optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · optimització del tractament antibiòtic...
TRANSCRIPT
![Page 1: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/1.jpg)
Optimització del tractamentantimicrobiá a la sèpsia
Juan Pablo HorcajadaServei de Medicina Interna i Malalties InfecciosesHospital Universitari del Mar. Parc de Salut MAR
Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica Actualització en l’atenció del pacient amb sèpsia
19-01-2012
![Page 2: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/2.jpg)
Importància del problema• El shock sèptic i la sèpsia greu son la principal causa de mort en les UCIs
• Incidència comparable a la del IAM
• Històricament la mortalitat associada era del 50-75%
• L’aparició dels antibiòtics va reduir la xifra a 30-50%
• Als últims 40 anys la mortalitat global ha baixat fins al 18%, però com que ha estat un augment de la incidència de sèpsia, el nombre de morts ha augmentat
Angus DC, et al Crit Care Med 2001;29:1303–10Hemminki E, et al. Am J Public Health 1976;66:1180–4.Martin GS, N Engl J Med 2003;348:1546–54.
![Page 3: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/3.jpg)
Optimització del tractament antibiòtic• Adequació de l’espectre antibiòtic
– Focus de la sèpsia: determina els possibles patògens– Infecció comunitària, nosocomial o rel.lacionada amb
l’assistència sanitària– Patrons locals de resistència– Antibiòtics previs– Manipulacions-intervencions recents
• Inici precoç del tractament• Dosi més alta possible amb la freqüència adequada• Farmacocinètica i Farmacodinàmia• Adequació als resultats de microbiologia• Durada adequada
![Page 4: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/4.jpg)
Focus mès frequents de sèpsia
Brun-Buison JAMA 1995, Bernard NEJM 1997
![Page 5: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/5.jpg)
Bacterièmia comunitària amb sèpsia
J. Valle et al . Chest 2003
![Page 6: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/6.jpg)
Focus que precisen cirurgia
![Page 7: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/7.jpg)
Microorganismes “ESKAPE”
• Enterococ resistent a Vancomicina
• Staphylococcus aureus resistent a meticilina
• Klebsiella spp. i altres BLEE
• Acinetobacter baumanii multirresistent
• Pseudomonas aeruginosa multirresistent
• Enterobacter spp.
![Page 8: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/8.jpg)
Estudi ITUBRAS: infeccions urinàries bacterièmiquesrelacionades amb l’assistència sanitària
Estudi prospectiu 8 hospitals, OCT 2010-JUN 2011, 667 episodis
RAS Comunitàries Nosocomials(n=241) (n=284) (n=142)
Antibiòtics previs (%) 67 * 23 60BLEE (%) 13 * 5 12Pseudomonas spp. (%) 3 2 16*Enterococ (%) 1 1 9Teràpia inadequada (%) 19* 13 26Estada hospitalària, dies 9* 7 13Mortalitat (%) 10 3 19
Factors predictius de mortalitat: edat, McCabe, Pitt, adquisició nosocomial
Horcajada et al. ECCMID 2012 (enviat)
![Page 9: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/9.jpg)
Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis, Jonhson et al. Crit Care Med 2011.
• 754 pacients amb sèpsia severa
per gram negatius
• 41% antibiòtics previs
• T. empíric inadequat (45,4% vs 21,2%; p<0,001).
Mortalitat 51,3% vs. 34%, p< 0,001OR 1,70; 95% IC 1,41-2,46
![Page 10: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/10.jpg)
Importància de l’adequació del tractament empíric
![Page 11: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/11.jpg)
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.
Llegenda• Hi ha temps per corregir la teràpia quan arribin els resultats
Realitat• El tractament inadequat inctial augmenta la mortalitat
• El canvi posterior al adequat pot no disminuir la mortalitat
• L’inici retardat de tractament apropiat es considera inadequat
![Page 12: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/12.jpg)
Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill Patients With Serious Infections in the ICU
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Initial adequatetherapy
Initial inadequatetherapy
*Mortality refers to crude or infection-related mortality.
