operación cesárea previa
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OPERACIÓN CESÁREA PREVIA
Pedro Antonio Aguilar VillalobosDr. Ernesto Díaz López
OPERACIÓN CESÁREA PREVIA
CesáreaSe trata de la expulsión vía vaginal de un feto mayor a 20
semanas en mujeres que tienen el antecedente de operación cesárea.
CESÁREA ELECTIVA DE REPETICIÓN: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por el antecedente de una operación cesárea y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
OPERACIÓN CESÁREA PREVIARuptura uterina
Perdida de la solución de continuidad de las paredes uterinas, la cual puede ser parcial o total y constituye una catástrofe obstétrica.
RIESGO FETAL
Taquipnea Transitoria
Óbito durante el partoÓbito Prenatal Muerte neonatal
a termino
RIESGO MATERNO
Transfusión Infección Uterina
Muerte Materna
HisterectomíaDesgarro Uterino
PACIENTES ELEGIBLES PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO
La selección de las mujeres elegibles para una prueba de trabajo de parto es muy difícil ya que hay pocos datos de buena calidad que orienten esta decisión clínica.
Factores que se deben tener en cuenta al seleccionar a las pacientes elegibles para parto vaginal después de cesárea
Una cesárea previa con incisión transversa baja Pelvis clínicamente adecuada Ninguna otra cicatriz uterina o desgarro previo Médico disponible en forma inmediata durante todo el trabajo de parto activo que esté
en condiciones de vigilar el trabajo de parto y llevar a cabo una cesárea de urgencia Disponibilidad de anestesia y personal para la cesárea de urgencia
PACIENTES ELEGIBLES PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO
DE PARTOTipo de incisión uterina previaDesgarro uterino previoCierre de la incisión previaIntervalo intergestacionalNúmero de incisiones de cesáreas previasParto vaginal previoIndicación de la cesárea previaTamaño fetalGestación múltipleObesidad materna
PACIENTES ELEGIBLES PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO
DE PARTOPara a estas limitaciones de precisión, hay una serie de puntos que deben tenerse en cuenta en la valoración de
las mujeres para una prueba de trabajo de parto.
TIPO DE INCISIÓN UTERINA PREVIA
Las mujeres con una cicatriz transversa confinada al segmento uterino inferior tienen el riesgo más bajo de separación sintomática de la cicatriz durante un embarazo posterior.
Típica En forma de T Vertical baja Transversa baja Desgarro uterino previo
DESGARRO UTERINO PREVIO
Las mujeres que han sufrido con anterioridad un desgarro uterino tienen un riesgo más alto de recurrencia al intentar un VBAC subsiguiente.
CIERRE DE LA INCISIÓN PREVIA
La incisión uterina transversa baja puede suturarse en uno o dos planos, el cierre en un solo plano se asociaba a un incremento del riesgo de desgarro de casi cuatro tantos en comparación con un cierre en dos planos
INTERVALO INTERGESTACIONAL
El riesgo de desgarro uterino se incrementa si una cicatriz de histerotomía no tuviese suficiente tiempo para cicatrizar.
La cicatrización del miometrio señalan que la involución uterina completa y el restablecimiento de la anatomía puede necesitar por lo menos seis meses
NÚMERO DE INCISIONES DE CESÁREAS PREVIAS
El riesgo de desgarro uterino se incremente con el número de cesáreas previas
PARTO VAGINAL PREVIO
Cualquier parto vaginal previo, sea antes o después de una cesárea, mejora de manera significativa el pronóstico de un parto vaginal posterior con un trabajo de parto espontáneo o provocado.
El parto vaginal previo también disminuye el riesgo de desgarro uterino subsiguiente y otras morbilidades
INDICACIÓN DE LA CESÁREA PREVIA
La tasa de éxito de una prueba de trabajo de parto depende en cierto grado de la indicación de la cesárea previa.
