oncouy volumen2 web

1

Revista de

Oncología MédicaServicio de oncología clínica | Facultad de Medicina | univerSidad de la república

Consejo editorial

Dra. Graciela Sabini, Profesora

Dra. Lucía Delgado, Profesora agregaDa

Dr. Mario Varangot, Profesor agregaDo

Dr. Gabriel Krygier, Profesor aDjunto

Dr. Lyber Saldombide, Profesor aDjunto

Dr. Rodrigo Fresco, Profesor aDjunto

Dra. Adriana Córdoba, asistente

Dra. Cecilia Castillo, asistente

Dra. Guianeya Santander, asistente

Dr. Diego Touya, asistente

Participan:

Programa nacional de Control de Cáncer (PronaCCan)

Cátedra de oncología radioterápica

instituto nacional del Cáncer (inCa)

Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC)

sociedad de oncología Médica y Pediátrica del

uruguay (soMPu)

Coordinación general: Dra. graciela sabini

Redactor Responsable: Dr. Diego touya

© Cátedra de Oncología Clínica Julio 2010. Montevideo, Uruguay.

Publicación de distribución gratuita, sin valor comercial.Departamento de OncologíaHospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.Telefax: (598 2) 487 2075Correo electrónico: [email protected] web: www.oncologiamedica.hc.edu.uyAdministración: Ediciones del Trébol. Tel. (598 2) 411 3890Email: [email protected]ón: [email protected]ón: Iconoprint | Fanelcor SA.Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]Depósito Legal: 344.572/10ISSN 1510–6623

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visión actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artículo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboración. Es responsabilidad del médico tratante la adecuación de las decisiones diagnósticas y terapéuticas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daños inflingidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicación.

Siempre se agradece la difusión del contenido de esta revista y se permite su reproducción parcial únicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no sea con fines de lucro o comerciales y se envíe copia de lo publicado a la Dirección editorial. También se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprográfica ilegal ni mediante ningún otro medio o soporte no autorizado.

Contenido

EDITORIAL

3 Nuestro segundo número

Prof. Dra. graciela sabini

PRONACCAN

4 Relevamiento de recursos para la

atención oncológica integral [RON]

Prof. Dr. ignacio Musé, Dra. alejandra sosa,

Dra. adriana Misa, Dra. Dora Masetti,

sra. fernanda Bermúdez

SOMPU

8 Invitación al Congreso 2010

Dr. María fazzino

INCA

10 Noticias del INCA

Dr. Mario Varangot

PAUTADO ONCOLOGÍA MÉDICA 2010

11 Cáncer de colon y recto

Docente coordinador: Dr. Lyber saldombide

Dra. adriana Córdoba

ARTÍCULO CIENTÍFICO

16 Guía para el uso de bifosfonatos en

pacientes con cáncer

Dra. Cecilia Castillo, Dra. Lucía Delgado

TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

22 Cáncer metastásico de primitivo desconocido.

A propósito de dos casos clínicos

Dra. Laura Cawen, Dra. adriana Córdoba

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

34 La oncología radioterápica en el contexto de la

práctica oncológica

Prof. Dr. Pedro Kasdorf

CHLCC

36 Oncología para Médicos generales. Curso:

“Hacia el control del cáncer”.

experiencia de la CHLCC

Dra. isabel alonso, Dr. guillermo avas, Dra. amanda

sica, Dr. raúl Vernengo, Dra. María josé silva,


40 Normas

revista de oncología Médica

3

Editorial

Nuestro segundo número

Estimados colegas y amigos:

Es con sumo placer que estamos presentando el segundo número de la Revis-ta de Oncología Médica, el primero de 2010.

Si bien es una publicación coordinada por la Cátedra de Oncología Clínica, tiene la intención que participen todos los actores de la oncología nacional y los invitamos cordialmente a hacerlo.

Estamos satisfechos con el éxito del primer número, hemos recibido cartas y comentarios elogiosos y sugerencias que hemos sabido recoger.

Es nuestra tarea universitaria la formación y capacitación de los recursos humanos en oncología. Esperamos que esta revista ponga su granito de arena y que todos ustedes nos ayuden con sus aportes para mejorarla.

Este año 2010 comienza promisorio para nuestra tarea: la firma del Con-venio de Integración ASSE–UDELAR, en las figuras del Instituto Nacional del Cáncer y las Cátedras de Oncología Médica y Oncología Radioterápica de la Facultad de Medicina, augura y posibilita un camino de trabajo hacia un mejor desempeño de la oncología nacional. Tenemos mucho por delante a este res-pecto.

Gracias por vuestro recibimiento y seguimos caminando…..

Hasta pronto,

PROf. DRa. GRaciela Sabini

4

El Programa Nacional de Control del Cáncer (PRONAC-CAN) tiene como meta disminuir la incidencia y la mortali-

dad producida por cáncer y mejorar la calidad de vida de los

pacientes oncológicos y sus familias.

Se propuso, entre otras cosas, la optimización de los re-

cursos de los servicios de la Administración de los Servicios

de Salud del Estado (ASSE). Para ello busca conformar una

red de atención para la prevención y control de la enfer-medad oncológica, lo que permitirá brindar la atención in-

tegral, oportuna y continua, alcanzar la equidad en el acce-

so y en la calidad de la atención a la salud y el uso eficiente

de los recursos disponibles.

Esta red deberá estar integrada, con enfoque sistémico,

por Unidades de los diferentes niveles de atención y com-

plejidad, articuladas a través de una adecuada interrelación

y coordinación de servicios y recursos.

Para su armado se realizó un relevamiento a través de

un formulario autoadministrado con el objetivo de conocer la

oferta actual existente en el país, identificar los recursos dis-

ponibles y evaluar la capacidad de resolución institucional,

regional y nacional de ASSE.

ObjetivO

El objetivo de la encuesta es identificar los recursos y ser-

vicios disponibles para la prevención y control de la enfer-

medad oncológica y comparar esta información con la re-

cabada en el año 2006, obteniendo información válida y

objetiva, permitiendo determinar las prioridades, identificar

los recursos existentes y los necesarios, organizar y coordi-

nar todos los recursos con el fin de alcanzar los objetivos y

metas propuestas.

Población objetivo: todos los hospitales de ASSE.

Resultados a junio de 2009Los responsables de llenado de los formularios fueron se-

gún los casos, los Directores o Subdirectores, Adjuntos a la

Dirección, Oncólogos Médicos y Enfermería de Oncología.

Se encuestaron Hospitales de ASSE de los 19 departamen-

tos. A diferencia del relevamiento del año 2006, contamos

en el presente con datos del departamento de Canelones,

tanto del Hospital de Canelones como del Centro Auxiliar

de Las Piedras y del departamento de Montevideo: Hospita-

les Maciel, Pasteur y Pereira Rossell. Se excluye al Hospital

Español de Montevideo por carecer en la actualidad de Ser-

vicio de Oncología y por sus particulares características no

fue relevado el Instituto Nacional del Cáncer.

En Montevideo y Canelones, en donde los sitios en-

cuestados son más de uno, los datos fueron considerados

en su conjunto. Los siguientes resultados se basan en esta

información recibida.

Con respecto a la identificación de los recursos disponibles en los servicios de los hospitales que contestaron el cuestionario– En cuanto a la Planta física (ver tabla 1).

– En cuanto a los Recursos Humanos, (ver tabla 2).

Si consideramos la existencia del equipo básico (PBC–

Plataforma Básica Completa, integrada por oncólogo médi-

co, anatomopatólogo y licenciados en Enfermería), la situa-

ción se resume en las figuras 1 y 2 y en la tabla 3.

– Con relación a la existencia o disponibilidad de equipa-miento médico, recursos diagnósticos. A) Imagenología. Radiología convencional. Todos los hospitales

disponen de la misma.

Programa Nacional de Control del Cáncer [PRONACCAN]

Relevamiento de recursos para la atención oncológica integral. Red Oncológica Nacional (RON)

Prof. Dr. ignacio Musé, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda bermúdez

Análisis de la segunda encuesta de recursos para la atención de la patología oncológica en Centros Asistenciales de ASSe – junio 2009

5

ReviStA De ONCOlOgíA MéDiCA | vOluMeN 2, NúMeRO 1

julio 2010

5

Mamógrafo. Disponibles en Canelones, Durazno,

Flores, Lavalleja, Paysandú, Rocha, Montevideo y

Salto con equipo propio. En los restantes departa-

mentos el servicio es provisto por contrato o conve-

nio con mutualistas o CHLCC.

Ecógrafo. Sólo el departamento de Rivera no cuen-

ta con equipo propio, contratando el servicio.

Tomógrafo. Se cuenta en Artigas, Flores, Tacua-

tAblA 3.existencia de equipo básico según Hospitales

Hospitalesequipo bási-co completo especialidad faltante

si no oncólogo a. Patólogo enfermería

artigas x

Canelones x x x

Cerro Largo x

Colonia x x x

Durazno x x

flores x

florida x

Lavalleja x x x x

Maldonado x

Paysandú x

río negro x x

rivera x x x

rocha x x (hon.)

salto x

san josé x

soriano x

tacuarembó x

t. y tres x x

Montevideo x

tAblA 1.Disponibilidad de áreas para la atención oncológica

Planta física SI NO

Policlínica oncológica 19 0

sala de internación oncológica 7 12

Hospital de Día 15 4

servicio de cuidados paliativos para pacientes oncológicos

8 11

sala de inmunodeprimidos 4 15

aislamiento 14 5

Cti 6 13

Cámara de flujo laminar para preparar medicación citostática.

6 13

tAblA 2.Disponibilidad de los recursos Humanos

Especialidad Médica

Situación en los Departamentos

oncólogo Médico treinta y tres y Lavalleja no cuentan con la especialidad

oncólogo radioterapeuta

Disponibles en treinta y tres, Maldona-do, tacuarembo y río negro

Hematólogo no se cuenta en Canelones, san josé, flores, florida, tacuarembo, Lavalleja, Durazno, rivera, Colonia y río negro. en artigas hay un cargo honorario.

Químico farmacéutico

no se cuenta en Canelones (las Piedras), Colonia, Durazno, rivera y río negro.

anátomo Patólogo artigas no responde. no hay especialista en rivera, Colonia, rocha, río negro, La-valleja, Durazno y Canelones.

Médico radiólogo no contestan treinta y tres y Canelones. no se cuenta con dicho recurso en Colo-nia, Durazno, rivera, río negro y salto.

ecografista no se cuenta con dicho recurso en Colo-nia, Canelones, Durazno, rivera, río ne-gro y san josé.

tomografista solo se cuenta en artigas, flores, Lava-lleja, Paysandú, Montevideo, rocha y ta-cuarembo.

técnico radiólogo no se cuenta en Canelones, san josé, Colonia, florida, rivera, salto, Durazno y río negro.

técnico Citólogo flores, florida, Colonia, Lavalleja, Cane-lones, Durazno, artigas, Cerro Largo y río negro.

auxiliar de enfermería

no hay en rivera, Colonia, Canelones, río negro y treinta y tres

Licenciada en enfermería

san josé, rivera, florida, Lavalleja, Ca-nelones, Maldonado, Durazno, Colonia y rocha.

2009 FiguRA 1. oncólogos Médicos a nivel nacional

FiguRA 2.existencia de Plataformas Básicas Clínicas completas (PBC)

6


julio 2010

6

rembó y Montevideo. Los restantes departamentos

contratan el servicio en el sector privado y en AS-

SE.

Resonancia magnética. Ningún hospital del inte-

rior cuenta con equipo propio, contratando el servi-

cio en el sector privado y en un caso en hospital de

Montevideo.

B) Endoscopia. Fibrobroncoscopia. Se cuenta con equipamien-

to propio en Artigas, Lavalleja, Paysandú, Salto, Ta-

cuarembó, Treinta y Tres y Montevideo. Los restan-

tes departamentos contratan el servicio.

Fibrocolonoscopia y fibrogastroscopia. Excepto

Maldonado, Rivera y San José, los demás departa-

mentos tienen equipamiento propio y el resto contra-

ta el servicio.

Citoscopia. No tenemos datos de Artigas, no se

cuenta con el servicio en Cerro Largo, Durazno, Flo-

res, Río Negro y Soriano.

Colposcopia. No se cuenta en Colonia existiendo

en los demás departamentos, destacando que en

Soriano está roto.

Histeroscopia. Sólo se cuenta en los hospitales de

Paysandú, Rivera, Soriano y Montevideo.

Otorrinolaringología. Se cuenta en los Hospitales

de Artigas, Cerro Largo, Flores, Lavalleja, Maldona-

do, Paysandú, Río Negro, Rocha, Salto, Soriano, Ta-

cuarembó, Treinta y Tres y Montevideo.

C) Anatomía patológica. No se cuenta en Canelones, Río Negro, Rocha y

Treinta y Tres. No se realiza inmunohistoquímica, receptores hormonales y erb–2 neu en Canelo-

nes, Colonia, Lavalleja, Maldonado, Rivera, Río Ne-

gro, Rocha, San José, Soriano y Treinta y Tres.

En Colonia no se cuenta con inmunohistoquímica,

pero si se realiza la técnica de receptores hormona-

les y erb–2 neu. En Flores si se cuenta con inmuno-

histoquímica pero no realizan la técnica de recepto-

res hormonales y erb–2 neu. En Salto sí se cuenta

con inmunohistoquímica pero no aportan datos so-

bre la realización de las técnicas de receptores hor-

monales y erb–2 neu.

En cuanto a la citología, no contamos con datos de

Canelones, Cerro Largo, San José, Treinta y Tres.

No hay en Colonia, Florida, Rivera y Río Negro.

Ocho hospitales cuentan con recursos propios de

anatomía patológica y citología para PAP.

D) Medicina Nuclear. Se cuenta en Artigas, Colonia y

Montevideo.

E) Laboratorio clínico. Todos los hospitales cuentan de alguna manera con

todos estos exámenes diagnósticos: CEA, CA 19.9,

CA 125, Ca 15.3, PSA, LDH. AFP. BHCG, T3, T4 y

TSH. En los hospitales en los que falta alguno de

ellos, la modalidad es la contratación o convenio, in-

cluso a hospitales de ASSE.

– Registro y Sistema de Información, (tabla 4).

La disponibilidad de recursos informáticos es limitada.

No cuentan con computadora en Canelones, Colonia,

Florida, Rivera, Río Negro, San José y Soriano. Tienen

acceso compartido en Flores, Rocha. El personal está

entrenado en todos los departamentos, excepto en Co-

lonia, Paysandú, Rivera y San José. No aportaron datos

al respecto, Durazno, Florida y Soriano.

No cuentan con conexión a Internet Colonia, Duraz-

no, Paysandú, Rivera, Río Negro, San José, Soriano y

Treinta y Tres.

– Sistema de información en la atención del paciente

(tabla 5).

Realización y/o participación en actividades y procedimientosCuidados Paliativos se brindan en todos los departamen-

tos excepto en Florida, Lavalleja y Rivera. Específicamente

diseñado y evaluado tienen Programa Integral de Cuidados

Paliativos los departamentos de Artigas, Cerro Largo, Flo-

res, Río Negro y Montevideo.

Tratamiento del dolor y sintomático se brinda en to-

dos los departamentos, excepto en Flores y Florida.

Apoyo Psicosocial al paciente oncológico es brinda-

do en los departamentos de Canelones, Cerro Largo, Colo-

nia, Lavalleja, Paysandú, Río Negro, Rocha, Salto, Soriano,

Tacuarembó, Treinta y Tres y Montevideo.

Apoyo Psicosocial a la familia del paciente oncológi-co es brindado en los departamentos de Canelones, Cerro

Largo, Paysandú, Río Negro, Rocha, Salto, Soriano, Tacua-

rembó, Treinta y Tres y Montevideo.

tAblA 4.recursos informáticos disponibles

Disponibilidad de recursos SI NO S/D

1.4.1 – Conexión a internet 11 8 0

1.4.2 – Disponibilidad de Computadora

equipo propio o compartido 13 6 0

Personal administrativo capacitado en uso de computadora

12 4 3

tAblA 5.sistema de información

Sistema de información SI NO N/C

Historia Clínica específica para oncología

7 10 2

Protocolos de diagnóstico 12 5 2

Protocolos de tratamiento 13 4 2

Protocolos de seguimiento 9 8 2

Base de datos específicas 7 10 2

Procesamiento de datos a nivel local

8 9 2

7


julio 2010

7

Cuidados Paliativos en Domicilio se brindan en los

departamentos de Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flo-

res, Río Negro, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

Procedimientos de diagnóstico precoz de enfermedades oncológicas frecuentesEn cuanto a las actividades de educación y/o capacita-ción del personal para detección precoz de neoplasma de cuello uterino se realizan en los departamentos de Ar-

tigas, Canelones, Cerro Largo, Maldonado, Paysandú, Ro-

cha, Salto, San José, Tacuarembó, Montevideo y Treinta y

Tres. En los mismos, dichas actividades son programadas

excepto en Artigas, Soriano, Treinta y Tres y Montevideo.

Son dirigidas a personal de la institución en general o

poblaciones específicas (sexo, edad, tabaquismo, etc.). La

frecuencia de realización de las mismas es variable (anual,

semestral, trimestral, semanal).

En cuanto a las actividades de educación y/o capaci-tación del personal para detección precoz de neoplas-ma de mama se realizan en los departamentos de Artigas,

Canelones, Cerro Largo, Durazno, Flores, Lavalleja, Maldo-

nado, Paysandú, Río Negro, Rocha, San José, Soriano, Ta-

cuarembó, Montevideo y Treinta y Tres. En los mismos, di-

chas actividades son programadas excepto en Canelones,

Flores, Lavalleja, Río Negro, Soriano, Treinta y Tres y Mon-

tevideo.

Son dirigidas a personal de la institución en general o

poblaciones específicas. La frecuencia de realización de las

mismas es variable (anual, semestral, trimestral, semanal).

Coordinación, complementación o convenios con otras institucionesEn cuanto a la coordinación, complementación o conve-nios con otras instituciones todos los departamentos ya

sean de manera formal o informal los presentan con Mutua-

lismo, Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Inten-

dencia, ASSE y Comisiones de Apoyo.

Resumen Los recursos disponibles para la atención integral del pa-

ciente oncológico asistido en ASSE a nivel nacional, es sa-

tisfactoria. Del análisis de la información recabada surge

que han existido mejoras en algunos de los parámetros en-

cuestados, no obstante lo cual para mejorar la atención se-

ría necesario:

• ContarconHospitaldeDíaenlosdepartamentosdeCa-

nelones (está en construcción en Las Piedras), Flores,

Lavalleja y Rocha.

• Contar conCuidadosPaliativos en los departamentos

de Florida, Lavalleja y Rivera.

• ContarconOncólogoMédicoenlosdepartamentosde

Lavalleja y Treinta y Tres.

• CompletarlaPBC(PlataformaBásicaClínica)enlosde-

partamentos de Artigas, Canelones, Colonia, Duraz-

no, Lavalleja, Río Negro, Rivera y Rocha, donde faltan

anátomo patólogos. Falta enfermería en los departa-

mentos de Artigas, Canelones, Colonia, Lavalleja, Rive-

ra, Rocha y Treinta y Tres.

• Completarlosinsumosnecesariosparaimplementarla

RON (Red Oncológica Nacional):

– Disponibilidad de computadora: no cuentan con ella los

departamentos de Colonia, Florida, Rivera, Río Negro,

San José y Soriano.

– Conexión a INTERNET: no cuentan con ella los departa-

mentos de Colonia, Durazno, Paysandú, Rivera, Río Ne-

gro, San José, Soriano y Treinta y Tres.

– Personal administrativo capacitado: no cuentan con di-

cho recurso los departamentos de Colonia, Paysandú,

Río Negro y San José.

tAblA 6.realización de actividades y/o procedimientos de promoción, diag-nóstico precoz y cuidados paliativos en los hospitales que respon-dieron

Actividad y/o procedimientos SI NO N/C

2.1– Promoción y educación sobre factores de riesgo y factores Protectores

14 5 0

2.2 – Promoción y educación sobre reconoci-miento de signos y síntomas tempranos 13 6 0

2.3 – Diagnóstico precoz 18 0 1

PaP solo toma de muestras 10 0 9

PaP toma de la muestra y procesamiento 14 0 5

fecatest 14 0 5

Mamografías 18 0 1

2.4 – Cuidados paliativos oncológicos 16 3 0

Programa integral 5 14 0

tratamiento del dolor y otros síntomas 17 2 0

apoyo psicosocial al paciente 12 7 0

apoyo psicosocial a la familia 9 10 0

Cuidados a domicilio 8 11 0

8

estimados colegas y amigos:

La Comisión Directiva de la Sociedad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay (SOMPU) tiene el agrado de invitarlos a participar en el 11º Congreso uruguayo de Oncología.

Durante el mismo se realizará el encuentro Regional de Oncólogos del Sur, la 6ª jornada de en-fermería Oncológica y la 1ª jornada para la Comunidad.

Contaremos con prestigiosos invitados nacionales y extranjeros, lo que le otorgará un alto nivel científico y educacional al evento.

La dinámica de la actividad incluirá conferencias, mesas redondas, paneles foros, temas libres y simposios.

Dentro de los temas seleccionados se destacan: cáncer de mama, cáncer de colon, prevención en cáncer e investigación clínica.

Se otorgará un premio al mejor trabajo científico.

Deseamos que con este importante evento logremos colmar las expectativas de todos, compar-tiendo un grato momento juntos.

Los esperamos.

Dra. Marisa Fazzino PReSiDeNtA

Secretaria AteNeA eveNtOS

Juan C. Gómez 1476 of. 401

Telefax: 916 3315

Mail: [email protected]

Web: atenea.com.uy

SOMPU / Invitación al 11vo Congreso, 2010

11vo Congreso uruguayo de Oncología Encuentro Regional de Oncólogos del Sur 6ta Jornada de Enfermería Oncológica | 1ra Jornada para la Comunidad

25 – 27 DE NOvIEMbRE DE 2010 LATU. MONTEvIDEO, URUGUAy

88

9


julio 2010

9

estimado/a Doctor/a:

Con motivo de la realización del 11º congreso Uruguayo de Oncología, que está organizando la Socie-

dad de Oncología Médica y Pediátrica del Uruguay, del 25 al 27 de noviembre del corriente año en el LA-

TU, nos comunicamos con usted con la finalidad de hacerle llegar por esta vía el reglamento y formulario

para presentación de trabajos.

asimismo, recordamos que el plazo para presentar los mismos es hasta el lUneS 20 De SeTieM-bRe por vía electrónica.

Ante cualquier tipo de consulta, pueden dirigirse a la Secretaría Atenea Eventos SRL

E-mail: [email protected]

Reglamento para la presentación de trabajos científicos

1. Los trabajos deberán ser originales.

2. El plazo para la presentación de resúmenes es hasta

las 17 horas del lunes 20 de setiembre del año 2010.

El formulario correspondiente está disponible en el sitio

web de la SOMPU: www.sompu.org.uy

3. El relator de cada trabajo deberá estar inscripto en el

Congreso.

4. Todos los resúmenes serán evaluados por el comité

científico para su selección y forma de presentación.

Todos los trabajos seleccionados figurarán en la Publi-

cación Oficial del congreso, además los trabajos que

se consideren de especial relevancia serán presentados

durante el Congreso.

5. Los trabajos serán seleccionados por el comité cien-

tífico para presentación oral, presentación en poster o

sólo publicación.

6. Para la presentación oral el tiempo disponible será de

10 minutos con 5 minutos adicionales para discusión y

para ésta modalidad se elegirán solamente los 4 mejo-

res trabajos. Para uniformizar, las imágenes preferente-

mente se realizarán bajo formato de multimedia (CD o

DVD).

7. “Premio Iressa”: de los 4 mejores trabajos que se pre-

sentarán en forma oral, se elegirá el Mejor Trabajo el

cual será premiado con U$S 1000 (un mil dólares ame-

ricanos).