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Mortality*
![Page 13: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/13.jpg)
Community-Acquired Bloodstream Infection in Critically Ill Adult Patients. Impact of Shock and Inappropriate Antibiotic
Therapy on Survival. J. Valle et al . Chest 2003
N= 339 30 hospitals 9 mesos. 14,5% inadequació, supervivència 30,6% vs. 63% si adequat
![Page 14: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/14.jpg)
Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock.
Kumar A, et al Chest. 2009;136(5):1237.
• Estudi retrospectiu 5715 pacients amb shock sèptic en 3 paissos• 20% INAPROPIAT: SV 10,3% ([OR], 9.45; 95% CI, 7.74 to 11.54; p<0.0001)
• La menor supervivència va ser 2,3 vegades a la infecció pneumocócica i de 17,6 vegades a la bacterièmia primària
• Desprès d’ajustar per APACHE II, co-morbilitats, i hospital, el tractament inadequat es va mantenir com factor de risc de mort (OR, 8.99; 95% CI, 6.60 to 12.23).
![Page 15: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/15.jpg)
Iniciar els antibiòtics A TEMPS
![Page 16: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/16.jpg)
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock
A. Kumar, et al Crit Care ed 2006
2,154 pacients amb shock septic tractats amb antibioterapia adequada- Gran correlació entre el retard de l’inici del antibótic i mortalitat(OR 1.119 [per hour delay], 95% CI 1.103-1.136- L’administració a la primera hora: taxa de supervivència del 79.9%.
![Page 17: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/17.jpg)
Conceptes de Farmacocinética
• Cmax, Cmin, AUC, VM• Unió a proteïnes• Difusió a diferents teixits• Influència de l’homeostasi• Penetració a bactèries intracel.lulars• Ritme i via d’eliminació• Dosis en insuficiència renal
![Page 18: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/18.jpg)
Conceptes de Farmacodinámia
• Mecanisme d’acció• Bactericida / bacteriostàtic• Taxa de letalitat• Antibiòtics dependents de la concentració, temps o del AUC• Efecte post-antibiòtic• Combinacions: sinèrgia, indiferència, antagonisme
![Page 19: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/19.jpg)
T>MIC
Cmax / CMI
AUC / CMI
Concentració
Temps
MIC
0PAE
Parámetres PK / PD
![Page 20: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/20.jpg)
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.
Meropenem 500 mg administratcom infussió de 3 h vs. 0.5 h
MIC
0 2 4 6 80.1
1.0
10.0
100.0
Concentració(mcg/mL)
Temps (h)
Infussió en 30 min
Infussió en 3 h
T>MIC adicional guanyat
![Page 21: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/21.jpg)
Dosificació dels aminoglicòsids
Efecte post-antibiótic
![Page 22: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/22.jpg)
Classificació dels antibiótics segonsparàmetres Farmacodinàmics
Paràmetre quees correlacionaamb la eficàcia Cmax:MIC AUC:MIC T>MICAntibiotic Aminoglicosids Azitromicin
FluroquinolonesKetolidesLinezolidDaptomicinTigecicline
CarbapenemsCephalosporinsMacrolidesPenicillins
Letalitat Concentraciò-dependent
Concentració-dependent
Temps-dependent
Objectiuterapèutic
Maximizarexposició
Maximizarexposició
Optimizar duradade l’exposició
![Page 23: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/23.jpg)
Pautes de tractament empíric de la sèpsia
![Page 24: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/24.jpg)
Consens SEMES SEMYCIUC 2007
C León et al. Emergencias 2007;19:260-272
![Page 25: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/25.jpg)
Teràpia antibiòtica combinada
PROS• Tractament ampli
espectre d’inici• Evita aparició de
resistències durant el tractament
• Infeccions polimicrobianes
• Sinèrgia antibacteriana
CONTRES
• Antagonismes: entre bactericides y bacteriostátics
–Betalactámics i tetraciclines
• Major toxicitat que monoterapia
• Més interaccions
• Major cost
• Aparició de resistencias durant el tractament
• Estudis amb resultats dispars
![Page 26: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/26.jpg)