Las pruebas de trabajo de parto después de cesárea previa dan por resultado un parto vaginal
TAMAÑO FETAL
Las mujeres que intentaban el VBAC y no tenían partos vaginales previos, el riesgo relativo de desgarro se duplicaba si el peso al nacer era .4 000 g.
GESTACIÓN MÚLTIPLE
Tal vez sea sorprendente, pero el embarazo gemelar no parece incrementar el riesgo de desgarro uterino con el VBAC
OBESIDAD MATERNA La obesidad disminuye el éxito del
VBAC
85% con un índice de masa corporal normal (body mass index, BMI),
78% con un BMI de entre 25 y 30, 70% con un BMI de entre 30 y 40 61% con un BMI de 40 o más
CONSIDERACIONES PARA EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO
Si se tiene pensado llevar a cabo una segunda cesárea en forma programada, es esencial que el feto esté maduro.
Puede presuponerse la madurez fetal si se cumple uno de los siguientes criterios:
CONSIDERACIONES PARA EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO
1. Se han documentado los ruidos cardiacos fetales durante
2. Han transcurrido 36 semanas desde una prueba de embarazo de hCG en suero o en orina positiva
3. Determinación ecográfica de la longitud cefalocaudal, obtenida a las 6 a 11 semanas, respalda una edad gestacional actual de 39 semanas o más.
4. Los antecedentes clínicos, así como la exploración física y ecográfica realizadas a las 12 a 20 semanas respaldan una edad gestacional actual de 39 semanas o más.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
No debe obligarse a ninguna mujer con una incisión uterina previa a someterse a una prueba de trabajo de parto.
Se deben analizar los riesgos y los beneficios de una prueba de trabajo de parto y de la repetición de la cesárea.
La decisión final de intentar el VBAC debe tomarla la mujer informada.
MADURACIÓN CERVICOUTERINA Y ESTIMULACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
La mayor parte de los datos indican que cualquier intento por estimular la maduración cervicouterina o inducir o intensificar el trabajo de parto incrementa el riesgo de desgarro uterino en las mujeres que se someten a una prueba de trabajo de parto.
Oxitócica Prostaglandinas
DESGARRO UTERINO El desgarro uterino suele clasificarse en: Completo cuando se separan todas las capas de la
pared uterina Incompleto cuando se separa el músculo uterino pero el
peritoneo visceral queda intacto. El principal factor de riesgo de una u otra forma de
desgarro es la cesárea previa
DIAGNÓSTICO Los síntomas y los signos físicos de las mujeres con desgarro
uterino pueden parecer atípicos a menos que se tenga en mente la posibilidad.
Un desgarro del útero puede causar
Irritación diafragmática con dolor referido al tórax Frecuencia cardiaca fetal desalentador con desaceleraciones variables
de la frecuencia cardiaca que pueden evolucionar a desaceleraciones tardías,
Bradicardia Poco dolor o hipersensibilidad
DIAGNÓSTICO Suele manifestarse a causa de los signos de sufrimiento fetal y
a veces por la hipovolemia materna derivada de la hemorragia oculta
Si la presentación ha entrado en la pelvis con el trabajo de parto, la pérdida de la estación puede detectarse mediante la exploración ginecológica.
PRONÓSTICO Con el desgarro y la expulsión del feto hacia la cavidad peritoneal, las
posibilidades de la supervivencia de un feto ileso son desfavorables y las tasas de mortalidad notificadas fluctúan de 50 a 75%.
El estado fetal depende del grado en que la implantación de la placenta permanece intacta, aunque esto se puede modificar al cabo de algunos minutos.
PRONÓSTICO
Con el desgarro, la única posibilidad de supervivencia fetal es con el parto inmediato
Con el desgarro completo durante una prueba de trabajo de parto, puede ser necesaria la histerectomía
COMPLICACIONES POR LA REPETICIÓN
MÚLTIPLE DE CESÁREA
BIBLIOGRAFÍA Obstetricia Williams/sección 4, capitulo 26