OPIO Y OPIO Y DERIVADOSDERIVADOS

Dr. Alfredo CórdobaDra. María José Gandur

Dpto. de Salud Pública (O. Toxicología)Facultad de Medicina. U.N.T.

“Una persona que esté bajo la influencia del opio no se sentirá triste ni apenadaaunque mueran sus padres y se dé muerte a su hermano o hijo”

LA COPA DE HELEN LA ILIADA HOMERO

Es conocido por todos que la adicción a los opiáceos es una problemática que se

conoce desde hace cientos de años. Tiene características diferentes en cada región del mundo dependiendo de los

productos que se tiene a su alcance y a las leyes vigentes respecto a usos

médicos y no médicos de los mismos. Ej: Heroína – Productos medicinales

Introducción

Terminología:Terminología:

Opiáceos:Opiáceos: conjunto de alcaloides naturales conjunto de alcaloides naturales derivados del opio, por ejemplo la morfina, derivados del opio, por ejemplo la morfina, codeína y tebaína.codeína y tebaína.

Opioides:Opioides: es mucho mas amplio y se refiere es mucho mas amplio y se refiere al conjunto de sustancias tanto endógenas o al conjunto de sustancias tanto endógenas o exógenas; que tienen una actividad agonista exógenas; que tienen una actividad agonista o antagonista del tipo de la morfina sobre los o antagonista del tipo de la morfina sobre los receptores específicos.receptores específicos.

(Opioides endógenos: encefalina, endorfinas (Opioides endógenos: encefalina, endorfinas y dinorfinas.)y dinorfinas.)

HistoriaHistoria Los extractos del opio se utilizan desde hace Los extractos del opio se utilizan desde hace

mas de 5.000 años, el pueblo sumerio lo mas de 5.000 años, el pueblo sumerio lo aprovechaba como analgésico, antidiarreico aprovechaba como analgésico, antidiarreico y antitusígeno.y antitusígeno.

HIPOCRATES (460-376 a de C): Divinus opus HIPOCRATES (460-376 a de C): Divinus opus est sedare dolorem. est sedare dolorem.

La primera referencia indiscutible de uso fue La primera referencia indiscutible de uso fue la de Teofrasto de Eresos, en el siglo III A.C.la de Teofrasto de Eresos, en el siglo III A.C.

Avicena (siglo IX): Tratamiento de la diarreaAvicena (siglo IX): Tratamiento de la diarrea Paracelso en el siglo XV lo considera la Paracelso en el siglo XV lo considera la

Piedra de la inmortalidad y lo Piedra de la inmortalidad y lo reintroduce en reintroduce en Europa.Europa.

HistoriaHistoria SYNDENHAM en el siglo (1.660) elabora la

tintura de opio que lleva su nombre. “Entre los remedios que Dios Todopoderoso se ha dignado dar al hombre, para aliviar sus sufrimientos ninguno es tan eficaz y universal como el opio”.

El químico alemán, Friederich SERTUNER: aisló por primera vez la morfina en 1803.

HEROÍNA: Aislada en 1.898

Origen del opioOrigen del opio El opio es una resina, se obtiene de la El opio es una resina, se obtiene de la

adormidera, una planta nativa del Asia Menor, adormidera, una planta nativa del Asia Menor, nombre científico es: Papaver somníferum.nombre científico es: Papaver somníferum.

Es una planta de la familia de las papaveráceas, Es una planta de la familia de las papaveráceas, con una altura de aproximadamente un metro.con una altura de aproximadamente un metro.

El tallo es largo y erecto, con hojas de color El tallo es largo y erecto, con hojas de color verde azulado.verde azulado.

Las flores son blancas rosadas o violáceas, al Las flores son blancas rosadas o violáceas, al desaparecer la flor queda un fruto en el extremo desaparecer la flor queda un fruto en el extremo de la planta de donde se obtiene el opio, de la planta de donde se obtiene el opio, mediante cortes en su superficie y dejando mediante cortes en su superficie y dejando escurrir un líquido gomoso que se seca con el escurrir un líquido gomoso que se seca con el contacto del aire.contacto del aire.

Producción de AmapolaProducción de Amapola

Papaver somníferumPapaver somníferum

Países Productores de Países Productores de OPIOOPIO

MEXICO

COLOMBIA

AFGHANISTAN

MYANMAR

THAILANDIA

TURQUIA

Iran

AfghanistanPakistan

Mexico

Colombia

myanmarLaos

Thailandia

GuatemalaLibano

Tráfico de OPIOTráfico de OPIO

COMPOSICION DEL OPIOCOMPOSICION DEL OPIO

SUSTANCIAS INACTIVAS: Ácidos orgánicos, resinas, gomas, azúcares, etc. (75 a 80 %)

SUSTANCIAS ACTIVAS O ALCALOIDES: Existen mas de 20 alcaloides solo 6 tienen interés medico. (20 a 25%).

