ontwikkelingsger - vppk · sessie 3: eerste behandelingssessie 12 sessie 4 – 12: volgende...
TRANSCRIPT
Academiejaar 2015-2016
Lesgever: Caroline Braet | Door: Delfien Vansteelandt
SAMENVATTING
ARTIKELS
ONTWIKKELINGSGER. PSYCHOTHERAPIE
INHOUD
De empirische cyclus: ‘Handelingsgerichte Diagnostiek’ bij kinderen
HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK 1
INLEIDING 1
HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK: DIAGNOSTISCH MODEL 2
AANMELDING 2
INTAKEFASE 2
Hulpmiddelen 3
Integratie van de informatie verzameld in de intake: diagnostische vraagstelling 3
STRATEGIEFASE 4
ONDERZOEKSFASE 5
INDICATIEFASE 5
Diagnosestelling 5
Indicatiestelling 5
ADVIESFASE 6
BESLUIT 7
TICS: PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN TICS BIJ KINDEREN EN ADOLESCENTEN 9
INLEIDING 9
ONDERZOEKSBEVINDINGEN 10
ASSESSMENT 10
HET PROTOCOL 11
EXPOSURE EN RESPONSPREVENTIE 11
Sessie 1: eerste trainingssessie 11
Sessie 2: tweede trainingssessie 12
Sessie 3: eerste behandelingssessie 12
Sessie 4 – 12: volgende behandelingssessies 13
HABIT REVERSAL 14
Sessie 1: Ticinventarisatie en bewustwording 14
Sessie 2 - 10 14
MODULE ‘AANVULLENDE HULP VOOR OVERGEBLEVEN TICS’ 15
Rol van de omgeving en beloning 15
EVALUATIE EN TERUGVALPREVENTIE 15
DISCUSSIE 16
Obesitas bij kinderen
THEORIE EN MODELLEN VAN OBESITAS 17
GENETISCHE FATOREN 17
VOEDINGSFACTOREN 18
DE ROL VAN ENERGIEVERBRUIK 19
DE ROL VAN PSYCHISCHE FACTOREN 20
EXTERNALITEITSTHEORIE 20
LEERTHEORIE 20
AFFECTREGULATIEMODELLEN 21
RESTRAINT-THEORIE 21
COGNITIEVE MODELLEN 22
BESLUIT MODELLEN 22
DE ROL VAN GEZINSFACTOREN EN DE SUBCULTUUR 23
MECHANISMEN DIE OBESITAS VERKLAREN 24
DIAGNOSE EN INDICATIESTELLING VAN OBESITAS 25
DE ANAMNESE EN DE MULTIDISCIPLINAIRE ONDERZOEKSFASE 25
HET PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK 26
HET MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG: MOET HET OVERGEWICHT BEHANDELD WORDEN? 29
BEHANDELPLAN VOOR OVERGEWICHT 29
INDICATIESTELLING OP GROND VAN LEEFTIJD VAN HET KIND EN DE ERNST VAN HET PROBLEEM 30
DE LEEFTIJD VAN HET KIND 30
DE ERNST VAN HET OVERGEWICHT 30
HET INSCHATTEN VAN DE MOTIVATIE EN BETROKKENHEID VAN DE OUDERS 31
Adolescenten met Borderline Persoonlijkheidsstoornis
VROEGE MALADAPTIEVE SCHEMA’S BIJ KINDEREN: ONTWIKKELING EN VALIDATIE
VAN DE SIC (SCHEMA INVENTORY FOR CHILDREN) 33
ABSTRACT 33
INLEIDING 33
ONDERZOEKSMETHODE 35
PARTICIPANTEN 35
Onderliggende structuur 35
Stabiliteitschatting 36
Concurrentievaliditeit onderzoek 36
METINGEN 36
Schema Inventory for Children (SIC) 36
Early Adolescent Temperament Questionnaire-Revised (EATQ-R) 36
PROCEDURE 36
STATISTISCHE ANALYSES 36
RESULTATEN 37
MODEL OPSTELLEN EN VALIDATIE 37
GESCHATTE PARAMETERS BINNEN HET AANGEPASTE MODEL 37
TEST-HERTEST BETROUWBAARHEID 37
CONCURRENTIEVALIDITEIT VAN DE SIC 37
Correlaties 37
DISCUSSIE 38
EEN EMPIRISCHE TEST VAN ‘SCHEMA MODI’ CONCEPTUALISATIES IN
PERSOONLIJKHEIDS-STOORNISSEN 41
INLEIDING 41
METHODEN 42
MATERIALEN 43
Screeninginstrumenten 43
Schema modi 43
Statische analyses 44
Procedure 44
RESULTATEN 44
DISCUSSIE 45
CLUSTER A EN B 46
CLUSTER C 46
BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK 47
Eetstoornissen
EETPROBLEMEN IN DE ADOLESCENTIE 49
INLEIDING 49
EETGEWOONTEN: NORMALE EN ABNORMALE UITINGSVORMEN 49
ANOREXIA NERVOSA 50
BOULIMIA NERVOSA 50
EETSTOORNIS NAO 51
OVERGEWICHT EN OBESITAS 52
SYMPTOMEN 52
BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS 52
PREVALENTIE, ONTWIKKELING EN PROGNOSE 53
PREVALENTIE 53
VERLOPEN PROGNOSE 54
Anorexia nervosa 54
Boulimia nervosa 55
Eetbuienstoornis 55
RISICOFACTOREN 55
SOCIALE DRUK OM SLANK TE ZIJN 57
LIJNGEDRAG 58
Werkingsmechanisme 58
Veroorzaakt lijnen overeten? 58
SEKSUEEL MISBRUIK 59
BIOLOGISCHE KWETSBAARHEID 59
BESCHERMENDE FACTOREN 59
MECHANISMEN EN AANZET TOT VERKLARINGSMODELLEN 60
BOULIMIA NERVOSA 60
ANOREXIA NERVOSA 61
EETBUISTOORNIS 62
CONCLUSIE VERKLARINGSMODELLEN 62
DIAGNOSTIEK 62
BEHANDELING 63
ANOREXIA NERVOSA 63
BOULIMIA NERVOSA 63
EETBUISTOORNIS 65
PREVENTIE 65
CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF 66
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING VOOR EETSTOORNISSEN 67
RECENTE BEVINDINGEN 67
SAMENVATTING 67
INTRODUCTIE 68
BEHANDELINGEN VOOR VOLWASSENEN 68
ANOREXIA NERVOSA 68
Cognitieve gedragstherapie (CBT) 68
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) 68
Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) 68
CBT – IPT - SSCM 68
Maudsley Model of Treatment for Adults with Anorexia Nervosa (MANTRA) 69
Cognitieve Remediatietherapie (CRT) 69
Focus op Quality of Life 69
BOULIMIA NERVOSA 70
Cognitieve gedragstherapie (CBT) 70
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) 70
Stepped-care zorg 70
Integratieve cognitief-affectieve therapie (ICAT) 71
BINGE EATING DISORDER 71
Cognitieve gedragstherapie (CBT) 71
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) 71
Behavorial weight loss (BWL) 71
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELINGEN VOOR EETSTOORNISSEN 72
CBT-E 72
EXTRA BEHANDELINGEN VOOR EETSTOORNISSEN BIJ VOLWASSEN 72
BEHANDELINGEN VOOR DE JEUGD 72
MAUDSLEY FAMILY-BASED THERAPY (FBT) 73
IPT-WG 73
INDIVIDUAL ADOLESCENT FOCUSED THERAPY (AFT) 73
CBT-E 73
GROEPS CRT 73
GROEPS CBT 74
IPT-WG (IN GROEP) 74
RICHTLIJNEN VOOR DE TOEKOMST 74
MAXIMALISEREN VAN HET POTENTIEEL VAN DE BEHANDELINGEN 74
MAXIMALISEREN VAN DE IMPLEMENTATIE VAN BEHANDELINGEN 75
CONCLUSIE 75
Post-traumatische stressstoornis
PRAKTIJKPARAMETER VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN KINDEREN EN
ADOLESCENTEN MET POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS (PTSS) 77
INLEIDING 77
METHODOLOGIE 77
KLINISCHE PRESENTATIE 77
PTSS SYMPTOOMCLUSTERS 78
EPIDEMIOLOGIE 79
RISICO- EN PROTECTIEVE FACTOREN 79
BASIS VAN EVIDENTIE VOOR PRAKTIJKPARAMETERS 80
EVALUATIE 81
BEHANDELING 82
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE 83
PSYCHODYNAMISCHE TRAUMAGEFOCUSTE PSYCHOTHERAPIE 84
PREVENTIE EN VROEGE SCREENING 86
BEPERKINGEN VAN DE PARAMETER 86
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELINGEN VAN DE POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS
87
INLEIDING 87
GEDRAGSTHERAPIE 87
COGNITIEVE THERAPIE 89
PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE 89
RAPID EYE MOVEMENT DESENSITIZATION 90
EFFECTIVITEIT 90
DISCUSSIE 91
HET SCRIPT HERSCHRIJVEN EN OPNIEUW VERBEELDEN: EEN NIEUWE BEHANDELING
VOOR VOORMALIGE SLACHTOFFERS VAN SEKSUEEL MISBRUIK DIE AAN PTSS LIJDEN
93
PTSS ALS GEVOLG VAN SEKSUEEL MISBRUIK IN DE KINDERTIJD 93
RELEVANTE THEORIEËN OVER PTSS 94
INFORMATIEVERWERKINGSMODELLEN 94
UITGEBREIDER MODEL VAN INFORMATIEVERWERKING EN DE AFGESTEMDE BEHANDELINGSMETHODE 94
HET KARAKTER VAN TRAUMATISCHE HERINNERING EN IMPLICATIES VOOR THERAPIE 95
HET SCRIPT HERSCHRIJVEN EN OPNIEUW VERBEELDEN 96
Evidence-based werken
KINDEREN MET PSYCHISCHE KLACHTEN: AANZET TOT EVIDENCE-BASED WERKEN 99
INLEIDING: EVIDENCE-BASED WERKEN IS NIET ZO EVIDENT 99
BEHANDELPROTOCOLLEN: DE VOORDELEN OP EEN RIJTJE 101
WAT WERKT? 101
RICHTLIJNEN BIJ HET GEBRUIK VAN EEN PROTOCOL 102
ZORGVULDIGE ASSESSMENT GAAT AAN PROTOCOLLAIR WERKEN VOORAF 102
PROTOCOLLAIR WERKEN VEREIST DE NODIGE EXPERTISE 102
PROTOCOLLAIR WERKEN VEREIST EEN GOEDE THERAPEUTISCHE RELATIE 102
BINNEN DE PROTOCOLLAIRE BEHANDELING MOET ER RUIMTE ZIJN VOOR INDIVIDUALISERING 103
PROTOCOLLAIR WERKEN VRAAGT OM PARTICIPATIE IN EEN INTERVISIEGROEP 103
HOE OM TE GAAN MET COMORBIDITEIT? 103
PLEIDOOI VOOR EEN SYSTEMATISCHE EVALUATIE VAN ELK BEHANDELD KIND 104
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN 105
BESLUIT 107
ZELFCONTROLE EN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (EVIDENCE-BASED) 109
INLEIDING 109
ASSESSMENT 110
HET GESPREK MET HET KIND 111
VRAGENLIJSTEN 113
HULPMIDDELEN: TEKEN-, KNUTSEL-, SPEL- EN DRAMATECHNIEKEN 114
Positieve en negatieve gedachten en gevoelens identificeren 114
Intensiteit en frequentie van gevoelens meten 115
Het verband tussen gedachten, gevoelens, gedragingen en omgevingsgebeurtenissen in kaart
brengen 115
COGNITIEVE PROCESSEN METEN 115
BASISELEMENTEN VAN CGT BIJ KINDEREN 116
EEN KADER SCHEPPEN VOOR CGT 116
HET BEHANDELINGSMODEL INTRODUCEREN: DE RATIONALE 117
DOEL VASTSTELLEN EN MOTIVATIE OPWEKKEN 117
ZELFREGULATIE 118
INLEIDING 118
METHODE 119
Zelfobservatie en zelfmonitoring van gevoelens, gedachten en gedrag 120
Zelfevaluatie 122
Stimuluscontrole 122
Aanleren van nieuw hanteringsgedrag 122
Zelfbeloning en zelfbestraffing 123
KLINISCH VIGNET 123
ZELFINSTRUCTIEMETHODEN EN STRESSINOCULATIETRAINING 124
INLEIDING 124
METHODE 124
Zelf-instructietraining 124
Stressinoculatietraining 125
KLINISCH VIGNET 128
PROBLEEMOPLOSSINGSMETHODIEK 130
INLEIDING 130
METHODE 131
TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN 132
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING 133
INLEIDING: HET INFORMATIEMODEL ALS THEORETISCH KADER 133
METHODE 135
Het driefasenmodel 135
Hulpmiddelen om tot inzichten te komen 136
TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN 137
Schematherapie 138
INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES 138
DE ROL VAN DE OUDERS 139
TOT BESLUIT 140
Jonge kinderen met gedragsproblemen
STOP 4-7: EEN VROEGE INTERVENTIE VOOR KINDEREN MET GEDRAGSSTOORNISSEN
141
ABSTRACT 141
INTRODUCTIE 141
METHODE 143
PARTICIPANTEN 143
PROCEDURE 143
Kind sociale vaardighedentraining 143
Ouder management training 144
Classroom management training: 144
HYPOTHESES 144
METINGEN 145
RESULTATEN 145
DISCUSSIE 145
Middelenmisbruik
MIDDELENMISBRUIK EN VERSLAVING 149
INLEIDING 149
MIDDELENGEBRUIK: NORMALE EN AFWIJKENDE VORMEN 149
VERSLAVINGSGEDRAG: ONTWIKKELING EN PROGNOSE 150
VOORBEELD LONGITUDINAAL ONDERZOEK 150
RISICO- EN BESCHERMENDE FACTOREN 150
ERFELIJKE FACTOREN 150
OMGEVINGSINVLOEDEN 151
MECHANISMEN EN AANZET TOT EEN KWETSBAARHEIDSMODEL 151
EFFECTEN VAN ALCOHOL 151
IMPLICIETE EN EXPLICIETE MIDDELGERELATEERDE COGNITIES 152
Onderzoek naar automatische cognitieve processen 153
PERSOONLIJKHEID 154
GEZINSFACTOREN EN INVLOED VAN LEEFTIJDSGENOTEN 155
IMPLICATIES VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING 156
DIAGNOSTIEK 156
PREVENTIE 156
Universele preventie 156
Gerichte preventie 157
BEHANDELING 157
Expliciete processen 157
Automatische geïnitieerde of impliciete processen 157
CONCLUSIES EN TOEKOMSTPERSPECTIEF 157
CANNABIS BEHANDELPROTOCOL VOOR JONGEREN EN JONGVOLWASSENEN:
BEHANDELING VAN PROBLEMATISCH MIDDELENGEBRUIK EN VERSLAVING 159
INLEIDING 159
PREVALENTIE 159
NADRUK OP CANNABISBEHANDELING BIJ JONGEREN 159
HET ONTSTAAN VAN EEN CANNABISVERSLAVING 160
1.3.1. Klassieke conditionering 161
1.3.2. Operant leren: functie van het gebruik 161
1.3.3. Sociaal leren 161
ONDERZOEKSGEGEVENS 161
ASSESSMENT 162
RATIONALE 162
PROTOCOL VOOR CANNABISBEHANDELING 163
MOTIVERENDE GESPREKSVOERING 163
1. Uitdrukken van empathie en acceptatie 163
2. Vergroten van de discrepantie 163
3. Vermijden van discussie 163
4. Omgaan met weerstand 164
5. Vergroten van persoonlijke effectiviteit 164
VERSTERKEN VAN DE ZELFCONTROLE 164
1. Registreren van het cannabisgebruik 164
2. Doelen formuleren 164
3. Stimuluscontrole 164
4. Responscontrole 164
COGNITIEVE INTERVENTIES 165
VAARDIGHEIDSTRAINING 165
HET PROTOCOL 165
PROBLEEMHERKENNING 165
Doel 165
Werkwijze 165
Vervolg 166
MOTIVERING 166
Doel 166
Werkwijze 166
Vervolg 166
VOORBEREIDING EN BESLISSING 166
Doel 166
Werkwijze 167
Blowsignalen 167
Vervolg 167
ACTIE, CONSOLIDATIE EN TERUGVAL 167
Doel 167
Werkwijze 167
Vervolg 168
NAZORG 168
Doel 168
Werkwijze 168
ROL VAN HET SYSTEEM 168
EVALUATIE 169
DISCUSSIE EN NIEUWE ONTWIKKELINGEN 169
Zelfverwondend gedrag
ZELFVERWONDEND GEDRAG BIJ JONGEREN: WAT IS HET EN HOE PAK JE HET AAN?
171
DEFINITIE VAN ZELFVERWONDEND GEDRAG (= ZVG) 171
VOORKOMEN VAN ZVG 171
COMORBIDITEIT VAN ZVG 172
FUNCTIES VAN ZVG 172
BEHANDELING VAN ZVG 172
EERSTE CONTACT 172
MOTIVEREN 173
FUNCTIEANALYSE 173
AANPAK VAN INTRAPERSOONLIJKE FUNCTIES 174
Emotieregulatie 174
Cognitieve herstructurering 174
Gedragsverandering 174
AANPAK VAN INTERPERSOONLIJKE FUNCTIES 175
AANPAK VAN COMORBIDE PATHOLOGIE 175
HERVALPREVENTIE 175
CRISISPLAN EN WONDVERZORGING 176
ZELFZORG 176
EVIDENCE-BASED PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN VOOR ZELFVERWONDENDE
GEDACHTEN EN GEDRAGINGEN (SITB) BIJ JONGEREN 177
INLEIDING 177
REVIEW PARAMETERS 177
REVIEW VAN INTERVENTIES VOOR SITB’S 179
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT) 180
DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DBT) 180
FAMILIE-GEORIËNTEERDE THERAPIE (FBT) 181
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IP) 182
PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE (PDT) 182
GECOMBINEERDE VAARDIGHEIDS- & GROEPSINTERVENTIES 182
ANDERE INTERVENTIES 182
HUIDIGE KLINISCHE TRIALS 183
SAMENVATTING VAN EVIDENCE-BASED BEHANDELINGEN 183
GOED VASTGESTELDE BEHANDELING 183
COMPONENTEN VAN EEN EFFICIËNTE BEHANDELING 183
OVERWEGINGEN BIJ HET BEOORDELEN VAN BEHANDELINGSEFFECTIVITEIT 184
RICHTLIJNEN VOOR TOEKOMSTIG ONDERZOEK 184
VERBETERING IN DESIGN EN METING 184
REPLICATIE EN OPDELING VAN VEELBELOVENDE STUDIES 184
ONDERZOEK NAAR BEHANDELINGSMEDIATOREN EN -MODERATOREN 185
ONTWIKKELING VAN EFFECTIEVE KORTE INTERVENTIES 185
HET GEBRUIK VAN SINGLE-CASE EXPERIMENTELE DESIGNS 185
CONCLUSIE 185
Dwang
PRAKTISCHE PARAMETER VOOR DE DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN KINDEREN
EN ADOLESCENTEN MET OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS (OCD) 187
ABSTRACT 187
METHODOLOGIE 187
EPIDEMIOLOGIE 187
ETIOLOGIE 188
GENETISCHE FACTOREN 188
NIET-GENETISCHE FACTOREN 188
KLINISCHE REPRESENTATIE 188
FENOTYPE 188
PSYCHIATRISCHE COMORBIDITEIT 189
NEUROPYSCHOLOGISCHE BEVINDINGEN 189
KLINISCH VERLOOP EN UITKOMST 190
DIFFERENTIËLE DIAGNOSE 190
NORMALE ONTWIKKELING 190
ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN 190
11 AANBEVELINGEN 191
DE PSYCHIATRISCHE ASSESSMENT VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN ZOU ROUTINEMATIG MOETEN SCREENEN NAAR
DE AANWEZIGHEID VAN OBSESSIES, COMPULSIES EN REPETITIEVE GEDRAGINGEN 191
ALS SCREENING LAAT VERMOEDEN DAT ER OCD- SYMPTOMEN AANWEZIG ZIJN, MOET MEN HET KIND VOLLEDIG
EVALUEREN VIA INSTRUMENTEN GEBASEERD OP DE DSM EN SCALAIRE ASSESSMENT 192
EEN COMPLETE PSYCHIATRISCHE EVALUATIE ZOU UITGEVOERD MOETEN WORDEN, INCLUSIEF INFORMATIE VAN ALLE
MOGELIJKE BRONNEN, BESTAANDE UIT STANDAARDELEMENTEN UIT DE GESCHIEDENIS EN EEN ONDERZOEK NAAR DE
MENTALE STAAT MET AANDACHT VOOR HET VOORKOMEN VAN COMORBIDE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN 193
EEN VOLLEDIGE MEDISCHE, FAMILIALE, SCHOOLSE EN ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS MOET BIJGEVOEGD WORDEN
AAN DE PSYCHIATRISCHE GESCHIEDENIS EN ONDERZOEK 193
WANNEER MOGELIJK, GEBRUIK CBT ALS EERSTELIJNSBEHANDELING VOOR MILDE TOT GEMIDDELDE GEVALLEN 194
VOOR GEMIDDELDE TOT ERNSTIGE OCD, IS MEDICATIE AANGEWEZEN BOVENOP CBT 195
SRI’S IS DE EERSTELIJNSMEDICATIE DIE AANGERADEN WORDT VOOR KINDEREN MET OCD EN MOET GEBRUIKT
WORDEN VIA DE AACAP-RICHTLIJNEN OM REACTIE, VERDRAAGBAARHEID EN VEILIGHEID TE MONITOREN 195
DE UITVOERINGSBEPALING VAN DE TOEGEWEZEN BEHANDELING MOET GESTUURD WORDEN DOOR EMPIRISCH BEWIJS
OVER DE MODERATOREN EN PREDICTOREN VAN DE BEHANDELINGSRESPONS 196
MULTIMODALE BEHANDELING IS AANGEWEZEN ALS ER NA VERSCHILLENDE MAANDEN OF BIJ ERNSTIGE GEVALLEN
GEEN REACTIE KOMT OP CBT 197
DE VERHOGING VAN MEDICATIE WORDT ENKEL TOEGEPAST BIJ THERAPIERESISTENTE GEVALLEN WAARBIJ DE
BEPERKINGEN MINSTENS GEMATIGD WORDEN GEACHT IN MINSTENS ÉÉN BELANGRIJK DOMEIN VAN FUNCTIONEREN,
ONDANKS DAT ER TOCH ADEQUATE MONOTHERAPIE WERD TOEGEPAST 197
MEN MOET REKENING HOUDEN MET EMPIRISCH GEVALIDEERDE MEDICATIE EN PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN
VOOR COMORBIDE STOORNISSEN 198
PARAMETER BEPERKINGEN 198
BEDWING JE DWANG: PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VOOR KINDEREN EN
ADOLESCENTEN MET EEN DWANGSTOORNIS 199
INLEIDING 199
ONDERZOEKSBEVINDINGEN 200
ASSESSMENT 201
DIFFERENTIËLE DIAGNOSE 202
RATIONALE VAN DE BEHANDELING 203
EXPOSURE EN RESPONSPREVENTIE 203
COGNITIEVE THERAPIE 203
HET PROTOCOL 204
SESSIE 1 204
SESSIE 2 204
SESSIE 3 204
SESSIE 4 205
SESSIE 5 205
SESSIE 6 205
TIPS BIJ DE BEHANDELING 205
HET PUNTENPROGRAMMA 205
DE NUTTIGE STRAF 206
DROOG OEFENEN 206
STAKEN VAN DE BEHANDELING 206
ROL VAN DE OMGEVING 207
EVALUATIE 207
DISCUSSIE 208
De empirische
cyclus: ‘Handelings-
gerichte
Diagnostiek’
bij kinderen
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
1
HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK
INLEIDING
Het diagnostisch proces is opgedeeld in verschillende fases:
o Aanmelding
o Intakefase
o Strategiefase
o Onderzoeksfase
o Indicatiefase
o Adviesfase
Uitgangspunten:
o Informatieverzameling bij psychodiagnostiek moet van meet af aan en in elk
van de 5 fases gericht zijn op het geven van goed advies
o Bij HGD wordt er uit gegaan van een transactioneel referentiekader: dit biedt
een omvattend theoretisch model voor de ontwikkeling en het ontstaan van
(afwijkend) gedrag bij kinderen en jongeren
Normale en pathologische ontwikkeling wordt gezien in functie van
kindkenmerken én omgevingskenmerken die in actieve wisselwerking staan
o Intensieve samenwerking tussen diagnosticus en cliëntensysteem
o In alle fases van HGD moet er aandacht zijn voor positieve kenmerken en
protectieve factoren
5 principes van handelingsgerichte diagnostiek: HGD …
o Werk doelgericht vanuit een hulpvraag
o Werk systematisch en transparant
o Hanteer een transactioneel kader
o Zorg voor maximale cliëntparticipatie
o Benut positieve kenmerken
In dit hoofdstuk zal worden aangetoond dat in psychologische dienstverlening aan
kinderen en jongeren niet alleen therapie, maar ook diagnostiek gesystematiseerd of
‘volgens een protocol’ kan verlopen, zonder afbreuk te doen aan de eigenheid van het kind
en zijn context
Door deze grondige diagnostiek zorgen we ervoor dat we “vraag gestuurd” werken en
niet “aanbod gestuurd”
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
2
HANDELINGSGERICHTE DIAGNOSTIEK: DIAGNOSTISCH MODEL
AANMELDING
In de aanmelding wordt er nagegaan of de hulpvraag diagnostiek vereist én of de instelling
waar de aanmelding plaats vindt, hier toe wel in staat is Zo ja, kan er doorgegaan
worden naar de intake
Ook moeten de posities van de direct betrokkenen overeenkomen met de beroepsethische
regels
o Er moet nagegaan worden welk van de betrokken partijen moet instemmen
met het onderzoek. (box 3.1.)
T/m 12 jaar: enkel ouders toestemming
Vanaf 12: ook toestemming jongere wordt nagestreefd
Vanaf 16 jaar: jongere kiest zelf
o Bij gescheiden ouders moeten ze beide toestemming verlenen (wanneer ze
beiden ouderlijk gezag hebben)
Wanneer slechts één ouder het ouderlijk gezag heeft, moet de andere
niet ingelicht worden
Maar: deze moet de andere ouder wel op hoogte houden van
‘gewichtige aangelegenheden’
o Wanneer één van beide ouders geen hulpverlening voor het kind wil, mag de
hulpverlening niet beginnen
Voldoende info verzamelen zodat de aard en ernst van de klacht duidelijk zijn opdat de
hulpvraag geformuleerd kan worden
Jongere meegeven dat er van de hulpverlener verwacht wordt dat hij algemene
bevindingen en conclusies aan ouders overbrengt (wat precies, of wie wat vertelt, kan
onderhandeld worden)
Ook wordt er meegedeeld dat er een gedeeld beroepsgeheim is tussen teamleden
Ook moet er toestemming voor aantekeningen gevraagd worden
INTAKEFASE
2 ledig:
o Er moet systematisch info verzameld worden om de strategie te bepalen
Bv. is er onderzoek nodig of meteen naar de indicatiefase?
o Er dient afstemming tussen de direct betrokken partijen bereikt te worden
(goede samenwerking)
Volgende aspecten worden in kaart gebracht: reden van aanmelding, klachten; hulpvraag;
relevante contextaspecten; wensen en verwachtingen; …
Toelichting:
o Hulpvraag: kernvraag “wat brengt u tot hier?”
o Relevante contextaspecten: referentiekader van de cliënt goed proberen
doorgronden
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
3
o Wensen en verwachtingen: zo krijgt men zicht op impliciete hulpvragen,
‘verborgen agenda’; kernvragen “waar wil je naar toe?”, wondervraag, cliënt
goed informeren zodat er geen irreële verwachtingen ontstaan
o Reeds genomen maatregelen: welke hadden effect/welke niet?
o Positieve aspecten
o Attributies: verklaringen voor de klachten en de positieve aspecten
o …
HULPMIDDELEN
Het in kaart brengen van de klachten betreft zowel het bevragen (subjectief) als
objectiveren
o Je moet trachten concrete voorbeelden, antecedenten en consequenten goed
te bevragen
o Dit kan bv. m.b.v. een observatieopdracht
o Ook kunnen er brede band-screeningsinstrumenten gebruikt worden, zoals bv.
de ASEBA (Achenbach), de CBCL, …
INTEGRATIE VAN DE INFORMATIE VERZAMELD IN DE INTAKE: DIAGNOSTISCHE VRAAGSTELLING
Hulpvragen worden omgezet in diagnostische vraagstellingen:
o Onderkennende vragen (“wat is er aan de hand?”)
o Verklarende vragen (“hoe is het ontstaan en/of wordt het in stand gehouden?”)
o Indicerende vragen (“wat kan er aan gedaan worden?”)
Box 3.2.: Gespreksstijl
Richtlijnen:
o Wees respectvol en empathisch
o Toon vertrouwen en geloof in de cliënt en zijn rapportagemogelijkheden
o Streef een grote impact na door actief inzicht te formuleren, verassend uit de
hoek te komen, …
o Waardeer de cliënt naar zijn inspanningen
o Zorg voor de veiligheid van de cliënt
o Stem gesprekstechnieken af op de motivatie waarmee de cliënt in de
hulpverlening is gestapt (zie onder)
Box 3.3.: Verschillende soorten cliëntenrelaties
De cliënt kan verschillende houdingen aannemen t.o.v. het probleem, afhankelijk van het
probleeminzicht, de attributies, …
Deze houding bepaalt de gesprekstechnieken die de hulpverlener moet aanwenden
Er zijn verschillende cliënt-hulpverlener relaties mogelijk:
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
4
o Bezoekerstypische relatie: hulpverlener en cliënt komen niet tot een
gezamenlijk geformuleerd probleem (de cliënt ontkent dat er een probleem is,
…); dit is meestal het geval bij verplichte doorverwijzing
o Klachttypische relatie: er is een duidelijke probleemomschrijving, maar de
cliënt legt de oplossing van het probleem buiten zichzelf (hier is eerder sprake
van een ontkennen van oplossingsmethoden)
o Klanttypische relatie: cliënt komt in samenspraak met hulpverlener tot
duidelijk geformuleerd probleem. Client ziet zichzelf als deel van de oplossing
en is bereid aan het probleem te werken
STRATEGIEFASE
Er wordt o.b.v. informatie uit de intakefase en o.b.v. het theoretisch referentiekader van
de onderzoeker een diagnostisch traject uitgestippeld
Er komen vnl. reflecties van de diagnosticus aan bod (i.t.t. het cliënt-perspectief in de
intake)
Er worden 3 stappen doorlopen:
1. Diagnosticus gaat de info uit de intake clusteren
Er worden verschillende soorten van informatie opgenomen in de
clusters, bv. objectief afwijkende zaken, voorgeschiedenis, …
Clustering kan zowel categoriaal als dimensionaal
De beschikbare info wordt overzichtelijk en vormt een eerste
voorlopige theorie/probleemsamenhang
2. Kan de diagnostische vraagstelling beantwoord worden a.d.h.v. de info die we reeds
hebben?
Zo ja indicatiefase
Zo neen onderzoeksfase
3. Hypothesen en onderzoeksvragen worden geformuleerd a.d.h.v. de voorlopige
theorie/probleemsamenhang
Hypothesen moeten toetsbaar, wetenschappelijk verantwoord, relevant
en waarschijnlijk zijn
Er wordt per cluster een hypothese en alternatieve hypothese
geformuleerd
En tot slot wordt de afstemming tussen de hulpvragen van de cliënt en
de uiteindelijke onderzoeksvragen gecontroleerd
Er zijn verschillende vormen van causaliteit te onderscheiden
Box 3.4.: Verschillende soorten van causaliteit
Oorzaak – gevolgrelatie
Circulaire causaliteit
Mediërend verband
Modererend verband
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
5
ONDERZOEKSFASE
Doel: geselecteerde hypothesen/onderzoeksvragen toetsen a.d.h.v. verschillende
informanten en diverse instrumenten
Richtlijn: er wordt doelgericht gezocht naar info die de hypothese bevestigt/weerlegt
Onderzoeksvragen worden één voor één beantwoord
Om onderzoeksmiddelen te vinden moet de diagnosticus de begrippen operationaliseren
Er wordt altijd tussen verschillende instrumenten gekozen o.b.v. psychometrie
(betrouwbaarheid, validiteit, …) en praktische aspecten (bruikbaarheid, … )
o Er moeten toetsingscriteria worden geformuleerd (welke resultaten zorgen
voor een verwerping/aanvaarding van de hypothese?)
o Tijdens het testen moet er aandacht zijn voor de veranderingsmogelijkheden
van het kind en gezin, positieve en protectieve kenmerken, …
o Uiteindelijk gaat men beslissen of de hypothesen worden
aanvaard/verworpen, maar er kunnen ook nieuwe hypothesen ontstaan (te
beantwoorden met het huidig uitgevoerd onderzoek of door opnieuw naar het
begin van de onderzoeksfase over te gaan)
INDICATIEFASE
2 deelfasen:
1. Formuleren van een integratief beeld (diagnosestelling)
2. Formuleren van aanbevelingen (indicatiefase)
DIAGNOSESTELLING
De informatie wordt geïntegreerd tot een samenvattend beeld dat een antwoord biedt op
de onderkennende/verklarende vraagstelling
o Onderkennend = geformuleerd als DSM-5 diagnose of gedrag
o Verklarend = beschrijft aspecten die een causale rol spelen voor de
probleemclusters
Grafische weergave = getoetste probleemsamenhang
Positieve en protectieve factoren! (+ relevantie en haalbaarheid van het advies)
INDICATIESTELLING
Enkel als er een indicerende vraagstelling was
o Maar: de diagnostiek in de GGZ impliceert per definitie altijd een vraag of er
hulp geboden moet worden
De indicatiestelling impliceert een besluitvormingsproces waarbij de diagnosticus zoekt
naar een goede afstemming tussen de hulpvragen en wensen van de cliënt, de diagnose,
en de mogelijkheden van interventie
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
6
Kennis van effectiviteitsonderzoek! (voor welke problematiek is welke interventie
effectief?)
Eerst wenselijkheid interventie, dan pas haalbaarheid
Uiteindelijk dienen er één of meerdere realistische aanbevelingen gedaan te worden
Box 3.5.: Diagnostische valkuilen en opstap naar een goede samenhang
Valkuilen m.b.t. het integratief beeld:
o Alternatieven worden te vaak ten onrechte als uitsluitend beschouwd, cfr.
comorbiditeit
o Een label wordt ten onrechte gezien als de oorzaak van gedrag tautologie!
(dit kan enkel als het label verwijst naar stabiele factoren, maar niet als het
verwijst naar onstabiele factoren, zoals bv. motivatie)
o Een correlatie wordt vaak ten onrechte als oorzaak gezien (correlatie ≠ causaal
verband!)
o Hoge scores op diverse subschalen moeten niet leiden tot doemdenken
o Betekenis van subschalen komt niet altijd overeen met wat er met een label of
gezond verstand onder verstaan wordt
Aandachtspunten probleemsamenhang:
o Functioneel identieke elementen worden in één hokje ondergebracht
o Niet méér of minder vakjes dan noodzakelijk
o Gebaseerd op wetenschappelijke inzichten enerzijds, en op de uniciteit van de
jongeren met dit probleem anderzijds, …
o Jongere steeds zien als individu in interactie is met zijn context (transactioneel
kader)
o Aandacht voor positieve elementen
o Een goede probleemsamenhang brengt slechts een problematiek
o Samenhang vanuit perspectief cliënt
o Enkel belangrijkste aspecten komen aan bod, veranderbaarheid!
ADVIESFASE
De cliënt wordt geïnformeerd over diagnosestelling en indicatiefase
o Dit gebeurt helder, begrijpelijk en afgestemd op het referentiekader van de
cliënt
o De informatie wordt beperkt tot het meest relevante en het integratief beeld
(getoetste probleemsamenhang)
Hierna wordt overgegaan naar de aanbevelingen
o Hierbij krijgt men de kans zijn mening te geven, worden de pro’s en contra’s
besproken en wordt nagegaan of alles duidelijk is
o Uiteindelijk maakt de cliënt een keuze uit de aanbevelingen
Als diagnosticus moet men op de hoogte zijn van de richtlijnen in de literatuur en de
volgorde van de te behandelen klachten
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
7
Keuzecriteria om de volgorde bij verschillende problemen te bepalen:
1. De mate waarin een bepaald gedrag gevaar meebrengt voor zichzelf en/of anderen
2. De mate waarin de klacht centraal staat in de probleemsamenhang
3. De verwachting om op redelijke termijn resultaat te boeken
4. De wens van de cliënt om eerst aan een bepaald probleem te werken
5. De verwachtingen die er in de context zijn over verandering
6. De competentie van de therapeut om vakkundig met het probleem om te gaan
7. De kostprijs van de interventie
Argumenten om te kiezen voor een protocollaire behandeling
Tot slot wordt een behandelingsplan opgesteld met therapiedoelstellingen, …
BESLUIT
Het diagnostisch proces van Handelingsgerichte Diagnostiek is een protocol dat we kunnen
gebruiken voor:
o Probleem- en vraagverheldering
o Zicht te krijgen op de relevante factoren en hun onderliggende samenhang
o Het vertalen van deze samenhang naar een gepaste interventie
o Effectevaluatie
De verklarende en onderkennende hypothese hebben impliciet en expliciet een
integrerende functie
Han
del
ings
geri
chte
dia
gno
stie
k
8
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
9
TICS: PROTOCOLLAIRE BEHANDELING VAN TICS BIJ
KINDEREN EN ADOLESCENTEN
INLEIDING
Definitie tics: plotseling optredende, snelle, herhaalde, niet-ritmische, motorische
bewegingen of vocale uitingen
Prevalentie: 10% van de schoolgaande kinderen
Wanneer de tics niet verdwijnen, is er sprake van het Syndroom van Gilles de la Tourette
(GTS): dit is een neuropsychiatrische aandoening met een gemiddelde aanvangsleeftijd
van 7 jaar met als hoofdkenmerk de multipele motorische en vocale tics, die enkelvoudig
of complex van aard kunnen zijn
o Enkelvoudig: 1 spiergroep, tics zijn kortdurend en treden plotseling op
o Complex: meer spiergroepen betrokken, aantal tegelijk of direct na elkaar
optredende bewegingen en/of geluiden deze tics zijn meer doelgericht en
kunnen langer duren
DSM-5:
o GTS: het samen voorkomen van meerdere motorische tics en minimaal één
vocale tic gedurende een periode van minimaal 12 maanden, niet noodzakelijk
tegelijkertijd. De tics moeten voor het 18de levensjaar voor het eerst zijn
opgetreden
o Voorlopige ticstoornis: tics zijn korter dan een jaar aanwezig
o Chronische motorische of vocale ticstoornis: motorische tic(s) of vocale tic(s),
maar niet allebei, langer dan een jaar aanwezig
o Ticstoornis NAO
Gevoelens en klachten:
o Premonitore sensaties: voorafgaand aan de tics ervaren de patiënten
onaangename lichamelijke gewaarwordingen die verminderen wanneer de tic
is uitgevoerd (druk, kriebel, warmte, …) lokaal op de plaats van de tic
o Urges: meer globale gevoelens van spanning en drang
o Andere klachten: hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen
o Aard en ernst van de tics en ticgerelateerde symptomen fluctueren over de tijd
((ont)spanning)
o Verloop: bij 1/3 van de GTS-patiënten verdwijnt de tic in de tweede helft van
de adolescentie, bij 1/2 is er sprake van sterke vermindering van de
symptomen en 1/5 behoudt matig ernstige tot ernstige tics
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
10
ONDERZOEKSBEVINDINGEN
Behandeling: vooral medicijnen met A-status (geëvalueerd in meer dan 2 RCT’s)
o Risperidon wordt het meest gebruikt in Europa
o Bijwerkingen: gewichtstoename, acathisie, apathie, sedatie en melkproductie
Alternatief: gedragstherapie: Europese richtlijnen geven aan om best te beginnen met
gedragstherapie
o Habit Reversal en Exposure met Responspreventie: gericht op het doorbreken
van associaties tussen premonitore sensaties en het erop volgende ticgedrag
Habit reversal: bewustwording van de tic, waarna een met de tic
onverenigbare respons moet worden toegepast
Exposure met responspreventie: doorbreking van de associatie door het
langdurig tegenhouden van alle tics
o RCT-onderzoek: HR en ER blijken allebei even effectief (effectiever dan andere
therapieën) en er is geen verschil in effectiviteit tussen lange en korte ER-
sessies
ASSESSMENT
Tics zijn moeilijk te meten omwille van de diversiteit van de tics, de fluctuatie over tijd en
het vermogen om tics tegen te houden
Standaardinstrument: Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS): semigestructureerd interview
o Meet motorische en vocale tics afzonderlijk met betrekking tot een vijftal
items: aantal, frequentie, intensiteit, complexiteit en mate van inferentie
o Goede psychometrische eigenschappen: betrouwbaar en valide
Observatiemethoden: tellen van tics in bepaalde tijd
o Video-opnamen van ten minste 5 minuten: betrouwbare maat
Aanwezigheid onderzoeker is controversieel (soms wel en soms geen
verschil gevonden bij aanwezigheid onderzoeker).
o Zelfregistratie van de ticfrequentie met behulp van een dagboek: niet geschikt
als effectmaat: zichzelf monitoren op zich kan tot een vermindering van de
tic(s) leiden
o Observatie van de ticfrequentie door een derde is wel een objectieve
meetmethode
Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS): zelfrapportage-instrument
o Brengt de aanwezigheid en frequentie van premonitore sensaties en drang om
een tic uit te voeren in kaart, evenals de opluchting na het uitvoeren van de tic
o Betrouwbaar en valide vanaf 10 jaar
Comorbiditeit van GTS en impulsiviteit, hyperactiviteit en verhoogde afleidbaarheid
kunnen de behandelingsresultaten negatief beïnvloeden adviseren om eerst ADHD te
behandelen (maar: geen contra-indicatie voor behandeling)
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
11
HET PROTOCOL
Behandelingsprotocol beschikbaar voor kinderen tussen 7 en 13 jaar en volwassenen
Onderdelen van het behandelingsprotocol voor kinderen:
o Exposure met responspreventie (ER): habitueren aan nare premonitore
sensaties
Door het langdurig tegenhouden van tics (responspreventie) wordt de
patiënt blootgesteld aan deze sensaties (exposure) met de
mogelijkheid hieraan te wennen
o Habit reversal (HR): tics worden één voor één behandeld
Bewustwording door zelfobservatie en zelfregistratie
Vervolgens kan het kind een onverenigbare respons ofwel
‘tegengestelde beweging’ toepassen
o Aanvullende hulp voor overgebleven tics: functiegerichte interventies
De factoren die voor, tijdens of na tics optreden en die ervoor zorgen
dat de tics in bepaalde situaties blijven bestaan of extra veel/sterk
optreden, beïnvloeden
Ook: ademhalings- en ontspanningsoefeningen
o Terugvalpreventie: in kaart brengen van de eerste symptomen dat er een tic zal
optreden, de geleerde strategieën, hulptroeven en risicosituaties
EXPOSURE EN RESPONSPREVENTIE
12 wekelijkse sessies
Trainingsfase: 2 sessies: tics onderdrukken (nadruk op responspreventie)
Behandelingsfase: 10 sessies waarbij men gedurende de hele sessie de tic gaat
tegenhouden (responspreventie) en daarbij de aandacht richt op de sensorische
gewaarwordingen in het lichaam (exposure)
Ticinventarisatie: alle tics in kaart brengen en vragen of het kind de tic voelt aankomen
(‘ticalarm’ in kindertaal; soort jeuk, kriebel, …)
SESSIE 1: EERSTE TRAININGSSESSIE
Oefenen met responspreventie: het kind moet de tic zolang mogelijk tegenhouden
o Bijhouden met stopwatch hoe lang het kind geen tic vertoont + feedback
geven over de verstreken tijd
o Telkens de tijd tussen tics noteren
o Indien het steeds dezelfde tic is die als eerste vertoond wordt, vraag het kind
dan om enkel op die ene tic te letten
o Dit wordt geoefend tot het kind deze tic 5 minuten kan tegenhouden
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
12
Huiswerk:
o Registratieopdracht:
Gedurende de hele behandeling: dagelijkse ticregistratie van 15
minuten (met handteller)
Dit moet telkens op een vast tijdstip gebeuren omwille van het
fluctueren van de tics
o Tegenhouden van de tic:
Dagelijks gedurende een bepaalde tijdseenheid oefenen om de tic
tegen te houden
Daarbij moet men de frequentie van de ‘doorgelaten’ tics noteren
De ouders spreken een beloningssysteem af voor het goed oefenen en
behalen van doelen
SESSIE 2: TWEEDE TRAININGSSESSIE
Huiswerkbespreking:
o De ‘ticthermometer’: gemiddelde wekelijkse ticfrequentie in een grafiek +
grafiek voor het gemiddelde aantal tics per week dat het kind niet kon
tegenhouden + belonen voor het goed tegenhouden
o Tijdspanne om de tic tegen te houden verkorten of verlengen indien de
opdracht goed of niet goed ging
Oefenen met responspreventie: het kind moet de tic zolang mogelijk tegenhouden (~
sessie 1)
o Bijhouden met stopwatch hoe lang het kind geen tic vertoont + feedback
geven over de verstreken tijd
o Telkens de tijd tussen tics noteren
o Indien het steeds dezelfde tic is die als eerste vertoond wordt, vraag het kind
dan om enkel op die ene tic te letten
o Dit wordt geoefend tot het kind deze tic 5 minuten kan tegenhouden
Spelelement inbrengen om het leuker te maken + belonen
Huiswerk: registratieopdracht (15 minuten per dag) + tic tegenhouden (duur oefening
afspreken)
SESSIE 3: EERSTE BEHANDELINGSSESSIE
Huiswerkbespreking:
o De ‘ticthermometer’: gemiddelde wekelijkse ticfrequentie in een grafiek +
grafiek voor het gemiddelde aantal tics per week dat het kind niet kon
tegenhouden + belonen voor het goed tegenhouden
o Tijdspanne om de tic tegen te houden verkorten of verlengen indien de
opdracht goed of niet goed ging
In kaart brengen van de ernst van de premonitore sensaties:
o Breng de 5 meest op de voorgrond tredende tics in kaart met bijbehorende
‘ticalarmen’
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
13
o Vraag naar de onaangename gevoelens op de plaats waar de tic verschijnt
o Vraag het kind voorafgaand aan iedere sensatie en vervolgens na iedere 15
minuten naar de ernst van de sensaties op een vijfpuntenschaal
De totale score van de ernst van de vijf sensaties (0-20) wordt de
Subjectieve Unit of Distress-score (SUD-score) genoemd
Neem deze score van iedere sessie over in een grafiek (zodat men de
verbetering kan zien in de sessie zelf en over verschillende sessies)
Oefenen met exposure en responspreventie:
o Het kind moet alle tics gedurende de hele sessie zo veel mogelijk tegenhouden
o Sensorische sensaties mogen niet beantwoord worden met tics
o Tics die het kind niet kan tegenhouden, worden geregistreerd
Huiswerk:
o Bespreek hoe lang en hoe vaak per dag het kind gaat oefenen om de tic tegen
te houden
o Tics noteren die niet zijn tegengehouden
o Ga geregeld na hoe hoog de ticalarmen zijn + registratieopdracht
SESSIE 4 – 12: VOLGENDE BEHANDELINGSSESSIES
Huiswerkbespreking:
o De ‘ticthermometer’: gemiddelde wekelijkse ticfrequentie in een grafiek +
grafiek voor het gemiddelde aantal tics per week dat het kind niet kon
tegenhouden + belonen voor het goed tegenhouden
o Tijdspanne om de tic tegen te houden verkorten of verlengen indien de
opdracht goed of niet goed ging
Vaststellen van habituatie met behulp van de sensorische sensaties:
o In kaart brengen van de ernst van de sensaties (SUD-score in grafiek zetten)
o Vraag het kind opnieuw alle tics tegen te houden
Oefenen met exposure en responspreventie:
o Het kind moet alle tics gedurende de hele sessie zo veel mogelijk tegenhouden
o Sensorische sensaties mogen niet beantwoord worden met tics
o Tics die het kind niet kan tegenhouden, worden geregistreerd
o Sensaties kunnen zich op verschillende momenten op verschillende plaatsen
voordoen vraag het kind om de aandacht op die plaats te richten
Huiswerk:
o Bespreek hoe lang en hoe vaak per dag het kind gaat oefenen om de tic tegen
te houden
o Tics noteren die niet zijn tegengehouden
o Ga geregeld na hoe hoog de ticalarmen zijn + registratieopdracht
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
14
HABIT REVERSAL
10 wekelijkse sessies van één uur
Eerst aandacht en bewustwording van het optreden van de tic, vervolgens wordt een met
de tic onverenigbare respons uitgekozen en geoefend
SESSIE 1: TICINVENTARISATIE EN BEWUSTWORDING
Tics in kaart brengen en nagaan in welke situaties de tics vooral voorkomen
Per sessie kan 1 tic behandeld worden
Bespreek van welke tic het kind als eerste verlost wil worden
Verloop:
o Selectie van de als eerste te behandelen tic: bij voorkeur een enkelvoudige tic
gemakkelijke controle
o Bewustwordingsprocedure:
Bespreek nauwkeurig wat er gebeurt als een tic optreedt
Belangrijk is het herkennen van de eerste verschijnselen (sensatie of
beweging)
Maak gebruik van een spiegel of camera
o Uitkiezen van een onverenigbare respons
o Oefenen met de onverenigbare respons: uitvoeren van de onverenigbare
respons gedurende een minuut, een aantal tellen of gedurende het ticalarm,
of vanaf dat de tic opkomt
Huiswerk:
o Registratieopdracht (idem ER)
o Bewustwordingsopdracht
Gedurende een bepaalde tijdseenheid per dag letten op het optreden
van de tic en een onverenigbare respons uitvoeren
Het aantal ‘doorgeglipte’ tics moet genoteerd worden
SESSIE 2 - 10
Huiswerkbespreking:
o De ‘ticthermometer’: gemiddelde wekelijkse ticfrequentie in een grafiek +
grafiek voor het gemiddelde aantal tics per week dat het kind niet kon
tegenhouden + belonen voor het goed tegenhouden
o Tijdspanne om de tic tegen te houden verkorten of verlengen indien de
opdracht goed of niet goed ging
Uitkiezen van de te behandelen tic: behandeling van de volgende tic (indien mogelijk nog
een enkelvoudige tic ofwel een tic waar het kind veel last van heeft; de
registratieopdracht kan hier bij helpen)
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
15
Verloop:
o Selectie van de te behandelen tic: zie boven
o Bewustwordingsprocedure:
Bespreek nauwkeurig wat er gebeurt als een tic optreedt
Belangrijk is het herkennen van de eerste verschijnselen (sensatie of
beweging)
Maak gebruik van een spiegel of camera
o Uitkiezen van een onverenigbare respons
o Oefenen met de onverenigbare respons: uitvoeren van de onverenigbare
respons gedurende een minuut, een aantal tellen of gedurende het ticalarm,
of vanaf dat de tic opkomt
Huiswerk:
o Registratieopdracht (idem ER)
o Bewustwordingsopdracht
Gedurende een bepaalde tijdseenheid per dag letten op het optreden
van de tic en een onverenigbare respons uitvoeren
Het aantal ‘doorgeglipte’ tics moet genoteerd worden
MODULE ‘AANVULLENDE HULP VOOR OVERGEBLEVEN TICS’
Inzicht krijgen in factoren die voor, tijdens of na de tics optreden en die ervoor zorgen dat
de tics in bepaalde situaties blijven voorkomen (momenten van spanning)
De therapeut kan samen met de ouders en het kind oplossingen bedenken en afspraken
maken die kunnen helpen om de tics te verminderen
Ontspanningsoefeningen: deze kunnen verlichting bieden op momenten dat er spanning is
algehele spanning van het lichaam verlagen waardoor er (tijdelijk) minder tics zijn
ROL VAN DE OMGEVING EN BELONING
De intrinsieke beloning, namelijk ticreductie, kan voor (jonge) kinderen te ver weg liggen
Ouders kunnen hun kind bekrachtigen m.b.v. extrinsieke beloningen na afloop van een
sessie
Ook kan worden gewerkt met een beloningssysteem waarbij de beloningen gekoppeld
worden aan goed oefenen en het behalen van doelen
EVALUATIE EN TERUGVALPREVENTIE
Na 10 sessies van habit reversal (HR) of exposure met responspreventie (ER) wordt de
effectiviteit vastgesteld via de YGTSS, de ticregistraties en bij ER via de afname van de
SUD-score van premonitore sensaties
De behandeling kan afgesloten worden wanneer er sprake is van 80-100% ticreductie
Bij 50-80% ticreductie dient de methode nog enkele sessies verder gezet te worden
Bij minder dan 50% klachtenreductie wordt aangeraden over te stappen naar een andere
methode (ER of HR)
Tics
: Pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
van
tic
s b
ij ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
16
Terugvalpreventieplan: ‘houd-de-tics-buiten-de-deur-plan’: hierin staat beschreven wat het
kind kan doen om een eventuele toename van tics te voorkomen en hoe het kan ingrijpen
als de tics toenemen
o Letten op het optreden van tics en premonitore sensaties
o Indien de tics opkomen: dagelijks oefenen
DISCUSSIE
Wat is nu het verschil tussen habit reversal (HR) en exposure met responspreventie (ER)?