8. Los posters podrán contar con medidas máximas de

1.90 m de alto y 0.80 m de ancho.

instrucciones para la presentación de Resumenes

1. El resumen deberá ser dactilografiado en PC en el for-

mulario de presentación de trabajos. No deberá conte-

ner errores ni enmiendas.

2. Contenido del resumen:

a. Título del trabajo en letras mayúsculas.

b. Nómina completa de autores. El apellido debe ir en

minúsculas y los nombres solamente con la inicial.

Subrayar el nombre del relator.

c. Institución y localidad donde se realizó el trabajo.

d. Dejar doble espacio y transcribir el resto del resu-

men. El mismo deberá incluir el objetivo, la metodo-

logía utilizada, especificando el número de obser-

vaciones, los resultados y las conclusiones. Para la

presentación de los resultados podrá incluirse una

tabla. Se omitirán ilustraciones y bibliografía.

99

10

EL DESARROLLO DE LA ONCOLOGíA en Uruguay inclu-

ye la creación secuencial de diversas instituciones,

servicios y departamentos universitarios o asistencia-

les privados, sociedades científicas, comisiones de

apoyo, equipos multidisciplinarios integrados por es-

pecialidades afines y grupos de investigación clínica y

básica en los ámbitos público y/o privado correspon-

dientes. Es muy probable que la necesidad haya com-

petido con la programación ordenada de la secuencia

planteada. No obstante ello el país cuenta hoy con re-

cursos humanos calificados para la docencia y la asis-

tencia oncológica tanto en la capital como el interior,

ha desarrollado líneas de investigación en la especia-

lidad, posee programas para la detección precoz, re-

gistros de incidencia y mortalidad confiables y pue-

de contar con recursos técnicos actualizados para el

diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, segu-

ramente producto de las acciones de un grupo de mé-

dicos que oportunamente convencidos del camino a

seguir y con obstinado esfuerzo conquistaron los es-

pacios necesarios para tal fin.

En la tarea acompañaron cirujanos y médicos de

distintas especialidades, oncólogos tanto médicos co-

mo radioterapeutas, patólogos, imagenólogos, biólo-

gos y oportunas decisiones políticas. Para quienes

han tenido mayor protagonismo no permitirían men-

cionar conformidad o suficiencia sobre lo realizado si-

no cómo seguimos, cómo mejoramos.

En esa línea, una firme decisión de unificar y coor-

dinar esfuerzos entre el Departamento de Oncología

del Hospital de Clínicas y el denominado actualmen-

te Instituto Nacional del Cáncer (INCA) incipiente hace

unos años, dio lugar luego de lógicas dudas en cuan-

to a su instrumentación pero no en cuanto a su perti-

nencia, a un acuerdo denominado Convenio Interins-

titucional entre la Administración de los Servicios de

Salud del Estado (ASSE) y la Universidad de la Repú-

blica, dentro de ésta la Facultad de Medicina y parti-

cularmente al Departamento de Oncología del Hospi-

tal de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”.

Conceptualmente entre los objetivos mencionados

en su redacción se promueve la integración progresi-

va tanto física como funcional entre ambas entidades

orientada al desarrollo de las actividades correspon-

dientes, no exclusivas de la academia, como son la

docencia y la investigación en la especialidad además

de la asistencia, apoyadas a su vez en obligaciones

tanto para la UDELAR como para ASSE.

Es difícil pensar que la unión entre una Institución

como ASSE (INCA y todas sus Unidades Ejecutoras

como los hospitales departamentales) y el Departa-

mento de Oncología del Hospital de Clínicas que re-

únen la más numerosa cantidad de pacientes onco-

lógicos, médicos entrenados en su manejo y en los

roles académicos, no puedan llevar adelante los obje-

tivos del programa. Sin embargo, es fácil destacar que

este es un desafío que requiere de una fina coordina-

ción y del compromiso y aporte continuo de todos sus

participantes pues es necesario crear una Red Onco-

lógica Nacional, Programas Docentes Académicos y

de Investigación comunes, continuar con el desarrollo

de la Historia Clínica Electrónica y la Red Oncológica

Nacional entre otros y variados cometidos. El Progra-

ma Nacional de Control del Cáncer (PRONACCAN)

y la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer

(CHLCC) y otras estructuras similares deberán man-

tener un importante rol, pues algunos de los objetivos

u obligaciones del acuerdo, las involucran.

Desde hace tres semanas el Comité Técnico Asis-

tencial de Dirección (integrado por los docentes grado

5 de las Cátedras de Oncología Médica y de Radiote-

rapia, junto al Director del INCA) previsto en el nume-

ral séptimo del acuerdo, se ha reunido periódicamen-

te, acordando llevar adelante como pasos iniciales las

gestiones necesarias referentes a las actividades de

las Unidades Docentes Asistenciales (UDAs) aproba-

das (cáncer de mama, cuidados paliativos y preven-

ción secundaria en cáncer de colon). Dichas unidades

son un fiel representante del espíritu de asociación del

acuerdo.

Muchas cosas trascendentes le suceden conti-

nuamente a una especialidad dinámica como la nues-

tra, pero seguramente pocas con la relevancia y el

potencial alto impacto como la que nos ocupa. Para

avanzar será necesario el aporte y la colaboración de

toda la comunidad oncológica nacional.

Instituto Nacional del Cáncer

Noticias del iNCA

Prof. Agdo. Dr. Mario varangot Director. Instituto Nacional del Cáncer

10101010

11


Pautado de Oncología Médica 2010. Cáncer de colon y recto

L. SALDOMbIDE

Pautado Oncología Médica 2010

Cáncer de colon y recto

Docente coordinador: Dr. lyber Saldombide Dra. Adriana Córdoba

Diagnóstico y estadificación

DiagnósticoCOlON

tumor primario – Endoscopia con biopsia.– Estudio endoscópico completo del colon en el pre

o postoperatorio si no es posible al momento del diagnóstico.

Estadificación– Ecografía de abdomen.– Par radiológico de tórax.

De valoración general– Hemograma.– Función hepática.– Función renal.

No rutinarios de acuerdo a extensión loco–regional y sospecha de siembra a distancia:

– TC tórax–abdomen–pelvis. – Cistoscopia.– Centellograma óseo.– TC del SNC.– PET no está indicado de rutina; se puede consi–

derar en la estadificación y en la recaída.– Considerar en pacientes con metástasis única

resecable y en la recaída bioquímica en pacien–tes sin evidencia de recaída local o sistémica por otros métodos.

CEA: es un marcador inespecífico que se eleva en diversas patologías benignas y malignas (pul–món, colon, mama, etc.). No tiene valor en ta–mizaje para cáncer de colon. Es útil como ele–mento de valor pronóstico y en el seguimiento de la enfermedad, si bien no en todos los casos. El Ca 19–9 puede elevarse en tumores mucose–cretantes y ser de utilidad cuando el CEA no presenta alteraciones.

ReCtO

tumor primario– Rectosigmoidoscopia con biopsia.– FCC en busca de un tumor sincrónico.– ECO endosrectal de gran utilidad para evaluar

compromiso parietal y ganglionar, especialmente en la selección de pacientes con tumores superficia–les para resección local. De utilidad también en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyu–vante.

– RM. De utilidad para predecir el compromiso del mesorecto, margen circunferencial y de los gan–glios regionales.

Estadificación– TC abdómino–pélvica.– Cistoscopia en caso de sospecha de compromi–

so vesical.– Radiografía de tórax.– PET no está indicado de rutina, se puede

considerar : en pacientes con metástasis única resecable y en la recaída bioquímica en pacien–tes sin evidencia de recaída local o sistémica por otros métodos.

De valoración general– Hemograma.– Función hepática y renal.CEA: iguales consideraciones que en colon.

Estadificación– Sistema TNM.

tratamiento

Colon E I y II: sólo cirugía.

12



L. SALDOMbIDE

E III: cirugía seguida de adyuvancia. E IV: tratamiento sistémico.

Metastasectomía en situaciones puntuales. E II de riesgo: adyuvancia discutible dado que el

beneficio es del orden del 5% en sobrevida libre de enfermedad y sin beneficios en SVG.

QuiMiOteRAPiA ADyuvANte

indicaciones: estadio iii y ii de riesgoE II de riesgo: Definición– Oclusión intestinal. – Perforación de colon.– T4.– Invasión vasculolinfática y perineural.– Otros de menor importancia (valoración ganglio–

nar insuficiente, tumor pobremente diferenciado, CEA preop. > 5, bordes +, estabilidad de microsatéli–te, etc.).

nota: La adyuvancia en el cáncer de colon estadio II po-

drá ser indicada valorando con el paciente el magro bene-

ficio de su aplicación.

PlANeS De QuiMiOteRAPiA

FOLFOX4Cada 15 días por 12 ciclos

5Fu: 400 mg/m² bolo y luego 600 mg/m² en 22 hs D 1–2.LV: 200 mg/m² en 2 hs D 1–2.Oxaliplatino: 85 mg/m² en 2 hs D 1.

FLOXCada 8 semanas por 3 ciclos

5 Fu: 500 mg/m2 i.v. en bolo semanal x 6.Lv: 500 mg/m2 semanal x 6.Oxaliplatino: 85 mg/m2 semanas 1, 3 y 5.

m FOLFOX 6 Cada 15 días por 12 ciclos

Oxaliplatino: 85 mg/m2 i.v. D 1.LV: 400 mg/m2 i.v. D 1.5Fu: 400 mg/m2 i.v. seguido de 1200 mg/m2/d x 2 dí–as i.c. 5 FU/leucovorin Por 6 ciclos.

5FU: 425 mg/m2 i.v. D 1–5 cada 28 días.LV: 20 mg/m2 i.v., 30 minutos previos al 5Fu. Capecitabine: 2500 mg/m2 v.o. día, en 2 tomas diarias D 1–14 cada 21–28 días por 8 ciclos.

PLAN INDICACIONESE II alto riesgo – E III

foLfoX 4 Ps 0–2no recomendable mayores 70 años

fLoXPs 0–2cuando no es posible implementar infusión con-tinua

5 fu–LVPs 0–2intolerancia o contraindicación al oxaliplatino

Capecitabine< 70 años con Ps hasta 3> 70 años con Ps 0–1intolerancia o contraindicación al oxaliplatino

Ps: Performance status

eNFeRMeDAD DiSeMiNADA: eStADiOS iv

Metastasectomía

– SV 5a 35–58% post–metastasectomía.– Valorar: localización, ubicación en el tiempo —sin–

crónica vs. metacrónica—; operabilidad y resecabi–lidad.

– Objetivos: RO. – En forma esquemática se representan las conduc–

tas más frecuentes en estas situaciones.

Metástasis Sincrónicas Metacrónicas

Resecables

Cirugia → PQt(Colectomía + Metas-tasectomía) MetastaseCt → PQt

neoaDYuVanCia → Cirugia ± PQt

PseuDo–neoaDYu-VanCia → Metasta-seCtoMia → PQt

CoLeCtoMia → neoaDYuVanCia → MetastaseCt ± PQt

Irresecables

neoaDYuVanCia → Cirugia ± PQt

Ps: 0–2 neoaDYuVanCia → MetastaseCtoMia → PQt

CoLeCtoMia → PQtPS ≥ 3 trataMiento DesoPorte

* Planes de quimioterapia utilizados en estadios iV

esquemasFOLFOX 4 (igual al adyuvante).

FLOX (igual al adyuvante).

XELOX es al menos equivalente a FOLFOX4.Vía oral cada 21 días por 8 ciclos

Capecitabine: 1700 – 2000 mg/m2 x 14 días Oxaliplatino: 130 mg/m2 i.v. en 2 hs D 1

FOLFIRI: Cada 15 días por 12 ciclos

5Fu: 400 mg/m2 bolo y luego 600 mg/m2 en 22 hs D 1–2

13



L. SALDOMbIDE

LV: 200 mg/m² en 2 hs D 1–2. Irinotecan: 180 mg/m2 D 1.

IFL:Semanales durante 4 a 6 semanas

5FU: 500 mg/m2 i.v. Leucovorina: 20 mg/m2 i.v. Irinotecan: 125 mg/m2

5 FU/leucovorin (igual al adyuvante).

Capecitabine (igual al adyuvante).

Bevacizumab 5 mg/Kg i.v. cada 15 días + Planes con oxalipla–

tino o irinotecan y fluopirimidinas. 7.5 mg/Kg i.v. cada 21 días + Planes con oxali–

platino o irinotecan y fluopirimidinas.

Irinotecan– 25 mg/m2 i.v. D1–8–15–22 cada 6 semanas.– 300–350 mg/m2 i.v. D1 cada 21 días.

Cetuximab/Irinotecan– Irinotecan 300–350 mg/m2 i.v. D1 cada 21 días.– Cetuximab: 1ra dosis 400 mg/m2 i.v., luego 250

mg/m2 i.v. semanal.

Cetuximab/FOLFIRI– Cetuximab 1ra vez 400 mg/m2 i.v., luego 250 mg/

m2 i.v. semanal + FOLFIRI.

bevacizumabIndicado en el tratamiento del cáncer de colon me–tastático con criterio paliativo en 1ra y/o 2da línea, en asociación con los planes de quimioterapia más efec–tivos.

Dado que su incorporación incluye además otro plan de QT el grupo recomendado debería cumplir los siguientes requisitos:– Estadio IV.– Edad menor o igual a 70 años.– PS 0, I.– Tener una sobrevida estimada mayor o igual a 6

meses.– En el caso de utilizarse en segunda línea haber de–

mostrado respuesta en la primera. La dosis recomendada es de 5 mg/kg peso cada 14

días asociado a quimioterapia.Puede administrarse 7.5 mg/kg cada 21 días +

QT.La implementación de segundas líneas en cáncer

de colon y recto va a depender de los planes utilizados

previamente y de la existencia o no de respuesta a las líneas anteriores.

CetuximabLa determinación del K–ras como factor predictivo de respuesta al cetuximab es una etapa incorporada en el estudio y tratamiento del cáncer de colon.

Las mutaciones del K–ras se asocian con menor res–puesta y/o peor sobrevida en pacientes quimio–refrac–tarios.

En primera línea, es una opción a tener en cuen–ta, combinado con irinotecan (FOLFIRI) en pacientes con K–ras salvaje y que tengan contraindicaciones pa–ra recibir Bevacizumab.

El beneficio de la combinación FOLFIRI + cetuxi–mab (Estudio Crystal) fue estadísticamente significati–vo en SVLP. Respuestas globales y también en sobre–vida global, para el subgrupo de pacientes con K–ras salvaje.

Las segundas líneas van a depender de los planes utilizados previamente:

1ra línea 2da línea

Planes con oxaliplatino y fluopirimidinas + Bevaci-zumab

Planes con irinotecan y fluopirimidi-nas + Bevacizumab

foLfiri o irinotecan + Cetuximab

Planes con irinotecan y fluopirimidinas + Bevaci-zumab

foLfiri + Cetuximab *

Planes con oxaliplatino y fluopirimidi-nas + Bevacizumab

foLfoX o XeLoX + Cetuximab

5 fu/LV o Capecitabine ± Bevacizumab

alguno de los planes anteriores

Cetuximab + irinotecan

* en pacientes con K–ras salvaje y que tengan contraindicaciones para recibir Bevacizumab.

La progresión luego de la utilización de planes con fluopirimidinas asociadas con sales de platino en pri–mera línea permite sugerir la utilización del irinotecan en segunda línea asociado o no a las fluopirimidinas.

La combinación con bevacizumab en primera lí–nea, puede mantenerse en segunda línea cambiando la QT asociada.

El uso del cetuximab en segunda línea puede rea–lizarse ante la progresión de planes con sales de plati–no y bevacizumab o incluso con planes que utilizaron irinotecan.

La combinación cetuximab + irinotecan luego de progresión con irinotecan, ha mostrado beneficios en respuestas globales y mayor tiempo a la progresión es–tadísticamente significativos.

La implementación de 3ras líneas en cáncer de co–lon metastásico es cada vez mas frecuente y dependerá

14



L. SALDOMbIDE

de los tratamientos recibidos previamente y de las res–puestas observadas.

Se pueden utilizar entre otros irinotecan, mitomi–cina C, taxanos y gemcitabine; solos o combinados co–mo terapia de salvataje.

tRAtAMieNtO SiStéMiCO CONtiNuO

(Qt De MANteNiMieNtO)

La utilización de tratamiento sistémico continuo en cáncer de colon avanzado ha sido explorada desde ha–ce algunos años.

Si bien existe tendencia creciente a mantener la QT luego del tratamiento inicial hasta la progresión tumoral, con el mismo o con planes de QT diferentes y con menor toxicidad; la significación estadística de esta modalidad de tratamiento continuo en SVG ha sido marginal en los estudios que no incluían los Ac monoclonales.

Hay estudios en curso que exploran esta modali–dad de tratamiento continuo vs intermitente incluyen–do Ac monoclonales con resultados definitivos aún pendientes.

SeguiMieNtO

– Luego de Cirugía con/sin tratamiento adyuvante. Clínico: cada 3 meses por 3 años, y cada 6 meses

el 4º y 5º año. CEA: cada 3 meses por 3 años, en E II–III .Aumento asintomático del CEA:– Repetir el estudio.– Valorar función renal y hepática.– Evaluación imagenológica y endoscópica. Con–

siderar PET si está disponible.Si la evaluación completa es negativa: observa-

ción.TC Tx–abd: anual en pacientes de alto riesgo de re–

caída que son candidatos a cirugía pretendidamente curativa de rescate.

FCC: pre y/o postoperatoria, al año de la interven–ción, a los 3 años y si es normal, cada 5 años.

RectoE I: T1N0MO, Sm1, topografía distal sin elementos

de riesgo histológico (menores de 3 cm, grado his–tológico I o II sin invasión vascular o linfática y con margen negativo todas las características pre–sentes), la resección transanal es una opción. Con margen negativo tratamiento suficiente.

E I: T1–T2N0M0, Sm2 o con elementos de riesgo his–tológico en topografía distal, la indicación es ciru–gía radical. Si no fuese pasible de cirugía, puede

realizarse tratamiento local + adyuvancia con RT ± QT.

E I: T1–T2 N0M0 recto medio y alto, cirugía sin trata–miento adyuvante si el estadio patológico se man–tiene.

E II y III: T3–T4 N0MO, o cualquier T N+, QT–RT neoadyuvante seguida de cirugía es la mejor op–ción. En presencia de N+ se indica adyuvancia sis–témica posterior a la cirugía.

Otra opción es la cirugía seguida de adyuvancia.E II y III: T3–T4 N0MO, o cualquier T N+ topografía

en recto alto, cirugía seguida de adyuvancia sisté–mica si es N+.– Tumor irresecable o próximo a margen anal:– Tto. neoadyuvante:

→ resecable: tto. quirúrgico adyuvancia→ no resecable: RT radical

E IV: tratamiento sistémico igual que en colon.La metastasectomía tiene iguales consideraciones

que en cáncer de colon. – Es fundamental considerar, antes de tomar con–

ducta terapéutica, el concepto patológico de meso–rrecto. Solicitar información al patólogo sobre la condición del mismo en la resección, si está indem–ne o incompleto y también información sobre el margen circunferencial.

– Es de destacar que la escisión total del mesorrecto (ETM) es un factor pronostico fundamental en la cirugía de recto: cuando está indemne, disminuye la recurrencia y aumenta la SVLE.

– La evaluación del margen circunferencial también es un factor pronóstico y debe considerarse como ideal, si es mayor a 2 mm.

POteNCiAleS iNDiCACiONeS De lA NeOADyuvANCiA

Tumores distales o que comprometen el esfínter. T1–2 N1 T3 N0–1 T4 para aumentar la resecabilidad

beNeFiCiOS De lA Qt–Rt NeOADyuvANte

Permite la conservación esfinteriana hasta en un 39%, con reducción de la recaída local, menor toxicidad y sobrevida global similar al tratamiento adyuvante.

Evaluar la posibilidad de resección quirúrgica en–tre 4 y 6 semanas de finalizado dicho tratamiento De ser posible la cirugía se procederá a la misma y una vez recuperado el paciente de la intervención, se con–tinuará con tratamiento quimioterápico adyuvante co–mo en colon hasta completar 6 ciclos de QT.

En caso de no ser posible la cirugía se completa–rá la RT hasta llegar a dosis radicales en combinación con 5FU.

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L. SALDOMbIDE

esquemas de tratamientoNeoadyuvancia

RT–QT (5Fu i.v. o i.c.) + Cirugía. El 5 Fu concurrente a la RT puede administrarse de diferentes formas:– 225 mg/m2 dia durante toda la RT.– 350 mg/m2 en bolo D1–D5 + Leucovorin 20 mg/

m2 en bolo D1–D5 en la semana 1 y 5 de la RT.– 5 Fu 425 mg/m2 i.v. en bolo D1–5 al comienzo y al

final de la RT– 1000 mg/m2 dia en infusión contínua D1–D4 al

inicio y al final de la RT.Otras opciones:

– Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to–mas durante toda la RT.

– Capecitabine 1650 mg/m2 dia, dividido en dos to–mas de lunes a viernes durante la RT asociado a oxaliplatino 50 mg/m2 semanal.La incorporación del capecitabine concurrente con

RT asociado o no a oxaliplatino está sustentado en es–tudios clínicos fase II, estando los estudios fase III con resultados definitivos pendientes.

ADyuvANCiA

La mejor opción para el cáncer de recto es la neoadyu–vancia seguida de cirugía.

Cuando los pacientes son intervenidos de inicio,

y existen factores de riesgo para recaída local y/o sis–témica, se considerará la adyuvancia con RT+QT que podrá estar seguida de QT exclusiva cuando el estado ganglionar sea positivo.

Luego de finalizada la RT + QT concurrente, los planes de adyuvancia sistémica son los utilizados en colon incluyendo el oxaliplatino. La QT concurrente con RT, se hará con 5FU a la dosis de 1000 mg/m2 D 1–4 al comienzo y al final de la RT.

eNFeRMeDAD AvANzADA

En los estadios diseminados son útiles los planes utili–zados para el cáncer de colon diseminado. Dado que la sintomatología loco–regional compromete la calidad de vida, se considerará el tratamiento local multimo–dal según el caso, a pesar de tratarse de un estadio di–seminado.

SeguiMieNtO

Clínico: cada 3 meses por 3 años, y cada 6 meses el 4º y 5º año.CEA: cada 3–4 meses por 2– 3 años.ECO/TC abdomen: según clínica y/o laboratorio.Radiografía de tórax: anual por 2–3 años.FCC: a los 6–12 meses de la cirugía, luego cada 1–2 años hasta los 5 años.

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Artículo científico

guía para el uso de bifosfonatos en pacientes con cáncer

Dra. Cecilia Castillo1, Dra. lucía Delgado2

Prevención de eventos óseos en pacientes con metástasis óseas

Cáncer de mamaEl pamidronato i.v. (90 mg cada 3 o 4 semanas) fue el primero de los bifosfonatos en demostrar en dos estu–dios randomizados (aleatorizados) una reducción de la incidencia de eventos óseos y un aumento del tiempo a su aparición vs. placebo en pacientes con al menos una lesión ósea predominantemente lítica, tratadas en forma concurrente con quimioterapia u hormonotera–pia paliativa.(1–4) En efecto, en estos dos estudios, a dos años del tratamiento con pamidronato se observó una reducción estadísticamente significativa de las compli–caciones óseas a favor del mismo (53% vs. 68 %, p < 0.001) así como un aumento de la mediana del tiempo a la aparición del primer evento óseo de meses de 7 a 12.7 meses (p< 0.001).