ClasificaciónClasificación SEGÚN SU ESTRUCTURA DERIVADOS FENANTRÉNICOS:DERIVADOS FENANTRÉNICOS: Morfina (10%), Codeína (0,5%) y Tebaína (0,2%).Morfina (10%), Codeína (0,5%) y Tebaína (0,2%). Los fenantrénicos son bases fuertes, Los fenantrénicos son bases fuertes,

analgésicos, estimulantes del músculo liso y analgésicos, estimulantes del músculo liso y capaces de generar adicción.capaces de generar adicción.

DERIVADOS BENCILISOQUINOLÍNICOS:DERIVADOS BENCILISOQUINOLÍNICOS: Narcotina (6%), Papaverina (1%) y Narceína Narcotina (6%), Papaverina (1%) y Narceína

(0,3%).(0,3%). Los bencilisoquinolinicos son bases débiles, Los bencilisoquinolinicos son bases débiles,

espasmolíticos, no analgésicos y no generan espasmolíticos, no analgésicos y no generan adicción.adicción.

ClasificaciónClasificaciónSEGÚN SU ORIGEN: Naturales: Codeína1, morfina1 y paverina Semisintéticos: Butorfanol2, buprenorfina2,

dextrometorfano, heroína1, dehidrocodeína1, nalbufina, hidrocodona, hidromorfona, levorfanol, oxicodona, oximorfona.

Sintéticos: a-Meperidina y relacionados: Fentanilo1,

loperamida, meperidina. b-Metadona y relacionados: Propoxifeno1,

metadona, dextropropoxifeno1, . c- Pentazocina.

ClasificaciónClasificación SEGÚN SU ACCIÓN:SEGÚN SU ACCIÓN:

1- Agonistas puros, 2- Agonistas-antagonistas –

agonistas parciales 3- Antagonistas puros (funcionan

como antídotos en la intoxicación aguda), naloxona y naltrexona.

DiversasDiversas HeroínasHeroínas

Cristales de heroína

Los adictos a los opiáceos en nuestro país usan:

Por vía parenteral E.V. el fentanilo , la nalbufina meperidina , Buprenorfina y

dextropropoxifeno

Por vía oral comprimidos, jarabes de tos dextrometorfano , codeína y

dextropropoxifeno.

VIAS DE INGRESOVIAS DE INGRESO *ORAL

*INHALATORIA

*RECTAL

*TRANSDERMICA

*PARENTERAL

*INTESTINAL

Fumadores de OPIOFumadores de OPIO

FarmacocinéticaFarmacocinética Los opioides en general se absorben

bien por vía oral a través del tracto gastrointestinal, pero el efecto de PPH reduce su biodisponibilidad al 30% en promedio.

Se inactivan por medio de la conjugación con Ac. glucurónico, aunque la mayor parte se elimina por orina sin metabolizarse.

Farmacocinética Farmacocinética La vida media es variable según cada sustancia:La vida media es variable según cada sustancia:

Heroína, morfina: 3 hs.: 3 hs. Meperidina: 3 hs, una parte se metaboliza por : 3 hs, una parte se metaboliza por

demetilación a normeperidina y su vida media es demetilación a normeperidina y su vida media es de 20 hde 20 h

Nalbufina: 5 hs.Nalbufina: 5 hs. Buprenorfina: 5 hs.Buprenorfina: 5 hs. Propoxifeno: 8 hs.Propoxifeno: 8 hs. Metadona: 24 a 48 hs.Metadona: 24 a 48 hs. Naloxona: 1.30 hs.Naloxona: 1.30 hs.

Naltrexona: 6 hs.Naltrexona: 6 hs.

FarmacodinamiaFarmacodinamiaSe han identificado cinco tipos de receptores Se han identificado cinco tipos de receptores

para opiodes distribuidos en el SNC y para opiodes distribuidos en el SNC y periférico. (Metabotróficos)periférico. (Metabotróficos)

MuMu: la mayoría de los opioides usados : la mayoría de los opioides usados clínicamente tiene selectividad por los estos, la clínicamente tiene selectividad por los estos, la beta endorfina (opioide endógeno), tiene un beta endorfina (opioide endógeno), tiene un efecto de sedación sobre éstos receptores.efecto de sedación sobre éstos receptores.