o Beide technieken zijn gericht op het niet toegeven aan de sensatie
(responspreventie), waardoor habituatie optreedt
o Maar: het is niet duidelijk of de gevonden effecten wel kunnen toegeschreven
worden aan habituatie
o Dus: verder onderzoek naar de werkzame ingrediënten van ER en HR is nodig
o Indicatie:
Bij aanwezigheid of herkenning van sensorische sensaties en een groot
aantal tics, is het aan te raden eerst ER toe te passen
Wanneer het kind weinig of geen tics vertoont tijdens het onderzoek of
slechts één enkele tic rapporteert, kan je best eerst HR toepassen
ER en HR zijn beiden effectieve behandelingen
o Maar: toch wordt het nog niet overal toegepast
o Vooral onwetendheid speelt hierin een rol
Obesitas bij kinderen
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
17
THEORIE EN MODELLEN VAN OBESITAS
Obesitas = een overtollige opstapeling van lichaamsvet als gevolg van een verstoord
evenwicht tussen energie-inname en energieverbruik
o Dit betekent dat obese kinderen te veel eten of in ieder geval te veel calorieën
innemen
Maar: het is niet duidelijk of ze te meer eten dan hun slanke leeftijds-
genootjes
Vermoedelijk verbruiken ze minder energie, waardoor ze gemakkelijker
reserves overhouden, die vervolgens opgeslagen worden in de vorm
van vet
Wanneer we een overgewichtsprobleem proberen te begrijpen, moeten we steeds zowel
genetische, maatschappelijke als gezins- en individuele factoren onderzoeken
Obesitas heeft een multicausale oorsprong met interacties tussen verschillende
oorzakelijke factoren
GENETISCHE FATOREN
Er bestaat een familiale overdracht van obesitas
Onderzoeken:
o Davenport (1923): er bestaat een verband tussen lichaamsbouw en erfelijkheid
(vaak hebben obese kinderen obsese ouders)
o Stunkard en medewerkers (1986, 1990):
Er bestaat een positief verband tussen de BMI-waarden van kinderen
en die van hun biologische ouders
Deze relatie werd niet gevonden bij adoptiekinderen en hun
adoptieouders
Tweelingen:
Bij monozygoten: correlaties van 0.65 en 0.70
Bij dizygoten: correlaties van 0.25 tot 0.30
Bij apart opgevoede tweelingen (verschillende omgevingen)
vond men dat de erfelijkheidsgraad van vetmassa tot 70% kan
bedragen
De genetische factoren hebben veel aandacht gekregen na de ontdekking van het
leptinegen
o Leptine is een biomarker die via de hypothalamus invloed uitoefent op
gevoelens van verzadiging
o Het is echter niet duidelijk of het om een tekort aan leptine of een afwijking
van het leptinegen zou gaan bij obese personen (bij slechts een zeer kleine
subgroep gaat het om een tekort aan leptine)
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
18
Door middel van genetisch onderzoek kan men ook nagaan op welke genfracties bepaalde
eiwitaanmaakcodes geprogrammeerd liggen en welke biomarkers door die genfracties
aangestuurd worden
o Momenteel zijn er reeds tientallen genfracties gevonden die in verband staan
met metabole invloeden en obesitas
o Naarmate men ‘meer’ genfracties heeft, stijgt de kans dat men obesitas
ontwikkelt
VOEDINGSFACTOREN
Blundell en Finlayson (2004) merken op dat energie-inname volledig bepaald wordt door
menselijk gedrag en dus beïnvloedbaar is
Onderzoek
o Een experiment werd uitgevoerd door Bouchard e.a. (1990): 12 eeneiige
tweelingen kregen gedurende 100 dagen lang naast hun gewone maaltijden
dagelijks 1000kcal extra
o Men voorspelde dat op het einde van het experiment iedereen evenveel zou
bijgekomen zijn
o De gewichtstoename fluctueerde echter tussen 4 en 14 kg
o Dit onderzoek toont aan dat de sensitiviteit voor overvoeding genetisch is (= de
mate waarin je bijkomt wanneer je meer eet dan nodig)
Het voedselaanbod in onze huidige maatschappij is ontzettend groot en gevarieerd
geworden
o Er zijn veel elementaire producten (groenten, fruit, vlees, vis, eieren,
aardappelen, rijst, melk, …) maar ook afgeleide producten (pizza, pasta, gebak,
confituren, pudding, fijne vleeswaren, chocolade, chips, …)
o Ook de beschikbare porties zijn steeds groter
Men spreekt soms van een toxische omgeving
o We eten deze dingen omdat er indirecte voordelen aan verbonden zijn: zeer
toegankelijk, goedkoop, tijdbesparend, … onze eetgewoonten zijn dus sterk
beïnvloed
o We eten te veel afgeleide producten, die veel ‘verborgen’ vetten bevatten
hierdoor hebben we een overmatige energie-inname (vet is immers
energierijker dan eiwitten en koolhydraten)
De voedselconsumptie krijgt in de literatuur een prominente rol toebedeeld bij het
ontstaan van obesitas
o Deze relatie wordt echter nauwelijks ondersteund door grondig onderzoek
o Dit komt o.a. door een methodologisch probleem: het schatten van de
voedselinname van obese kinderen is onderhevig aan meetfouten en sociale
wenselijkheid
Een andere factor die een rol speelt, is de biologisch bepaalde voedselvoorkeur van
kinderen
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
19
o Kinderen geven de voorkeur aan suiker- en vetrijk voedsel (~ moedermelk)
zoals ijsjes, pannenkoeken, …
o Dit kan leiden tot eenzijdige voedingsgewoonten en overconsumptie van
sommige ongezonde producten
o Ook leerprocessen (omgeving) zijn hierbij van belang
Op een bepaalde leeftijd zijn kinderen neofobisch: bang voor nieuwe,
onbekende voedselproducten
Kinderen moeten dan veel dingen leren eten
De eetlust van kinderen is gebaseerd op herkenbaarheid
Naarmate een kind meer vertrouwd is met voedsel, is de kans
groter dat het er spontaan van zal gaat eten (bv. kinderen in
Mexicaanse gezinnen houden van voedsel met chilipepers)
DE ROL VAN ENERGIEVERBRUIK
Tegenwoordig hebben veel kinderen een sedentaire levensstijl: met de auto naar school,
tv, games, huiswerk maken, muziek luisteren, …
Het energiegebruik bij mensen wordt bepaald door:
1. Het basismetabolisme (= de stofwisseling in rust)
2. De productie van lichaamswarmte (= thermogenese)
3. Het niveau van lichamelijke activiteit
Het basismetabolisme dekt de energiebehoefte die nodig is voor de instandhouding van
de belangrijke vitale lichaamsfuncties
o Dit is verantwoordelijk voor 60 tot 75% van het dagelijkse energieverbruik
o Dit is genetisch bepaald maar kan individueel sterk variëren
Met de thermogenese wordt de energiebehoefte bedoeld die noodzakelijk is voor de
productie van warmte door voedselopname, blootstelling aan warmte of koude, gebruik
van spieren of psychische stress
Door lichamelijke activiteit wordt zowel het directe energieverbruik bevorderd als de
ruststofwisseling
o Het is belangrijk om te bewegen om obesitas te vermijden
o Tegenstanders beweren dat meer lichaamsbeweging juist gepaard gaat met
een grotere energie-inname, maar er is hier weinig empirische evidentie voor
o Als je wil komen tot een evenwicht in de inname-verbruikbalans, dan zorg je
best voor een evenwichtig voedingspatroon in combinatie met dagelijkse
beweging
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
20
DE ROL VAN PSYCHISCHE FACTOREN
1. Externaliteitstheorie
2. Leertheorie
3. Affect-regulatiemodellen
4. Restraint-theorie
5. Cognitieve modellen
EXTERNALITEITSTHEORIE
Obese kinderen hebben het persoonlijkheidskenmerk ‘externaliteit’/’veldafhankelijkheid’
o Dit omvat een overmatige responsiviteit op omgevingsprikkels
o Deze kinderen gaan hun eetgedrag sterk baseren op externe prikkels zoals geur,
smaak en presentatie, i.p.v. interne prikkels zoals honger of verzadigings-
gevoelens
De causale relatie en universaliteit van deze theorie is onvoldoende aangetoond
o Obese kinderen vertonen inderdaad een meer externe eetstijl, maar er is nog
geen eenduidigheid in welke mate die externe eetstijl een persoonlijkheids-
kenmerk is
LEERTHEORIE
Via klassieke conditionering worden externe factoren ‘uitlokkers’ van slechte
eetgewoonten
o Bv. eten voor de tv
Via operante conditionering wordt dit eetgedrag in stand gehouden
o De onmiddellijke consequenties (genieten, verzadiging) zijn namelijk veel
sterker dan de negatieve lange termijn gevolgen (gewichtstoename)
o De behandelingen die hierop gebaseerd zijn bestaan uit het aanleren en
oefenen van technieken die zijn ontleend aan zelfcontroletrainingen
Bv. stimuluscontrole (= het bewust beperken van de plaatsen waar je
eet)
Bv. operante technieken (= het zoeken naar functionele bekrachtigers
voor gewenst en ongewenst eetgedrag)
De meeste obesitasprogramma’s bij kinderen zijn hierop gebaseerd en lijken succesvol te
zijn
Maar: deze hypothesen zijn nog nauwelijks getoetst in wetenschappelijk onderzoek, bv.:
o Is iedereen even gevoelig voor conditionering?
o Wat is het verband met persoonlijkheidsfactoren zoals externaliteit, … en …?
o …
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
21
AFFECTREGULATIEMODELLEN
Obsese patiënten hebben een aangeleerd onvermogen om te kunnen discrimineren tussen
fysiologische prikkels die honger en verzadiging begeleiden, en fysiologische verschijnselen
die met emoties samenhangen
o Dit foutieve leerproces is ontstaan in de kindertijd
o Wanneer baby’s onlust/arousal voelen, reageren deze moeders alleen met het
geven van voedsel
o Hierdoor interpreteert het kind elk onlustgevoel als een hongertoestand
o Men spreekt hier over ontwikkelingsobesitas ( reactieve obesitas: ontstaat
op veel latere leeftijd, stress en emoties worden ‘weggegeten’)
Voor deze modellen is er weinig ondersteuning/evidentie
o De normale reactie op stress is eerder een verlies aan eetlust aangezien stress
maagsamentrekkingen en verzadigingsverschijnselen oproept
o Het is afhankelijk van de aard van de stress: onderzoek heeft aangetoond dat
stressgerelateerd eten vooral voorkomt bij milde vormen van stress en eerder
diffuse, negatieve emoties zoals prikkelbaarheid, vermoeidheid of verveling
Andere mogelijke verklaringen voor emotioneel eten:
o Escape of awareness-model: eten gebeurt in een ‘vage roes’ waarbij het
bewustzijn verlaagd is en het eten als een opluchting ervaren wordt
o Alexithymie: het onvermogen om gevoelens adequaat te verwoorden
Hiervoor zouden verschillende onderliggende psychische mechanismen
verantwoordelijk kunnen zijn (o.a. maladaptieve hechtingsprocessen,
traumatische ervaringen en opvoedingsfactoren)
o Macht (2008): wanneer een persoon in een bepaalde gemoedstoestand is, zal
hij de voorkeur geven aan bepaald voedsel (bv. chocolade, vooral zoete en
vetrijke producten), en ook sneller en impulsiever eten
Dit emotioneel eten werkt affectregulerend, zowel op biologisch
niveau (arousal daalt), aandachtsniveau (afleiding tegenover de
emotionele prikkel) en het niveau van de gevoelens
o Leertheoretische verklaring: free floating anxiety
Dit is een diffuse angst waarbij iemand eet als hij een onbeheersbare
en onverklaarbare stress ervaart
Eten functioneert dan als een primaire bekrachtiger (zorgt voor een
goed gevoel + gevoelens van ongenoegen dalen)
eten als vorm van palliatieve coping
Men neemt de symptomen van het ongenoegen weg (idem met pillen
en drank), maar de oorzaak van het ongenoegen blijft bestaan
RESTRAINT-THEORIE
Mensen die lijnen hebben hun biologische grenzen m.b.t. honger en verzadiging (intern
gereguleerd) vervangen door een cognitieve dieetgrens (extern gereguleerd)
o Die grenzen liggen echter ver onder hun natuurlijke behoeften
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
22
o Het chronisch volhouden van zo’n dieet is onmogelijk en leidt af en toe tot een
terugval in de vorm van een ongecontroleerde eetbui
De kans op deze eetbuien is groter wanneer men emotioneel is, alcohol
heeft geconsumeerd of een calorierijke preload heeft ingenomen (cf.
milkshake-experiment)
Recent onderzoek vult deze inzichten aan en nuanceert ze: er moet een onderscheid
gemaakt worden tussen: 1. mensen die momenteel aan het diëten zijn, 2. eerder ooit
gedieet hebben en 3. alleen dieetintenties hebben
o 1: Hongergevoelens spelen een rol bij het plotse overeten
o 2 en 3: De cognitieve processen zijn van belang, waarbij de zelf opgelegde
intenties een permanente bron van cognitieve belasting vormen
Er is ook kritiek op dit model: dieetgedrag is noch een noodzakelijke, noch een voldoende
voorwaarde om overeten te verklaren
o In clusteranalytisch onderzoek werd 1 subgroep teruggevonden waarbij men
noch dieetgedrag, noch dieetintenties kon vaststellen
COGNITIEVE MODELLEN
Cognitieve gedachteonderdrukking (suppressie) is het bewust cognitief vermijden van
hinderlijke, steeds terugkerende gedachten (bv. ‘Ik heb zin in chocolade’), ten voordele van
functionelere gedachten (bv. ‘Ik zal fruit eten’)
o Dit vormt een cognitieve belasting die paradoxale effecten op het gedrag kan
hebben
o Gedachtenonderdrukking leidt tot een toename van de gedachte die men wil
vermijden (rebound-effect)
o Dit geldt vooral voor gedachten die sterk emotioneel geladen zijn
Bij gedachteonderdrukking vertoont men eerst een verhoogde aandacht en vervolgens
cognitieve vermijding
o Onderzoek toonde aan dat obese kinderen inderdaad een aandachtbias
hebben voor voedselstimuli, wat de kans op het weerstaan van eten
bemoeilijkt en tot eetbuien kan leiden
Dit geldt echter enkel voor subliminaal aangeboden stimuli
Dit betekent dat de aandachtsprocessen snel en automatisch verlopen
en niet eenvoudig via bewuste processen te controleren zijn
Deze kinderen onthouden ook meer voedselwoorden dan controle-
woorden
BESLUIT MODELLEN
Er zijn verschillende subtypes binnen de obese populatie, waarop een bepaald model meer
of minder van toepassing is
o Obese kinderen laten zich vaker door emoties of te veel externe
voedselsignalen leiden en gebruiken hiervoor de verkeerde oplossingen zoals
lijnen en gedachteonderdrukking
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
23
o Deze kinderen beschikken niet over de nodige zelfregulerende cognitieve
vaardigheden om beheerst met voedsel om te gaan
DE ROL VAN GEZINSFACTOREN EN DE SUBCULTUUR
In de westerse wereld blijkt er een verband te bestaan tussen het opleidingsniveau van de
moeder en het voorkomen van obesitas bij kinderen
Lage SES kinderen hebben minder bewegingsmogelijkheden en andere
voedingsgewoonten, wat een hoger risico impliceert voor de ontwikkeling van
overgewicht
Eetgewoonten binnen 1 bepaalde sociale groep lijken sterk op elkaar en zijn ook
afhankelijk van de attitudes en waarden
o Zuid-Europese landen prefereren een mollig kind boven een mager kind en
overgewicht wordt daar gezien als een teken van gezondheid en welvarend-
heid
Observationeel leren: kinderen imiteren de eetgewoonten van hun ouders en oudere
broers en zussen
o Het leerproces heeft betrekking op zowel de grootte van een maaltijd, het
aantal boterhammen, fruit eten, snoepen, voor tv eten, …
Aanmoediging is een belangrijke factor
o Er zijn gemiddeld 5 tot 10 aanmoedigingspogingen nodig vooraleer een kind
aan de textuur en smaak van een nieuw voedselproduct gewend is
Een veel onderzochte kwestie betreft de vraag of ouders van obese kinderen nu meer of
minder controlerend zijn
Controle wordt hier gezien als ‘pogingen om het eetgedrag van het kind te sturen door
het verbieden en/of onder druk zetten om bepaalde voedingswaren al dan niet te
eten’
Hierbij zijn 2 hypothesen
o Overcontrolehypothese: een te sterke en rigide controle uitoefenen op het
eetgedrag van de kinderen zorgt ervoor dat
De kinderen hun interne signalen van honger en verzadiging leren
negeren en de regulatie van voedselinname laten afhangen van
externe signalen
Kinderen eetgedragingen ontwikkelen die bij afwezigheid van de
ouders tot een grotere energie-inname leiden (bv. op feestjes niet van
alle hapjes kunnen afblijven)
o Ondercontrolehypothese: alles kan en mag
Onderzoek omtrent deze 2 hypothesen werden echter vooral uitgevoerd bij ouders met
ofwel een permissieve opvoedingsstijl ofwel een autoritaire opvoedingsstijl
o Maar: we hebben ook nog een 3de opvoedingsstijl, nl. een autoritatieve
opvoedingsstijl
Theo
rie
en m
od
elle
n v
an o
bes
itas
24
Deze ouders oefenen ook controle uit op het eetgedrag van hun
kinderen, maar ze doen dat op een minder dwingende en meer
democratische manier, zodanig dat het kind ook zelf keuzen kan maken
Dit is de meest optimale stijl voor het voorkomen van obesitas
Ouderlijke betrokkenheid = affectieve warmte en aanvaarding en een optimale
hoeveelheid positieve betrokkenheid van ouders in de verschillende domeinen van de
ontwikkeling van het kind
o Onderzoek schetst nog geen eenduidig beeld over de relatie hiervan met
obesitas
o Maar: het is in elk goed om als ouder op de hoogte te blijven van de eet- en
snoepgewoonten van je kind (cf. monitoring)
Ook de bredere sociale context van het gezin moet bekeken worden: financiële zorgen,
werkloosheid, leven in een armere buurt of op een kleine flat, …
o Deze gezinnen hebben een complexere familiestructuur, meer negatieve
belastende gebeurtenissen (bv. sterfgevallen binnen de familie), …
o Kortom: deze gezinnen ervaren meer stress, wat de opvoeding niet ten goede
komt
MECHANISMEN DIE OBESITAS VERKLAREN
Zowel genetische, maatschappelijke als gezins- en individuele factoren dragen bij tot een
verstoorde energiebalans
o Deze factoren interageren met elkaar en kunnen elkaar in stand houden
o Het is goed te zien welke processen werkzaam zijn
We kunnen voor elk kind een probleemsamenhang maken met daarin alle relevante
factoren die op dit moment voor het kind gelden
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
25
DIAGNOSE EN INDICATIESTELLING VAN OBESITAS
Voorafgaand aan behandeling: individuele probleemanalyse inzicht in ontstaan en
instandhouding van overgewichtsprobleem (bij een specifiek kind)
DE ANAMNESE EN DE MULTIDISCIPLINAIRE ONDERZOEKSFASE
Psychodiagnostisch onderzoek: 3 vragen
o Vraag 1: onderkennende diagnostiek: beantwoordt de aangemelde jongere aan
de diagnostische criteria? (is er daadwerkelijk sprake van overgewicht?)
o + screening op comorbide problemen = differentiële diagnostiek
o Vraag 2: verklarende diagnostiek: wat zijn de mechanismen die hebben geleid
tot een verstoorde energiebalans? genetische, maatschappelijke, gezins- en
individuele factoren (interageren met elkaar en kunnen elkaar in stand
houden)
o Vraag 3: de motivatie van het gezin en de jongere om een gedrags-
veranderingsprogramma te volgen
Diagnostisch proces: multidisciplinair
o De (kinder)arts: medische anamnese
Gewicht en lengte, puberteitsniveau, mate van overgewicht, BMI,
overeenkomende percentielen op de groeicurve bepalen
Alert voor differentieeldiagnostische ziektebeelden
Mentale retardatie of groeistoornissen: kenmerken van
zeldzame aandoeningen waarbij obesitas een secundair
probleem is
Anamnese en klinisch onderzoek (medische bijwerkingen obesitas
achterhalen): bloed-, urine- of endocrinologisch onderzoek
Doel van de behandeling (gewichtscontrole of gewisvermindering)
aangeven + motivatie gezin nagaan om doel te bereiken
o De diëtiste: dieetanamnese: voedingsgeschiedenis achterhalen + gezin
opdracht meegeven
Dieetdagboek (wat, hoeveel en wanneer): de diëtiste krijgt zicht op de
eetgewoonten van het gezin + motivatie en mogelijkheden tot
verandering
o De bewegingsdeskundige
Bewegingsdagboek (wat, hoeveel en wanneer) de bewegings-
deskundige krijgt zicht op wat het kind in één week aan beweging doet
+ van de motivatie en mogelijkheden tot verandering
o De psycholoog: het psychologisch onderzoek
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
26
HET PSYCHOLOGISCH ONDERZOEK
1. Anamnestisch interview: ouders en kinderen moeten vragen beantwoorden over de
volgende onderwerpen:
o De huidige gezinssamenstelling en de familiale anamnese (met aandacht voor
het voorkomen van overgewicht bij andere gezinsleden)
o De ontwikkelingsgeschiedenis van het overgewicht (met aandacht voor de
eerder genomen maatregelen)
o De huidige eetgewoonten van het gezin + motivatie om hier verandering in te
brengen
o De huidige bewegingsgewoonten van het gezin + de motivatie om hier
verandering in te brengen
o De opvoedingstradities in het gezin
o Een psychologische evaluatie:
Psychische belasting van de problematiek voor het kind en het gezin
De manier waarop de omgeving naar het zwaarlijvige kind kijkt
De impact van bepaalde gebeurtenissen of andere spanningen die
invloed kunnen uitoefenen (of uitgeoefend hebben) op het eetgedrag
van het kind of op de familiecontext
De verwachtingen van zowel de ouders als het kind ten aanzien van een
behandeling gericht op gewichtscontrole
2. Psychodiagnostisch onderzoek: de kinderen en de ouders vullen onder begeleiding
vragenlijsten in
o Kinderen en adolescenten:
Zelfbeeld: de competentiebelevingsschaal voor kinderen/ adolescenten
(CBSK/CBSA): levert informatie op over de zelfwaargenomen
competentie van het kind met betrekking tot school, sociale
vaardigheden, sport, fysieke aspecten en gedrag
Meet verschillende competenties
Voordeel: hoge en lage scores op subschalen geven een
genuanceerd beeld van de sterke en zwakke kanten van het
kind
Je krijgt ook een score met betrekking tot het globale zelfbeeld
van het kind (algemene indicatie van het zelfvertrouwen)
Test over de hele lijn laag: depressief beeld
Goede psychometrische kwaliteiten
Depressie: Nederlandstalige versie van de Children’s Depression
Inventory (CDI): dit is een zelfrapportagevragenlijst voor het meten van
signalen van depressie bij kinderen en adolescenten (tussen 7 en 17
jaar)
Redelijk hoge niveaus van interne consistentie, test-hertest
betrouwbaarheid en validiteit
Men moet alert zijn op depressieve signalen
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
27
Een verhoogde CDI (boven de cut-off-score van 16) dient
ernstig genomen te worden + verder onderzoek is nodig
(gestandaardiseerd klinisch interview en/of een tweede afname
van de CDI binnen de week)
Eetstijlen: vragenlijsten met betrekking tot eetstijlen deze onderzoeken
of emotioneel eten voorkomt of dat er sprake is van andere externe
antecedenten van het eetgedrag
Dit kan men afnemen bij kinderen vanaf 7 jaar
Betrouwbare normen t.e.m. 16 jaar
o Ouders:
Emotionele problemen: Gedragsvragenlijst (Child Behavior Checklist):
deze vragenlijst geeft een eerste zicht op het voorkomen van
emotionele- en gedragsproblemen bij jongeren tussen 4 en 16 jaar
Goede psychometrische eigenschappen
Men moet alert zijn op signalen van een internaliserende of
externaliserende problematiek
Een verhoogde score (T-score van 63) dient men ernstig te
nemen + verder onderzoek is nodig (gestandaardiseerd klinisch
interview)
Eetstijl: vragenlijsten met betrekking tot eetstijlen: hiermee kan men
onderzoeken of emotioneel eten een mogelijk antecedent is van het
eetgedrag van het kind (vanuit het perspectief van de ouders) + nagaan
in welke mate de ouders tijdens eet-momenten controlerend omgaan
met hun kind
Goede psychometrische eigenschappen
Opvoedingsstijl: Ghent Parental Behavior Scale (GPBS): hiermee kan
men de opvoedingsstijl in kaart brengen
Goede psychometrische kwaliteiten
Gaat na hoe ouders denken over de opvoeding van hun kind en
hun eigen opvoedingsgedrag
55 vragen, 8 subschalen (positief ouderlijk gedrag, regels
stellen, straffen, hard straffen, inconsequent straffen, negeren,
materieel belonen en sociaal belonen)
Vijfpunts-likert-schaal (gaande van nooit tot altijd)
Normen voor verschillende leeftijden
Test geeft op itemniveau ook zicht op de gedragingen die
ouders eerder wel en eerder niet in hun opvoeding toepassen
Stress (opvoeding): Nijmeegse Stress Index (NOSI): dit kan men
afnemen indien er een vermoeden is dat de ouders veel spanningen
ervaren
Goede psychometrische kwaliteiten
Belastende gebeurtenissen van het gezin inventariseren
Onenigheden binnen het gezin inventariseren
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
28
Hoe meer gebeurtenissen de ouders aanstippen, hoe meer het
gezin onder stress staat (heeft gestaan) kan de motivatie tot
verandering negatief beïnvloeden
3. Klinisch interview
o Wanneer er aanwijzingen zijn voor comorbide problemen (trauma,
angstproblematiek, depressie of oppositioneel-opstandig gedrag)
o Ingaan op het mogelijk voorkomen van psychische stoornissen
o Diagnose stellen a.d.h.v. klinisch interview (bv. Structured Clinical Interview for
DSM-IV-Child Edition (KID-SCID))
o Specifiek voor het diagnosticeren van eetstoornissen: Child Eating Disorder
Examination (ChEDE)
Gebaseerd op Eating Disorder Examination (EDE) brengt de ernst
van de eetpathologie in kaart en stelt de onderzoeker in staat om
eetstoornissen te diagnosticeren
Gaat de diagnostische criteria van alle eetstoornissen na
Bevat duidelijke definities van de verschillende vormen van
overeten
Gaat over de mogelijke vormen van compenseren (van belang
voor de differentiële diagnose m.b.t. de eetbuienstoornis en
bulimia nervosa)
35 items, 4 subschalen
Nederlandse vertaling beschikbaar voor volwassenen
Afname interview: 1 uur + training
Onderzoek naar de interne consistentie bij de Engelstalige
volwassenenversie van de EDE ondersteunt het gebruik van dit
interview bij volwassenen
4 subschalen:
Lijnen
Piekeren over eten
Piekeren over gewicht
Piekeren over lichaamsvormen
3 vormen van overeten:
Objectieve eetbuiten
Subjectieve eetbuien
Objectief overeten
Meet gewichtscontrolemaatregelen:
Zelfopgewekt braken
Het gebruiken van laxantia en diuretica
Intensieve beweging
Klein aantal onderzoeken dat gebruik maakt van de ChEDE: toch
voldoende steun voor het gebruik van de ChEDE bij een jonge populatie
Vragenlijstenversie van de ChEDE: ChEDE-Q
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
29
Zelfrapportagevragenlijst: onderscheid tussen verschillende
vormen van overeten + waardevolle informatie over
pathologisch eetgedrag van kinderen en jongeren
Kinderen van 8 t.e.m. 18 jaar
Normen + goede psychometrische evaluatie
Grote voordeel: afnametijd van amper 10 minuten
hulpmiddel bij eerste screening naar het voorkomen van
eetstoornissen bij jongeren met overgewicht
HET MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG: MOET HET OVERGEWICHT BEHANDELD
WORDEN?
Na de onderzoeksfase
o Bepalen of kind boven de cut-off-waarden ligt met zijn gewicht (rekening
houdend met leeftijd en sekse)
o Arts: beslissen of een behandeling gewenst is
O.b.v. informatie uit het multidisciplinair onderzoek
o Verschillende hypothesen over het ontstaan en de instandhouding van het
overgewichtsprobleem toetsen
o Bevindingen in probleemsamenhang
o Vraag: is de behandeling van overgewicht het eerste probleem dat behandeld
moet worden? zo ja: behandeldoel bepalen
Keuze uit behandelopties
o Somatische aandoening met secundaire obesitas of andere bepalende
medische factoren arts: verder onderzoek (eventueel via doorverwijzing),
alvorens een specifieke begeleiding opgestart kan worden
Evalueren van comorbiditeit: comorbide stoornis kan tot doorverwijzing leiden
1. Eetstoornissen
2. Depressieve kenmerken, emotionele en/of gedragsproblemen, en/of extreem
laag zelfbeeld van het kind
3. Opvoedingsproblemen
Afhankelijk van de ernst van de bijkomende problemen: obesitasbehandeling of
eerst comorbide problematiek aanpakken?
Bv. het kind hanteert eten als copingmechanisme om met problemen
om te gaan doorverwijzen naar psycholoog
Bv. opvoedingsproblemen parallel aan de begeleiding van het kind,
voor de ouders een aparte begeleiding bij de psycholoog opstarten
BEHANDELPLAN VOOR OVERGEWICHT
Indien de arts het kind als te dik beschouwt en secundaire diagnoses (bv. trauma,
eetstoornis, medische complicatie, depressie, gezinsproblematiek) overschaduwen het
overgewichtsprobleem niet protocollaire behandeling voor overwicht
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
30
De intensiteit en de complexiteit van de behandeling zullen variëren en afhangen van een
aantal factoren (zie verder)
Bepalen van een geschikte behandeling voor een specifiek kind
o Belangrijke rol multidisciplinair team: info uit de verschillende invalshoeken
behandelplan dat is aangepast aan de behoeften van het kind en het gezin
o Duidelijk doel vaststellen waarvan ouders op de hoogte worden gesteld
INDICATIESTELLING OP GROND VAN LEEFTIJD VAN HET KIND EN DE ERNST VAN HET
PROBLEEM
Behandelmodaliteiten: behandelopties die variëren in intensiteit en complexiteit
Criteria en argumenten om een keuze te maken uit de behandelmodaliteiten:
1. Wetenschappelijke argumenten
Ambulante multidisciplinaire groepsbehandeling voor kinderen en hun
ouders: onderzocht en gunstig geëvalueerd voor kinderen tot 13 jaar
Onderzoek nog in volle gang: te weinig onderzoeksgegevens om de
andere opties te kunnen verwerpen
Nog onduidelijk of apart werken met de ouders niet even goede
resultaten geeft als alleen werken met het kind, of dat er het
beste met ouders én kind gewerkt kan worden
2. Kosteneffectiviteit
Groepsbehandeling boven individuele behandeling
Ambulant boven residentieel
Indien behandeling te duur: hetzij de ouders, hetzij het kind
behandelen
3. Stepped care-model
Steeds starten met minst intrusieve behandeloptie
Nog geen harde gegevens over effectiviteit stepped care beschikbaar
DE LEEFTIJD VAN HET KIND
< 7 jaar: advies aan ouders & oudertraining
7 tot 13 jaar: behandeling kind via lifestyleprogramma (ambulante multidisciplinaire
behandeling, in groep of individueel) + advies aan ouders & oudertraining
> 13 jaar: individueel aangepast programma
DE ERNST VAN HET OVERGEWICHT
Lichtere vorm van overgewicht (< 40% overgewicht): advies aan ouders & oudertraining
Matige obesitas (40-80% overgewicht): ambulant multidisciplinair behandelprogramma (in
groep of individueel)
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
31
Ernstiger overgewicht (> 80% overgewicht): residentieel behandelprogramma
o Gewichtsverlies is bij deze groep kinderen wenselijk (en moeilijk te
verwezenlijken met een ambulant programma)
o Multidisciplinair team inschakelen: de meeste van deze jongeren zullen hun
verdere leven overgewicht houden aandacht moet uitgaan naar:
De medische gevolgen van hun gewichtsprobleem
Het voorkomen van een verdere gewichtstoename
Acceptatie van het gewichtsprobleem
o Opname: op voorwaarde dat het mogelijk is de actieve levensstijl en de
gezonde voedingsgewoonten thuis voort te zetten
o Medicatie of chirurgische ingrepen: afgeraden
HET INSCHATTEN VAN DE MOTIVATIE EN BETROKKENHEID VAN DE OUDERS
Jonge kinderen (< 8 jaar): geen eigen verantwoordelijkheid voor eetpatroon of fysieke
activiteiten uitsluitend met ouders werken
Vanaf 13 jaar: kinderen krijgen meer verantwoordelijkheid en spelen een actievere rol bij
het behandelprogramma ouders hebben een ondersteunende rol (deze rol zal nooit
verkleinen maar wordt kleiner en kleiner naarmate kinderen ouder worden)
Vooroordelen omtrent de behandeling van obesitas
o Bv. ‘de behandeling gaat meer kwaad dan goed doen’, ‘het kind gaat een
eetstoornis ontwikkelen’, …
o MAAR: het is overduidelijk aangetoond dat de behandeling op kinderleeftijd de
enige mogelijke remedie is tegen het immense obesitasprobleem in de
westerse wereld
Rol arts: medische verantwoordelijkheid nemen en voordoordelen met ouders bespreken
en weerleggen
Rol psycholoog: de bereidheid van het gezin tot het volgen van een gepaste behandeling
inschatten
Men moet ook nagaan in hoeverre de ouders zich bij de behandeling betrokken voelen:
kijken naar de motivatie van het gezin, de resultaten van het psychologisch interview en
de psychodiagnostische tests
Oudertrainingen
o Niet alle ouders zijn hiervoor gemotiveerd
o Kan helpen om een van de ouders te vragen om zich vrij te maken
o Mogelijk om parallel aan de oudertrainingen een bewegingsprogramma voor
de kinderen aan te bieden
o Wanneer opties niet aanslaan: voorstellen om wekelijks individuele consulten
te houden, met bijkomende motivatiegesprekken
Ook de (huis)arts moet contact houden met het gezin (bv. in de vorm van
driemaandelijkse consultaties): overleggen met ouders over wat ze minimaal haalbaar
achten en over de vraag of het meest wenselijke ook mogelijk is
Dia
gno
se e
n in
dic
atie
stel
ling
van
ob
esit
as
32
Ambulante multidisciplinaire groepsbehandeling (kind)
o Het gezin moet zich op een vast moment in de week kunnen vrijmaken, en dit is
niet altijd haalbaar (voor ouders is het organisatorisch soms niet mogelijk of
kinderen hebben andere activiteiten waardoor er weinig vrije tijd overblijft)
overleggen met ouders en nagaan of het meest wenselijke ook mogelijk is
o Kind wil nog geen behandeling of ziet deelname aan een groep niet zitten
driemaandelijkse controlesessies bij de (huis)arts + bijkomende motivatie-
gesprekken met ouders en kind
Doorverwijzen naar een gespecialiseerd team omdat opname noodzakelijk lijkt
o Kan alleen wanneer het gezin daartoe bereid is
o Met gezin en jongere overleggen of het meest wenselijke ook mogelijk is
o Bij twijfel over motivatie van de ouders (en de jongere): bijkomende
motivatiegesprekken plannen
Ook hier moet de (huis)arts contact houden met het gezin
Adolescenten
met Borderline Persoonlijk-
heidsstoornis
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
33
VROEGE MALADAPTIEVE SCHEMA’S BIJ KINDEREN:
ONTWIKKELING EN VALIDATIE VAN DE SIC (SCHEMA
INVENTORY FOR CHILDREN)
ABSTRACT
Op basis van het schemamodel van Young werd een Schema Inventory voor Kinderen (SIC)
ontwikkeld
o De psychometrische eigenschappen van de SIC werden onderzocht in een niet-
klinische multi-etnische groep kinderen tussen 8 en 13 jaar
De latente structuur van de SIC werd onderzocht met behulp van een
cross-validatie opzet
De confirmatorische factoranalyse leverde bevredigende resultaten op
voor een aangepast model, dat 8 van de oorspronkelijke 15 schema-
factoren omvatte, alsook 3 nieuwe factoren (waarvan elk een
theoretisch betekenisvolle combinatie van 2 of 3 oorspronkelijke
schemafactoren bevatte)
Uit dit onderzoek wordt gesuggereerd dat ondanks dat kinderen tot op zekere hoogte
dezelfde schema’s als bij adolescenten en volwassenen hebben (ook al zijn ze uniek), ook
kindspecifieke schema’s hebben
o De ladingen van de SIC-items waren gemiddeld tot goed en alle factoren
vertoonden een goede discriminatieve validiteit
o De factorbetrouwbaarheidsschattingen waren echter matig, maar in de
meeste gevallen acceptabel
o Bovendien suggereren de resultaten een adequate stabiliteit voor alle SIC-
schalen
Tot slot werden sterke verbanden gevonden tussen de meeste van de SIC-schalen en
psychopathologiemetingen
o Maar: er was een tegenovergesteld patroon van associaties merkbaar voor
twee schalen, nl. ‘enmeshment (kluwen)’ en ‘self-sacrifice (zelfopoffering)’
suggereert dat deze 2 schema’s op jonge leeftijd (nog) niet maladaptief zijn
INLEIDING
Young: cognitief schemamodel rond psychopathologie
o Uitgangspunt: men kan doorheen het leven continu en actief ervaringen
(her)structureren, persoonlijke realiteiten construeren en representatieve
modellen opstellen over zichzelf, anderen en de wereld aan de hand van
schema’s
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
he
ma
Inve
nto
ry f
or
Ch
ildre
n)
34
o Op basis van dit model werd de SIC (= Schema Inventory for Children)
ontwikkeld
o Early Maladaptive Schema’s (= EMS’s): kinderen die een slechte jeugd hebben
gehad, slaan dit op in hun schema’s, waardoor ze een groter risico lopen op
psychopathologie
Deze kinderen gedragen zich vaak zelfbeschermend, maar tezelfdertijd
is het een disfunctionele manier van denken, voelen en gedrag
Dit kan grote gevolgen hebben op de rest van hun leven: een lagere
zelfwaarde, verstoorde visie op het eigen kunnen, weinig interne
motivatie, problemen met emotieregulatie, een slechte hechting,
weinig respect in relaties, druggebruik, …
EMS’s vormen een gids voor het interpreteren van informatie en
problem-solving: ze beïnvloeden de ervaringen als een soort self-
fulfilling prophecy, waardoor deze schema’s steeds meer rigide worden
EMS’s werden in onderzoek bij volwassenen gemeten via de YSQ (=
Young Schema Questionnaire), 2e editie bevindingen:
EMS’s ~ psychiatrische symptomen bij volwassenen (vooral
persoonlijkheidsstoornissen)
EMS’s ~ waargenomen ouderlijke wanpraktijken
EMS’s werden in onderzoek bij jongeren gemeten via de korte versie
van de YSQ (YSQ-SF)
Sommige items werden vervangen (bv. ‘werk’ door ‘school) om
beter aan te sluiten bij de leefwereld van adolescenten
Uit deze onderzoeken bleek een sterke betrouwbaarheid
Er werden verbanden gevonden tussen deze schema’s en
ervaringen van verwaarlozing door ouders en een slechte jeugd
Twee hypothesen bij het schemamodel van Young:
o Hypothese 1: alle EMS’s zijn aanwezig in de adolescentie en de volwassenheid
en zijn gerelateerd aan psychopathologie en de herinnering van inadequaat
ouderschap
o Hypothese 2: EMS’s starten in de vroege kindertijd (Maar: dit onderzoeken is
moeilijk uit te voeren en beperkt!)
Studie van Stallard & Rayner, 2005: zij ontwikkelden een kindversie van de YSQ: alle items
werden zo geformuleerd dat ze aansloten bij de leefwereld van kinderen
o Deze studie vormt een eerste indicatie voor het feit dat schema’s wellicht in de
jonge kindertijd ontstaan
o Er zijn echter enkele beperkingen aan deze studie:
Er werd slechts 1 item per schema bevraagd, waardoor niet alle
facetten van elke EMS worden gevat en zo geen aanzet mogelijk is tot
verdere structurele analyse van EMS’s
Er werd enkel gewerkt met kleine steekproeven en deze bestonden
voornamelijk uit deelnemers in hun late kindertijd of adolescentie
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
35
Het doel van de huidige studie is omgaan met de beperkingen van voorgaand onderzoek:
een schemavragenlijst voor kinderen ontwikkelen die bestaat uit verschillende items per
schaal en die alle 15 EMS’s weergeeft
o De psychometrische eigenschappen (dimensionaliteit, betrouwbaarheid en
concurrentievaliditeit) werden onderzocht in een grote steekproef (kinderen
van 8-13 jaar)
o Methodiek:
1. Kunnen we de schema’s die we vinden bij adolescenten en volwassenen
ook terugvinden bij deze kinderen?
JA! We zien een robuust patroon; er is echter wel enige differentiatie
en meer details mogelijk
2. In verband met de test-hertest betrouwbaarheid: zijn de schema’s
stabiele constructen?
JA!
3. Concurrentievaliditeit: zijn de schema’s verbonden met temperament,
depressieve en agressieve stemming?
Theoretisch worden zowel temperament als schema’s gezien als
voorlopers van persoonlijkheid, in interactie met omgevings-
factoren
Volgens Youngs theorie zijn EMS’s en de temperaments-
dimensie ‘negatieve affectiviteit’ sterk verbonden met elkaar
o Hun interactie leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid
voor internaliserende en externaliserende problemen
o Daarnaast vallen EMS’s niet samen met resilience
factoren, zoals positieve affectiviteit en effortful control
o De ultieme vraag in dit onderzoek is: zijn alle EMS’s disfunctioneel in de pre-
adolescente fase?
NEE!
Er is evidentie dat er bij ‘enmeshment’ en ‘self-sacrifice’ geen dis-
functionele invloed werd uitgeoefend, en dat deze dus niet maladaptief
zouden zijn
ONDERZOEKSMETHODE
PARTICIPANTEN
ONDERLIGGENDE STRUCTUUR
Verschillende etniciteiten en nationaliteiten
Random opsplitsing in 2 groepen: exploratieve subgroep en validatie subgroep, met geen
statistisch verschil tussen beide subgroepen
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
36
STABILITEITSCHATTING
245 kinderen tussen 8 en 13 jaar (van zowel de exploratieve als de validatie subgroep)
Voornamelijk Vlaamse kinderen (68%)
CONCURRENTIEVALIDITEIT ONDERZOEK
De relatie tussen de gevonden schema factoren, het temperament en de
stemmingsschalen werd nagegaan bij de totale steekproef
METINGEN
SCHEMA INVENTORY FOR CHILDREN (SIC)
De SIC wordt gebruikt als meetinstrument
Er werden 75 items geconstrueerd voor de 15 schema’s van de YSQ
o Deze items moesten betekenisvol zijn voor kinderen tussen 8 en 13 jaar en
refereren naar dagdagelijkse zaken en ervaringen van een kind
Deze leeftijd wordt gekenmerkt door een snelle ontwikkeling van het
zelfconcept op verschillende levensdomeinen (academisch, sociaal,
emotioneel en fysiek)
Met deze snelle ontwikkeling moest zeker rekening gehouden worden
in het opstellen van de items (Likert-schaal)
EARLY ADOLESCENT TEMPERAMENT QUESTIONNAIRE-REVISED (EATQ-R)
Deze vragenlijst werd ook afgenomen en bevat 3 temperament dimensies en 2
stemmingsschalen (Likert-schaal)
PROCEDURE
De kinderen uit de steekproef werden uit 10 verschillende basisscholen in Nederland
gehaald
STATISTISCHE ANALYSES
Model en validatie
Analyse van de stabiliteit van de SIC
Analyse van de concurrentievaliditeit van de SIC
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
37
RESULTATEN
MODEL OPSTELLEN EN VALIDATIE
Het aangepast model bevat 40 items (i.p.v. 75), verspreid over 11 factoren (i.p.v. 15)
o Er zijn 35 items verwijderd omdat ze onopvallende factorladingen bevatten of
extreme gestandaardiseerde residuen bevatten of op verschillende items
laadden
o 8 van de 15 originele factoren konden worden geïdentificeerd
o De resterende 7 van de 15 factoren werden gecombineerd tot 3 nieuwe
factoren: ‘loneliness’ (eenzaamheid), ‘vulnerability’ (kwetsbaarheid) en
‘submission’ (onderwerping)
GESCHATTE PARAMETERS BINNEN HET AANGEPASTE MODEL
De convergentievaliditeit van de factoren was in het algemeen gematigd tot goed
Alle ladingen waren significant
De variantie verklaard door elke factor (betrouwbaarheid) was in het algemeen
aanvaardbaar, hoewel dit in sommige gevallen slechts gematigd was
Alle factoren representeren afzonderlijke constructen
TEST-HERTEST BETROUWBAARHEID
Pearson’s correlatie bedroeg tussen 0.52 en 0.79 met een gemiddelde van 0.67
Op de factor ‘defectiveness’ (0.53) na, waren alle test-hertest correlaties boven de 0.60
Alle factoren representeren relatief stabiele constructen, vooral gegeven de jonge leeftijd
van de deelnemers
CONCURRENTIEVALIDITEIT VAN DE SIC
Het verband tussen de SIC, het temperament en de stemmingsschalen werd gemeten via
de gemiddelden van 2 onafhankelijke en gesatureerde modellen
Beide modellen pasten significant beter met hun specifiek onafhankelijk model, SIC vs
temperamentschalen en SIC vs stemmingsschalen
De schema’s waren significant
CORRELATIES
Meestal sterke correlatie met ‘negatieve affectiviteit’ en met ‘depressieve stemming’ bij
schemaschalen
Een milde correlatie met ‘agressieve stemming’ en de meeste schemaschalen
o De sterkste associatie met ‘agressieve stemming’ was bij de EMS’s ‘aanspraak’
(entitlement), ‘wantrouwen/misbruik’ (mistrust/abuse), ‘onvoldoende zelf-
controle’ (insufficient self-control) en ‘imperfectie’ (defectiveness)
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
38
Dit betekent dat Youngs theorie klopt en dat vroege schema’s in oorsprong dus maladaptief
zijn
MAAR: er is een negatief verband voor ‘self-sacrifice’ en ‘enmeshment’ met ‘negatieve
affectivteit’, ‘depressieve stemming’ en ‘agressieve stemming’ (oftewel schalen die
psychopathologie representeren)
o ‘Self-sacrifice’ en ‘enmeshment’ waren wel sterk positief gecorreleerd met
‘positieve affectiviteit’ en ‘effortful control’ (oftewel schalen die gerelateerd
zijn aan resilience)
DISCUSSIE
Dimensionaliteit, stabiliteit en concurrentievaliditeit van de SIC werden onderzocht
binnen een niet-klinische multiculturele steekproef van kinderen tussen 8 en 13 jaar
De latente structuur van de SIC werd bestudeerd via een cross-validatie opzet
Uit de confirmatorische factoranalyse blijkt dat het aangepaste model goed past binnen de
steekproef, waarbij er 40 items en 11 factoren werden geïncludeerd
o 8 van de 15 oorspronkelijke factoren werden onafhankelijk geïdentificeerd,
alsook 3 nieuwe factoren
o Interessant: deze nieuwe factoren kwamen overeen met profielen die werden
gevonden in onderzoek rond schema modi bij volwassenen
Schema-modi zijn naast schema’s en copingstijlen, één van de centrale
concepten in het Schema Therapie Model van Young
Het zijn in feite momentale emotionele stemmingen en de daarop
volgende copingresponsen die worden begeleid door een combinatie
van verschillende schema’s
Bv.: de modi ‘eenzaam kind’ en ‘verwaarloosd kind’ zijn
theoretisch gekoppeld aan de SIC-factoren ‘eenzaamheid’ en
‘kwetsbaarheid’
o De 11 factoren laden allen matig tot goed in beide substeekproeven
De gevonden factorscore kan worden gezien als robuust dit betekent dat jonge
kinderen tot op zekere hoogte dezelfde schema’s zullen hebben in de adolescentie en
volwassenheid
o De schema’s zijn met andere woorden eerder robuust, dus als een kind
handelt volgens specifieke schema’s, zullen deze terugkeren in de adolescentie
en later
Maar: er werd ook geen bewijs gevonden tegen de kernstellingen van het schemamodel
van Young
o Ook al zijn schema’s robuust, dat betekent niet dat de schema’s niet kunnen
veranderen hiervoor zijn verschillende mogelijke verklaringen:
Hoe ouder men wordt, hoe meer gedifferentieerd en gedetailleerd
schema’s worden; zo worden op jonge kinderleeftijd meer negatieve
clusters gevonden
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
39
Het is ook duidelijk dat deze steekproef niet klinisch is (mocht men een
klinische steekproef onderzocht hebben, dan zou er meer variatie in de
data geweest zijn en zou dit kunnen leiden tot een extra onafhankelijke
factor)
Dus onderzoek met een klinische steekproef is aangewezen…
Wat de dimensionele structuur van de SIC betreft blijken de gevonden factoren stabiel,
aangezien er adequate test-hertest coëfficiënten werden gevonden (voornamelijk op
factorniveau)
o Dit toont aan dat de schemaconstructen stabiel waren over een periode van 4
weken
o Dit is consistent met de bevindingen uit voorgaand onderzoek waarin werd
aangetoond dat schema’s in de adolescentie stabiel zijn
Maar: om dit met zekerheid aan te tonen, is er verder longintudinaal
onderzoek nodig
Concurrentievaliditeit: de meeste factoren zijn positief gerelateerd aan ‘negatieve
affectiviteit’ en negatief gecorreleerd aan ‘effortful control’
De meest positieve verbanden tussen schema’s en ‘agressieve stemming’, zijn gevonden bij
‘defectiveness’, ‘mistrust/abuse’, ‘entitlement’ en ‘insufficient self-control’
Belangrijke bevinding uit de studie: alhoewel de meeste schema’s in de kindertijd
gerelateerd zijn aan indicatoren van psychopathologie, vertonen 2 schema’s een
verschillend en zelfs tegenovergesteld patroon, nl. ‘self-sacrifice’ en nog meer
‘enmeshment’
o Deze hebben geen positieve correlaties met ‘negatieve affectiviteit’ en
‘depressieve stemming’, maar wel een sterk verband met ‘positieve
affectiviteit’ en ‘effortful control’
o Deze bevinding suggereert een contrast in het schemamodel van Young: deze
schema’s zouden namelijk niet maladaptief zijn in de kindertijd
Vro
ege
mal
adap
tiev
e sc
hem
a’s
bij
kin
der
en: o
ntw
ikke
ling
en v
alid
atie
van
de
SIC
(Sc
hem
a In
ven
tory
fo
r C
hild
ren
)
40
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
41
EEN EMPIRISCHE TEST VAN ‘SCHEMA MODI’
CONCEPTUALISATIES IN PERSOONLIJKHEIDS-
STOORNISSEN
INLEIDING
Ondanks het feit dat de DSM-IV conceptualisatie van persoonlijkheidsstoornissen in
discrete categorieën beschouwd wordt als de gouden standaard voor het diagnosticeren
van persoonlijkheidsstoornissen, zijn er ook alternatieve dimensionele modellen
voorgesteld
De huidige studie focust zich op de operationalisatie van persoonlijkheidsstoornissen aan
de hand van de Schema-Focused Therapy (SFT): deze werd ontwikkeld door Young et. al. en
is een uitbreiding van de traditionele cognitieve therapie van Beck
o Centraal in deze therapie: schema modi
o Schema modi = predominante emotionele toestanden en copingresponsen die
getriggered worden door situaties waar mensen overgevoelig aan zijn
Schema modi werden geïntroduceerd voor het verklaren van abrupte
veranderingen in gedachten, gevoelens en gedrag, vertoond door
patiënten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen (vooral borderline)
o De meeste associaties tussen schema modi en persoonlijkheidsstoornissen zijn
nog te weinig besproken, zowel in theoretische conceptualisaties als in
empirische bevindingen
Doel van deze studie: onderzoeken van de correlaties tussen persoonlijkheidsstoornissen
en schema modi en het testen van de hypothese die stelt dat er een uniek patroon van
‘modi’ is voor elke persoonlijkheidsstoornis
Tabel 1: hypothesen over correlaties/associaties tussen schema modi en
persoonlijkheidsstoornissen (p. 71 syllabus)
Persoonlijkheidsstoornis Hypothese over schema modus
Paranoïde Kwetsbaar kind/kwaad kind
Schizotypische -
Schizoïde Onthechte beschermer
Histrionisch Impulsief kind/kwetsbaar kind
Narcistisch Zelfverheerlijking/onthechte zelf-voeder of zelf-kalmering (self-
soother)/verwoed kind/kwetsbaar kind
Borderline Kwetsbaar/kwaad/impulsief/ongedisciplineerd kind + onthechte
beschermer/bestraffende ouder
Antisociaal Verwoed kind (enraged)/pester en aanvalsmodus
Vermijdend Onthechte beschermer/kwetsbaar kind/bestraffende ouder
Afhankelijk / dependent Veeleisende ouder/kwetsbaar kind/modus van de conforme overgave (‘geeft
zich over’)
Obsessief-compulsief Veeleisende ouder/bestraffende ouder/kwetsbaar kind
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
42
METHODEN
Data werd geanalyseerd van 489 subjecten, inclusief 390 patiënten van verschillende
psychiatrische en forensische mentale gezondheidszorgcentra en gevangenissen in België
en Nederland
o 127 As-I patiënten
o 240 As-II patiënten
o 23 patiënten: DSM ‘niet anders omschreven’
o 99 proefpersonen in controlegroep: geen patiënten
Andere elementen waarmee men rekening hield
o Opleidingsniveau
o Soort stoornissen
10.77% kreeg geen diagnose op As-I, overige groep kreeg diagnose:
44.4% angststoornis
34.2% stemmingsstoornis
13.1% eetstoornis
13.1% middelenmisbruik of afhankelijkheid
9.2% andere mentale stoornissen
52% kreeg geen diagnose op as II, overige 48% kreeg diagnose:
22.3% borderline PS
14.7% vermijdende PS
10.4% depressieve PS
8.4% obsessief-compulsieve PS
8.6% antisociale PS
3.7% afhankelijke PS
5.9% paranoïde PS
3% andere persoonlijkheidsstoornissen (PS)
Exclusiecriteria: men werd niet in de studie betrokken als…
o Jonger dan 18 of ouder dan 65 jaar
o Intoxicatie met alcohol of drugs tijdens het testen
o IQ onder 80
o Visuele problemen
o Geen Nederlands als moedertaal
o Psychotische of bipolaire stoornis: overschaduwen fenomenen van persoonlijk-
heidsstoornissen door de ernst ervan
Proefpersonen werden gecontacteerd via de therapeuten van de patiënten, terwijl de
controlegroep gerekruteerd werd via advertenties in lokale kranten
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
43
MATERIALEN
SCREENINGINSTRUMENTEN
Structured Clinical Interview voor DSM-stoornissen op As I en AS II (SCID I en SCID II):
gebruikt voor de assessment van DSM-IV As-I diagnose en persoonlijkheidspathologie
o Goede betrouwbaarheid en validiteit
o Goede interne consistentie van de schalen voor de trekken
o Hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
o Interviewers werden extensief getraind en gecontroleerd door de eerste
auteur
Structural Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV): gebruikt voor de
assessment voor As-II pathologieën bij 11 van de 489 cases toegepast
o SIDP-IV is een semigestructureerde vorm van interview dat georganiseerd is in
thema’s/topics, in plaats van in stoornissen
Beide instrumenten vertonen een goede convergentie tussen de twee interviews: ze
kunnen beiden gebruikt worden voor screeningsdoeleinden
SCHEMA MODI
Scheme Mode Inventory (SMI): meet de aanwezigheid van 14 schema modi:
o Kwetsbaar kind
o Kwaad kind
o Verwoed kind
o Impulsief kind
o Ongedisciplineerd kind
o Blij kind
o Conforme Overgave
o Onthechte beschermer
o Onthechte Zelf-Voeder/Kalmering
o Zelfverheerlijker
o Pesten en aanvallen
o Bestraffende ouder
o Veeleisende ouder
o Gezonde volwassene
Schema modi kunnen geclusterd worden in vier categorieën
o Dysfunctionele modi van kinderen die resulteren uit een onbeantwoorde nood
uit de kindertijd
o Dysfunctionele coping modi die overeenstemmen met het overmatig gebruik
van ‘fight, flight of freeze’ coping responsen
o Dysfunctionele modi van ouders die het internaliserend gedrag van de ouders
ten opzichte van het kind reflecteren
o Twee adaptieve modi
Gezonde volwassene: adaptieve gedachten, gevoelens en gedrag
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
44
Blij kind: speels en spontaan
Een hogere score reflecteert een meer maladaptieve schema modus
Wat de test betreft zien we:
o Goede fit, goede interne consistentie van de subschalen
o Hoge intercorrelaties
o Redelijke constructvaliditeit
o Goede test-hertest betrouwbaarheid
o Goede discriminatieve validiteit en gemiddelde convergente validiteit
STATISCHE ANALYSES
De persoonlijkheidsstoornissen werden dimensioneel voorgesteld
Tien persoonlijkheidsstoornissen werden onderzocht
Het was de bedoeling om specifieke conclusies te maken over de aanwezigheid van een
‘modus’, dus de invloed van alle andere persoonlijkheidsstoornissen werd uitgesloten: alle
correlaties representeren de relatie tussen een specifieke persoonlijkheidsstoornis en een
specifieke modus, gecorrigeerd voor andere persoonlijkheidsstoornissen
o Significante correlaties (p < .05): positieve relaties
o Significante correlaties (p < .OO1): empirisch ondersteunde relaties
PROCEDURE
Verkrijgen van ethische goedkeuring van een medisch comité
Informed consent ondertekenen
Debriefing, bedanking en kleine financiële compensatie
RESULTATEN
Tabel 2 toont de correlaties tussen alle persoonlijkheidsstoornissen en schema modi (p. 73
syllabus)
o In het algemeen waren 36 van de 140 correlaties significant op p < .OO1, en 23
op p < .05
o 8 van de 36 sterke associaties waren negatief, waarvan zes negatieve
associaties de adaptieve modi weerspiegelden (dus: negatief verband tussen
persoonlijkheidsstoornissen en adaptieve schema modi)
Borderline en vermijdende persoonlijkheidsstoornis zijn het meest
maladaptief
Cluster A: paranoïde persoonlijkheidsstoornis
o Positief gecorreleerd met de modi van het kwade kind, het verwoede kind, en
de pesten/aanval modus
o Negatief gecorreleerd met de modus van het blije kind
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
45
Cluster B:
o Histrionische persoonlijkheidsstoornis: verbonden met de modi van het
impulsieve kind
o Narcistische persoonlijkheidsstoornis: verbonden met zelfverheerlijking en
pesten/aanvallen
o Borderline persoonlijkheidsstoornis: verbonden met het kwetsbare kind, het
impulsieve kind en de bestraffende ouder, het verwoede kind en de onthechte
beschermer, het kwade kind, de onthechte zelf-voeder/kalmering, het
ongedisciplineerde kind en de conforme overgave
+ ook negatief geassocieerd met de twee adaptieve modi!