Posteriormente, fue evaluado el ácido zoledrónico i.v. (4 mg cada 4 semanas) administrado por un año vs. placebo en pacientes con al menos una lesión ósea lítica, demostrando también aumentar el tiempo a la aparición del primer evento óseo, reducir significativa–mente el riesgo de eventos óseos en un 39% y dismi–nuir el número de pacientes que presentan un evento óseo a 1 año en 20%.(5)

Existe un único estudio randomizado que compa–ra el pamidronato con ácido zoledrónico en pacientes con cáncer de mama o mieloma múltiple con metásta–sis óseas, no habiendo demostrado diferencias entre ambos bifosfonatos en la reducción de las complicacio–nes óseas y el tiempo a la aparición del primer evento

óseo.(6,7) Este estudio incluyó 1130 pacientes con cán–cer de mama y al menos una metástasis ósea lítica, blástica o mixta. En un análisis retrospectivo realiza–do por el mismo investigador(8) estas pacientes fueron estratificadas según el tipo de lesiones óseas (líticas o predominantemente líticas vs. blásticas o predomi–nantemente blásticas), demostrándose que en el gru–po de pacientes con lesiones líticas existe una menor proporción de complicaciones óseos a favor del ácido zoledrónico aunque sin alcanzar niveles de significa–ción estadística (48% con ácido zoledrónico vs. 58% con pamidronato p= 0.058). Este mismo estudio mos–tró resultados favorables a favor del ácido zoledrónico en relación a algunos de los objetivos secundarios del estudio, tales como un aumento significativo del tiem–po a la aparición del primer evento óseo en el grupo de pacientes con lesión líticas (mediana 310 vs. 174 días; p= 0.013) y una reducción del 30% de la morbilidad ósea global (tomando en cuenta el número de even–tos óseos relevantes clínicamente y su tiempo de apa–rición) en las pacientes con lesiones líticas (p=0.010) y del 20% para el conjunto de las pacientes con cáncer de mama (p=0.037). Es a partir de este análisis retros–pectivo que algunas guías como las de NCCN (Natio-nal Comprehensive Cancer Network) (9) sugieren que el ácido zoledrónico podría ser superior al pamidronato para el tratamiento de metástasis óseas líticas por cán–cer de mama, mientras que otras guías como las de So–ciedad Americana de Oncología (10) y el Grupo de Re–visión de Cochrane en Cáncer de Mama(11) sostienen que ambos bifosfonatos son de eficacia similar.

El ibandronato v.o. e i.v. (12,13) y el clodronato v.o. (14,15) han sido evaluados vs. placebo en pacientes con cáncer de mama con metástasis óseas con demostrado beneficio, pero ninguna de estas drogas ha sido com–parada con pamidronato o ácido zoledrónico.

El uso de bifosfonatos debería acompañarse de cal–

1. Asistente del Servicio de Oncología Clínica, Facultad de Medicina,

UDELAR.

2. Profesora Agregada del Servicio de Oncología Clínica, Facultad de

Medicina, UDELAR

16

17



C. CASTILLO, L. DELGADO

cio oral (100–1500 mg/día) y vitamina D3 (400–800 UI/día).

En relación a la duración del tratamiento, no se co–nocen los efectos adversos si se administran por perío–dos superiores a 24 meses. La Sociedad Americana de Oncología recomienda continuar el tratamiento con bifosfonatos hasta empeoramiento del performance sta-tus, aún con la aparición de eventos óseos si bien no hay estudios que evalúen las consecuencias de suspen–der el tratamiento luego de su aparición.(10)

Con respecto a la toxicidad, si bien en general es de grado leve, con el uso prolongado de bifosfonatos intravenosos puede ocurrir osteonecrosis maxilar. En consecuencia es fundamental una evaluación odonto–lógica previa, mantener una buena higiene bucal y evi–tar los procedimientos odontológicos durante el trata–miento. Dado el riesgo de toxicidad renal es necesario controlar la función renal previamente a cada dosis. Asimismo, se recomiendan controles periódicos de la calcemia.(9,10)

eN SuMA:

En pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas,

especialmente si son líticas, se recomienda el uso de

bifosfonatos, ya sea pamidronato 90 mg i.v. en 2 ho-

ras o ácido zoledrónico 4 mg i.v. en 15 minutos cada

3–4 semanas para la prevención de complicaciones

óseas. Los estudios clínicos avalan la administración

de estos agentes por un período de hasta 2 años. No

se recomienda su administración en pacientes que

tienen centellograma óseo positivo sin evidencia de

destrucción ósea en la radiografía simple, TC o RM.

Cáncer de próstataSi bien varios de los bifosfonatos han sido evaluados en pacientes con cáncer de próstata y metástasis óseas, el ácido zoledrónico es el único que ha demostrado re–ducir los eventos óseos.

En el estudio randomizado que evaluó el ácido zo–ledrónico i.v. (4 mg cada 3 semanas) por hasta 2 años vs. placebo realizado en 643 pacientes con progresión lesional luego de una primera línea de hormonotera–pia, el ácido zoledrónico redujo significativamente la proporción de pacientes que sufren un evento óseo (38% vs. 49%, p =0.028) y prolongó el tiempo me–diano a la aparición de un primer evento (488 vs. 321 días, p= 0.009).(16)

El pamidronato ha sido evaluado en pacientes lue–go de la progresión bajo una primera línea de hormo–noterapia no demostrando ningún beneficio en la re–ducción de eventos óseos o la paliación del dolor.(17,18)

Se encuentran pendientes resultados de estudios

en curso con ácido zolédronico i.v. y risendronato v.o. en pacientes con cáncer de próstata con metástasis óseas de reciente diagnóstico, es decir concurrentes con hormonoterapia de primera línea.

eN SuMA:

El único bifosfonato con demostrado beneficio en pa-

cientes con cáncer de próstata con metástasis óseas

es el ácido zoledrónico i.v.. Dicho beneficio se demos-

tró en pacientes que progresan bajo una primera línea

de hormonoterapia.

Cáncer de pulmón y otros tumores sólidosSólo el ácido zoledrónico ha demostrado beneficio clí–nico en pacientes con metástasis óseas de diversos tu–mores sólidos vs. placebo. El estudio de Rosen et al. (19,20) que incluyó 773 pacientes con metástasis óseas de diversos tumores (aproximadamente 50% portadores de cáncer de pulmón no a células pequeñas, 10% de cáncer renal y 10% de cáncer de pulmón a células pe–queñas) y que comparó ácido zoledrónico vs. placebo, demostró que la administración de ácido zoledrónico a la dosis de 4 mg i.v. en 15 minutos cada 3 semanas por 21 meses reduce el riesgo de sufrir complicacio–nes óseas (incluyendo la hipercalcemia maligna) (HR 0.693, p=0.003) y aumenta el tiempo de aparición del primer evento óseo comparado con el placebo.

En 73 pacientes con cáncer colorrectal y metásta–sis óseas el ibandronato i.v. (6 mg i.v. cada 4 semanas) por 9 meses vs. placebo demostró beneficio reducien–do significativamente los eventos óseos (39% vs. 78%, p= 0.0019 ) y prolongando el tiempo de aparición del primer evento en por lo menos 6 meses (> 279 días vs. 93 días, p= 0.009).(21)

El clodronato v.o. evaluado vs. placebo no demos–

18




tró beneficio en un pequeño estudio con pacientes portadores de diversos tumores sólidos con baja qui–miosensibilidad.(22)

eN SuMA:

En pacientes portadores de metástasis óseas secun-

darias a tumores sólidos diferentes al cáncer de ma-

ma o próstata, los únicos bifosfonatos que han demos-

trado algún beneficio clínico son el ácido zoledrónico

i.v. (metástasis óseas de cáncer de pulmón, renal y

otros) y el ibandronato i.v. en pacientes con metásta-

sis óseas de cáncer colorrectal.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben tratamiento adyuvante por cáncer de mama

Las mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasa presentan un incremento del recambio óseo que conduce a la pérdi–da de la masa ósea y a un aumento de la incidencia de fracturas. En las pacientes que sufren una menopausia precoz provocada por los tratamientos (quimioterapia, análogos de GnRH o ablación ovárica quirúrgica o ra–diante) la pérdida de masa ósea es más pronunciada, pudiendo duplicar la del resto de las pacientes meno–páusicas. Por otra parte, en estas pacientes la pérdida de masa ósea y el riesgo de complicaciones óseas tam–bién se incrementa con la administración de inhibido–res de aromatasa.

Existen diversas guías que orientan sobre el mane–jo y prevención de la osteoporosis en estas pacientes.(9,10,23) Consideramos que las más completas son las re–comendaciones elaboradas por un Grupo de Expertos del Reino Unido y avaladas por la National Osteoporo-

sis Society y el National Cancer Research Institute Breast Cancer Study Group de ese país.(23) Estas toman en cuen–ta el status menopáusico, los valores de la densitome–tría ósea (DMO) basal y la presencia de factores de ries–go para presentar una fractura osteoporótica. Además, mientras que en las posmenopáusicas las recomenda–ciones varían según la paciente sea mayor o menor de 75 años, en las mujeres premenopáuscas que alcanzan una menopausia precoz se debe considerar si reciben o no inhibidores de aromatasa.

A continuación se exponen dichas recomendacio–nes.(23)

Mujeres posmenopáusicas que reciben tratamiento adyuvante con inhibidores de aromatasaLa indicación de un tratamiento y su monitoreo es–tá determinada por la edad, los valores de DMO y la presencia de alguno de los factores de riesgo reconoci–dos para una fractura osteoporótica: historia personal de alcoholismo, uso de corticoides por más de 6 me–ses, antecedente personal de fractura en mayores de 50 años, índice de masa corporal < 22, antecedente fa–miliar de fractura de pelvis, fumadora o ex fumadora.

Se recomienda evaluar el estado de la masa ósea con una DMO realizada a nivel de columna lumbar y/o pelvis previa al inicio o hasta 3 meses luego del inicio de un tratamiento con inhibidores de aromata–sa. La mayoría de las fracturas osteoporóticas ocurren con valores de T–score < –2.5.

Para pacientes ≥ de 75 años con uno o más facto–res de riesgo la recomendación es la de iniciar un tra–tamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal.

En pacientes < de 75 años o sin factores de riesgo se toman en cuenta los valores de la DMO basal para ser catalogadas como de alto riesgo, intermedio o bajo.

PACieNteS De RieSgO AltO

Son aquellas con un nivel basal de T score <–2 o que luego de haber iniciado un tratamiento con inhibido–res de aromatasa alcanzan estos niveles en una DMO realizada durante el seguimiento.

La recomendación es que reciban bifosfonatos aso–ciados a 1 gr/día de calcio v.o. y 400–800 UI de vi–tamina D, además de realizar recomendaciones sobre cambios en hábitos de vida (abandono del alcoholismo y tabaquismo, realizar ejercicio, etc.).

Las opciones de bifosfonatos en estas pacientes son las siguientes:– Alendronato 70 mg v.o. semanal.– Risendronato 35 mg v.o. semanal.

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– Ibandronato 150 mg v.o. mensual.– Ibandronato 3 mg i.v. cada 3 meses.– Ácido zoledrónico 4 mg i.v. cada 6 meses.

Los estudios con bifosfonatos v.o. han incluído me–nor número de pacientes (SABRE, ARIBON, etc.) que los estudios con bifosfonatos i.v., se sabe tienen baja biodisponibilidad y la adherencia de los pacientes es menor que con los tratamientos i.v. pero tienen la ven–taja de ser una opción de menor costo.(24,25)

El ácido zoledrónico i.v. ha sido evaluado en tres grandes estudios (ABCSG–12, Z–FAST, ZO–FAST) demostrando una ganancia significativa en la densi–dad de la masa ósea y una tendencia a presentar me–nor incidencia de fracturas.(26–28)

Para el seguimiento de estas pacientes se debe rea–lizar una DMO luego de 18–24 meses de tratamien–to. De no observarse respuesta, descartar causas como una pobre compliance o una osteoporosis secundaria y si no los recibió previamente indicar bifosfonatos i.v. o bien referir a las pacientes a un servicio de Reuma–tología.

PACieNteS De RieSgO iNteRMeDiO

Son aquellas que presentan valores de T–score entre –1 y –2.

En estos casos se recomienda:– Indicar calcio 1 g/día, vitamina D (400–800 IU) y

cambios en hábitos de vida asociados con riesgo de osteoporosis.

– Realizar una DMO a los 24 meses para evaluar si existe una reducción clínica significativa de la ma–sa ósea (T score < –2 o una disminución > 4% anual de los valores de la DMO a nivel de la columna lumbar o pelvis), en cuyo caso está indicado iniciar tratamiento con bifosfonatos como para la pacien–tes de alto riesgo.

PACieNteS De RieSgO bAjO

Son aquellas que tienen una DMO normal con T–sco-re > –1. El riesgo de desarrollar osteoporosis luego de 5 años de tratamiento es muy bajo. Se debe aconsejar so–bre cambios en hábitos de vida. No se recomienda se–guimiento con DMO ni otras intervenciones.

Mujeres con menopausia precoz (< 45 años) debido a la quimioterapia o a la supresión de la función ovárica por uso de agonistas gnRH o ablación quirúrgica o radianteSi la paciente previamente presentó una fractura os–teoporótica debe recibir tratamiento con bifosfonatos independientemente de la DMO basal.

En caso contrario, la indicación de tratamiento y el

seguimiento dependerá de los valores de la DMO ba–sal y de si reciben o no inhibidores de aromatasa, ya que en esta situación la pérdida de masa ósea es más rápida.

Se recomienda realizar una DMO de columna lum–bar o pelvis en los primeros 3 meses de comenzar un tratamiento que produce una supresión de la función ovárica o hasta 12 meses luego de presentar una ame–norrea pos–quimioterapia.

Para las pacientes que no reciben inhibidores de aromatasa se pueden establecer tres grupos de riesgo

basado en la DMO inicial que son los mismos que los de–finidos anteriormente para las mujeres posmenopáusi–cas con iguales recomendaciones de tratamiento y se–guimiento.

Las pacientes que reciben inhibidores de aromata-sa se catalogan como de alto riesgo o riesgo intermedio, no existiendo grupo de riesgo bajo.1. Pacientes de riesgo alto: son aquellas que presentan

un T–score < –1. Iniciar tratamiento con bifosfona–tos, calcio y vitamina D.

2. Pacientes de riesgo intermedio: son aquellas que pre–sentan un T–score > – 1. Iniciar tratamiento con calcio, vitamina D y realizar el seguimiento con una DMO a los 24 meses para descartar una reduc–ción significativa de la masa ósea (T–score < –2 o una pérdida > 4% anual en columna lumbar o pel–vis) que implica el inicio de bifosfonatos, como en las pacientes de riesgo alto.

¿Qué PACieNteS tRAtADAS POR CáNCeR De MAMA

NO ReQuieReN NiNgúN CONtROl eSPeCíFiCO Ni

tRAtAMieNtO?

– Mujeres que continúan menstruando luego de un tratamiento por cáncer de mama en estadios preco–ces.

– Mujeres posmenopáusicas mayores a 45 años que no reciben hormonoterapia o que reciben tamoxi–feno.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis en pacientes que reciben hormonoterapia de deprivación androgénica por cáncer de próstata

La terapia de deprivación androgénica (TDA) para el cáncer de próstata se asocia a una pérdida ósea progre–siva y a un incremento en el riesgo de fracturas, mayor a la provocada por el proceso de envejecimiento y de–ficiencia de vitamina D y calcio presente en estos pa–cientes. Existe una pérdida de masa ósea en los hom–bres a partir de la mediana edad de aproximadamente

20




1% en forma anual, que puede incrementarse hasta el 10 % en el primer año de tratamiento. La utilización de TDA por largos períodos ha demostrado además in–crementar el riesgo de fractura.

Es necesario informar a los pacientes acerca de cua–les son las medidas para evitar esta complicación, in–cluyendo cambios en el estilo de vida, tales como el abandono del tabaquismo y alcoholismo y realización de ejercicio.

En relación al tratamiento con bifosfonatos, tan–to los administrados por v.o. como por vía i.v. han de–mostrado eficacia en la prevención de pérdida ósea re–lacionada con la TDA.

El etidronato v.o. fue uno de los primeros en ser utilizado en estudios clínicos demostrando reducir la pérdida de la masa ósea, sin prevenir completamente su pérdida.(28)

Posteriormente fue sustituido por otros bifosfona–tos más potentes como el alendronato v.o. En el estu–dio de Greenspan et al.(30) se demostró que un año de tratamiento con alendronato produce un aumento sig–nificativo de la masa ósea en columna y pelvis vs. pla–cebo y también un aumento significativo de la masa ósea con respecto a los niveles basales. El tratamien–to por dos años con alendronato aporta beneficio adi–cional.(31)

Si bien los estudios con pamidronato i.v. demues–tran que pueden prevenir la pérdida de masa ósea aso–ciada a la TDA, aún no hay demostración de que pue–da incrementar la masa ósea cuando los niveles basales son bajos.(32,33)

El ácido zoledrónico i.v. cada 3 meses ha demos–trado en forma consistente en estudios randomizados prevenir la pérdida e incrementar la masa ósea por en–cima de los niveles basales.(34–36)

El algoritmo sugerido por Diamond et al.(37) para el manejo y monitoreo de la pérdida de masa ósea asocia–da a la TDA es el siguiente:

1. Realizar una DMO ósea basal.

2. Si el T–score es ≤ –2 o si ha presentado fractu-

ras previas administrar algunos de los bifosfo-

natos mencionados v.o. o i.v.

3. Si los niveles de T score son entre –1 y –2 re-

petir la DMO a los 6–12 meses.

4. Si el T–score es > –1 repetirla a los 2 años para

decidir o no el inicio de los bifosofonatos.

En todos los casos hacer recomendaciones so-

bre cambios en estilos de vida e indicar calcio y

vitamina D.

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22

Trabajo de Postgrado seleccionado

Cáncer metastásico de primitivo desconocido

A PROPóSITO DE DOS CASOS CLíNICOS

Dra. laura Cawen, Dra. Adriana Córdoba

El cáncer metastásico de primitivo desconocido (CM–PD) se define como una entidad constituída por un grupo heterogéneo de tumores histológicamente con–firmados, que se caracterizan por manifestarse desde su inicio como enfermedad metastásica, en los cuales no se puede establecer el sitio de origen del tumor pri–mitivo luego de una adecuada anamnesis y examen fi–sico, exámenes complementarios básicos y microsco–pía óptica.(1)

La importancia de esta patología radica en su alta frecuencia en la práctica médica, con una incidencia que varía, según las estadísticas, entre 5 a 15% del to–tal de los pacientes oncológicos. En Estados Unidos se estima actualmente una incidencia de 5% de todos los cánceres diagnosticados por año (80.000 a 90.000. pa–cientes por año).

Sólo se logra hacer diagnóstico del primitivo en un 20% de los pacientes en vida y en postmorten en las autopsias en un 30% a 80%.(2)

Dentro de este grupo heterogéneo de pacientes hay diversas formas de presentación clínica y distintos gru–pos histológicos, por lo que es necesario una minucio–sa evaluación sistemática. Presenta una biología que difiere a la del primitivo conocido, siendo su origen, frecuencia y forma de diseminación atípica, con un patrón metastático más temprano, impredecible y con un comportamiento más agresivo.

Los tumores que más frecuentemente se presentan como CMPD son páncreas (22%) y pulmón (20%), si–guiéndole en frecuencia riñón (5%), colon, próstata (3%) y ovario (2%).

Otros factores pronósticos, además de la identifi–cación del primario, son: el tipo histológico, el patrón metastático y los rasgos individuales del paciente

En general tienen un mal pronóstico global dada la poco sensibilidad a los tratamientos oncológicos, con una mediana de sobrevida de 5 a 10 meses y sólo un 20% está vivo al año.(3,4) A pesar de ello hay un 25%

ReSUMen

El pronóstico de los pacientes con cáncer metastático de primitivo desconocido (CMPD), es malo, con

sobrevidas de 5 a 10 meses, muriendo el 80% en el primer año. El reconocimiento de los subgrupos

de tumores respondedores, o potencialmente respondedores es un gran desafío. Aproximadamente un

40%, corresponden a estos subgrupos.

El descubrimiento de nuevas drogas ha sido de utilidad en pacientes que no son quimiorespondedores

específicos, logrando beneficios, con mejorías en las tasas de respuestas y sobrevidas. A pesar de es-

tos avances, quedan grupos de pacientes con tumores insensibles a todo tipo de terapia oncoespecífi-

ca. En estos casos es fundamental un tratamiento sintomático, tratando de mejorar su calidad de vida.

Se analizarán al final de este trabajo dos casos clínicos que se presentaron inicialmente bajo la forma

cáncer metastático de primitivo oculto, con una excelente respuesta al tratamiento quimioterápico insti-

tuído, a pesar de no lograr diagnosticar el primitivo en uno de los casos.

22

23


Cáncer metastásico de primitivo desconocido. A propósito de dos casos clínicos

L. CAWEN, A CóRDObA

de los pacientes que integra un subgrupo de mejor pro–nóstico, potencialmente curables o que pueden benefi–ciarse de un tratamiento específico, consiguiendo una aceptable calidad de vida y extensión de sobrevida.

Por estas razones, frente al diagnóstico presuntivo de CMPD nuestro objetivo primordial es: 1. Reconocer precozmente las formas tratables y po–

tencialmente curables que se beneficiarían de un tratamiento específico(5,6): tumor de células germi–nales, linfomas de Hodgkin y no Hodgkin y tumo–res trofoblásticos.

2. Identificar los potencialmente respondedores a un tratamiento específico como son el carcinoma de mama, ovario, próstata, pulmón a pequeñas célu–las y neuroendocrinos.

3. Descartar los tumores que no se beneficiarían de un tratamiento específico, con el fin de no someter a los pacientes a procedimientos innecesarios, mo–lestos y costosos, que no prolongan la sobrevida.

etiopatogenia

Tres hipótesis explicarían la presencia de CMPD: 1. Lesiones previamente resecadas, no reconocidas

como tumorales. 2. Cambios fenotípicos del tumor primario, como la

regresión espontánea del primitivo, persistiendo los focos metastásicos, o tumores pequeños no ad–vertidos por técnicas diagnósticas y con patrón de diseminación inhabitual.

3. Transformación neoplásica de restos embrionarios que no completaron la emigración, por ejemplo de las células germinales y las epidermoides cervica–les.El análisis del cariotipo de las células metastásicas,

ha encontrado múltiples anormalidades cromosómi–cas, así como la sobreexpresión de p53, bcl–2, Cmyc, Ras y Her–2–neu en algunas líneas celulares, y expre–sión del factor de crecimiento endotelial y del factor de crecimiento epitelial, con implicancias diagnósticas y terapéuticas.

Presentaciones clínicas más frecuentesSe presenta con mayor frecuencia en la quinta década de la vida y en el sexo masculino. La presentación clí–nica está directamente relacionada con los síntomas y signos que generan las metástasis según su localiza–ción. Un 60% de los pacientes tiene dos o más lugares afectados al diagnóstico. Los sitios más comúnmente afectados son: ganglios linfáticos (14–37%), pulmón y pleura (18–27%), hígado (9–37%), hueso (6–26%), sis–

tema nervioso central (6–17%), piel (fundamentalmen–te por la presencia de nódulos subcutáneos) (1–9%) y el resto de los casos (1–10%) está representado por otras localizaciones, dentro de las cuales se destaca el com–promiso seroso peritoneal.

La repercusión general es un síntoma común y pue–de, en algunos tumores, acompañarse de síndrome fe–bril prolongado. Compromiso ganglionar: nos interesa conocer la topo–

grafía, si es único o múltiple, superficiales y/o pro–fundos y si se acompaña de espleno y/o hepatome–galia, para orientarnos en el primitivo.

El compromiso ganglionar único a nivel cervical al–to suele corresponder a tumores de la esfera otorri–nolaríngológica y menos frecuentemente a un lin–foma.

Otras localizaciones también son características de primitivos determinados.

Compromiso pulmonar: frente a 1) un nódulo único planteamos: pulmón, páncreas, colorectal, riñón; 2) nódulos múltiples: riñón, melanoma, sarcoma, tumores germinales, mama, gastrointestinales, páncreas y pulmón; 3) una imagen de linfangítis pulmonar: mama o pulmón.