1- 1- MuMu1: analgesia suprarraquídea, incrementa 1: analgesia suprarraquídea, incrementa la liberación de prolactina e inhibe la la liberación de prolactina e inhibe la acetilcolina.acetilcolina.

2-2- Mu2 Mu2: analgesia raquídea, miosis, : analgesia raquídea, miosis, disminuye disminuye la función respiratoria y el tránsito digestivola función respiratoria y el tránsito digestivo, , aumenta la hormona de crecimiento e inhibe la aumenta la hormona de crecimiento e inhibe la prolactinaprolactina. .

FarmacodinamiaFarmacodinamia Kappa: disminuyen el tránsito del tubo Kappa: disminuyen el tránsito del tubo

digestivo, disforia y analgesia.digestivo, disforia y analgesia.

1- K1: su ligando endógeno es la 1- K1: su ligando endógeno es la dinorfina, producen analgesia a nivel dinorfina, producen analgesia a nivel raquídeo e incrementan la diuresis.raquídeo e incrementan la diuresis.

2- K2: desconocidas.2- K2: desconocidas. 3- K3: analgesia suprarraquídea.3- K3: analgesia suprarraquídea.

FarmacodinamiaFarmacodinamia Delta: las encefalinas son los ligandos

endógenos que inhiben la liberación de la dopamina. Median la disforia y prod. Depresión respiratoria.

1- D1: analgesia suprarraquídea. 2- D2: analgesia raquídea y

suprarraquídea.

Sigma: generan disforia y alucinaciones.

Épsilon: no se conoce su acción.

RECEPTORES OPIACEOS: MU, DELTA, KAPPA

PRESENTAN DUALISMO FARMACOLOGICO Y

SE PUEDEN DIVIDIR: AGONISTAS PUROS: morfina, heroína,

petidina, metadona, fentanilo. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS:

pentazocina, butorfanol, nalbufina AGONISTAS PARCIALES: buprenorfina ANTAGONISTAS PUROS: naloxona,

naltrexona.

Mecanismos de accion:

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasLos distintos opioides tienen algunos efectos

diferentes entre sí, pero en general producen: Analgesia. Sedación. Alteración del sensorio (desorientación con

cambios del humor, alucinaciones y delirio.) Depresión Respiratoria Convulsiones. Náuseas. Vómitos. Cambios en la regulación de la temperatura. Sedación de la tos.

Depresión respiratoriaDepresión respiratoria Producida por la fijación de los opioides en los

receptores mu, del centro respiratorio bulbar. La magnitud y la rapidez de la instalación de la

depresión respiratoria, está relacionada con el tipo de opiáceo, la dosis y la vía de administración.

El edema pulmonar característico de la sobredosis, tiene como fisiopatología:

-Toxicidad celular directa. -Hipoxia del tejido endotelial. -Síntesis de histamina. -Activación del sistema inmune.

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Rigidez

muscular:Incluye movimientos

mioclónicos que semejan Convul.

Aparato urinario: retención

urinaria aguda..

Aparato Cardio-vascular:

Hipotensión arterial y arritmias mediadas por receptores mu.

Aparato digestivo: Disminución de la acidez

estomacal y del peristaltismo; con la consecuente constipación.

Intoxicación agudaIntoxicación aguda Euforia, seguida de apatía y disforia. Depresión respiratoria grave. Cianosis por hipoxia o anoxia. Depresión del sensorio y coma. Hipotensión arterial y bradicardia. Edema pulmonar. Retención urinaria. Rigidez muscular y convulsiones. Hiporreflexia. Gran probabilidad de MUERTE si no se

administra el antagonista específico.

Tríada característica de la Tríada característica de la intoxicación agudaintoxicación aguda

Miosis puntiforme bilateral (excepto en sobredosis altas de meperidina y a veces pentazocina y propoxifeno.)

Depresión respiratoria (previa a la depresión del sensorio.)

Depresión del sensorio.

ToleranciaTolerancia

La tolerancia se desarrolla rápidamente con los opiáceos de vida media corta, ya que la misma aparece en horas, especialmente para la analgesia y la depresión respiratoria.

Estaría explicada por el desacople de los receptores mu a las proteínas G reguladoras del locus coeruleus.

Tratamiento de la Intoxicación Tratamiento de la Intoxicación AgudaAguda

1- Medidas generales:1- Medidas generales: De eliminación:De eliminación: estimulación de la estimulación de la

diuresis.diuresis. De sostén:De sostén: Oxígenoterapia, corrección Oxígenoterapia, corrección

del medio interno y del shock.del medio interno y del shock.