o Antisociale persoonlijkheidsstoornis: positief geassocieerd met het verwoede
kind en de pest/aanval mode, en negatief geassocieerd met modi van de
veeleisende ouder en de conforme overgave
Cluster C:
o Vermijdende persoonlijkheidsstoornis: positief gecorreleerd met modi van het
kwetsbare kind en de onthechte beschermer, de conforme overgave, de
bestraffende ouder en het ongedisciplineerde kind
+ ook negatief geassocieerd met de twee adaptieve modes
o Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: positieve correlatie met de modi van de
conforme overgave, het kwetsbare kind en het ongedisciplineerde kind, en
negatief geassocieerd met mode van gezonde volwassene
o Obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: geassocieerd met de modi van
de veeleisende ouder, de zelfverheerlijker en de onthechte zelf-voeder/
kalmering
DISCUSSIE
De huidige studie testte de correlaties tussen persoonlijkheidsstoornissen en schema modi:
unieke patronen van modi werden gevonden voor de verschillende persoonlijkheids-
stoornissen
o Dit veronderstelt dat de combinatie van ‘modi scores’, meer dan de scores voor
elke geïsoleerde mode, een beter inzicht geven in de specifieke
persoonlijkheidsstoornissen
Goede constructvaliditeit van het model: correlaties waren geformuleerd in hypothesen
o 16 van de 28 gehypotiseerde relaties werden teruggevonden en 11 nieuwe
associaties werden gevonden tussen maladaptieve modi en persoonlijkheids-
stoornissen
De bevindingen dat de persoonlijkheidsstoornissen die positief correleren met het hoogst
aantal maladaptieve modi, ook negatief correleerden met de adaptieve modi, bevestigt de
hypothese dat een hoog aantal correlaties een hoge score op de algemene psycho-
pathologische factor reflecteert
o MAAR: de huidige bevindingen kunnen enkel deels verklaard worden door een
onderliggende ‘ernstfactor’, want niet alle correlaties met de modi worden
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
46
sterker wanneer de ernst van de persoonlijkheidsstoornis verhoogt (dus:
unieke associaties kunnen ook)
CLUSTER A EN B
In lijn met de hypothese:
o Paranoïde persoonlijkheidsstoornis werd gekenmerkt door modi die kwaadheid
benadrukken, wat de nadruk legt op het belang van kwaadheid bij deze
patiënten
o Histrionische persoonlijkheidsstoornis: snelle shift in emoties, impulsief-
verheugend gedrag en vatbaar voor suggestie link met de modus van het
impulsieve kind
o Narcistische persoonlijkheidsstoornis:
De modus van zelfverheerlijking komt overeen met de hypothese van
Young en kan verklaard worden door de megalomane zelf-
representatie bij deze personen
Het verband met de modus van het pestende/aanvallende kind komt
overeen met de link tussen narcisme en meer intentioneel en
gecontroleerde denigrerende agressie kwaadheid vormt een centraal
aspect van de narcistische persoonlijkheidsstoornis
Zoals verwacht werden de sterke positieve relaties gevonden tussen Borderline
persoonlijkheidsstoornis en de modi van het kwetsbare kind, het kwade kind, het
impulsieve kind, het ongedisciplineerde kind, de onthechte beschermer en de bestraffende
ouder
o Daarnaast zag men ook nog linken met:
De modus van het verwoede kind: uiting van kwaadheid kan extreem
en oncontroleerbaar zijn
De modus van onthechte zelf-voeder/kalmering (auto-medicatie): hoge
niveaus van alcohol of drugmisbruik
De modus van de conforme overgave: aanklampend gedrag en nood
aan goedkeuring
o Dit biedt empirische evidentie voor het borderline modus model
Antisociale persoonlijkheidsstoornis patiënten: terugkerend crimineel gedrag -->
rapporteren vooral modi die gerelateerd zijn aan agressie
o Negatieve associaties met de veeleisende ouder en de conforme overgave:
deze patiënten zijn eerder ongedisciplineerd en niet gehoorzamend
CLUSTER C
Vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen:
o Patronen van modi hierbij zijn meer gelijk dan verwacht
o Gekenmerkt door gevoelens van onvolkomenheid en eenzaamheid
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
47
o Passieve stijl en tekort aan volharding + neiging om snel toe te geven
Vermijdende persoonlijkheidsstoornis: zichzelf loskoppelen van
anderen en hun emoties
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis: strikt en bestraffend tegenover
zichzelf
Obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis: vertoont de verwachte relatie tussen de
modus van de veeleisende ouder (patiënten zetten een hoge standaard voor zichzelf) en
de modus van de zelfverheerlijking (patiënten denken vaak relatief goed over zichzelf, zien
zichzelf als heel erg capabel omdat ze de dingen ‘correct en precies’ doen, en denken vaak
dat anderen niet bekwaam of onverantwoordelijk zijn en dus inferieur zijn aan hen, omdat
anderen niet voldoen aan hun hoge standaarden)
o Ook een relatie tussen obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis en
onthechte zelf-voeder/kalmering (bv. bij een workaholic)
In tegenstelling tot de verwachtingen werden er geen correlaties gevonden tussen de
modus van het kwetsbare kind en de paranoïde, histrionische, narcistische en obsessief-
compulsieve persoonlijkheidsstoornis (dit kan eventueel aantonen dat deze patiënten hun
kwetsbare status niet willen erkennen)
BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK
De associatie tussen de modi van het verwaarloosde en misbruikte kind, het eenzame kind
en de overcontroleerder met de persoonlijkheidsstoornissen kon niet onderzocht worden
in deze studie, omdat deze modi niet gerepresenteerd zijn in de SMI
Aangezien conceptualisaties van modi van persoonlijkheidsstoornissen nog steeds in
ontwikkeling zijn, werden er verschillende aanvullende modi voorgesteld
o Bv. bij psychopaten: roofdier modus en een onderzoekende/manipulatieve
modus
o Deze schalen van modi zouden geoperationaliseerd moeten worden en hun
relatie met de persoonlijkheidsstoornissen moet worden onderzocht
Het feit dat de gevonden associaties tussen persoonlijkheidsstoornissen en de schema
modi theoretisch zinvol zijn, biedt enkel bewijs voor één aspect van constructvaliditeit
o Toekomst: prospectieve longitudinale studies nodig voor het onderzoeken van
de voorspellende waarde van de schema modi, alsook de correlaties met
algemene pathologische constructen zoals het Five Factor Model
De huidige studie maakte gebruik van twee verschillende instrumenten voor de
assessment van AS-II stoornissen
o Alhoewel de SIDP-IV enkel gebruikt werd bij 11 patiënten en er indicaties zijn
dat er een goede convergentie is tussen SCID-II en SIDP-IV, zijn er andere
studies die uiteenlopende prevalentiecijfers en comorbiditeitspatronen
vertoonden voor persoonlijkheidsstoornissen door het gebruik van
verschillende instrumenten
Men moet er dus rekening mee houden dat het gebruik van twee
verschillende assessmentinstrumenten voor As-II stoornissen de
Een
em
pir
isch
e te
st v
an ‘s
chem
a m
od
i’ co
nce
ptu
alis
atie
s in
per
soo
nlij
khei
ds-
sto
orn
isse
n
48
assessment van de As-II persoonlijkheidsstoornissen heeft beïnvloed, al
kan deze invloed niet groot zijn, aangezien maar 2.2% van de
participanten gescoord werd met de SIDP-IV
Dit onderzoek was het eerste die de correlaties tussen schema modi en (gemengde)
persoonlijkheidsstoornissen empirisch onderzocht en die daarbij gebruik maakte van
gevalideerde instrumenten voor de assessment ervan
Conclusie: de huidige studie stelt dat er verschillende patronen zijn van schema
domeinen/modi over verschillende persoonlijkheidsstoornissen heen, en dat het gebruik
van de Scheme Mode Inventory (SMI) bruikbaar is om te differentiëren tussen deze
verschillende persoonlijkheidsstoornissen
Belangrijke implicatie: deze studie toont aan welke modus verwacht kan worden en
prominent en specifiek zal zijn voor een bepaalde persoonlijkheidsstoornis
o Dit helpt therapeuten en patiënten in het begrijpen van de dysfunctionele
patronen in het leven van de patiënt en geeft sturing aan welke technieken de
schema-therapeuten kunnen gebruiken voor het aanpakken van de persoonlijk-
heidsproblemen van een patiënt
Eet-stoornissen
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
49
EETPROBLEMEN IN DE ADOLESCENTIE
INLEIDING
Anorexia nervosa = extreem vermageren door veel te weinig te eten
o Ernstige eetstoornis die bij ongeveer 0,5% van de meisjes en jonge vrouwen
voorkomt
o Klassieke anorexia is een relatief zeldzame eetstoornis
Varianten en andere eetproblemen: vaak minder bekend en niet altijd zichtbaar
o Eetbuien: momenten waarop uitzonderlijk veel en snel gegeten wordt
Deze eetaanvallen zijn niet onder controle
Men ‘moet’ eten
o Meestal gaat men teveel eten zonder eetbuien, waardoor men dikker wordt
o Combinatie: mensen met eetproblemen eten meestal teveel en hebben ook
eetbuien
Gewicht:
o Eetstoornissen gaan soms wel en soms niet gepaard met een afwijkend
gewicht (te dun of te dik)
o Iemand met een normaal gewicht kan ook een eetproblemen hebben
Eetproblemen variëren in ernst; bij sommige adolescenten is het zo ernstig dat
professionele hulp nodig is
EETGEWOONTEN: NORMALE EN ABNORMALE UITINGSVORMEN
Sommige onderzoekers suggereren dat nog maar weinig adolescenten ‘normale’
eetgewoonten hebben
o Het aantal gezamenlijke maaltijden met het hele gezin neemt af
o De inname van hoog calorisch ‘fastfood’ is sterk toegenomen
o De porties zijn groter geworden
o Er worden maaltijden overgeslagen (vooral het ontbijt)
o Er wordt tussendoor meer gesnackt
Dit zijn zaken die faciliteren dat mensen, waaronder adolescenten, steeds
dikker worden
Abnormale eetgewoonten ontstaan al op jonge leeftijd
o Longitudinaal onderzoek (Stice, Agras & Hammer, 1999) bij 216 kinderen (van
aan hun geboorte tot vijf jaar)
18% eet af en toe in het geheim
34% overeet zich wel eens
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
50
Onderzoek bij mensen met overgewicht laat zien dat zij in de loop van twee weken
minstens vijf verschillende eetgedragingen vertonen (Schlundt e.a., 1991)
o Gezonde eetgewoonten
o Momenten van strenge voedselbeperking
o Momenten waarop lijnen en eetbuien afgewisseld worden
o Momenten waarop gegeten wordt als reactie op emoties
o Momenten van onbeperkt overeten
Maar: ook mensen met een normaal lichaamsgewicht eten soms chaotisch
DUS: eetgedrag is complex en afwijkend eetgedrag komt vaker voor dan oorspronkelijk
gedacht
DSM-IV: drie eetstoornissen
o Anorexia nervosa
o Boulimia nervosa
o Eetstoornissen niet anders omschreven (NAO)
ANOREXIA NERVOSA
Gekenmerkt door een weigering om een normaal lichaamsgewicht te handhaven
o De patiënt weegt minder dan 85% van het te verwachten gewicht volgens de
normtabellen voor leeftijd, lengte en geslacht
Andere diagnostische criteria waaraan voldaan moet worden
o Hoewel men sterk vermagert, vindt men zichzelf nog steeds te dik
o Er is sprake van een pathologische angst om in gewicht bij te komen deze
angst neemt toe naarmate de vermagering voortschrijdt
o Menstruatie afwezig
Twee types
o Beperkende type: men vermagert door weinig te eten en veel te bewegen
o Eetbuien-purgerende type: naast een beperking van de voedselinname, heeft
men ook eetbuien waarna gepurgeerd wordt
Purgeren: ‘zuivering’ of ‘reiniging’ van het lichaam alle gedragingen
die erop gericht zijn om het voedsel zo snel mogelijk weer uit het
lichaam te verwijderen (braken, laxantia)
BOULIMIA NERVOSA
Omschreven als een eetstoornis met recidiverende periodes van eetbuien gepaard met
(inadequaat) compensatiegedrag
o Eetbuien: ongecontroleerd eten van een objectief grote hoeveelheid voedsel in
korte tijd (= een hoeveelheid die beslist meer is dan wat de meeste mensen in
eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten)
o Compensatiegedrag: na de eetbuien neemt de patiënt maatregelen om
gewichtstoename te voorkomen: opwekken van braken, excessief gebruik van
laxantia, vasten gedurende een bepaalde tijd, …
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
51
Volgens de DSM: alle patiënten met boulimia nervosa ondernemen pogingen om hun
gewicht onder controle te houden
Onderscheid tussen purgeerders en niet-purgeerders
o Purgeerders: braken en laxantia
o Niet-purgeerders: vasten tussen de eetbuien door
Het compensatiegedrag moet gemiddeld minstens tweemaal per week gedurende drie
maanden voorkomen vooraleer men van boulimia nervosa kan spreken
Patiënten met boulimia nervosa hebben vaak een normaal gewicht, maar vinden zichzelf
te dik, maken zich zorgen om hun lichaamsvormen en -gewicht en vrezen steeds voor een
toename in gewicht
EETSTOORNIS NAO
Deze diagnose is bedoeld voor mensen die wel een eetstoornis hebben, maar die niet
volledig aan de diagnostische criteria van de andere eetstoornissen voldoen (subklinische
vormen)
Voorbeelden:
o Mensen die aan alle criteria van Anorexia Nervosa voldoen, maar waarbij het
lichaamsgewicht niet laag genoeg is
o Iemand die aan alle criteria van Boulimia Nervosa voldoet, maar waarbij de
eetbuien niet frequent genoeg optreden
o Inadequaat compensatiegedrag na het nuttigen van een geringe hoeveelheid
voedsel (voorbeeld braken na twee koekjes)
o Kauwen, herkauwen en uitspuwen van grote hoeveelheden voedsel (niet
doorslikken)
Eetbuistoornis
o Hebben net als mensen met Boulimia Nervosa eetbuien
o Maar: zij hanteren geen gewichtscontrolemaatregelen vaak gepaard met
overgewicht of obesitas
o Karakteristieken van een eetbui
Er wordt veel sneller gegeten dan gewoonlijk
Er wordt doorgegeten totdat men zich ongemakkelijk voelt
Er worden grote hoeveelheden gegeten zonder honger te hebben
Er wordt heimelijk gegeten omwille van het zich gegeneerd voelen over
de hoeveelheid voedsel die verorberd wordt
Mijn walgt van zichzelf en voelt zich depressief of schuldig na het
overeten
o Eetbuien moeten minstens tweemaal per week gedurende zes maanden
voorkomen en er mag naderhand geen compensatiegedrag optreden om de
diagnose van een eetbuistoornis te kunnen stellen
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
52
OVERGEWICHT EN OBESITAS
Vallen als dusdanig niet onder eetstoornissen
o Maar: wel als er sprake is van oncontroleerbare eetbuien (= eetbuistoornis)
o Controleverlies: belangrijk om het onderscheid tussen pathologisch eetgedrag
en slechte eetgewoonten te kunnen maken bij obese jongeren
SYMPTOMEN
Specifieke symptomen bij elke eetstoornis
o Gestoord eetpatroon
o Abnormaal gewicht
o Gewichtscontrolemaatregelen
o Overmatige zorgen om lichaamsvormen en -gewicht
Extra symptomen voor mensen met een eetbuistoornis
o Depressief
o Angstig
Meestal secundair aan de eetstoornis: deze symptomen klaren meestal op
eenmaal de controle over het eten toeneemt en/of het gewicht normaliseert
Minder opvallende symptomen
o Negatief lichaamsbeeld: mentale voorstelling van het eigen lichaam
beïnvloed door allerlei gevoelens, ideeën en opvattingen over het eigen
lichaam
Voelen zich dik en log
Zijn ontevreden over de proporties van bepaalde lichaamsdelen,
ontevreden met onderlinge verhoudingen van lichaamsdelen
Denken dat iedereen onvolkomenheden ziet
Gaan ervan uit dat gewichtsverlies de vermeende defecten corrigeren
Denken dat ze meer waardering en geluk zullen hebben als ze slank zijn
Zelfwaardering staat in te sterke mate onder invloed van hun ideeën over het
lichaam en het gewicht is daarom meestal te laag
BORDERLINE PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS
Komt vermoedelijk vaker voor bij patiënten met eetstoornissen dan bij andere
psychiatrische groepen
Echter: weinig methodologisch goed onderzoek naar gedaan
Diagnostiek: probleem: veel kenmerken overlappen
o Eetbuien
o Stemmingsfluctuaties
o Labiel zelfbeeld
o Automutilatie
o Gevoelens van leegte en verveling
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
53
Door de jonge leeftijd (persoonlijkheid niet ‘uitontwikkeld’) is het moeilijk om een
eventuele persoonlijkheidsproblematiek te beoordelen
PREVALENTIE, ONTWIKKELING EN PROGNOSE
Het is niet toevallig dat een eetstoornis vaak in de adolescentie verschijnt
o Dat is de periode waarin men een zelfbeeld ontwikkelt
o Gewichtstoename door groeispurt (en: als de jongere zich hier zorgen om
maakt, kan hij besluiten om iets aan zijn gewicht te doen)
o Andere invloeden
Media en maatschappij: promoten de associatie tussen slankheid
glamour en succes
Start menstruatie: kan gepaard gaan met een negatieve
lichaamsbeleving
Periode waarin jongeren trachten zelfstandigheid op te bouwen door
zich los te maken van de ouders en meer controle te krijgen
Autonomie en zelfcontrole zijn belangrijke thema’s bij eetstoornissen
PREVALENTIE
Geslacht: vaker bij vrouwen dan bij mannen
o 90% van de anorexia en boulimia patiënten is vrouw
o 2/3 van de patiënten met een eetbuistoornis
Epidemiologisch onderzoek
o 0,5% van de meisjes en jonge vrouwen lijdt aan anorexia (één op 200)
o 1-2% lijdt aan boulimia
o 0,7-4% in de algemene bevolking lijdt aan een eetbuistoornis
Bij mensen die behandeling zoeken om gewicht te verliezen, lijdt 1/3
aan een eetbuistoornis
o Subklinische vormen: komen vaker voor (geen cijfers van)
o Zwaarlijvige jongeren: 20-30% heeft eetbuien
OPM.: studie uitgevoerd bij jongeren die hulp zochten voor hun
probleem
Slechts 2% voldoet aan alle criteria van een eetbuistoornis
Het is heel moeilijk om cijfers over de prevalentie van eetstoornissen te verzamelen
o Patiënten lopen niet te koop met hun stoornis, ze houden het zelfs geheim
o Vereist nauwkeurige en eenduidige hantering van diagnostische criteria
o Dit is vooral moeilijk bij subklinische en atypische eetstoornissen
Huisartsen
o Identificeren gemiddeld slechts 40% van de Anorexia Nervosa patiënten en
11% van de patiënten met Boulimia
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
54
o Patiënten vertellen niet dat ze een eetstoornis hebben, ze komen doorgaans
met vage of indirecte klachten en de huisarts is lang niet altijd bedacht op een
mogelijke eetstoornis
Geestelijke gezondheidszorg
o 34% van de patiënten met Anorexia Nervosa komt in de GGZ terecht
o Slechts 6% van de patiënten met Boulimia Nervosa komt in de GGZ terecht
SES
o Anorexia en Boulimia Nervosa komen in alle sociale lagen van de bevolking in
ongeveer dezelfde mate voor
Maar: enkele aanwijzingen dat het vaker voorkomt in hogere sociale
klassen
o Overgewicht komt aanzienlijk vaker voor in de lagere sociaal-economische
klassen
o Eetstoornissen komen vaker voor in geïndustrialiseerde landen omwille van de
overdaad aan voedsel en een sterk slankheidsideaal
! Slechts beperkt onderzoek in andere culturen
Overgewicht is een typisch welvaartsverschijnsel, maar treft wel de
relatief armere mensen in de rijkere landen
o Meisjes en vrouwen met bepaalde beroepen hebben meer risico op een
eetstoornis
Anorexia: balletdanseressen, fotomodellen, mannequins en atleten
(laag lichaamsgewicht gewenst)
OPM.: de vraag is of deze beroepen aanzetten tot een eetstoornis, of
dat mensen met een eetstoornis (of predispositie) zo’n beroep kiezen
Evolutie
o Er zijn geen aanwijzingen dat de prevalentie van Anorexia en Boulimia
toegenomen is
o Overgewicht komt duidelijk vaker voor, ook bij kinderen en adolescenten
VERLOPEN PROGNOSE
ANOREXIA NERVOSA
Ontstaan: vroeger dan Boulimia, tussen 14 en 18 jaar, gemiddeld 17 jaar
6-10% van de gevallen waarvoor een opname noodzakelijk is, leidt tot een vroegtijdige
dood (suïcide of medische complicaties door uithongering)
Verloop: zeer variabel
o Sommigen zijn na enkele episodes van Anorexia Nervosa genezen
o Sommigen hervallen
o In sommige gevallen is het chronisch
Anorexia: hoe jonger, hoe korter de eetstoornis, hoe beter de prognose
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
55
BOULIMIA NERVOSA
Ontstaat meestal rond het 18e levensjaar
Wisselend verloop
o 20% chronisch
o 30% hervalt (afwisselend met perioden van normaal eetgedrag)
o 50% is tot 10 jaar na CBT symptoomvrij
EETBUIENSTOORNIS
Ontstaat meestal op wat latere leeftijd
Geen studies over het verloop bij jongeren
Verloop bij volwassenen (studie)
o Bijna 50% voldoet nog aan alle criteria
o 50% vertoont gedeeltelijke remissie
o Geen enkele deelnemer symptoomvrij
Studie Fairburn (2000): opvolging van 48 volwassenen gedurende vijf jaar
o Diagnose: eetbuistoornis
o Velen herstellen spontaan (zonder behandeling) of verbeteren
o 10% blijft stabiel
o Sommigen ontwikkelen naar een nieuwe eetstoornis (3% boulimia)
o Een deel beantwoordt aan de criteria van een eetstoornis NAO
o 39% voldoet aan de criteria voor obesitas
Het is niet bekend of een eetbuistoornis in de kindertijd een slechte prognose heeft
o Wel werd aangetoond dat eetproblemen zoals eetbuien en compensatie-
gedrag een zekere stabiliteit vertonen
RISICOFACTOREN
De bekendste risicofactoren voor Anorexia en Boulimia zijn geslacht en leeftijd (maar: de
aanwezigheid van een risicofactor betekent niet dat een eetstoornis zich ontwikkelt)
Geslacht
o Meisjes lopen meer kans dan jongens
o Homoseksuele mannen lopen een groter risico dan heteroseksuele mannen
Lichamelijke aantrekkelijkheid is voor jonge vrouwen en homoseksuele
mannen belangrijker dan voor heteroseksuele mannen
Leeftijd
o Eetstoornissen beginnen vaak in de adolescentie
o Grootste groep: tussen 15 en 30 jaar
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
56
Onderzoek Fairburn: risicofactoren AN en BN in een brede populatie van vrouwen van 16-
35 jaar
o Drie groepen: vrouwen met eetstoornissen, vrouwen met andere
psychiatrische stoornissen en gezonde vrouwen
o Vrouwen met Boulimia Nervosa zijn vaker blootgesteld geweest aan algemene
risicofactoren dan de gezonde groep (risicofactoren die tot een psychiatrische
stoornis kunnen leiden, bv. seksueel misbruik)
o Specifieke risicofactoren voor een eetstoornis:
Eetstoornis
Verslaving en/ of overgewicht bij een bloedverwant
Lage zelfwaardering
Perfectionisme
Kritische opmerkingen over lichaamsvormen en gewicht door familie-
leden
o Eetstoornissen komen voort uit de blootstelling aan algemene risicofactoren
voor psychiatrische stoornissen en specifieke risicofactoren voor eet-
stoornissen
Retrospectieve studie van Fairburn
o Onderscheid tussen risicofactoren die kunnen leiden tot de ontwikkeling van
een psychiatrische stoornis in het algemeen en risicofactoren voor Boulimia
Nervosa en de ontwikkeling van een eetbuienstoornis
o Patiënten met een eetbuistoornis kwamen op jonge leeftijd meer in aanraking
met een aantal ongunstige factoren
Laag zelfbeeld
Depressie bij de ouders
Negatieve ervaringen (waaronder seksueel of fysiek misbruik)
Overgewicht
Herhaaldelijke opmerkingen over lichaamsvormen, gewicht en eten
Studie van Kotler, Cohen, Davies, Pine en Walsch (2001)
o Vooral ouderlijke karakteristieken (gewicht van de ouders, ontevredenheid
over het eigen lichaam en gestoord eetgedrag bij de ouders) worden
geassocieerd met gestoord eetgedrag op jonge leeftijd
Ouders spelen een belangrijke rol in het voorkomen van eetproblemen bij jonge kinderen
o Bv. verplicht het bord leeg eten meer ontremd eetgedrag van de kinderen
o Bv. restrictieve ouders (kinderen beperken in hun voedselinname) kinderen
eten nadien meer lekker voedsel in vergelijking met kinderen van niet-
restrictieve ouders
Meta-analyse waarin per variabele alle studies vergeleken werden: toont de volgende
risicofactoren aan voor eetbuien
o Het ervaren van de druk om dun te zijn
o Internalisering van het slankheidsideaal
o Lichaamsontevredenheid
o Perfectionisme
Specifieke risicofactoren
voor een eetbuistoornis
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
57
o Impulsiviteit
o Negatieve stemmingen
+ Overgewicht levert geen rechtstreekse bijdrage, maar is wel een risicofactor
voor het ontwikkelen van lijngedrag en lichaamsontevredenheid
+ Minder evidentie voor seksueel misbruik als risicofactor
+ Gemengde evidentie voor de impact van lijngedrag
SOCIALE DRUK OM SLANK TE ZIJN
Westerse samenleving: slankheidsideaal schoonheid + intelligentie + gezondheid
o Volgens sommige is dit de oorzaak voor het ontstaan van eetstoornissen
omdat het normen dicteert waaraan niet of slechts met uitzonderlijke moeite
voldaan kan worden
o Assumptie: het uitdragen van een ultraslank lichaam als ideaal voor vrouwen
leidt ertoe dat ze ontevreden worden over hun lichaam en hun best gaan doen
om dit ideaal te bereiken bij sommige vrouwen escaleert dit tot een
eetstoornis
Maar: hier is geen empirische evidentie voor
Het probleem met deze theorie is dat het slankheidsideaal voor alle
vrouwen geldt en slechts een klein percentage hiervan een eetstoornis
ontwikkelt
DUS: er is meer aan de hand
Experimenten
o Veel vrouwen zijn na het zien van ultraslanke en mooie vrouwenlichamen
minder tevreden over hun eigen lichaam
o Vooral vrouwen die reeds ontevreden waren krijgen een lagere zelfwaardering
Een intense ontevredenheid over het eigen lichaam is de meest duidelijke risicofactor voor
gestoord eetgedrag
o Als er al een eetstoornis is, is de kans groter dat die blijft bestaan naarmate de
ontevredenheid over het lichaam intenser is
o Assumptie: ontevredenheid over het eigen lichaam hangt samen met een te
realistische kijk op het lichaam
Recent onderzoek: het lichaamsbeeld van meisjes met een eetstoornis
is helemaal niet gestoord
Meisjes met eetstoornissen hebben een te realistisch lichaamsbeeld en
normale gezonde meisjes hebben een gestoord lichaamsbeeld: ze
vinden zichzelf aantrekkelijker en mooier dan andere mensen hen
vinden
Onderzoekers denken dat het normaal is om een te positief beeld van
jezelf te hebben en meisjes met eetstoornissen missen dit, waardoor ze
niet goed functioneren
Of een gebrek aan een te positief beeld de oorzaak of het gevolg van
de eetstoornis is, moet nog onderzocht worden
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
58
Er zijn aanwijzingen dat het belang dat meisjes aan het slankheidsideaal hechten zich
meestal pas voordoet nadat de eetstoornis begonnen is
o De invloed van het slankheidsideaal zou een gevolg van de eetstoornis kunnen
zijn en niet de oorzaak
LIJNGEDRAG
Lijngedrag = de bewuste beperking van de calorische inname om gewicht te verliezen
Populaire opvatting: lijngedrag vergroot het risico op een eetstoornis
Retrospectief onderzoek: suggereert dat eetbuien vaak volgen op de intentie om de
voedselinname te beperken
o Patiënten met Boulimia Nervosa lijnen voordat eetbuien de kop opsteken
o De helft van de patiënten met Anorexia Nervosa ontwikkelt na enige tijd eet-
buien
Anorexia zou een uit de hand gelopen lijnpoging zijn en eetbuien een
poging van het lichaam om het tekort aan voedsel weer ongedaan te
maken
Longitudinale studies: lijngedrag voorspelt de ontwikkeling van eetbuien, overgewicht en
eetstoornissen
WERKINGSMECHANISME
Lijnen heeft zowel cognitieve als fysiologische gevolgen die de eetlust stimuleren
o Cognitieve verklaring: de strikte lijnregels vragen erom snel overtreden te
worden
Wie zich voorneemt een dag niet te eten, zondigt zodra er iets
genuttigd wordt dit beleeft men als een faalervaring en men verliest
alle controle over het eetgedrag en heeft een eetbui
Ook intense emoties leiden bij lijners vaak tot controleverlies (het
onderdrukken van emoties vraagt veel cognitieve capaciteit, waardoor
impulsief gedrag de overhand krijgt)
o Fysiologische verklaring: minder koolhydraten innemen zorgt voor een
serotoninetekort in de hersenen, wat op zijn beurt leidt tot neerslachtigheid
en een excessieve trek in koolhydraten (om het serotoninepeil te verhogen)
o Voedseldeprivatie verhoogt de belonende waarde van voedsel
VEROORZAAKT LIJNEN OVERETEN?
De helft van de adolescenten tussen 12 en 16 jaar lijnt of heeft gelijnd, maar niet iedereen
ontwikkelt een eetstoornis
Ook studies met manipulatie van lijnen, leiden niet tot eetbuien
Lijnen gaat niet altijd vooraf aan eetbuien, het is geen noodzakelijke factor
Studies die een verband aantonen tussen lijnen en overeten, zijn retrospectief of
correlationeel
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
59
o Maar: causaliteit?
Er zijn bevindingen die suggereren dat eetbuien het gevolg zijn van een algemene neiging
tot overeten
Experimenten: de neiging tot overeten hangt nauw samen met een verhoogde
impulsiviteit dit kan het mechanisme zijn dat zowel de eetbuien als de intentie tot
lijnen verklaart
Onderzoek: verstandig of gezond lijnen hoeft niet slecht te zijn als je objectief te dik bent
en dit hoeft meestal niet tot eetbuien of eetstoornissen te leiden
SEKSUEEL MISBRUIK
Wordt in de populaire literatuur vaak als een specifieke risicofactor voor eetstoornissen
gezien
Fairburn
o 26% van de mensen met Boulimia Nervosa verklaart seksueel misbruikt te zijn
o 10% van de gezonde populatie is misbruikt
o 25% van een psychiatrische controlegroep rapporteerde seksueel misbruik
DUS: men kan niet concluderen dat seksueel misbruik een specifieke risicofactor voor
eetstoornissen is
BIOLOGISCHE KWETSBAARHEID
Eetstoornissen komen vaker voor bij familieleden dan op grond van toeval verwacht mag
worden
o Tweelingonderzoek: monozygoten hebben vaker samen eetstoornissen dan
dizygote tweelingen, ook als ze apart opgegroeid zijn
DUS: eetstoornissen zijn deels erfelijk
o Het is niet duidelijk hoe groot het erfelijke deel is en welke genen de kans op
een eetstoornis vergroten
o Ook bepaalde karaktertrekken en gedragspatronen vormen een risicofactor
voor eetstoornissen, doch deze kunnen genetisch bepaald zijn
o Het tot ontwikkeling komen van genetisch bepaalde eigenschappen hangt
samen met omgevingskenmerken en andere biologische en psychologische
kenmerken
Hoewel er een duidelijke genetische component is, betekent dit nog niet dat er geen
invloed op eetstoornissen kan uitgeoefend worden
BESCHERMENDE FACTOREN
Beschermende factoren verkleinen de kans op een eetstoornis, gegeven de aanwezigheid
van risicofactoren
Hier is beperkt onderzoek naar
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
60
Sport is een beschermende factor, maar kan ook een risicofactor zijn
o Sporten waarvoor het belangrijk is om mager te zijn, vergroten eerder de kans
op een eetstoornis
o Sporten waar mager zijn minder belangrijk is (bv. voetbal, basketbal en tennis,
verkleinen het risico en hebben een beschermend effect
Hoge zelfwaardering beschermt tegen eetstoornissen
o Longitudinaal onderzoek: meisjes met een lagere zelfwaardering ontwikkelen
een eetstoornis en meisjes met een hoge zelfwaardering niet
o Hoge zelfwaardering beschermt ook tegen ander gedrag en emotionele
problemen
Onderzoek suggereert dat een optimistische levensvisie kan beschermen tegen een
negatief lichaamsbeeld, maar de causaliteit ervan is nog niet in longitudinaal of
experimenteel onderzoek vastgesteld
MECHANISMEN EN AANZET TOT VERKLARINGSMODELLEN
BOULIMIA NERVOSA
1981: Fairburn: artikel over een cognitief-gedragstherapeutische behandeling van Boulimia
(gebaseerd op een cognitief-gedragsmatige visie die zou verklaren waarom Boulimia blijft
voortbestaan)
Kern: twee vicieuze cirkels
o Eerste cirkel: risicofactor “piekeren over lichaamsvormen en gewicht (gekoppeld
aan laag zelfbeeld)” zet de patiënt aan tot het verliezen van gewicht en het
enten van andere risicofactoren
Dit is meestal bij perfectionistische mensen: denken in termen van alles
of niets, hanteren rigide eetregels, ‘we moeten extreem veel kilo’s
afvallen’, … ontstaan van eetbuien
Lichaam smeekt om voedsel
Controleverlies door de rigide regels
Negatieve gevoelens (angst, depressie): ondermijnen de controle over
het eetgedrag en leiden op hun beurt weer tot negatieve gevoelens en
zorgen m.b.t. het gewicht
Dit leidt tot een afwisseling van streng lijnen en overmatig eten
o Tweede cirkel: relatie tussen eetbuien en inadequaat compensatiegedrag
(purgeren, vasten en excessief bewegen)
Door te braken compenseert men het overmatige voedsel
Braken is gemakkelijker met een volle maag
Braken stimuleert het groter worden van eetbuien
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
61
ANOREXIA NERVOSA
Ook hier wordt het belang onderkend van een cognitieve diathese/kwetsbaarheid: lagere
zelfwaardering + overmatige zorgen over het eigen lichaam
Eerste model (Vitousek et al): parallel aan het verklaringsmodel voor Boulimia
o Het piekeren stimuleert extreem en rigide lijngedrag en dit lokt bij sommige
patiënten eetbuien uit
o De meeste patiënten met eetstoornissen willen van hun eetbuien of overmatig
eten genezen, maar voelen nog niet de behoefte om het rigide lijnen te
veranderen
o Anorexiapatiënten zonder eetbuien (beperkende type) zijn minder gemotiveerd
om te veranderen (het gaat zoals ze willen)
Tweede model (Fairburn, Shafran en Cooper, 1999): transdiagnostisch model
Twee verschilpunten met het eerste model
o De rol van piekeren over de lichaamsvormen en het gewicht is hier minder
belangrijk
o De extreme behoefte aan controle (op vlak van eetgedrag en andere aspecten
van het leven) staat centraal
Dit zou voortvloeien uit een gevoel van ineffectiviteit in combinatie met
een lagere zelfwaardering en perfectionisme en uit zich in het
uitoefenen van controle over het eetgedrag (want: staat geheel onder
de eigen controle en succes is snel en duidelijk zichtbaar)
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
62
EETBUISTOORNIS
Kan ook cognitief-gedragstherapeutisch geïnterpreteerd worden
Cognitieve persoonskenmerken staan centraal:
o Intentie om gewicht te verliezen
o Piekeren over lichaamsvormen en gewicht
o Algemeen lagere zelfwaardering
De zorgen om het lichaamsgewicht zijn terecht, maar buiten proportie
o Daarom proberen ze hun voedsel te beperken via cognitief gestuurde
lijnintenties
o Dit hangt samen met de neiging om te veel te eten
Maar: deze samenhang tussen een beperkte voedselinname en overeten is nog niet
duidelijk
o Mogelijk hebben ze een aangeboren of aangeleerde neiging om meer te eten
dan nodig is en proberen ze daarom hun inname te beperken
In het model voor de eetbuistoornis is geen rol weggelegd voor het purgerende gedrag (
model voor Boulimia)
CONCLUSIE VERKLARINGSMODELLEN
Disfunctionele denkpatronen over lichaamsvormen en lichaamsgewicht staan centraal in de
verschillende modellen
o De cognities zijn de kwetsbaarheidsfactor, de diathese
o Deze cognities stimuleren het streven om dunner te worden en vergroten de
angst om dikker te worden
o Hierop interageren andere kwetsbaarheidsfactoren en deze vergroten het
risico op een eetstoornis
Andere kenmerken van eetstoornissen (gestoord eetgedrag, gewichtscontrole-
maatregelen, depressieve gevoelens) zijn volgens het cognitieve gedragsmodel secundair
aan het piekeren over lichaamsvormen en gewicht
De eetbuien en compensatiegedragingen leidden er niet toe dat de patiënt zich beter voelt,
integendeel hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel
o Dit model verklaart hoe eetstoornissen in stand gehouden worden maar doet
geen uitspraken over ontstaan
DIAGNOSTIEK
Voor een goede diagnose is het aan te bevelen de DSM-criteria te volgen m.b.v. klinische
interviews:
o Overlopen systematisch de verschillende criteria in een gestandaardiseerde en
gestructureerde vorm
o Ook moeilijke items kunnen besproken worden
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
63
o Voorbeeld: Eating Disorder Examination (EDE):
Gestandaardiseerd interview om de specifieke psychopathologie en
diagnose van eetstoornissen vast te stellen
Beschrijvend en niet theoretisch vooringenomen
Inventariseert alle criteria: lijngedrag, vasten, piekeren over eten,
piekeren over lichaamsvormen, piekeren over gewicht, eetbuien en
compensatiegedrag
Heldere operationaliseringen waardoor men zeer specifiek kan
uitmaken of men al dan niet eetbuien en geassocieerde kenmerken of
compensatiegedrag vertoont
Nederlandse vertaling beschikbaar, zowel voor volwassenen als voor
adolescenten en kinderen
Vragenlijstversie ook beschikbaar
BEHANDELING
ANOREXIA NERVOSA
Mensen met Anorexia Nervosa willen meestal niet graag behandeld worden (want: hun
doel is gewichtsverlies en de behandelaar wil het tegenovergestelde)
Het is aangeraden om te starten met een motivationeel interview: afhankelijk van de
uitkomst kunnen motiveringstechnieken gebruikt worden
Verschillende behandelvormen: ambulant, klinisch (opname), dagbehandeling
De behandeling is divers en veelzijdig: individuele gesprekstherapie, groepstherapie,
gezinstherapie, medicatie, creatieve therapie, lichaamsbeeldtherapie, psychomotorische
therapie of een combinatie hiervan
Doel:
o Gewichtstoename
o Acceptatie van het eigen lichaam
o Leren omgaan met emoties
o Autonomie bevorderen
o Toename van de zelfwaardering
o Verbetering van sociale vaardigheden
Weinig onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen
o Een behandeling bij adolescenten heeft meestal goede resultaten, maar bij
volwassenen is de behandeling vaak niet succesvol
o Gezinstherapie wordt aanbevolen voor adolescenten en individueel maatwerk
voor volwassenen
BOULIMIA NERVOSA
Er werden reeds enkele uitstekende studies gedaan naar de behandeling van Boulimia, en
de bevindingen zijn redelijk consistent
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
64
Individuele cognitieve gedragstherapie is de meest effectieve behandeling:
o Gericht op het gestoorde eetgedrag en irrationele denkpatronen
o Beperkt in tijd
o Probleem georiënteerd, gericht op heden en toekomst
o Na afloop van de therapie
Reductie in eetbuien en purgerende gedrag van 70%
30-50% van de patiënten heeft geen eetbuien meer
Patiënten denken minder irrationeel over hun eigen lichaam en
gewicht
Follow-up: nauwelijks terugval
Gedragstherapie zonder cognitieve interventies is minder effectief
Ook interpersoonlijke therapie is effectief, maar de gunstige resultaten zijn pas een jaar na
de behandeling zichtbaar
Er is ook evidentie voor de effectiviteit van zelfhulpprogramma’s (via boeken)
o Boek: ‘Beetje bij beetje beter worden’ (voor mensen die last hebben van
eetbuien):
In 15 stappen worden mensen begeleid in het omgaan met
eetproblemen via een eetdagboek en dieetmanagementtechnieken
(gezond gewicht bepalen, controleverlies analyseren, lichaams-
aanvaarding)
Aandacht voor boulimia gerelateerde problemen (stoppen met streng
vasten, braken of misbruik van laxerende middelen)
Vragen over het sociale netwerk
o Boek 20 uit de reeks van A tot GGZ: ‘Leven met obesitas’
Beschrijft in cliëntvriendelijke taal de oorzaak, het verloop en de
behandeling van een overgewichtprobleem
Via vragen en 29 opdrachten wordt de lezer uitgenodigd meer zicht te
krijgen op de eigen eetgewoonten
o Boek 34 uit de reeks van A tot GGZ: ‘Leven met een eetstoornis’
Informatie over eetstoornissen voor patiënt en omgeving
Diverse oefeningen
Het lijkt aangewezen dat mensen met een eetstoornis de boekjes samen met een
deskundige kunnen doornemen
o Deze kan de nodige sociale steun bieden of toelichting geven
Dit wordt omschreven als “begeleide zelfhulp”
Conclusie: cognitieve gedragstherapie verdient de voorkeur boven interpersoonlijke
therapie
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
65
EETBUISTOORNIS
Behandeling begint meestal met het beklemtonen van het belang van gezonde voeding
Multimodale interventie: werken aan het doorbreken van de vicieuze cirkel (lijnen-over
eten-lijnen) met cognitieve gedragstherapie en het verbeteren van de stemming en
interpersoonlijk functioneren
Cognitief-gedragsmatige behandeling voor jongeren met eetbuien (Braet en Tanghe)
o Doel: inzicht krijgen in eetbuigedrag (situaties voorafgaand aan de eetbuien
worden geïdentificeerd en er wordt gezocht naar gedragsalternatieven en
rationelere gedachten)
o Maakt gebruik van cognitieve strategieën
o Streeft naar een gezondere levensstijl met evenwichtige voeding en uitbreiding
van bewegingsactiviteiten
o Resultaat: sterke vermindering in het aantal eetbuien en aanzienlijke
gewichtdaling
Richtlijn: starten met een evidence-based zelfhulpprogramma ondersteund door een
cognitief gedragstherapeut. Daarna eventueel vervolgen met cognitieve gedragstherapie,
interpersoonlijke therapie of aangepaste dialectische gedragstherapie. Verschillende
onderzoekers adviseren om pas nadien een gewichtreductiebehandeling toe te passen
PREVENTIE
Primaire preventieprogramma’s: richten zich op het voorkomen van de ziekte (reductie
risicofactoren en versteviging of vermeerdering van beschermende factoren)
o Maar: dit is moeilijk omdat we niet weten hoe eetstoornissen zich precies
ontwikkelen
o De risicofactoren die we kennen zijn tamelijk aanwezig in de populatie terwijl
eetstoornissen op bescheiden schaal voorkomen
o Twee componentenmodel:
Eerste component: lijnen
Tweede component: risicofactoren zoals faalangst, aanwezigheid van
een affectieve stoornis, middelenmisbruik, kans op overgewicht,
seksueel misbruik, fysieke mishandeling, perfectionisme, lage
zelfwaardering of internalisering van het slankheidsideaal
Pas wanneer deze tweede component bijdraagt, kan een
eetstoornis zich ontwikkelen
Probleem: geen empirische evidentie dat deze factoren voorafgaand
aan de eetstoornis aanwezig zijn
Secundaire preventieprogramma’s: voortijdig opsporen van gevallen om ze in een vroeg
stadium van de ziekte te kunnen behandelen
o Maar: is vroegtijdig opsporen wel mogelijk?
o Balans vals positief en vals negatief
Eetp
rob
lem
en in
de
ado
lesc
enti
e
66
Screening is pas nuttig als dit leidt tot een vroege behandeling
o In het geval van eetstoornissen is het voor de hulpverlener misschien wel
duidelijk wie behandeld moet worden, maar is de patiënt nog niet overtuigd
o Patiënten met eetstoornissen staan bekend om hun ontkenning van de ziekte
of schaamte om erover te praten
Educatieve preventieprogramma’s
o Lessen in het onderwijs waarin onderwerpen als het slankheidideaal, de
puberteit en lichamelijke veranderingen, het lichaam, lijnen en vermageren,
kenmerken van eetstoornissen, … behandeld/besproken worden
o Aanname: meer kennis over eetstoornissen bij scholieren zal de kans erop
reduceren
o Effecten van deze programma’s zijn niet gedocumenteerd (ze kunnen
misschien zelfs contraproductief werken)
Verbieden van snoepen bij kinderen: experimenten tonen aan dat een verbod in de eerste
fase stimuleert tot extra veel eten in een tweede fase
CONCLUSIE EN TOEKOMSTPERSPECTIEF
Eetstoornissen kunnen lijden veroorzaken en hebben een grote impact op de persoonlijke
ontwikkeling van de adolescent
Onderzoek naar oorzaken en behandeling is minder ver ontwikkeld dan bijvoorbeeld
onderzoek naar angst bij kinderen of depressie bij volwassenen (mogelijke oorzaak:
complexe etiologie)
Cognitieve factoren hebben meer impact dan biologische factoren, maar geen enkel
etiologisch model vindt tot op heden voldoende empirische bevestiging
Recente onderzoeksresultaten: er zal misschien nooit een omvattend model komen
Clusteranalyse: subtypen bij eetstoornissen: enkelvoudig restraint type en complex
restraint type (en interpersoonlijke en emotionele factoren zijn ook van belang)
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
67
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELING VOOR
EETSTOORNISSEN
RECENTE BEVINDINGEN
Eetstoornissen zijn serieuze, psychiatrische aandoeningen waarbij evidence-based
interventies vereist zijn
Voor volwassenen met Anorexia Nervosa is er geen superieure behandeling (maar:
gespecialiseerde behandelingen hebben goede effecten)
Voor Boulimia Nervosa en Binge-Eating Stoornissen blijven cognitieve gedragstherapie en
interpersoonlijke psychotherapie het effectiefst, ook op lange termijn
Stepped care benaderingen zijn ook veelbelovend
Cognitieve Gedragstherapie zorgt voor een verbetering van symptomen bij zowel
adolescenten als jongeren
Maudsley Familie-Gebaseerde Therapie is het effectiefst bij jongeren met Anorexia
Nervosa en kan ook nuttig zijn bij Boulimia Nervosa
Interpersoonlijke psychotherapie voor de preventie van een excessieve gewichtstoename
kan nuttig zijn om het controleverlies en de gewichtstoename te reduceren bij jongeren
met overgewicht
Er moet nog gewerkt worden aan de effectiviteit van behandelingen zodat deze voor
iedereen werkzaam zijn, alsook aan de implementatie ervan zodat die evidence-based
behandelingen voor iedereen beschikbaar zijn
SAMENVATTING
Er zijn significante vorderingen gemaakt in de behandelingen, inclusief de evaluatie van
lange termijnuitkomsten, nieuwe benaderingen en de uitbreiding voor specifieke
patiëntenprofielen
Een wijdverspreide toegang tot effectieve behandelingen van eetstoornissen is spijtig
genoeg nog beperkt
Het vergroten van het potentieel en het uitbreiden van de implementatie van
psychologische behandelingen naar de klinische praktijk, kan de toegang tot de zorg
vergroten en zo de last van eetstoornissen verminderen het is noodzakelijk dat dit
gebeurt!
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
68
INTRODUCTIE
Deze review bespreekt evidence-based psychologische behandelingen voor eetstoornissen
(Anorexia, Boulimia, Binge-Eating en Subklinische Eetstoornissen) met de focus op
updates van klinisch onderzoek van de voorbije 18 maanden
Toekomstige aanwijzingen voor onderzoek worden ook gegeven, inclusief strategieën
voor het vergroten van het potentieel en het uitbreiden van de implementatie van
psychologische behandelingen naar de klinische praktijk
Eetstoornissen zijn serieuze psychiatrische stoornissen, die evidence-based interventies
vragen (maar: tot nu toe is er voor volwassenen nog geen superieure behandeling
gevonden)
BEHANDELINGEN VOOR VOLWASSENEN
ANOREXIA NERVOSA
Anorexia is bij volwassenen vaak persistent
Er is geen superieure behandeling
Resultaten van behandelingen worden vaak gebaseerd op korte termijn bevindingen
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)
Richt zich op vervormde gedachten en maladaptief gedrag die de symptomen in stand
houden
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT)
Richt zich op interpersoonlijke moeilijkheden die de symptomen in stand houden
CBT en IPT werden vergeleken met SSCM
SPECIALIST SUPPORTIVE CLINICAL MANAGEMENT (SSCM)
Een educatieve interventie gefocust op gewichtsherstel
CBT – IPT - SSCM
Op lange termijn bleek dat 49% van de patiënten (in het algemeen) een goede outcome
had
o Maar: geen van de drie behandelingen blijkt superieur (geen verschil in
outcome)
Na follow-up: patiënten met een goede outcome: CBT – stabiel, IPT – nog verbetering,
SSCM – gedaald
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
69
o Bij follow-up blijkt dus dat het aantal patiënten met een goede outcome
stabiel blijft bij CGT (41%), verbetert bij IPT (64%) en minder wordt bij SSCM
(42%)
o Verdere evaluatie met een stepped-care is wenselijk om te zien welke volgorde
van behandelingen het best werkt
Bv. om te evalueren of er een meerwaarde is bij het eerst volgen van
een behandeling gefocust op gewichtsherstel, met daarna een
behandeling voor de instandhoudende factoren
o Hier is dus nog meer onderzoek over nodig
MAUDSLEY MODEL OF TREATMENT FOR ADULTS WITH ANOREXIA NERVOSA (MANTRA)
Omdat er veel non-response is bij gespecialiseerde behandelingen (CGT en IPT) werd het
Maudsley Model of Treatment for Adults with Anorexia Nervosa (MANTRA) ontwikkeld
MANTRA focust op het aanpakken van de cognitieve vervormingen (die vooral draaien
rond het nut en de rigiditeit van Anorexia), de socio-emotionele tekorten en het gedrag
van ouders/partners die het gedrag mee helpen in stand houden
Dit werd vergeleken met SSCM en behaalde gelijkaardige resultaten (zorgden beide voor
een verbetering van de symptomen, maar geen van beide was superieur op het vlak van
outcome)
Een groter onderzoek is in de maak om te effecten van MANTRA aan te tonen
Heel wat mensen worden beter van een gespecialiseerde behandeling voor anorexia,
maar er is ook een deel dat symptomen blijft vertonen nieuwe behandelmethoden
blijven nodig
COGNITIEVE REMEDIATIETHERAPIE (CRT)
Richt zich op de verzwakte cognities die bijdragen tot het in stand houden van Anorexia en
zou drop-out moeten verminderen, alsook de outcome verbeteren door meer engagement
en meer cognitieve flexibiliteit te installeren
Er is geen verbetering gevonden wanneer eerst CRT werd gegeven en dan CBT, maar wel
wanneer CRT gecombineerd werd met CBT
Dus: verder onderzoek is nodig
FOCUS OP QUALITY OF LIFE
Patiënten met ernstige en langdurige Anorexia zijn meestal niet bereid om zich in te zetten
voor een behandeling met de nadruk op herstel (= mis-match met de ‘readiness’ van de
patiënt), wat kan zorgen voor meer drop-out
De focus moet verschoven worden naar het in behandeling blijven en de levenskwaliteit, in
plaats van op gewichtstoename
o Deze patiënten zijn dus het best geholpen met gespecialiseerde behandelingen
(CGT, IPT)
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
70
o CBT voor Anorexia (CBT-AN) en SSCM werden zo aangepast dat het focuste op
de quality of life en niet op gewichtsherstel
Dit werd ingezet bij mensen met zware, langdurige Anorexia (meer dan
7 jaar)
Zowel de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit als de uitkomsten
van de eetstoornis verbeterden in beide condities
Bij een follow-up studie bleek dat CBT een betere sociale aanpassing
met zich meebracht en er meer bereidheid was tot verandering
87% maakte de therapie af en 85% de follow-ups, wat het hoogste
cijfer is voor welke behandeling dan ook van Anorexia
Deze resultaten tonen aan dat mensen met zware, langdurige anorexia
misschien beter gebaat zijn met dit soort gespecialiseerde
behandelingen
BOULIMIA NERVOSA
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)
CBT is de meest aangewezen behandeling voor Boulimia
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT)
IPT heeft aan CBT gelijkaardige goede lange termijneffecten, maar heeft minder snel effect
Er werd een aangepaste versie van IPT ontwikkeld, namelijk IPT-BNm
o Deze vorm is makkelijker te gebruiken in de kliniek en spreekt
Boulimiapatiënten meer aan
o Omdat men vaak onder tijdsdruk staat, worden er hiervan meestal 10 sessies
gegeven (IPT-BN10)
o IPT-BNm, IPT-BN10 en een controlegroep op de wachtlijst werden met elkaar
vergeleken: de IPT’s haalden betere resultaten dan de mensen die gewoon op
de wachtlijst stonden, maar tussen IPT-BNm en IPT-BN10 was er geen verschil
STEPPED-CARE ZORG
Omdat doeltreffende behandelingen in de praktijk nog te weinig toegepast worden, werd
er een stepped care trial gedaan om te zien of behandelingen die geen gespecialiseerde
hulpverlener behoeven ook gebruikt kunnen worden in een stepped-care behandeling
o Volgorde:
Geassisteerde zelfhulp
Fluoxetine (antidepressivum)
CBT
o Deze stepped care behandeling werd vergeleken met patiënten die enkel CBT
volgden
Na 1 jaar follow-up bleken de remissieaantallen hetzelfde bij de beide
groepen, maar de stepped-care behandeling bleek meer vermindering
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
71
te bewerkstelligen bij eetbuien en compenserend gedrag (overgeven,
laxeermiddelen, excessief sporten, …)
Er waren ook minder non-responders bij de stepped care behandeling
Stepped care behandelingen zijn tenslotte ook meer kostenefficiënt
DUS: geassisteerde zelfhulp kan, wanneer gebruikt in een stepped care benaderin, een
zinvol alternatief zijn voor CBT
o Dit vooral bij patiënten waarbij non-respons verwacht wordt
o Maar: meer onderzoek is nodig
INTEGRATIEVE COGNITIEF-AFFECTIEVE THERAPIE (ICAT)
Richt zich op de in standhoudende factoren van eetstoornissen (emoties, zelf-
georiënteerde cognities, een foute inname van voedingsstoffen)
ICAT werd vergeleken met CBT: gelijkaardige resultaten (de symptomen verbeterden,
maar er waren geen significante verschillen in termen van ‘onthouding’ van
eetbuien/compenseren)
Er is dus meer onderzoek nodig (naar lange termijneffecten van ICAT)
BINGE EATING DISORDER
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)
Er wordt vaak CBT gegeven in combinatie met fluoxetine (antidepressivum), alsook enkel
fluoxetine
o Onderzoek naar de combinatie met fluoxetine toont dat CBT meer effect heeft
dan medicatie alleen en dat er geen effect is van medicatie bovenop het effect
van CBT
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IPT)
CBT en IPT blijken allebei even effectief na 1, 2 en 5 jaar follow-up
o De resultaten gaan verder dan enkel gewichtsverlies
o Na 1, 2 en 5 jaar heeft 52% (CGT) tot 76,7% (IPT) geen eetbuien meer
BEHAVORIAL WEIGHT LOSS (BWL)
Pakt op korte termijn de ziekte aan door het gedrag te veranderen (via een dieet en
oefeningen)
Maar: CBT en IPT tonen betere resultaten
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
72
TRANSDIAGNOSTISCHE BEHANDELINGEN VOOR EETSTOORNISSEN
De behandeling verbreden naar andere kenmerken die eetstoornissen onderhouden (want:
er is vaak sprake van comorbiditeit), kunnen voor symptoomverbetering zorgen bij non-
responders
o Omdat eetstoornissen psychopathologie delen en patiënten vaak cross-overs
maken tussen diagnoses, kan een behandeling die voor alle eetstoornissen
geldt, nuttig zijn
o Door de behandeling uit te breiden naar een meer algemene behandeling van
eetstoornissen, is er mogelijks een effect voor non-responders en kan er
bovendien dankzij de transdiagnositische behandeling meer uitbreiding zijn
van de toepassing ervan op grotere schaal
o Om deze redenen werd CBT bijgewerkt tot een transdiagnostische
behandeling: CBT-E
CBT-E
Blijkt effectief bij mensen met een BMI > 17,5 na 60 weken follow-up
Ook bij mensen met een lager BMI (< 17,5) werkt de therapie (CBT-E leidde bij 62% tot
een BMI van > 18,5), maar na follow-up namen de resultaten wat af
Er is meer onderzoek nodig hiernaar
EXTRA BEHANDELINGEN VOOR EETSTOORNISSEN BIJ VOLWASSEN
Exposure
Responspreventie
Dialectische Gedragstherapie (DBT)
Motivationeel interviewen
o Aangezien er veel drop-out is, zou dit ervoor zorgen dat de patiënten meer
gemotiveerd zijn
Maar: al deze behandelingen worden nog onderzocht en daar is dus nog geen sluitend
bewijs voor of het werkt of niet
BEHANDELINGEN VOOR DE JEUGD
Eetstoornissen ontstaan vaak in de adolescentie
Behandelingen kunnen ook focussen op de betrokkenheid van ouders/familie
Dus: behandelen van jongeren is ‘ideaal’ omdat de symptomen meestal opduiken in de
adolescentie en omdat men zo gebruik kan maken van de invloed van de ouders/het gezin
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
73
MAUDSLEY FAMILY-BASED THERAPY (FBT)
Richt zich op de intra-familiaire dynamiek
Deze behandeling wordt het meest gebruikt bij Anorexia (50% is in remissie), maar kan ook
werken bij Boulimia (30% gaat in remissie)
Een combinatie van treatment as usual (TAU) en FBT levert dat betere resultaten op
Maar: er zijn natuurlijk ook non-responders, waar momenteel geen behandeling voor is
dus: het is belangrijk om ook een behandeling te vinden die bij non-responders werkt
IPT-WG
Dit is een aangepaste vorm van IPT
Omdat er een relatie is tussen eetbuien, overtollig gewicht/obesitas en depressie, werd IPT
aangepast voor de preventie van een excessieve gewichtstoename
o Deze vorm van IPT zorgt voor minder controleverlies en minder
gewichtstoename bij zwaarlijvige adolescenten
o Maar: dit wordt nog onderzocht
INDIVIDUAL ADOLESCENT FOCUSED THERAPY (AFT)
FBT werd vergeleken met Individuele Adolescentgerichte Therapie (AFT) en het onderzoek
suggereerde dat patiënten met ernstige psychopathologie beter reageren op FBT op het
einde van de behandeling
o Deze effecten zijn het beste als de therapie de nadruk legt op de intrafamiliale
dynamiek en niet op de eetstoornis
o Er is ook een studie die CGT bij adolescenten heeft toegepast en de effecten
hiervan komen overeen met de effecten bij volwassenen: adolescenten met
zware psychopathologie scoren beter naar het einde van de behandeling toe,
terwijl adolescenten met Anorexia (binge/purge) beter scoren na 6 en 12
maanden follow-up
CBT-E
CBT-E bracht ook bij adolescenten met Anorexia Nervosa een significante verbetering en
reductie van psychopathologie
Verbetering in gewicht en symptomen na 60 weken follow-up
GROEPS CRT
Behandelingen in groep zorgen ervoor dat sociale vaardigheden worden geoefend en is
kosteneffectief (de eerste onderzoeksbevindingen tonen goede resultaten)
Zowel bekeken bij ambulante als residentiële adolescenten en er was telkens een
verbeterde cognitieve flexibiliteit, betere prestatie op cognitieve taken, betere acceptatie
en meer positieve feedback zichtbaar
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
74
GROEPS CBT
Toonde een onthouding aan van objectief overeten (binge-eating)
IPT-WG (IN GROEP)
Deze behandeling wordt momenteel aangepast voor Afro-Amerikaanse meisjes en hun
ouders/voogd en houdt aldus rekening met culturele adaptatie en ook met een inclusie
van de ouders
Dit blijkt een acceptabele behandelingsmethode te zijn
RICHTLIJNEN VOOR DE TOEKOMST
Hoewel er reeds goede behandelingen voorhanden zijn voor eetstoornissen, blijven er
patiënten die er niet op reageren (non-responders), alsook veel patiënten die geen
evidence-based behandelingen krijgen in therapie
Er zijn 2 richtlijnen voor toekomstig onderzoek: het behandelpotentieel en de
behandelingsimplementatie maximaliseren
MAXIMALISEREN VAN HET POTENTIEEL VAN DE BEHANDELINGEN
Door te begrijpen welke factoren eetstoornissen in stand houden en welke factoren
patiëntenuitkomsten kunnen voorspellen, kunnen we leren hoe nieuwe
behandelmethoden eruit moeten zien
o Dit kan o.a. door de mediatoren en moderatoren die een rol spelen bij
eetstoornissen en de behandeling ervan, te gaan onderzoeken
Ook neurologische en genetische factoren moeten in rekening worden gebracht
o Als we begrijpen hoe eetstoornissen werken, zullen we ze beter kunnen
behandelen
o Het Research Domain Criteria Project (RDoC), onderzoekt de link tussen
neurowetenschap en genetica: ze onderzoeken de genen, appetitieve
hormonen en hersendelen die betrokken kunnen zijn bij het ontstaan en het in
stand houden van een eetstoornis, alsook bij het verschillende beeld van de
stoornis bij verschillende mensen dit zou moeten helpen bij de
diagnosestelling
o Neuromodulatietechnieken onderzoeken de neurobiologische mechanismen
van eetstoornissen, wat het doelwit van een bijkomende behandeling zou
kunnen zijn (want: neuroplastische veranderingen kunnen de effecten van
psychotherapie misschien een boost geven)
Gecombineerd kunnen deze benaderingen helpen om ons begrip te vergroten van de
mechanismen achter eetstoornisbehandelingen
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
75
MAXIMALISEREN VAN DE IMPLEMENTATIE VAN BEHANDELINGEN
Heel wat mensen ontvangen geen goede behandeling omdat deze niet toegankelijk is of
niet toegepast wordt
o Het is dan ook belangrijk om de implementatie van evidence-based
behandelingen veel meer uit te breiden
Training kan hiervoor nodig zijn
Het gebruik van geassisteerde zelfhulp kan ook een manier zijn om te
zorgen dat evidence-based behandelingen meer toegepast worden
Dit geeft ook een toegangspoort tot stepped-care en cliëntgerichte
behandelingen en is goedkoop, wat een stimulans kan zijn voor de
aanbieders
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zoveel mogelijk mensen de nodige zorg krijgen?