Compromiso pleural: pulmón, mama y ovario.Compromiso óseo: se sitúa entre la primera o tercera

localización en frecuencia. Se presentan como: 1) lesión blástica: próstata, ovario, carcinoides, tiroi–des y linfoma de Hodgkin; 2) lesiones mixtas: ma–ma; 3) lesiones líticas: mieloma múltiple, riñón, melanoma, tiroides y pulmón. Todas estas lesiones se pueden presentar como únicas o múltiples

Compromiso hepático: digestivo, mama, pulmón, ri–ñón, melanoma, próstata y ovario. Generalmente se presenta como compromiso hepático múltiple, con hepatomegalia dolorosa y pérdida de peso.

Compromiso encefálico: frecuentemente es secunda–rio a tumores de pulmón, mama, melanoma, ri–ñón, colorectal. En pacientes con VIH es obligato–rio descartar linfoma y toxoplasmosis.

Compromiso de otras serosas: 1. Peritoneal: bajo la forma de ascitis; en el sexo fe–

menino, los primitivos más frecuente son ova–rio, endometrio y cervix. Se deberá tener en cuenta el tumor primitivo peritoneal análogo al cistoadenocarcinoma seroso de ovario, de igual evolución y terapéutica. Ambos tumores también se acompañan de compromiso pleural.(7) En el sexo masculino el primitivo de mayor frecuencia es de origen digestivo.

2. Pericardio: en general se asocia al compromiso de otras serosas, siendo los primitivos, pulmo–nar y mama los más frecuentes.

24




Compromiso cutáneo: los nódulos subcutáneos son una forma relativamente poco común de manifes–tación inicial de un cáncer, con una incidencia de 0.1% a 10%. Los primitivos más probables son pul–món y riñon, así como próstata y mama. En la mu–jer el primitivo más frecuente es el cáncer de ma–ma, pudiendo ser consecuencia de una extensión directa o de una diseminación linfática o hemató–gena.(8) Los nódulos umbilicales obedecen a un carcinoma

intraabdominal: gástrico, colon, apéndice, vejiga, ova–rio y útero.

Diagnóstico

Se debe hacer diagnóstico del primitivo y de la exten–sión lesional, valorando la presencia de otras metásta–sis concomitantes.

El primer paso será realizar una anamnesis adecua–da en busca de antecedentes familiares oncológicos, neoplasias previas, hábitos vinculados al aumento del riesgo de contraer cáncer (tabaquismo, alimentación y exposiciones laborales), antecedentes genito–obstétri–cos y grado de actividad física del paciente. Se realizará un examen físico riguroso, con especial evaluación del estado nutricional, piel y mucosas, linfoganglionar, ti–roides, tórax, mamas, abdomen, neurológico, dolores óseos exquisitos, así como en el hombre examen testi–cular y tacto rectal y en la mujer rectovaginal.

Se pedirá exámenes complementarios inicial: he–mograma, funcional y enzimograma hepático, tendien–te a despistar un compromiso hematológico y hepático (el aumento de las transaminasas se ve en etapas avan–zadas con extenso compromiso tumoral hepático), va–loración del medio interno, que puede estar afectado por la enfermedad tumoral y con vista al tratamien–to: función renal, ionograma con calcemia, glicemia y examen de orina.

Es fundamental obtener la biopsia de las lesiones metastásicas, porque orientará en la búsqueda del pri–mitivo y con vistas al tratamiento, lo cual requiere una correcta coordinación entre el clínico actuante, el ci–rujano, el patólogo y eventualmente el imagenólogo.

La biopsia quirúrgica es la técnica preferida, siendo la punción con aguja fina (PAFF) muy usual por su ra–pidez, pero puede resultar insuficiente y limitar la rea–lización de técnicas inmunohistológicas especiales.

El estudio de la biopsia incluye histología, técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) y receptores hormona–les (RH). Se realizará, de ser necesario, microscopía electrónica (ME) y estudios citogenéticos.

estudio anatomopatológico convencionalEl estudio histológico con microscopio óptico y técni–cas de tinción convencionales brindan la naturaleza del proceso, el tipo histológico y si se trata de una me–tástasis o un primitivo.

Así se tendrán cuatro grupos histológicos de pri–mario desconocido(9):1. Adenocarcinomas bien y moderadamente diferen–

ciados.2. Carcinomas y adenocarcinomas indiferenciados.3. Carcinomas escamosos.4. Neoplasias pobremente diferenciadas.

Los adenocarcinomas bien y moderadamente dife–renciados representan el 60% de los CMPD. Se carac–terizan por ser diagnosticados en etapas tardías, con varias localizaciones metastásicas. Comúnmente se ven comprometidos ganglios linfáticos, hígado, pul–món y hueso. El primario más frecuente es pulmón y páncreas; le siguen en frecuencia estómago, colon e hígado y por último mama, próstata, ovario, tiroides y endometrio.(11) Se caracterizan por presentar en la his–tología formaciones con estructura glandular. Algunas características son típicas de determinados tumores, como por ejemplo la presencia de papilas que son ca–racterísticas del cáncer de ovario y las células en anillo de sello del cáncer gástrico. Este grupo presenta mal pronóstico, si bien existen subgrupos de pronóstico fa–vorable, candidatos a terapias específicas, con razona–ble beneficio clínico y mejoría en la sobrevida.

Los carcinomas indiferenciados representan el 30% de los pacientes; de ellos un tercio corresponde a adenocarcinoma y el resto a linfomas, sarcomas, tu–mor de células germinales, timomas y melanomas.

Destacamos la presencia de un subgrupo de buen pronóstico: pacientes jóvenes, con historia de rápida progresión y crecimiento tumoral, con compromiso a nivel de los ganglios linfáticos, mediastino y retroperi–toneo y siendo muy respondedores a la terapia especí–fica (linfomas, tumor de células germinales).

Es de gran ayuda diagnóstica el estudio IHQ y oca–sionalmente la microscopía electrónica (ME) y el estu–dio genético.(12,13)

Los carcinomas escamosos representan el 5% de todos los pacientes.

La topografia más frecuente es a nivel de los gan–glios cervicales altos. Se observa en pacientes en edad media, con hábito tabáquico y alcohólico, cuyo primi–tivo está topografiado a nivel otorrinolaringológico, siendo obligatorio un riguroso examen del mismo y biopsia de zonas sospechosas. Son altamente tratables, por lo que es muy importante su diagnóstico.

En el caso de ganglios cervicales bajos y supraclavi–culares, hay que pensar en un probable primitivo pul–

25




monar y ante adenopatías inguinales, por frecuencia, un primitivo en la zona genital o anorrectal, debiendo realizar un correcto examen de dichas regiones y biop–sia de lesiones sospechosas. Un 50% de los casos se presenta como carcinoma pobremente diferenciado.

Carcinoma escamoso en otras topografías ganglio-nares: generalmente corresponden a metástasis de pri–mitivo oculto pulmonar, más raro a esófago, cuello, ano y piel.

Las neoplasias pobremente diferenciadas repre–sentan el 5%; son aquellas cuya metástasis tiene una histología convincente de cáncer pero no diferencia su categoría.

En esta entidad se encuentran subgrupos de tumo–res respondedores, por lo que es necesario un preciso diagnóstico. Son tumores inclasificables por microsco–pio óptico, por lo que son necesarias la IHQ, micros–copio electrónico y estudio genético. En pocos casos se logra el diagnóstico definitivo. En varias series se ha reportado una incidencia de linfomas de 35% a 65% (14,15), siendo el LNH el más frecuente. Melanomas y sarcomas representan menos del 15% y el resto corres–ponde a carcinomas.

Los carcinomas neuroendocrinos, como primiti–vo desconocido, tienen una incidencia poco conoci–da, pero se estima en 4000 pacientes al año en Esta–dos Unidos.(1) Se reconocen varios subtipos, muchos de ellos con alta probabilidad de ser tratables: los bien diferenciados o de bajo grado, son biológicamente in–dolentes y ocasionalmente se presentan como metásta–sis hepáticas u óseas. Se asocian con síndromes de se–creción inadecuada de sustancias bioactivas (síndrome carcinoide, síndrome glucagonoma, síndrome de Zo–llinger). Se debe buscar el primitivo a nivel de intesti–no delgado, recto, páncreas o bronquios.

Los carcinomas de células pequeñas en pacientes con antecedentes de fumador, usualmente correspon–den a primitivo pulmonar.

Los pobremente diferenciados (10%) presentan al–gunos elementos histológicos de sospecha de neuroen–docrino pero con un comportamiento agresivo, sien–do en algunos casos diagnosticados como carcinomas pobremente diferenciados y luego de técnicas de IHQ, o microscopio electrónico, se definen como neuroen–docrinos.

estudio anatomopatológico especial

inmunohistoquímica (iHQ)Se recomienda un panel de IHQ básico que diferencie grandes estirpes celulares, como tumores epiteliales o linfoides, y luego efectuar otros para precisar mejor

el diagnóstico. Reconoce los filamentos intermedios y otros péptidos estructurales producidos por las cé–lulas neoplásicas, lo que permite relacionar determi–nados marcadores celulares con diferentes estirpes tu–morales.

Panel de inmunohistoquímica básico: Pan CK (cito–queratinas), vimentina, LCA (CD45) antígeno común leucocitario, HMB–45 (antígeno neuroectodérmico asociado a melanoma).

baterías especiales según el diagnóstico anatomopatológico previo (cuadro 1)

CuADRO 1.tinciones de inmunoperoxidasas.Correlación con el tipo de neoplasia.

Tipo de neoplasia Tinciones de inmunoperoxidasa

Carcinoma antígeno de membrana epitelial, eMa +/citoqueratinas+aCL(CD45)- s100–/vimentina–

Linfoma aCL(CD45)+, raras veces falsos ne-gativos eMa, a veces +

Sarcomas:

Mesenquimal vimentina +, eMa y citoqueratinas-

rabdomiosarcoma desmina +

angiosarcoma factor Viii+

Melanoma s100+, HMB45+, vicentina+, nse+, sinaptofisina–, eMa y cito-queratinas

tumor neuroendocrino enolasa neuronal específica (nse)+, cromogranina+, sinaptofi-sina+, eMa y citoqueratinas+

tumor de células germinales

HCg+, afP+, fosfatasa alcalina leucocitaria faP+, eMa y citoque-ratinas +

adenocarcinoma de próstata

Psa+, eMa y citoqueratinas+

adenocarcinoma de mama re y rP+.

Cáncer de tiroides:

folicular tiroglobulina+

Medular calcitonina+

– Adenocarcinoma bien y moderadamente diferen–

ciado: tiroglobulina, PSA (antígeno prostático es–pecífico), calcitonina, RH (receptores hormonales) estrógeno y RH progesterona.

– Carcinoma y adenocarcinoma pobremente dife–renciado y carcinoma escamoso: Pan T y Pan B, cromogramina A, actina, AFP (alfabeta–proteína) y BHCG (beta gonadotropina coriónica humana), CEA (antígeno carcinoembrionario), calcitonina, CD30, CK8 y CK1/10. Estos dos últimos marca–dores pueden diferenciar los adenocarcinomas de

26




los otros subgrupos que tienen tratamiento especí–fico (carcinoma escamoso, carcinomas neuroendo–crinos, tumores germinales).

– Tumor neuroendocrino: Pan T y Pan B, cromogra–nina A, neurofilamentos, ENE (enolasa neuronal específica), actina, desmina. Los tumores indiferenciados se pueden discrimi–

nar entre epiteliales anaplásicos y linfomas, sarcomas, tumores neuroendocrinos y melanomas.(16)

Los epiteliales indiferenciados orientan hacia ade–nocarcinomas, epidermoides o células pequeñas.(17,18)

La utilización de IHQ como arma diagnóstica de–be ser un procedimiento racional que obedezca al es–clarecimiento del diagnóstico diferencial, teniendo siempre en cuenta los aspectos clínicos.

Aunque son pocos, existen marcadores tumorales que orientan al órgano de origen, como el caso de re–ceptores hormonales (RH) de estrógeno y progestero–na, proteína 15 o Her2–neu, para el cáncer de mama, PSA para el cáncer de próstata(19,20), el CD 117 o c–Kit para sarcomas del tracto gastrointestinal, CD30 para tumores germinales, entre otros.(21,22)

El empleo indiscriminado de marcadores tumo–rales no es aconsejable porque no tienen sensibilidad ni especificidad absoluta.(23,24) A pesar de ello, algunos marcadores tienen valor para orientar, en caso de sos–pecha diagnóstica:

PSA: en caso de pacientes portadores de adeno–carcinoma indiferenciado metastático.

CA125: en pacientes con ascitis carcinomatosa. CA15–3: en pacientes con compromiso ganglio–

nar axilar, metástasis óseas, pulmonares, hepá–tica y/o encefálica.

AFP y BHCG: en pacientes de sexo masculino, con afectación mediastinal, pulmonar, retrope–ritoneal, orientándonos a tumores germinales.

AFP: en pacientes con lesiones hepáticas no di–seminadas o únicas, pensar en hepatocarcino–ma.

ENE (enolasa neuronal específica): ante la sos–pecha de tumores neuroendocrinos o tumores oat–cel.

CA19–9: se encuentra generalmente elevado en cáncer de páncreas, así como en otros tumores digestivos.

CEA (antígeno carcinoembrionario): es poco es–pecífico, pero puede orientar en caso de sospe–cha clínica de cáncer de colon, así como tiene gran valor evolutivo para evaluar respuesta tera–péutica.

Proteína S100: en caso de dudas diagnósticas en pacientes con melanoma.

PEF con inmunoelectroforesis: la presencia de

un pico monoclonal es muy sugestivo de linfo–ma.

Microscopio electrónicoSuele emplearse cuando los estudios convencionales e IHQ son negativos, equívocos o insuficientes, por–que muchos de los tumores indiferenciados pierden la mayor parte de sus características ultraestructurales. Es una técnica de alta complejidad y costo. Entre sus aportes permiten diagnosticar tumores neuroendocri–nos (granulomas neurosecretores), melanomas (preme–lanosomas), adenocarcinomas (microvellosidades), car–cinomas escamosos (desmosomas), entre otros.

biología y genética molecularPermiten reconocer alteraciones específicas de ciertos tumores, sobre todo los de la esfera hematológica. En tumores de origen epitelial su utilidad es limitada, re–conociéndose muchas alteraciones genéticas pero po–co específicas, por lo que no permiten conocer el ori–gen de la neoplasia.

Puede tener valor pronóstico dado que algunos tu–mores que expresan fuertemente p53 y bcl–2, pueden responder mejor a la quimioterapia con esquemas que incluyan platinos.

estudios complementarios para valoración de topografía del primitivo y extensión lesional

Siempre hay que guiarse con un criterio clínico, to–mando en cuenta la relación costo–beneficio, procu–rando no realizar estudios innecesarios que pueden ser cruentos y costosos y que no aportan ni al diagnós–tico ni al tratamiento. La búsqueda del primitivo y su extensión lesional debe ser racionalizada según la sos–pecha del primitivo y los hallazgos clínicos.

Con este criterio los exámenes más frecuentemen–te pedidos son: radiografía de tórax (RxTx ) y/o TC (to–mografía computadorizada) de tórax, TC abdomen y pelvis; la ecografia es de menor sensibilidad que la TC para tumores de páncreas y renales, pero puede pedir–se inicialmente como guía, previo a la TC.

En caso de sospecha de cáncer de ovario se puede complementar con ecografía transvaginal.

Ecografía prostática, seguida de biopsia, en caso de neoplasma de prótata.

TC de cuello, estudios endoscópicos y eventual RM (resonancia magnética), está indicada en casos adenopatías cervicales.

27




Mamografía bilateral: colabora con la detección de primitivo mamario que clínicamente ha pasado desapercibido, pero un resultado normal no lo descar–ta. Ecografía mamaria: sobre todo en mujeres meno–res de 35 años.

RM mamaria es un estudio complementario cuan–do la mamografía es normal; se puede realizar cuando existe alta sospecha diagnóstica de carcinoma de ma–ma oculto.

Estudios endoscópicos digestivos: no se piden de rutina, salvo que exista sospecha.

Fibrobroncoscopia con biopsia, en caso de sospe–cha de tumor de pulmón.

TC encefálica y eventual RM, cuando existe sinto–matología a dicho nivel.

Centellograma óseo: su indicación es para valorar la extensión metastásica ósea. Ante la existencia de le–siones con riesgo de fractura o de compresión medu–lar, la radiografia ósea y TC de columna orientan a to–pografiar la lesión y guían en caso de biopsiarla.

Tomografia por emisión de positrones (PET) con F18–fluoro–2–deoxi–D–glucosa, está indicada en al–gunos tumores para detectar el primitivo y la exten–sión lesional, por ejemplo tumores de cabeza y cuello.(25,26) Se ha detectado el primitivo en aproximadamente un 30% (con un rango de 20 a 60%), por lo que sería una indicación en los casos en que las otras técnicas diagnósticas realizadas previamente no fueran conclu–yentes en la búsqueda del primitivo y de metástasis.

tratamiento

Los CMPD están conformados por un grupo hetero–géneo de tumores, lo que determina que a pesar de existir subgrupos que tienen un tratamiento específi–co y buen pronóstico, la mayoría de las formas de pre–sentación son entidades de peor pronóstico, poco o nada respondedoras a un tratamiento oncológico es–pecífico.

En los pacientes en los que no hay noción de primi–tivo y no se cuenta con diagnóstico anatomopatológi–co específico, se podrá realizar tratamiento de quimio–terapia “de amplio espectro”, por lo que es prioritario identificar las entidades que presentan un tratamien–to específico, con buen pronóstico.

Se deberá asociar ciertos tipos histológicos con determinadas formas de presentación, como son: pa–cientes jóvenes, con compromiso tumoral predomi–nantemente de la línea media, con adenopatías me–diastinales y retroperitoneales (síndrome de tumor germinal extragonadal), potencialmente curable o pa–cientes con adenopatías superficiales y profundas, con

histología e IHQ compatible con linfoma, que tienen un tratamiento de quimioterapia altamente curable, con importantes respuestas completas (RC).

Por otro lado, existen algunas situaciones en las que la integración de la clínica con la histología orien–ta a un posible primitivo, permaneciendo éste oculto, cuyo plan terapéutico y expectativa de vida es semejan–te al tumor primario, con altas probabilidades de res–puesta y eventual curación, en algunos casos.

Son potencialmente curables los linfomas, tumo–res germinales, situaciones especiales (algunos carci–nomas y adenocarcinomas pobremente diferenciados, carcinomas escamosos con adenopatías cervicales o in–guinales, adenocarcinoma en mujer con adenopatías axilares y eventualmente adenocarcinoma en mujer con carcinomatosis peritoneal) y potencialmente res–pondedores: cáncer de mama, ovario, próstata, veji–ga, tiroides, mieloma, tumor de Wilms, neuroblasto–ma, sarcoma de Swing, osteosarcoma. Otro subgrupo a considerar son los carcinomas de células pequeñas, o tumor neuroendocrino, que pueden presentar alta sensibilidad a los tratamientos de quimioterapia basa–dos en cisplatino.

Tumores poco o nada respondedores: melanoma, cáncer renal, adenocarcinomas (excepto cáncer de ma–ma, ovario y próstata), la mayoría de los carcinomas escamosos (salvo las situaciones especiales que son cu–rables) y sarcomas de partes blandas (excepto GIST c–kit+).

Tienen un relativo mejor pronóstico los subgrupos con carcinoma escamoso, neoplasma pobremente dife–renciado y carcinoma neuroendocrino y aquellos con un único sitio metastásico.

Algunos carcinomas pobremente diferenciados son tumores quimiorrespondedores, con RC importantes y sobrevida (SV) a largo plazo documentada. Sin em–bargo, a pesar de los esfuerzos de alcanzar un trata–miento oncoespecífico el grupo más extenso está com–puesto por adenocarcinoma bien diferenciado, que son en su mayoría tumores quimiorresistentes, sin RC importantes y SV breve. A pesar de ello, se han reco–nocido subgrupos favorables que responderían a una quimioterapia específica con mejor pronóstico que el grupo en general.

Aproximadamente el 90% de los pacientes con adenocarcinoma bien y moderadamente diferenciados y el 80% de los pacientes con carcinoma pobremen–te diferenciados, no está incluido en los subgrupos de pronóstico favorable, quimiorrespondedores.

En estos pacientes se han implementado planes de quimioterapia con combinación de nuevas drogas que incluyen taxanos, gemcitabine, vinorelbine, irinote–can y topotecan.(27–31)

28




Desde 1995 The Minnie Pearl Cancer Research Net-work ha completado cinco estudios retrospectivos de pacientes comparando paclitaxel, docetaxel, gemcitabi–ne e irinotecan, como primera línea en 396 pacientes con primitivo desconocido, portadores de carcinoma indiferenciado y de tumores pertenecientes a subgru–pos no favorables, no quimiosensibles. Se ha obtenido 30% de respuesta, de ellas el 94% era respuesta parcial (RP) y 6% respuesta completa (RC), con mínimo de se–guimiento de 1 año y como máximo 8 años, obtenien–do una sobrevida media de 9 meses. La SV al 1ro, 3do y 8vo año fue del 38%, 19%, 8%, respectivamente; SV media libre de progresión de 5 meses y SV libre de pro–gresión al 1er, 2do, 3er, 5to y 8vo año de 17%,7%, 5%, 4% y 4%, respectivamente. La toxicidad estuvo relaciona–da con mielosupresión y un total de 2% de muertes es–tuvo relacionada con el tratamiento.

No hubo diferencia de SV en adenocarcinoma ver–sus carcinoma pobremente diferenciado, teniendo las mujeres mayor respuesta que los varones; los pacientes con performance status entre 0 y 1 tienen SV más pro–longada que los pacientes con PS de 2. (Cuadro 2).

En la serie de Hainsworrth de 1977, con esquema con paclitaxel en 53 pacientes, se consiguió respuestas de 47%, con SV media de 13.4 meses.(34)

Posteriomente, otros ensayos fase II con taxanos en combinación con cisplatino o carboplatino mos–traron SV a los 2 años de 20% a 30% en adenocar–cinomas bien y moderadamente diferenciados, así co–mo en adenocarcinomas y carcinomas pobremente diferenciados,(32,33) siendo actualmente uno de los es–quemas más empleados el que combina paclitaxel y carboplatino con o sin etopósido.

De todas maneras, en algunos pacientes con tumor diseminado existiría un dudoso beneficio con el trata–miento. Hay autores que sugieren tratar sólo a los pa–cientes jóvenes y/o con buen performans status.

En pacientes con mal performance status la realiza–ción exclusiva de tratamiento sintomático, con el obje–tivo de preservar la calidad de vida, deberá discutirse previamente con el paciente y la familia.

Situaciones especialesAdenocarcinoma en mujer con carcinomatosis perito-

neal: la afectación difusa peritoneal es típica del adenocarcinoma de ovario, sin poder descartar tu–mores de la esfera gastrointestinales. Si no se de–tecta el primitivo es necesario una laparoscopia y/o laparotomía exploradora, obteniendo material his–

CuADRO 2.

