médicanutricionista perteneciente al hospital que trabaja encolaboración con cuatro dietistas de la empresa de cate-ring que realiza el servicio de restauración, una farma-céutica hospitalaria responsable de la NA y el apoyo delos miembros de la CND. Esta situación constituye unpunto de partida ventajoso para coordinar el desarrollode actividades en relación con la nutrición.

En el área hospitalaria, el SN garantiza la calidadprestada por la empresa externa de catering. Las dietas,pautadas por el SN, cubren las RDA en todos aquelloscasos cuya restricción lo permite. Asimismo, se conoceel déficit exacto de las dietas restrictivas, y en estoscasos, el paciente puede ser suplementado hasta cubrirlas RDA de forma farmacológica o mediante nutriciónartificial.

Para tener conocimiento exacto de todo lo suminis-trado al paciente y poder valorar los aportes totales,tanto en calorías como en nutrientes, se emplatan lascuatro tomas que se suministran, desayuno, comida,merienda y cena.

La empresa de cáterin es responsable de servir lascomidas a los pacientes. En las unidades de hospitali-zación, enfermería supervisa que la dieta solicitadacoincida con la dieta servida, comprobando los lista-



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Fig. 3.—Pantalla para laprescripción de nutriciónoral y artificial.


dos obtenidos del sistema informático del hospitalcon las etiquetas de las bandejas. La garantía de que ladieta es adecuada (el contenido de la bandeja sea ade-cuado a la dieta pautada por el facultativo) es respon-sabilidad de los dietistas y se comprueba mediante eletiquetado, del que se guarda copia para la revisiónpor el SN.

Los horarios de comida no se han supeditado al hora-rio de la labor de enfermería (comida a las 12:30 y cenaa las 20:00h) y las comidas se sirven en el horario máshabitual dentro de nuestra sociedad (comida 13:30h ycena a las 20:30h), lo que facilita que el paciente puedatener más apetito. Los platos elegidos, pertenecen den-tro de lo posible a la tradición culinaria del área, lo quefacilita la ingesta. Los platos que en el desvalije de ban-dejas se ha visto que no son consumidos se han susti-tuido por otros de igual calidad nutricional y más acor-des con el gusto de la zona.

Las dietistas visitan a los pacientes que manifiestanalgún problema para adecuar la dieta a sus gustos sifuera posible dentro de la pauta prescrita por el especia-lista. Los niños se atienden a partir del año y se perso-naliza su dieta hasta los 8 años, teniendo opción demenú a la carta el 100% de los ingresados de esta edad,y adaptando personalmente a cada niño en función dela dieta pautada por el pediatra, los gustos del niño y losplatos de cocina del menú de cada día.

El SN revisa las dietas de los pacientes ingresados,fundamentalmente las que no cubren los requerimien-tos bien por su consistencia (liquida, blanda) bien porsu restricción (hepáticas, renales, o dietas intercruza-das), valorando si los aportes pueden ser mejorados yasesorando a los facultativos en la individualizacióndel tratamiento nutricional de los pacientes. La historiainformatizada permite agilizar la revisión de las valora-ciones biológicas y antropométricas para poder evaluarcon mayor precisión el grado de nutrición del paciente.Los diferentes facultativos, pueden crear interconsultasal SN para mejorar el tratamiento nutricional delpaciente. La tabla I muestra los resultados de la revi-sión de las dietas efectuada por el SN a lo largo de 32días de seguimiento.

Asimismo, el SN ha elaborado una serie de consejosnutricionales al alta para que todos los pacientes pue-dan disponer de un conocimiento adecuado de la dietamás saludable para su situación, que puede ser facili-tado tanto por el facultativo, como por enfermería obien por el SN si se consideran dietas más restrictivas.De la misma manera, puede valorarse la necesidad deseguimiento en Consultas Externas del SN en los casosque lo requieran.

Una actuación clave para no perpetuar el desconoci-miento en nutrición, es la formación del personal sani-tario intra y extrahospitalario que a su vez actúen comodifusores de las pautas saludables en nutrición, talescomo matronas, personal de atención primaria o resi-dentes y que en el hospital lidera el SN. Las accionesformativas tienen como objetivo sensibilizar en laimportancia de la detección de problemas en relacióncon la nutrición, implicando a los profesionales en ladetección de la malnutrición, en fomentar estilos devida saludables y en la instauración del tratamientonutricional, con la premisa de que la formación reper-cutirá en los resultados en los pacientes.

Nutrición artificial. Servicio de Farmacia

La complejidad técnica y terapéutica de la NA justi-fica la asignación de recursos específicos a la gestión,elaboración de las unidades de nutrición parenteral ypromoción de su uso racional15. En el HUR la gestióntécnica de la NA se centraliza en la Unidad de TerapiaIntravenosa (UTIV) del Servicio de Farmacia medianteun facultativo especialista en Farmacia Hospitalaria yun Técnico Especialista de Farmacia (TEF).

El facultativo responsable participa, a través de laCND, en el desarrollo de protocolos terapéuticos. Laprotocolización simplifica la prescripción y ofrecegarantías en cuanto al equilibrio de los nutrientes en lacomposición16. La comisión, de acuerdo con la políticadel hospital de fomentar la prescripción por genéricosha seleccionado para la protocolización, tanto para laNP como de la NE, los productos en función de su com-posición, confiriendo independencia respecto a lamarca, de manera se que selecciona entre las dietas dis-ponibles, las que proporcionan la relación calidad-coste más favorable.