o Partners worden met bedrijven die zich bezighouden met kosteneffectiviteit,
implementatie en duurzaamheid van behandelingen
o Een hogere capaciteit inbouwen bij de eerstelijns organisaties die de
behandelingen aanbieden
Dit zorgt voor een vroege screening en diagnose
Dit kan bijvoorbeeld door de hulpverleners te trainen (misschien zelf
online) en door een goede supervisie
o Guided self-help (GSH) of begeleide zelfhup en technologiegestuurde
behandelingen kunnen misschien ook zorgen voor een grotere verspreiding en
implementatie van behandelingen
Want hierbij wordt minder gesteund op specialisten, waardoor dit
soort behandelingen beter ‘schaalbaar’ zijn
Een ander voordeel is dat ze het potentieel hebben om geïntegreerd te
worden in een stepped-care benadering, wat resulteert in
alomvattende systemen voor zorg en een besparing van de ‘bronnen’
(specialisten) voor zij die hier meer nood aan hebben
Hier moet ook wel nog gekeken worden naar training van de
begeleiders, kosteneffectiviteit, effectiviteit en efficiëntie
CONCLUSIE
Er komen alsmaar meer behandelingen bij, maar meer onderzoek blijft nodig in functie van
patiënten die niet reageren op de huidige behandelingen
Het is ook nodig om in de praktijk meer evidentiegebaseerde zorg toe te passen
Er moet nog onderzoek gedaan worden naar:
o Lange termijn-uitkomsten
o Patiënten die symptomen blijven vertonen
o Nieuwe technologieën
o Meer toegang tot een behandeling voor een eetstoornis
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
ing
voo
r ee
tsto
orn
isse
n
76
Post-
traumatische Stressstoornis
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
77
PRAKTIJKPARAMETER VOOR DE DIAGNOSTIEK EN
BEHANDELING VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN
MET POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS (PTSS)
INLEIDING
Bruikbaar vanaf 1 maand na trauma - kinderen en adolescenten (benoemen als kinderen) ≤
17 jaar
Eén op vier kinderen ervaart een traumatische ervaring voordat ze volwassen worden
o Deze traumatische ervaringen kunnen gaan over kindermisbruik, huiselijk-,
gemeenschapsgeweld, geweld op school, rampen, auto-ongevallen, ziekten,
oorlog, terrorisme,…
o Hoewel de meeste kinderen veerkrachtig zijn na blootstelling aan een trauma,
ontwikkelen sommigen toch significante en potentieel langdurige psychische
problemen
Aangezien de diagnose van PTSD slechts gesteld kan worden 1 maand na het plaatsvinden
van het trauma, gaat deze practice parameter niet over de onmiddellijke psychologische
noden van kinderen
METHODOLOGIE
Enkel abstracts die RCT’s en instrumenten voor het meten van PTSD-symptomen bij
kinderen bevatten, én met significante resultaten, werden opgenomen
KLINISCHE PRESENTATIE
Noodzaak aan een gekende etiologische factor: een traumatische gebeurtenis voorafgaand
aan de ontwikkeling van de stoornis
o Dit vormt een inherente contradictie met het kernsymptoom van PTSD,
namelijk het vermijden van het spreken over/beschrijven van de traumatische
ervaring
Maar: toch is dit noodzakelijk voor de diagnose
o Wanneer een rapportage van het trauma door het kind, of ander overtuigend
bewijs ontbreekt, mag een diagnose van PTSD niet gesteld worden
Indien het kind en de zorgverleners niet kunnen bevestigen dat er zich
een traumatische voorgeschiedenis voorgedaan heeft, mag de clinicus
niet impliceren dat de symptomen het gevolg zijn van een vergeten
trauma
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
78
Een fout in beide richtingen (het trauma niet detecteren of symptomen onterecht
toewijzen aan een trauma dat niet heeft plaatsgevonden), heeft risicovolle gevolgen
o Daarom dient een forensische evaluatie gemaakt te worden bij vermoeden van
een trauma door de clinicus
o De clinicus zelf dient niet te proberen om een forensische assessment te maken
in een context van klinische evaluatie
De meerderheid van de personen die een levensbedreigende traumatische ervaring
doormaken, ontwikkelen onmiddellijk posttraumatische symptomen
o Echter: slechts 30% blijft deze symptomen tonen na een periode van 1 maand
o Daarom gaan we de diagnose van PTSD slecht 1 maand na het trauma stellen
o Binnen die 1 maand na het trauma kunnen we wel eventueel een acute
stressstoornis, aanpassingsstoornis of andere stoornis vaststellen indien de
ernst ertoe leidt
Recent onderzoek heeft aangetoond dat panieksymptomen in de onmiddellijke nasleep
van het trauma voorspellend zijn voor een volgende PTSD
o Maar: er is weinig geweten over de effectiviteit van een vroege interventie en
of deze de kinderen kwetsbaarder kunnen maken (zoals aangetoond werd bij
volwassenen)
Acute PTSD wordt gediagnosticeerd als de symptomen blijvend zijn na de eerste maand en
gedurende minstens 3 maand
Chronische PTSD wordt gediagnosticeerd als de symptomen langer dan 3 maand aanblijven
Er is discussie of men de term “complex trauma” dient te gebruiken voor ernstige, vroege,
of interpersoonlijk getraumatiseerde kinderen
o Maar: sommigen stellen dat een complexe PTSD gewoon een chronische PTSD
is, al dan niet in combinatie met andere comorbide DSM-IV-TR condities
PTSS SYMPTOOMCLUSTERS
Herbeleven van het trauma: terugkerende en intrusieve herinneringen, nachtmerries, of
andere vormen van herbeleving van de traumatische gebeurtenis
o Bij jonge kinderen kan dit de vorm aannemen van repetitief spelen
o Nachtmerries zonder traumaspecifieke inhouden kunnen ook optreden
o Trauma stimulansen kunnen leiden tot intense psychologische of lichamelijke
angst
→ Minimum 1
Persistente vermijding van traumareminders en emotionele afstopping: poging om trauma-
reminders te vermijden inclusief erover praten, verminderde interesse of participatie in
activiteiten die men vroeger leuk vond, onvermogen om bepaalde belangrijke aspecten
van het trauma op te roepen, afstandelijkheid van anderen, beperkt affect, en een vorm
van beperkte toekomst
→ Minimum 3
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
79
Persistente symptomen van hyperarousel: moeilijkheden met inslapen of doorslapen,
prikkelbaarheid of agressieve uitbarstingen, concentratie problemen, hypervigilantie,
toegenomen schrikreactie
→ Minimum 2!
Jonge kinderen kunnen ook geassocieerde symptomen ontwikkelen: nieuwe agressie,
oppositioneel gedrag, regressie in ontwikkelingsvaardigheden (spraak en zindelijkheid),
nieuwe separatie-angst en nieuwe angsten duidelijk gerelateerd aan de traumatische
gebeurtenis
Bepaalde types van traumatische gebeurtenissen blijken bovendien specifiek geassocieerd
te zijn met negatieve uitkomsten, of men nu wel of niet een full blown PTSD ontwikkelt
o Zo is vroeg seksueel misbruik een sterke predictor voor onder andere
middelenmisbruik, gedragsstoornissen en depressie + omvat dit zo’n 20% van
alle zelfmoordpogingen
Kritiek op de validiteit: de symptomen vereisen dat de kinderen kunnen rapporteren over
complexe interne toestanden die te moeilijk zijn om door jonge kinderen begrepen te
worden of door hun ouders geobserveerd te worden
EPIDEMIOLOGIE
Life time prevalentie: veel verschillende resultaten gaande van 1,6% - 9,2%
De enkele studies die het natuurlijk verloop van PTSD bij kinderen onderzochten, kwamen
tot gelijke resultaten als de algemene trend die bleek uit de studies bij volwassenen, nl.
dat het voorkomen van PTSD per steekproef afneemt met de tijd
o Maar: ondanks het “natuurlijk herstel” zijn er ook personen die een chronische
PTSD ontwikkelen
Belangrijke vragen:
o Zijn jongere kinderen meer kwetsbaar voor de permanente effecten van
trauma?
o Resulteert een vroege behandeling in betere uitkomsten dan een uitgestelde
behandeling of zelfs geen behandeling, ook al neemt het aantal PTSD diagnoses
voor alle leeftijdsgroepen af over tijd?
RISICO- EN PROTECTIEVE FACTOREN
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een PTSD:
o Vrouwelijk geslacht
o Vorige traumatische ervaringen
o Meerdere traumata
o Grotere blootstelling aan het index trauma
o Voorafgaande psychiatrische stoornissen
o Ouderlijke psychopathologie
o Een tekort aan sociale steun
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
80
+ In de specifieke context van het trauma:
Toegenomen berichtgeving
Uitgestelde evacuatie
Extreme panieksymptomen of het gevoel gehad te hebben dat de eigen
integriteit of die van een naaste in gevaar was
Protectieve factoren:
o Ouderlijke steun
o Lagere niveaus van ouderlijk PTSD
o …
BASIS VAN EVIDENTIE VOOR PRAKTIJKPARAMETERS
Classificatie voor de sterkte van het onderliggende empirische of klinische bewijs voor de
behandeling:
o Minimal Standard (MS): gebaseerd op rigoureus empirisch bewijs (RCT) en/of
volledige klinische consensus
o Clinical Guideline (CG): gebaseerd op sterk empirisch bewijs (CT) en/of sterke
klinische consensus
o Option (OP): gebaseerd op opkomend empirisch bewijs (UT/CS) of klinische
opinies, maar gebrek aan sterke consensus of sterk empirisch bewijs
o Not Endorsed (NE): gekend als ineffectief of contra-indicatief
Classificatie voor de sterkte van het onderliggende empirische bewijs voor de behandeling:
o Randomnized, Controlled Trial (RCT): personen worden random toegewezen
aan twee of meer condities
o Controlled Trial (CT): personen worden niet-random toegewezen aan twee of
meer condities
o Uncontrolled Trial (UT): personen worden toegewezen aan één
behandelconditie
o Case Series/Report (CS): case report
Screening is zeer belangrijk
Aanbeveling 1: De Psychiatrische Assessment van Kinderen en Adolescenten moet vragen
over de traumatische ervaring en PTSD-symptomen bevatten (MS)
Belangrijk: vroege detectie
o Screeningsvragenlijsten dienen gebruik te maken van ontwikkelingsgeschikte
taal en dienen gebaseerd te zijn op de DSM-IV-TR criteria
o Het gebruik van meerdere informanten verhoogt de accuraatheid van de
diagnose
Hoe kun je nagaan of kinderen blootgesteld zijn aan traumatische gebeurtenissen?
o Juvenile Victimization Questionnaire: kinderen van 2-17 jaar
o University of California at Los Angeles Posttraumatic Stress Disorder Reaction
Index: zelfrapportage (voor kinderen van 7 jaar en ouder)
o Child PTSD Symptom Scale: zelfrapportage (voor kinderen van 7 jaar en ouder)
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
81
o The PTSD for Preschool-Age Children: checklist
o Subset van de Child Behavior Checklist
o The Trauma Symptom Checklist for Children & The Trauma Symptom Checklist
for Young Children
Voor kinderen jonger dan 7 jaar dienen de instrumenten ingevuld te worden door de
zorgverleners, aangezien deze nog niet over de capaciteiten beschikken om zelf accuraat
over de psychiatrische symptomatologie te rapporteren
EVALUATIE
Aanbeveling 2: Indien de screening aangeeft dat er significante PTSD-symptomen aanwezig
zijn, dient de clinicus een formele evaluatie uit te voeren om na te gaan of PTSD aanwezig
is, de ernst van de symptomen te bepalen en het niveau van de beperking in het
functioneren na te gaan
o Deze stijl van interviewen staat haaks op de manier waarop de meeste clinici
getraind werden om de kinderen niet te ‘leiden’ door interviews
o Daarom dienen clinici aan een kind te vragen om adequate details rond de
oorsprong, frequentie en duur van de symptomen te geven
o In één studie werd aangegeven dat 88% van de PTSD-symptomatologie niet
observeerbaar was in een klinisch interview met jonge kinderen
Voornamelijk het aspect van herbeleving en vermijding zijn moeilijk te
vatten
Zo is het specifiek niet efficiënt om algemeen te vragen naar aspecten
van herbeleving en vermijding zoals “Voel je distress bij herinneringen
aan de gebeurtenis?“
Het is beter om vragen te individualiseren zoals “Voelde je je van streek
toen je voorbij het huis waar het gebeurde, passeerde?”
o Hoewel formele psychologische tests of vragenlijsten niet gemaakt zijn voor de
diagnose van PTSD, kunnen ze wel behulpzaam zijn als aanvulling op een
klinisch interview voor jongeren tussen 4-17 jaar oud
Aanbeveling 3: De psychiatrische assessment dient rekening te houden met differentiaal-
diagnoses en andere psychiatrische stoornissen en fysische condities die PTSD kunnen
nabootsen
o De hyperactiviteit, gedesorganiseerde en/of geagiteerde activiteiten of spel,
alsook moeilijkheden met slapen, een slechte concentratie en hypervigilante
motorische activiteit doen denken aan ADHD
o De verhoogde prikkelbaarheid en agressieve uitbarstingen doen denken aan
ODD
o Het is belangrijk om zorgvuldig de geschiedenis van blootstelling aan een
trauma na te gaan
o Ook kan een PTSD een paniekstoornis verbergen net als een majeure
depressieve stoornis
o Typisch is dat een PTSD primair gediagnosticeerd wordt als een
middelenmisbruikstoornis
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
82
Er zijn echter ook veel jongeren die wel degelijk een geschiedenis van
trauma hebben, maar die toch meer voordeel halen uit een
behandeling voor middelenmisbruik
o Daarnaast wordt er ook vaak verward met psychotische stoornissen,
hallucinaties, en andere lichamelijke aandoeningen
BEHANDELING
Aanbeveling 4: De aanpak van een behandeling dient een uitgebreide toenadering van de
behandeling te bevatten, met extra aandacht voor de ernst van de symptomen en het
niveau van beperking
o Psycho-educatie is zowel voor het kind zelf als voor de ouders zeer belangrijk
o Kinderen met significante PTSD-symptomen die niet volledig voldoen aan de
criteria voor een diagnose, hebben vaak vergelijkbare functionele beperkingen
als diegenen met een diagnose
o De beslissing om een behandeling te starten voor kinderen dient gebaseerd te
zijn op de ernst van de symptomen en het niveau van functionele beperking,
ongeacht of men een diagnose heeft of niet
o Zonder tegenevidentie dient een behandeling te starten met milde
psychotherapie
o Indicaties voor een combinatie met medicatie omvatten de nood aan een
acute symptoomvermindering bij een kind met ernstige PTSD, een comorbide
stoornis of slechts een partiële respons op de psychotherapie en het
potentieel om dit te verbeteren door een gecombineerde behandeling
o Er is evidentie dat het betrekken van de ouders in de behandeling een hulp kan
zijn voor de behandeling van de symptomen bij het kind
Aanbeveling 5: De aanpak van een behandeling dient interventies te omvatten voor
comorbide psychiatrische stoornissen (MS)
Aanbeveling 6: Trauma-focused psychotherapieën dienen overwogen te worden als
primaire behandeling voor kinderen en adolescenten met PTSD (MS)
o Het belang om rechtstreeks met de traumatische ervaring te werken is voor de
hand liggend wanneer men de PTSD-symptomen in acht neemt: vermijding om
over het trauma te spreken kan optreden wanneer men kinderen de keuze
geeft om te spreken over wat ze willen in de therapie, zoals in non-directieve
behandelingsmodellen
o Naast trauma-focused psychotherapie heeft TF-CBT de meeste empirische
ondersteuning voor een behandeling van PTSD bij kinderen
o De meeste evidentie bestaat voor trauma-focused psychotherapieën die (1) de
traumatische gebeurtenissen direct aanspreken, (2) de ouders opnemen in de
behandeling als belangrijke actoren van verandering, en (3) die niet enkel op
een symptoomverbetering focussen, maar naar het volledige functioneren,
veerkracht en ontwikkelingsverloop kijken
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
83
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
Het aanleren van stressmanagementvaardigheden ter voorbereiding van de exposure is
belangrijk
De componenten van Traumagefocuste Cognitieve Gedragstherapie (TF-CBT) gebruiken het
PRACTICE-acroniem
o Psycho-educatie: m.b.t. het type van het trauma, het aantal kinderen die dit
meemaakt, waardoor het trauma veroorzaakt wordt, …
o Parenting skills: prijzen, positieve aandacht, selectieve aandacht, time-out en
onregelmatige beloning
o Relaxation skills: focussen op ademhaling, spierrelaxatie, …
o Affective modulation skills: gevoelens identificeren, gebruik van positieve
zelfspraak, gedachten onderbreken, probleemoplossing, sociale vaardigheden,
…
o Cognitieve coping en verwerking: relaties tussen gedrag, gevoelens en
gedachten identificeren, veranderen van inaccurate en nutteloze gedachten, …
o Trauma narrative
o In vivo beheersen van trauma reminders: graduele exposure
o Conjoint child-parent sessions: sessie waarin het kind het trauma narratief
deelt met ouders en anderen
o Enhancing future safety and development: preventie van toekomstig trauma en
terugkeer naar het normale ontwikkelingsverloop
TF-CBT wordt gezien als de “ondersteund en effectief” gebaseerde standaard
o TF-CBT werd ontwikkeld voor kinderen met PTSD en daar bovenop depressie,
angst en andere traumagerelateerde moeilijkheden zoals schaamte en
zelfverwijt → individuele therapie
De best onderzochte groeps-CBT voor PTSD in de kindertijd is CBITS
o CBITS omvat alle ‘PRACTICE’-componenten met uitzondering van de ouderlijke
component
o Wel voorziet het ook een leerkrachtcomponent om hen te helpen omgaan met
de mogelijke impact op het lesgebeuren
o De narratieve component wordt typisch uitgevoerd in de individuele sessies
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is een effectieve behandeling
voor volwassen PTSD, maar bij het onderzoek met RCT’s naar de toepassing hiervan bij
kinderen, zijn er heel wat methodologische tekorten
o Maar: er wordt wel gesteld dat EMDR toepasbaar is voor kinderen en het
wordt dan ook gezien als een onderdeel van CBT
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
84
PSYCHODYNAMISCHE TRAUMAGEFOCUSTE PSYCHOTHERAPIE
Bij jongere kinderen focust de behandeling op de kind-ouder relatie om de traumatische
gebeurtenissen te behandelen waarbij de ouder (typisch de moeder) het slachtoffer was
van een trauma (huiselijk geweld) of een situatie waarin ze zo persoonlijk getraumatiseerd
of emotioneel onderdrukt werd, dat ze de ontwikkeling van het kind niet kon
ondersteunen
Bij oudere kinderen gaan we ons meer richten op het mobiliseren van de cognitieve
capaciteiten, het objectiveren en verklaren van symptomen en het identificeren van
traumareminders en omgevingsfactoren
o De relatief ongestructureerde aard van de sessies draagt bij aan het
terugwinnen van een meer interne locus van controle voor de adolescent die
deze verloor terwijl hij/zij blootgesteld werd aan oncontroleerbare
traumatische gebeurtenissen
Kind-ouder psychotherapie is een relatiegebaseerd behandelingsmodel voor jongere
kinderen (tot de leeftijd van 7 jaar) die een familietrauma hebben meegemaakt
o Het wordt niet beschouwd als één specifiek type van therapie, maar omvat
eerder elementen van psychodynamische, cognitieve gedrags-, social learning
en hechtingsbehandelingen
o Het bestaat uit sessies waar zowel de ouders als het kind deel van uit maken
Trowel et al. vonden dat individuele psychoanalytische psychotherapie superieur was aan
psycho-educatie in groep voor de vermindering van PTSD-symptomen bij seksueel
misbruikte kinderen en adolescenten
Aanbeveling 7: SSRI’s kunnen overwogen worden voor de behandeling van kinderen en
adolescenten met PTSD (OP)
o Het werd aangetoond dat SSRI’s de enige medicatie is die leidt tot een
vermindering van PTSD-symptomen in alle drie de volwassen PTSD-clusters
o Maar: er zijn belangrijke verschillen in de fysiologie en manifestatie van PTSD-
symptomen tussen volwassenen en kinderen, wat gevolgen kan hebben voor
het effect van medicatie
Studies bij kinderen:
o Twee RCT-studies evalueerden de effectiviteit van SSRI-medicatie voor de
behandeling van PTSD bij kinderen en volwassenen
De eerste faalde om de superioriteit van sertraline boven een placebo
aan te tonen bij 67 kinderen met een PTSD-diagnose
Maar: beide groepen toonden wel een significante verbetering,
wat duidde op een sterk placebo-effect
De tweede studie vergeleek ‘TF-CBT + serafine’ met ‘TF-CBT + placebo’
bij 24 10-17 jaar oude kinderen met aan seksueel misbruik
gerelateerde PTSD-symptomen
Hier bleek dat alle kinderen significant verbeterden
Er werden ook geen groepsverschillen gevonden
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
85
o Dus: een behandeling starten waarbij sertraline gecombineerd wordt met TF-
CBT mag dan wel voordelig zijn voor sommige kinderen, algemeen geldt de
voorkeur om enkel met TF-CBT te beginnen en SSRI’s enkel toe te voegen bij
een gebrek aan respons en een nood aan extra interventies
Zelfs bij kinderen met een comorbide majore depressieve stoornis
toonden de resultaten niet aan dat de kinderen baat hadden bij een
vroege start met SSRI’s
Bovendien zijn er heel wat risico’s geassocieerd met het gebruik van
SSRI’s
Deze kunnen namelijk tot een overactivatie leiden bij sommige
kinderen en zo bijdragen aan de symptomen van PTSD-
hyperarousal
Hierdoor vormen SSRI’s geen optimale medicatie voor deze
kinderen
Dus: tot nu toe zijn er onvoldoende gegevens om het gebruik van SSRI-
medicatie alleen (zonder psychotherapie) te ondersteunen voor de
behandeling van PTSD bij kinderen
Aanbeveling 8. Medicatie anders dan SSRI’s kunnen overwogen worden voor de
behandeling van kinderen en adolescenten met PTSD (OP)
o Anti-adrenerge middelen zoals clonidine en propranalol kunnen leiden tot
verminderde hyperarousal en herbelevingssymptomen
o Anti-epileptica kunnen veelbelovend zijn voor de behandeling van PTSD-
symptomen anders dan vermijding
o Benzodiazepines werden nog niet als voordelig aangetoond voor de
behandeling van PTSD-specifieke symptomen
o Open klinische trials toonden aan dat medicatie, anders dan SSRI’s, behulpzaam
kan zijn voor kinderen met PTSD-symptomen
Deze omvaten alpha- en bètablokkers, nieuws antipsychotica en non-
SSRI-antidepressiva, stemmingsstabilisatoren en opiaten
In een studie van Robert et al. werd gevonden dat kinderen die 6
maand imipramine kregen minder kans hadden om PTSD te
ontwikkelen dan degene die choral hydrate kregen
MAAR: vanwege het risico op zeldzame maar ernstige
hartaandoeningen als neveneffect, worden deze niet
aangeraden als interventie bij PTSD voor kinderen
In een studie van Saxe et al. werd een significant lineaire associatie
gevonden tussen morfine en een 6 maand durende reductie van PTSD-
symptomen
Ook is er enige evidentie dat er een toename is van dopamine bij
kinderen en adolescenten met PTSD die leidt tot het
overgegeneraliseerd angstbeeld van PTSD
Daarom zouden dopamine blocking agents zoals neuroleptica
kunnen leiden tot een vermindering van PTSD-symptomen
Pra
ktijk
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is (
PTS
S)
86
Ten slotte is er ook evidentie voor een gemiddelde toename
van adrenergische responsiviteit hiervoor bij kinderen met PTSD
Aanbeveling 9: De behandeling kan een school-gebaseerde accommodatie overwegen (CG)
o Kinderen met PTSD-symptomen kunnen een verminderd academisch
functioneren hebben
o Dit is vaak het gevolg van hypervigilantie voor echte of vermeende gevaren in
de omgeving en zeker wanneer traumareminders aanwezig zijn binnen de
schoolomgeving
o Kinderen die een significante functionele beperking ondervinden gerelateerd
aan traumareminders kunnen baat hebben bij een alternatieve school waar
reminders niet aanwezig zijn
Aanbeveling 10. Gebruik van restrictieve ‘wedergeboorte’ therapieën en andere technieken
die een binding, beperking of onthouding van voedsel en water inhouden, of op een andere
manier dwingend zijn, worden niet onderschreven (NE)
o Er is geen empirische evidentie die het effect van deze behandelingen
ondersteunt en in sommige gevallen hebben dergelijke interventies tot
ernstige schade of zelfs overlijden geleid
o Hierdoor worden deze interventies niet goedgekeurd
PREVENTIE EN VROEGE SCREENING
Aanbeveling AA. Een school- of andere gemeenschapsgebaseerde screening voor PTSD-
symptomen en risicofactoren dient afgenomen te worden na traumatische gebeurtenissen
die een invloed hebben op een significant aantal kinderen (CG)
o Na gebeurtenissen die het potentieel hebben om een groot aantal kinderen te
traumatiseren (gebeurtenissen op gemeenschapsniveau zoals natuurrampen,
…) is het belangrijk een screening te doen voor secundaire preventie en vroege
identificatie
o Maar: dit lukt vaak niet onmiddellijk na het trauma door een variëteit aan
factoren die ertoe leiden dat de gewoonlijke diensten verstoord zijn
o Screening zou idealiter moeten beginnen na ongeveer 1 maand
Dit is gebaseerd op consensus uit empirisch onderzoek dat aantoonde
dat de meerderheid van de blijvende PTSD-symptomen onmiddellijk
beginnen en dat bij diegenen waar een natuurlijk herstel optreedt, dit
binnen de maand zal plaatsvinden
o Groepsinterventies in scholen of andere gemeenschapsinstellingen kunnen
een werkende eerste behandeling bieden voor kinderen met PTSD-symptomen
BEPERKINGEN VAN DE PARAMETER
Het ultieme besluit voor behandeling dient gemaakt te worden in het licht van alle
omstandigheden zoals deze door de patiënt en zijn of haar familie worden aangebracht
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
87
PSYCHOLOGISCHE BEHANDELINGEN VAN DE
POSTTRAUMATISCHE STRESSSTOORNIS
INLEIDING
Gemeenschappelijk element van verwerkingsgerichte psychotherapieën voor PTSS:
exposure (= blootstelling aan vermeden herinneringen, gevoelens en gedachten)
o Deze procedure kan verklaren waarom de verwerking niet succesvol was
o Deze procedure schiet tekort in het begrijpen van het verwerkingsproces
Trauma’s komen vaak voor waarbij daarna symptomen van PTSS de kop opsteken, die
doorgaans met de tijd afnemen
o Als de verwerking van het trauma niet optimaal verloopt, blijven die
symptomen bestaan
o Die verwerking is van vele factoren afhankelijk:
Neurofysiologische processen
Eerder trauma
Kenmerken van het trauma (bv. duur, ernst)
Vermijding van herinneringen
Inadequate betekenisgeving
Gebrek aan sociale steun
Doel van de behandeling: verwerking van het trauma
Voorwaarden voor therapieën:
o De traumatische voorvallen mogen zich niet meer voordoen (zoals bij seksueel
misbruik)
o Praktische zaken moeten ook voldoende geregeld zijn (zoals bij vluchtelingen
die geen huisvesting of papieren hebben)
o Er moet voldoende dagvulling zijn bij de patiënt
o De patiënt moet een sociaal netwerk hebben om op terug te vallen
o Bij ernstige verslavingsproblematiek kan de therapie ook moeilijk van start gaan
GEDRAGSTHERAPIE
De PTSS wordt hier gezien als een fobie voor de trauma-gerelateerde elementen die via
conditioneringsprocessen angst oproepen
o Door het vermijden van die elementen kan de geconditioneerde angst niet
uitdoven
o Angst-oproepende stimuli kunnen extern (materiaal) of intern (bv.
herinneringen) zijn
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
88
Deze hypothese kan 3 verschijnselen verklaren:
o Confrontatie met de traumagerelateerde stimuli leidt tot sterke angstreacties bij
de PTSS-cliënt, maar: niet bij cliënten met andere angststoornissen die
vergelijkbaar schokkende ervaringen meegemaakt hebben (en niet aan PTSS
lijden)
o Vermijding van interne en externe stimuli die angst oproepen
o De behandeling met herhaalde en langdurige blootstelling aan de vermeden
stimuli is buitengewoon effectief
Maar: deze hypothese kan ook bepaalde verschijnselen niet verklaren:
o Waarom bij PTSS nachtmerries, flashbacks, en herbelevingen voorkomen,
terwijl dit niet vaak voorkomt bij een fobie
o Een onverwachts optreden van herbelevingen, niet direct uitgelokt door
geconditioneerde stimuli
PTSS verschilt van andere angststoornissen
Tijdens de exposure treden er veranderingen op die duidelijk geen uitdoving zijn van de
geconditioneerde respons
Er is niet enkel uitdoving van de angst, maar ook een fundamentele verandering van de
herinnering zelf:
o De zintuigelijke aard van de herinnering verdwijnt
o Het onverwachts optreden van de herbeleving neemt af
o Herinneringen worden beter toegankelijk onder normale omstandigheden
o De betekenis van het trauma verandert
DUS: het fobiemodel (waarbij PTSS wordt gezien als een fobie voor de trauma-
gerelateerde elementen die via conditioneringsprocessen angst oproepen) verklaart dus
waarom verwerking niet optreedt (door de vermijding), maar verklaart niet wat verwerking
is
Zintuiglijke indrukken van het trauma zijn weinig verwerkt (gefragmenteerde
herinneringen), maar in therapie worden ze getransformeerd naar een hoger
betekenisniveau: details maken plaats voor verhaal
In gedragstherapie wordt imaginaire exposure het meest gebruikt (geleidelijke
blootstelling, herinneringen oproepen en emoties en gedachten toelaten, in ik-vorm
praten, …)
o De cliënt moet herhaaldelijk op zijn eigen manier de herinnering herhalen zoals
een film
o Gaandeweg moet de cliënt meer stilstaan bij bepaalde delen van de
herinnering en emoties en gedachten nagaan
o Na een 9-tal sessies is de angst duidelijk verminderd
o Graduele imaginaire exposure heeft de voorkeur op flooding (direct blootstellen
aan de ergste herinneringen) en systematische desensitisatie (herinneringen
toelaten tijdens ontspanning)
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
89
COGNITIEVE THERAPIE
Naast PTSS-symptomen heeft men vaak ook gevoelens van schuld, schaamte, agressie en
vooral verwarring over het trauma
Er zijn twee mogelijkheden:
1. Het trauma is incompatibel met fundamentele schema’s
o Er vond een doorbreking van veiligheidsideeën plaats en van
veronderstellingen over de wereld, anderen en zichzelf
2. Het trauma is een definitieve bevestiging van bestaande negatieve schema’s
o Men wordt teruggeworpen op wat men eigenlijk al dacht, maar hoopte
te kunnen negeren (cf. eerdere (jeugd)trauma’s)
Wanneer bestaande schema’s tekortschieten om een belangrijke gebeurtenis te begrijpen:
o Assimilatie: de betekenis van de gebeurtenis vervormen zodat ze toch in de
huidige schema’s past
o Accommodatie: huidige schema’s veranderen zodat ze de nieuwe gegevens
kunnen omvatten
→ Bij PTSS treden deze processen zo extreem op dat ze disfunctioneel worden
De mate van verwerkingsproblemen zijn afhankelijk van:
o De ervaren bedreiging door het trauma (eerder dan de objectieve bedreiging)
o Attributieprocessen (zoals extreem de schuld aan zichzelf of anderen geven en
een onveranderlijke attributie)
MAAR: het is beter om eerder gematigd de oorzaken bij zichzelf te
zoeken en oorzaken als veranderlijk te zien (controle-illusie)
o Men dacht dat de situatie veilig was en dat men onkwetsbaar was
De therapie gebeurt als volgt:
o Psycho-educatie over de stoornis
o Herinneringen gedetailleerd beschrijven
o Aandacht voor extreme attributies en interpretaties → cognitieve technieken
(Socratische dialoog, uitdaagtechnieken)
o Aandacht voor wanneer het verhaal blijft steken, delen worden overgeslagen of
niet herinnerd worden
o Doel: schema’s aanpassen waardoor het trauma begrijpelijk wordt en er geen
extreme aversieve gevolgen zijn (bv. men is geen moordenaar omdat men zich
verzet heeft met geweld)
PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE
Neurotische conflicten geven aanleiding tot een afweer van de bewuste en volledige
herinnering van het trauma en de daarmee samenhangende gevoelens, driften, wensen
en fantasieën
De behandeling moet gericht zijn op het overwinnen van de weerstand en het oplossen
van de conflicten
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
90
o De focus ligt niet op het trauma: conflicten liggen aan de grondslag van PTSS
De kortdurende psychoanalytische behandeling voor PTSS van Horowitz is een combinatie
van psychodynamische en cognitieve visies
o Hier gaat men ervan uit dat de plaatsing van het trauma binnen de schema’s
mislukt is (zoals bij de cognitieve therapie)
o De ervaringen passen niet binnen de schema’s en de therapie is er op gericht
de conflicten op te heffen die de verwerking in de weg staan
o De therapeut zorgt ook voor een goede balans tussen confrontatie en
vermijding
De therapeut helpt de patiënt dingen te ervaren en te voelen, maar
gaat niet in op de redenen waarom de cliënt deze gevoelens niet
durfde te ervaren
RAPID EYE MOVEMENT DESENSITIZATION
Bij deze techniek moet de patiënt de traumatische herinnering voor de ogen halen, zich
daarbij maximaal angstig voelen en vervolgens de vinger van de therapeut volgen
(herhaaldelijk snelle beweging van links naar rechts)
o Dit wordt herhaald tot de angst die de herinnering oproept, tot nul is gedaald
Deze techniek wordt tegenwoordig aangevuld met een interventie waarmee negatieve
gedachten van de cliënt over het trauma vervangen moeten worden door positieve
o De bewering dat traumatische herinneringen uitgewist worden door
neurofysiologische hersenprocessen is niet houdbaar
Deze behandeling bevat een duidelijke exposurecomponent
o Het bleek ook dat de oogbewegingen niets toevoegden aan het exposure-
element wat betreft de angstreductie binnen de sessie, en dat
langtermijnresultaten buitengewoon slecht zijn
o Voorlopig concluderen we (er zijn slechts twee studies tot nu toe) dat de
werkzame factor in de tijdelijke angstreductie de exposure is, en dat de lange
termijn werkzaamheid van deze procedure niet aangetoond is
EFFECTIVITEIT
Exposure is buitengewoon effectief
o Vooral op lang termijn is exposure effectiever dan traumatoedekkende
gedragstherapie
Een analytische vorm van behandeling is minder snel werkzaam dan exposure, maar wel
effectiever dan geen behandeling
Exposuretechnieken zijn de meest effectieve technieken
Farmacologische technieken hebben slechts beperkte en vaak tijdelijke effecten
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
91
Psychodynamische, cognitieve en hypnotische technieken zijn nog onvoldoende
bestudeerd
De twee meest effectieve vormen van behandeling zijn exposure en cognitieve therapie
o Het nadeel aan imaginaire exposure is dat het een erg zware behandeling is die
vaak vroegtijdig wordt afgebroken
o Hier biedt cognitieve therapie een alternatief
DISCUSSIE
Alle behandelingen moedigen de patiënt aan stil te staan bij de herinneringen, gevoelens
en gedachten omtrent het trauma en ze uit te spreken tegen de therapeut
De therapeut helpt de patiënt het trauma onder ogen te zien waarbij drie modellen
terugkomen:
o De vermijding van herinneringen en gevoelens wordt doorbroken → uitdoving
van angst
o Er wordt gewerkt aan informatieverwerkingsprocessen → nieuwe betekenissen
of veranderingen in schematische representaties
o Conflicterende gevoelens worden opgelost
Exposure wordt in elke behandeling teruggevonden
o Het is nog onduidelijk of specifieke aspecten van cognitieve of
psychodynamische therapie een meerwaarde hebben naar drop-out en
gevoelens zoals schuld en verwarring toe
o Exposure kan enkel verklaren waarom de verwerking niet gelukt is
MAAR: wat het verwerkingsproces precies is, kunnen cognitieve
modellen mogelijk verklaren
Psy
cho
logi
sch
e b
ehan
del
inge
n v
an d
e p
ost
trau
mat
isch
e st
ress
sto
orn
is
92
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
93
HET SCRIPT HERSCHRIJVEN EN OPNIEUW
VERBEELDEN: EEN NIEUWE BEHANDELING VOOR
VOORMALIGE SLACHTOFFERS VAN SEKSUEEL
MISBRUIK DIE AAN PTSS LIJDEN
De nieuwe therapie voor PTSS bestaat er in het script te herschrijven en opnieuw te
verbeelden
o Deze techniek sluit aan bij de schematheorie en de informatieverwerkings-
modellen
o Men probeert veranderingen aan te brengen in de pathologische schema’s die
verband houden met de traumatische interpretatie
Seksueel misbruik in de kindertijd zorgt voor veel problemen in de volwassenheid
o Deze problemen worden misschien veroorzaakt door cognitieve vervormingen
en inadequate opvattingen over het zelf en de sociale omgeving die onderdeel
zijn geworden van de cognitieve schema’s van het kind toen het trauma
plaatsvond
o Cognitieve technieken worden gebruikt om deze schema’s te herstructureren
De twee cognitieve processen assimilatie en accommodatie zijn sleutelfactoren bij het
interpreteren van trauma’s
o Bij assimilatie wordt de betekenis gewijzigd zodat dit past binnen het schema
Soms mislukt de assimilatie en blijft de niet-passende betekenis op de
loer liggen en duikt het op in flashbacks, nachtmerries, …
o Bij accommodatie wordt het schema gewijzigd zodat de trauma-ervaring
binnen het schema geplaatst kan worden
Bij seksueel misbruik merk je vaak dat schema’s zijn aangepast zodat
wantrouwen, machteloosheid, schuldgevoel, ... de overhand nemen:
hier is accommodatie gebeurd
Bij de therapie is het herstructureren van cognitieve vervormingen en slecht
aangepaste schema’s essentieel
PTSS ALS GEVOLG VAN SEKSUEEL MISBRUIK IN DE KINDERTIJD
De DSM-criteria voor PTSS zijn:
o Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis
o Het trauma opnieuw doormaken in de vorm van steeds terugkerende
herinneringen, dromen, flashbacks of verhoogde fysiologische reactiviteit die
het leven verstoren
o Emotionele verstarring of het aanhoudend vermijden van stimuli die aan die
gebeurtenis doen denken
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
94
o Symptomen van verhoogde activering zoals hyperalertheid, prikkelbaarheid,
bijzonder sterke schrikreacties en slaapstoornissen
RELEVANTE THEORIEËN OVER PTSS
INFORMATIEVERWERKINGSMODELLEN
Rachman beweert dat PTSS-symptomen gevolgen zijn van onvoldoende verwerking van het
trauma en dat men deze symptomen kan verminderen door de emotionele verwerking te
bevorderen
Lang stelt een model voor met emotionele verwerking waarin emotie een specifieke
informatiestructuur is die bestaat uit stimuli, responsen en betekenis die aan die stimuli en
responsen worden gegeven
o Een levendig beeld van de respons is van belang om toegang te krijgen tot de
angstherinnering en er moet een affectieve betrokkenheid zijn om die
herinnering te wijzigen
Foa en Kozak stellen dat de betekenis van de stimuli en de reacties daarop van belang zijn
bij het ontstaan van een PTSS
o De angst moet geactiveerd worden om te kunnen ingrijpen op dat
angstnetwerk
o De patiënt moet dan corrigerende info aangeboden krijgen
Deze vorm van imaginaire exposure zorgt dat de herinnering verandert door
fysiologische gewenning, een proces dat aantoont dat angst niet enkel afneemt
door vluchten of vermijden
o MAAR: de betekenissen die mensen toeschrijven aan het trauma ontstaan vaak
door meer dan enkel een waargenomen gevaar en fysiologische reacties
Daarom schiet de theorie van Foa en Kozak te kort
UITGEBREIDER MODEL VAN INFORMATIEVERWERKING EN DE AFGESTEMDE
BEHANDELINGSMETHODE
Hier worden zowel de achterliggende cognitieve schema’s als de intrusiegerelateerde
elementen van de PTSS besproken
Als het trauma in de kindertijd schema’s heeft ontwikkeld die latere percepties en gedrag
beïnvloeden, kan een therapie zoals die van Foa en Kozak baat hebben
o Men zou de betekenisproposities moeten verbreden zodat ook centrale
schematische opvattingen daaronder vallen
o Hierdoor wordt het traumatische netwerk beter toegankelijk en kan er aan de
inadequate cognitieve structuren worden gewerkt
De doelen van deze behandeling zijn:
o De fysiologische prikkeling laten afnemen
o Zich opdringende PTSS-symptomen zoals flashback of nachtmerries
verminderen
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
95
o Cognitieve aanpassing in de betekenis van de gebeurtenis bewerkstelligen
o Wijzigingen aanbrengen in slecht aangepaste schema’s
Inadequate schema’s die verband houden met misbruik in de kindertijd zijn het
gemakkelijkst toegankelijk wanneer de patiënt in een emotionele toestand verkeert die
gelijkaardig is met wat hoe men zich tijdens het misbruik voelde
o Op deze momenten is het belangrijk om corrigerende informatie te bieden die
in het geheugen geïntegreerd kan worden
HET KARAKTER VAN TRAUMATISCHE HERINNERING EN IMPLICATIES VOOR THERAPIE
Uit onderzoek kwamen enkele kenmerken van traumatische herinneringen naar boven:
o Traumatische herinneringen hebben een gebrek aan verbale weergave en
context
o De herinneringen zijn toestandsafhankelijk (geactiveerd in een gelijkaardige
lichamelijke toestand of situatie als de oorspronkelijke herinnering)
o De herinneringen worden gecodeerd in levendige gewaarwordingen en beelden
die niet via linguïstische middelen toegankelijk zijn
o Traumatische herinneringen zijn moeilijk te assimileren of integreren, de
oorzaak wordt niet bewust opgeslagen en er is geen vrijwillige controle over die
info
o De herinneringen worden noch door tijd noch door latere ervaringen aangetast
o Herinneringen zijn ook afhankelijk van de leeftijd waarop de eerste feiten
plaatsvonden
Volgens Bruner worden de vroegste herinneringen in het senso-
motorische systeem gecodeerd, terwijl tussen de 2 en 7 jaar de visuele
aspecten gaan overheersen
Pas in de adolescentie komt de taalkundige, kinesthetische en visuele
representatie naar boven
o Bij seksueel misbruik is de indruk vooral fysiek nagelaten waardoor de verbale
verwerking zeer moeizaam verloopt
Deze kenmerken hebben vaak implicaties voor de behandeling
o Als misbruik vooral in beelden geprimeerd wordt, vooral op jonge leeftijd, is
het van belang om met verbeelding te werken
o Door verbeelding naar de tijd en de situatie kunnen we de schema’s cognitief
herstructureren
Volgens Edwards blijkt dat op dit moment therapie voor seksueel misbruik effectiever
wordt als
o Bij het oproepen van de herinnering, de desensitisering en de cognitieve
herstructurering zowel met beelden als in taal wordt gewerkt
o Het affect- en het activeringsniveau gelijk zijn aan wat zich bij het trauma heeft
afgespeeld
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
96
HET SCRIPT HERSCHRIJVEN EN OPNIEUW VERBEELDEN
Binnen deze methode staat het beeld van de situatie centraal
o Hier is een combinatie van exposure aan beelden en het herschrijven en
opnieuw verbeelden van het script aan de orde
o We gaan het slachtofferbeeld vervangen door een beeld waarin de patiënt
meester is van de situatie en niet hulpeloos de feiten ondergaat
Op p. 99 staat schematisch uitgeschreven wat er standaard in de 9 sessies gebeurt
Bij fase 2 moet de patiënt het script herschrijven in de tegenwoordige tijd, wat hij/zij nu
zou meemaken
o De therapeut heeft hierin een ondersteunende functie
o Dit is nodig omdat de patiënt alles terug herleeft, zowel de beelden als het
pijnlijke affect
o De patiënt krijgt volgende instructies van de therapeut:
“Ik ga je nu vragen je voor de geest te halen hoe het allemaal is
gebeurd. Je kun het beste je ogen dicht doen zodat je niet wordt
afgeleid. Ik vraag je om je deze pijnlijke herinneringen zo levendig
mogelijk voor de geest te halen. Het is van belang dat je de hele situatie
beschrijft in de tegenwoordige tijd, alsof alles hier en nu plaatsvindt. We
werken hier samen aan. Als je het erg vervelend begint te vinden en weg
wilt, als je de situatie uit de weg wilt gaan door het beeld los te laten
help ik je erbij te blijven. Om de zoveel tijd vraag ik je om op een schaal
van nul tot honderd aan te geven hoe vervelend je je voelt. Geef dan
snel antwoord en laat het beeld niet los. Heb je nog vragen voordat we
beginnen? Dan wil ik graag dat je je ogen sluit, het beeld van de situatie
oproept zoals het begon, en beschrijft wat je ziet en voelt en welke
gedachten je hebt over wat er gebeurt.”
Na de beelden te hebben doorlopen moet de patiënt zich de situatie inbeelden als
volwassene; het is de taak van de volwassene om
o Het kind te redden
o De dader te verdrijven
o Het kind te koesteren
Soms helpt het voor de patiënt om andere personen in het verhaal te betrekken
(de partner helpt het kind te verlossen van de dader)
De therapeut heeft tijdens de behandeling vooral een ondersteunende taak
o De patiënt beslist zelf welke copingstrategieën hij/zij gebruikt om de situatie
meester te zijn
Na de verbeeldingssessie moet de patiënt enkele vragen scoren:
o Hoe moeilijk was het om de dader te verdrijven?
o Hoe moeilijk was het om als volwassene het kind te koesteren?
o Hoe sterk leefde het beeld?
De laatste minuten van de sessie moet de patiënt de reacties op de verbeeldingssessie
verwerken en het huiswerk bespreken
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
97
De patiënt krijgt een bandopname mee van de sessie en moet die iedere dag tweemaal
afspelen
o Als opdracht moet de patiënt zijn/haar subjectieve ongemakbeleving noteren
tijdens het luisteren
o Vooraleer de patiënt de therapie beëindigt moet deze eerst terug voldoende
controle hebben over zijn/haar emoties
Van fase 3 tot fase 6 wordt eerst de algemene stemming besproken, stemmingswisselingen
en de opdracht; daarna wordt de misbruikscène herhaald met ‘de situatie meester zijn’ en
’het kind koesteren’ inbegrepen
In fase 4 moet de patiënt een brief schrijven naar de dader waarin hij/zij uiting geeft aan
zijn/haar gedachten en gevoelens de grondgedachte van deze brief is:
o “Een van de manieren waarvan wij hebben gemerkt dat je gemakkelijker
gevoelens en gedachten kunt uitdrukken, is het schrijven van een brief aan de
dader of een familielid. Door deze strategie kun je gemakkelijker de pijnlijke
herinneringen en de hevige emoties van dit moment verwerken die je als een
deel van je leven in je moet opnemen. Ik vraag je om deze week als huiswerk
een brief te schrijven. Heb je nog vragen? Aan het begin van de volgende sessie
krijg je de gelegenheid de brief voor te lezen en over je gevoelens te spreken.”
Tijdens de laatste sessies staat het beeld van ‘de volwassene koestert het kind’ centraal
Als huiswerk tijdens deze fases moet de patiënt:
o Twee keer per dag luisteren naar de bandopname van ‘volwassene koestert
het kind’
o Ieder dag op eigen gelegenheid op het kind afstemmen en daarna zelf het
beeld van ‘volwassene koestert het kind’ inzetten
o Iedere dag in het dagboek noteren wat zijn/haar ervaringen zijn met het
koesteren van het kind
Bij de laatste sessies worden de laatste minuten gespendeerd aan het bespreken van de
vorderingen die de patiënt maakt, hoe de toekomst er uit ziet, …
Vooral bij de stappen waarbij de patiënt de situatie meester moet zijn, wordt er
ingespeeld op de verkeerde opvattingen die de patiënt heeft
o Door de situatie waarin de patiënt als volwassene het kind moest koesteren,
ontstaat er een toename van zichzelf te kalmeren en zichzelf te koesteren
Uit onderzoek blijkt dat na de behandeling en de follow-ups geen enkele proefpersoon
meer voldeed aan de symptomen van PTSS
Het
scr
ipt
her
sch
rijv
en e
n o
pn
ieu
w v
erb
eeld
en:
een
nie
uw
e b
ehan
del
ing
voo
r vo
orm
alig
e sl
ach
toff
ers
van
sek
suee
l mis
bru
ik d
ie a
an P
TSS
lijd
en
98
Evidence-based werken
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
99
KINDEREN MET PSYCHISCHE KLACHTEN: AANZET TOT
EVIDENCE-BASED WERKEN
INLEIDING: EVIDENCE-BASED WERKEN IS NIET ZO EVIDENT
Hulpverleners dienen zich te verantwoorden tegenover:
o Collega’s
o Werkgever
o Ouders van jongeren kritische consumenten
Behandelmethodieken voor kinderen en jeugdigen:
o Zeker geen gebrek aan
o Onoverzichtelijke wildgroei aan methodieken
o Tekort aan harde kwaliteitseisen
Heel belangrijk deze te stellen!
Weiss, Catron en Harris (1999;2000):
Effectgrootte: 0,0 klassieke kinder- en jeugdpsychotherapie
(‘care as usual’) heeft geen aantoonbare effecten
Voor de behandeling geëvalueerd binnen de universiteit ligt de
effectgrootte tussen 0.50 en 0.80
Angold, Costello, Burns, Erkanli en Farmer (2000):
Effectgrootte: positief effect bij een behandeling buiten een
academische setting indien de behandeling lang genoeg is
Weisz, Jensen-Doss en Hawley (2006):
CENTRAAL: Is de evidence-based behandeling (Empirically
Supported Treatments; EST) beter dan ‘care as usual’?
Pre-test: direct vergelijken van goed gecontroleerde ‘protocol-
gebaseerde’ therapie-effectstudies voor verschillende
problematieken bij jongeren met de reguliere praktijk in een
klinische setting men vond geen verschillen tussen beide
condities wat betreft de lengte van de therapiesessie, het
gemiddeld aantal weken dat de therapie duurde, …
Post-test: dit deed men om de ontwikkeling van de cliënten te
beoordelen
Conclusie op basis van effectgrootten: de resultaten voor
klassieke kinder- en jeugdpsychotherapie liggen bedroevend laag
en een protocol gebaseerde behandeling doet het beter dan
‘care as usual’
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
100
Box 1.1.: Effectgrootte
De meest bekende index voor effectgrootte is Cohen’s d
o Berekening: het verschil van de testscore van een groep mensen voor en na de
behandeling (pretest versus posttest of pretest versus follow-up), waarbij
diegenen die afhaken ook geïncludeerd worden dit verschil wordt gedeeld
door de standaarddeviatie van de test
o Deze maat kan positieve en negatieve waarden hebben
Positief: de index wijst op een gunstig effect van de interventie
Negatief: de index wijst op een averechts effect van de interventie
Vuistregels voor de interpretatie van de waarde van Cohen’s d index:
Een d tussen wijst op
1.30 en hoger een zeer groot effect
0.80 en 1.29 een groot effect
0.50 en 0.79 een middelgroot effect
0.20 en 0.49 een klein effect
-0.19 en 0.19 geen of een verwaarloosbaar effect
-0.20 en -0.49 een klein negatief effect
Kenmerkend voor een Empirical Supported Treatment (EST)?
o De behandelingsmethodiek is in onderzoek getoetst en lijkt effectief te zijn
o Moet aan strenge eisen voldoen
o Evidence-based werken
Er zijn twee groepen die hier NIET toe behoren:
‘Opinion based’ behandelingen: alleen de ervaring van de therapeut
met een behandeling wordt als maatstaf gebruikt
Behandelingen die ‘potentie’ hebben
Box 1.2.: Criteria voor de opsporing en ontwikkeling van empirisch ondersteunde
behandelingen
Onderzoek met meerdere proefpersonen met aselecte toewijzing (= gerandomiseerde,
gecontroleerde trials, of RCT’s)
Goed beschreven en dus repliceerbare behandelprocedures (uiteengezet in een protocol)
Bewijsmateriaal voor eenduidige training van therapeuten en bewijs dat therapeuten zich
aan de geplande procedure houden (= treatment integrity)
Testen met klinische steekproeven, dat wil zeggen kinderen die in aanmerking komen voor
behandeling (= clinical trials)
Resultaatbeoordeling met meerdere methoden
Resultaat verkregen door minstens twee verschillende onderzoeksgroepen, onafhankelijk
van elkaar
Toetsing van de klinische significantie van resultaten
Toetsing van behandeleffecten, naast symptoomverbetering, aan echte, functionele
resultaten
Beoordeling van resultaten op lange termijn
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
101
Het behandelprotocol is geen kookboek maar eerder een draaiboek
o Het omvat richtlijnen voor het opzetten van de behandeling, de inclusie- en
exclusiecriteria, de huiswerkopdrachten en suggesties voor evaluatie van het
effect van de behandeling
o Indien het draaiboek voldoet aan deze indicaties, levert het voldoende
garanties voor de standaardisatie van een behandeling, de overdraagbaarheid
en de herhaalbaarheid
BEHANDELPROTOCOLLEN: DE VOORDELEN OP EEN RIJTJE
Een protocol wordt ontworpen op basis van de vele ervaring van mensen die deze
problematiek al jaren behandelden
Meestal is het protocol verschillende keren voorgelegd aan een forum van deskundigen en
is het daarom een schat aan info en interessant voor iedereen die in de praktijk werkt
o Protocollen helpen therapeuten op een bepaald niveau van technische en
klinische bekwaamheid te komen
Protocollen zijn overdraagbaar en repliceerbaar
o Bij doorverwijzing kan men helder communiceren welk protocol een cliënt
gevolgd heeft en wat het resultaat was
Voor de cliënt schept een protocol ook heel veel duidelijkheid
Protocollen zijn gebaseerd op een theoretisch model of op modellen waarin de
antecedenten en gevolgen van een probleem in kaart zijn gebracht
o Dus: eigenlijk heeft op voorhand reeds een probleemanalyse plaatsgevonden
Protocollen zijn getoetst op hun effectiviteit en doorgaans veel effectiever dan ‘care-as-
usual’
o Indien de effectiviteit nog niet onderzocht werd, is een protocol toch goed
omwille van de gestandaardiseerde aanpak, hetgeen meer garanties geeft tot
evaluatie
WAT WERKT?