Teràpia antibiòtica combinada: conceptes
Sinèrgia Antagonisme Indiferència
![Page 27: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/27.jpg)
Sèpsia a inmunocompetents
RR (IC 95%)
• Mortalitat global 0.90 (0.77 – 1.06)
• Fracàs clínic 0,87 (0,78 – 0,97)*
• Fracàs bacteriológic 0,86 (0,72 – 1,02)
• Efectes adversos 0,36 (0,28 – 0,47)*
Paul et al. BMJ 2004;20:328
Meta-análisi: Monoteràpia vs. T.combinada:betalactámic vs. beta+aminoglucósid 64 estudis randomitzats: sèpsia, pneumonia, infeccions abdominals, infeccions urinàries
![Page 28: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/28.jpg)
Factors independently associated with mortality- age greater than 65, - hospital acquisition- a rapidly or ultimately fatal underlying disease - cirrhosis - prior corticosteroids- shock on presentation - pneumonia - inappropriate empirical therapy
Influence of Empiric Therapy with a -Lactam Alone or Combinedwith an Aminoglycoside on Prognosis of Bacteremia Due to
Gram-Negative Microorganisms. JA Martínez et al. AAC 2010
![Page 29: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/29.jpg)
Influence of Empiric Therapy with a -Lactam Alone or Combinedwith an Aminoglycoside on Prognosis of Bacteremia Due to
Gram-Negative Microorganisms. JA Martínez et al. AAC 2010
![Page 30: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/30.jpg)
• Espectre inapropiat• Retràs en instaurar l’antibiòtic adequat• Nivells plasmàtics inadequats • Penetració inadequada al focus d’infecció • Focus quirúrgic no controlat• Antagonismes• Interaccions farmacològiques• Superinfecció• Infecció no bacteriana• Febre d’un altre origen no infecciós
Causes de falla terapèutica dels antibiòtics
![Page 31: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/31.jpg)
Principis generals del desglaonament antibiòtic
• Identificar el microorganisme i conèixer la seva sensibilitat;
• Avaluar i modificar la selección inicial basat en el microorganisme i susceptibilitat
• Prendre la decisió en el context de la millora del pacient amb el règim inicial.
• Individualitzar la durada de la teràpia basada en els factors del pacient i la resposta clínica.
Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
![Page 32: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/32.jpg)
“Perles” per a el desglaonament
• “Atrevir-se”
• Tenir molt en compte els conceptes PK / PD:– Via d’eliminació, capacitat bactericida segons focus, biofilm
• Considerar la capacitat de generar resistències “in vivo”: – Betalactamases cromosòmiques induïbles en gram negatius
– Rifampicina en monoterapia
• Tolerància i possibles interaccions
• Vies d’administració
• Pensar en el futur pas a via oral
![Page 33: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/33.jpg)
• Durada general recomanada 7-10 dies
• Més llarg en cursos lents, focus no drenables o de difícil accés o pacients immunodeprimits
• Neutropénics: fins la recuperació de la neutropenia
• No neutropènics sense infecció demostrada : suspendre els antibiòtics per evitar selecció de flora resistent i toxicitat
Duració del tractament
![Page 34: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/34.jpg)
ConclusionsRecomanacions de la “survival sepsis campaign”
• Administrar antibiòtics d’ampli espectre– Una o dues molècules amb cobertura adequada
– Història clínica: focus, alèrgies, inmunodepressió, antibiòtics previs
– Patrons locals de sensibilitat
– Conceptes PK/PD
• Dins de la 1ª hora del diagnòstic • Re-evaluar la teràpia quan arribin dades de microbiologia• Durada habitual 7-10 dies segons resposta (i control de
focus ). Si no hi ha infecció suspendre
Dellinger et al. Crit Care Med 2008
![Page 35: Optimització del tractament antimicrobiá a la sèpsia · Optimització del tractament antibiòtic • Adequació de l’espectre antibiòtic – Focus de la sèpsia: determina els](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022011922/6049a20e88a3495c1a705ac0/html5/thumbnails/35.jpg)