Estudio 1152 Estudio 2154 Estudio 3154 Estudio 4155 Estudio 5156

Total Características

Paclitaxel, Carboplatino,

Etopósido

Docetaxel, Cisplatino

Docetaxel, Carboplatino

Paclitaxel, Carboplatino, Gemcitabina

Paclitaxel, Carbo-platino, Etopósido, seguido de Gemci-tabina, Irinotecan

Pacientes 71 26 47 120 132 396

Edad Media 72 60 56 58 59 62

Rango 31–82 34–74 23–76 21–85 29–83 21–85

Hombres/mujeres 35/36 13/13 25/22 64/56 67/65 203/193

Histología

adenocarcinoma (bien diferenciado)

34 (48%) 13 (50%) 18 (38%) 63 (53%) 59 (44%) 187 (47%)

PDC or PDa 30 (42%) 11 (43%) 28 (60%) 56 (46%) 72 (55%) 197 (50%)

Carcinoma neuroen-docrino (pobremen-te diferenciado)

6 (9%) 2 (7%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 8 (2%)

Carcinoma escamoso

1 (1%) 0 (0%) 1 (2%) 1 (1%) 1 (1%) 4 (1%)

ECOG performance status

0 9 (13%) 10 (38%) 9 (19%) 27 (27%) 24 (18%) 79 (20%)

1 50 (70%) 10 (38%) 26 (55%) 77 (64%) 97 (73%) 260 (66%)

2 12 (17%) 6 (24%) 12 (26%) 16 (14%) 11 (9%) 57 (14%)

Número de órganos involucrados

1 28 (39%) 7 (27%) 15 (32%) 42 (35%) 41 (31%) 133 (34%)

2 o más 43 (61%) 19 (73%) 32 (68%) 78 (65%) 91 (69%) 263 (66%)

29




tológico y valoración intraabdominal, realizando posteriormente, de tener una histología compati–ble y aún en el caso de no identificar el primitivo, un tratamiento acorde con cáncer de ovario esta–dio III, con la consiguiente citorreducción y qui–mioterapia en base a carboplatino–paclitaxel, con tasas de respuesta de 20% a 25% y SV media de 18 meses, incluso respuestas completas.(35,36)

Adenocarcinomas en metástasis en ganglios axilares en mujeres: en estos casos debe sospecharse un cáncer de mama ipsilateral y de no detectarse otras metástasis se tratará como cáncer de mama estadio II, potencialmente curable, realizándose mastec–tomía radical modificada con vaciamiento axilar, seguido de radioterapia mamaria y axilar(37) y qui–mioterapia más/menos hormonoterapia, según el status hormonal. En caso de presentar otros sitios con metástasis se tratará como cáncer de mama es–tadio IV, iniciándose tratamiento con quimiotera–pia y/u hormonoterapia.

Metástasis de adenocarcinoma en hombre: de todos los adenocarcinomas en el hombre, el que presenta mayores respuestas es el prostático. La asociación con metástasis óseas osteoblásticas es altamente sospechoso de este diagnóstico, aconsejándose blo–queo hormonal, aún con exploración prostática y PSA normal. Excluído este diagnóstico se tendrá en cuenta los órganos afectados y el terreno, eli–giéndose los tratamientos con mejores resultados para los primitivos más probables: pulmón, pán–creas y aparato digestivo.(38)

Carcinoma pobremente diferenciado con sospecha de tumor germinal extragonadal: se tratarán como si tuviera un tumor de células germinales extragona–dal no seminomatoso, con panes de quimioterapia basados en cisplatino.(39)

Carcinoma epidermoide con metástasis ganglionares: en el caso de adenopatías cervicales altas, en varo–nes de edad avanzada y hábitos de riesgo, se sospe–chará neoplasia otorrinolaringológica. Incluso, de no confirmar el primitivo, de igual forma se reali–zará vaciamiento ganglionar seguido de radiotera–pia concurrente con cisplatino, pudiéndose lograr buenas respuestas y sobrevidas prolongadas.

Adenopatías inguinales de carcinoma escamoso: gene–ralmente corresponden a tumores del área perineal o anorectal. Tratamientos combinados de cirugía, radioterapia y quimioterapia son los recomenda–dos, siendo potencialmente curativos.A continuación se comentarán dos casos clínicos

que se presentaron como CMPD.

Primer caso

Paciente de 53 años, sexo femenino, postmenopáusica, que

consulta por dolores óseos orgánicos generalizados y nó-

dulos subcutáneos no pruriginosos (figura 1). A nivel pleu-

ropulmonar presenta aumento del diámetro torácico antero-

posterior, con dolor a la palpación costal. Mamas normales.

Planteo clínico: nódulos subcutáneos como presentación

de metástasis de un primitivo no evidente clínicamente.

Para confirmar el planteo y orientar al primitivo se rea-

liza biopsia de dichas lesiones, cuya histología es compati-

ble con metástasis de carcinoma epitelial. IHQ: citoqueratinas

+, EMA+, carácter epitelial de la neoplasia. Morfológicamen-

te sugestiva de una infiltración cutánea por un primitivo ma-

mario.

Inmunomarcación para receptores hormonales: RE inten-

samente positivos en más de un 80% de la muestra. RP: posi-

tivo en alrededor de un 15% del componente celular. Hercep-

test positivo.

En búsqueda del primitivo planteado, clínicamente no evi-

dente, se realizó mamografía bilateral informando distorsión

arquitectural en el sector distal del radio de la hora 10 de ma-

ma derecha.

De la valoración de extensión lesional se destaca secun-

darismo óseo, pulmonar y medular. El CA –15–3 era de 137

U/ml, con valor fundamentalmente para seguimiento del tra-

tamiento.

Estamos frente una paciente de sexo femenino, postmenopáusica, fumadora, que se presenta inicial–mente con metástasis subcutáneas de primitivo ocul–to clínicamente, pero a través de la histológica, IHQ y determinación de RH de las metástasis cutáneas con–firma un primitivo mamario, con mamografía compa–tible y cuya extensión lesional lo clasifica como cán–cer de mama estadio IV cutáneo, óseo e infiltración medular.

Se inicia un tratamiento oncoespecífico con do–cetaxel semanal monodroga debido al compromiso medular, completando un total de 3 series con bue–na tolerancia, asociado con pamidronato cada 21 días, objetivo analgésico y preventivo de eventos óseos ma–yores. En la evolución: progresión de lesiones óseas en columna dorsal y pelvis, iniciándose radioterapia (a nivel de las mismas) asociada a corticoides. Poste–riormente se realiza un plan terapéutico que consta de adriamicina–docetaxel cada 21 días por 4 ciclos, ini–ciándose tratamiento hormonal con inhibidores de la aromatasa al presentar RH positivos, con muy buena respuesta al mismo, asintomática desde el punto de vista clínico, con descenso de marcadores tumorales y disminución de las lesiones cutáneas (figura 2).

30




Segundo caso

Paciente de 40 años, de sexo femenino, con antecedentes

personales de fumadora moderada de larga data, sin otro

antecedente a destacar.

Instala 3 meses antes del ingreso un síndrome febril pro-

longado, acompañado de repercusión general, agrega en evo-

lución dolor en hipocondrio derecho, tipo gravativo.

Al examen físico se destaca buen estado general, hepa-

tomegalia irregular, con caracteres de tumoral. Resto del exa-

men sin particularidades.

Frente a un síndrome febril prolongado, la etiología más

frecuente es la infecciosa (30 a 40%), seguido de la neoplási-

ca (20 a 30%), conectivopatías (10 a 15%) y un 15% restante

incluye misceláneas y causas no esclarecidas.

Nuestro planteo clínico inicial en esta paciente —por presentar hepatomegalia tumoral y repercusión gene–ral— en primer lugar es el origen neoplásico, sin des–cartar las otras etiologías.

Dentro de los tumores que se presentan con sín–drome febril prolongado, en orden de frecuencia se en–cuentran los linfomas con localización retroperitoneal y las leucemias agudas, seguidos de enfermedad me–

tastásica hepática o SNC en adultos, cáncer de riñón, colon, intestino delgado, páncreas, hepatocarcinoma , pulmón y corazón.

En vista a confirmar nuestro diagnóstico y la exten-sión lesional se solicitó:

– Ecografía abdominal: confirmando la presen–cia de hepatomegalia, con dos nódulos sólidos, el mayor de 9 cm en lóbulo derecho.

– TC de tórax, abdomen y pelvis que evidencia hepatomegalia heterogénea con múltiples nó–dulos hepáticos, el mayor de 10 cm en lóbulo derecho. Resto sin alteraciones.

– Funcional y enzimograma hepático al ingreso dentro de límites normales.

Ante la presencia de un compromiso hepático múl–tiple, los primitivos más frecuentes a plantear son di–gestivo, mama, pulmón, riñón, melanoma y ovario.

En vista a confirmar su origen neoplásico y orientar-nos en el primitivo se realiza biopsia guiada por TC de la lesión hepática mayor, informando proliferación epitelial atípica sólida cordonal, con áreas nodulares constituídas por células con extenso citoplasma claro y núcleos hipercromáticos, compatible con metástasis de carcinoma claro celular o un adenocarcinoma con

FiguRA 1.imagen obtenida al inicio del tratamiento.

31




diferenciación claro celular, en primer lugar de origen urogenital (riñón u ovario).

En búsqueda del primitivo se realizó valoración de la esfera urogenital, a través de ecografía aparato re–nal, ecografía genital e histeroscopia, las cuales fue–ron normales.

Se valoraron otros primitivos mediante: mamogra–fía: Birads 1; aFP: 4.45; bHCG: < 3.

Fibrogastroscopia y fibrocolonoscopia sin alteracio–nes.

Ante la no confirmación del primitivo se conclu–ye la presencia de un cáncer metastásico de primitivo desconocido (CMPD). Debido a la edad de la paciente, buen performance status y la posibilidad de estar frente a un primitivo potencialmente tratable, se comenzará con un tratamiento oncoespecífico, de amplio espec–tro, que incluya los primitivos más probables, en pri–mer lugar por frecuencia los de origen digestivo.

Inicia el plan 5FU/LV (5Fluoracilo y leucovorín), por 6 ciclos, que se suspende al no presentar respues–ta.

Se realiza una segunda línea de quimioterapia con xelox (capecitabine/oxaliplatino) por 6 ciclos; luego de

los mismos se realizan estudios imagenológicos, mos–trando reducción del tamaño de las lesiones hepáti–cas. Se continúa con capecitabine monodroga hasta se–tiembre de 2006, presentando estabilización lesional y decidiéndose control clínico exclusivo.

En enero de 2009 recae, por lo que se retoma el tratamiento sistémico con capecitabine por la buena respuesta obtenida con el mismo y por presentar un intervalo libre de enfermedad prolongado tras el mis–mo.

Conclusiones

Hemos analizado dos casos clínicos que se presenta–ron al inicio como cáncer metastático de primitivo desconocido.

En el primero de ellos no había una orientación clí–nica del primitivo de las metástasis subcutáneas, pero la inmunohistoquímica y la determinación de recep–tores hormonales (RE y RP) altamente positivos nos orientaron a un origen mamario. Concluimos que es–tamos frente a una paciente que clínicamente se pre–

FiguRA 2.imagen realizada bajo tratamiento hormonal, mostrando disminución de los nódulos subcutáneos.

32




sentó como un primitivo oculto, que rápidamente se llego al origen del mismo. Se inició tratamiento on–coespecífico dirigido al tratamiento de cáncer de ma–ma estadio IV, en base a taxanos como monodroga inicialmente, posteriormente taxano y adriamicina y por último con hormonoterapia con inhibidores de la aromatasa (al presentarse con receptores hormonales positivos), con excelente respuesta y sobrevida prolon–gada hasta la fecha.

El segundo caso se presentó desde el inicio clínica–mente distinto, con un síndrome febril prolongado y secundarismo hepático múltiple, cuya orientación in–munohistoquímica fue inicialmente de origen uroge–nital y posteriormente de la esfera digestiva. El primi–tivo nunca fue confirmado, presentándose en toda la evolución como un cáncer metastático de primitivo desconocido. Se realizó un tratamiento oncoespecífi–co, de amplio espectro, dirigido al primitivo más pro–bable como es el de origen digestivo, con 5FU/LV por 6 ciclos; dado la progresión lesional se inicia segun–da línea con xelox por 6 ciclos, seguido de capecitabi–ne monodroga. Lograda la estabilización lesional, con disminución de la masa tumoral y mejoría clínica, per–vive 4 años y medio con el tratamiento instituido.

Ambas pacientes se presentaron con enfermedad metastásica desde el inicio, con una excelente respues–ta al tratamiento oncoespecífico a pesar de no encon–trar el primitivo en el primer caso.

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30. Greco FA, Burris HA, Litchy S, et al. Gemcitabine, carboplatin, and paclitaxel

for patients with unknown primary site: a Minnie Pearl Cancer Research

Network study. J Clin Oncol 2002; 20: 1651.

31. Greco FA, Hainsworth JD, Yardley DA, et al. Sequential paclitaxel/carbopla-

33




tin/etoposide followed by irinotecan/gemcitabine for patients with carci-

noma of unknown primary site: a Minnie Pearl Cancer Research Network

phase II trial. Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 161a.

32. Greco FA, Burris HA,m Erland JB, et al. Carcinoma of unknown primary site.

Cancer. 2000; 89: 2655–60.

33. Hainsworth JD . Carcinoma of unknown primary site.Cancer Management:

A Multidisciplinary Approach. Melville; NY.PRR Inc, 6ta ed., 2002, pp 593–

601.

34. Hainsworth JD et al. Carcinoma of unknown primary site. J Clin Oncol.1997;

15: 2385–93.

35. Catalá G, Berretta et al. Enfermedad metastásica de primitivo oculto. XXI

Congreso Nacional de Medicina Interna. 1992; 14–4

36. Piver MS et al. Two sequential studies for primary peritoneal carcinoma.Gy-

necol Oncol. 1997; 67:141.

37. Khosravi Shahi P, et al. Neoplasias de origen desconocido. An Med

Interna(Madrid), 2004; 21: 501–506

38. Catalá G. Cáncer Metastático con primitivo Indetectable. XXVII Congreso

Medicina Int. 1998: 48–54.

39. Hainsworth JD et al. Poorly differentiated Neuroendocrine Carcinoma of

Unknwon primary site. Annals Internal Medicine. 1988; 109: 364–371.

34

Oncología Radioterápica

la oncología radioterápica en el contexto de la práctica oncológica


DefiniciónLa Oncología Radioterápica (o Radioncología) es la espe-

cialidad dentro de la Medicina que refiere a la generación,

aplicación y diseminación del conocimiento concerniente a

la biología, causas, prevención y tratamiento del cáncer y

otras enfermedades que involucren conocimientos profun-

dos sobre las aplicaciones terapéuticas de las radiaciones

ionizantes, así como la investigación sobre las interaccio-

nes de las mismas sobre tejidos normales y patológicos, las

interacciones con otras modalidades terapéuticas y sus ba-

ses físicas.

La Radioterapia, que es la propia utilización terapéuti-

ca de las radiaciones ionizantes para el tratamiento del cán-

cer y de otras patologías no malignas está, necesariamen-

te, incluida en ella.

La Asociación Latinoamericana de Terapia Radiante

Oncológica (ALATRO), heredera y síntesis de las Socieda-

des previas CRILA y GLAC–RO, definió en diciembre 2007

al especialista en la disciplina como Radioncólogo Clínico,

nombre que incluye los tres términos que la definen: oncólo-

go, clínico y radioterapeuta.(1)

integración dentro de la práctica de la oncología clínicaEl rol del Radioncólogo fue definido ya hace casi 50 años

por Buschke en un editorial de Radiology(2) del cual extrae-

mos algunas frases conceptuales: “cuando el paciente está

bajo nuestra atención tomamos plena responsabilidad so-

bre el mismo igual a como lo hace un cirujano”. Esto signifi-

ca que lo examinamos personalmente, revisamos la anato-

mía patológica, indicamos estudios y solicitamos biopsias si

fuese necesario. Sobre la base de esta investigación clínica

consideramos el plan de tratamiento y se lo planteamos al

médico referente y al paciente. Nos reservamos el derecho

de una opinión independiente respecto al diagnóstico y al

tratamiento recomendable y, si fuese necesario, a discrepar

INAUGURANDO ESTE ESPACIO reservado al Servicio

de Oncología Radioterápica de la Facultad de Medi-

cina de nuestra Universidad de la República, manifes-

tamos que queremos plasmar en los dos números de

este año 2010 una visión global de nuestra especiali-

dad que sea de utilidad para los destinatarios de esta

Revista. En este número escribiremos sobre la ubica-

ción de la misma en el contexto del ejercicio de la On-

cología y en el siguiente escribiremos sobre los desa-

fíos que afrontamos en nuestro medio.

35


la omcología radioterápica en el contexto de la práctica oncológica

P. kASDORf

con el médico referente. Durante el tratamiento indicamos

medicaciones adicionales que pudieran ser necesarias.”

En definitiva, la Oncología Clínica es un gran universo

que incluye a todos los especialistas que tratamos pa-cientes oncológicos. Por las particularidades de las armas

terapéuticas que manejamos cada uno y en beneficio de

nuestro centro de atención, que es el paciente, las decisio-

nes sobre la conducta no deberían ser adoptadas en forma

individual por cada uno de nosotros sino que deberían ser

el producto de la interacción con los demás colegas. Este

concepto, compartido por todos los referentes de Oncolo-

gía Médica, también sabemos que no ha sido ni es fácil de

implementar en la práctica diaria por razones estructurales.

Nos place reconocer progresos en ese sentido y seguire-

mos trabajando en ello.

las cinco preguntas a contestar frente a la posible indicación de una radioterapiaLa propuesta de un tratamiento radiante a un paciente en el

marco de su patología oncológica puede resumirse en cin-

co preguntas.(3)

1. ¿Cuál eS lA iNDiCACióN De RADiOteRAPiA?

Surge de los datos que muestran el potencial beneficio de

ese tratamiento para la situación clínica precisa de ese pa-

ciente. La situación ideal son los datos provenientes de en-

sayos fase III con resultados clínicamente significativos pe-

ro niveles de evidencia inferiores son también útiles para la

determinación. No debe descartarse la siempre válida apli-

cación de la experiencia clínica en el contexto de un conoci-

miento profundo de los problemas específicos del paciente.

2. ¿Cuál eS el ObjetivO De lA RADiOteRAPiA?

La decisión terapéutica global sobre el objetivo curativo o

paliativo de un tratamiento oncológico se aplica tal cual al

tratamiento radiante recordando que en este contexto las

potenciales secuelas y trastornos de un tratamiento pueden

ser más aceptables cuando el objetivo es curativo y deben

ser limitadas al máximo en un planteo paliativo.

Resueltas las primeras dos preguntas pasamos a las

otras tres que son mucho más específicas en relación al tra-

tamiento radiante propiamente dicho y refieren a:

3. ¿Cuál eS vOluMeN A tRAtAR?

Si un Radioncólogo solo tuviera que tratar masas visibles o

palpables el tratamiento sería solo un ejercicio de física. En-

tender la biología del tumor y la tolerancia de los tejidos re-

quiere un criterio clínico avezado.

4. ¿Cuál eS lA téCNiCA A utilizAR?

Más allá de determinar si se usa una, otra o las dos técnicas

básicas (teleterapia y baquiterapia), dentro de las mismas

tenemos múltiples opciones que deben ser consideradas en

el marco del mayor beneficio para el paciente.

5. ¿Cuál eS lA DOSiS A ADMiNiStRAR?

La selección de una dosis es algo complejo porque no solo

refiere a la dosis final sino a cómo administrarla (número de

fracciones, dosis por fracción, tasa de dosis, etc.).

Su determinación se basará en la evidencia clínica de

los niveles de efectividad y las dosis tolerables por los teji-

dos y órganos que estén afectados por el tratamiento y es,

en definitiva, un balance que deberá hacerse para cada ca-

so.

Todas estas preguntas no son solo para el Oncólogo

Radioterapeuta. También lo son para el paciente a quien se

le deben explicar las opciones en forma clara para su en-

tendimiento ya que él es el principal “socio” en este empren-

dimiento.

En el próximo número nos referiremos a los desafíos en

nuestro medio.

bibliografía1. ALATRO – Acta de Montevideo, diciembre 2007.

2. Buschke F. ¿What is a Radiotherapist? (editorial) Radiology 1962. 79:319-321.

3. Halperin E., Pérez C., Brady L. The Discipline of Radiation Oncology en Prin-

ciples and Practice of Radiation Oncology Halperin E., Pérez C., Brady L.; pp

2-75, Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008.

36

Uruguay presenta altas tasas de incidencia y mortalidad por

cáncer, ubicadas en los primeros lugares de las series com-

parativas internacionales.1

Esta enfermedad es la segunda causa de muerte de los

uruguayos, constituyendo cerca del 24% de todas las muer-

tes.2

Si bien la estructura epidemiológica definitiva del país

aún no se ha consolidado, se pueden establecer las gran-

des líneas de distribución de la enfermedad.

En el hombre, el neoplasma de pulmón ocupa el primer

lugar como causa de muerte por cáncer. Le siguen los tu-

mores de próstata y luego los digestivos: colon, estómago,

esófago y páncreas.1

En la mujer, el cáncer de mama ocupa el primer lugar

en mortalidad, seguido por los tumores de colon, páncreas,

pulmón y estómago.1,2 El cáncer de cuello uterino ocupa el

tercer lugar en incidencia y el séptimo en mortalidad.2

El médico general tiene un rol fundamental, participa en

todas las etapas del control del cáncer; promueve los há-

bitos saludables de vida; participa en las acciones de pre-

vención primaria (control del tabaquismo, tratamiento de le-

siones preneoplásicas y de algunas infecciones, protección

solar) y en la detección de la enfermedad en etapas iniciales

en las que los tratamientos tienen mayor probabilidad de cu-

ración (tumores de cuello uterino, mama, colon, próstata).3

Una vez establecida la enfermedad, en lo que se refie-

re al diagnóstico, tratamiento, seguimiento, rehabilitación y

paliación de la misma, el médico general tiene, fundamen-

talmente, una función de orientación, coordinación y apoyo

de la conductas médicas oncológicas y el tratamiento de los

efectos secundarios de las terapias específicas, así como el

tratamiento de las enfermedades intercurrentes.

En todas las etapas la capacitación de los integrantes

del equipo de salud, y en particular del médico general y del

personal de enfermería, juega un papel fundamental para

optimizar el control de esta enfermedad.

En este sentido, el Área de Capacitación Técnico Profe-

sional de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer

ha organizado cursos y jornadas tendientes a la formación

y educación continua de los recursos humanos del ámbito

de la salud.4

En este trabajo se presentan los cursos a distancia con

temática oncológica dirigidos a médicos generales en el pe-

ríodo 1996–2007, realizados en esa Institución.

Este proyecto nació a partir de los resultados de la “En-

cuesta sobre creencias y actitudes sobre el cáncer” reali-

zada en 1993 por nuestra Comisión a poco tiempo de crear-

se la misma.5

La Comisión consideró necesario conocer las creencias

y actitudes de algunas disciplinas del equipo de salud como

asimismo de la población general relacionadas con el tema

cáncer, antes de delinear las acciones o programas que de-

bería instrumentar.

Una vez creada el Área de Capacitación Técnico–Pro-

fesional, estaban ya disponibles los resultados de la en-

cuestas en el ámbito de la salud, que reveló cierta falta de

formación y/o de información acerca de ciertos temas rela-

cionados con el cáncer.

Se observó entonces la necesidad de crear un curso de-

dicado a los médicos generales, cuyo contenido apuntara a

poder identificar los principales factores de riesgo en cáncer

para su detección precoz y la prevención de los mismos.

En su etapa inicial, el curso fue organizado por la Prof.

Dra. Gloria Ruocco, responsable del Área en ese momento.

Para llegar a la mayor cantidad de profesionales posibles, el

curso se diseñó como un curso de capacitación a distancia,

ofreciendo la posibilidad de realizar el mismo a los médi-

cos del interior de Uruguay, quienes siempre han tenido ma-

yor dificultad para trasladarse a Montevideo, lugar donde se

realiza la mayor parte de las actividades de formación.

El contenido de todo este curso fue actualizado en el

año 2001, desde el punto de vista académico, científico y

didáctico.

A partir del nuevo diseño del modelo de atención de sa-

Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer

Oncología para Médicos generales Curso: “Hacia el control del cáncer”. Experiencia de la Comisión Honoraria de LuCHa Contra eL CánCer

Dra. isabel Alonso, Dr. guillermo Avas, Dra. Amanda Sica, Dr. Raúl vernengo, Dra. María josé Silva, Prof. Dra. graciela SabiniTrabajo realizado en el Área de Capacitación Técnico Profesional de la

Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. Montevideo, Uruguay

36

37


julio 2010

37

lud, de la incorporación del médico de familia como espe-

cialidad, y de la atención primaria como nivel prioritario de

atención, el contenido de nuestro curso sigue estando acor-

de con la demanda de capacitación de médicos egresados

y cada día recobra mayor importancia como actividad de ca-

pacitación médica continua.