Tabel 1.1.: Evaluatie van de 21 in dit boek beschreven protocollaire behandelingen voor
psychische klachten bij kinderen een jeugdigen (sommige zijn gericht op ouders, andere
op de kinderen of op beide)
Op dit moment zijn 75% van de geëvalueerde behandelingen (cognitief)
gedragstherapeutisch (CGT) georiënteerd, terwijl 19% een multisystemische aanpak heeft,
en een minderheid interpersoonlijke therapie of het motivationele interview als therapie
evalueert
Tabel 1.1. geeft summier aan wat er op het terrein van de kinderpsychotherapie allemaal
gebeurt
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
102
Er leeft bij vele problemen sterk de vraag of het therapeutisch werken met ouders nu beter
is dan het therapeutisch werken met alleen een kind, en of een gecombineerde
behandeling niet nog effectiever is
Het is een uitdaging voor de kinder- en jeugdpsychotherapie om voor elke klacht een juiste
vorm van samenwerking met de ouders en de jongere te vinden
Succes oftewel ‘High end state functioning’, wordt gedefinieerd als het niet meer voldoen
aan de criteria van de stoornis, dus diagnosevrij zijn, en/of onder een afkappunt terecht
gekomen zijn op een vragenlijst die symptomen meet
RICHTLIJNEN BIJ HET GEBRUIK VAN EEN PROTOCOL
ZORGVULDIGE ASSESSMENT GAAT AAN PROTOCOLLAIR WERKEN VOORAF
Men moet kijken of het kind voldoet aan de criteria (inclusie- en exclusiecriteria) van de
diagnose waarvoor het protocol ontwikkeld werd: dit gebeurt m.b.v. een semi-
gestructureerd interview
Men moet de ernst van het probleem vaststellen door (screenings)vragenlijsten die
voldoende betrouwbaar, sensitief, valide en specifiek zijn
Men moet de etiologische en in stand houdende factoren van het probleem onderzoeken:
een kind kan niet los gezien worden van zijn context (gezin, school, omgeving)
PROTOCOLLAIR WERKEN VEREIST DE NODIGE EXPERTISE
Naarmate er meer protocollen beschikbaar zijn, zal er ook meer behoefte zijn aan training,
gestructureerde supervisie, feedback en een ‘treatment integrity check’ (= lijst waarmee
beoordeeld kan worden in hoeverre de therapeut het protocol toepast zoals het bedoeld
is)
Resultaten van protocollen zijn doorgaans gebaseerd op therapieën van zeer goed
getrainde/volleerde therapeuten, dus weten we niet of deze protocollen even effectief zijn
wanneer ze worden uitgevoerd door therapeuten zonder deze scholing en supervisie
Protocollen gebruiken is meer dan een goed boek kopen
PROTOCOLLAIR WERKEN VEREIST EEN GOEDE THERAPEUTISCHE RELATIE
De deskundige moet over voldoende vaardigheden beschikken die nodig zijn voor het tot
stand brengen van een goede relatie met de cliënt
De therapeutische relatie wordt zeker niet vertroebeld door gebruik van een protocol
Enerzijds moet de therapeut vaardig genoeg zijn om zijn/haar taal en methodieken creatief
af te stemmen op jongeren van verschillende leeftijden, en anderzijds moet de therapeut
ook voldoende gesprekstechnisch onderlegd zijn om discussies tussen ouders onderling of
tussen het kind en de ouders professioneel te begeleiden
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
103
BINNEN DE PROTOCOLLAIRE BEHANDELING MOET ER RUIMTE ZIJN VOOR
INDIVIDUALISERING
Protocollen krijgen meer kritiek naarmate ze globaler zijn er is dus blijkbaar behoefte
aan gestructureerde protocollen
Maar: protocollen zijn gericht op het modale kind
Voor bijzondere doelgroepen is er vaak nood aan creatieve toepassingen (maar: geen
improvisatie)
De keuze voor protocollair werken betekent een nieuwe, planmatige manier van werken
met kinderen en hun gezin
PROTOCOLLAIR WERKEN VRAAGT OM PARTICIPATIE IN EEN INTERVISIEGROEP
De bespreking van de voortgang van de behandelingen in een multidisciplinair team is
positief
Risico’s:
o Zodra de protocollaire behandeling niet vlot, komen er uit andere disciplines
suggesties zoals medicatie, gezinsbehandeling, aanvullende diagnostiek, …
o Het protocollaire pad kan niet verder gevolgd worden, en de cliënt krijgt
onbedoeld het signaal ‘het loopt niet goed’
Te veel aanpassing aan de gepercipieerde behoeften van een patiënt kan contraproductief
zijn, omdat ook zo van het protocollair pad afgeweken wordt
Het is beter de voortgang van het protocol te bespreken met collega-deskundigen en pas
na het doorlopen van het volledige protocol beroep te doen op het multidisciplinair team
o Zo kan er duidelijk geformuleerd worden wat het protocol opgeleverd heeft en
welke hulp de cliënt eventueel nog nodig heeft
HOE OM TE GAAN MET COMORBIDITEIT?
Misvatting: voor een complex probleem is een complexe, bij voorkeur multidisciplinaire
oplossing nodig
Het is beter een klacht goed te behandelen, waarna dit effect vanzelf generaliseert naar
andere klachten
Het is goed om volgens het protocol op een eenvoudige, concrete wijze aan de primaire
stoornis te werken, en erop te vertrouwen dat de effecten zullen generaliseren naar
andere eventueel aanwezige problematiek
Men mag zich niet te veel laten afleiden door een aanwezige comorbide problematiek
Het is belangrijk om nauwgezet af te wegen welke de centrale klacht is en wat het eerste te
bewerken probleem is
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
104
PLEIDOOI VOOR EEN SYSTEMATISCHE EVALUATIE VAN ELK BEHANDELD KIND
Om in de klinische praktijk opnieuw respect te krijgen voor het psychologisch handelen,
dient men als therapeut een evaluatie te maken van het handelen
Het is belangrijk om evaluaties van cliënten bij te houden: indien een verandering klinisch
significant en betrouwbaar is, kunnen we dit beschouwen als een echte verandering die
ook relevant is voor de cliënt
Criteria voor het evalueren van protocollaire behandelingen:
o Aanwezigheid van de deelnemer(s) per sessie
o Tevredenheid van de deelnemer(s) per sessie
o Evaluatie van de kennis van de deelnemer(s) over de geleerde
sleutelconcepten
o Evalueren of het kind diagnosevrij is
o Vooruitgang op psychologische, gevalideerde en betrouwbare maten (liefst
‘multi-informant’: betrek het kind, de ouders en indien mogelijk de school
erbij)
‘Treatment integrity’: per sessie kan de therapeut zichzelf scoren op een checklist in
hoeverre het protocol gevolgd werd, de doelen bereikt zijn, en in welke mate de
essentiële aspecten aan bod kwamen
Het is raadzaam om aandacht te hebben voor een follow-up meting
o In dit opzicht is het aanbevolen om contact te houden met een cliënt tot
minimaal 1 jaar na aanmelding
o Vergelijking van pre-, post-, en follow-up metingen maakt het mogelijk te
onderzoeken of er ook op de lange termijn therapeutische winst is
Het is aangeraden om een casusgestuurd onderzoek, N=1 op te starten omdat:
o Men kan de effectiviteit van een interventie meten voor één specifiek kind in
plaats van voor de gemiddelde deelnemer
o Dit is ook geschikt voor het bestuderen van een probleem dat niet frequent
voorkomt
o Indien het niet mogelijk is om te voldoen aan vereisten van RCT-
groepsonderzoek
o Dit is gemakkelijker te gebruiken in de praktijk en in klinische settings dan
groepsonderzoek
o Verschillende soorten designs:
‘Reversal’ design
‘Withdrawal’ design
ABA ‘Withdrawal’ design: A = Baseline, B = post-meting, na de
interventie, A = follow-up
‘Alternating treatment’ design
‘Multiple baseline’ design
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
105
Er zijn verschillende methoden om de klinische significantie van de veranderingen van de
symptomen te kunnen determineren bij elk kind dat in behandeling komt:
o Het niveau van het functioneren van een kind, volgend op de therapie, moet:
1. Buiten de range vallen van de disfunctionele populatie, met een range
die zich uitstrekt tot twee standaarddeviaties afwijkend van het
gemiddelde van die populatie
Voordeel: wanneer je slechts info hebt over de disfunctionele
populatie
Nadelen:
o Geeft geen info over hoe goed het individu functioneert
in vergelijking met de normale populatie
o Voor veel vragenlijsten zijn de standaarddeviaties niet
bekend voor de disfunctionele populatie
2. Binnen de range vallen van de functionele of normale populatie, waar de
range gedefinieerd wordt als tussen twee standaarddeviaties van het
gemiddelde van die populatie
Nadeel: de cut-off wordt berekend als 2 standaarddeviaties van
de normale populatie en een klinisch significante verbetering
wordt geformuleerd als het vallen binnen de grenzen van de
normale populatie maar: dit is een heel zwak criterium als er
veel overlap is tussen beide distributies
3. Dichter bij het gemiddelde van de functionele populatie dan bij het
gemiddelde van de disfunctionele populatie
Deze is de interessantste methode omdat deze rekening houdt
met de distributie van beide populaties
Reliable Change Index: dit is een manier om de vooruitgang van een kind te evalueren door
na te gaan of de klachten van het kind verminderd zijn in vergelijking met de premeting
o RCI = (x2-x1) / Sdiff
x1: pretestscore
x2: posttestscore
Sdiff: standaardfout van het verschil tussen de twee testscores (dit kan
berekend worden met de standaarddeviatie en betrouwbaarheid van
een test)
TOEKOMSTPERSPECTIEVEN
Onlangs verscheen in het tijdschrift Perspectives on Psychological Science een artikel van
Lilienfield waarin psychologische behandeltechnieken werden opgesomd die mogelijks
meer kwaad dan goed doen (PHT = Potential Harmfull Therapies)
o Het criterium voor het bepalen van ‘achteruitgang’ is de effect size
o Indien de ES negatief is, kan men spreken van negatieve effecten
Deze behandelingen worden door Lilienfield allemaal in vraag gesteld:
o Behandeling ter bestrijding van alcohol- en drugsmisbruik
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
106
o Behandeling van jongeren die een ernstig eenmalig trauma doormaakten
o Rouwtherapie, wanneer iemand een dierbare verloor
o Survival kampen en confrontatiestraffen
o ‘Terug in de baarmoeder’ en ‘holding’ bij hechtingsproblemen
o ‘Gestalttherapie’ en ‘hypnosegerelateerde technieken’ indien men op zoek is
naar ‘recovered memories’
OPM.: het is toch nog belangrijk om PHT verder uit te werken; Wordt er ook
over PHT gesproken bij vroegtijdig afhaken, crisis, of terugval?
Een nieuwe trend is dat protocollen niet langer verbonden worden aan één therapeutische
school
o Oorspronkelijk werden protocollen uitsluitend ontwikkeld vanuit cognitief-
gedragstherapeutische hoek
o Naarmate de etiologische modellen groeien, worden in de hierbij aansluitende
protocollen ook methodieken geïntegreerd die in andere therapeutische
scholen zijn ontwikkeld
o Dit betekent echter niet dat de basis van het protocol, namelijk een degelijk
theoretisch model over het ontstaan en de instandhouding van de klacht,
verdwijnt
Voordat andere elementen worden geïntegreerd, moet er op basis van
voldoende onderzoek evidentie zijn dat ook bepaalde emotionele of
meer interpersoonlijke variabelen complementair moeten worden
opgenomen, zodat de behandeling geoptimaliseerd wordt
Er zijn veel therapievormen in de kinder- en jeugdhulpverlening die geprotocolleerd zouden
kunnen worden, al dan niet geïntegreerd met andere vormen van psychotherapie, zoals
speltherapie, psychomotore therapie, en creatieve therapie
Zijn verschillende behandelingen even goed? Of zijn er (combinatie)programma’s die beter
werken of kostenefficiënter zijn?
o Kosteneffectiviteitsanalyse is een methode om de kosten en resultaten van
behandelingen te evalueren en te vergelijken
o Doel: beslissingen verbeteren hoe de beschikbare bronnen het best besteed
kunnen worden, om daarmee de individuele en maatschappelijke gezondheid
te verbeteren
Nu er protocollen zijn die beweren in een nauwkeurig vastgesteld aantal sessies een
klacht effectief te behandelen, kan dit leiden tot een reorganisatie van de gezondheidszorg
o Dat betekent dat er voor elk kind slechts een beperkt aantal therapie-uren
beschikbaar is voor de klacht waarmee het wordt aangemeld
o Het is dus belangrijk om na te gaan of kinderen die kortdurend behandeld
worden het verder alleen aankunnen dan wel terugvallen en/of andere
vormen van nazorg zoeken
Het is interessant om na te gaan of er predictoren zijn van therapiesucces, zodat men bij
aanvang kan bepalen of bij een kind een protocollaire behandeling voldoende zal zijn of
niet
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
107
Men moet er ook rekening mee houden dat niet elk kind in aanmerking komt voor een
protocollaire behandeling: er moet aan bepaalde voorwaarden voldaan worden
Bij de behandeling van kinderen moet er ook rekening worden gehouden met het afhaken
om praktische redenen
o Kadzin en Wassel suggereren om aan de hand van vragenlijsten na te gaan
waarom sommigen onregelmatig komen opdagen dan wel vroegtijdig uitvallen,
om zo de hindernissen in kaart te brengen
Het gebruik van protocollen heeft er toe geleid dat bepaalde ‘werkboeken’ voor cliënten
omgevormd zijn tot zelfhulpboeken, die al dan niet onder begeleiding gebruikt kunnen
worden
o Het risico is wel dat men geen controle heeft over wie het boek in handen
krijgt en wat die persoon er mee doet
o Bibliotherapie, het zelf uitvoeren van de therapie met behulp van een
zelfhulpboek, kan ook effectief zijn, hoewel minder effectief dan een therapie
onder deskundige begeleiding
Positieve nieuwe trends door de intrede van protocollen zijn:
o Meer workshops waarbij het accent ligt op het trainen van vaardigheden in het
werken met een bepaalde problematiek
o Het aantal protocollen neemt steeds toe
o Opvallend is dat er steeds meer protocollen zijn voor het begeleiden van ouders
van een kind met een bepaald probleem
Er wordt aangenomen dat ouders de therapie van hun kind kunnen
ondersteunen en dat dit tot een aantoonbare meerwaarde zal leiden
o Het ziet er naar uit dat behandelingen multimodaal worden en dat er voor elke
doelgroep meer dan één protocol komt (een combinatie van minstens drie
geprotocolleerde aanpakken: kind, ouders, en leerkracht)
BESLUIT
Protocollen zullen steeds meer de werking in het hulpverleningsproces gaan bepalen
Kinderpsychotherapie is voor verbetering vatbaar dus protocollen zijn zeer welkom
Protocollen gebruiken dwingt ons om na te denken
Meer communicatie met elkaar en met de cliënt i.v.m. het gebruik van protocollen
Protocollen zijn verre van ‘heilig’ en allesomvattend
o Het zou een grove misvatting zijn om gezondheidszorg te herleiden tot een
netwerk van protocollen
Kin
der
en m
et p
sych
isch
e kl
ach
ten
: aan
zet
tot
evid
ence
-bas
ed w
erke
n
108
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
109
ZELFCONTROLE EN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
(EVIDENCE-BASED)
INLEIDING
In alle gedragingen van mensen is er telkens sprake van cognitieve informatieverwerking en
van een min of meer uitgesproken emotionele activatie in het lichaam
o Om gedragingen en emoties te begrijpen en desgewenst te veranderen, kan
men de cognitieve pijler van het geheel als aangrijpingspunt nemen
o In de literatuur worden deze methoden en technieken aangeduid als
‘cognitieve gedragstherapie’
In Kendall's heuristisch model (1993) kunnen de meeste wetenschappers en clinici zich
waarschijnlijk herkennen:
o Cognitieve gedragstherapie is gericht om verandering te bekomen in het
denken, voelen en gedrag door aanwending van gedragsmatige procedures
enerzijds en cognitieve interventies anderzijds
o De basisaanname: het merendeel van onze gedragingen en gevoelens worden
gemedieerd door cognitieve informatieverwerkingsprocessen die bij
verandering ook tot andere uitkomsten in het gedrag en de emotionele
beleving zullen leiden
o Deze interne mediërende invloed op het gedrag en de emoties functioneert
naast en in interactie met de invloed die uitgeoefend wordt door de reacties van
de omgeving
Het is nuttig om ook reeds bij kinderen een onderscheid te maken tussen cognitieve
schemata, cognitieve structuren, cognitieve operaties en cognitieve producten (Kendall)
o Cognitieve structuren: deze hebben betrekking op de wijze waarop informatie
wordt georganiseerd en opgeslagen
o In cognitieve schemata wordt informatie over met elkaar in verband staande
gebeurtenissen, emoties en gedragingen, samengebracht
Ze vormen een filter waarmee men nieuwe informatie uit de binnen –
en buitenwereld selecteert, waarneemt en interpreteert
Ze vormen een zodanig geïntegreerd geheel van het psychisch
functioneren, dat ze moeizaam te expliciteren zijn
o Cognitieve operaties: dit zijn alle bewerkingen die uitgevoerd worden op de
informatie die ons bereikt, zoals aandachtstoewijzing, oproepen van
herinneringen, opslaan en classificeren van gegevens, waarnemen, kiezen van
actie, evalueren, enz.
o Cognitieve producten: zijn het resultaat van de cognitieve verwerking, zoals
gedachten en beelden
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
110
Binnen CGT kan men 3 grote benaderingen onderscheiden (op het theoretisch-conceptuele
vlak):
o Een eerste benadering die zich vooral richt op de structuur en de inhoud van de
cognitieve schemata en op het effect van bijvoorbeeld attributies,
automatische gedachten en opvattingen over zichzelf en de omgeving op de
emotie en het gedrag (de eerste en historisch oudste benadering)
o In de tweede benadering staat het informatieverwerkingsparadigma centraal
Het onderzoek richt zich op verschillen in informatieverwerkings-
processen, zoals disfunctionele aandachts –en geheugenprocessen, of
gebrekkige cognitieve vaardigheden, zoals probleemoplossing
Methoden die hiervan uitgaan: deze zijn gericht op het beïnvloeden
van cognitieve processen, zoals het aanleren van zelfcontrole en
training in probleemoplossingsvaardigheden, alsook aandachtstraining
valt hieronder
o De derde benadering richt zich op de wijze waarop we ons verhouden tot onze
gedachtewereld (dit is een meer recente benadering)
M.a.w.: beseffen we dat onze gedachten producten zijn van onze eigen
geest, of denken we dat onze gedachten de realiteit weerspiegelen
zoals die is?
Inzien dat we de wereld enkel vervormd kunnen kennen, laat toe de
eigen gedachten in vraag te stellen, verbanden te leggen met onze
leergeschiedenis, onze ervaringen, onze emotionele toestand, en onze
doelen
In deze visie kunnen we de inhoud van onze gedachten relativeren en is
verandering mogelijk
Bij kinderen met piekergedachten of obsessionele gedachten
zijn die gedachten zo versmolten met de werkelijkheid, dat ze
niet betwijfeld worden of soepel herbezien worden
Klinische methoden die hierbij aansluiten: meditatietrainingen voor
kinderen, mindfullnesstrainingen en ACT voor kinderen
Deze benadering richt zich dus niet op de inhoud van de
gedachtewereld (1e) noch op de cognitieve operaties (2e)
Na een bespreking van de wijze waarop aspecten van het cognitief functioneren bij
kinderen vastgesteld en gemeten (diagnostiek) kunnen worden, worden in dit hoofdstuk
enkele behandelingsmethoden besproken die gebaseerd zijn op de eerste twee hiervoor
genoemde modellen
ASSESSMENT
Technieken van cognitieve assessment kunnen gericht zijn op de inhoud van cognities, het
verloop van de cognitieve processen of op de houding van het kind t.a.v. zijn gedachten
Vaak wordt er een onderscheid gemaakt tussen:
o Observaties (al dan niet via taken)
o Gesprekken en interviews
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
111
o Vragenlijsten via anderen
o Zelfrapportage (inclusief belevingsonderzoek)
Voor het in kaart brengen van cognities wordt het meest gebruik gemaakt van
zelfrapportage, indirect (bv. een gesprek) of direct (bv. vragenlijsten)
o Bij kinderen is het wel de vraag: wat is de betrouwbaarheid en validiteit van
zelfrapportage?
Antwoord: zie onder
Mogelijk alternatief: het gestructureerd gesprek
Verder bespreken we ook nog enkele assessmentprocedures voor het meten van
cognitieve processen
o We moeten hierbij steeds voor ogen houden dat emoties, cognities en gedrag
onvermijdelijk met elkaar verweven zijn en dat de wat kunstmatige opsplitsing
slecht één methodiek is om deze dynamische driehoek te ontwarren
HET GESPREK MET HET KIND
Hughes (1988): Een gesprek met een kind is een van de meest betrouwbare bronnen om
zich een beeld te vormen van de zelfspraak van het kind (volgens hem kan dit reeds op 3
jaar)
o Onderzoek moet hier wel nog uitwijzen of dit voor leeftijd 5 jaar wel
betrouwbaar kan
o OPM.: gedachten worden niet vanzelf door het kind naar voren gebracht
Het vraagt gesprekstechnische vaardigheden om tot een kerngedachte
te komen
Het komt erop neer dat kinderen zich bepaalde situaties zeer levendig
moeten kunnen voorstellen
Door de zelfrapportage aan te passen aan de mentale mogelijkheden, oog te hebben voor
de motivatie van het kind, en gebruik te maken van meer gestructureerde benaderingen
kan men de validiteit en betrouwbaarheid verbeteren
Box 6.1.: Tips voor een goed gesprek
Concretiseren (bv. ‘wanneer was dat gisteren, waar was je precies, wat gebeurde er, wat
vertelde je aan jezelf, wat flitste er door je hoofd, wat zei dat stemmetje in je hoofd, …?’)
Visualiseren (bv. ‘sluit je ogen en vertel me eens precies hoe het gebeurde zoals in een film,
welk verhaal vertel je dan aan jezelf, hoe spreek je jezelf aan, …?’)
Ondersteunen met metaforen (bv. ‘doe alsof er een bandje in je hoofd zit waarop je
gedachten staan, en laat het opnieuw afspelen’)
Geef ondertussen een teken- of boetseertaak
Simuleer situaties en introduceer reële voorwerpen (bv. dokterstasje, poppetjes)
Gebruik ontlokkers (bv. prenten waarop ambigue situaties staan)
Heb oog voor de draagkracht van het kind: wissel af tussen het uitlokken van positieve
gezonde cognities en negatieve cognities
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
112
Daag negatieve cognities uit (bv. ‘wat zou er gebeuren als …, wat is het ergste dat zou
kunnen gebeuren, hoe schat je de kans dat dit echt zou gebeuren, wat zijn mogelijke
andere oplossingen, …?’)
Ongestructureerde methoden
De thought listing-methode (geïnspireerd door Prins): het kind wordt aangemoedigd om
gedurende een korte tijd (bv. 3 min) zijn gedachten op een papier te noteren, terwijl het
een opdracht uitvoert
o Dit gebeurt dan op vaste momenten tijdens de uitvoering (bv. na een derde en
na twee derde van de opdracht)
o Wat ook kan: gedachten op vaste tijden in een recorder of camera inspreken
Naast de inhoud van de gedachten spelen ook 1) de frequentie een rol, alsook 2) het
subjectieve belang dat eraan gehecht wordt (bv. ‘ik denk dat wel, maar daarna ga ik
gewoon door’, of: ‘als ik hieraan begin te denken, kan ik mij niet meer concentreren’) en 3)
de valentie (is de gedachte positief of negatief?)
o Dit kan via een werkblad waarbij links de gedachten worden genoteerd (door
de therapeut) en waarbij het kind rechts de frequentie, intensiteit en valentie
van de gedacht en/of de hantering ervan, noteert de antwoorden worden
daarna gerubriceerd en gecodeerd (voor voorbeeld: zie tekst)
Box 6.2.: Gebruik van dagboeken als gestructureerde methodiek
Dagboeken zijn zeer geschikt als gestructureerde methodiek om cognities concreet te
maken
Aan het kind wordt gevraagd om gedurende een week bepaalde situaties op te schrijven,
alsook wat men op dat moment denkt, doet en voelt + er wordt ook naar de antecedenten
(wat ging eraan vooraf?) en de consequenten (wat gebeurde er daarna?) van die situaties
gevraagd
o Bij angstige kinderen vertrekt men vaak vanuit het gevoel (bv. bang zijn), om
dan zo de bijbehorende disfunctionele cognities en gedragingen te genereren
o Bij kinderen met psychosomatische klachten vertrekt men vaak vanuit de
vervelende gedachten (bv.: “ik keek televisie en ik dacht: ‘misschien heb ik wel
dezelfde ziekte als dat kankerpatiëntje’”)
o Bij dikke kinderen daarentegen zijn het vaak de observaties van het eetgedrag
die het uitganspunt vormen om de bijbehorende gevoelens en gedachten te
reconstrueren
In de daaropvolgende sessies wordt het dagboek grondig besproken en is dit de basis voor
verdere verdiepende gesprekken
Tegenwoordig zijn er verschillende handboeken op de Nederlandse markt die hiervoor
gebruikt kunnen worden
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
113
Als laatste methodiek zijn er de semigestructureerde gesprekken
De neerwaartse pijltechniek zoals beschreven door Greenberger en Padesky kan met
enkele aanpassingen ook bij kinderen gebruikt worden
o Hierbij vertelt men de kinderen dat hun gedachten als bloemblaadjes zijn (bv.
de gedachte: ‘ik amuseer me niet op school’), maar dat elke bloem ook wortels
heeft en door op zoek te gaan naar de onderliggende gedachtes, kun je bij de
kerngedachte terechtkomen (bv. ‘ik ben niet de moeite waard’)
o Heel belangrijk is bij elke gedachte een neerwaartse pijl te tekenen en daarbij
de vraag te stellen: ‘wat zegt mij dit over deze gedachte, over de anderen, over
de wereld of over mijzelf?’
Reeds lange tijd wordt in psychodiagnostische procedures gebruik gemaakt van zin
aanvultests, maar pas sinds kort worden deze ook gebruikt om cognities te meten
Het lijkt een boeiende ontwikkeling mochten gestructureerde benaderingen betrouwbaar
gecodeerd kunnen worden voor een waaier van klachtspecifieke toepassingen
VRAGENLIJSTEN
Het meten van zelfspraak (= het praten tegen jezelf) van kinderen, vereist een multi-
methodebenadering
o Dit heeft de laatste jaren geleid tot een toenemend aantal gestandaardiseerde
cognitievragenlijsten voor kinderen vanaf de leeftijd van 8 jaar
Box 6.3.: Cognitievragenlijsten voor kinderen
1 voorbeeld: de Penn State Worry Questionnaire: deze heeft een vertaalde Nederlandse
versie die men bij kinderen kan afnemen (Muris, Meesters & Gobel, 2001)
Ook klassieke klachtgerichte lijsten (bv. over traumatische ervaringen) kunnen op
itemniveau geschikt zijn om gedachten bij kinderen te screenen
De cognitieve theorie stelt dat cognities, emoties en coping het gevolg zijn van een
activatie van disfunctionele schema’s
o Recentelijk is een adolescentenversie van de Young Schema Questionnaire
vertaald en onderzocht (Van Vlierberghe et al.; 2010) en door Rijkeboer werd
een kindversie van de schemavragenlijst onderzocht
Van sommige vragenlijsten bestaat een gedigitaliseerde versie
o Vragenlijsten online aanbieden of via iPhones of palmtops heeft als voordeel
dat kinderen dit medium vaak met meer plezier gebruiken dan potlood en
papier en dat de gegevens direct in een systeem opgenomen zijn voor verdere
verwerking
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
114
HULPMIDDELEN: TEKEN-, KNUTSEL-, SPEL- EN DRAMATECHNIEKEN
Bij alle CGT-methoden is het vatten van de relatie gevoel-gedachten-gedrag een belangrijk
uitgangspunt
Afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind gebruikt men alle
mogelijke hulpmiddelen om die abstracte concepten op een concrete, kindvriendelijke
manier voor te stellen
POSITIEVE EN NEGATIEVE GEDACHTEN EN GEVOELENS IDENTIFICEREN
Veel kinderen hebben weinig woorden om over gevoelens en gedachten te praten
Wat je dan kan doen is deze voorstellen door gebruik te maken van dieren,
natuurfenomenen of archetypische helden die het kind kent
o Negatieve gevoelens en gedachten kunnen verpersoonlijkt worden door dieren
(muizen, slakken, …) of voor het kind een specifiek onaantrekkelijk dier
o Mooie vogels (vrijheid, opluchting), schildpadden (bestand tegen een stootje,
wijs), poezen (slim, zelfredzaam), konijnen (snel, vinnig, opgewekt) en paarden
(sterk, zelfbewust) zijn dieren die eerder met positieve gedachten en
gevoelens geassocieerd worden
o Ook natuurfenomenen kunnen negatieve gevoelens concreet maken: storm en
bliksem (woede en impulsiviteit), mist en regen (somberheid, verveling),
woeste golven (paniek, controleverlies), brand/ontploffing (impulsiviteit,
agressie), donderwolken en dreigende lucht (stemming die slechter wordt,
verdriet)
o Bloemen (de blije gedachte is dan de wortel en de stengel, het blije gevoel de
bloem met kleurige blaadjes), bomen (stevig, wijs), zonneschijn, witte wolken,
blauwe luchten, rivieren enz. staan voor helpende gevoelens en gedachten
Oudere kinderen kunnen een gevoelscollage maken
o Uit zijn favoriete tijdschriften kiest de jongere gezichten van mensen die
verschillende gevoelens uiten
o Hij maakt er een collage mee en vertelt erbij hoe het bij hem zit als hij zich zo
voelt
Een gevoels-pictionary voegt hieraan een aantrekkelijk actie –en spelelement toe
o In dit voor kinderen bekende spel krijgt het kind de (enkel voor hem zichtbare)
opdracht een gevoel of ervaring uit te beelden (of te tekenen) op zodanige
wijze dat een observator (de therapeut in individuele therapie, andere
kinderen in groepstherapie) kan raden wat het is
Friedberg en McClure geven in hun boek over CGT in de praktijk nog een ander voorbeeld,
nl. een talkshow-rollenspel
o Hierin speelt de jongere de gast en de therapeut de interviewer die vragen
stelt over gevoelens
o Op gezette momenten krijgt de therapeut ook ‘vragen van de kijkers’ die
tijdens de uitzending opbellen om vragen te stellen aan de gast
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
115
Aan oudere kinderen en pubers kan men ook vragen om een verhaal te schrijven rond een
thema met daarin de gevoelens die de jongere ervoer; het kan ook een gedicht of een
songtekst zijn
INTENSITEIT EN FREQUENTIE VAN GEVOELENS METEN
Een volgende stap is de intensiteit en/of de frequentie van het gevoel of de gedachte leren
inschatten
o Herkenbare visuele analogieschalen: ladders, thermometers, glazen met
verschillende graden van vulling, pijlen van oplopende grootte, …
o Deze staan meestal op papier, maar kunnen net zo goed uit voorwerpen
bestaan en meer actie toelaten
HET VERBAND TUSSEN GEDACHTEN, GEVOELENS, GEDRAGINGEN EN OMGEVINGSGEBEURTENISSEN
IN KAART BRENGEN
Om het verband tussen situaties en gedachten en gevoelens in de verf te zetten en om
ontwikkelingen in de tijd aanschouwelijk te maken, zijn uurwerken of een kompas
interessant
o Met karton en stiften wordt op een cirkel een gevoelsuurwerk of
gevoelskompas getekend
o In het centrum van de cirkel wordt een pijl vastgemaakt die verzet kan worden
naargelang de stemming van het moment
o In de sessie waarin het kind vertelt over momenten waarop het boos, bang of
triest was, leert het kind het uurwerk of kompas te gebruiken
COGNITIEVE PROCESSEN METEN
Men kan ook kiezen om cognitieve processen te meten
Enkele tests zijn gericht op het screenen van (dis)functionele probleemoplossende
vaardigheden van het kind, bv. de Means-Ends-Problem-Solving-Inventor, Wald Child
Problem Solving Detective, SPSI-R Sociale Probleem Oplossingsschaal & de Matching
Familiar Figures Test van Kagan (meet impulsieve reacties bij probleemoplossing)
Soms probeert men via gedragsmatige weg of via taakjes de achterliggende cognitieve
informatieverwerkingsprocessen in kaart te brengen
o Hiermee kan men nagaan of er bij kinderen vertekeningen optreden bij het
verwerken van informatie (dit is zowel bij internaliserend als externaliserend
gedrag reeds vastgesteld)
o Globaal gezien onderscheiden we aandachtsprocessen, interpretatieprocessen
en geheugenprocessen als cognitieve informatieverwerkingsprocessen
Selectieve aandacht = het (on)vermogen om aandacht te geven aan belangrijke informatie
en onbelangrijke informatie te negeren
o Als er in de aandacht vertekeningen optreden, spreekt men van een
aandachtsbias
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
116
o Dit kan men meten via het emotionele stroopparadigma of de dot probe-taak
o Klinische toepassingen van dit onderzoek zijn nog zeer beperkt
Methodieken die selectieve interpretaties bloot leggen, zijn vanuit cognitief standpunt de
meest interessante
o Onderzoek naar selectieve interpretaties spitst zich toe op oordelen en
interpretaties van ambigue informatie
Barrett en Holmes (2001) vroegen angstige kinderen hoe ze een
ambigue reactie van hun moeder zouden interpreteren, waarbij
kinderen met angst sneller een situatie als bedreigend beoordeelden
o Ook de interpretatie van (gemanipuleerde) feedback is veelvuldig onderzocht
Los van de reële prestaties op een schoolse test, kreeg de helft van de
kinderen positieve en de andere helft negatieve feedback
Depressieve kinderen beoordelen deze feedback als meer stresserend
Als laatste cognitief proces zijn er de geheugenprocessen
o In onderzoek worden er positieve en negatieve zelfbeschrijvende woorden aan
kinderen aangeboden, waarna een geheugentest wordt afgenomen
Bishop et al. vonden een negatieve geheugenbias voor verhalen bij vijf-
tot elfjarigen met depressieve kenmerken
o Men kan ook nagaan (gebaseerd op netwerkmodel) of kinderen zich vooral
negatieve aspecten uit hun eigen verleden herinneren (autobiografisch
geheugen)
Disfunctioneel zijn vooral deze herinneringen die zeer algemeen zijn
Bij getraumatiseerde kinderen en adolescenten werd een dergelijk
effect reeds teruggevonden
BASISELEMENTEN VAN CGT BIJ KINDEREN
EEN KADER SCHEPPEN VOOR CGT
CGT in het algemeen en zelfregulatie in het bijzonder bieden het kind een kader om zijn
gedachten, gevoelens en gedragingen beter te herkennen, te begrijpen en indien mogelijk
goed te sturen
Dit leerproces kan het best gebeuren in een therapeutisch kader dat:
o Gestructureerd en herkenbaar is
o De sessies verlopen volgens een vaste structuur en de beschikbare tijd wordt
verdeeld over de verschillende onderdelen, nl.:
Een korte check van de symptomen en de stemming in de voorbije
dagen het nemen van deze ‘psychologische temperatuur’ kan al met
behulp van kindvriendelijke, concrete hulpmiddelen, zoals een grote,
versierde stemmingsthermometer
De bespreking van het huiswerk
Het opstellen van de agenda voor de sessie
Als de agenda vaststaat, volgt het eigenlijke werk
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
117
Een vraag naar feedback: hoe ervoer het kind de sessie, wat vond hij
helpend of storend, wat wil hij graag nog kwijt?
Dit kan dan uitgewisseld worden
Een en ander kan met pictogrammen ondersteund worden
HET BEHANDELINGSMODEL INTRODUCEREN: DE RATIONALE
In de 1e sessies van CGT bij kinderen wordt gewerkt aan een elementair inzicht in de relatie
tussen gevoelens, gedachten en gedrag
Een eenvoudige opdracht hiervoor (voor kinderen met een elementair lees- en
schrijfniveau) kan zijn: een tekening van een jongen/meisje met een hoofd, een buik, benen
en armen die een ballon vasthoudt (Friedberg & McClure)
o Het kind heeft het een naam
o In het figuurtje tekent of schrijft hij met behulp van de therapeut wat er
allemaal in dat mannetje omgaat
o In het tekstballonnetje komt wat hij denkt (de ballon is mooi), in de buik wat hij
voelt (hij is blij) en hoe zijn gezicht daarbij kijkt (lachend)
Naarmate een kind ouder is, kunnen ook de andere hiervoor beschreven ideografische
assessmenttechnieken gebruikt worden om dit inzicht te realiseren
DOEL VASTSTELLEN EN MOTIVATIE OPWEKKEN
Illustratie:
o Bram van 13 heeft de diagnose ADHD
o Zijn ouders verwachten dat er gewerkt wordt aan zelfcontrole, maar Bram zelf
heeft er geen zin in
o In een eerste gesprek met Bram komt naar voren dat hij veel leuke plannen
heeft, maar dat die altijd in het water vallen
Hij vergeet dat hij afgesproken heeft met zijn vrienden om te gaan
sporten, en als hij eraan denkt, blijkt op de tennisbaan dat hij zijn
tennisspullen vergeten is
Voor een muziekconcert is hij altijd te laat om een kaartje te bestellen
Uitjes waarbij je de bus of trein moeten nemen, mislukken omdat hij de
dienstregeling niet heeft bekeken
De therapeut stelt voor eerst hier werk van te maken
Dat ziet Bram wel zitten
De therapeut gaat met hem een plannings- en organisatietraining doen
o Nu de motivatie er is, staat Bram wel open voor suggesties (bv. een agenda
nemen)
o In de eerste weken werkt de therapeut aan Brams belangrijkste doelstelling op
het vlak van leuke dingen doen met vrienden
o Omdat dit prima lukt, wil Bram wel verder werken aan plannen van huiswerk
en boekentas inpakken
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
118
Als kinderen blijven twijfelen aan het nut van de therapie, dan kunnen motiverende
technieken zoals een beslissingsbalans gebruikt worden
o Met de therapeut maakt het kind een lijst van de voor- en nadelen van in
therapie komen en die worden tegen elkaar afgewogen
o Als het tastbaar moet zijn, gebruikt de therapeut een echte weegschaal en
voorwerpen of gewichtjes die voor- en nadelen weergeven
Als het kader voor CGT geschapen is, het basisidee begrepen en de therapeutische relatie
geïnstalleerd is, kan er van diverse CGT-methoden gebruik gemaakt worden
o In de volgende paragrafen gaan we nader in op enkele belangrijke methoden
ZELFREGULATIE
INLEIDING
Verschillende auteurs werkten in de jaren ‘70 uit hoe een individu op grond van cognitieve
vaardigheden zoals zelfobservatie, stimuluscontrole, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging kan
komen tot een betere sturing van zijn gedrag
o Deze technieken blijven ook nu nog een belangrijke methode in de moderne
cognitieve gedragstherapie
Zelfcontrole = de motivatie en het vermogen tot het sturen van het eigen handelen met het
oog op een zelfgekozen doel
Belangrijke zelfregulatievaardigheden:
o Zichzelf een doel stellen en de handelingen uitvoeren die nodig zijn om het
doel te realiseren
o Doorzetten, ook bij frustraties
o Zich niet laten afleiden door verleiding
o Kunnen wachten op de uiteindelijke beloning
Het kind gaat de waarderende en afkeurende woorden van de ouders gebruiken om zichzelf
toe te spreken, aanvankelijk hardop, later in gedachten
o Vanaf de leeftijd van ongeveer vier jaar begint het kind zijn eigen gedrag te
sturen met behulp van deze geïnternaliseerde verbale instructies
o Het kind kan zich dan een eenvoudig doel stellen en het nodige doen om dit
doel te bereiken
o In dit leerproces maakt het verschil of ouders en kind het accent leggen op de
gedragingen op weg naar het doel, in plaats van op het resultaat ervan
Door waardering en bekrachtiging te koppelen aan het werkproces en
de geleverde inspanning, leert het kind langer doorwerken, projecten
afmaken, …
Koppelt men de positieve waardering echt aan het resultaat, dan zullen
ook de zelfevaluatie van het kind en zijn motivatie hieraan gekoppeld
worden
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
119
Een mooie tekening afleveren, een goed schoolrapport mee
naar huis brengen, een opgeruimde kamer, … leidt dan tot
positieve zelfevaluatie
Als het resultaat echter niet altijd bereikt wordt, kan dit leiden
tot ontmoediging en motivatieverlies
Door zelfobservatie (vanaf wanneer dit mogelijk is) en zelfevaluatie, breidt het kind de
mogelijkheid uit om zijn eigen gedrag te controleren
o Men kan onmiddellijke behoeftebevrediging uitstellen
o Bv. langere tijd rustig in de klas zitten, zijn beurt afwachten, teleurstelling
accepteren, …
o Leeftijd, intelligentie, SES en prestatiemotivatie correleren positief met
zelfregulatievaardigheden
Bij sommige problemen van kinderen speelt een gebrekkige zelfcontrole een rol
o Kinderen die niet in staat zijn pijn te verdragen, te wachten, prettige ervaringen
uit te stellen, te delen met anderen of te werken voor een doel op lange
termijn, worden vaak geconfronteerd met falen, teleurstelling en conflicten
met anderen
o Problemen met uitstel van beloning, weerstand tegen verleiding en tolerantie
van frustratie kunnen op termijn leiden tot gevoelens van teleurstelling,
minderwaardigheid en angst en somberheid
Deze kinderen kunnen baat hebben bij een CGT die gericht is op het vergroten
van zelfregulatievaardigheden
METHODE
Om zelfregulatie te ontwikkelen is een duidelijk doel nodig dat het kind voldoende
motiveert
o Een aantrekkelijk doel kiezen en de motivatie ontwikkelen om dit te bereiken is
een eerste stap naar verandering
o Nadien moeten zelfobservatie, zelfevaluatie en zelfbekrachtiging aangeleerd
worden
Zelfobservatie en zelfmonitoring helpen om meer te weten te komen
over wat men in feite doet en om te zien waar iets veranderd kan
worden
Door nieuw gedrag aan te leren, is er een alternatief voor ongewenst
gedrag
Zelfevaluatie en zelfbekrachtiging versterken wat nieuw geleerd is
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
120
ZELFOBSERVATIE EN ZELFMONITORING VAN GEVOELENS, GEDACHTEN EN GEDRAG
Een eerste vereiste is een concrete, ondubbelzinnige omschrijving van wat je doet
Minder vloeken, langer studeren, stoppen met haar uittrekken, … het lukt allemaal
beter als men zich bewust wordt van wat er zich binnen in zichzelf afspeelt en hoe dit
bepaalt wat men gaat doen
o Meer weten over het gedrag kan met behulp van opdrachten zoals ‘mijn
dagboek’ en ‘mijn statistieken’
Box 6.4.: Zelfobservaties met behulp van ‘Mijn dagboek’
‘Mijn dagboek’ bestaat uit een aantrekkelijk boekje, al dan niet versierd met een foto van
het kind zelf, waarin telkens één bladzijde per dag gebruikt kan worden om verslag uit te
brengen
Op elke pagina staat vooraf al klaar getypt: ‘de belangrijkste momenten van de dag, van
opstaan tot slapengaan’
In een tweede kolom komt dan datgene wat therapeut/kind beter in kaart willen brengen,
zoals: ‘wat je allemaal eet en drinkt’ (in geval van te veel of te weinig eten), ‘wanneer je
met schoolwerk bezig bent’ (in geval van problemen met studie en werk), enz.
Naar gelang de capaciteiten van het kind en het moment van de therapie kunnen
kolommen toegevoegd worden om te kunnen aangeven welke gevoelens en gedachten
erbij hoorden
Gaat het over gedrag als vloeken, koekjes eten, sigaretten roken, dan wordt dat geteld
Houdt het kind van cijfers, dan kan het op een blad turven hoe vaak hij het gedrag
vertoont
I.p.v. tellen kan ook: intikken op een polsteller, of door knikkers, flippo’s of andere kleine
voorwerpen in een doosje te steken
Bij gedrag dat heel frequent voorkomt, zoals tics, nagelbijten of haartrekken, kan de
intensiteit aangegeven worden op een visuele analogieschaal, zoals een thermometer of
een ladder
Bij hoogfrequent gedrag, gedurende de hele dag, is het zo dat registreren storend kan zijn
voor het dagelijkse leven time sampling is dan een oplossing
o Time sampling = op voorhand in een dagboek tijdzones of vaste momenten
aangeven gedurende welke het kind de aan- of afwezigheid van
probleemgedrag registreert
Een kind moet niet alleen weten wat en hoe hij moet registreren, maar ook wanneer
o De cue voor het registreren kan vooraf vastliggen, bv. na elke maaltijd
o Het optreden van het gedrag zelf kan op zich ook een cue voor zelfobservatie
zijn (bv. het kind noteert wanneer het de TV aanzet, zich onpasselijk voelt of in
huilen is uitgebarsten)
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
121
De betrouwbaarheid van zelfobservaties kan op 2 manieren gecompromitteerd worden:
o In de eerste plaats is er de reactiviteit van dit soort metingen of het directe
effect op het probleemgedrag
Letten op wat men doet, leidt vaak tot een tijdelijke vermindering van
de frequentie en intensiteit
Wil men omwille van een goede meting van het basisniveau deze
reactiviteit vermijden, dan doet men er goed aan voor het begin van de
therapie een voldoende lange periode van observatie te voorzien,
eventueel ook uitgevoerd door een derde
o In de tweede plaats kan het kind zelf de registratie willekeurig beïnvloeden en
onnauwkeurig of onjuist noteren
Door zelfobservatie op maat van het kind te maken (duidelijk en
ondubbelzinnig, concreet, gemakkelijk uitvoerbaar) kan men de
betrouwbaarheid vergroten
Samen een boekje ontwerpen in de sessie, de eerste bladzijden
invullen, via een rollenspel of bevraging de modaliteit van
uitvoering expliciteren, … is hiervoor de beste garantie
Met behulp van audio- of videoregistratie kan men ook zelfobservatie
trainen van gedrag dat vrijwel automatisch verloopt (bv. bij een kind
dat krabt)
Vermijden van schuldinductie of verwijten is trouwens de belangrijkste
voorwaarde voor een betrouwbare meting
De boodschap moet zijn: “problemen zijn in de context van
zelfcontrole niet het gevolg van een gebrekkige wilskracht,
slechte bedoelingen, te weinig inzet, luiheid, enz., maar het gaat
veeleer om slechte gewoonten die men nog niet in de hand heeft
leren houden, of over goede gewoonten die men nog niet onder
de knie heeft”
Box 6.5.: Zelfobservatie met moderne communicatiemiddelen
Met nieuwe communicatietechnologie kunnen we de betrouwbaarheid en de validiteit van
de zelfobservaties vergroten:
o Het moment van de meting kan door de mobiele telefoon of pc aangegeven
worden door een onopvallend geluidssignaal
o De gevraagde respons kan heel eenvoudig zijn, bv. een score intikken op een
Likertschaal die de intensiteit van een gevoel aangeeft
o De respons kan ook veel omvattender zijn
Studie Palermo: onderzoek naar depressie bij jongeren met ADHD:
Er werd op verschillende momenten een sms gestuurd met
vragen over hun stemming en de jongere stuurde het antwoord
via sms door
E-dagboeken (met sms) bleken vergeleken met geschreven
dagboeken tot een betere opvolging van de opdrachten te
leiden en tot grotere betrouwbaarheid van de gegevens
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
122
ZELFEVALUATIE
Zelfevaluatie: het kind vergelijkt de eigen geobserveerde gedragingen met een vooraf
bepaald criterium
Zelfevaluatie is niet los te koppelen van zelfobservatie en van zelfbekrachtiging en
zelfbestraffing
In het kader van het aanleren van de verschillende zelfcontrolevaardigheden kan het nuttig
zijn de eisen die het kind aan zichzelf stelt te bekijken en indien nodig aan te passen
o Sommige kinderen bereiken de gewenste doelen niet omdat ze de lat te laag
leggen en te snel tevreden zijn
o Anderen zijn ongelukkig en ontmoedigd omdat ze onrealistisch hoge
standaarden hanteren
STIMULUSCONTROLE
Als men de variabelen kent in functie waarvan probleemgedrag of gewenst gedrag zich
ontwikkelt, kan men in de eerste plaats proberen de situatie te veranderen
o Bv. een slordig kind installeert op zijn kamer vier dozen waarin hij meteen na
het spelen zijn speelgoed sorteert
o Bv. de werktafel van een snel afgeleid kind wordt weg van het raam geplaatst
o Bv. contact met bepaalde vrienden die aanzetten tot drugs wordt gedurende
een bepaalde periode vermeden tot men geleerd heeft op een meer actieve
manier een aanbod te weigeren
Deze stimuluscontrole bestaat niet enkel uit het vermijden van situaties, beter nog is het
actief wijzigen of te leren de situatie anders te interpreteren
AANLEREN VAN NIEUW HANTERINGSGEDRAG
Vaak is het nodig om stimuluscontrole aan te vullen met het aanleren van alternatief gedrag
o Het is niet voldoende de verleiding van snoep, sigaretten, drugs of sensaties uit
de weg te gaan
o Echte (zelf)controle verwerft men als men een ander gedrag ter beschikking
heeft , zoals ontspanning of afleiding bij spanning in plaats van snoepen, leren
weigeren of een tegenvoorstel doen wanneer vrienden je proberen te
overhalen, …
o Sociale vaardigheden (bv. expressie van emotie, onderhandelen, …) en andere
nieuwe gedragingen (bv. studeren, opruimen, …) worden aangeleerd via
modeling en gedragsoefening
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
123
ZELFBELONING EN ZELFBESTRAFFING
Lukt het om situaties te wijzigen en ander gedrag in te stellen, dan zal dit pas behouden
blijven als het voor de persoon voldoende voordelen oplevert
o Kind en therapeut bepalen samen welke vooral aantrekkelijke consequenties
verbonden zullen zijn aan het uitvoeren van een actie en/of het bereiken van
een resultaat
o Meestal kiest men voor tokens die naderhand kunnen worden ingeruild tegen
meeromvattende bekrachtigers, bestaande materiële zaken, privileges of leuke
activiteiten
o Naarmate de behandeling vordert, worden de voorwaarden voor de
bekrachtiger veeleisender
o Zelfbestraffing wordt bij voorkeur niet gebruikt
Als dit toch nodig blijkt, krijgt een negatieve straf (= het niet aan
zichzelf toestaan van een positieve consequentie) de voorkeur boven
een positieve straf (= het zichzelf toedienen van een negatieve
consequentie)
KLINISCH VIGNET
Sam, een jongen van 10 jaar, wordt aangemeld met problemen van woede-uitbarstingen
en ongepast gedrag tegenover medeleerlingen, leerkrachten en ouders (bv. roepen
schelden, opdrachten niet uitvoeren, …)
Sam zelf lijdt onder de afwijzing door anderen als reactie op zijn gedrag
Hij krijgt de diagnose ODD met accent op gebrekkige zelfregulatie
o Met de therapeut leren de ouders Sam thuis rustig, gestructureerd en kordaat
aanpakken met vooral positieve bekrachtiging van gewenst gedrag en
aangepaste verzwakkers bij ongewenst gedrag
o Er wordt ook met Sam gewerkt aan zelfcontrole:
Een zelf-observatieopdracht, aangevuld met gegevens van de
leerkracht, vormt de basis voor het beter begrijpen van wat er gebeurt
Sam kan zijn ‘slechte gevoelens’ identificeren: “Ik word warm
van kwaadheid en heb zin om iets kapot te maken.”
Dit bij kritiek, weigering, plagen of zelfs negeren deze
worden door Sam snel geïnterpreteerd als onrechtvaardige
behandeling of bespot worden
Sam en de therapeut zoeken een middel om die automatische
gedachten te stoppen en te vervangen door een ander scenario
Ze maken hierbij gebruik van Sams adoratie voor ‘turtles’
Als hij op een moment dan toch woedend wordt, zet Sam in zijn
hoofd een tekenfilm van de turtles aan waarin zich precies
hetzelfde probleem voordoet
In plaats van de slechte turtle die zijn zelfbeheersing verliest,
komt er een goede turtle die een andere oplossing kent:
uitpraten, weggaan, …
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
124
Sam verwoordt het als volgt: “Ik voel het nu al voor het heet is.
Toen ik gisteren over de boekentas van mijn vriend viel, voelde ik
me lauw worden en lichtjes opwarmen. Ik kreeg zin om erop te
schoppen, ik zag die gemene turtle zijn voet al opheffen. Toen
kwam de goede turtle eraan en die raapte de boekentas vlug op.
Hij zei wel tegen mijn vriend dat hij in het vervolg zijn boekentas
naast zijn bank moet zetten.”