2-2-Tratamiento específicoTratamiento específico:: Naloxona: antagonista de los Naloxona: antagonista de los

receptores de opioides.receptores de opioides.

Tratamiento de la Tratamiento de la Intoxicación AgudaIntoxicación Aguda

Dosificación: Niños: 0.01 mg/kg E.V. Si no hay

respuesta, se repite la dosis cada 3 minutos, si llega a una dosis total de 2 mg. y no hay respuesta pensar en otra patología.

Adultos: 0.4 a 2 mg. E.V.. Si no hay respuesta, se repite la dosis cada 3 minutos, si se llega a una dosis total de 10 mg. y no hay respuesta pensar en otra patología.

Recomendaciones Recomendaciones generalesgenerales

Recordar que la vida media de la naloxona es menor que la de los opiáceos, por lo que hay que estar atento a la reaparición de los síntomas de intoxicación.

En los pacientes drogadependientes se debe interrumpir la administración de naloxona una vez lograda la desintoxicación y antes de llegar al síndrome de abstinencia.

ABSTINENCIAABSTINENCIA*FASE INICIAL: Rinorrea, lagrimeos, bostezos,

ansiedad y sudoracion:8 y 12 horas después

*FASE INTERMEDIA: Midriasis, piloereccion, piel de gallina, contracturas musculares, dolores óseos, diaforesis, temblores, ansiedad, anorexia, irritabilidad, agitación psicomotriz, insomnio

*FASE TARDIA :Calambres, fiebre, espasmos intestinales, nauseas ,diarreas, orgasmos y eyaculaciones espontáneas, hiperglucemia.

Síntomas de la Síntomas de la abstinenciaabstinencia

Inquietud – Ansiedad - Irritabilidad.Inquietud – Ansiedad - Irritabilidad. Insomnio - Crisis de bostezos.Insomnio - Crisis de bostezos. Rinorrea.Rinorrea. Cambio de las pupilas de miosis a midriasis.Cambio de las pupilas de miosis a midriasis. TemblorTemblor Sudoración - Hipertermia.Sudoración - Hipertermia. Piloerección.Piloerección. Náuseas y vómitos.Náuseas y vómitos. Dolor abdominal, espasmos intestinales y Dolor abdominal, espasmos intestinales y

diarrea.diarrea. AnorexiaAnorexia

Síntomas de la Síntomas de la abstinenciaabstinencia

Luego de un tiempo prudencial se agregan Luego de un tiempo prudencial se agregan otros síntomas:otros síntomas:

Incontinencia de esfínteres.Incontinencia de esfínteres. Temblores.Temblores. Mialgias.Mialgias. Artralgias.Artralgias. Taquicardia.Taquicardia. Hipertensión arterial.Hipertensión arterial. Taquipnea.Taquipnea.

ABSTINENCIA EN EL ABSTINENCIA EN EL RECIEN NACIDORECIEN NACIDO

Irritabilidad, llanto excesivo, Irritabilidad, llanto excesivo, temblor, hiperreflexia, fiebre, temblor, hiperreflexia, fiebre, vómitos, taquipnea, estornudos, vómitos, taquipnea, estornudos, bostezos e incremento del reflejo bostezos e incremento del reflejo de succión. de succión.

(succión de los puños)(succión de los puños)

Tratamiento de la Tratamiento de la abstinenciaabstinencia

A) Tratamiento No Sustitutivo (sintomático – agonista Alfa 2 adrenérgicos - presinápticos).

Se aconseja internación en centro asistencial: 1-Disminución progresiva de la dosis del

tóxico (20% cada 48 hs.) 2-Ansiolítico tipo BZD. (Diazepan 5 mg. C/ 8

hs. 3-Clonidina en dosis de 10 a 17 microgramos/ kilo/día, repartidos en tres dosis. (Disminuye

la hiperactividad noradrenérgica del S. A.)

Tratamiento de la Tratamiento de la abstinenciaabstinencia

B)B)Tratamiento Sustitutivo Tratamiento Sustitutivo (con agonistas (con agonistas opioides). opioides).

No se realiza en nuestro medioNo se realiza en nuestro medio.. Puede ser ambulatorio con opiáceos de vida Puede ser ambulatorio con opiáceos de vida

media larga, por V. oral.media larga, por V. oral. 1- Metadona. 1- Metadona. 2-Buprenorfina. 2-Buprenorfina.

Muchas graciasMuchas gracias