1994 Preparación

1995 Curso piloto

1996 Primera edición del curso

1997–2000 Cursos pilotos para médicos del interior

2001 rediseño del curso

2001–2007 Curso extendido a médicos de todo el país

MetodologíaEl curso a distancia “Hacia el control del cáncer”, destina-

do a médicos generales y médicos de familia, se dicta des-

de el año 1996 y han participado en él, en sucesivas edicio-

nes anuales, 213 profesionales de todo el Uruguay.

Se aclara que no es un curso de postgrado ni de espe-

cialización para oncólogos, sino de una actividad que brinda

a médicos generales y de familia nociones sobre diferentes

aspectos de la enfermedad oncológica, su prevención, apa-

rición, tratamiento, epidemiología, etc. Hace especial énfa-

sis en la prevención del cáncer y en los cuidados paliativos,

terrenos en los que la actividad de los médicos del Primer

Nivel de Atención es particularmente importante.

Se trata de un curso a distancia (pero no por medios

electrónicos sino con material escrito), metodología de

aprendizaje utilizada desde hace muchos años, en la edu-

cación general y en el área médica en particular. El curso

está estructurado en tres unidades didácticas y cada una de

las unidades didácticas está integrada a su vez por tres mó-

dulos educativos, que se presentan en el cuadro 1.

Además, hay un Módulo 0 (con información general del

curso y su organización), un módulo de Anexos (con infor-

mación complementaria sobre temas diversos) y se entre-

ga a los participantes material adicional, como atlas con da-

tos epidemiológicos de incidencia y mortalidad del cáncer

en Uruguay.

La mayor parte de la actividad del curso la realizan los

estudiantes en sus casas o lugares de trabajo habitual. Se

realiza una primera reunión presencial (en Montevideo),

cuando se le entrega a los participantes el material corres-

pondiente a la primera unidad didáctica y se hace además

una introducción teórica a los temas de la misma unidad,

con conferencias dictadas por especialistas y docentes idó-

neos en cada uno de ellos.

En los primeros años en que se dictó el curso, se hizo

una evaluación previa al mismo (pre–test) para conocer el

nivel de conocimientos previos de los participantes.

Luego los participantes trabajan con el material en sus

lugares de origen —se les alienta para que formen grupos

de estudio a quienes viven o trabajan en las mismas locali-

dades— durante un período aproximado de un mes. En ese

lapso los estudiantes realizan ejercicios de autocomproba-

ción que encuentran en los textos, y además deben realizar

una evaluación escrita que se les envía por correo electróni-

co —o por correo tradicional cuando el primero no está dis-

ponible— y que deben reenviar a nuestra sede para ser co-

rregida por nuestros docentes, una semana después.

Aproximadamente un mes después de realizada la pri-

mera reunión presencial, se realiza la segunda, en la que de

manera similar a la primera, se presenta teóricamente una

unidad didáctica (la segunda) y se entrega el material co-

rrespondiente a esa misma, que los participantes utilizarán

a lo largo del mes siguiente. Además, se realiza una correc-

ción y discusión colectivas de la prueba domiciliaria, utili-

zándola como una herramienta más de aprendizaje.

Se sigue luego un proceso similar al de la primera uni-

dad con la segunda, y también con la tercera —estudio en el

lugar de origen, realización y devolución de pruebas domici-

liarias, nueva reunión aproximadamente un mes después—.

En la cuarta y última reunión presencial del curso se realiza

una evaluación final (ésta sin bibliografía, a diferencia de las

pruebas domiciliarias) y una evaluación final de la actividad

por parte de los participantes.

Son requisitos para aprobar el curso obtener 80% de los

puntos de cada evaluación domiciliaria y 60% de los puntos

en la evaluación final.

ResultadosEl curso “Hacia el Control del Cáncer” fue dirigido a mé-

dicos generales en la modalidad de educación a distancia,

con los objetivos de capacitar al equipo de salud en preven-

ción, diagnóstico precoz y el manejo terapéutico, apuntando

a disminuir los índices de mortalidad e incidencia del cán-

cer en Uruguay.

CuADRO 1.organización de unidades didácticas del curso a distancia “Hacia el Control del Cáncer”

Unidad I: Epidemiología y Carcinogénesis

Módulo 1: aspectos epidemiológicos. el cáncer como problema.

Módulo 2: ¿Qué es el cáncer?

Módulo 3: investigación epidemiológica.

Unidad II: Nociones Básicas de Oncología

Módulo 4: factores de riesgo en oncología.

Módulo 5: Prevención.

Módulo 6: tumores prevalentes.

Unidad III: Aspectos psicosociales y legales

Módulo 7: enfoque psicosocial.

Módulo 8: Cuidados Paliativos.

Módulo 9: responsabilidad médica.

38


julio 2010

38

Las herramientas utilizadas se destinaron a cambiar las

actitudes frente a la enfermedad, desarrollando conocimien-

tos y aptitudes.

El curso fue ideado para posibilitar la participación de

los médicos del interior del país, a quienes por razones geo-

gráficas y de disponibilidad de tiempo muchas veces se les

hace casi imposible la concurrencia a cursos de capacita-

ción tradicionales, en la modalidad presencial.

Desde el año 1996 al año 2007 asistieron 213 médicos,

de los cuales 61 eran procedentes de Montevideo y 152 del

interior del país. Se logró la participación de médicos de to-

dos los departamentos del país, como se detalla en el cua-

dro 2.

En lo referente a educación y prevención, es difícil me-

dir el impacto en tan corto período. De todas formas, las

evaluaciones realizadas por los propios participantes de los

cursos muestran que:

1. Todos los concurrentes vieron colmadas sus expecta-

tivas y se comprometieron al cambio en lo vinculado al

paciente con cáncer.

2. A partir del conocimiento de las necesidades plantea-

das, el curso posibilitó abordar los efectos secundarios

de los tratamientos oncológicos, que muchas veces son

manejados por los médicos generales (sobre todo en el

interior del país, donde es usual que no haya oncólogos

residentes).

3. Se logró un cambio de actitud frente al paciente terminal

y el manejo de la analgesia con opiáceos, un terreno en

el que una buena información y formación permiten una

mejor atención de los pacientes en uno de los terrenos

más importantes, el manejo del dolor.

4. Otro de los problemas evidenciados fue el de la comu-

nicación del diagnóstico al paciente y sus familiares y

la comunicación del médico general con los especia-

listas. Para ello se brindaron a los participantes herra-

mientas para mejorar la misma y en especial el abordaje

de la comunicación del diagnóstico, que tanto angustia

al equipo de salud.

5. A partir de la participación de los médicos en este cur-

so se logró conformar una red de comunicación entre

médicos del interior del país y el Área de Capacitación

Técnico Profesional de la Comisión Honoraria de Lucha

Contra el Cáncer. A partir de ella, los mismos profesio-

nales u otras personas pertenecientes a equipos de sa-

lud de las mismas localidades participaron más adelan-

te en otros cursos dictados por la institución y el área,

dirigidos al equipo de salud.

CuADRO 2.Participación de médicos en el curso “Hacia el Control del Cáncer”, según departamento de procedencia (Período 1996–2007).

Departamento N° de participantes

artigas 5

Canelones 20

Cerro Largo 11

Colonia 14

Durazno 8

flores 5

florida 11

Lavalleja 10

Maldonado 10

Montevideo 61

Paysandú 10

río negro 3

rivera 5

rocha 6

salto 10

san josé 6

soriano 3

tacuarembó 12

treinta y tres 3

Primer encuentro presencial

Segundo encuentro presencial

Introducción a la Unidad Didáctica IEntrega de Unidad I

Corrección de pruebasIntroducción a la Unidad Didáctica IIEntrega de Unidad II

Prueba domiciliaria

Devolución de prueba

39


julio 2010

39

6. Conocer la situación epidemiológica de nuestro país

—tema en el que se hace énfasis en el curso— sirvió a

los colegas para ver la importancia del conocimiento de

los factores de riesgo y de la educación de los pacientes

en la prevención, de la cual ellos son pilares.

Discusión y conclusionesLos médicos generales ocupan en Uruguay y en el mundo

un lugar de importancia esencial en el control del cáncer.

El papel que cumplen en la prevención —cuando se sabe

que hasta el 70% de los casos de cáncer son prevenibles—,

en el transcurso de la enfermedad —sobre todo cuando en

muchas localidades del interior no hay especialistas en On-

cología— y en los Cuidados Paliativos es de una particular

importancia para los pacientes y para todo el sistema de sa-

lud. Es por ello que una adecuada formación de estos profe-

sionales y sobre todo de aquellos que trabajan en el interior,

es de gran importancia. A partir de esta realidad, el Área de

Capacitación Técnico Profesional de la Comisión Honoraria

de Lucha Contra el Cáncer definió por un lado crear y desa-

rrollar el curso “Hacia el Control del Cáncer”, dirigido a mé-

dicos generales, y por otro lado hacer énfasis, en la orga-

nización de las actividades, en la participación de médicos

del interior del país en los cursos.

Para llegar a ellos fue importante el desarrollo de estra-

tegias de comunicación que incluyeron acciones hacia los

centros de salud de todo el país, hacia instituciones gremia-

les médicas, hacia medios de comunicación masivos y es-

pecializados y hacia los propios médicos a nivel individual, a

través de las movilizadoras (agentes sociales de comunica-

ción y promoción de la salud) que la propia Comisión Hono-

raria de Lucha Contra el Cáncer (a través del Área de Edu-

cación Poblacional) tiene en todo el país.

Parece claro, además, que la difusión individual jugó un

rol importante en el éxito de la actividad, ya que muchos

participantes llegaron al curso a partir de referencias de ex

alumnos.

La combinación metodológica utilizada basada en el

uso de material impreso y encuentros presenciales cree-

mos que fue adecuada para nuestro medio, a pesar de que

nuestras distancias geográficas no son tan grandes como

en otros países, el adecuar los horarios de los asistentes

permitió adaptar su actividad laboral para cumplir los reque-

rimientos del curso.

Lo positivo de las evaluaciones hizo que se extendiera y

modificara el mismo para las enfermeras universitarias.

Las actividades de la Comisión Honoraria a través del

Área de Capacitación Técnico Profesional cumplen así con

los objetivos de su creación que es la educación profesio-

nal y formación de recursos humanos en el equipo de salud

con vistas a optimizar las acciones de prevención, diagnós-

tico y tratamiento en cáncer. Se ven facilitadas actualmente

desde la creación del PRONACCAN, quien centraliza todas

las acciones de apoyo y coordina las estrategias vincula-

das a esta patología que aún hoy cobra la vida de muchos

uruguayos.

bibliografía1. Vasallo, J.A.; Barrios, E.: “III Atlas de Mortalidad por Cáncer en el Uruguay.

Comparación de dos quinquenios, 1994–1998 y 1999–2003”. Comisión Ho-

noraria de Lucha Contra el Cáncer, 2005.

2. Musé, I.M.; Maseti, D.; Sosa Basaistegui, M. A.; Suárez Hinojosa, L.; Terradas,

Mª. L.. “Manual de Oncología para el Primer Nivel de Atención”. Dirección

General de Salud, Ministerio de Salud Pública, Uruguay, 2008.

3. Prevención del Cáncer: Estrategias basadas en la evidencia. Unión Interna-

cional Contra el Cáncer (UICC), 2006

4. Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer. Memoria Anual. Años 1996

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5. Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer: Encuesta por muestreo so-

bre Conocimientos, Creencias, Actitudes y Prácticas (CCAP) en relación al

cáncer, 1993.

6. Programas nacionales de control del cáncer. Políticas y pautas para la ges-

tión. Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana

de la Salud (OPS), 2004.

7. Vasallo, J.A.; Barrios, E.; De Stéfani, E.; Ronco, A.: “II Atlas de Incidencia del

Cáncer en el Uruguay, 1996–1997”. Comisión Honoraria de Lucha Contra el

Cáncer, 2001.

Referencias generales8. Acción Mundial Contra el Cáncer. Unión Internacional Contra el Cáncer

(UICC). Edición revisada, 2005

9. Educación para la salud. Manual sobre educación sanitaria en atención pri-

maria para la salud. Organización Mundial de la Salud (OMS), 1989.

10. Greene, W.H.; Simons–Morton, B.G.. Educación para la salud. Nueva Edito-

rial Interamericana, 1988.

Normas de publicación

41



geNeRAliDADeS

Los artículos entregados para su publicación en Revista de On-

cología Médica deberán adecuarse a las siguientes normas. Re-

cuerde respetar y atenerse a las mismas para evitar retrasos en la

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bajos con modificaciones parciales que no cambien sustancial-

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El manuscrito, redactado en español, se presentará escrito en

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compaptible de procesamiento de textos, en papel de formato es-

tándar A4, impresas de un solo lado, a doble interlineado, con

un margen lateral de 4 cm, un original y dos copias impresas ade-

más de un CD conteniendo toda la información por separado (tex-

tos por un lado, tablas y cuadros por otro, gráficos por otro y figu-

ras, fotos e ilustraciones por otro lado).

Las tablas y las figuras se presentarán en archivos sepa-

rados del texto, en procesadores adecuados a su fin, en el so-

porte electromagnético preferido, debidamente identificados y

ordenados. Las tablas se pueden presentar en archivos de exten-

sión original .xls o .doc, sin tramas ni texturas de fondo, en blan-

co y negro. Los archivos de las figuras, fotos e ilustraciones

—siempre aparte de los archivos de textos y tablas; nunca inser-

tadas entre los textos o copiadas de publicaciones electró-

nicas alojadas en la web—, se deben presentar en extensiones

.tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolución de sa-

lida de 300 dpi.

El manuscrito debe ir acompañado con una carta de presentación

y la firma y autorización de todos los autores, aprobando los re-

sultados del trabajo, declarando la no presentación simultánea o

la publicación previa del trabajo en otros libros o revistas naciona-

les o internacionales.

Los artículos serán vistos por el Consejo Editorial quienes valo-

rarán la forma y el contenido y someterán los artículos al arbitra-

je por pares, de lo que pueden surgir las siguientes posibilidades:

1) aceptados sin modificaciones; 2) publicados previas modifica-

ciones aceptadas por los autores y 3) no aceptados. Los motivos

de la no aceptación y de las correcciones propuestas serán noti-

ficadas a los autores.

Presentación del trabajoLos trabajos deben presentarse de acuerdo a las siguientes nor-

mas:

Las páginas deben numerarse consecutivamente arriba y a la de-

recha. Tablas y figuras: debe señalarse en el texto el lugar donde

referirse a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni figuras en el

texto). Cada tabla o ilustración debe imprimirse en papel por se-

parado con el título y la leyenda correspondiente y debe guardar-

se en el CD en un archivo separado.

Página del título. Debe incluir:

• Título del artículo redactado en forma concisa pero informa-

tiva, con subtítulos si corresponde.

• Nombre completo de cada autor, con la mención del grado

académico más alto.

• Cargos docentes o científicos que ocupa (n), nombre del de-

partamento, institución o dependencia de actúa (n).

• Nombre del departamento o institución responsable.

• Nombre, dirección, teléfono, fax o e–mail del autor respon-

sable de la correspondencia acerca del manuscrito.

• La fuente o apoyo en forma de subvenciones, equipos, fár-

macos o todos ellos.

Resúmenes y palabras clave:

La segunda página del manuscrito debe contener un resumen en

español, portugués e inglés, de no más de 250 palabras orde-

nado de la siguiente manera: Introducción, Material y Método, Re-

sultados, Conclusiones, donde se establezcan los objetivos del

estudio o investigación, los procedimientos básicos, los principa-

les descubrimientos y las conclusiones finales. Deben enfatizar-

se los aspectos nuevos e importantes del estudio y las observa-

ciones.

Se debe usar la forma impersonal, omitiendo juicios críticos o

comentarios sobre el valor del artículo y se evitarán las citas de

autores y las referencias a tablas, cuadros e ilustraciones. Pala-

bras clave: se utilizará un máximo de 10, que se colocarán a con-

tinuación de los resúmenes. Deberán describir el contenido del

artículo y facilitar su inclusión en índices, dentro de lo posible de

acuerdo a los descriptores MeSH.

Texto.

Comenzará en la página 3. En general, aunque no necesariamen-

te, constará de: Introducción – Revisión de la literatura – Material

y Método – Resultados – Discusión – Conclusiones. En artículos

muy extensos podrán ser necesarios más subtítulos.

Introducción.

Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los ob-

jetivos del estudio, dando una idea de su alcance e importancia,

así como de las limitaciones. Los objetivos deben figurar al final

de la introducción.

Revisión de la literatura.

Debe basarse en una revisión lo más exhaustiva posible, que per-

mita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan re-

lación directa y específica con el trabajo en cuestión. Es conve-

niente evitar el exceso de citas, sometiéndolas previamente a una

selección que asegure coherencia y unidad temática.

Material y método.

Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lec-

tor pueda juzgar sobre la propiedad de los métodos y el grado de

precisión de las observaciones. Se identifican los métodos, apara-

tos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y procedi-

mientos en forma detallada, de manera de permitir la reproducción

de los resultados. Se darán referencias sobre métodos estableci-

dos, incluyendo además, en este caso, una breve descripción. Se

42



describirán los métodos nuevos o modificados sustancialmente,

explicando las razones de su uso y evaluando sus limitaciones.

Los procesos químicos y fármacos utilizados se mencionan por

principio activo, incluyendo dosis y forma de administración. no

deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o número de

ingreso a los hospitales.

Normas éticas.

Cuando se presenten experimentos sobre seres humanos, se in-

dicará si los procedimientos que se siguieron estaban de acuer-

do con las normas éticas del comité responsable (institucional o

regional) o con la declaración de Helsinki en la versión revisada

de 1996.

Estadística.

Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle como pa-

ra permitir al lector preparado, el acceso a los datos originales que

verifique los resultados que se presentan.

Cuantificar los hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos

con los indicadores apropiados de medición de error o de incerti-

dumbre (como los intervalos de confianza).

Se debe evitar el fiarse exclusivamente de comprobaciones de hi-

pótesis estadísticas, como el uso de valores de p, que no permiten

transmitir una información cuantitativa importante.

Se debe discutir la elegibilidad de los sujetos de experimentación.

Se deben dar detalles sobre la aleatorización.

Se han de describir los métodos y el éxito de cualquier tipo de téc-

nica para observar a ciegas. Informar sobre complicaciones del

tratamiento. Precisar el número de observaciones. Mencionar los

casos perdidos de la observación (como los abandonos en un en-

sayo clínico). Las referencias para el diseño del estudio y los mé-

todos estadísticos se deberán remitir, cuando sea posible, a tra-

bajos estándar (con páginas consignadas), en lugar de remitir a

los trabajos donde los diseños o métodos fuero originalmente pu-

blicados.

Especificar cualquier programa de computadora de uso general

utilizado.

Resultados.

Es el informe riguroso de la observación experimental. Debe pre-

sentarse en forma clara, concisa y lógica, utilizando cuadros, es-

tadísticas gráficas y otras ilustraciones que permitan una mejor

interpretación de los hechos que se quieren demostrar. Deben

ajustarse a los objetivos planteados en la introducción.

Discusión.

Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute

y puntualiza su idoneidad y sus limitaciones, comparándolos con

los de otros autores. Se debe mostrar cómo los datos obtenidos

en los resultados pueden llevar al planteo inicial.

Conclusiones.

Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del traba-

jo los que deben estar íntegramente respaldados por los resulta-

dos y ser una respuesta los objetivos de la investigación.

Agradecimientos.

Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido

sustancialmente al estudio.

bibliOgRAFíA

Las referencias bibliográficas se numerarán consecutivamente, en

el orden en que aparecen mencionadas en el texto. Las referen-

cias que sólo se citan en tablas o figuras, deben numerarse según

la aparición de las mismas en el texto. Se redactarán de acuerdo

con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de

los EE.UU., empleada en el Index Medicus. Los títulos de las re-

vistas se abreviarán, de acuerdo con el estilo adoptado por el In-

dex Medicus, para lo que deben consultarse las publicadas anual-

mente, en el número de enero. Para las revistas latinoamericanas

se utilizarán las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano.

Debe evitarse el uso de observaciones no publicadas.

El autor debe verificar las referencias en las publicaciones origi-

nales.

Artículos de publicaciones periódicas.

Autor o autores del artículo. Título. Titulo abreviado de la revista,

año de publicación; volumen: páginas. Se mencionarán hasta seis

autores. Cuanto el artículo tenga siete o más, se mencionarán los

seis primeros, seguidos de la expresión latina et al.

Libros y otras monografías.

Los datos bibliográficos se ordenan, en general, de la siguiente

forma: Autor. Título. Subtítulo. Edición. Lugar de publicación (ciu-

dad): editorial. Año; páginas o volumen.

Autor personal.

Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en

mayúsculas. En caso de varios autores, se mencionan todos se-

parados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.

Autor corporativo.

Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idio-

ma original, en forma desarrollada.

Título y subtítulo.

Se anotan tal como aparecen en la publicación.

Edición.

Se indica en números arábigos, seguida de la abreviatura ed.

Ejemplos: 5ª ed. 6th ed. 5eme ed. Si es primera edición, no debe

anotarse.

Pie de imprenta.

Lugar de publicación (ciudad): editor (se menciona el principal, eli-

minando palabras como Compañía, Limitada, e Hijos, etc.) y año

de publicación. Ejemplo: México: Interamericana, 1976.

Páginas.

Se menciona con números arábigos y puede comprender: número

total de páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724–729 (724–9).

Volumen: v.5.

Parte o capítulo de un libro.

La ordenación de los datos bibliográficos es la siguiente: Autor. Tí-

tulo. Edición. (Si es la primera edición, no debe anotarse). Lugar

de publicación: editor, fecha: páginas. La entrada principal se ha-

ce por el autor del capítulo, seguido del título y a continuación la

referencia completa del libro, precedida de la expresión latina in.

Congresos, Conferencias, Reuniones.

Se entran por el título del congreso, seguido del número, lugar de

realización y fecha.

43



tablasDeben hacerse en hoja aparte, respetando el doble espacio, nu-

meradas consecutivamente con números arábigos y con un títu-

lo breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o

abreviado. Las notas explicativas irán al pie de la página, lo mis-

mo que la explicación de las abreviaturas no conocidas utilizadas

en cada tabla. Las tablas se citarán en el texto en orden consecu-

tivo. Si se emplean datos de otras fuentes, debe ser mencionado

el agradecimiento y el permiso.

Fotografías Serán bien nítidas, impresas en blanco y negro o escalas de gri-

ses, adjuntando un archivo correspondiente en disquete o CD,

con una resolución de salida de 300 dpi, en un tamaño no mayor

al de una foto de 14 x 21 cm, en extensión .tif / .jpeg. Las letras,

números o símbolos serán los suficientemente grandes (cuerpo

10) para que sean legibles después de la reducción. Los títulos y

las explicaciones detalladas irán aparte, en las leyendas para ilus-

traciones. Todas las ilustraciones deberán ir numeradas y referi-

das en el texto. Cuando se trate de microfotografías, se señalará

la técnica utilizada, así como la escala. Los símbolos u letras de-

ben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o fo-

tografías en color, los gastos de publicación en un lugar específico

de la revista irán por cuenta del autor si se considera imprescindi-

ble la inclusión de las mismas a todo color.

leyendas de las ilustraciones Las leyendas deben escribirse a doble espacio, cada una en pá-

gina separada, con el número correspondiente a la ilustración.

Cuando se utilicen símbolos, números o letras para identificar par-

te de la ilustración, debe explicarse claramente en la leyenda.

unidades de medida Las medidas de longitud, peso y volumen se deben informar en

unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decima-

les. Las temperaturas se deben consignar en grados centígrados.