Sam leert het andere scenario in de realiteit en hij voelt zich sterk
beloond door het gevoel van succes dat hij ervaart als het goed is
gelopen (bekrachtiging)
ZELFINSTRUCTIEMETHODEN EN STRESSINOCULATIETRAINING
INLEIDING
Het is nuttig om een aparte groep methoden te onderscheiden die zich specifiek toeleggen
op het identificeren en wijzigen van al dan niet aangepaste zelfinstructies
o Want: via interne spraak in de vorm van zelfinstructies, kunnen we ons eigen
gedrag en gevoelens beïnvloeden en sturen met behulp van specifieke
trainingsmethodes
o Verandering nastreven door wijziging van de zelfinstructies maakt deel uit van
nagenoeg alle cognitieve methoden
METHODE
ZELF-INSTRUCTIETRAINING
Dit is aan de orde als blijkt dat de specifieke manier van zichzelf toespreken van een kind
op onvoldoende of op een negatieve manier zijn gedrag en gevoelens beïnvloedt
o Bij sommige kinderen is er nauwelijks sprake van interne verbale mediatie van
gedrag: ze schieten zo snel in actie dat er geen tijd is om na te denken en het
eigen gedrag te sturen
o Als er wel zelfspraak is, kan die inefficiënt zijn: in deze situatie kan gekeken
worden of zelfinstructies iets kunnen opleveren
De zelfinstructietraining verloopt in 5 stappen:
o De therapeut en het kind bekijken hoe het kind gewoonlijk te werk gaat
Hiervoor kan hij de radioreportertechniek gebruiken
Het kind speelt een radioreporter die, terwijl hij aan het werk is, hardop
vertelt aan de luisteraars wat hij aan het doen is
Dit is de zogenaamde ‘thinking aloud-methode’
Om het spel echt te maken, kan de ‘reporter’ ook opgenomen en later
herbeluisterd worden
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
125
Bij terugluisteren komen nuttige en onhandige zelfinstructies
naar boven of kan blijken dat er eigenlijk te weinig
zelfinstructies zijn
o Terwijl de therapeut en het kind samen luisteren bedenken ze vervolgens in
een tweede fase meer helpende instructies
o Hier gaat de therapeut zelf aan de slag en gebruikt hij hardop de nieuwe
helpende instructies
o Daarna is het kind weer aan de beurt: hij probeert nu te doen wat de therapeut
hardop instrueert
o Als hij vindt dat het voorgaande helpt, gaat hij in een laatste stap de taak
uitvoeren terwijl hij zichzelf eerst hardop en naderhand steeds meer
binnensmonds instrueert
Bij de oefening kan men gebruik maken van drama-elementen zoals een cape waarop de
kaarten met de nieuwe instructies vastgemaakt zijn, of een reporterspet om niet te
vergeten dat men de instructies hardop mag uitspreken
STRESSINOCULATIETRAINING
Zelfspraak/zelfinstructie stuurt het gedrag, maar beïnvloedt ook de emotionele reacties en
de lichamelijke arousal die erbij hoort
Als er sprake is van overmatige negatieve emotionele arousal (evt. gepaard met
hyperventilatie en functionele pijnklachten), kan stressinoculatietraining (zoals uitgewerkt
door Meichenbaum) meer aangewezen zijn dan cognitieve herstructurering en
probleemoplossing
In situaties die uitzonderlijke stresshanteringsvaardigheden van het kind vragen (bv.
pijnlijke ingrepen bij medische ziektes), kan een combinatie van zelfcontroleprocedures en
stressinoculatie nuttig zijn
Een stressinoculatietraining verloopt in drie fasen waarin:
o Het kind zijn disfunctionele gedachten, gedragingen en gevoelens leert kennen
o Het kind een andere zelfspraak en ander gedrag ontwikkelt (o.a. omtrent de
betekenis van de lichamelijke stressreacties)
o Het kind deze vervolgens via huiswerkopdrachten uittest in zijn dagelijks leven
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
126
Tabel 6.1.: Fasen in de stressinoculatietraining
Educatieve fase Aanleerfase Toepassingsfase:
uitvoering en evaluatie
Cognities
(distorties)
Herkennen van cogni-
tieve fouten in de ver-
werking van informatie
over de gebeurtenis en
over de eigen hante-
ringmogelijkheden (fou-
ten op het niveau van
de aandacht, selectie,
perceptie, interpretatie
en activatie van gere-
lateerde schemata)
Correctie van de cog-
nitieve fouten door het
ontwerpen en aanleren
van alternatieve zelf-
spraak (van globaal
naar gedifferentieerd,
van algemeen naar si-
tuatiespecifiek, van sta-
biel naar variabel, van
oncontroleerbaar naar
controleerbaar)
Zichzelf het nieuwe ver-
haal vertellen in reële
situaties in het dagelijks
leven m.b.v. cue-cards
waarop de essentie
staat verwoord of af-
gebeeld; nagaan in hoe-
verre dit lukt, welke
situaties moeilijk blij-
ven, zoeken naar geva-
rieerde alternatieve
zelfinstructies
Fysiologische
reacties
Herkennen van li-
chaamssignalen (adem-
haling, spierspanning,
temperatuurschom-
melingen); evalueren
van spanning met VAS
(visuele analogie-
schalen)
Aanleren van spier-
ontspanning, ademre-
laxatie, gebruik van
rustgevende beelden
Gebruik van ont-
spanningstechnieken
telkens als de spanning
stijgt (op school, op het
voetbalveld, bij de arts)
Gedrag Herkennen van vlucht-
en vermijdings- of
vechtgedrag
Voorzien in een ander
scenario of een nieuwe
rol
Uitvoeren van een
nieuw scenario of rol:
herorganiseren van de
situatie, plannen in de
tijd, uitvoeren, ob-
serveren van het
verloop
Werk-
methoden
Gesprek (socratische
dialoog), gedachten-
gevoelensdagboek,
muizenissen en vlinder-
gedachten
Taart, tegenspreekspel,
helpend halssnoer,
schatkist, verhaal,
rollenspel volgens
ander scenario (andere
attributen zoals cape,
masker)
Planning van het
oefenen (wat, wanneer,
hoe, met wie, hoe lang,
hoe rapporteren)
Voor jonge en minder verbale kinderen is stress een abstract begrip en wordt het dus
geconcretiseerd met behulp van stress- en actiemethoden:
o Bij stressvolle gedachten waarbij het kind te veel verantwoordelijkheid bij
zichzelf legt en daardoor schuldgevoelens ervaart, kan de verantwoordelijk-
heidstaart nuttig zijn
Met papier, karton, play-do of andere klei wordt een waardoor-komt-
het-taart gemaakt
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
127
Daarna noemt het kind alles op wat meegespeeld kan hebben in het
veroorzaken van het resultaat
Hij geeft op de taart al die oorzaken aan en de grootte van het stuk
komt overeen met het belang van de oorzaak
o Voorbeeld: een kind dat zichzelf als oorzaak ziet voor de echtscheiding van zijn
ouders, kan door de taart leren zien wat nog meer meespeelde
‘Het is mijn schuld’ wordt dan bv. ‘mama en papa maakten ook ruzie
over veel andere zaken’, ‘papa was al langer verliefd op Sonja’, …
De belangrijkste nieuwe gedachte wordt opgeschreven onder de taart
om ze niet te vergeten
De stukken taart met nieuwe gedachten erop kunnen bewaard worden
in een mooie doos
Oudere kinderen die goed overweg kunnen met pen en papier schrijven de moeilijke
gedachten centraal op een blad met daaronder telkens links en rechts de mogelijkheden
om een pijl te trekken naar ‘mezelf de schuld geven’ of naar ‘ik ga ermee aan de slag’
Box 6.7.: Het tegenspreekspel
Dit spreekt veel kinderen aan
De therapeut verwoordt de spanningsverhogende gedachte, bv.: ‘Als ik naar de tandarts
ga, zal ik zeker opnieuw in paniek raken en misschien wel flauwvallen en dan gaat hij in
mijn tandvlees boren en dat gaat erg veel pijn doen’
Het kind moet zijn best doen om dit tegen te spreken en spier- en ademhalings-
ontspannende gedachten en houdingen te bedenken, bv.: ‘ik ga rustig ademen en mijn
spieren loslaten. De tandarts …’
Dit zijn nuttige tegenspreekgedachten die ook de lichamelijke arousal verlagen
Het tegenspreekspel kan ook in de vorm van sms-boodschappen die het kind intikt op zijn
gsm
Box 6.8.: Stressinoculatietraining in een kindvriendelijke aanpak
Als het kind liever nog meer actie heeft, kunnen de stressverhogende gedachten, de
manieren van omgaan met spierspanning en ademhaling en de spanningsverhogende
acties kernachtig op kartonnen kaarten geschreven worden
o Alle kaarten worden dan op de vloer gelegd met de tekst naar boven
o Het kind gooit dan met een bonenzakje
o Als het kind een kaart raakt, leest hij de kaart en bedenkt daarbij een
tegenspreekgedachte, een spanningsreductie of een helpende gedraging
Deze schrijft hij/zij dan op een andere kaart en legt deze bovenop de
niet-helpende oude gewoontes
o De kaartjes met kwetsende gedachten en met gedrag dat de spanning in het
lichaam omhoog doet gaan, worden naderhand verzameld en in een lelijke
zwarte bokaal gedaan
o De zalfgedachten en ontspanningsreducties gaan in een mooie glazen pot
waarop duidelijk staat dat het een deugddoende zalf is
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
128
De ontwikkelende zelfspraak wordt in de oefenfase/aanleerfase geoefend met behulp van
een rollenspel
o Om te markeren dat het kind die moeilijke momenten voortaan anders zal
aanpakken, kan dit benadrukt worden met een hoofddeksel of een ander
kledingstuk (‘een helpende cape’)
In de toepassingsfase waarin het kind gerichte concrete opdrachten krijgt, wordt het
nieuwe scenario in de praktijk getest
o Het kind krijgt opdrachten om het geleerde uit te proberen en erover te
rapporteren
o De huiswerkopdracht krijgt een sprekende naam, bv. een ‘toon-wat-ik-kan-
oefening’, een ‘vlinderwerkje’ of een ‘kalm-aan-oefening’
Namen spreken tot de verbeelding
En: zo lijkt het minder op huiswerk
o Opeenvolgende huiswerkopdrachten beginnen bij zeer eenvoudige
toepassingen en worden gaandeweg complexer
o Verslag uitbrengen gebeurt bondig in een voor gestructureerde vorm, bv. een
heen-en-weerboekje tussen therapie en het echte leven thuis en op school
KLINISCH VIGNET
Helga is een meisje van dertien jaar
Sinds een halfjaar heeft ze last van hevige buikpijn, soms gepaard gaand met duizeligheid
en misselijkheid
Ze eet minder, is vermagerd en ziet er bleek en vermoeid uit
Medische onderzoeken en interventies leveren weinig op
De problemen verstoren haar leven en dat van haar ouders
Ze gaat ook steeds minder naar school, blijft weg op de jeugdbeweging, verliest haar
interesse in gezinsuitstapjes en wordt steeds meer depressief
Therapie:
o Helga krijgt een pijndagboek mee waarin ze zowel de pijnintensiteit als
dagelijkse activiteiten noteert
o Hieruit blijkt dat Helga moeite heeft om bepaalde stresssituaties in haar leven
te hanteren
Zo is ze van school veranderd en weet ze niet hoe ze het vele huiswerk
af moet krijgen, …
De wijze waarop Helga over deze situaties spreekt met de
therapeut/tegen zichzelf kenmerkt zich door gevoelens van onmacht
en mislukking
Ze reageert door zich terug te trekken in plaats van de moeilijkheden
rechtsreeks aan te pakken
o Anticiperen op toetsen en piekeren hierover, zien hoe anderen spelen en niet
mogen meedoen, verveling, spanningen tussen gezinsleden, … gaan vaak
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
129
gepaard met opkomende pijn en telkens speelt stressverhogende zelfspraak
een belangrijke rol
Men kiest dan ook voor een stressinoculatietraining om de
stresssituaties geassocieerd met pijn aan te pakken
In de educatieve fase wordt op grond van de observaties het verband
tussen stressverhogende zelfspraak en pijn opgespoord
Helga beseft dat zelfspraak (zoals ‘ik zal het niet kunnen’; ‘ze
moeten me niet’; ‘de juf zal boos op me zijn’; ‘ik zal geen tijd
genoeg hebben’) enkel de spanning in haar lichaam verhoogt,
hetgeen zich toont in pijn
Dingen als zich terugtrekken uit het contact, huilen, … maken
het probleem alleen maar groter
In de aanleerfase leert ze met behulp van rollenspel nieuwe strategieën
om haar spanning te hanteren
Helga leert de spanning in haar lichaam verlagen m.b.v. spier-
en ademrelaxatietechnieken
Ze kiest ook een ander gedrag, zoals haar studietijd beter
organiseren
In de toepassingsfase worden deze alternatieve vaardigheden verder
geoefend in de realiteit
o Deze stressinoculatietraining, waarin de wijziging van de zelfinstructies centraal
staat, is ingebed in een ruimere therapeutische context waarin ook een sociale
vaardigheidstraining, een aanpak van de depressie en een wijziging van de
reacties van de ouders een plaats hebben
Tabel 6.2.: Stressinoculatietraining van Helga
Hoe maak ik mezelf …
(bang, verdrietig, boos)?
Wat kan ik anders doen? Waar ga ik het
uitproberen, wat is er
gelukt, wat wil ik nog
veranderen?
Werk-
methoden
Gesprek, dagboek, rol-
lenspel, observatie
Gesprek, modeling,
gedragsinoefening,
rollenspel
Weekplanning gesprek,
observatie, mening van
anderen
Kiezen van
een incident
Maandagochtend, op-
staan om 6 uur, klaar-
maken voor school,
hevige pijn
Dinsdagochtend, bij het
klaarmaken voor school,
in afwachting van een
toets aardrijkskunde
Denken Vandaag toets: ‘ik zal
het niet kunnen’; ‘ik heb
geen tijd meer’; ‘de leer-
kracht mag mij niet’
‘Ik heb het geleerd’; ‘ik
weet niet of ik het zal
kunnen’; ‘de vragen zijn
voor iedereen gelijk’
Bij het klaarmaken heb ik
die andere zinnen aan
mezelf verteld (afgelezen
van een kaart die we
gemaakt hebben); het
hielp me echt om rustig
te blijven
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
130
Voelen Pijn, krampen Rustig ademen, buik-
spieren opspannen
Ik heb een briefje
gehangen op het toilet
met een liedje van
kabouter David (over het
belang van ontspanning)
Doen Proberen te studeren,
naar het toilet hollen,
huilen, niet naar school
Naar toilet, boek mee-
nemen
Ik voelde me rustiger
want had de avond
tevoren goed gestudeerd;
ben hoogstens half uur
vroeger opgestaan; ben
enige tijd met mijn boek
op het toilet gebleven
zonder op mijn horloge te
kijken
PROBLEEMOPLOSSINGSMETHODIEK
INLEIDING
In 1971 introduceerden D’Zurilla en Goldfried de ‘problem solving-theorie’ binnen de
gedragstherapie
o Ze definieerden problem solving (PS) als de basis van elke gestuurde
gedragsverandering, die verloopt in vijf opeenvolgende stappen:
Observatie van een probleemsituatie
Probleemdefinitie in functie van een doel
Genereren van alternatieven
Evaluatie en besluitvorming
Verificatie
De studie van PS-processen bleek ook toepassingen voor kinderen te hebben, bv. bij
kinderen met gedragsproblemen en depressies
o Kinderen leren verschillende alternatieve oplossingen te bedenken voor een
probleem en leren de verschillende gevolgen van een bepaalde handeling te
voorzien
o Mooi voorbeeld hiervan: het trainingsprotocol Think Aloud (van Camp, Blom,
Herbert en Van Doorwick) voor impulsieve kinderen
In 28 sessies wordt ruimschoots geoefend met kindvriendelijk
materiaal, eerst in onpersoonlijke en later in interpersoonlijke situaties
Ook de noodzakelijke basisvaardigheden om probleemoplossend
gedrag te kunnen leren worden bijgewerkt, zoals goed leren luisteren,
of precies leren herhalen wat de ander zegt
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
131
Box 6.9.: Cue-cards ter ondersteuning van de probleemoplossingsmethodiek
Probleemoplossend denken (o.a. oplossingen bedenken en oplossingen evalueren) vraagt
enige creativiteit er zijn 2 soorten kaarten die kinderen hierin op weg kunnen helpen:
o Vaste oplossingssuggesties voor het bedenken van oplossingen staan op cue-
cards (bv. ‘ruilen’, ‘delen’, ‘vragen’, ‘je problemen aan iemand vertellen’, …)
Vervolgens worden de kaartjes op volgorde gelegd van ‘zeker het
proberen waard’ tot ‘weinig kans op succes’
o Je hebt ook de criteriakaartjes, bedoeld om verschillende oplossingen te leren
evalueren: Is het fair of niet fair? Werkt het of niet? Is het veilig of niet veilig? Is
het aangenaam of niet aangenaam?
METHODE
In het aanleerproces kan men het best gebruik maken van zelfinstructies
o Bijvoorbeeld: het trainingsbeertje Fozzy, die de kinderen leert in elke situatie
vier vragen te bedenken:
Wat is het probleem?
Hoe los ik het op?
Volg ik mijn plan nog?
Hoe heb ik het gedaan?
De vragen staan op 4 verschillende prenten afgebeeld en worden via de think-
aloud-procedure voor het verwerven van constructieve zelfinstructies,
aangeleerd
o Kendall en Braswell (1985) bouwen hierop voort, maar voegen er ook enkele
nieuwe elementen aan toe, waaronder een extra stap: de 5 stappen kunnen
het best op kleine kaartjes worden genoteerd (cue-cards) en dit gebeurt bij
voorkeur door vragen die het kind zichzelf stelt
Probleemoriëntatie: Wat is er aan de hand? Wat wordt er gevraagd?
Wat moet ik doen? Wat is het probleem?
Doelbepaling en probleemdefinitie: Hoe los ik dit op? Wat wil ik? Hoe
kan ik op een andere manier naar dit probleem kijken? Denk ik na?
Concentreer ik mij op het probleem?
Oplossingen: Bedenk ik verschillende plannetjes? Welk middel heb ik om
mijn doel te bereiken? Weet ik voor elk plan wat dit zal betekenen? Wat
is een goed plan en wat is een beter plan? Waarom is dit een goed
plan? Welk plan zou ik nu kiezen? Kan ik beslissen?
Uitvoering: Volg ik mijn vooropgezet plan? Zijn er hindernissen die ik
moet overwinnen? Kan ik mij erop concentreren?
Evaluatie: Hoe heb ik het gedaan? Wat vind ik ervan? Heb ik de situatie
goed opgelost? Wat zeg ik tegen mezelf: goed gewerkt of volgende keer
beter?
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
132
De PS-methodiek vraagt oefening en internalisering
o Zo vraagt stap 1 vaak affectieve educatie: welk gevoel zegt mij dat er een
probleem is?
o Men is het ook over eens dat stap 3 en 4 gedragsmatige oefening van de
nieuwe geleerde technieken vereist via rollenspel en trainingstaken
o Er is hierbij ook expliciete aandacht nodig voor stap 5, het leren van
zelfevaluatie en zelfbekrachtiging
De kinderen leren zichzelf te evalueren via de vraag: hoe heb ik dat
gedaan?
Men kan ter ondersteuning van stap 5 een visueel-analoge schaal
gebruiken met punten tussen 1 (slecht gewerkt) en 5 (zeer goed), die
zowel door therapeut als kind wordt ingevuld en dan met elkaar
vergeleken wordt
TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN
De PS-benadering heeft zich vooral gericht op kinderen met een gedragstekort of een
tekort aan zelfcontrole (bv. overmatige agressiviteit, ondermaatse schoolprestaties)
Het vijfstappenmodel is nu ook een onderdeel van een CGT-behandeling voor
internaliserende klachten zoals angst (Kendal) en depressie (Stark en Braet), maar ook in
de behandeling van psychosomatische en pediatrische aandoeningen (Moens & Braet)
o Interessante aanvulling van Stark (2009): hij leert depressieve kinderen
onderscheid maken tussen PS die problem focused is en PS die emotion
focused is
Hiermee bedoelt hij dat sommige problemen moeilijk oplosbaar zijn
(bv. verwerking van echtscheiding, trauma) en dat je dan beter de PS-
stappen kunt gebruiken om het negatieve gevoel te leren hanteren in
plaats van het probleem zelf (dat toch niet oplosbaar is)
Recent: toepassingen van PS-stappen in het aanleren van sociale vaardigheden bij
autistische kinderen
Parallel met de protocollen voor kinderen worden er nu ook werkboeken voor ouders
ontwikkeld, die men dan ook de PS-stappen aanleert
o MAAR: ondanks de veelbelovende mogelijkheden is er betrekkelijk weinig
onderzoek naar deze methodiek
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
133
Box 6.10.: Oplossingsgericht werken
Ondanks de vergelijkbaarheid in woordkeuze moet oplossingsgericht werken als een
aparte methodiek worden gezien
Oplossingsgericht werken vond zijn oorsprong in de systeemtherapie, maar kan het best
worden gesitueerd bij de kortdurende, directieve behandelingsmethoden
Illustraties voor ons taalgebied zijn te vinden bij zowel volwassenen als kinderen
Volgens deze methodiek laat men zich sturen door de oplossing in plaats van door het
probleem
o Dit betekent dat men niet zozeer het probleem analyseert, dan wel wat men
ervoor in de plaats wilt
o De cliënt wordt als competent gezien om zijn doel te formuleren en hiervoor
dan oplossingen te gaan zoeken
Oplossingsgericht werken introduceerde de tovervraag, de continueringsvraag, de
uitzonderingsvraag en het kleinst merkbare verschil
Zij waren het ook die overeenkomstig de hulpvraag van hun cliënt onderscheid maakten
tussen bezoekers, klagers en klanten
o Zeker bij jongeren kunnen we stellen dat wanneer hun ouders hen aanmelden
voor therapie, het zeer zinvol is eerst na te gaan of er een werkbare hulpvraag
is van alle partijen
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING
INLEIDING: HET INFORMATIEMODEL ALS THEORETISCH KADER
Gestart vanuit de klinische praktijk, plaatsen auteurs zoals Ellis en Beck cognities op de
voorgrond in de sturing van gedrag en emoties
o Ze vertaalden hun ideeën vrijwel onmiddellijk in therapeutische methoden
zoals rationeel-emotieve therapie (Ellis, 1962) en de cognitieve gedragstherapie
(Beck, 1963)
Beck zijn cognitieve therapie heeft als basisaanname dat iedereen (ook kinderen)
voortdurend informatie verwerkt en op basis van die ervaringen en gedachten cognitieve
schema’s opbouwt over zichzelf, de anderen en de wereld (bv.: ‘anderen zijn te
vertrouwen’) die als een filter nieuw inkomende informatie verwerken
o Wanneer deze schema’s maladaptief zijn, kunnen ze een verstoorde verwerking
van de realiteit met zich meebrengen
o Eenmaal gevormde schema’s zijn zeer resistent tegen verandering en ze zijn
geautomatiseerd, waardoor men zich hiervan niet steeds onmiddellijk bewust
is
Enkel de hieraan gerelateerde bijproducten, zoals de bijhorende
gevoelens (bv. angst, verdriet), de onwillekeurige gedachten (bv.: ik kan
dit niet tot een goed einde brengen), of het hieraan verbonden storend
gedrag (bv. een eetbui, een vechtpartij) is observeerbaar
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
134
In deze benadering is het dus essentieel om via de assessmentmethodieken de precieze
cognitieve distorties te pakken te krijgen
o Tabel 6.3.: de meest voorkomende denkfouten, evenals de meer adequate
interpretaties die via een therapie kunnen worden nagestreefd
o Het aanleren van alternatieve gedachten kan beter gericht zijn op de
competentie (bv.: ‘ik ben flink en durf het aan in het donker te slapen’) dan
enkel op herevaluatie van het aversieve (bv.: ‘dat het donker is, is eigenlijk
helemaal niet erg’)
Tabel 6.3.: Veelvoorkomende denkfouten en na te streven veranderingen
Selectieve aandacht voor spannings-
verhogende prikkels
Bredere analyses van het ervaringsveld
De hond van de buren heeft verschrikkelijke
grote tanden
De hond zit vast aan een lijn en het hek is dicht
Alles ging fout, hij heeft het duidelijk op mij
gemunt
Noteer vandaag de namen van de kinderen die
vriendelijk tegen je waren
Interpretatie van de situatie als een gevaar,
een bedreiging of een onoplosbaar probleem
Interpretatie van de situatie als een (op te
lossen) probleem, een moeilijkheid, een
uitdaging, een test
Ik kan geen vraagstukken oplossen Ik weet niet goed hoe ik eraan moet beginnen,
ik zal beginnen met goed lezen
Selectieve abstractie van één element van de
ervaring
Ervaringselement in context plaatsen
Ik ben dom, want mijn papa heeft het gezegd Papa was wel erg boos toen hij dat zei
Dichotomiseren Gedifferentieerd classificeren, gebruikmakend
van dimensies
In twee categorieën (goed/slecht, zwart/wit,
geslaagd/mislukt, alles/niets, waar/vals,
rustig/gespannen, ziek/gezond)
Als ik 5 van de 7 dagen werk, is het goed. Als
er vandaag 1 jongen tegen me praat, is dit een
goed begin.
Overgeneraliseren Differentiëren
Minimaliseren van positieve elementen
(succes, hantering, plezier) en overdrijven van
negatieve elementen (angst, woede)
Objectiveren van positieve en negatieve
elementen van de ervaring
Iedereen maakt ruzie met mij. Niemand vindt
me aardig. Iedereen heeft het beter.
X maakt soms ruzie met mij, Y meestal niet.
Met X maak ik dikwijls ruzie, met Y speel ik
vaak.
Personaliseren Diversifiëren
Egocentrisch interpreteren van een situatie of
van gebeurtenissen (gedrag van anderen) als
rechtstreeks betrokken op zichzelf
Wat er gebeurt meer zien als resultaat van
een veelheid van factoren, en niet zozeer in
relatie tot jezelf
Als ik eraan kom, beginnen ze allemaal te
lachen
Ze waren juist een mop aan het vertellen, toen
ik er was
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
135
METHODE
HET DRIEFASENMODEL
Cognitieve herstructurering aanleren kan als procedure in drie stadia worden opgesplitst
1. Identificatie van de huidige gedachten, negatieve gevoelens, onaangepaste
gedragingen en de onderliggende assumpties en schema’s
2. Cognitieve uitdaging
3. Genereren van alternatieve, aangepaste cognities die niet tot overmatige angst,
piekeren of spanning leiden, maar daarentegen het kind helpen om beter met
bepaalde probleemsituaties om te gaan
De identificatiefase: bij sommige kinderen (impulsieve en jonge kinderen) loopt de
identificatiefase moeizaam omdat ze eerder cognitieve tekorten vertonen die
geremedieerd moeten worden
o Cognitieve herstructurering is vooral bedoeld voor kinderen met reeds
gevormde cognitieve vervormingen
o Eigen aan cognitief werk is dat men moeite doet de disfunctionele gedachte te
achterhalen door samen met het kind de situatie te analyseren
Men doet dit vaak vanuit het gevoel dat een kind ervaart (bv.: ‘dan heb
je buikpijn, wat denk je dan?’) of vanuit een storend gedrag (bv.: ‘wat
dacht je vlak voor die eetbui?’)
Cognitieve uitdaging: dit gebeurt vaak in dialoog tussen kind en therapeut
o Bij jongere kinderen wil men hierbij cognities vervangen door betere, meer
helpende gedachten (dit kan men best door die andere gedachten (op kaartjes)
aan te reiken)
o Oudere kinderen zullen via een geleid proces zelf cognities noemen
o Het is daarbij raadzaam steeds naar meerdere helpende gedachten te zoeken,
totdat men er enkele vindt die voor het kind behulpzaam genoeg zijn
Het generen van alternatieve gedachten gebeurt meestal in een
behandelsessie onder leiding van een therapeut
Maar: wil men weten of het aanslaat, dan moet het kind nadien
met deze gedachten gaan oefenen in gradueel moeilijkere
situaties
Hulpkaartjes, huiswerkopdrachten en inschakelen van
ondersteunende ouders, leeftijdgenoten of leerkrachten kan
dan wenselijk zijn
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
136
Box 6.11.: De Socratische dialoog
Cognitieve herstructurering vraagt aangepaste gesprekstechnische vaardigheden
o Want: het komt er op aan dat het kind zelf overgaat tot het formuleren van
adequatere gedachten
o Dit kan het best gebeuren in een veilige, gezamenlijke onderneming van kind en
therapeut, en kan leiden tot realistische inzichten en tot betere, meer
aangepaste cognities; de therapeutische houding is hier dus van groot belang
o De therapeut wordt verondersteld het kind aan te moedigen om anders te
kijken, anders te denken, zich anders te gedragen
We spreken in dit verband van de Socratische Dialoog, waarbij Socrates
model staat voor een goede leermeester die geen antwoorden geeft,
maar slechts vragen stelt en steeds opnieuw twijfel zaait over de
zekerheid of waarheid van een disfunctionele gedachte, en zich
behulpzaam opstelt in het formuleren van meer helpende gedachten
HULPMIDDELEN OM TOT INZICHTEN TE KOMEN
Men kan ter ondersteuning kindvriendelijke werkbladen en huiswerkopdrachten meegeven
met daarop bepaalde uitnodigende vragen
o Stark (1990): leert W-vragen te gebruiken: Wat, Waar, Wanneer, Wie,
Waarom?
Bij elke gedachte die gepaard gaat met een negatief gevoel of een
storend gedrag, kan men dan die vragen stellen: Bij wie krijg ik deze
gedachten? Waarom? …
o Greenberger en Padesky ontwierpen hulpmiddelen zoals kansberekeningen
maken (bv.: hoe groot schat je de kans dat dit gebeurt?) en meerdimensioneel
denken (bv.: kun je mensen ook anders indelen of zie je enkel betrouwbare en
onbetrouwbare mensen?)
o Stallard (2006) ontwierp hulpmiddelen voor het analyseren van een moeilijk
moment (de negatieve cirkel), bewijzen zoeken (die de gedachten wel of juist
niet ondersteunen), een als-dan-quiz, denkwolkjes, ‘pretbedervers’,
thermometers, neerwaartse pijl naar kerngedachten, de woedevulkaan en het
stop-denk-doe-verkeerslicht
o In andere gevallen: via gedragsexperiment tot inzicht komen
Bv. door tijdens de sessie een video-opname te maken van een sociaal
angstig meisje, terwijl zij haar spreekbeurt houdt voor jou
Via een gestructureerd werkblad wordt op voorhand het
resultaat voorspeld en worden de mogelijke problemen
opgesomd
Vervolgens worden strategieën bedacht om die problemen te
overwinnen (bv.: op de tekst concentreren, niet naar de grond
staren, STOP zeggen tegen vervelende gedachten die dan
opduiken, …)
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
137
Nadien wordt het resultaat van het experiment geëvalueerd,
alsook de gedachte die men wou uitdagen
Experiment Voorspelling Mogelijke
problemen
Strategieën
om deze
problemen te
overwinnen
Resultaat van
het
experiment
Hoe sterk
ondersteunt
dit resultaat
de gedachte
die werd
uitgedaagd?
(0-100%)
Figuur 6.1.: Werkblad gedachte die wordt uitgedaagd via een experiment
Er zijn dus twee manieren om correcties te bewerkstelligen:
o Via de weg van het inzicht
o En via de weg van de ervaring, het experiment
Het is onze ervaring dat deze twee wegen elkaar aanvullen en dat beide
noodzakelijk zijn, zeker bij kinderen
TOEPASSINGSMOGELIJKHEDEN
De bijsturing van het informatieproces via cognitieve herstructurering lijkt veelbelovend
o Maar: toch merkt men dat onderzoekers en therapeuten deze behandeling
aanvullen met andere gedragsveranderingstechnieken, emotionele copings-
technieken en schemagerichte veranderingstechnieken
o Zolang men niet verduidelijkt heeft welke methodiek het best werkt en zolang
met niet weet welke methodiek het effectiefst is, zal CGT blijven bestaan uit
een diversiteit van technieken waarvan cognitieve herstructurering slechts één
deel uitmaakt
Kendall (2011) stelt dat er bij elk specifiek patroon van klachten (bv. angst, depressie, ...)
typische denkfouten aan de oorsprong leven:
o Zo vertonen depressieve jongeren vaak overgeneraliseringen (‘niemand vindt
me aardig’), ze nemen te vaak de verantwoordelijkheid voor iets op zich (‘ik heb
dat feestje helemaal verknald’) en ze beschikken – in tegenstelling tot angstige
kinderen – over weinig positieve gedachten
o Agressieve jongeren zouden vooral fouten maken in ambigue situaties: ze
interpreteren steevast de situatie als bedreigend (‘ik word uitgelachen’)
o Angstige kinderen zouden de gevolgen van een gebeurtenis zeer snel
catastrofaal inschatten en ze vertonen ook denkfouten in
beoordelingsmomenten (‘ik moet nog beter mijn best doen’)
Dit betekent dat er specifieke behandelprogramma’s nodig zijn die per klacht de
typische denkfouten aanpakken
Een nieuwe interessante toepassing, ook voor adolescenten, is schematherapie
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
138
SCHEMATHERAPIE
Volgens de schematheorie (Young, 1990) zijn disfunctionele cognities gekoppeld aan
diepgewortelde kernovertuigingen (schema’s), zoals: ‘ik ben een mislukking’/’de anderen
zijn niet te vertrouwen’
o Schema’s zijn rigide scripts, ontwikkeld in de vroege kindertijd op grond van
negatieve (relationele) ervaringen die bepalend zijn voor hoe je jezelf in relatie
tot anderen waarneemt en beleeft
OPM.: ook later kunnen zich nog nieuwe schema’s ontwikkelen
o Schema’s zijn moeilijk toegankelijk en vaak ‘slapend’ totdat er zich een
stresssituatie voordoet die het schema activeert
o Schema’s kan men indirect afleiden uit de conditionele en instrumentele
assumpties die iemand heeft (bv. ‘het is beter niemand te vertrouwen’)
Men stelt dat een behandeling die geen oog heeft voor de onderliggende schema’s,
oppervlakkig is
o Dit zou kunnen verklaren waarom men ook weer kan hervallen
Het in kaart brengen van de meest voorkomende schema’s kan met de Young Schema
Questionnaire (YSQ)
De schematherapie
o Werd ontwikkeld vanuit de klinische praktijk bij volwassenen
o De toepassing ervan bij jongeren moet nog geëvalueerd worden
o Er zijn al opmerkelijke initiatieven waarbij de schematherapie ook bruikbaar
blijkt bij adolescenten (bv. in dialoog met de jongeren via neerwaartse
pijltechniek de kernovertuigingen zelf opzoeken)
Schema’s zullen vaak een zware emotionele lading hebben en dan kunnen het best ook
experiëntiële verwerkingstechnieken aangewend worden (bv. psychodramatechnieken)
Schema’s ontwikkelen zich meestal in een interpersoonlijke context
o Daarom kan het gebeuren dat de therapeutische relatie aangewend moet
worden om deze schema’s bij te sturen
o Reparenting is zo’n techniek waarbij de therapeut de taak van de ouder op zich
neemt, zodat de jongere in staat is ook functionele schema’s op te bouwen
INDICATIES EN CONTRA-INDICATIES
Merk op: het aanwenden van cognitieve interventies veronderstelt bij het kind een aantal
cognitieve en metacognitieve vaardigheden
o Bijna alle cognitieve methoden maken gebruik van taal in hun pogingen om
aanwezige disfunctionele reacties te beïnvloeden
o Naast taalontwikkeling vereist dit proces ook voldoende geheugencapaciteit
om verbale labels op te slaan in het schema dat het kind opbouwt omtrent een
situatie
o Andere factoren waarmee rekening gehouden moet worden, zijn de
aandachtsspanning, het inzicht en het redeneervermogen
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
139
Bij jonge kinderen (vanaf 5 jaar) kunnen reeds cognitieve methoden aangewend worden
o OPM.: deze methoden moeten wel concreet en aantrekkelijk zijn
o Het gebruikte materiaal: relevant, concreet en aantrekkelijk en verwijst naar
gebeurtenissen uit het leven van het kind
o Spelmateriaal, tekeningen, cue-cards, rituele gebaren en geluiden,
stripverhalen, videofragmenten en andere visuele, auditieve, tactiele en
proprioceptieve ondersteuningsmiddelen helpen om de cognities en de erbij
horende mentale beelden levendig en actief te houden in het werkgeheugen
van het kind
o Bewegen van het lichaam, het voordoen, het gebruik van een schoolbord of
flap, … maken de therapiesessies minder statisch
o Of een kind cognitieve technieken wil aanwenden, hangt ook af van de
motivatie: als hij het niet nodig vindt, of saai, blijven de aanwezige
competenties onbenut
DE ROL VAN DE OUDERS
Therapeutische vooruitgang is beter wanneer de ouders:
o In de interventie worden betrokken
o Thuis meewerken aan de generalisering van zelfinstructies en andere
aangeleerde methodieken in diverse probleemsituaties
De ouders worden dus best getraind als helper-therapeut
Van de ouders wordt ook verwacht dat ze als model fungeren en dat ze het nieuwe gedrag
gepast bekrachtigen met behulp van symbolische, materiele en sociale bekrachtiging
CGT kan in een gezinstherapeutisch kader gebruikt worden
o Met behulp van aangepast concreet materiaal, zoals een monopolyspel/
ganzenbord, dat verwijst naar situaties uit het dagelijks leven helpt de
therapeut de gezinsleden om hun gedachten en gevoelens hierover te
identificeren en te uiten
o Wie bij het spelen van het spel op een vakje komt, legt uit hoe hij zich in die
situatie voelt, wat hij erbij denkt en waarom hij in een bepaalde situatie zo
handelt
o Dit kan leiden tot meer begrip en tot het vinden van een onderhandeld
compromis
Zelf
con
tro
le e
n c
ogn
itie
ve g
edra
gsth
erap
ie (
evid
ence
-bas
ed)
140
TOT BESLUIT
CGT biedt veel mogelijkheden in de behandeling van kinderen
Toch moet gesteld worden dat gedrag een onmiskenbare toegang blijft om verandering te
bewerkstelligen
o Vooral bij kinderen is gedragsinoefening nodig ter bevordering en
generalisering van de nieuwe aangeleerde cognities therapieën voor
kinderen zijn in dit opzicht niet alleen praattherapieën, maar ook, en misschien
vooral doe-therapieën
o Cognitie blijft steeds één element van het functioneren van het kind, naast
affectieve, motorische en fysiologische componenten dit element wordt
belangrijker naarmate kinderen ouder worden
o Telkens blijven de meer klassieke gedragstherapeutische technieken hun plaats
behouden, met name de gedragsoefening en de blootstelling enerzijds en
operante technieken gericht op motivatie, generalisatie en behoud van
verandering anderzijds
Cognitieve technieken blijven beter als zo veel mogelijk zintuigen van het kind geprikkeld en
gebruikt worden om de nieuwe ervaringen te verwerken en op te slaan
o Stelt men zich bij cognitieve therapie een ernstige volwassene en een
volgzaam kind voor die gedurende lange tijd samen aan tafel blijven zitten en
rustig keuvelen over gedachten, dan is men ver verwijderd van een aan het
kind aangepast veranderingsmodel
Jonge kinderen met gedrags-problemen
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
141
STOP 4-7: EEN VROEGE INTERVENTIE VOOR
KINDEREN MET GEDRAGSSTOORNISSEN
ABSTRACT
STOP 4-7 is een multisystemisch en multimodaal vroeg interventieprogramma voor jongere
kinderen (4-7 jaar) met gedragsproblemen
Op al de resultaten van kinderen en ouders werden significante verbeteringen gevonden
INTRODUCTIE
Longitudinaal onderzoek liet een consistente set van predictoren zien die geassocieerd
worden met de ontwikkeling van anti-sociaal gedrag
o De risicofactoren die de waarschijnlijkheid van antisociaal gedrag voorspellen
werden geïdentificeerd op verschillende niveaus (individueel, familie, school,
buurt en maatschappij)
o Onderzoek stelt ook dat de waarschijnlijkheid op ernstig antisociaal gedrag
substantieel groter is bij zij die blootgesteld werden aan deze meerdere
risicofactoren
Er wordt gesteld dat enkel een multi-component programma dat op de verschillende
risicofactoren focust, een potentieel heeft tot succes
Het STOP 4-7 programma is een interventie voor jonge kinderen (van 4-7 jaar) met ernstige
gedragsproblemen
o Het is een ecologische en multimodale interventie: het bevat een kind
component (sociale vaardigheidstraining), de ouders (ouders management
training) en de leerkracht (klas management training)
o Naast de 3 trainingscomponenten, zijn er ook individuele thuis- en
schoolbezoeken
o Het programma is gebaseerd op onderzoek en klinisch werk van het Oregon
Social Learning Centre, meer specifiek: het LIFT programma (Linking the
Interests of Families & Teachers)
Antisociaal gedrag wordt gedefinieerd als een stabiel patroon van negativisme, coërcief,
oppositioneel en agressief gedrag tegenover autoriteitsfiguren, gedrag dat de
basisrechten van anderen beschadigt, of het breken van leeftijdsgebonden sociale
normen en regels
Ontwikkeling is een belangrijke factor bij het kijken naar antisociaal gedrag
o Sommige gedragingen (bv. deviant gedrag van peuters) is normatief tijdens
sommige ontwikkelingsfasen, terwijl ze dat niet zijn gedurende andere
o Een belangrijke marker hiervoor is of het gedrag bij de leeftijd past
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
142
Het meest invloedrijke model voor het beschrijven en begrijpen van de dynamieken
onderliggend aan de ontwikkeling van oppositioneel gedrag en agressie bij kinderen is
Patterson zijn theorie van het ‘coërcieve proces’
o In dit model, werden coërcieve processen geïdentificeerd als een centraal
maladaptief mechanisme dat geobserveerd wordt bij families met
gedragsgestoorde kinderen
Ten eerste is er een algemene observatie dat kinderen leren
ontsnappen of vermijden aan het criticisme van hun ouders bij de
escalatie van negatieve gedragingen
Dit leidt vervolgens tot een stijging van aversieve ouderlijke interacties
en verergert het ontregeld gedrag van het kind
o Hierdoor wordt verondersteld dat een strategie om dit problematisch proces
de baas te kunnen, de kern moet zijn van een effectieve oudertrainings-
interventie, met als ultieme doel de gedragsproblemen van de kinderen in te
dijken
Hoe dan ook, het trainen van ouders heeft geen invloed op de vaardigheid van deze
kinderen om vrienden te maken, en het hebben van prosociale vrienden is een belangrijke
protectieve factor
o Daardoor moet een effectieve interventie niet enkel focussen op de ouders,
maar ook op het kind
Jammer genoeg worden de effecten van oudertraining niet vaak gegeneraliseerd tot de
schoolsetting
o Dus: het toevoegen van een leraar-training-component wordt verondersteld
een vroege interventie te helpen om succesvol te zijn, zowel thuis als op school
o Problemen bij de beschikbaarheid en het gebruik van aanmoediging van de
leerkracht waren gerelateerd aan oppositioneel gedrag, delinquentie en lage
schoolprestatie
Het beeld is nog meer gecompliceerd in scholen met hoge leerkracht-
student ratio’s of met lage inkomenskinderen
Onderzoek stelde dat leerkrachten in deze scholen significant
meer ‘hard’, ‘onthecht’ en ‘ongevoelig’ zijn dan leerkrachten in
midden- en hoge inkomensscholen
o Jammer genoeg lijken consistente en positieve klaservaringen het minst
beschikbaar te zijn voor kinderen die het meeste risico lopen
Daardoor wordt er verondersteld een leerkrachttraining te combineren
met oudertraining, voornamelijk rond het probleemgedrag dat op
school wordt geobserveerd
o Men voorspelt verder verder dat contact met de leerkracht de ouders het
gevoel geeft van medewerking, wat hun energie versterkt voor het volhouden
van de oudertraining
De huidige studie zal een ecologisch multimodaal interventieprogramma evalueren dat
bestaat uit drie componenten: een training voor het kind, de ouders en de leerkrachten
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
143
METHODE
PARTICIPANTEN
201 kinderen en hun families deden mee aan het programma
De ratio jongens-meisjes was 4-1
Alle kinderen waren tussen 4 jaar en 0 maanden en 8 jaar en 11 maanden
PROCEDURE
Het STOP 4-7 programma bestaat uit 3 componenten: een groep ouders, leerkrachten en
kinderen
o Dit op 10 verschillende dagen, gespreid over een periode van 3 maanden
o Tijdens de studieperiode namen 22 STOP4-7-training groepen aan het
onderzoek deel
Er waren drie belangrijke componenten:
o De kinderen kwamen naar het centrum voor een hele dag
o Terwijl de ouders in de namiddag kwamen voor een 2 uur durende sessie
o De leerkracht-klas-training bestond uit 3 drie-uurs sessies
KIND SOCIALE VAARDIGHEDENTRAINING
Tijdens de tien dagen leerden kinderen belangrijke sociaal-cognitieve vaardigheden:
rolinneming, probleem oplossen en zelfcontrole
o De trainingscomponenten werden afgeleid van het LIFT-programma
o Men leert deze vaardigheden door coaching, modeling en gedragsinoefening
Elke dag wordt georganiseerd als een gewone schooldag met een mix van activiteiten:
praten, en luisteren, werken en spelen, samen eten, klusjes doen, buiten spelen
o Voorspelbaarheid is erg belangrijk: daarom is elke dag op dezelfde manier
gestructureerd, de verschillende delen van de ruimte hebben een duidelijke
functie en de trainers zelf zijn erg voorspelbaar, ze gedragen zich als model
voor zelfcontrole en positieve interacties
o Een groot deel van de positieve bekrachtiging wordt gegeven voor kleine
prestaties, tot 10 tokens per uur per kind
Een belangrijk aspect van rolinneming is het leren van woorden voor de verschillende
gevoelens en het verbaal leren uiten van gevoelens in plaats van fysiek
In het probleemoplossingsproces is een popje de gids van het kind doorheen de 5
verschillende stappen
Voor het trainen van zelfcontrole gebruikt men een kwaadheidsthermometer
o Een schildpad helpt de kinderen om zich te weerhouden om zich impulsief en
agressief te gedragen en hij helpt hen om zich te ontspannen en kalm te
worden
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
144
OUDER MANAGEMENT TRAINING
Het programma is gebaseerd op de principes van gedragsverandering en sociaal leren
De trainingscomponenten werden aangepast aan het LIFT programma
De twee meest belangrijke doelen van de oudertraining module zijn het versterken van de
oudervaardigheden en het versterken van hun ouderlijke self-efficacy
o Het leren van ouders kan hen de impressie geven dat ze incompetent zijn en
daarom schenkt men speciale aandacht om dit te vermijden
o Door het vertellen van ‘sterke’ verhalen van verschillende ouders in de groep,
kan men hen tonen dat ze competent zijn in het opvoeden van hun kinderen
De ouders leren in tien weken de negatieve en positieve gedragingen van hun kinderen te
observeren en bij te houden
Positieve bekrachtiging en een goed gebruik van token economy zijn de centrale
vaardigheden die de ouders te leren hebben in de training, samen met het structureren
van het leven van het kind
Pas vanaf de 5e sessie kijkt men naar de negatieve gedragingen en de verandering van
contingenties d.m.v. negeren, time-out en straf
Ook probleemoplossingsvaardigheden, communicatievaardigheden en zelfcontrole (van de
ouders zelf) zijn belangrijke onderwerpen in de oudertraining
CLASSROOM MANAGEMENT TRAINING:
De leerkrachten van deelnemende kinderen worden uitgenodigd deel te nemen aan een
leerkrachttrainingsgroep
De inhoud van de training is gelijkaardig aan die van de oudergroep, maar omwille van hun
professionele achtergrond, zijn er minder sessies
De balans tussen het trainen van nieuwe vaardigheden en het bekrachtigen van de
vaardigheden die de leerkrachten reeds hebben, alsook de self-efficacy van de
leerkrachten is ook belangrijk in de training
Communicatie met ouders en kinderen met probleemgedrag is waarschijnlijk de moeilijkste
vaardigheid voor leerkrachten en krijgt dan ook een grote focus in de leerkrachttraining
HYPOTHESES
Men verwacht dat als resultaat van de interventie:
o Het probleemgedrag van de kinderen zal verminderen thuis, alsook op school
o De oudervaardigheden zullen veranderen in de verwachte richting: na de
training zullen ze zich minder inconsequent en hard gedragen, terwijl positief
ouderschap stijgt
o De ouders zullen meer vertrouwen en voldoening rapporteren aan het einde
van de behandeling
o De kinderen zullen meer prosociale probleemantwoorden rapporteren en
minder asociale antwoorden
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
145
METINGEN
CBCL
TRF: Teacher Report Form
PBS: Parental Behaviour Scale (Oudervaardigheden)
PSOC: Parental Scale of Competence (self-efficacy van de ouders)
Wally’s child Social Problem-Solving Detective Game (probleemoplossingsvaardigheden
van het kind)
RESULTATEN
De bevindingen suggereren significante verbeteringen op de meeste metingen:
probleemgedrag van het kind thuis en op school, ouderlijke vaardigheden, ouderlijke self-
efficacy en ten slotte ook de sociale probleemoplossingsvaardigheden van de kinderen
Op alle metingen ziet men een significante, positieve verandering, behalve op de
competentie subschaal van de PSOC
De effectgroottes zijn gemiddeld voor probleemgedrag thuis (CBCL, totale score en
externalisering), ouderlijke vaardigheden (SOG, inconsequente disciplinering) en
probleemoplossingsvaardigheden (Wally, percentage van prosociale antwoorden)
Op de andere metingen (CBCL, internalisering; SOG, positief ouderschap en harde
disciplinering; PSOC, tevredenheid; en TRF, totale score, internalisering en externalisering)
zijn de effectgroottes eerder klein
Rond 50% van de kinderen scoren na behandeling echter nog boven de klinische cutoff op
de CBCL externaliserende probleemschaal
DISCUSSIE
De preliminaire resultaten van de STOP 4-7 interventie in een Europese sample zijn
veelbelovend
o Als men de data analyseert van zij die de metingen volbracht hebben, vindt
men dat de kinderen verbeteren en dat hun vaardigheden verbeteren
o Naast een significante verandering in het kindgedrag, verbeterden ook de
ouderlijke vaardigheden en self-efficacy
Dit is congruent met de theorie van het programma en de effecten die
gevonden werden in andere evidence-based programma’s
Onderzoek suggereert dat zonder interventie, problemen toenemen op de leeftijd van 5
jaar: de peuterperiode zou een belangrijke tijd voor interventie zijn voor hoge-risico
kinderen omwille van verschillende redenen
o Kerncomponenten van affectregulatie en gedragscontrole verschijnen en
worden georganiseerd
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
146
o Peuters hebben toenemende taalvaardigheden, bewustzijn en internalisatie-
capaciteiten die geassocieerd zijn met de vaardigheid om gedrag te inhiberen,
de regels te volgen en hun negatieve emoties te managen
o De typische escalatie van agressief en ongehoorzaam gedrag tijdens het
tweede levensjaar en de afname tegen het 5de jaar suggereert dat de peuter-
en kleuterperiode een sensitieve periode is voor de handhaving en versnelling
van deze gedragingen
Secundaire gevolgen van stabiele conductproblemen hebben de neiging om het wangedrag
te ondersteunen of te verergeren, zoals academisch onderpresteren, groepsafwijzing, en
negatieve verwachtingen door leerkrachten
o Daarvoor wordt de huidige interventie gezien als een effectieve interventie op
korte termijn om deze negatieve prognose aan te passen
Waarschijnlijk is de periode te kort om al grote effecten te zien bij alle kinderen
Belangrijk om te vermelden is de significante positieve verandering en grote effectgrootte
van de verandering in ouderlijke vaardigheden van inconsequente disciplinering
o Invloedrijke theoretische modellen voorspellen nl. een verandering in
kindgedrag dat samen gaat met verandering in het ouderlijk gedrag
(oudervaardigheden) op lange termijn
De studie heeft ook enkele tekortkomingen die erkend moeten worden
o Verschillende projecten en studies verschaffen evidentie dat het een voordeel
is in te grijpen voor een langere periode, waarbij gefocust wordt op een aantal
cruciale momenten (transitieperioden), zoals de overgang van een kind naar
de lagere school en de overgang naar de middelbare school
Vanuit deze visie is een lange termijn follow-up van de risicokinderen
noodzakelijk vooraleer vaste conclusies over de effectiviteit van PMT in
onze gemeenschap kunnen geformuleerd worden
o Verder past de meerderheid van de preventieprogramma’s voor basisschool-
kinderen hun interventies niet aan aan de socio-economische status van de
familie
Hoe dan ook is het aangetoond dat er een sterke associatie is tussen
socio-economische achterstand en negatieve behandeluitkomsten
o Ten slotte heeft de studie enkele metingen gebruikt, maar zonder daar meer en
betere vragenlijsten te gebruiken om de effecten van de interventie te meten
Het is aangeraden een multimethode aanpak te gebruiken en om
observationele metingen toe te voegen
Veerman zegt dat het belangrijk en waardevol is om te starten met een bottom-up
ontwikkeling van een evidence-based programma, dus vanuit de praktijk
o Hij ontwikkelde een 4 fasen model om therapeuten te helpen hun interventies
evidence-based te maken vanuit een praktijkgebaseerde evidentie naar een
evidence-based praktijk
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
147
o Hij beschreef de fases als volgt:
1. Een programma heeft potentie (‘potential’) wanneer er een goede
beschrijving bestaat van het programma, organisatie van het
programma en de doelgroep
2. Een programma is ‘veelbelovend’ (‘promising’) wanneer er een
programmatheorie aan de basis ligt van de interventie: wat werkt voor
hen en waarom
3. Een programma is effectief (‘effective’) wanneer er preliminaire
evidentie is dat de interventie werkt
4. Doeltreffendheid (‘efficacious’) kan bereikt worden door gebruik te
maken van herhaalde casestudies en quasi-experimentele designs
Maar: de ultieme evidentie moet nog steeds geleverd worden door RCT’s
o In dit artikel hebben we geargumenteerd dat het STOP 4-7 programma
potentieel heeft, veelbelovend is en effectief
We noemen deze studie een praktijkgedreven evaluatie: er is getracht om te vinden wat
‘praktijkgebaseerde evidentie’ wordt genoemd
o Praktijkgerichte evaluatie staat in contrast met de methodegedreven evaluatie
die de methode als startpunt neemt en gebruik maakt van strikte
methodologische regels met RCT als gouden standaard
o De RCT kan niet gebruikt worden als gouden standaard voor praktijkgedreven
evaluatie
Om te besluiten, heeft dit artikel aangetoond dat de STOP 4-7 interventie, een
multisystemisch en multimodaal programma, op korte termijn effectief is in het
verminderen van antisociale gedragsproblemen bij jonge kinderen
STO
P 4
-7: e
en v
roeg
e in
terv
enti
e vo
or
kin
der
en m
et g
edra
gsst
oo
rnis
sen
148
Middelen-misbruik
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
149
MIDDELENMISBRUIK EN VERSLAVING
INLEIDING
Uit dierenonderzoek blijkt dat de effecten van middelengebruik veel groter zijn wanneer de
middelen toegediend worden tijdens de adolescentie dan tijdens de volwassen leeftijd
o Dit blijkt ook te gelden voor mensen
o Eén van de gevolgen van verslavingsgedrag tijdens de adolescentie:
Toegenomen kwetsbaarheid voor verslaving
Ander impulsief gedrag op latere leeftijd
Bij mensen is dit verband moeilijker aan te tonen
o Impulsieve jongeren beginnen gemiddeld op vroegere leeftijd te drinken,
waardoor de relatieve invloed van impulsieve aanleg en de versterking hiervan
door middelengebruik op jonge leeftijd moeilijk uit elkaar te halen zijn
MIDDELENGEBRUIK: NORMALE EN AFWIJKENDE VORMEN
In de puberteit gebruiken veel jongeren psychoactieve middelen, en in die zin is
middelenmisbruik ‘normaal’ in onze cultuur het gaat vooral over:
o Alcohol:
Zorgwekkend: overmatig drankgebruik begint ‘normaal’ te worden bij
jongens
Zowel door jongens als meisjes wordt er op jonge leeftijd al veel
gedronken
o Sigaretten
o Marihuana
In de DSM-IV sprak men over ‘aan een middel gebonden stoornissen’
o Dit zijn psychoactieve middelen: stoffen die een verandering in het psychisch
functioneren teweegbrengen
o Het gevolg van deze definitie is dat als er geen middel is, er ook geen
verslaving is
o DUS: gok-, internet- en seksverslavingen bestaan niet volgens de DSM-IV
Dit vormde eveneens een hot issue voor de DSM-5
In de DSM-5 is er een herdefiniëring: men spreekt over de categorie ‘middel- en
verslavingsgerelateerde stoornissen’
Sensitisatie: psychoactieve middelen geven direct na inname stimulatie, die na herhaald
gebruik van het middel sterker wordt
o Bv. alcohol heeft een dempend of verdovend effect, maar direct na inname is
er een activerende werking
o Sensitisatie heeft een langdurig effect en kan van middel tot middel
overgedragen worden (= cross-sensitisatie)
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
150
Cross-sensitisatie: wanneer middel A al geleid heeft tot sensitisatie, ontwikkelt dit sneller
voor middel B
o Er is wel discussie over de exacte rol van sensitisatie:
Volgens sommigen speelt sensitisatie enkel een rol bij de vroege
escalatie van verslavingsgedrag en niet bij de eindfase
Volgens anderen is het het centraal mechanisme bij het ontstaan en in
stand houden van verslavingsgedrag
VERSLAVINGSGEDRAG: ONTWIKKELING EN PROGNOSE
Longitudinale studies laten zien dat mensen te onderscheiden zijn in de wijze waarop hun
middelengebruik zich ontwikkelt
Een groep jongeren die op jonge leeftijd begint, laat zeer diverse ontwikkelingstrajecten
zien: sommige beginnen vroeg en stoppen vroeg, terwijl anderen matig gebruiken of later
doorschieten naar hardnekkig intensief gebruik
VOORBEELD LONGITUDINAAL ONDERZOEK
Voor vroege adolescenten werden er 4 alcoholtrajecten gevonden:
o Geheelonthouders
o Weinig-drinkers
o Stijgers
o Zware
Voor midadolescenten is er een vijfde traject gevonden: stabiele drinkers
Voorspellers voor beide groepen van adolescenten:
o Sekse
o Strenge alcoholregels door de ouders
o Alcoholgebruik van de beste vriend
RISICO- EN BESCHERMENDE FACTOREN
ERFELIJKE FACTOREN
Erfelijke factoren verklaren ongeveer 40-60% van de variatie in middelengebruik en
misbruik tussen mensen
o Erfelijke factoren spelen over het algemeen een belangrijke rol
o Interacties tussen omgevingsinvloeden en het hieraan verbonden tot expressie
komen van genen zijn daarbij cruciaal
Erfelijke factoren spelen niet zo’n grote rol bij het beginnen met het middel, maar spelen
een veel grotere rol bij het ontwikkelen van overmatig gebruik, misbruik en verslaving
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
151
Een groot aantal genen speelt een rol
o Sommige genen hangen meer samen met het risico om verslaafd te raken in
het algemeen, terwijl andere genen meer samenhangen met een specifiek
risico voor een bepaalde verslaving
o Er zijn ook genetische factoren die juist beschermend werken (bv. slecht tegen
alcohol kunnen)
OMGEVINGSINVLOEDEN
Ouders:
o Evident verband tussen middelengebruik- en misbruik van ouders op de
ontwikkeling ervan bij hun kinderen
o Vooral de opvoeding van ouders en de kwaliteit van de relatie tussen ouder en
kind werken preventief
Leeftijdsgenoten:
o De resultaten zijn op dit vlak niet eenduidig
o Recent longitudinaal onderzoek toont aan dat er amper effect is van directe of
indirecte druk van vrienden om te roken of te drinken op het feitelijk
middelengebruik van jongeren
Maar: toch zijn er experimentele en observatiestudies die het
tegendeel laten zien
Interacties tussen omgevingsfactoren en genetische kwetsbaarheid zijn belangrijk voor de
verklaring van de ontwikkeling van een verslavingsproblematiek
o Maar: er moet nog meer onderzoek gebeuren vooraleer we generieke
conclusies kunnen trekken
MECHANISMEN EN AANZET TOT EEN KWETSBAARHEIDSMODEL
EFFECTEN VAN ALCOHOL
Mensen verschillen in hun reactie op alcohol
o Deze verschillen zijn gerelateerd aan iemands relatief risico om verslaafd te
raken
o Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen:
De directe effecten (wanneer het alcoholpercentage in het bloed stijgt)
en wanneer het alcoholpercentage weer daalt
De hoeveelheid geconsumeerde drank in relatie tot het
lichaamsgewicht en geslacht
Er is evidentie dat een lage dosis alcohol direct na inname een stimulerende reactie
veroorzaakt (sensitisatie) en dat sensitisatie zich sterker ontwikkelt wanneer
middelengebruik begint tijdens de adolescentie
Bij een hogere dosis alcohol:
o Leidt alcohol tot beperkingen in de capaciteit om info te verwerken
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
152
o Minder motorische controle
o Meestal wordt het ook geassocieerd met een toename in agressie
Alcoholmyopie: de invloed van alcohol op de toewijzing van aandacht, die optreedt
wanneer er sprake is van een responsconflict (iets in de omgeving zegt dat je het ene
moet doen, terwijl iets anders zegt dat je het andere moet doen)
o Onder invloed van alcohol krijgen de saillante, directe cues onevenredig veel
aandacht en daarmee veel invloed op het gedrag
Wanneer de saillante cues agressie uitlokken, dan zal agressie onder
invloed van alcohol gemakkelijk optreden
Dit komt omdat zonder alcohol de minder saillante cues die aanzetten
tot het inhiberen van agressie, relatief belangrijker zijn
Maar: wanneer de saillante cues hulpvaardigheid uitlokken, worden
mensen juist hulpvaardiger onder invloed van alcohol
Het is belangrijk om rekening te houden met genetische verschillen in de effecten van
alcohol
o Dit geldt zowel voor de stimulerende effecten die optreden kort nadat alcohol
is ingenomen (stijgende curve van de BAC), als voor de negatieve gevoelens en
de mate van dronkenschap die ervaren worden tijdens het dalende deel van de
BAC
o Kinderen van alcoholisten ervaren zowel de stimulerende effecten direct na
inname sterker, als de negatieve effecten later minder sterk
Ze bleken in veel mindere mate last te hebben van de negatieve
effecten van alcohol
Maar: iemand die goed tegen drank kan, loopt meer risico om
afhankelijk te worden dan iemand die er slecht tegen kan
o Genetische factor: veel Aziaten kunnen een enzym dat belangrijk is bij de
afbraak van alcohol, niet produceren, waardoor ze na een lage dosis alcohol
zich al snel beroerd voelen
Dit is dus een genetisch bepaalde beschermende factor tegen
alcoholafhankelijkheid
IMPLICIETE EN EXPLICIETE MIDDELGERELATEERDE COGNITIES
We kunnen drie algemene typen verwachtingen onderscheiden:
1. Positieve verwachte effecten:
Naarmate mensen sterkere positieve verwachtingen hebben, drinken
ze meer alcohol
Veel positieve verwachtingen gaan gepaard met positieve
bekrachtiging (de verwachte opwinding, bv. grappig, sexy, …) en ze
reflecteren deels de mate waarin iemand dergelijke effecten ervaart
2. Negatieve bekrachtiging: negatieve gevoelens verminderen door het drinken
van alcohol
Dit blijkt een sterke voorspeller te zijn van het ontwikkelen van
problemen
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
153
Alcohol gaat nl. op korte termijn de negatieve gevoelens doen
vergeten, maar het langetermijneffect zorgt voor een versterking van
die negatieve gevoelens
3. Negatieve verwachting: naarmate iemand sterkere negatieve verwachtingen
heeft, gaat hij/zij minder drinken
De verwachtingen geven individuele verschillen in gevoeligheid voor de
negatieve effecten van alcohol weer
De verwachtingen van kinderen van alcoholisten worden zowel beïnvloed door sociaal
leren, als door de deels genetische beïnvloede reactie op alcohol
o Jonge kinderen van alcoholisten waren nog negatiever over alcohol dan andere
jonge kinderen, maar adolescente kinderen van alcoholisten die zelf begonnen
waren met drinken, vertoonden sterkere positieve verwachtingen
ONDERZOEK NAAR AUTOMATISCHE COGNITIEVE PROCESSEN
Er is onderzoek verricht naar selectieve aandacht bij verslaving: mensen die middelen
overmatig gebruiken, blijken een aandachtsbias te ontwikkelen voor stimuli die naar dat
middel verwijzen die aandachtsbias wordt gemeten met:
o Strooptaak: zware alcoholgebruikers doen daar bij middelgerelateerde
woorden langer over dan bij andere woorden
o Dot-probetaak: er verschijnen tegelijkertijd twee stimuli aan verschillende
kanten op het scherm, waarvan één gerelateerd is aan het middel en het
andere niet
Meteen na het verdwijnen van de stimuli, verschijnt er een andere
stimulus op de plaats waar daarvoor één van de twee stimuli zich
bevond
De proefpersoon moet hierop zo snel mogelijk reageren
Ook hier wordt er een duidelijke samenhang gevonden met de mate
van gebruik of misbruik van middelen
Helaas zijn deze taken nog weinig bij adolescente gebruikers afgenomen
In een longitudinale studie bij een grote groep jongeren bleek echter
dat aandachtsbias niet samenhing met alcoholgebruik over tijd
Het is mogelijk dat dit soort biases vooral optreden bij wat
verder gevorderde gebruikers en dat ze aldus geen rol spelen in
de beginfasen van verslaving
o Impliciete geheugenmaten:
De onderzoekers vragen proefpersonen bv. naar hun eerste associatie
bij de woorden: ‘Vrijdagavond, je voelt je goed …’
Naarmate de mensen hier vaker een antwoord geven dat naar
alcohol verwijst, drinken ze meer (hetzelfde werd gevonden
i.v.m. marihuana)
Het impliciete geheugen kan men ook onderzoeken met een test met
ambigue woorden die al dan niet een middelgerelateerde betekenis
kunnen hebben
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
154
Hier moeten proefpersonen ook hun eerste associatie geven
De onderzoekers hebben deze taken afgenomen bij hoog
risicojongeren en deze konden de escalatie van alcohol- en druggebruik
voorspellen
In een interventie waarin de alcoholverwachtingen van zwaar drinkende jongeren werden
beïnvloed, bleek dat voor de expliciete verwachtingen te lukken, maar niet of nauwelijks
voor de automatische associaties
o De verandering in expliciete verwachtingen zorgde bij de zwaar drinkende
jongens voor een kortdurende reactie in hun drankgebruik
Ten slotte werd er ook veel onderzoek gedaan naar automatisch geïnitieerde
actietendensen: ook deze automatische reactie blijkt te beïnvloeden te zijn door cognitieve
training (wat mogelijkheden biedt voor interventies met jongeren)
Conclusie: zowel impliciete (automatische cognitieve processen) als expliciete processen
(beredeneerde cognitieve processen) spelen een rol bij het ontstaan, in stand houden van
problemen met alcohol en andere middelen
PERSOONLIJKHEID
Er zijn twee belangrijke algemene voorspellers van verslavingsgedrag:
o Gebrekkige gedragscontrole: heeft te maken met relatief zwak ontwikkelde
executieve functies
Het gaat over een gebrekkig vermogen om het eigen gedrag te
reguleren en om eenmaal ingezet gedrag af te remmen
Dit gaat samen met persoonlijkheidstrekken als impulsiviteit en
sensation seeking
Dit ziet men vaker bij jongens dan bij meisjes
Drank- en middelenmisbruik kunnen snel uit de hand lopen omdat de
zelfregulerende functies al niet sterk ontwikkeld waren en nog verder
verzwakt worden onder invloed van middelen
o Neiging tot negatief affect: jongeren die relatief angstig of depressief zijn en die
middelen gaan gebruiken om dit negatieve affect te doen verdwijnen
Er zijn weinig aanwijzingen dat jongeren vanuit deze motieven
beginnen te gebruiken
Kwetsbaarheidsfactoren hangen samen:
o Bv.: het verhoogde risico op verslaving van impulsieve jongeren wordt deels
gemedieerd door alcoholverwachtingen van opwinding
o Bv.: het verhoogde risico op verslaving van jongeren met een sterk negatief
affect wordt deels gemedieerd door alcoholverwachtingen van
spanningsreductie
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
155
GEZINSFACTOREN EN INVLOED VAN LEEFTIJDSGENOTEN
Ouders kunnen in de beginfase van het gebruik door jongeren acties ondernemen die
preventief werken
o Directe effecten van opvoeding: ouders die duidelijke regels stellen hun
kinderen minder snel zullen starten met drinken
o De belangrijkste regel die werkt is het gebruik eenvoudigweg te verbieden
o Regels stellen lijkt echter geen rol te spelen bij preventie van roken in
Nederlandse studies
o Daarnaast lijkt het teveel bespreken van het onderwerp kinderen enthousiast
te kunnen maken voor het middel
o Het lijkt niet alleen belangrijk te zijn dat ouders kennis hebben over het
middelenmisbruik van hun kinderen, maar ook van de vrienden van hun
kinderen
De afgelopen jaren werd er verondersteld dat omgang met deviante vrienden een
belangrijke oorzaak was vaan experimenteren en ook continueren van gebruik van
middelen
o Uit recente studies komt echter naar voor dat homogeniteit ontstaat doordat
jongeren elkaar wederzijds beïnvloeden maar ook doordat jongeren vrienden
selecteren die op hen lijken
o Het bleek dat vrienden weinig invloed hadden op het beginnen met roken en
drinken
Deze bevindingen staan echter in contrast met die uit de experimentele observatiestudies,
waarin sterke imitatie-effecten werden gevonden
o Indien personen zich in de omgeving bevonden van een drinker, werd zowel de
hoeveelheid alcohol als zelfs de frequentie van het nemen van slokjes bier of
wijn geïmiteerd
Onderzoek moet dus niet enkel gebeuren via vragenlijsten maar ook in de
situaties waarin het zich afspeelt (de kroeg)
In het barlab werd duidelijk dat jongeren in hun alcoholgebruik en rookgedrag sterk
worden gestuurd door hun (impliciete of expliciete) verwachtingen over de effecten van
middelengebruik en in nog sterkere mate door het alcoholgebruik van groepsgenoten
o Dit effect is sterker voor mannen
o Sociale beïnvloeding: in het barlab werden dyades bestudeerd die in een pauze
tussen twee taken aan een bar alcohol of fris konden nemen
Uit het onderzoek bleek dat er een sterke invloed was op het
alcoholgebruik van de ander, met weinig verschil tussen mannen en
vrouwen
Er zijn ook indicaties dat imitatie niet alleen plaatsvindt in de keuze van
drank of het aantal consumpties, maar ook op micro-niveau
Jongeren die alcohol drinken lijken ook te synchroniseren in de
slokjes alcohol die ze nemen
Dit is een indicatie dat imitatie ook op onbewust niveau
plaatsvindt
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
156
Middelengebruik bij jongeren gebeurt vrijwel altijd in een sociale context
Vervolgens gaan genetische verschillen in de reactie op het middel een rol spelen
o Dit beïnvloedt de snelheid en sterkte van de neurale adaptaties en ook de
mate waarin iemand negatieve ervaringen opdoet met het middel
Naarmate er vaker gebruikt wordt, zullen automatische processen die leiden tot meer
middelengebruik, sterker worden
Verder wordt het vermogen om de impulsen te reguleren verzwakt onder invloed van
alcohol- en middelengebruik
IMPLICATIES VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING
DIAGNOSTIEK
Sommige criteria zoals tolerantie, zijn lastig vast te stellen bij jongeren
o Jongeren hebben vaak een grotere tolerantie, wat ook een risicofactor vormt
voor overmatige consumptie en bijhorende gevaren, op korte termijn en op
langere termijn
o Het negatief feedbacksignaal werkt bij jongeren vaak nog niet goed
Er zijn vragenlijsten in verband met maatschappelijke gevolgen van overmatig gebruik
Daarnaast zijn er innovatieve methoden om via smartphones systematisch, regelmatig en
op een eenvoudige wijze jongeren vragenlijsten te laten invullen waardoor accuratere
informatie over het alcoholgebruik wordt verkregen
PREVENTIE
UNIVERSELE PREVENTIE
Vaak op school
Effecten zijn klein en in sommige gevallen zelfs averechts
Ze worden wel effectief wanneer er een oudercomponent aan toegevoegd wordt, waarin
ouders het belang van strenge regels over alcoholgebruik leren
Het is belangrijk dat het de norm wordt dat jongeren geen middelen gebruiken
o In Nederland is er een minimumleeftijd voor alle genotmiddelen van 18 jaar
o Er zijn ook initiatieven zoals de drank- en rookvrije school
Belastingsmaatregelen lijken ook te werken
Verder speelt reclame ook een belangrijke rol
Het inperken van de alcoholmarketing in combinatie met evidence-based preventie op het
gebied van mediavoorlichting en -opvoeding voor jongeren en hun ouders, is nodig
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
157
GERICHTE PREVENTIE
Jongeren worden geselecteerd op basis van hun persoonlijkheid (zowel externaliserend als
internaliserend)
Gerichte preventie heeft positieve effecten
Andere vorm van gerichte preventie: jongeren met verslavingsproblemen worden actief
opgezocht om ze te beïnvloeden
Motiverende gespreksvoering is ook een veel toegepaste effectieve strategie, vaak in
combinatie met cognitieve gedragstherapie
BEHANDELING
EXPLICIETE PROCESSEN
Er wordt een combinatie van motiverende gesprekvoering en cognitieve gedragstherapie als
behandelmethode gehanteerd
Dit beïnvloedt vooral de meer expliciete cognitieve processen
AUTOMATISCHE GEÏNITIEERDE OF IMPLICIETE PROCESSEN
Behandelingen die inspelen op de aandachtsbias en automatische actietendensen
Deze cognitieve trainingen worden ook uitgetest bij andere middelen en bij jongeren
o Bij jongeren is er echter een probleem: motivatie voor de behandeling lijkt een
voorwaarde te zijn
o De sleutel voor een succesvolle behandeling van verslavingsproblemen ligt
vooral in eerste instantie bij een succesvolle psychosociale interventie
Eventueel in sommige gevallen waar psychosociale behandeling alleen
geen soelaas biedt, aangevuld met cognitieve training of in ernstige
gevallen met medicatie
CONCLUSIES EN TOEKOMSTPERSPECTIEF
Verslavingsgedrag is één van de meest voorkomende vormen van psychopathologie bij
jongeren
Zowel genetische als omgevingsfactoren spelen een rol
Het mechanisme van het ontstaan van verslavingsgedrag: veel aandacht voor
automatische processen
Motivatie om te veranderen speelt een belangrijke rol
Er zijn aanwijzingen dat verslaving op jonge leeftijd een grotere invloed heeft op de
ontwikkeling van de hersenen
In de preventie zijn er positieve ontwikkelingen
Mid
del
enm
isb
ruik
en
ver
slav
ing
158
Lange tijd waren onderzoek naar het ontstaan van psychopathologie en onderzoek naar
het gebruik en misbruik van middelen bij jongeren twee gescheiden werelden
o De laatste jaren heeft men echter beide problematieken meer met elkaar in
verband gebracht
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
159
CANNABIS BEHANDELPROTOCOL VOOR JONGEREN EN
JONGVOLWASSENEN: BEHANDELING VAN
PROBLEMATISCH MIDDELENGEBRUIK EN VERSLAVING
INLEIDING
Cannabisverslaving is de meest voorkomende diagnose bij verslavingsbehandelingen voor
jongeren
PREVALENTIE
In het basisonderwijs heeft vrijwel geen enkele jongere ervaring met cannabis (0,3%),
terwijl op de leeftijd van 17-18 jaar meer dan 50% van de jongens en 35% van de meisjes
ooit cannabis heeft gebruikt
o Zeer frequent blowen (>10 keer per maand) komt weinig voor
o Jongens gebruiken vaker en meer dan meisjes
Wat betreft alcoholgebruik heeft bijna 90% van de 15- en 16-jarige jongeren ooit alcohol
gedronken
o Drinkgedrag hangt samen met meer delinquent en agressief gedrag
o Bij jongeren van 12 en 13 die wekelijks drinken wordt een samenhang
gevonden met somatische klachten, angst en depressieve klachten
o Binge drinken (vijf of meer glazen alcohol op 1 moment) komt weinig voor bij
12-jarigen, maar meer dan de helft van de 16- tot 18-jarigen heeft dit in de
afgelopen maand gedaan
In het basisonderwijs heeft 1 op de 25 leerlingen ooit gerookt, terwijl dit op 16-jarige
leeftijd meer dan de helft is
o Dagelijks roken komt nauwelijks voor bij 12- en 13-jarigen
Wat betreft harddrugs heeft XTC in 2011 de hoogste lifetimeprevalentie onder scholieren
in het voortgezet onderwijs
NADRUK OP CANNABISBEHANDELING BIJ JONGEREN
Redenen om het vooral over cannabis te hebben:
o Cannabisverslaving is de meest voorkomende diagnose bij verslavings-
behandeling voor jongeren
o Jongeren met een (meervoudige) probleemachtergrond behoren tot de
risicogroep voor het ontwikkelen van een verslaving
Factoren zoals een gebrek aan zelfvertrouwen, zelfwaardering,
zelfstandigheid, assertieve vaardigheden, gedragsproblemen en een
instabiele gezinssituatie beïnvloeden de kans op risicovol blowen.