En cuanto a la NP, se optó por disponer de las fórmu-las compartimentales listas para su uso (ready to use—RTU—). Su utilización obvia los problemas deriva-dos del incumplimiento de la legislación vigente enmateria de elaboración puesto que delega el proceso defabricación y control de calidad en la industria. Por otraparte, evita dosis de nutrientes fuera del rango habitual,contenido incorrecto o inestabilidad de componentespor errores en la formulación. Desde el punto de vistameramente logístico, permiten no demorar su iniciodurante festivos o en situaciones en las que la dotaciónde personal destinado a la elaboración es limitado.Entre los inconvenientes que plantea la protocolización


Tabla IErrores más frecuentes encontrados en la revisión

de las dietas orales pautadas durante 32 días(n = 10.400 estancias)

Medicina Cirugía Generalinterna y Digestiva

(n = 266 estancias) (n = 31 estancias)

La dieta no cubre aportes,no está suplementada o 165 31lo hace incorrectamente

La dieta pautada no era correcta 79 0

Dieta no actualizada en el8 27

sistema informático

Otros 14 4


se encuentra que confieren falsa seguridad en su utili-zación, ya que aunque las formulaciones están balance-adas, no siempre se selecciona la formulación más ade-cuada a las características del paciente. Por ello, comopaso previo a la instauración del protocolo se constatóen qué grado su utilización satisface las necesidades delos pacientes atendidos en el hospital. Para ello seseleccionó una muestra de 60 pacientes metabólica-mente estables subsidiarios de nutrición parenteraltotal y se determinaron sus requerimientos calórico-proteicos en base a las características antropométricas,grado de catabolismo y situación clínica del paciente.El análisis de conglomerados identifica tres grupos depacientes relativamente homogéneos en cuanto a susrequerimientos. La protocolización de tres formulacio-nes en base a estas características predefinidas permitecubrir los requerimientos de hasta el 79% de lospacientes ingresados (fig. 4)17.

Si bien la estandarización de la NA facilita su utiliza-ción, no exime de la valoración y seguimiento individua-lizado de los pacientes. El farmacéutico desempeña unpapel activo conjuntamente con el SN y el facultativoresponsable del paciente, garantizando la idoneidad delos aportes pautados, así como facilitando que la transi-ción entre los distintos tipos de dieta se produzca cuandola situación clínica del paciente lo requiera sin demoras yajustando los aportes de forma progresiva. Esta activi-dad se refleja en los datos recogidos durante el año 2010,durante el que un total de 2.199 pacientes fueron subsi-diarios de recibir NA. La media de edad de la poblaciónfue de 63,8 (22,6) años y la duración media de duraciónde la NA fue de 7,1 días (5,4 días en el caso de la NE y6,4 días para la NP). En la revisión del tratamiento seidentificaron 145 (6,6% de los pacientes con NA) pro-blemas reales o potenciales en el plan nutricional que sehan clasificado en 4 subtipos:

– Inicio y diseño del plan nutricional.– Ajustes de aportes cuali y cuantitativos de macro-

nutrientes y micronutrientes a las característicasantropométricas, grado de estrés metabólico delpaciente y comorbilidades presentes (incluyeselección del tipo de dieta o suplemento enteral).

– Monitorización del plan, particularmente instau-ración de medidas para incrementar la toleranciade la NE y planificar aportes para evitar toxicidad,que incluye la valoración conjunta de los aportespara evitar síndrome de realimentación.

– Estabilidad y compatibilidad de las NP (funda-mentalmente en NP pediátricas).

La figura 5 muestra la distribución porcentual segúnel tipo de actuación, destacando las efectuadas sobre



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Fig. 5.—Áreas de intervención sobre el plan terapéutico en nu-trición artificial (n = 145 intervenciones).

Fig. 4.—Protocolización dela Nutrición Parenteral.Distribución de las kcal noproteicas vs gramos de ni-trógeno para tres formula-ciones. Los requerimientosen gramos de nitrógeno ykcal no proteicas para lastres formulaciones se mues-tran en figuras vacías. Loscírculos en trama sólidamuestran los valores mediosde gramos de nitrógeno ykcal no proteicas de las NPprotocolizadas. En las eti-quetas figuran los valorescontroles de las kcal no pro-teícas y gramos de nitrógenopara las tres formulacionesprotocolizadas.

1.000

1.200

1.400

1.600

1.800

2.000

2.200

2.400

2.600

22

20

18

16

14

12

10

8

(1.522, 12,6)

(1.766, 14,0)

Gra

mos

N2

Kcal no proteícas

Estabilidad

y compatibilidad

9%

Inicio plan

terapéutico

12%

Monitorización

del plan

17%

Estimación

aportes

62%

(2.149, 16,5)


los aportes (62%), con distinto grado de repercusiónsobre la efectividad, seguridad y eficiencia del procesonutricional.

Conclusión

En el Hospital Universitario de la Ribera se ha estable-cido una organización que garantiza la continuidad asis-tencial a lo largo del proceso nutricional hasta la cone-xión con atención primaria de salud. Los elementos claveen los que se fundamenta son la participación interdisci-plinar del Servicio de Nutrición, Farmacia y facultativoresponsable del paciente de acuerdo con las directricesconsensuadas en la Comisión de Nutrición y Dietética.Los recursos tecnológicos disponibles aumentan la efi-ciencia de las actuaciones en la medida en que permitenincrementar la cobertura de las actuaciones y disponer deun registro permanente para la evaluación y mejora conti-nua de las actividades y resultados obtenidos.

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