La presión arterial se debe dar en milímetros de mercurio. En las

mediciones hematológicas y bioquímicas se ha de emplear el sis-

tema métrico según el sistema internacional de unidades (SI). Los

editores pueden solicitar que las unidades alternativas o que no

sean del SI sean añadidas por autor antes de la publicación.

Abreviaturas y siglasUtilizar sólo la abreviatura estándar. Evitar las abreviaturas en el

título y en el resumen. El término completo que está representa-

do por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer uso en el

texto, a menos que sea una unidad estándar de medida.

Envío de trabajos a publicar:Redactor Responsable: Dr. Diego TouyaDepartamento de OncologíaHospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.Telefax: (598 2) 487 2075Correo electrónico: [email protected] web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy

Contactos para publicar o patrocinar la Revista:Administración: Ediciones del Trébol. Sra. Ana TomeoTel. (598 2) 411 3890Email: [email protected]ón: Daniel Pereira. Email: [email protected]

45

Revista de

Oncología MédicaServicio de oncología clínica | Facultad de Medicina | univerSidad de la república

Consejo editorial

Dra. Graciela Sabini, Profesora

Dra. Lucía Delgado, Profesora agregaDa

Dr. Mario Varangot, Profesor agregaDo

Dr. Gabriel Krygier, Profesor aDjunto

Dr. Lyber Saldombide, Profesor aDjunto

Dr. Rodrigo Fresco, Profesor aDjunto

Dra. Adriana Córdoba, asistente

Dra. Cecilia Castillo, asistente

Dra. Guianeya Santander, asistente

Dr. Diego Touya, asistente

Participan:

Programa nacional de Control de Cáncer (PronaCCan)

Cátedra de oncología radioterápica

instituto nacional del Cáncer (inCa)

Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer (CHLCC)

sociedad de oncología Médica y Pediátrica del

uruguay (soMPu)

Coordinación general: Dra. graciela sabini

Redactor Responsable: Dr. Diego touya

© Cátedra de Oncología Clínica Diciembre 2010. Montevideo, Uruguay.

Publicación de distribución gratuita, sin valor comercial.Departamento de OncologíaHospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.Telefax: (598) 2487 2075Correo electrónico: [email protected] web: www.oncologiamedica.hc.edu.uyAdministración: Ediciones del Trébol. Tel. (598) 2411 3890Email: [email protected]ón: Iconoprint | Fanelcor SA.Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]Depósito Legal: 344.572/10ISSN 1510–6623

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores han revisado todo el contenido de sus presentaciones y han procurado brindar una visión actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada artículo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboración. Es responsabilidad del médico tratante la adecuación de las decisiones diagnósticas y terapéuticas a la realidad de cada paciente. Los editores, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daños inflingidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicación.

Siempre se agradece la difusión del contenido de esta revista y se permite su reproducción parcial únicamente cuando lo autoricen por escrito los autores, no sea con fines de lucro o comerciales y se envíe copia de lo publicado a la Dirección editorial. También se estimula la lectura y el uso compartido entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprográfica ilegal ni mediante ningún otro medio o soporte no autorizado.

Contenido

EDITORIAL

47 Navigare necesse est...


PRONACCAN

48 Programa de Colaboración entre el Departamento

de Salud y Servicios Humanos de los

Estados Unidos de América y el Ministerio de

Salud Pública de la República Oriental del

Uruguay

Prof. Dr. ignacio Musé, Dra. alejandra sosa,

Dra. Dora Masetti, sra. fernanda Bermúdez

INCA

53 Noticias del INCA

Dra. Marta aghazarian


54 Cáncer de próstata

Docente coordinador: Dr. rodrigo fresco

Dr. gonzalo spera


60 Tumores germinales de testículo

Dr. rodrigo fresco

TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO

65 Tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en la

era de las terapias contra

blancos moleculares

Dra. andrea Martínez, Dr. Lyber saldombide

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

70 Los desafíos de la oncología radioterápica en el

Uruguay


CUIDADOS PALIATIVOS

72 Algunas reflexiones sobre la educación médica

desde la óptica de los cuidados paliativos

Dr. roberto Levin

CHLCC

76 Programa de Prevención del Cáncer de Cuello

Uterino “Dr. Enrique Pouey”.

rodríguez g. alonso r, sica a

83 Normas

revista de oncología Médica

47

Editorial

Navigare necesse est...

Este tercer número de nuestra revista llega conjuntamente con el 11º Congre-so de Oncología organizado por SOMPU. El congreso constituye, junto con las Jornadas de Oncología Médica del Interior de la República organizadas anual-mente por la Cátedra, un hito importante en nuestra formación médica continua y en el encuentro de camaradería entre colegas.

Esta revista pretende aportar su grano de arena en ambos aspectos siendo, como ya lo hemos recalcado, un ámbito abierto para la participación de todos los que integramos el equipo de salud que participa en el control del cáncer.

En lo personal, este editorial tiene un sentido especial ya que es el último en

el que escribo como profesora en ejercicio de la Cátedra de Oncología Clínica. Luego de “algunos” años de trayectoria docente, en marzo del año próximo me retiro oficialmente. Por supuesto que pretendo seguir participando y si es posi-ble aportando, junto a ustedes, mi experiencia.

La Cátedra seguirá su rumbo con gente joven y experiente que volcará lo mejor de sí para el progreso académico y que, estoy segura, abrirá nuevos ca-minos y recorrerá también los ya trazados. Encontrarán en mí todo el apoyo que las nuevas generaciones merecen.

Quiero agradecer a todos ustedes, integrantes actuales y anteriores de la Cátedra, así como a toda la comunidad oncológica, el apoyo, el cariño y la com-prensión que han tenido hacia mi persona. Ha sido un honor para mí el estar con ustedes.

Hasta siempre y adelante.

PROf. DRa. GRaciela Sabini

Volumen 2 / Nro 1 issn 1510–6623

DISTRIBUCIÓN GRATUITA entre médicos, médicasy profesionales de la salud

http://www.oncologiamedica.hc.edu.uy/[email protected]

CONTENIDO

Editorial Nuestro segundo número. Prof. Dra. Graciela Sabini

PRONACCAN Relevamiento de recursos para la atención oncológica integral [RON] Prof. Dr. Ignacio Musé, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Adriana Misa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda Bermúdez

SOMPU Invitación al Congreso 2010 Dra. Marisa Fazzino

INCA Noticias del INCA Dr. Mario Varangot

PAUTADO ONCOLOGÍA MÉDICA 2010 Cáncer de colon y recto Docente coordinador: Dr. Lyber Saldombide, Dra. Adriana Córdoba

ARTÍCULO CIENTÍFICO Guía para el uso de bifosfonatos en pacientes con cáncer Dra. Cecilia Castillo, Dra. Lucía Delgado

TRABAJO DE POSTGRADO SELECCIONADO Cáncer metastásico de primitivo desconocido. A propósito de dos casos clínicos Dra. Laura Cawen, Dra. Adriana Córdoba

ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA La oncología radioterápica en el contexto de la práctica oncológica Prof. Dr. Pedro Kasdorf

CHLCC Oncología para Médicos generales. Curso: “Hacia el control del cáncer”. Experiencia de la CHLCC Dra. Isabel Alonso, Dr. Guillermo Avas, Dra. Amanda Sica, Dr. Raúl Vernengo, Dra. María José Silva, Prof. Dra. Graciela Sabini

Normas Revista de Oncología Médica

PUBLICACIÓN DE LA CÁTEDRA DE ONCOLOGÍA CLÍNICA | MONTEVIDEO, URUGUAY

PARTICIPAN: PRONACCAN | CÁTEDRA DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA | INCA | CHLCC | SOMPU

Julio 2010

2

CubiertaOncologia2print.pdf 21/07/2010 11:54:21 p.m.

48

introducción

En setiembre de 2009 se firma la Carta de Intención para

colaboración entre el Departamento de Salud y Servicios

Humanos de los Estados Unidos y el Ministerio de Salud

Pública, con la intención de mejorar y aumentar los esfuer-

zos de cooperación en los campos de salud pública, medi-

cina, ciencias e investigación del cáncer.

En aquella oportunidad se definió una amplia gama de

intereses mutuos que incluyen de manera resumida las si-

guientes áreas: Investigación básica, clínica y transnacional

sobre cáncer; Bioinformática y sistemas de datos; Tecnolo-

gías y metodologías avanzadas; Sistemas de información

sobre salud, incluyendo telecomunicaciones, telemedici-

na; Difusión de la información sobre el cáncer y educación

pública; Desarrollo de capacidades, capacitación de cien-

tíficos e investigadores y el uso compartido de tecnología,

experiencia y pericia; y Mejora de los registros de cáncer

existentes.

En la misma Carta se establece que el Programa Nacio-

nal de control del Cáncer (PRONACCAN) del Ministerio de

Salud Pública del Uruguay y el Instituto Nacional del Cán-

cer (NCI) de los Estados Unidos de América serán quienes

coordinarán el cumplimiento y desarrollo de la misma, en el

área específica de sus competencias.

Conjuntamente con el NCI, se seleccionaron tres área

específicas de cooperación: a) Investigación científica y clí-

nica; b) Recursos humanos, que incluye la capacitación y

desarrollo de investigadores y c) Tecnología, contemplan-

do la incorporación y adaptación de tecnologías avanzadas

y el aumento de las infraestructuras de investigación exis-

tentes.

Esto ha permitido que representantes nacionales de Ar-

gentina, Brasil, Chile, México y Uruguay se hayan unido a

la Oficina para el Desarrollo de Programas de Cáncer en

América Latina del NCI, para formar la Red de Investiga-

ción de Cáncer de los Estados Unidos y América Latina

(United States–Latin America Cancer Research Network –

US–LA–CRN).

Los proyectos de la US–LA–CRN brindarán como re-

sultado una mayor comprensión de la incidencia y mortali-

dad del cáncer en las diversas poblaciones que conforman

América Latina. Con el tiempo, este conocimiento facilitará

el diseño y la realización de estudios clínicos y servirá tam-

bién como guía para mejorar el manejo de pacientes de las

poblaciones hispanas de los Estados Unidos.

La US–LA–CRN tiene como objetivos:

– Entender mejor la carga que el cáncer representa, la in-

vestigación oncológica y las infraestructuras del trata-

miento del cáncer en los países latinoamericanos.

– Promover y apoyar entre países latinoamericanos alian-

zas con impacto en la investigación básica y clínica del

cáncer.

– Establecer relaciones de colaboración a través de alian-

zas bilaterales con gobiernos latinoamericanos para fa-

cilitar la creación conjunta y el sostén de los recursos y

pericia necesarios para la investigación oncológica y la

realización de estudios clínicos de calidad superior por

parte del país participante.

A través de la US–LA–CRN, sus integrantes (USA, Ar-

gentina, Brasil, Chile, México y Uruguay) han definido, co-

mo paso inicial, la realización de un Estudio Piloto en Cán-

cer de Mama en América Latina.

Para dar cumplimiento a la Carta de Intención se desig-

Programa Nacional de Control del Cáncer [PRONACCAN]

Programa de Colaboración entre el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América y el Ministerio de Salud Pública de la República Oriental del Uruguay

Prof. Dr. ignacio Musé, Dra. Alejandra Sosa, Dra. Dora Masetti, Sra. Fernanda bermúdez

49

ReviStA De ONCOlOgíA MéDiCA | 2010; vOluMeN 2, NúMeRO 2

PRONACCAN

49

nó, por parte de la Autoridad competente de la época y re-

frendado por las actuales, como Referente y Coordinador

Nacional en este Proyecto al Dr. Ignacio M. Musé.

Perfil molecular de cáncer de mama en etapa clinica ii y iii en mujeres latinoamericanas que reciben tratamiento estándar de referencia

Antecedentes y justificaciónEl cáncer de mama es una enfermedad genética y clínica-

mente heterogénea en la que todavía falta definir marcado-

res pronósticos y predictivos confiables.

Los perfiles de expresión génica utilizados para de-

finir los subtipos moleculares de cáncer de mama, mues-

tran cierta correlación con la sobrevida a largo plazo y la

respuesta al tratamiento. A su vez, la expresión génica se

ve modificada por variables múltiples que no siempre están

controladas cuando se trata de correlacionar marcadores

moleculares con el resultado clínico. Se piensa que la as-

cendencia genética y los factores socioeconómicos y cultu-

rales contribuyen a esta heterogeneidad lo que dificulta una

clasificación correcta de las pacientes.

América Latina y el Caribe representan aproximada-

mente 10% de la población de los países en vías de desa-

rrollo y comprenden 10% de los casos nuevos de cáncer del

mundo cada año.

Las mujeres latinoamericanas en su conjunto tienen una

menor incidencia de cáncer de mama que la observada en

mujeres de países desarrollados, lo que debería reflejarse a

nivel molecular y las variaciones en la expresión génica de-

berían reflejar diferencias a niveles genéticos y epigenéti-

cos en la población latinoamericana.

La mayor incidencia se observa en Uruguay y Argen-

tina, con 110,9 y 88,1 casos por cada 100.000 habitantes,

respectivamente, en comparación con 143,8 casos por cada

100.000 habitantes en los Estados Unidos. De acuerdo con

las proyecciones para el año 2050, se espera que las tasas

de incidencia y mortalidad aumenten a una tasa significati-

vamente más elevada en los países en vías de desarrollo

que en los países desarrollados. No obstante que la inciden-

cia de cáncer de mama es más elevada en países desarro-

llados, la tasa de mortalidad es más baja que en los países

en vías de desarrollo. Es probable que estas diferencias es-

tén relacionadas con diferencias en estrategias de detec-

ción y acceso al tratamiento.

Las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de

mama varían sustancialmente entre distintos grupos étni-

cos. Se conoce que las mujeres latinoamericanas confor-

man una población mixta con ascendencia genética de eu-

ropeos, indígenas americanos y africanos. La ascendencia

de una paciente, más que su etnia, puede proporcionar in-

formación confiable acerca del material genético y del ries-

go de contraer cáncer de mama. Puede utilizarse una serie

de marcadores con información de la ascendencia para cal-

cular la ascendencia genética de las mujeres latinoamerica-

nas que participen en este estudio.

ObjetivosObjetivO PRiMARiO

Caracterizar la distribución de perfiles moleculares de cán-

cer de mama invasivo en estadío II B o III (tipo luminal A, ti-

po luminal B, tipo similar al receptor 2 del factor de creci-

miento epidérmico humano (HER2), tipo basal) en mujeres

latinoamericanas.

ObjetivOS SeCuNDARiOS

— Encontrar una asociación entre perfiles moleculares y

características histopatológicas del tumor antes del tra-

tamiento, incluyendo el tipo histológico, tamaño, com-

promiso de ganglios linfáticos y marcadores substitu-

tos.

— Calcular la tasa de respuesta patológica completa (RPc)

al tratamiento neoadyuvante estándar en cada uno de

los subtipos moleculares de cáncer de mama y evaluar

cualesquier diferencias en los índices de respuesta exi-

tosa entre las cohortes de subtipo molecular. Además,

se utilizará una evaluación patológica más compleja y

detallada llamada carga de cáncer residual (CCR) para

evaluar la respuesta patológica parcial a la terapia.

— Descubrir y desarrollar perfiles de expresión génica pa-

ra fines predictivos y pronósticos.

— Determinar la sobrevida general (SG) de tres y cinco

años, el tiempo al primer fracaso del tratamiento y la

sobrevida libre de enfermedad (SLE) para cada subtipo

molecular y evaluar cualesquier diferencias en esos pa-

rámetros entre las cohortes de subtipo.

– Documentar las características demográficas y epide-

miológicas de cada subtipo molecular.

Este es un estudio prospectivo, de cohorte, que se llevará a

cabo en los cinco países parte de la US–LA–CRN.

Resumen

El objetivo primario de este estudio piloto es caracterizar la

distribución de perfiles moleculares en mujeres latinoame-

ricanas con cáncer de mama en etapa II o III. Los perfiles

moleculares se correlacionarán con características epide-

miológicas, histológicas y clínicas, incluyendo la respuesta

patológica a la terapia neoadyuvante estándar. Más aún, es-

50


PRONACCAN

50

te estudio pretende definir un perfil molecular que prediga la

respuesta a la terapia neoadyuvante en el cáncer de mama.

Éste es un estudio prospectivo de cohorte en el que no se

administrarán medicamentos en fase de investigación a las

pacientes. El estudio se llevará a cabo en instituciones parti-

cipantes en Argentina, Brasil, Chile, México y Uruguay.

El estudio consta de dos partes: la parte A es una parte

descriptiva y de observación para caracterizar el perfil mo-

lecular del cáncer de mama en mujeres latinoamericanas; la

Parte B, es decir, la parte de tratamiento de estándar de re-

ferencia del estudio, busca identificar cualesquier asocia-

ciones entre la respuesta a la terapia y los perfiles molecu-

lares. Además de proporcionar información valiosa acerca

de la efectividad de la quimioterapia estándar en mujeres

latinoamericanas, esta parte del estudio desarrollará infra-

estructura en la US–LA–CRN para efectuar estudios clíni-

cos adicionales que incorporen biomarcadores genómicos

y patológicos complejos, incluyendo estudios para evaluar

terapias en fase de investigación en la población latinoa-

mericana.

Para la primera parte del estudio serán elegibles aque-

llas mujeres con tumores mamarios en etapa clínica II o III

no metastáticos. Después que las pacientes hayan firma-

do el consentimiento informado, se les registra en el estu-

dio y se llena un cuestionario epidemiológico. Después, a

las pacientes se les realiza una evaluación clínica, radiográ-

fica y quirúrgica estándar de referencia de rutina. El médico

tratante recomendará el tratamiento estándar de referencia

apropiado para la paciente —ya sea cirugía primaria o qui-

mioterapia neoadyuvante seguida de cirugía— de conformi-

dad con los lineamientos de las instituciones locales.

Se tomarán muestras de sangre de referencia para es-

tudios genéticos y genómicos. Se obtendrán muestras de

tejido para realizar el perfil de expresión génica, ya sea du-

rante el procedimiento de biopsia de rutina o durante la ciru-

gía. En general, a las mujeres que sean candidatas para la

quimioterapia neoadyuvante se les hará una biopsia previo

al tratamiento para su evaluación histopatológica y valora-

ción del estado ER, PgR, HER2 y Ki67 del tumor como par-

te del trabajo diagnóstico de rutina. No se requerirá realizar

una biopsia a aquellas mujeres que sean candidatas para

cirugía primaria sin quimioterapia neoadyuvante; esta deci-

sión deberá basarse en los lineamientos de las instituciones

locales. En este caso, la evaluación histopatológica, la va-

loración de biomarcadores y la obtención de tejido para ela-

borar el perfil molecular se realiza con los especímenes de

resección quirúrgica obtenidos durante la cirugía.

Después de la confirmación histológica del cáncer de

mama en etapa II o III, las pacientes elegibles para la qui-

mioterapia neoadyuvante continuarán participando en la

Parte B del estudio. Las pacientes que no cumplan con los

criterios de inclusión y exclusión para la Parte B del estudio

se considerarán como fuera del estudio en este momento.

Todas las pacientes seguirán recibiendo tratamiento están-

dar de referencia, independientemente de que estén dentro

o fuera del estudio.

Durante la Parte B del estudio, se clasificará a las pa-

cientes de acuerdo con sus receptores hormonales y estado

HER2 y recibirán quimioterapia neoadyuvante estándar. Se

obtendrán muestras de tejido de las resecciones quirúrgicas

para su evaluación histopatológica, para la revaloración de

ER, PgR y del estado HER2, para evaluar la respuesta pa-

tológica al tratamiento neoadyuvante y para estudios de ex-

presión génica. La respuesta patológica completa se defi-

ne como la ausencia de tumor invasivo en la mama o en los

ganglios linfáticos al terminar toda la terapia neoadyuvante;

se utilizará una evaluación patológica más compleja y deta-

llada, para evaluar los especímenes quirúrgicos. Se desa-

rrollarán perfiles de expresión génica predictivos y pronósti-

cos en mujeres latinoamericanas.

Las pacientes que estén dentro del estudio recibirán se-

guimiento hasta por cinco años después del estudio para

capturar datos de sobrevida y resultados clínicos. Después

del período de seguimiento de cinco años, a las pacientes

se les considerará como fuera del estudio.

Además de proporcionar información valiosa acerca de

la efectividad de la quimioterapia estándar en mujeres la-

tinoamericanas, el estudio proporcionará la infraestructura

de la US–LA–CRN para efectuar estudios clínicos adiciona-

les que incorporen biomarcadores genómicos y patológicos

complejos incluyendo estudios para evaluar terapias en fa-

se de investigación en la población latinoamericana.

Compromisos asumidos por uruguay

1. Asignar representantes, del Ministerio de Salud Pública

y de sus afiliados, a cada uno de los comités de la US–

LA–CRN (Patología, Investigación Básica y Tecnologías

Aplicadas, Oncología Clínica, Epidemiología, Informáti-

ca y Manejo de Datos, Cirujanos de Cáncer de Mama o

Mastología, Bioética y Propiedad Intelectual y Comuni-

caciones).

2. Ejecutar el protocolo en los siguientes centros afiliados:

– Instituciones reclutadoras:

• HospitaldeClínicas,Dr.ManuelQuintela(Facultad

de Medicina).

• HospitalCentralde lasFuerzasArmadas(Servicio

de Sanidad de las Fuerzas Armadas).

• InstitutoNacionaldelCáncer(ASSE).

• HospitaldelaMujerdelCentroHospitalarioPereira

Rossell (ASSE).

– Otras Instituciones

• Banco de Tumores (Servicio de Sanidad de las

Fuerzas Armadas) Almacenamiento y preservación

de especímenes.

51


PRONACCAN

51

• InstitutoPasteurdeMontevideo.LaboratoriodeMi-

croarreglos.

3. Garantizar que se hayan adoptado o se vayan a adoptar

acuerdos formales entre el Ministerio de Salud Pública y

los centros afiliados para la realización de este estudio.

4. Incorporar al estudio 40 pacientes por año a lo largo de

un período de tres años.

5. Adoptar plataformas informáticas determinadas por el

Comité Directivo de la US–LA–CRN y aportar datos del

estudio a una base de datos compartida por todos los

participantes de la US–LA–CRN.

6. Cumplir las normas fijadas por el Comité Directivo de la

US–LA–CRN respecto al intercambio de datos y a las

publicaciones y, hasta que se establezcan dichas nor-

mas, velar por la confidencialidad de todos los datos re-

lacionados con el estudio.

7. Asumir la responsabilidad de conducir el estudio en el

Ministerio de Salud Pública y sus centros afiliados se-

gún las normas éticas de la Oficina para la Protección

de Sujetos Humanos en Investigación Clínica (OHRP),

de la Conferencia Internacional de Armonización (ICH)

y las buenas prácticas clínicas, y de los comités de éti-

ca locales (o sus equivalentes), o según las normas a las

que se ciñan el Ministerio de Salud Pública y sus afilia-

dos, si éstas se consideran más rigurosas.

8. Recolectar, manipular, procesar y conservar todas las

muestras biológicas, entre ellas biopsias, resecciones

quirúrgicas y sangre total, según los Procedimientos

Operativos Estándar (SOPs) de la US–LA–CRN.

9. Realizar todos los SOPs de patología y todos los análi-

sis de perfil molecular conforme se describen en el pro-

tocolo.

10. Proporcionar tejidos congelados y otras muestras bio-

lógicas para análisis a los laboratorios de referencia

que el Comité Directivo de la US–LA–CRN haya indica-

do, según los acuerdos de transferencia de materiales

(ATM) que el Comité Directivo haya establecido y acor-

dado. (Estos ATM serán redactados por el Comité Di-

rectivo de la US–LA–CRN).

11. El NCI de los Estados Unidos reconoce que todas las

muestras biológicas que se recolecten serán de propie-

dad de la República Oriental del Uruguay y que dichas

muestras se compartirán con la US–LA–CRN sin res-

tricciones para cumplir los objetivos primarios y secun-

darios del estudio piloto de cáncer de mama.