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
160
Binnen het speciaal onderwijs wordt meer geblowd (32%) dan
daarbuiten
In justitiële inrichtingen blowt 53% en binnen de residentiële
hulpverlening is dit 55%
Onderzoek laat een samenhang zien tussen psychiatrie,
gedragsproblemen, opvoedingsproblematiek, depressie, angststoornis en
verslaving
o Langdurig blowen heeft een negatieve invloed op het cognitief functioneren en
uiteindelijk leidt het tot een ontwikkelingsachterstand
THC, de werkzame stof in cannabis, vermindert de concentratie,
veroorzaakt vergeetachtigheid en verlaagt het vermogen tot logisch
redeneren
Er werd een significant verband gevonden tussen wekelijks gebruik van
cannabis en een verhoogd risico op het vroegtijdig verlaten van de
middelbare school
Ook leerstoornissen en taalontwikkelingsstoornissen komen veel voor
(maar: de causaliteit is hier niet duidelijk)
Blowen tijdens de adolescentie wordt ook gekoppeld aan een risico op
psychoses (die kunnen uitmonden in schizofrenie) voor mensen met
een genetisch hoog risico
o De sociale normering rondom het cannabisgebruik is aan verandering
onderhevig
Jongeren en volwassenen vinden het normaal om overdag en in de
week te blowen
Maar: de laatste jaren is er meer besef van de schadelijke kant van
middelengebruik
HET ONTSTAAN VAN EEN CANNABISVERSLAVING
Experimenteren heeft een functie tijdens de adolescentie
o Maar: jong beginnen met cannabis leidt tot meer problemen
o Er kunnen best pas middelen gebruikt worden vanaf 18 jaar: dan kan het
experimenteren beginnen met meer uitgerijpte hersenen
Vaak is het ontstaan van een verslaving een combinatie van oorzaken (zowel genetisch als
omgeving): als het risicovolle consumptiepatroon voortduurt, kan het lichaam zich op een
zeker moment niet meer aanpassen en ontstaat een verslaving
Er zijn 3 mechanismen die het ontstaan en in stand houden van een cannabisverslaving
kunnen verklaren:
o Klassieke conditionering
o Operant leren
o Sociaal leren
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
161
1.3.1. KLASSIEKE CONDITIONERING
Situaties, maar ook personen of emoties kunnen gekoppeld worden aan cannabisgebruik
o Deze uitlokkende stimuli zorgen ervoor dat de gebruiker zich lichamelijk en
geestelijk klaarmaakt voor gebruik: de aandacht wordt naar deze stimuli
getrokken en er ontstaat een neiging om zich in de richting van deze stimuli te
bewegen
o Deze processen kunnen onbewust uitgelokt worden, en wanneer ze bewust
worden, ontstaat er vaak een verlangen om te gebruiken (craving)
1.3.2. OPERANT LEREN: FUNCTIE VAN HET GEBRUIK
Het gebruik wordt versterkt door het positieve effect dat het middel heeft op het gemoed
of het gedrag (positieve bekrachtiging)
Het gebruik wordt ook versterkt door iets negatiefs dat uitblijft, zoals slapeloosheid
(negatieve bekrachtiging)
In de behandeling is het belangrijk om de functie van het gebruik te definiëren, waarbij de
cliënt de concepten als 'gespannen' en 'ontspannen' en 'frustratietolerantie' leert
herkennen en begrijpt dat deze de verslaving in stand houden
Inconsequent bekrachtigen kan verslavingsgedrag in stand houden (bv. winnen bij het
gokken)
o De beleving van de eerste keer blowen was zo bijzonder dat iemand steeds
weer wil gebruiken in de hoop op eenzelfde ervaring
o In werkelijkheid valt het effect tegen, maar dit versterkt de verwachting dat
het de volgende keer bijzonder zal zijn
1.3.3. SOCIAAL LEREN
Het observeren van gedrag van anderen is een manier om nieuw gedrag te ontwikkelen
In de puberteit zijn jongeren extra beïnvloedbaar: wanneer een jongere vindt dat het
gebruik bij anderen een positief effect heeft, is de kans groot dat hij dit gedrag kopieert
ONDERZOEKSGEGEVENS
Verslaving wordt normaal gezien ondergebracht bij preventie
Maar: de laatste jaren worden ook behandelingen aangeboden
Onderzoek toont aan dat er slechts vier richtlijnen waren van goede kwaliteit, waarbij de
specifieke aanbevelingen uit onderzoek bij volwassenen i.p.v. jongeren gebeurde
o Uit meta-analyses blijken zowel gezinsbehandeling als ook groeps-CGT goede
interventies te zijn
o Ook individuele CGT lijkt veelbelovend, maar hier is verder onderzoek nodig
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
162
o Evidence-based behandelingen voor volwassenen worden vaak aangepast naar
de adolescente groep en richten zich op het motiveren voor verandering, het
vergroten van zelfcontrole en het voorkomen van terugval
o Motiverende gespreksvoering lijkt ook veelbelovend
ASSESSMENT
Het onderscheid tussen misbruik en afhankelijkheid is verdwenen in de DSM-5: nu wordt er
gesproken van een verslaving
Er wordt ook een onderscheid gemaakt in de ernst van de verslaving (afhankelijk van het
aantal criteria waaraan voldaan is)
Naast de DSM-criteria wordt er binnen de jeugdverslavingszorg veel gebruik gemaakt van
de stadia van gebruik
o De ernst van het gebruik wordt hierbij afgemeten aan het functioneren van de
jongere (psychosociale benadering)
Er zijn een aantal screenings- en diagnostische instrumenten voor problematisch gebruik
ontwikkeld
o De Euro Adolescent Drug Abuse Diagnosis is een interview dat betrouwbaar en
valide blijkt
o Er zijn ook zelfrapportagelijsten om cannabisgebruik te meten, zoals de
Cannabis Use Disorder Identification Test (CUDIT)
o De Marijuana Craving Questionnaire is een vragenlijst die vraagt naar de
gevoelens en gedachten bij het idee om nu cannabis te kunnen gebruiken
Indicatiestelling: het behandelprotocol dat hier besproken wordt is gebaseerd op het
cannabisbehandelprotocol voor jongeren en jongvolwassenen (tussen 12 en 23 jaar) die
voldoen aan de criteria voor cannabisverslaving, die problemen ervaren op een of meerdere
leefgebieden, en die gedurende minimaal drie maanden minstens wekelijks cannabis
gebruiken (dus niet voor cliënten met een ernstige verslaving of psycho-pathologie)
Contra-indicaties voor dit behandelprotocol: een lage intelligentie of grote
ontwikkelingsachterstand, medisch-somatische en medisch-psychiatrische crises, of
enorm afhankelijk zijn van belangrijke anderen (niet in staat zijn om zelfstandig
verandering teweeg te brengen)
RATIONALE
De centrale aanname bij dit protocol is dat een verslaving aangeleerd gedrag is, dat
afhangt van de duur en de omstandigheden, en minder of meer is ingebed in inadequate
copingstrategieën, disfunctionele cognities en levensstijl
Het stoppen of minderen van gebruik wordt bekomen door behandelingen als psycho-
educatie, cognitief-gedragstherapeutische technieken die gericht zijn op het versterken
van de motivatie om te veranderen, het vergroten van zelfcontrole, terugvalpreventie,
vaardigheidstrainingen en cue-exposure
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
163
PROTOCOL VOOR CANNABISBEHANDELING
MOTIVERENDE GESPREKSVOERING
De meeste jongeren zijn nauwelijks gemotiveerd om hun cannabisgebruik te veranderen
o Zij komen in behandeling omdat de omgeving er last van heeft
o Motivatie is echter dynamisch en daarmee maakbaar
o Het bewerkstelligen van een gedragsverandering heeft de meeste kans op
slagen wanneer een cliënt vanuit zichzelf gemotiveerd is
o Gedurende heel de behandeling wordt motiverende gespreksvoering gebruikt
om de interne motivatie te verhogen en vast te houden
5 principes of motiverende gesprekstechnieken:
o Uitdrukken van empathie en acceptatie
o Vergroten van de discrepantie
o Vermijden van discussie
o Omgaan met weerstand
o Vergroten van persoonlijke effectiviteit
1. UITDRUKKEN VAN EMPATHIE EN ACCEPTATIE
Het toepassen van empathisch luisteren, reflecteren en benoemen van de ambivalentie
zorgt ervoor dat de cliënt zich begrepen en geaccepteerd voelt, wat gedragsverandering
faciliteert
2. VERGROTEN VAN DE DISCREPANTIE
Motivatie om te veranderen ontstaat wanneer er een discrepantie of cognitieve
dissonantie aanwezig is
o Type 1: wat een cliënt doet is niet in overeenstemming met wat hij belangrijk
vindt of in de toekomst wil bereiken
Om de discrepantie op te heffen moet hij een van beide veranderen
De behandelaar helpt de cliënt om deze discrepantie te ontdekken
o Type 2: discrepantie tussen hoe de cliënt zichzelf ziet en hoe hij zichzelf wil zien
Ook hier helpt de behandelaar dit te ontdekken
3. VERMIJDEN VAN DISCUSSIE
Discussies kunnen ontstaan wanneer de cliënt gewezen wordt op de negatieve effecten van
het gebruik
o Dit moet vermeden worden, want dit roept weerstand op en is contra-
productief voor het veranderingsproces
o Een hulpmiddel hierbij is om de ambivalentie als normaal te beschouwen en
deze d.m.v. dubbelzijdige reflectie te benoemen en samen te onderzoeken
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
164
4. OMGAAN MET WEERSTAND
Het meegaan met de weerstand (judotechniek) is hier het best
5. VERGROTEN VAN PERSOONLIJKE EFFECTIVITEIT
De behandelaar helpt de cliënt bij het ontwikkelen en versterken van het geloof in zijn eigen
kunnen door parallellen te trekken naar eerdere succesvolle ervaringen
VERSTERKEN VAN DE ZELFCONTROLE
Het versterken van de zelfcontrole bestaat uit volgende stappen:
o Registreren van het cannabisgebruik
o Doelen formuleren
o Stimuluscontrole
o Responscontrole
1. REGISTREREN VAN HET CANNABISGEBRUIK
2. DOELEN FORMULEREN
Uit de registratie worden de cannabispatronen gehaald en op grond hiervan worden
haalbare behandeldoelen gesteld
Voor het versterken van de zelfcontrole gebruikt men cognitief gedragstherapeutische
interventies als hulp om de doelen te bereiken en die zich richten op het veranderen van
gedrags- en gedachtepatronen die tot cannabisgebruik leiden
3. STIMULUSCONTROLE
Bij veel cliënten leiden triggers uit de omgeving tot cannabisgebruik
o Om dit gebruik in eerste instantie te doorbreken is vermijding een effectieve
strategie
o Echter, om het stoppen of minderen in stand te houden moet hij vaardiger
worden in het actief wijzigen van situaties door bv. de vaardigheid 'nee zeggen'
te leren
4. RESPONSCONTROLE
Responscontrole kan door zelfbeloning en het toedienen van negatieve consequenties
De behandelaar onderzoekt samen met de cliënt wat voor hem aantrekkelijke
consequenties zijn
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
165
COGNITIEVE INTERVENTIES
De behandeling is niet enkel gericht op het veranderen van gedrag, maar ook op het
veranderen van cognities
Stappen om cannabisgedachten te veranderen:
1. Uitleggen hoe gedachten gevoelens en gedrag veroorzaken
2. Registratie van gedachten die aan cannabisgebruik vooraf gaan en cannabis-
gebruik volgen
3. Identificeren van disfunctionele gedachten
4. Uitdagen van disfunctionele gedachten
5. Aanleren van functionele gedachten
VAARDIGHEIDSTRAINING
Men kan ook vaardigheden inoefenen zoals omgaan met groepsverleiding, problemen
oplossen of impulscontrole
Dit is nodig om het gedrag op lange termijn in stand te houden
Modeling, rollenspel en visualisatie worden gebruikt bij het aanleren van nieuw gedrag en
andere gedachten
HET PROTOCOL
Het protocol bestaat uit 5 behandelfasen die aansluiten bij het stadium van
gedragsverandering waarin de cliënt zich bevindt
PROBLEEMHERKENNING
DOEL
Probleemherkenning is gericht op:
o Het inventariseren van het cannabisgebruik
o Voorlichting geven over cannabis
o Het vergroten van probleemherkenning
WERKWIJZE
De behandelaar heeft een open, nieuwsgierige en onbevooroordeelde houding
o Hij test de kennis over het cannabisgebruik van zijn cliënt m.b.v. een vragenlijst
en biedt vervolgens wetenschappelijke en objectieve informatie aan over de
effecten van cannabis op gedrag, stemming, cognitie en omgeving
o Belangrijke anderen worden uitgenodigd om het probleemgedrag te benoemen
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
166
VERVOLG
Men gaat naar de volgende fase als er sprake is van potentiële probleemherkenning: de
cliënt heeft enig besef dat zijn cannabisgebruik een belemmering vormt voor zijn
toekomstperspectief en dat dit tot problemen leidt
MOTIVERING
DOEL
Het vergroten van de motivatie tot veranderen van het cannabisgebruik
WERKWIJZE
De cliënt heeft enig besef van probleemherkenning, maar voelt zich onzeker over zijn
verandermogelijkheden
De behandelaar bespreekt de twijfels, geeft objectieve informatie over het
ontwenningsproces en motiveert de cliënt om de verandermogelijkheden verder te
onderzoeken
De motivatie wordt vergroot door voor- en nadelen van het gebruik en van het stoppen of
minderen te onderzoeken
De behandelaar heeft een open, onbevooroordeelde houding
o Hij legt op basis van de informatie verbanden tussen het cannabisgebruik en
negatieve gebeurtenissen
o Hij probeert de last en bezorgdheid van het cannabisgebruik bij de cliënt te
vergroten, en versterkt de zelfeffectiviteit door diens positieve eigenschappen
te benoemen en in verband te brengen met succes
VERVOLG
Indien de motivatie niet binnen de drie sessies is toegenomen, dient de behandelaar dit
met de cliënt te bespreken
Er moet overlegd worden of de behandeling wordt opgeschort, waarbij het raadzaam is
om na 1 maand een follow-up af te spreken om te onderzoeken of de problemen (deels)
opgelost zijn en de cliënt verder kan met de behandeling
VOORBEREIDING EN BESLISSING
DOEL
Het vasthouden en vergroten van de motivatie tot veranderen van het gebruik, inzicht
geven in de specifieke uitlokkers en patronen van het cannabisgebruik en veranderdoelen
vastleggen
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
167
WERKWIJZE
De cliënt brengt via een registratietabel zijn blowsignalen en -patronen in kaart
o Zo krijgt hij inzicht in de omvang, ernst en verandermogelijkheden
BLOWSIGNALEN
Blowsignalen zijn factoren die aan het blowen voorafgaan
o Externe signalen: personen, situaties en tijdstippen
o Interne signalen: gedachten en gevoelens
In de volgende sessie worden doelen gesteld (minderen of stoppen)
VERVOLG
Verschillende mogelijkheden voor het vervolg:
o Geen inzicht: opnieuw de registratieopdracht en nog een sessie over
blowsignalen
o Inzicht in blowsignalen: ga verder met de sessie 'doelen stellen'
o In staat tot afspraken over stoppen/minderen: als er moeite is met het stellen
van doelen, keert men terug naar de motivatiefase
o Als men beslist om door te gaan met het gebruik, moet het behandelcontact
positief worden afgerond en er wordt 1 maand later een follow-up
afgesproken
ACTIE, CONSOLIDATIE EN TERUGVAL
DOEL
Vasthouden van de motivatie
Inzetten van methoden en technieken om verandering te bewerkstelligen
Transfer van geleerde vaardigheden naar het dagelijks leven
Het opstellen van een plan om risicosituaties het hoofd te bieden
WERKWIJZE
Actie
o Het aanleren van vaardigheden als omgaan met groepsverleiding, omgaan met
trek, zelfcontrole en terugvaltechnieken
o Een effectieve manier van omgaan met externe blowsignalen is het vermijden
van deze signalen
o Om met interne blowsignalen om te gaan kan men bv. afleiding of steun
zoeken, helpende gedachten inzetten, zichzelf oppeppen, inzetten van
stopgedachte, enz.
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
168
Consolidatie
o Na het aanleren van de vaardigheden wordt ingezet op consolideren naar
dagdagelijkse situaties
Terugval
o Een uitglijder is het eenmalig (meer) blowen dan men zichzelf als doel had
opgesteld
o Een terugval is gedurende een langere periode in het oude cannabispatroon
vervallen
Evaluatie
o De reeds bereikte veranderingen kunnen positief bekrachtigd worden of het
behandeldoel kan bijgesteld worden
VERVOLG
Als er een terugval was moet de oorzaak nagegaan worden en de motivatie tot verandering
weer opgepakt worden
NAZORG
DOEL
Het bekrachtigen van de veranderingen en het introduceren van de behoefte aan nazorg
WERKWIJZE
De jongere vult nogmaals het document ‘Blowpatronen’ in om een eindevaluatie te kunnen
maken
Bij de nazorg staat de consolidatie van geleerde vaardigheden centraal
ROL VAN HET SYSTEEM
Ouders worden zo veel mogelijk ingezet als informatiebron en als ondersteuners van het
veranderproces van hun kind
o Ze fungeren tijdens de probleeminventarisatie als informatiebron over het
gebruik en het functioneren van hun kind
o Ze ondersteunen hun kind ook bij de randvoorwaarden van de behandeling
(bv. op tijd komen, huiswerkopdracht maken) en ze vervullen de rol van
publiek en bekrachtiger op formele behandelmomenten (bv. evaluatie en
behandelplan)
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
169
EVALUATIE
De registratie van de blowpatronen geeft een baseline die vergeleken kan worden met de
tussen- en eindevaluatie
Verder is er aandacht voor de subjectieve beoordeling door de jongere van het huidig
functioneren in de verschillende leefgebieden en de bereikte veranderingen
DISCUSSIE EN NIEUWE ONTWIKKELINGEN
De keuze om bij jongeren het protocol te richten op 1 drug heeft voor- en nadelen
o Het voordeel is dat de fase Probleemherkenning beter ingevuld kan worden
met drugspecifieke informatie (essentieel voor het vergroten van de motivatie
bij jongeren)
o Het nadeel is dat jongeren ook aan andere drugs of alcohol verslaafd kunnen
zijn
Er zijn diverse online modules die vergelijkbare modules aanbieden, al vermoedt men dat
voor veel jongeren het motiverende deel beter aan zal komen bij persoonlijk contact
De behandeling richt zich vooral op bewuste overwegingen, terwijl impulsieve processen
ook een rol spelen
Can
nab
is
beh
and
elp
roto
col
voo
r jo
nge
ren
en
jo
ngv
olw
asse
nen
: b
ehan
del
ing
van
p
rob
lem
atis
ch
mid
del
enge
bru
ik e
n v
ersl
avin
g
170
Zelf-verwondend
gedrag
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et e
n h
oe
pak
je h
et a
an?
171
ZELFVERWONDEND GEDRAG BIJ JONGEREN: WAT IS
HET EN HOE PAK JE HET AAN?
“Hoe komt het dat sommige mensen geneigd zijn om zichzelf met opzet te verwonden, terwijl de
meeste mensen geneigd zijn om pijn te vermijden en de verzorging van hun lichaam als
vanzelfsprekend te beschouwen?”
DEFINITIE VAN ZELFVERWONDEND GEDRAG (= ZVG)
Zelfverwondend gedrag = het opzettelijk toebrengen van fysieke schade aan het eigen
lichaam zonder de intentie om zichzelf het leven te benemen
o Bv. zichzelf krassen, snijden, branden, enz.
o Piercings en tatoeages zijn geen ZVG: deze zijn sociaal aanvaard hebben vaak
een esthetische functie
VOORKOMEN VAN ZVG
Zowel in de normale populatie, bij jongeren met verstandelijke beperking als mensen met
psychische problemen
Ontstaat meestal tussen de 12 à 16 jaar en kan voortduren tot in de volwassenheid
Voorkomen bij normale populatie
o 10 à 15% bij jongeren
o 17% bij jongvolwassenen
o 4% bij volwassenen
o # mannen = # vrouwen
Vrouwen snijden zichzelf vaker
Mannen gaan zichzelf vaker slaan of kneuzen
Voorkomen bij psychiatrische populatie
o Hoger dan in normale populatie!
o 40 à 61% bij adolescenten
o 4 à 21% bij volwassenen
o # vrouwen > # mannen
Bij mannen ziet men ZVG vooral bij patiënten met een verslavings-
problematiek
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et e
n h
oe
pak
je h
et a
an?
172
COMORBIDITEIT VAN ZVG
Vaak geassocieerd met misbruik/mishandeling in de kindertijd
Link met suïcidale gedachten en gedragingen
Associatie met psychiatrische aandoeningen: depressie, angststoornissen (bv. PTSD),
drugs- en alcoholmisbruik, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (bv. borderline)
Comorbiditeit is een belangrijke factor, maar nog belangrijker is de functionaliteit van ZVG
FUNCTIES VAN ZVG
O.b.v. Nock & Prinstein (onderzoekers aan Harvard)
Twee dimensies:
o Intrapersoonlijke vs. interpersoonlijke functies van ZVG
o Positieve vs. negatieve bekrachtiging van ZVG
Iets positief toedienen vs. iets negatief wegnemen
Voorbeeld van een intrapersoonlijke negatieve functie: het reduceren van negatief affect
(bv. het verminderen van spanning)
Voorbeeld van een interpersoonlijke positieve functie: het krijgen van aandacht
Meest gerapporteerde functies van ZVG:
o Emoties reguleren = INTRAPERSOONLIJKE
o Zichzelf straffen FUNCTIES
Sociale functies van ZVG worden minder frequent gerapporteerd
BEHANDELING VAN ZVG
EERSTE CONTACT
Twee mogelijkheden
o Cliënt komt je vertellen dat hij/zij zichzelf verwondt
o Je detecteert het ZVG in therapie of verneemt het via anderen (bv. ouders of
leerkrachten)
Belangrijk om …
o Vermoeden van het ZVG openlijk te bespreken
o Bezorgdheid uit te drukken
o Cliënt tijd te geven om vertrouwen te winnen
Aandachtspunten
o Niet beschuldigen
o Het geheel niet minimaliseren
o Geen geheimhouding beloven bij minderjarigen (kan je niet nakomen)
Als cliënt ZVG wil bespreken (na opbouwen vertrouwensrelatie): zie 5.2. t.e.m. 5.9.
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et e
n h
oe
pak
je h
et a
an?
173
MOTIVEREN
Essentieel om in kaart te brengen: is de cliënt bereid om het ZVG los te laten?
Lijst van voordelen en nadelen van het ZVG (Klonsky e.a.)
o Behandelaar moet niet-oordelend luisteren naar de voor- en nadelen van het
ZVG
o Behandelaar moet de cliënt helpen zoeken naar de motivaties om het gedrag
los te laten
Vaak kan men het ZVG pas loslaten als er andere, minder schadelijke, gedragingen
gevonden zijn die de functies van het ZVG overnemen
Vraag: streven naar onmiddellijke stopzetting van het ZVG of geleidelijk afbouwen?
o Best beslissen in samenspraak met de cliënt
o Rekening houden met de aard en duur van het ZVG
Intrinsieke motivatie zorgt voor gedragsverandering die langer stand houdt en meer
welbevinden
FUNCTIEANALYSE
Noodzakelijk voor een goede behandeling!
Waarom?
o Om de situationele, gevoelsmatige en cognitieve antecedenten en
consequenten van ZVG in kaart brengen
o ZVG zelf en de functie ervan in kaart brengen
Eerste functieanalyse samen uitvoeren:
o Niet altijd makkelijk om analyse te maken van een ZVG-gedragsketen
o Altijd vertrekken van de meest recente act van ZVG
Nadien: patiënt kan zelf analyse maken van gedrag in een dagboek (situaties waarin het
ZVG zich manifesteerde of waarin er drang was) dit gebruiken in volgende sessies
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et
en h
oe
pak
je h
et a
an?
174
Zelfverwondingsvragenlijst SIC-TR (Claes & Vandereycken): systematisch bevragen van …
o Kenmerken van ZVG
o Emotionele en cognitieve antecedenten van ZVG
o Functies van vijf verschillende vormen van ZVG
1) Zichzelf krabben tot het bloedt 2) Zichzelf slaan 3) Zichzelf snijden 4) Zichzelf bijten 5) Zichzelf branden
AANPAK VAN INTRAPERSOONLIJKE FUNCTIES
EMOTIEREGULATIE
Emotieregulatie is de meest frequent gerapporteerde functie van ZVG
Leren identificeren en benoemen van emoties
Samen zoeken naar uitlokkende (interne of externe) prikkels van emoties
Leren aan cliënt dat positieve maar ook negatieve emoties een adaptieve functie hebben
(bv. angst is nodig om te overleven) en dat emoties niet noodzakelijk tot gedrag moeten
leiden cliënt leren gevoelens te tolereren (emotionele exposure) zonder dat deze tot
gedrag moet leiden
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING
Zichzelf straffen is de tweede meest voorkomende functie van ZVG
Jongeren zijn heel kritisch en stellen hoge eisen
o Bv. “Ik ben niet de moeite waard”
o Die kritische stijl is soms overgenomen uit de opvoedingssituatie: presteren is
belangrijk en veel negatieve kritiek van belangrijke anderen
Aandacht voor negatieve cognities over zichzelf (in contact met anderen) moet deel
uitmaken van een cognitief-gedragsmatige aanpak van ZVG
GEDRAGSVERANDERING
NA inzicht in situationele, emotionele en cognitieve antecedenten
Proberen het gedrag uit te stellen of af te weren door het te vervangen door minder
schadelijke gedragsalternatieven (met dezelfde functie)
O.a. gedachten afleiden door zich op iets/iemand te focussen of zelfverzorgende
handelingen die niet verenigbaar zijn met zichzelf beschadigen
Drie kenmerken van gezonde gedragsalternatieven
1) Moeten leiden tot een snelle ontlading 2) Ze mogen niet schadelijk zijn voor zichzelf en anderen
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et e
n h
oe
pak
je h
et a
an?
175
3) Ze leiden best niet tot een dissociatieve of trance-achtige toestand (dit verhoogt de kans op ZVG)
AANPAK VAN INTERPERSOONLIJKE FUNCTIES
Bij minderjarige: motiveren om zijn/haar ouders in te lichten over het gedrag, met steun
van de therapeut
Psycho-educatie aan familie
o Maakt het ZVG begrijpelijker voor de omgeving
o Je kan omgeving uitnodigen om cliënt te steunen (i.p.v. afwijzen uit angst voor
gedrag)
o Uitleggen dat ZVG vaak een non-verbale manier is om aan te geven ‘dat het
niet goed gaat’ in behandeling proberen we dit te veranderen
Stappen ondernemen bij intrafamiliaal misbruik of geweld om de cliënt in veiligheid te
brengen
AANPAK VAN COMORBIDE PATHOLOGIE
Een comorbide pathologie ligt vaak aan de grondslag van het ZVG
o Bv. verwerken van traumatische ervaringen en hieraan gerelateerde klachten
(dissociaties, herbeleving, negatief lichaamsbeeld, …)
Aandacht voor verslavingsgedrag (alcohol en/of drugs)
o Kan impulscontrole verminderen
o Doet kans op ZVG toenemen
Bij vrouwen: associatie tussen ZVG en eetstoornissen
o Beide worden gedreven door de wens tot het verwerven van controle over het
eigen lichaam en een negatief zelf- en lichaamsbeeld
Screening voor stemmingsstoornissen
o Stemmingsstoornissen kunnen de kans op ZVG en suïcide sterk verhogen
o OPM.: opletten met antidepressiva bij jongeren, want deze verhogen de kans
op een impulsdoorbraak
HERVALPREVENTIE
In stressvolle situaties kan (de drang) om dit gedrag te stellen opnieuw optreden
Cliënt moet leren om de signalen te herkennen die de tendens tot ZVG aangeven en om
op die momenten een gezonde alternatieve gedraging toe te passen
Bij ‘slippertje’ (komt veel voor!) moet de cliënt de aangeleerde technieken opnieuw
activeren om zijn/haar gedrag onder controle te krijgen, eventueel met hulp
Zelf
verw
on
den
d g
edra
g b
ij jo
nge
ren
: wat
is h
et e
n h
oe
pak
je h
et a
an?
176
CRISISPLAN EN WONDVERZORGING
Duidelijke afspraken maken welke stappen er worden genomen bij een crisissituatie
Bij beperkte beschadiging: zelf de verwondingen verzorgen en regelmatig een check-up bij
de huisarts (i.v.m. infecties)
Bij ernstige verwondingen: huisarts of spoed in ziekenhuis
Belangrijk dat hulpverleners in crisissituaties respectvol zijn, neutraal omgaan met patiënt
(geen opmerkingen) en nadien situatie bespreken
ZELFZORG
Respect voor zichzelf en zelfzorg
Goede zelfzorg van hulpverlener kan als model dienen voor de cliënt
Hulpverlener mag ook grenzen stellen t.o.v. het ZVG van de cliënt (bv. uitnodigen om te
stoppen met ZVG als dit in de sessie is)
Hulpverleners moeten ook moeilijke thema’s kunnen bespreken in intervisie en supervisie
Zelfzorg is de boodschap, zowel voor de cliënt als de hulpverlener!
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
177
EVIDENCE-BASED PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN
VOOR ZELFVERWONDENDE GEDACHTEN EN
GEDRAGINGEN (SITB) BIJ JONGEREN
INLEIDING
Zelfbeschadigende gedachten en gedrag (SITB) zijn steeds intentioneel en worden
onderverdeeld in een suïcidale en niet-suïcidale (NSSI) klasse, gebaseerd op de prevalentie,
frequentie, functie en ernst ervan
o Ondanks het onderscheid, verhoogt het uitvoeren van de niet-suïcidale klasse
van zelfbeschadigende gedragingen, de kans op suïcidale gedragingen
Het voorkomen van deze SITB’s zijn zeldzaam in de kindertijd en nemen sterk toe in de
adolescentie
o Uit onderzoek blijkt dat elk jaar 16% van de adolescenten een zelfmoordpoging
overweegt, 13% een plan bedenkt en 8% het ook uitvoert
o Ondanks de aanwezigheid en verbetering van hulpverlening is er geen daling in
zelfmoordpogingen
o DUS: er is nood aan betere behandelingen voor SITB’s
De laatste 10 jaar is er veel onderzoek gedaan in dit veld; dit artikel wil het onderzoek
herzien en zoeken naar een evidence-based psychosociale behandeling
REVIEW PARAMETERS
Er werden in 4 databases artikels gezocht die gepubliceerd waren voor september 2013
Er werd ook gezocht naar recente proefschriften en klinische trials
Er werden zowel RCT’s als niet-RCT’s en piloot-studies opgenomen
Studies werden opgenomen indien ze een interventie behandelden:
1. Bij jongeren onder de 19 jaar (wegens het weinige onderzoek naar SITB’s bij
kinderen, wordt hier geen aparte aandacht aan besteed)
2. Als de interventie specifiek gericht was op SITB’s (er werd niet gekeken naar
preventie)
3. Als ze een specifiek SITB resultaat nagingen, nl.: NSSI’s, zelfmoordgedachten,
zelfmoordplannen, zelfmoordpogingen, zelfmoorddreigingen, zelfverwonding
De meeste studies behandelden jongeren met een SITB-verleden en een verhoogd risico
op toekomstige SITB’s
De effectiviteit van de behandeling werd dus gebaseerd op de mate van herval
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
178
Psychosociale interventies werden geëvalueerd a.d.h.v. het ‘JCCAP Evidence-Based
Treatment Evaluation Criteria’ (zie onder)
o A.d.h.v. deze criteria wordt de effectiviteit bepaald door het aantal en de
kwaliteit van studies te vergelijken met een andere behandeling/
psychologische placebo/medicatie of met een wachtlijst/geen behandeling
controle
o A.d.h.v. de mate van evidentie wordt een interventie onderverdeeld in 1 van 5
categorieën: er wordt gewerkt met het JCCAP-classificatiesysteem dat
behandelingen onderbrengt in 5 grote groepen
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
179
REVIEW VAN INTERVENTIES VOOR SITB’S
Er werden 29 studies geselecteerd, waarvan 18 RCT’s, 5 niet-RCT’s en 6 pilootstudies (de
tabel van 9 pagina’s met meer info over elke studie kan geraadpleegd worden in het
originele artikel)
o De resultaten van grote categorieën worden weergeven in de bijgevoegde
tabel
o De onderzoekers quoteren elke vorm van behandeling als: ‘goed vastgesteld
(1)’; ‘waarschijnlijk effectief (2)’; ‘mogelijk effectief (3)’; ‘experimenteel (4)’ en
‘twijfelachtige effectiviteit (5)’
Veel van de interventies bevatten een familiale component
De onderzoekers maakten een onderscheid tussen:
1. Behandelingen waar de familie de primaire focus van de interventie was
(familiaal)
2. Behandelingen waar training individuele vaardigheden gecombineerd werd met
familiale therapiesessies (individueel + familiaal)
3. Behandelingen vooral gericht op de adolescent (individueel)
Verder werd bij het vergelijken gekeken naar het type van SITB’s dat behandeld werd
Vervolgens vonden zo goed als alle behandelingen (zelfs de controlegroepen) een reductie
in SITB’s
o Voor trials met een controlegroep werd dus vooral gekeken naar verschillen
tussen de groepen
Tenslotte is uitval een groot probleem bij de behandeling van jongeren. Wegens het groot
onderscheid aan methodes om hiermee om te gaan die in de 29 studies gebruikt werden,
is er geen algemeen gevolg aan gegeven en wordt dit bij de individuele studies verder
besproken
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
180
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE (CBT)
6 studies bekeken een vorm van CBT: vanuit dit perspectief zijn SITB’s een gevolg van een
verstoord denkpatroon en een tekort in bepaalde vaardigheden
o Zodoende wil men de verstoorde cognities uitdagen en bijwerken en bepaalde
vaardigheden (emotie-regulatie, probleemoplossing) bijleren
2 studies werden als individuele behandeling beschouwd: deze waren gericht op het
bijleren van vaardigheden
De onderzoekers concluderen uit deze studies dat individuele CBT niet effectiever lijkt dan
andere behandelingen voor het reduceren van SITB’s bij adolescenten
Het krijgt quotering ‘niveau 4’
2 studies werden geclassificeerd als een combinatie tussen individuele en familiale CBT
o De onderzoekers besluiten dat het moeilijk is een uitspraak te doen gebaseerd
op de informatie uit deze studies, maar concluderen dat met het huidige
bewijs deze werkvorm een quotering ‘niveau 4’ krijgt
Een andere CBT studie combineerde een individuele en familiale aanpak met
oudertrainingen over een periode van 12 maanden
o Gebaseerd op de vergelijking met de controlegroep krijgt deze RCT een
quotering ‘niveau 2’
o De onderzoekers vermelden wel dat dit onderzoek gericht was op een zeer
specifieke groep patiënten en dat een replicatie in een meer diverse populatie
nodig is
De laatste CBT studie behandelde patiënten a.d.h.v. een korte, intense
vaardigheidstraining in groep
o Uit de vergelijking met de controlegroep bleek er geen significante verbetering,
waardoor deze behandeling een quotering ‘niveau 4’ kreeg
DIALECTISCHE GEDRAGSTHERAPIE (DBT)
6 studies bekeken een vorm van dialectische gedragstherapie: deze vorm van therapie
combineert wekelijkse individuele therapie met meerdere vaardigheidstrainingen
(emotieregulatie, sociale vaardigheidstraining, mindfulness, …)
o Het doel is om de patiënt zijn emoties en interpersoonlijke problemen op
adaptievere manieren te laten leren reguleren
5 studies (niet-RCT & pilootstudies) onderzochten een vorm van DBT met individuele
therapie, vaardigheidstrainingen in groep en telefonische consultatie
o De onderzoekers concluderen dat deze vorm van DBT niet beter scoort dan de
controlegroepen, wat mogelijks te wijten valt aan een (te) korte interventie in
verschillende studies
o Gebaseerd hierop kreeg deze behandeling een quotering ‘niveau 4’
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
181
Een andere studie bekeek het effect van DBT door enkel vaardigheidstrainingen in groep te
geven
o Ondanks veelbelovende resultaten was er geen controlegroep om de
resultaten te vergelijken en door het gebrek aan andere studies kreeg deze
vorm van therapie van de onderzoekers een quotering ‘niveau 4’
FAMILIE-GEORIËNTEERDE THERAPIE (FBT)
7 studies vallen onder deze categorie
Hierin tracht men het familiaal functioneren te verbeteren d.m.v. o.a. psycho-educatie,
communicatietraining en probleemoplossing
FBT wordt door de onderzoekers verder onderverdeeld naargelang de primaire interventie
van de behandeling
o De 1e studie richt zich op hechting d.m.v. een verbetering van de ouder-
adolescent relatie
Ondanks verschillende limitaties in de studie haalt ze betere resultaten
dan een actieve controlegroep (RCT a.d.h.v. een ITT-analyse (Intention
to treat)), daarom krijgt ze een quotering ‘niveau 2’
o De 2e studie richt zich enkel op oudertraining
Deze RCT haalde significante resultaten en krijgt daarom ook een
quotering ‘niveau 2’
o De 3e studie richt zich op het leefmilieu: bij de families thuis richt men zich op
het probleemgedrag binnen één of meerdere systemen die het gedrag
veroorzaken of in stand houden
Ondanks positieve initiële resultaten kampt deze studie met veel
limitaties, waardoor ze een quotering ‘niveau 3’ krijgt
o De 4e studie richt zich specifiek op specifieke problemen die volgens de
therapeuten het probleemgedrag bij de adolescenten veroorzaken
Deze interventie behaalde geen betere resultaten dan de controlegroep
en krijgt daarom een quotering ‘niveau 4’
De onderzoekers benadrukken wel dat meer onderzoek nodig is in deze
specifieke manier van werken omdat de interventie in deze studie van
heel korte duur was
o De overige 3 studies richtten zich op het aanleren van een betere coping met
noodsituaties
Uit de resultaten bleek dat ze niet beter scoorden dan de gebruikelijke
behandeling, en daarom krijgt ze van de onderzoekers een quotering
‘niveau 4’
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
182
INTERPERSOONLIJKE PSYCHOTHERAPIE (IP)
Deze categorie bevat 1 studie
Binnen deze categorie focust men op het oplossen van binnen de ontwikkeling passende
interpersoonlijke problemen en het verbeteren van interpersoonlijk functioneren
De IP-behandeling focust zich op het individu
Door de positieve initiële resultaten krijgt deze behandeling van de onderzoekers een
quotering ‘niveau 2’
o Ze voegen wel toe dat er vooral een daling was in gedachten en stellen dat
meer onderzoek nodig is omtrent deze behandeling
PSYCHODYNAMISCHE THERAPIE (PDT)
Er werd 1 studie binnen deze categorie opgenomen
Hier werd gewerkt met een combinatie van individuele en familiale therapie
Wegens betere resultaten dan een actieve controleconditie krijgt deze behandeling een
quotering ‘niveau 2’
o De onderzoekers vragen wel om een replicatie in een meer klinische en
demografisch diverse setting
GECOMBINEERDE VAARDIGHEIDS- & GROEPSINTERVENTIES
3 studies bekeken een combinatie van CBT vaardigheidstraining, DBT vaardigheidstraining
en psychodyamische therapie vaardigheidstraining in groep
De resultaten van de studies waren heel uiteenlopend en de positieve resultaten konden
niet gerepliceerd worden
Op basis hiervan geven de onderzoekers deze behandelingsmethode een quotering
‘niveau 5’
ANDERE INTERVENTIES
De 5 overige studies waren erop gericht om de toegang van de adolescent tot
hulpmiddelen en ondersteuning te vergroten
o 3 studies focusten zich op het vergroten van de toegang tot hulpmiddelen voor
het individu en het verhogen van de therapietrouw
Geen van deze behandelingen behaalden betere resultaten dan TAU
Gebaseerd hierop krijgt deze behandeling een quotering ‘niveau 4’
o De 2 andere studies richtten zich op ondersteuning van het individu
Uit de resultaten bleek dat deze behandeling het niet beter deed dan
TAU
Gebaseerd hierop krijgt deze behandeling een quotering ‘niveau 4’
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
183
HUIDIGE KLINISCHE TRIALS
Er werden 6 klinische trials bekeken die momenteel aan de gang zijn
4 hiervan zijn replicaties van eerdere veelbelovende resultaten
De laatste 2 richten zich op mindfulness en IPT respectievelijk; de resultaten van deze
trials zijn nog niet gekend
SAMENVATTING VAN EVIDENCE-BASED BEHANDELINGEN
GOED VASTGESTELDE BEHANDELING
Volgens de JCCAP regels behaalt geen enkele behandeling deze categorie
COMPONENTEN VAN EEN EFFICIËNTE BEHANDELING
De waarschijnlijk en mogelijks efficiënte behandelingen kwamen uit een brede scope van
theoretische oriëntaties
De onderzoekers vermoeden dat de onderliggende werkende componenten bestaan uit:
1. Het richten op relaties of interpersoonlijk functioneren binnen de familie
2. Vaardigheidstraining
3. Intensieve behandelingen
4. Zich ook richten op andere risicofactoren en maladaptieve gedragingen
1. Aangezien familiale en interpersoonlijke problemen vaak als oorzaak voor suïcidaal gedrag
wordt gegeven, lijkt dit een belangrijk aspect om in therapie op in te zetten
o Dit gebeurde het vaakst d.m.v. psycho-educatie, communicatievaardigheden
en probleemoplossing
o Specifieke aandacht voor het verbeteren van het familiaal functioneren moet
dus steeds een belangrijk deel zijn van de behandeling
2. Alle effectieve trainingen bevatten ten minste 1 vaardigheidstraining
o Dit kan verklaren waarom behandelingen gericht op het vergroten van de
toegang tot ondersteuning niet succesvol bleken
o Het is echter niet duidelijk welke specifieke vaardigheden het belangrijkste zijn:
verder onderzoek zal dit moeten uitklaren
o Verder blijkt uit de review dat oudertraining een heel belangrijk deel kan zijn
van een effectieve behandeling
3. De meest effectieve interventies tegen het verminderen van zelfbeschadigende
gedragingen zijn intensief, vooral in het begin van de behandeling
o De onderzoekers stellen dat, vlak na het ontslag uit het verzorgingscentrum, er
een verhoogd risico is op herval, en dat daarom een initieel intensieve
behandeling noodzakelijk kan zijn
4. Tenslotte blijkt dat het aanpakken van andere maladaptieve gedragingen, zoals
middelenmisbruik een versterkend effect kan hebben op de behandeling
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
184
OVERWEGINGEN BIJ HET BEOORDELEN VAN BEHANDELINGSEFFECTIVITEIT
Er zijn verschillende overwegingen die gemaakt moeten worden bij het vergelijken van de
studies, nl.:
1. De specifieke SITB’s waarnaar gekeken werd
2. Wordt er vergeleken met een andere behandeling of een controleconditie?
3. Is er een afname van SITB’s over de tijd heen?
4. De familiale behandelingen waren vaak gebaseerd op één enkele trial
5. Verschillen in uitval tussen de studies
1. De studies verschilden qua bekeken SITB’s om de effectiviteit van de studie te bepalen
o Dit maakt het moeilijk de studies te vergelijken
o Volgens de onderzoekers moet er in toekomstig onderzoek meer aandacht
besteed worden aan de verschillende categorieën van SITB’s om de
effectiviteit beter in kaart te kunnen brengen en de achterliggende
mechanismen te doorgronden
o Er moet ook specifieke aandacht zijn voor zelfmoordplannen, aangezien dit de
grootste risicofactor is voor het effectief stellen van zelfmoordgedrag
2. Er werden verschillende vergelijkingen (ITT, TAU, controle, …) gemaakt om de effectiviteit
van de behandeling te bepalen, wat een vergelijking moeilijker maakt
3. Uit de studies bleek dat SITB’s een dalende tendens hadden, zelfs zonder een interventie
o Hierdoor is een controlegroep steeds van groot belang en zijn pilootstudies
van minder betekenis
4. De meest effectieve behandelingsresultaten kwamen meestal voort uit één enkele trial
o Voor men hier kan generaliseren, moeten er dus replicaties gemaakt worden
in meer diverse populaties
5. Hoge uitval en lage therapietrouwheid was een probleem in veel van de studies
o Dit geeft problemen voor het beoordelen van de effectiviteit en vermindert de
validiteit van de studies
RICHTLIJNEN VOOR TOEKOMSTIG ONDERZOEK
VERBETERING IN DESIGN EN METING
De onderzoekers spreken van een tekort aan RCT’s en benadrukken het belang hiervan
voor toekomstig onderzoek
Verder moet toekomstig onderzoek aandacht hebben voor de specifieke gevolgen bij
specifieke componenten van SITB’s
REPLICATIE EN OPDELING VAN VEELBELOVENDE STUDIES
Aangezien er een replicatie van een RCT nodig is om een behandeling te kunnen quoteren
met ‘niveau 1’, moet hier in de toekomst op ingezet worden
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
185
Verder moeten deze behandelingen gerepliceerd worden in verscheidene
sociodemografische en klinische groepen
Ten slotte moet er gekeken worden of alle componenten van veelbelovende studies nodig
zijn om tot een goede behandeling te komen
ONDERZOEK NAAR BEHANDELINGSMEDIATOREN EN -MODERATOREN
Toekomstig onderzoek moet aandacht hebben voor hoe de interventies werken (mediatie)
en voor wie (moderatie)
ONTWIKKELING VAN EFFECTIEVE KORTE INTERVENTIES
De meest effectieve behandelingen bleken intensief en van korte duur te zijn
Aangezien er echter een verhoogd risico is op zelfmoordpogingen tot 6 maand na het
stellen van SITB’s, kunnen lange-termijn interventies inadequaat zijn
De huidige interventies blijken echter niet in staat om SITB’s te reduceren bij
adolescenten
HET GEBRUIK VAN SINGLE-CASE EXPERIMENTELE DESIGNS
Ondanks het bewezen nut van RCT’s kan deze manier van werken nuttig zijn voor het
zoeken en uittesten van nieuwe behandelingen
Deze nieuwe behandelingen kunnen dan later a.d.h.v. RCT’s verder bestudeerd worden
CONCLUSIE
Ondanks de toename in onderzoek de laatste 10 jaar, zijn er nog geen goed vastgestelde
behandelingen
Er zijn wel verschillende potentiële behandelingen, meestal gericht op zowel de familie als
het individu
o Deze dienen echter nog gerepliceerd te worden om na te gaan of ze inderdaad
effectief zijn, hoe de behandelingen werken (mediatoren) en voor wie ze wel
of niet zullen werken (moderatoren)
Verder moeten er kortdurende behandelingen gemaakt worden die vlak na het stellen van
SITB’s aangeboden kunnen worden
Evid
ence
-bas
ed p
sych
oso
cial
e b
ehan
del
inge
n v
oo
r ze
lfve
rwo
nd
end
e ge
dac
hte
n e
n g
edra
gin
gen
(SI
TB)
bij
jon
gere
n
186
Dwang
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
187
PRAKTISCHE PARAMETER VOOR DE DIAGNOSTIEK EN
BEHANDELING VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN
MET OBSESSIEF-COMPULSIEVE STOORNIS (OCD)
ABSTRACT
Dit artikel zal gaan over de klinische assessment van OCD en reviews én vat het bewijs voor
de behandeling van OCD samen
Gebaseerd op dat bewijs, volgen specifieke aanbevelingen voor assessment en cognitieve
behandeling, farmacotherapie, gecombineerde behandeling en andere interventies
METHODOLOGIE
De informatie uit dit artikel komt voort uit literatuurstudies waarbij 65 publicaties (van
2002 tot 2012) werden geselecteerd voor zorgvuldig onderzoek
De filters bij het zoeken naar artikels waren ‘tussen 0 en 18 jaar oud’, ‘alleen Engels
sprekenden’, ‘studies met mensen’
Studies werden geselecteerd op basis van hun belang als bewijs in verband met de
kwaliteit van individuele studies, de relevantie voor de klinische praktijk en hun kracht in
het licht van al het andere bewijs
EPIDEMIOLOGIE
De hoge prevalentie van OCD bij kinderen werd pas erkend door een eerste studie van
meer dan 20 jaar geleden
o Deze studie identificeerde kinderen die eerst niet gediagnosticeerd konden
worden, en die nu als OCD-patiënten bestempeld worden
o Omdat het er ineens zo veel waren, spraken ze van een ‘verborgen epidemie’
Dit komt door het heimelijke karakter van de symptomen en de
geïsoleerde beperkingen
De huidige prevalentie van pediatrische OCD is ongeveer 1 a 2%
In een recente studie van 10.000 5- tot 15-jarigen vond men dat 90% van de OCD-gevallen
ongedetecteerd en onbehandeld bleven
Er zijn twee pieken in het leven bij OCD:
o Bij preadolescente kinderen
o Een latere piek rond de leeftijd van 21 jaar
OCD heeft een zeer variabele uitkomst en vele gevallen worden subklinisch over de tijd
heen
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
188
ETIOLOGIE
GENETISCHE FACTOREN
Tweelingstudies toonden aan dat het concordantieratio voor monozygote tweelingen
significant hoger is dan voor dyzygote tweelingen
OCD is familiaal, maar het morbide risico van OCD in eerste graadsverwanten is groter voor
gevallen vastgesteld in de kindertijd (studie: 12% kans voor verwanten van volwassenen
met OCD en 24-26% kans voor verwanten van kinderen met OCD)
Genetic linkage studies van OCD hebben bewijs gevonden voor een gevoeligheid voor
OCD op chromosomen 1q,3q,6q,7p,9p,10p en 15q
Er is groeiend bewijs dat glutamaat receptor-/modulatorgenen geassocieerd zijn met OCD
NIET-GENETISCHE FACTOREN
Hoewel er zeker belang is van de genetische factoren, wijzen deze studies ook op een
belang van niet-genetische factoren; zo vonden tweelingstudies dat, zelfs bij monozygote
tweelingen, de OCD niet volledig concordant was
Vele, om niet te zeggen de meeste gevallen van OCD, komen voor zonder dat er een
familiegeschiedenis van OCD is (OCD in families waar reeds OCD voorkwam, zijn de
sporadische gevallen)
Studies hebben zich vooral gefocust op perinatale belevenissen zoals alcohol- en
tabaksgebruik, postnatale ervaringen van de personen en immuun-gemedieerde
neuropsychiatrische ziektemodellen
De meest controversiële kwestie bij OCD is ‘PANDAS’: de centrale hypothese van PANDAS
komt voort uit de observatie dat er neurogedragsmatige verstoringen zijn die samengaan
met sydenham chorea, een vervolg van rheumatische koorts
o Een immuunrespons op groep A β-hemolytische streptococcus (GABHS)
infecties leidt naar een crossreactiviteit met, en een inflammatie van de basale
ganglia
o Dit heeft als gevolg een distinct neurogedragssyndroom dat OCD, tics en
misschien hyperactiviteit inhoudt
o GABHS zou een van de vele niet-specifieke fysiologische stressoren kunnen zijn
die een verhoging in tics en OCD kan triggeren
o Bewijs voor deze hypothese: een kleine groep van kinderen met OCD en
Tourette hebben een begin en verscherping van de ziekte gelinkt aan GABHS
KLINISCHE REPRESENTATIE
FENOTYPE
Ondanks de continuïteit in de fenotypische representatie van kinderen en volwassenen met
ADHD, zijn er toch verschillen tussen de twee groepen
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
189
Symptomen van OCD zijn vaak verscholen of niet uitgesproken, vooral bij jongere kinderen
o De meeste kinderen hebben meerdere obsessies en compulsies die over de
tijd vaak veranderen
o De meeste obsessies bij kinderen focussen zich op een catastrofaal familiale
gebeurtenis (bv. dood van een ouder)
o De meeste obsessies zijn: besmetting, seksuele en somatische obsessies,
schuldgevoelens, wassen, herhaalgedrag, veel checken, …
Noch het geslacht, noch de aanvangsleeftijd van een persoon kan bepalen van welk type, in
welke hoeveelheid en met welke ernst de OCD-symptomen er zullen zijn
De Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale meet het voorkomen en ernst van
de symptomen
Gevallen met een vroege aanvang hebben een hoge frequentie van subjectieve sensaties
gekend als ‘sensorische fenomenen’ die samengaan met een compulsie of eraan
voorafgaan
Het mannen-vrouwenratio is 3:2, met meer jongens op vroegere leeftijd
De gemiddelde leeftijd van de start van OCD ligt tussen de 7,5 en 12,5 jaar
De leeftijd van assessment was meestal 2,5 jaar na het begin deze bevinding is van
klinisch belang!
OCD die begint in de kindertijd wordt meer en meer gezien als een mogelijk
ontwikkelingssubtype van de stoornis OCD, gebaseerd op stijgende familiale aggregatie
(meer naaste familieleden van de persoon met de stoornis hebben ook de stoornis in
vergelijking met controlefamilies) en psychiatrische comorbiditeit
PSYCHIATRISCHE COMORBIDITEIT
OCD bij jongeren gaat vaak samen met andere psychopathologieën (in >50% van de
gevallen) die de assessment en behandeling bemoeilijken
Hoe jonger de start van OCD, hoe meer kans op ADHD, een separatieangststoornis,
specifieke fobieën, agorafobie en angststoornis met meerdere angsten
Stemmings- en psychotische stoornissen zijn geassocieerd met een toenemende
chronologische leeftijd
Tics zoals Tourette komen vaker voor bij jongere patiënten en bij jongens
o Bovendien verbeteren of verdwijnen tics vaak tijdens het ouder worden (in de
twintigerjaren)
NEUROPYSCHOLOGISCHE BEVINDINGEN
Doorheen de jaren is de interesse voor een ‘neuropsychologisch endofenotype in kinderen
met OCD’ gegroeid
o Dit komt door de bevindingen dat veel kinderen met OCD academische
moeilijkheden hebben die niet volledig verklaard kunnen worden door OCD
o Het komt vaak voor bij kinderen met OCD dat ze gebreken vertonen in hun
visuo-spatiële prestatie en dat hun verwerkingssnelheid lager ligt
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
190
KLINISCH VERLOOP EN UITKOMST
Er zijn verschillende uitlokkende psychosociale stressoren aangegeven die geassocieerd
zijn met de aanvang van OCD
o MAAR: bij de meeste niet-PANDAS vormen van OCD is er geen geschiedenis
van echte triggers en heeft het een subklinisch begin
Veel kinderen genezen volledig of worden subklinisch na een tijd
o Ongunstige prognostische factoren:
Aanvangsleeftijd, duur van de OCD-symptomen, te korte behandeling,
het hebben van specifieke symptoom subtypes (zoals religieus of
seksueel), verzamelobsessies, comorbide stoornissen en slechte reactie
op initiële behandeling zorgen voor een langer aanslepen van OCD
o Geen predictoren:
Geslacht, leeftijd bij assessment en lengte van de follow-up hebben
geen invloed op de duur
Het psychosociaal functioneren wordt vaak verstoord: sociale problemen, isolatie,
werkloosheid, moeite om een job te houden
Maar: uit een andere studie bleek dat er geen verschil is in hun schoolse prestaties
tegenover controlegroepen
DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
NORMALE ONTWIKKELING
Rituele gedragingen zijn normaal bij kleuters, maar deze zorgen niet voor een
verslechtering van het familiale functioneren en het onderbreken van de rituelen zorgt
niet voor ernstige stress bij het kind
ANDERE PSYCHIATRISCHE STOORNISSEN
PPD (‘spectrum-stoornis’): het stereotiepe en repetitief gedrag kan verward worden met
OCD, zeker bij jonge kinderen
o 5% van kinderen met OCD voldoen ook aan deze criteria
Helpvolle criteria om de 2 stoornissen (PPD en OCD) van elkaar te differentiëren:
o De sociale en communicatieve gebreken bij PDD
o Egodystone symptomen die geassocieerd zijn met angstgedreven obsessionele
angsten (OCD)
o Zijn de symptomen typisch voor OCD? (wassen, poetsen, checken)
Psychotische of schizofreniforme stoornis: weinig inzicht hebben in de obsessionele
gedachten, kan leiden tot overgewaardeerde gedachten en waangedachten waardoor
men soms denkt aan psychoses
o Inzicht in de obsessionele gedachten is bij kinderen met OCD niet statisch,
maar varieert mee met hun angstniveau
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
191
o Je kan het inzicht het beste inschatten op een laag niveau van angst
o Hoewel er meestal geen sprake is van zo’n stoornis, kunnen er wel andere
positieve en negatieve symptomen optreden bij OCD
OCPD (= obsessive compulsive personality disorder): hoewel deze diagnose zelden wordt
gebruikt bij kinderen (soms bij adolescenten), zijn er wel kinderen die voldoen aan de
criteria: een pervasief patroon van preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme,
controle, sterk vasthouden aan routines, niet flexibel, …
o Hoewel deze kinderen hun gedrag ook als egosyntoon ervaren en er geen
inzicht in hebben, voldoen ze niet aan de symptomen voor Asperger of PDD
omdat ze geen kerngebrek aan empathie of sociale vaardigheden hebben
o Enkel longitudinale studies kunnen uitmaken of deze kinderen ook echt OCPD
ontwikkelen later
o Serotonerge medicatie biedt weinig hulp aan en de behandeling is vooral
gedragsmatig
11 AANBEVELINGEN
DE PSYCHIATRISCHE ASSESSMENT VAN KINDEREN EN ADOLESCENTEN ZOU
ROUTINEMATIG MOETEN SCREENEN NAAR DE AANWEZIGHEID VAN OBSESSIES,
COMPULSIES EN REPETITIEVE GEDRAGINGEN
Clinici moeten dit checken, zelfs al is OCD geen deel van de gepresenteerde klachten
o Symptomen veranderen en verschillen over tijd en setting heen
o De makkelijkste manier om dit te onderzoeken is om de criteria van de DSM te
gebruiken
Criteria voor obsessies: terugkerende en hardnekkige gedachten, impulsen of voorstellingen
die worden beleefd als opgedrongen of zinloos en die angst of spanning veroorzaken
o De gedachten, impulsen of voorstellingen zijn meer dan een overdreven
bezorgdheid over problemen in het dagelijkse leven
o De persoon probeert de gedachten, impulsen of voorstellingen te negeren of
te onderdrukken, of te neutraliseren met een andere gedachte of handeling
o De persoon is zich ervan bewust dat de obsessieve gedachten, impulsen of
voorstellingen een product van zijn of haar eigen geest zijn (niet opgelegd door
gedachte-inbrenging)
Criteria voor dwanghandelingen:
o Herhaald gedrag (bv. handen wassen (smetvrees), ordenen, controleren) of
geestelijke handelingen (bv. bidden, tellen, woorden zachtjes herhalen) die de
persoon uitvoert als reactie op een obsessie of die worden uitgevoerd volgens
strikte regels
o Het gedrag of de geestelijke handelingen zijn gericht op het voorkomen of
verminderen van spanning of het voorkomen van een gevreesde situatie. Deze
gedragspatronen of geestelijke handelingen hangen echter niet reëel samen
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
192
met de gebeurtenis die verminderd of voorkomen moet worden of zijn
duidelijk overdreven
Soms moet men obsessies infereren omdat ze niet geobserveerd kunnen worden, zoals
bv. vermijdingsgedrag
Ook de CBCL heeft vragen die als screening naar OCD gebruikt kunnen worden
o Deze kleine ‘probes’ zullen de grote meerderheid van OCD-gevallen onthullen
ALS SCREENING LAAT VERMOEDEN DAT ER OCD- SYMPTOMEN AANWEZIG ZIJN, MOET
MEN HET KIND VOLLEDIG EVALUEREN VIA INSTRUMENTEN GEBASEERD OP DE DSM EN
SCALAIRE ASSESSMENT
Assessment van OCD-symptomen kan bv. m.b.v. de CY-BOCS Children Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale
o Dit is een 10-item verankerd ordinale schaal (0-4) die de klinische ernst
berekent door te scoren hoe lang men ermee bezig is, hoeveel interferentie
met het leven dat voorbrengt, de subjectieve distress, de interne weerstand en
de mate van controle over obsessies en compulsies
o Er zit ook een symptoomchecklist bij met meer dan 60 symptomen van
obsessies en compulsies gecategoriseerd in thema’s zoals contaminatie,
verzamelen, wassen, ...
o Vanaf een score van 24 spreekt men van serieuze ziekte
Het instrument is het meest informatief wanneer het gegeven wordt aan kinderen én hun
ouders, waarbij gepolst wordt naar de ergst mogelijke vormen/situaties
Beperkingen van de CY-BOCS:
o Er is geen vermijdingsbeoordeling, waardoor er een onderschatting kan zijn van
de ernst
o Het is geen lineaire schaal
3-8 uur van obsessies of compulsies krijgt een score van 3, langer dan 8
uur een 4
Daarom wordt een verhoging van 25 tot 40 % op de CY-BOCS
schaalscore gezien als een klinisch significante respons
o De heterogene aard van OCD zorgt ervoor dat atypische symptomen vaak niet
gevat kunnen worden met de checklist, zoals bv. transformatie (denken dat je
in iemand anders gaat veranderen)
Verder zijn er nog andere OCD-schalen:
o Leyton Obsessional Inventory
o Anxiety Disorders Interview Schedule for Children
o Pediatric Anxiety Related Disorders
o Multidimensional Anxiety Scale for Children
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
193
EEN COMPLETE PSYCHIATRISCHE EVALUATIE ZOU UITGEVOERD MOETEN WORDEN,
INCLUSIEF INFORMATIE VAN ALLE MOGELIJKE BRONNEN, BESTAANDE UIT
STANDAARDELEMENTEN UIT DE GESCHIEDENIS EN EEN ONDERZOEK NAAR DE MENTALE
STAAT MET AANDACHT VOOR HET VOORKOMEN VAN COMORBIDE PSYCHIATRISCHE
STOORNISSEN
74% van de jongeren met OCD voldoet aan de criteria voor nog minstens één bijkomende
diagnose
Deze kinderen hebben een lagere behandelingsrespons en minder remissie
In het bijzonder zijn het storende gedragsstoornissen die een uitdaging vormen voor clinici
Het is belangrijk depressieve en bipolaire stoornissen te identificeren vooraleer te beginnen
met het toedienen van SSRI’s, omdat deze comorbide stoornissen het
behandelprogramma kunnen veranderen
Comorbiditeit met eetstoornissen komt niet veel voor bij kinderen maar wel bij
adolescenten
o Bij een comorbide eetstoornis is het belangrijk dat medische overwegingen
voorrang krijgen op psychopathologie (behalve bij zelfmoord)
o Lichaamsdysmorfe stoornissen beginnen pas vaak in de adolescentie omdat er
dan een grotere focus gelegd wordt op uiterlijk en aantrekkelijkheid onder
leeftijdsgenoten
Een spectrum van compulsieve/impulsieve gedragsstoornissen zoals trichotillomanie,
compulsief nagelbijten, huidkrabben en andere vormen van zelfbeschadigend gedrag,
delen belangrijke trekken met OCD
Maar: er zijn ook belangrijke verschillen:
o Stress kan de symptomen doen verergeren, maar meestal zijn ze niet
voorafgegaan door specifieke cognities (obsessies), maar eerder door een
gevoel van spanning dat algemeen is of gelokaliseerd
o De impulsieve gedragingen zijn vaak frequent een bron van (tijdelijke)
‘opluchting en beloning’, maar kunnen gevolgd worden door schaamte en spijt
o Gedragstherapie is de aangewezen behandeling voor deze stoornissen omdat
standaard SSRI-medicatie vaak minder helpend is
EEN VOLLEDIGE MEDISCHE, FAMILIALE, SCHOOLSE EN ONTWIKKELINGSGESCHIEDENIS
MOET BIJGEVOEGD WORDEN AAN DE PSYCHIATRISCHE GESCHIEDENIS EN ONDERZOEK
Familie meegaandheid: soms kan OCD verergeren doordat de ouder ’assisteert’, zoals bv.
deuren openen voor het kind als hij er bang van is dit leidt tot een versterking van
obsessief-compulsief gedrag
Medische geschiedenis: men moet zich focussen op het CZS met aandacht voor trauma’s
en neurologische symptomen (‘choreiforme’ bewegingen: onregelmatige, krampachtige
bewegingen van spieren of spiergroepen)
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
194
o Recent is er ook meer aandacht gegaan naar infectie met GABHS als potentiële
oorzaak voor PANDAS-geassocieerde OCD
Hier moet men aan denken bij een acute en dramatische start of
wanneer er na remissie opeens hervallen wordt
School-assessment: de schoolse prestaties vormen een ecologisch valide en belangrijke
meting van de ziekte-ernst
o Obsessief-compulsieve symptomen die overgaan in de schoolsetting
impliceren meer angst, sterkere compulsies, minder inzicht en minder
weerstand en controle
o Als men ziet dat het op school slecht gaat, kan dit een reden zijn voor een
agressievere interventie zoals medicatie
Verder is er een steeds grotere interesse voor OCD met een specifiek neuropsychologisch
patroon
o Deze kinderen hebben problemen met visueel geheugen, visuele organisatie
en verwerkingssnelheid
o Wanneer kinderen met OCD veel problemen hebben op school, is het
aangeraden om een neuropsychologische assessment uit te voeren samen met
een intelligentietest en een academische prestatietest
WANNEER MOGELIJK, GEBRUIK CBT ALS EERSTELIJNSBEHANDELING VOOR MILDE TOT
GEMIDDELDE GEVALLEN
In tegenstelling tot andere psychotherapieën die toegepast zijn, geeft CBT logisch
consistente en duidelijke relaties tussen de stoornis, de behandeling en de specifieke
uitkomst
o Spijtig genoeg gebruikt slechts 1/3 van de clinici regelmatig CBT
Het protocol voor behandeling van OCD (zoals beschreven door het ‘National Institue of
Mental Health Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study’) bestaat uit 14
bezoeken gespreid over 12 weken en 5 fasen:
o Psycho-educatie
o Cognitieve training
o Mapping van OCD
o Exposure en responspreventie
o Terugvalpreventie en generalisatietraining
Exposure en responspreventie baseren zich op het feit dat angst vermindert na een lang
genoeg durend contact met de gevreesde stimuli
o Je moet de negatieve bekrachtiging van rituelen of vermijding tegengaan door
responspreventie
o Bv. een kind met angst voor bacteriën moet niet alleen bacteriën aanraken,
maar ook zichzelf ervan weerhouden ritueel wassen etc. te doen
Elke behandeling moet geïndividualiseerd worden en moet samengaan met de cognitieve
vaardigheden van het kind
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
195
Modeling, zowel overt als covert, kan helpen om kinderen williger te maken binnen sessies
en huiswerk te maken tussen sessies en om angst te verminderen
Belonen lijkt geen rechtstreeks effect te hebben op OCD-symptomen, maar helpt wel
exposure aan te moedigen en het produceert zo een indirect klinisch voordeel (straffen
daarentegen helpt niet)
In een recente meta-analyse werd gevonden dat families betrokken moeten worden bij het
behandelen van OCD bij jongere kinderen en ook CBT in groep is effectief
Er zijn CBT-handleidingen en doe-het-zelfboeken voor therapeuten en families
VOOR GEMIDDELDE TOT ERNSTIGE OCD, IS MEDICATIE AANGEWEZEN BOVENOP CBT
Dit is aangeraden bij ernstige gevallen (een score hoger dan 23 op de CY-BOCS)
Dit is ook aangeraden wanneer CBT niet succesvol kan worden toegepast
o Bv. als het kind te ziek is of bij comorbide psychopathologieën zoals ADHD
Ook individuele en familiefactoren zijn belangrijke consideraties
o Slecht inzicht in de irrationele natuur van de obsessies en compulsies kan
leiden tot weerstand in de therapie
o Doordat heel de familie betrokken wordt in de therapie, is een chaotische of
niet-intacte gezinssituatie een bijkomende moeilijkheid
Er is een groot tekort aan bedreven CBT-beoefenaars
o Bij de afwezigheid hiervan is het vaak beter om een gecombineerde therapie
toe te passen (zelfs bij lagere scores)
SRI’S IS DE EERSTELIJNSMEDICATIE DIE AANGERADEN WORDT VOOR KINDEREN MET
OCD EN MOET GEBRUIKT WORDEN VIA DE AACAP-RICHTLIJNEN OM REACTIE,
VERDRAAGBAARHEID EN VEILIGHEID TE MONITOREN
Effectiviteit: er is een significant effect aangetoond van SSRI’s, vergeleken met placebo’s
Uit onderzoeken bleek dat:
o Clomipramine (een niet-selectieve SRI) significant superieur was ten opzichte
van alle SSRI’s (maar dit is nog niet verder ondersteund – kan ook gewoon een
volgorde-effect zijn
o Superieur of niet, Clomipramine wordt normaal niet gebruikt als
voorkeursmiddel omdat het negatieve effecten kent
o Je kan beter SRIs gebruiken t.o.v. SSRI’s
De effect sizes van CBT zijn groter dan die van medicatie, maar meta-analyses kunnen niet
bepalen welke behandeling effectiever is door de verschillen in de onderzoeksdesigns
o Het kan zijn dat de studiepopulatie een verklaring is voor die verschillende
effect sizes
In POTS (Pediatric OCD Treatment Studies) deed CBT alleen het niet beter dan Setraline,
maar was het wel beter tegen remissie
o Beide waren wel beter dan placebo’s
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
196
Veiligheid en verdraagzaamheid: SSRI-medicatie zijn vaak goed verdraagbare medicijnen
en veiliger dan hun voorganger, de tricyclische antidepressiva (vooral bij misbruik en
overdosissen)
o De dosis wordt meestal om de 3 weken (lichtelijk) verhoogd om zo een zicht te
krijgen op eventuele verbetering, zonder ineens de dosis enorm te verhogen
o Men moet geduldig zijn: het kan tot 12 weken duren voor er echt voordelen
uit gehaald worden
o De behandeling wordt daarna nog 6 tot 12 maanden voortgezet en dan begint
men zeer gradueel af te bouwen
CBT-boostersessies kunnen helpen bij het onderbreken van de medicamenteuze
behandeling om het terugkomen van symptomen tegen te gaan en om de remissie te
verlengen
o Na 2 of 3 keer te zijn hervallen moet men denken aan een lange termijn
behandeling
Clinici moeten zich bewust zijn van de gedragseffecten die zich voordoen bij de medicatie,
vooral bij jonge kinderen
o Zo heeft men bv. meer kans op manie-aanvallen
o Deze effecten zijn zeer gevoelig aan de dosis en men moet dus op zoek gaan
naar een juist evenwicht
o Hoewel alle antidepressieve middelen risico hebben tot suïcidegevallen, is er
bij OCD-medicatie nog geen significant risico gevonden voor suïcidaal denken
Bij het gebruik van clomipramine is een evaluatie van de medische conditie en de cardiale
toestand verplicht + er moet gevraagd worden naar hartziekten in familie
o Bijwerkingen: anticholinerge, adrenerge en histaminerge (droge mond,
constipatie, duizeligheid, hypertensie, zweten en verdoving) effecten komen
voor bij 60% van de kinderen
DE UITVOERINGSBEPALING VAN DE TOEGEWEZEN BEHANDELING MOET GESTUURD
WORDEN DOOR EMPIRISCH BEWIJS OVER DE MODERATOREN EN PREDICTOREN VAN DE
BEHANDELINGSRESPONS
Comorbiditeit kan een grote invloed uitoefenen op de behandelrespons en men heeft meer
kans op herval na een behandeling bij comorbiditeit
o Bv. bij een comorbide ticstoornis was er geen reactie op alleen een
behandeling met Setraline
Een CBT-behandeling (of in combinatie met medicatie) had wel nog
altijd effect
Kinderen met een eerstegraadsfamiliegeschiedenis van OCD reageerden veel minder goed
op enkel CBT en zijn een goede kandidaat voor een gecombineerde behandeling
Ironisch genoeg zorgt een hoge mate van ouderlijke meegaandheid voor een grotere
therapieweerstand
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
197
Jongeren met een lagere ernst, minder OCD-gerelateerde verslechtering van
functioneren, minder comorbide externaliserende symptomen, beter inzicht en lagere
niveaus van familiemeegaandheid tonen een grotere verbetering over
behandelingscondities en zijn goede kandidaten voor CBT als eerstelijnsbehandeling
MULTIMODALE BEHANDELING IS AANGEWEZEN ALS ER NA VERSCHILLENDE MAANDEN OF
BIJ ERNSTIGE GEVALLEN GEEN REACTIE KOMT OP CBT
Een gecombineerde behandeling zorgde voor de grootste afname in symptomen bij
gematigde tot ernstige OCD
o Het wordt dus meestal aangeraden zowel CBT als medicatie te starten
o 54 % van de kinderen behaalde een volledige remissie door deze
gecombineerde behandeling
Het is mogelijk dat één van de grootste voordelen van medicatie is dat het de uitkomsten
van CBT beter kan mediëren door angst te verlagen
DE VERHOGING VAN MEDICATIE WORDT ENKEL TOEGEPAST BIJ THERAPIERESISTENTE
GEVALLEN WAARBIJ DE BEPERKINGEN MINSTENS GEMATIGD WORDEN GEACHT IN
MINSTENS ÉÉN BELANGRIJK DOMEIN VAN FUNCTIONEREN, ONDANKS DAT ER TOCH
ADEQUATE MONOTHERAPIE WERD TOEGEPAST
Behandelingsresistentie = ‘het mislukken van minstens twee monotherapieën en een CBT-
behandeling voor OCD’
o Een trial wordt gezien als mislukt wanneer men meer dan 10 weken op de
maximum dosis nog geen effect ziet
o Een CBT-behandeling wordt gezien als mislukt als er na 8 tot 10 sessies nog
altijd geen verbetering is OF wanneer er nog substantieel veel residuele
obsessief-compulsieve psychopathologie is na de CBT-behandeling
De meeste kinderen zijn echter geen non-responders maar gedeeltelijke non-responders
o Hierbij heeft het kind minstens 3 weken stabiele, persistente OCD-symptomen
terwijl het een maximale dosis inneemt of geen reactie toont op een ‘boven
het minimum’ startdosis of als het negatieve effecten ervaart door
dosisverhoging
Dan moet men rekening houden met de volgende vragen:
o Heeft het kind een adequate trial doorlopen op de minimumdosis?
o Heeft het kind de maximum dosis behaald?
o Heeft het kind problemen met de dosis te tolereren?
o Heeft het al 3 weken een stabiele dosis gekregen?
o Heeft het kind minstens 10 weken de behandeling gevolgd?
Medicatieverhogingsstrategieën: men kan bijvoorbeeld Clomapramine toevoegen aan de
SSRI-behandeling
Pra
ktis
che
par
amet
er
voo
r d
e d
iagn
ost
iek
en
beh
and
elin
g va
n
kin
der
en
en
ado
lesc
ente
n
met
o
bse
ssie
f-co
mp
uls
ieve
sto
orn
is (
OC
D)
198
Vaak wordt er ook gebruik gemaakt van atypische neuroleptica
o Hierover zijn er geen gegevens beschikbaar in de literatuur, maar deze
behandeling is gebaseerd op de expertise van clinici
o Men moet wel zeer voorzichtig zijn
o Atypische neuroleptica zijn vooral effectief bij kinderen met OCD die
behandelingsresistent zijn en die een ticstoornis, weinig inzicht, een pervasieve
ontwikkelingsstoornis of stemmingsinstabiliteit hebben
Er zijn wel negatieve kanten aan, zoals verdoving en gewichtstoename
Men moet het geen-schade principe hanteren!
Bij PANDA’s worden CBT-behandelingen en behandelingen tegen streptokokkeninfecties
geadviseerd
MEN MOET REKENING HOUDEN MET EMPIRISCH GEVALIDEERDE MEDICATIE EN
PSYCHOSOCIALE BEHANDELINGEN VOOR COMORBIDE STOORNISSEN
Omdat CBT-interventies voor OCD gefocust en beperkt in de tijd zijn, kunnen er extra CBT-
protocollen die empirisch gevalideerd zijn voor de behandeling van comorbide stoornissen,
mee in de behandeling worden verwerkt
Inzichtsgeoriënteerde psychotherapie is niet effectief bij OCD
o Maar: sommige kinderen die veel problemen hebben in een bepaald belangrijk
levensdomein, kunnen wel voordeel doen bij ondersteunende psychotherapie
Familietherapie die focust op de behandeling van primaire OCD-symptomen kan leiden tot
betere uitkomsten
Vaak moet er ook andere medicatie genomen worden voor comorbide stoornissen
Er zijn hier bijna geen systematische gegevens over beschikbaar
o Zo kan ADHD beter na OCD behandeld worden omdat stimulantia de angst en
obsessies kunnen vergroten
Maar: de gedragseffecten van SSRI’s kunnen, zeker bij jonge kinderen,
de hyperactieve impulsieve symptomen van ADHD imiteren
o Voor Tourette is er vaak geen medicatie nodig maar de anxiolytische
behandeling gericht op de angst en obsessies kan tics vaak laten afnemen
o Een van de moeilijkste gevallen is die van OCD in combinatie met een bipolaire
stoornis omdat SRRI’s de manische symptomen vaak vergroten, zelfs in lage
dosissen
Hier is het vaak belangrijk eerst de stemming te stabiliseren voor er kan
overgegaan worden naar de behandeling van OCD
PARAMETER BEPERKINGEN
Dit zijn slechts richtlijnen: de uiteindelijke beslissing ligt bij de clinicus
Hierbij moet rekening gehouden worden met alle omstandigheden die zich voordoen bij
een bepaalde patiënt en zijn of haar familie, de diagnostische en behandelingsopties die
voorhanden zijn én de aanwezige middelen
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
199
BEDWING JE DWANG: PROTOCOLLAIRE
BEHANDELING VOOR KINDEREN EN ADOLESCENTEN
MET EEN DWANGSTOORNIS
INLEIDING
De obsessieve-compulsieve stoornis (Obsessive Compulsive Disorder; OCD) ofwel
dwangstoornis, komt bij kinderen en jongeren in vele soorten en maten voor
Er is veel variatie in ernst en verschijningsvorm
Een patiënt met een dwangstoornis heeft (1) dwanggedachten en verricht (2)
dwanghandelingen
o Om deze dwanggedachten en dwanghandelingen te voorkomen is er vaak
sprake van vermijdingsgedrag
o De handelingen en gedachten nemen ten minste een uur per dag in beslag of
veroorzaken aanzienlijk leed of interfereren met het dagelijkse leven
(American Psychiatric Association, 2013)
(1) Dwanggedachten of obsessies zijn steeds terugkerende gedachten, beelden of impulsen
die het kind als onvrijwillig ervaart
o Vaak zijn het gedachten over mogelijke rampen of ellendige gebeurtenissen
zoals ongelukken, doodgaan van ouders, diefstal, brand
o De gedachten kunnen zeer duidelijk omschreven zijn, bv. ‘Ik zou m’n zusje
kunnen vermoorden met dit mes’, maar ook vagere gedachten, bv. ‘Het gaat
niet goed’
o Ook gebeurt het dat kinderen dwangrituelen uitvoeren zonder dwang-
gedachten omdat ‘het moet’, of vanuit een raar gevoel = ‘just right experience
(JR)’ of ‘not just right experience (NJR)’
Bv. het gevoel dat het moet, het gevoel energie kwijt te willen raken,
een gevoel van leegte of incompleet zijn
Een NJR kan zowel een lichamelijk gevoel zijn als een psychische
ervaring
(2) Dwanghandelingen zijn herhaalde, vaak ritueel uitgevoerde handelingen
o Vaak hebben ze als doel de angst, opgeroepen door de dwanggedachten, te
bestrijden
Bv. de angst dat ouders een ongeluk krijgen, bestrijden door een aantal
voorwerpen telkens 3 maal aan te tikken
Vaak weten kinderen dat ze hiermee het gevreesde niet kunnen
voorkomen, maar toch voelen ze zich beter en rustiger
o Kinderen beleven hun dwangrituelen als egodystoon
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
200
In de DSM-5 (APA, 2013) wordt de dwangstoornis niet langer onder de angststoornissen
gerekend
o Er is een nieuwe categorie: Obsessive Compulsive and Related Disorders
o Hieronder horen ook de Body Dismorphic Disorder, de Hoarding Disorder
(verzameldwang), Trichotillomanie en Huidpulkstoornis
o Deze nieuwe indeling is er gekomen door onderzoek dat aantoont dat deze
stoornissen aan elkaar verwant zijn
ONDERZOEKSBEVINDINGEN
De dwangstoornis komt in de klinische praktijk minder voor
o In epidemiologisch onderzoek worden prevalenties van 0,06% tot 2% gevonden
o Dit is wellicht de reden waarom de diagnose nog steeds geregeld gemist wordt:
psychiaters en psychologen hebben relatief weinig ervaring met kinderen en
jongeren met een dwangstoornis
De dwangstoornis heeft een grote negatieve invloed op het leven van kinderen
o Onderzoek hierover werd echter alleen bij volwassen gevoerd
o Daarin werd aangetoond dat zij zowel op emotioneel, sociaal als fysiek vlak de
kwaliteit van hun leven als beduidend slechter ervaren dan mensen zonder
psychische problemen
Er wordt steeds meer onderzoek gevoerd naar de effecten van de behandeling van de
dwangstoornis bij kinderen en jongeren
Onderzoeken:
o De eerste onderzoeken (sinds 1985) gingen over het resultaat van
medicamenteuze behandelingen
Uit een meta-analyse bleek dat behandelingen met serotonine-
heropnameremmers (SSRI’s) of Clomipramine (heeft zowel een
serotonerge als een noradrenerge werking) een significant groter effect
hebben dan placebo’s (neppillen)
Dit effect is echter niet groot (effect size .46)
Een nadeel van medicatie is dat wanneer de inname gestopt wordt, de
gunstige effecten verdwijnen
DUS: een behandeling met enkel medicatie is geen
behandeloptie
o Het effect van cognitieve gedragstherapie (CGT) blijkt zeer effectief (effect size
1.7) in vergelijking met een controlegroep
o Over de combinatie van CGT en medicatie werd nog maar weinig onderzoek
gedaan
Uit de ‘POTS’-study (Pediatric OCD Treatment Study Team, 2004) bleek
dat de combinatiebehandeling significant was, maar niet veel
effectiever dan monotherapie met CGT
Sommige behandelaars vinden ernstige OCD een argument om de
combinatiebehandeling te geven
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
201
Dit wordt ook in de richtlijnen geadviseerd
Naar deze behandelwijze is echter maar 1 onderzoek gedaan,
waaruit geen verschil bleek in de mate van verbetering tussen
ernstige klachten en minder ernstige klachten
Wel duurde de therapie voor de ernstige klachten langer
o Onderzoek naar het effect van langer doorbehandelen toonde aan dat het
maximaal haalbare effect in veel gevallen nog lang niet bereikt is na het in
protocollen gebruikelijke aantal zittingen (12 tot 16)
Bij een groot aantal kinderen leidde doorbehandelen alsnog tot een
klinisch significante verbetering
ASSESSMENT
De meeste kinderen presenteren de dwangrituelen als hun belangrijkste klacht
o De dwanggedachten zijn daarbij van secundair belang of zelfs afwezig
o Er zijn echter ook kinderen voor wie de dwanggedachten het zwaarst wegen
Om de diagnose dwangstoornis te stellen, wordt nagegaan of er dwanghandelingen en
dwanggedachten zijn en of er sprake is van vermijdingsgedrag
Men kijkt naar de mate waarin de dwangklachten interfereren met het dagelijkse leven
o Dwangproblemen treden vooral op in de omgeving waarin het kind zich
vertrouwd voelt en soms ook wel verantwoordelijk voelt
o In een vreemde omgeving kunnen ze makkelijker weerstand bieden tegen de
dwangproblemen
o Rituelen en dwanggedachten worden pas als een dwangstoornis
gediagnosticeerd als zij een belangrijke verstoring van het functioneren
teweegbrengen en veel tijd in beslag nemen er moet dus een zeker lijden
aanwezig zijn
De Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale Child Version (CY-BOCS) is het meest gebruikte
instrument om de aard en de ernst van dwangstoornis vast te stellen
o Dit omvat een screeningslijst en een semigestructureerd interview
o De screeningslijst bevat een groot aantal mogelijke dwanggedachten en
dwanghandelingen die door de diagnosticus gescoord worden
o Met het semigestructureerde interview wordt de ernst van de dwangstoornis
vastgesteld
5 factoren worden hierbij ondervraagd en gescoord op een 5-
puntsschaal:
1. De tijd die aan dwanghandelingen/gedachten wordt besteed
2. De mate van angst of verdriet
3. De hinder in het dagelijkse leven
4. De mate waarin het kind zich verzet tegen de
dwanghandelingen/gedachten
5. De mate waarin dit verzetten lukt
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
202
Een score van 16 of meer is een klinische score
Een score van 9 of minder is een normale score
DIFFERENTIËLE DIAGNOSE
Ritueel gedrag en obsessies komen ook bij andere psychische stoornissen voor
Syndroom van Gilles de la Tourette: complexe tics tonen vaak grote gelijkenissen met
dwanghandelingen
o Het belangrijkste verschil tussen de tics van GTS en de dwanghandeling van
OCD ligt in de intentie van het gedrag
Dwanghandelingen worden uitgevoerd om angst te verminderen of te
voorkomen
Bij tics voelt men voorafgaand een moeilijk te lokaliseren/definiëren
drang of sensatie (lichamelijk of psychisch), ofwel een specifiek te
lokaliseren sensatie door de tic verdwijnt deze sensatie of drang, of
wordt deze in ieder geval minder
Depressie: bij een ernstige depressie kunnen klachten voorkomen die lijken op dwang-
gedachten: deze gedachten hebben te maken met een gevoel van schuld, mislukt zijn en
zich waardeloos vinden en ze worden niet geneutraliseerd door dwanghandelingen
Eetstoornis: bij Anorexia Nervosa hoort dwangmatig gedrag
o De gedachten en rituelen worden meestal volledig egosyntoon beleefd
o Bovendien blijven ze beperkt tot alles wat met eten of lichaamsomvang te
maken heeft
Schizofrenie: het is soms moeilijk om een onderscheid te maken met een dwangstoornis,
vooral als de dwangrituelen/gedachten vreemd zijn en weinig egodystoon beleefd worden
o Er is sprake van schizofrenie wanneer er ook formele denkstoornissen, wanen
en hallucinaties en een gestoorde reality testing is
Autisme: rituelen en stereotiep gedrag komen hierbij vaak voor
o Dit gedrag wordt echter volledig egosyntoon beleefd
o Bovendien is dwangmatig gedrag niet het belangrijkste kenmerk van autisme
en is er geen sprake van angst als motor voor de dwangrituelen
Als de diagnose dwangstoornis (obsessief-compulsieve stoornis) is gesteld, wordt er een
beslissing genomen over de soort behandeling
o Cognitieve gedragstherapie is de eerste keuze, ook bij ernstige klachten
o Een combinatie van CGT en medicatie wordt aangeraden wanneer er langere
tijd geen enkele vooruitgang is
o De behandeling vindt bij voorkeur ambulant plaats; een opname in een
(dag)kliniek is alleen geïndiceerd als bij een ambulante behandeling geen
enkele vooruitgang is geboekt of als de situatie thuis onhoudbaar is geworden
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
203
RATIONALE VAN DE BEHANDELING
De behandeling bestaat uit 2 elementen:
o Exposure en responspreventie
o Cognitieve therapie
EXPOSURE EN RESPONSPREVENTIE
We maken een onderscheid tussen passieve en actieve vermijding
o Passieve vermijding is het feit dat een patiënt met smetvrees bv. geen vieze
dingen wil aanraken
o Dwangrituelen zoals langdurig de handen wassen, is actieve vermijding
Beide soorten vermijding moeten worden opgeheven (patiënt moet leren dingen aanraken
+ zonder handen te wassen achteraf) dit wordt responspreventie genoemd
o Vermijding houdt de problemen in stand en het niet meer vermijden zorgt
ervoor dat de angst eerst stijgt en daarna afneemt
o In de behandeling moet de patiënt dus de dwanghandelingen staken en alles
waarvoor hij bang is toch doen
o Dit wordt planmatig en stapje voor stapje gedaan, vergelijkbaar met de
geleidelijke exposure bij angststoornissen
Deze interventie is gebaseerd op het twee fasenmodel van Mowrer (1960)
Fase 1: angsten ontstaan na een traumatische ervaring (bv. gebeten
door hond) = klassieke conditionering
Fase 2: de dwangrituelen hebben een angstreducerend effect dit
werkt bekrachtigend, wat verklaart waarom de dwangrituelen blijven
bestaan = operante conditionering
Voor het eerste gedeelde is geen empirische evidentie, voor het
tweede gedeelte wel
COGNITIEVE THERAPIE
De essentie van cognitieve therapie is het veranderen van gedachten of interpretaties
o De therapeut bespreekt de geloofwaardigheid van de dwanggedachten en
zoekt samen met de cliënt naar tegengedachten
Het doel is tweeledig:
o Enerzijds kan de aanleiding voor de angsten en dwanghandelingen
weggenomen worden
o Anderzijds is aandacht voor wat het kind denkt en hoe het over de
dwangrituelen en aanleidingen daarvoor denkt, van belang voor het welslagen
van de exposure en responspreventie
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
204
In het cognitieve verklaringsmodel staan de obsessies en de manier waarop daarmee
omgegaan wordt, centraal
o De meeste mensen hebben een niet-pathologische vorm van obsessies, nl.
intrusies
Bv. ‘Als we maar geen ongeluk krijgen’
o Zij beschouwen deze intrusies als onbelangrijk, terwijl patiënten met een
dwangstoornis ze als betekenisvol interpreteren
Bv. ‘Het feit dat ik dit denk, betekent dat we een ongeluk krijgen en dat
het dan mijn schuld is’
HET PROTOCOL
De behandeling bestaat uit wekelijkse sessies waarbij de ouders betrokken zijn
SESSIE 1
Uitleg wat een dwangstoornis is
De relatie tussen dwanggedachten, angst en dwanghandelingen wordt duidelijk gemaakt
De therapeut maakt samen met het kind (en de ouders) een nauwkeurige inventarisatie
van alle dwangrituelen, dwanggedachten en eventueel vermijdingsgedrag
o De frequentie van de dwanghandelingen/gedachten wordt geregistreerd
Bv. het aantal keer handen wassen
SESSIE 2
Aan het begin wordt het huiswerk besproken (de registratie-opdracht)
Als het kind als belangrijkste klacht dwanghandelingen en/of vermijdingsgedrag heeft,
wordt gestart met exposure en responspreventie
Heeft het kind voornamelijk dwanggedachten, dan staat cognitieve therapie voorop
SESSIE 3
Indien nodig, wordt in deze sessie verder gewerkt aan de hiërarchie
o Deze hiërarchie staat vanzelfsprekend niet vast voor de rest van de
behandeling; het is slechts een leidraad
Aandacht voor gedachten is belangrijk
o Kinderen moeten begrijpen waarom ze de exposureopdrachten doen en
moeten zich begrepen voelen in hun angsten
o De registratie van cognitieve gedachten wordt bekeken
o De therapeut kan nu de geloofwaardigheid van de dwanggedachten en de
tegengedachten bespreken
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
205
SESSIE 4
In het begin wordt besproken hoe de afgelopen week is verlopen
De therapeut complimenteert het kind met zijn inspanningen en zo mogelijk met de
vooruitgang die het boekt
Er worden nieuwe exposureopdrachten doorgenomen en afgesproken
Er wordt opnieuw gekeken naar de dwanggedachten en de door het kind verzamelde
tegengedachten
SESSIE 5
Als de behandeling goed verloopt, worden nu iedere keer nieuwe exposureafspraken
gemaakt, in zo groot mogelijke stappen
Bepaalde dwanghandelingen verdwijnen, maar soms komen er ook nieuwe bij
o Deze nieuwe dwanghandelingen worden niet zo zachtzinnig behandeld als de
al langer bestaande
o Deze nog niet lang ingesleten dwanghandelingen zijn gemakkelijker te staken
SESSIE 6
Het is van belang het kind te blijven motiveren om de oefeningen te doen
Ook wordt aandacht besteed aan het uitbreiden van andere activiteiten die mogelijk
worden als de dwang verder afneemt
De sessies blijven wekelijks plaatsvinden totdat de dwangklachten zover zijn afgenomen dat
de frequentie kan worden teruggebracht naar eenmaal per twee weken en later nog
minder
o Dit gebeurt steeds in overleg met het kind en de ouders
o De beslissing wanneer de behandeling af te sluiten is niet altijd eenvoudig
Dit gebeurt best geleidelijk, met therapiesessies waartussen steeds
meer tijd zit en nog 1 of 2 follow-up sessies
Voor het daadwerkelijke afsluiten van de behandeling wordt
terugvalpreventie besproken (dwangklachten komen immers vaak
terug in tijden van stress en spanning)
TIPS BIJ DE BEHANDELING
HET PUNTENPROGRAMMA
Aan de verschillende oefeningen uit het exposure- en responspreventieprogramma
worden punten toegekend naargelang de graad van moeilijkheid
Met het kind of de adolescent worden afspraken gemaakt over het aantal punten dat er
per week behaald moeten worden
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
206
o Het kind kan dan zelf beslissen of het deze punten behaalt door vaak iets
gemakkelijks te doen of slechts een paar keer iets moeilijks
o Dit spelachtige karakter maakt de behandeling aantrekkelijk
DE NUTTIGE STRAF
Het kind bedenkt zelf een straf
o Bv. extra sommen maken, huishoudelijke taken doen, eigen kamer opruimen,
…
Deze ‘straf’ kan worden toegepast als het om welke reden dan ook niet gelukt is de
afgesproken oefeningen te doen
De nuttige straf kan ook worden toegepast om het aantal dwanghandelingen te
verminderen
o Bv. een maximum aantal geruststellingen opstellen per dag
DROOG OEFENEN
Als een exposureopdracht in welke vorm dan ook te moeilijk blijft, kan het ‘droog oefenen’
worden toegepast
Er wordt een aparte oefensituatie gecreëerd
o Bv. de deur in 1 keer dichtdoen zonder te controleren, maar zonder echt weg
te gaan
o Zo’n namaaksituatie is bijna altijd gemakkelijker
o Na een aantal van dit soort oefeningen, kan worden overgegaan op echte
situaties
STAKEN VAN DE BEHANDELING
De behandeling wordt gestaakt als:
o Het kind of de adolescent ernstig depressief wordt en/of suïcidaal is
o De ouders of het gezin de spanningen en problemen rond de dwangstoornis niet
meer aankunnen
o De klachten ernstig toenemen in plaats van afnemen
Wanneer er te weinig vooruitgang wordt geboekt of de patiënt niet open staat om de
therapieopdrachten uit te voeren (uit angst of onvermogen) kan medicatie worden
aangeboden (een SSRI)
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
207
ROL VAN DE OMGEVING
Ouders worden altijd betrokken in de behandeling
o Ze zijn vaak betrokken bij de dwangrituelen en zullen daarom op een gegeven
moment hun gedrag moeten veranderen (geen antwoord meer geven op
vragen bv.)
o De manier waarop ouders betrokken zijn is afhankelijk van de leeftijd van de
patiënt
Bij jonge kinderen zijn de ouders altijd bij de sessies aanwezig
Bij oudere kinderen kunnen de ouders zo nu en dan een sessie
bijwonen of een deel van iedere sessie
Andere kinderen in het gezin hebben vaak veel last van de dwangklachten van hun broertje
of zusje
o Het kind vraagt immers veel aandacht (en krijgt die ook)
o Soms moeten de andere kinderen in het gezin hun gedrag aanpassen aan de
eisen van de dwang (bv. extra vaak hun handen wassen, niet op de stoel van
het kind gaan zitten, …)
o De therapeut organiseert best minimaal 1 sessie met deze andere kinderen
Daar wordt uitgelegd wat een dwangstoornis is, hoe eraan gewerkt
wordt + ze kunnen er terecht met hun boosheid, vragen, aarzelingen, …
Als de dwangstoornis ook op school duidelijk een rol speelt, neemt de therapeut contact op
met school
o Dit kan om informatie te geven over de dwangstoornis en de beperkingen die
deze kan opleveren
o Ook kan worden besproken hoe schoolactiviteiten in het behandelprogramma
opgenomen kunnen worden
Als de dwanghandelingen en dwanggedachten afnemen, komt er veel tijd vrij
o Vaak zijn veel activiteiten weggevallen door de dwangstoornis
Bv. hobby’s verdwenen, vrienden verwaterd, …
o De therapeut bespreekt de mogelijkheden om deze activiteiten te hervatten
EVALUATIE
Het effect van de behandeling wordt vastgesteld met de Yale Brown Obsessive-Compulsive
Scale Children Version
o Men kijkt ook hoe het gesteld is met de comorbide klachten en hoe het
dagelijks leven van het kind eruit ziet
Gaat het kind weer naar school? Is er contact met leeftijdsgenoten?
o Meestal wordt een follow-upafspraak gemaakt, 3 maanden na het afsluiten van
de behandeling
Bed
win
g je
dw
ang:
pro
toco
llair
e b
ehan
del
ing
voo
r ki
nd
eren
en
ad
ole
scen
ten
met
een
dw
angs
too
rnis
208
DISCUSSIE
De behandeling lijkt eenvoudig maar is dat in veel gevallen niet
o Kinderen houden zich niet altijd aan onze keurige indelingen en dat maakt het
soms moeilijk om vast te stellen welke dwanggedachten zijn en welke
dwanghandelingen
o Ook bij vreemde, oninvoelbare of schijnbaar betekenisvolle dwangklachten
worden de gebruikelijke behandelprincipes toegepast
Het niet vooruit gaan van de behandeling roept nogal eens de gedachte op dat ‘er meer aan
de hand is’
o Dat kan altijd zo zijn, maar meestal is dat niet de verklaring voor de stagnatie
o Sommige behandelingen duren nu eenmaal veel langer dan de gebruikelijke 12
tot 16 zittingen
o Zolang er nog enige vooruitgang is en de werkrelatie tussen therapeut en kind
goed is, is er niet veel reden de therapie als niet geslaagd te beëindigen
Kinderen met ernstige dwangklachten moeten behandeld worden in een centrum waar
expertise omtrent behandeling van dwangstoornissen voorhanden is
o Behandeling door een team waar er intervisie en supervisie mogelijk is