12. El Ministerio de Salud Pública y sus afiliados asignarán

representantes que por sus conocimientos especializa-

dos se consideren idóneos para formar parte del Comité

de Monitoreo de Seguridad de Datos (DSMC) de la US-

LA CRN. El Comité de Monitoreo de Seguridad de Da-

tos asistirá a las reuniones anuales de la US–LA–CRN y

se reunirá periódicamente según sea necesario. (El Co-

mité Directivo determinará más adelante quiénes serán

los expertos adecuados y cuáles serán sus representa-

ciones. El Comité de Monitoreo de Seguridad de Datos

tiene la función de crear las normas y pautas que se re-

fieran a la integridad de los datos, la seguridad de los

pacientes y la supervisión de los avances del estudio);

13. Colaborar con los subcontratistas del NCI de los Esta-

dos Unidos (SAIC–Frederick, Inc., y CCS Associates) a

lo largo de este proyecto a fin de interactuar y de facilitar

las actividades de la US–LA–CRN.

Actualmente, se ha sometido el protocolo del Estudio a

la consideración de los Comités de Ética correspondientes

y paralelamente se está en proceso de la firma del Contra-

to de Ejecución.

Se estima que para el mes de noviembre se podrá dar

inicio efectivo a la etapa de reclutamiento de pacientes.

importancia y trascendencia1. Para américa latina

Constituye uno de los primeros proyectos multinaciona-

les en oncología, realizados en el marco de la coopera-

ción entre los gobiernos participantes. Es de destacar,

conceptualmente, que se trata de un proyecto científi-

co en el que cada uno de los integrantes es reconocido

como parte, a través de un Comité Directivo, generan-

do una horizontalidad en el relacionamiento digna de ser

remarcada.

La participación de diferentes países latinoamericanos

refuerza los lazos de los equipos intervinientes, propen-

diendo a la integración mediante el trabajo en red.

2. Para la Región

La alta participación de países integrantes del MERCO-

SUR genera una oportunidad excepcional para el inter-

cambio de recursos humanos y materiales en la región.

Constituye una plataforma para futuros desarrollos de

programas de investigación en cáncer y otras patolo-

gías, utilizando la experiencia ganada y la infraestructu-

ra que se desarrolle.

3. Para el Uruguay

El proyecto contempla contribuciones específicas pa-

ra el equipamiento e insumos en Anatomía Patológica,

Banco de Tumores, Informática y Biología Molecular.

Mediante estos recursos, se busca la estandarización

de los procedimientos principalmente en Anatomía Pa-

tológica y Biología molecular. En el mismo sentido se es-

timula la capacitación específica en las distintas áreas,

mediante pasantías en Institutos especializados y misio-

nes de apoyo locales.

a. Oncología clínica

El trabajo se llevará adelante en los aspectos clíni-

cos sobre la base de la participación multiinstitucio-

52


PRONACCAN

52

nal. En cada una de las Unidades, los aspectos clí-

nicos del desarrollo del protocolo están centrados

en la actividad de los cirujanos, oncólogos médicos

y oncólogos radioterapeutas.

b. anatomía patológica

La integración de los Servicios Anatomía Patológica

de los cuatro Centros participantes, con el adecua-

do equipamiento y reactivos permitirá la estandari-

zación de los procedimientos y la disponibilidad de

los recursos para la población asistida.

c. biología molecular

La integración del Instituto Pasteur, con infraestruc-

tura y recursos humanos dentro de este proyecto,

apoyado con el aporte de los insumos específicos

para el mapeo genético de las pacientes constituye

un aporte sustancial a nivel nacional y regional.

d. banco nacional de Tumores

El apoyo de este programa al desarrollo del Banco

de Tumores radicado en el Hospital Militar, constitu-

ye una contribución sustancial tanto por sus apor-

tes en recursos humanos como en infraestructura.

Su desarrollo y consolidación permitirá disponer de

este recurso a nivel nacional, con todas sus proyec-

ciones biológicas, científicas y éticas contempladas,

tanto como para especímenes de cáncer de mama

como de otros tumores.

e. epidemiología e informática

Si bien el proyecto no tiene como foco central el de-

sarrollo de los aspectos de epidemiología molecular,

los mismos son contemplados y permitirán dentro

del alcance del modelo, analizar algunos aspectos

vinculados a ello.

En lo referente a informática se destaca el estudio

de la historia clínica informatizada utilizando Open-

Clinic que es un programa fácil de usar, de códi-

go abierto, sistema de registros médicos escrito en

PHP. PHP es un lenguaje de programación interpre-

tado, diseñado originalmente para la creación de

páginas web dinámicas, ampliamente usado. Pue-

de ser desplegado en la mayoría de los servidores

web y en casi todos los sistemas operativos y plata-

formas sin costo alguno.

En este punto también está prevista la adquisición

de equipamiento.

Proyección y futuro

El proyecto de investigación en curso debe servir como mo-

delo para el desarrollo de futuras actividades en Oncología,

utilizando la experiencia recogida y el desarrollo de la infra-

estructura idónea para las mismas.

53

LA ORGANIzACIóN MUNDIAL DE LA SALUD define a la

salud, como “un estado de completo bienestar físico,

mental y social”. Consiste no solamente en el acceso

a la atención médica, sino también del acceso a todos

los bienes y servicios que son esenciales para una vi-

da saludable o que conducen a ella.

La asistencia a la salud, comprende dentro de sus

servicios, la prescripción y dispensación de medica-

mentos. Esto constituye parte esencial de la cober-

tura asistencial y debe garantizarse a todos los ha-

bitantes de la República con cobertura equitativa y

universal. Existen estándares para el derecho a la sa-

lud que son:

– DiSPOnibiliDaD: de toda la infraestructura de sa-

lud necesaria.

– acceSibiliDaD: la infraestructura y servicios de

salud deben ser accesibles a todas las personas

sin discriminación.

– acePTabiliDaD: la infraestructura debe estar de

acuerdo a la cultura de la sociedad que atiende.

– caliDaD: infraestructura científica y médicamente

apropiada.

Para ofrecer garantías de accesibilidad a los me-

dicamentos, se debe reafirmar el compromiso de me-

jorar su acceso y promulgar políticas farmacéuticas

nacionales. Asimismo debe establecerse un listado

basado en pruebas científicas, asegurar la calidad,

uso racional y accesibilidad a los mismos.

Nuestro Sistema Nacional Integrado de Salud tie-

ne como objetivo lograr el acceso universal de la aten-

ción en salud a toda la población en niveles de cober-

tura y calidad homogéneas, con justicia distributiva en

la carga económica que el gasto en salud representa

para cada ciudadano.

Contamos con:

• Formulario Terapéutico deMedicamentos (FTM)

para todo el Sistema Sanitario del país.

• Protocolizacióndetodaslaspatologías,enparti-

cular las de baja prevalencia y alto costo (Fondo

Nacional de Recursos).

formulario Terapéutico de Medicamentos:

Es un listado único de medicamentos por denomina-

ción genérica de los principios activos, de aquellos

medicamentos que son de alto valor terapéutico; es

decir, que tienen evidencia científica de su utilidad pa-

ra los problemas sanitarios del país.

El Servicio de Quimioterapia del INCA y el Banco

Nacional de Drogas Antitumorales (BDA) fueron crea-

dos en 1985 para el asesoramiento, administración,

evaluación y control de la medicación antitumoral que

se suministra a pacientes usuarios de ASSE y al Hos-

pital Universitario.

La medicación que provee es adquirida a través

de un proceso de licitación centralizada por la Unidad

Centralizada de Adjudicaciones (UCA), con el aseso-

ramiento de una comisión.

El BDA asesora sobre las indicaciones, contraindi-

caciones, controles y conducta frente a las complica-

ciones de los tratamientos. Además participa en el es-

tablecimiento del listado de medicamentos que hayan

demostrado efectividad terapéutica y cuya administra-

ción sea compatible con las condiciones de nuestro

país. Asimismo, establece la cantidad de medicación

a ser provista en cada caso, de acuerdo a los proto-

colos terapéuticos, disponibilidad de la medicación y

puede efectuar la prestación de la medicación en los

casos de falta de disponibilidad, a Instituciones que no

pertenezcan al sector público.

Las distintas unidades ejecutoras solicitan la me-

dicación a través de protocolos establecidos; esta so-

licitud es analizada por una Comisión Técnica Aseso-

ra del BDA y una vez aceptada se realiza el envío de

la medicación.

Se brinda asesoramiento técnico y la recepción de

denuncias de efectos adversos (fármaco–vigilancia) a

los médicos que así lo requieran.

La dirección del INCA participa activamente en la

evaluación, consideración y autorización de medica-

ción en situaciones clínicas de complejidad, estando

junto con el BDA a disposición de las inquietudes de

los colegas especialistas con el objetivo de lograr una

comunicación fluida y de esta manera brindar el mejor

servicio asistencial de nuestros usuarios.

Teléfonos de referencia:

INCA Tel.: 2481 7096

BDA Tel.: 2481 8910

Instituto Nacional del Cáncer

Acceso universal

Dra. Marta Aghazarian Dpto. de Oncología Médica. Instituto Nacional del Cáncer

53535353

54


Pautado de Oncología Médica 2010. Cáncer de próstata

R. fRESCO, G. SPERA


Cáncer de próstata

Docente coordinador: Dr. Rodrigo Fresco Dr. gonzalo Spera

tamizaje (screening)

La evidencia con la que se cuenta es insuficiente co–mo para la recomendación de un programa de tamiza–je (screening) a nivel poblacional.

Dos ensayos que estudian el eventual beneficio de un programa de screening versus el cuidado convencio–nal han sido publicados recientemente (N Engl J Med 2009; 360: 1310–9 y N Engl J Med 2009; 360: 1310–9), uno de ellos positivo, habiendo encontrando una pe–queña reducción en el riesgo acumulado de cáncer de próstata en el brazo experimental, con serias conside–raciones en cuanto a su diseño y conducción que no permiten la recomendación de la implementación de esta conducta en forma rutinaria (screening con PSA y tacto rectal cada 4 años).

Sin embargo, la decisión de realizar TR y PSA en forma periódica a un paciente en particular con el ob–jetivo de realizar un diagnóstico precoz debe ser una decisión tomada en forma individual evaluando cuida–dosamente el riesgo de cáncer de próstata del paciente así como los riesgos y beneficios de esta conducta.

Diagnóstico y estadificación

Diagnóstico positivo Se basa en el tacto rectal, PSA, ecografía transrectal y certificación histológica en muestra obtenida por PBP ecoguiada con determinación del grado histológico (score de Gleason).

Diagnóstico de extensión lesional – Tacto rectal. – Ecografía transrectal (RM endorectal): tamaño,

compromiso capsular, compromiso ganglionar.

– Estado de los ganglios linfáticos regionales: en pieza de linfadenectomía o biopsia laparoscópica.(Imagenología: no permite descartar con certeza el compromiso).

– Centellograma óseo: en pacientes con PSA > 10 mg/l y/o Gleason ≥ 7 y/o ≥ T3 o dolores óseos.

– TC de abdomen y pelvis: en pacientes con: PSA > 10 mg/l y/o Gleason ≥ 7 y/o ≥ T3 o síntomas.

– Radiografía de tórax. – Estudios biológicos: PSA, hemograma, fosfatasa al–

calina. – Creatininemia. – Otros estudios: según las manifestaciones clínicas

o los hallazgos de laboratorio.

eStADiFiCACióN SegúN SiSteMA tNM (2002)

tumor primario (t) TX: No es posible evaluar el tumor primario. T0: Sin evidencia de tumor primario. T1: Tumor subclínico, no palpable ni visible median–

te imágenes. T1a: Hallazgo histológico incidental en ≤ 5% del

tejido resecado. T1b: Hallazgo histológico incidental en > 5% del

tejido resecado. T1c: Tumor identificado mediante PBP (ej.: debido

a PSA elevado). T2: Tumor confinado a la próstata. T2a: Tumor que compromete el 50% o menos de

un lóbulo. T2b: Tumor que compromete > 50% de un lóbu–

lo. T2c: Tumor que compromete ambos lóbulos. T3: Tumor que se extiende a través de la cápsula pros–

tática. T3a: Extensión extracapsular (unilateral o bilate–

ral).

55



R. fRESCO, G. SPERA

T3b: Tumor invade la(s) vesícula(s) seminal(es). T4: Tumor que está fijo o invade estructuras adyacen–

tes diferentes a las vesículas seminales: cuello vesi–cal, esfínter externo, recto, músculos elevadores y/o la pared pélvica.

ganglios linfáticos regionales (N) (ganglios de la pelvis por debajo de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes) NX: No es posible su evaluación. N0: No hay metástasis en ganglios linfáticos regiona–

les. N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales.

Metástasis a distancia (M) MX: Metástasis a distancia no son evaluables. M0: No hay metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. M1a: Ganglios linfáticos no regionales. M1b: Óseas. M1c: Otros sitios con o sin metástasis óseas.

grado histopatológico (g) GX: El grado no puede ser determinado. G1: Bien diferenciado (Gleason 2–4). G2: Moderadamente diferenciado (Gleason 5–6). G3–4: Pobremente diferenciado o indiferenciado

(Gleason 7–10).

Agrupación estadios Estadio I T1a, N0, M0, G1. Estadio II T1b, N0, M0, cualquier G. T1c, N0, M0, cualquier G. T1, N0, M0, cualquier G T2, N0, M0, cualquier

G. T1a, N0, M0, G2–4. Estadio III T3, N0, M0, cualquier G. Estadio IV T4, N0, M0, cualquier G. T, N1, M0, cualquier G. Cualquier T, cualquier N, M1, cualquier G.

Categorías de riesgo de en pacientes con cáncer de próstata localizado Los sistemas más comúnmente empleados para estra–tificación del riesgo son la clasificación en grupos de riesgo de D’Amico (D’Amico et al. JAMA 1998; 280: 969) y los nomogramas. • Grupos de riesgo de D’Amico.

– Riesgo bajo: T1–T2a y Gleason 2–6 y PSA< 10. – Riesgo intermedio: T2b y/o Gleason 7 y/o PSA

10–20. – Riesgo alto: T2c y/o Gleason ≥ 8 y/o PSA> 20.

Nomogramas (Disponibles online y gratuito en: www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/)Predicen con mayor certeza que la agrupación de ries–gos la probabilidad de recaída postratamiento. La ma–yoría predice el riesgo de progresión de la enfermedad a 5–7 años postratamiento radical. Los más común–mente empleados, validados en estudios clínicos, es–tán disponibles en los siguientes artículos: – nomograma pre prostatectomía radical (Kattan et

al. J Natl Cancer Inst 1998; 90:766–771).– nomograma post prostetectomía radical (Kattan et

al. J Clin Oncol 1999;17:1499–1507).– nomograma pre radioterapia tridimensional confor-

mada (Kattan et al. J Clin Oncol 2000; 18:3352–3359).

– nomograma pre braquiterapia (Kattan et al. Urolo–gy 2001; 58: 393–399).

Recaída bioquímica: definiciones y diagnósticoDeFiNiCiONeS

– Recaída bioquímica post–prostatectomía radical: existen múltiples definiciones. La que se asocia en mejor medida a mortalidad por cáncer de prósta–ta y aumento subsiguiente del PSA es: ascenso del PSA por encima de 0,4 ng/ml en algún momento de la evolución post prostatectomía radical.

– Recaída bioquímica post–radioterapia radical: se aplica la definición de ASTRO de 2006. Elevación por encima de 2 ng/ml por encima del nadir.

PReDiCCióN De lA evOluCíóN

y Del SitiO De ReCiDivA

La recaída bioquímica no es sinónimo de recaída clíni–camente relevante ni de muerte por cáncer de prósta–ta. Sólo un 30–40% de los pacientes con recaída bio–química presentará una recaída clínica.

En vistas a la definición del pronóstico y tratamien–to es importante predecir qué pacientes pueden pre–sentar una recaída clínica, así como el sitio de recidi–va. Para ello, se deben considerar: • Características de la enfermedad al diagnóstico:

PSA pretratamiento radical, score de Gleason, esta–dio TNM, estado de los márgenes quirúrgicos en pacientes prostatectomizados.

56



R. fRESCO, G. SPERA

• Características de la recaída: tiempo a la recaída, valor absoluto de PSA, tiempo de duplicación del PSA. Este último es el principal factor predictivo de recurrencia clínica y mortalidad por cáncer de próstata. En www.mskcc.org/applications/nomo–grams/prostate/ está disponible un calculador del tiempo de duplicación del PSA.

vAlORACióN COMPleMeNtARiA (PARAClíNiCA)

Es excepcional la positividad de los estudios comple–mentarios (paraclínicos) en pacientes con PSA menor de 20–40 ng/ml. Su solicitud debería limitarse a pa–cientes con PSA mayor de 20 y/o tiempo de duplica–ción del PSA menor a 6 meses. En estos pacientes se recomienda solicitar: – TC de abdomen y pelvis. – Centellograma óseo.

tratamiento del cáncer de próstata localizado/locorregional (t1–4/NX o N1/M0)

tratamiento sistémico. Hormonoterapia neoadyuvante – Pre prostatectomía radical: no se recomienda (sin

ventaja en la SV libre de recaída bioquímica ni la SV global).

– Pre radioterapia radical + concurrente con la RT: en el cáncer de próstata localizado de riesgo inter-medio el bloqueo androgénico completo (agonista LhRh + antiandrógeno) 2 meses antes, 2 meses du–rante y 2 meses luego de finalizada la RT logra un aumento en la SVG en comparación con el trata–miento de RT radical exclusivo. Este beneficio se pierde en el grupo de pacientes con comorbilidad moderada–severa (según clasificación ACE–27; for–mulario disponible en internet para descarga del mismo en formato PDF en http://www.rtog.org/members/protocols/0815/ACE–27.pdf. Una pun–tuación mayor igual de 2 en cualquier dolencia cla–sifica al paciente dentro del grupo de comorbilidad moderada–severa. Online también en http://oto.wustl.edu/clinepi/calc.html.), observándose inclu–sive una SVG menor (estadísticamente significa–tiva) cuando se utiliza el tratamiento combinado (JAMA. 2008;299(3):289–295).

En pacientes con cáncer de próstata localizado de alto riesgo y localmente avanzado un curso cor–to de entre 4 y 6 meses de hormonoterapia (HT) neoadyuvante y concurrente con la radioterapia ex–terna convencional se asocia a mejorías en las tasas de control local, a distancia y en algunos casos so–

brevida global en comparación con la radioterapia exclusiva.

– Tipo y duración de la HT: goserelina 3,6 mg s.c. cada 28 días asociada a flutamida 250 mg v.o. c/8 h a co–menzar entre 2 y 4 meses previo al comienzo de la radioterapia y manteniéndola durante la misma.

– Es importante destacar que la HT neoadyuvante y concurrente con goserelina y flutamida por 4 me–ses seguida del mismo tratamiento en forma adyu–vante por 2 años se asocia a mejorías en las tasas de control local, a distancia y sobrevida libre de enfer–medad a 5 años en comparación con la hormono–terapia neoadyuvante exclusiva.

– Se desconoce el beneficio agregado de la HT neoadyuvante en pacientes que reciben hormono–terapia adyuvante.

tratamiento sistémico. Hormonoterapia adyuvante Beneficio demostrado en términos de sobrevida libre de progresión (SLP) y sobreviva global (SVG) en las si–guientes situaciones: – Luego de radioterapia: en pacientes con enferme–

dad localizada de alto riesgo (y eventualmente ries–go intermedio) o localmente avanzada (T3/4) o N1 (+/– hormonoterapia neoadyuvante y/o concurren–te).

– Luego de prostatectomía radical: en pacientes con compromiso ganglionar regional (N1).

– Tipo y duración de la HT: • Goserelina 3,6 mg s.c. (o leuprolide 3,6 mg i.m.) ca–

da 28 días +/– flutamida o ciproterona por 6 meses a 3 años, o hasta progresión lesional.

• Bicalutamida 150 mg v.o. por 2 años o hasta pro–gresión lesional (alternativa en pacientes que de–sean conservar la actividad física y sexual).

• No existe evidencia suficiente para hacer mayores recomendaciones sobre el esquema de tratamien–to (adyuvancia exclusiva o asociada a neoadyuvan–cia y/o a HT concurrente), el tipo de HT y su dura–ción.

tratamiento sistémico. Hormonoterapia exclusiva En pacientes con enfermedad localmente avanzada (T3–4) o con compromiso ganglionar regional (N1) en los que no recibirán tratamiento local ya sea por nega–tiva del paciente o en función de su edad y comorbi–lidades. Beneficio en la SLP y posible beneficio en la SVG.

57



R. fRESCO, G. SPERA

Prevención de la ginecomastia dolorosa Considerar radioterapia previa a la hormonoterapia.

Seguimiento en pacientes sometidos a manejo expectante – PSA cada 3–6 meses. – TR cada 6–12 meses. – Considerar la eventual repetición de la biopsia

prostática para descartar aumento del grado his–tológico (la primera rebiopsia aproximadamente al año de la inicial).

Seguimiento luego de prostatectomía radical +/– Ht – PSA a los 2–3 meses y luego cada 6–12 m. El PSA

debe ser indetectable pasados los 2 meses de la prostatectomía radical.

– TR cada 6–12 meses.

Seguimiento luego de radioterapia +/– Ht – PSA cada 6–12 m (El PSA debe alcanzar el nadir

(ideal menor a 1 µg/l) dentro de los 18–24 meses que siguen a la radioterapia radical.

– TR cada 6–12 meses.

tratamiento de la recaída bioquímica

Las opciones terapéuticas son: 1. Tratamiento local de rescate. Radioterapia radical: es de rescate en pacientes pre–

viamente prostatectomizados o prostatectomía de rescate en pacientes previamente irradiados: su in–dicación debe limitarse a pacientes en los cuales las características de la enfermedad al diagnóstico y las características de la recidiva sugieren una recaí–da exclusivamente local.

Los candidatos ideales serían aquellos con: a. Características de la enfermedad al debut: PSA

pretratamiento radical menor a 10 ng/ml, T1–2ª, Gleason ≤ 7, márgenes quirúrgicos positi–vos, ganglios e invasión vesículas seminales ne–gativos.

b. Características de la recidiva: tiempo a la reci–diva mayor a 2 años, tiempo de duplicación del PSA mayor de 12 meses; y

c. Expectativa de vida mayor a 10 años. La experiencia en Uruguay con prostatectomía de

rescate es muy limitada por lo que los potenciales candidatos usualmente reciben hormonoterapia.

2. Hormonoterapia. De elección en pacientes en los cuales las caracte–

rísticas de la enfermedad al diagnóstico y las carac–terísticas de la recidiva predicen un riesgo elevado de recaída clínicamente relevante y mortalidad por cáncer de próstata. Por ejemplo: (1) características de la enfermedad al debut: T3, Gleason 8–10, PSA pre–tratamiento radical mayor de 20, ganglios po–sitivos, invasión vesículas seminales; (2) tiempo a la recidiva menor de 12–24 meses, tiempo de duplica–ción del PSA menor a 12 meses. Opción también en todo pacientes no candidato a tratamiento local de rescate.

3. Observación. Opción en pacientes con bajo riesgo de recaída clí–

nica y muerte por cáncer de próstata, especialmen–te en aquellos con expectativa de vida corta.

tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormonosensible

La hormonoterapia antiandrogénica es el tratamiento inicial de elección en todo paciente con diagnóstico de cáncer de próstata metastático. Las siguientes opcio–nes terapeúticas tienen similar eficacia pero diferente perfil de toxicidad/efectos adversos/complicaciones: – Orquiectomía bilateral. – Superagonistas LHRH (goserelina, leuprolide, bu–

serelina, triptorelina). – Antiandrógenos no esteroideos (flutamida, bicalu–

tamida, nilutamida).– Antiandrógenos esteroideos (ciproterona).

En pacientes sintomáticos que comienzan un trata–miento con superagonistas LHRH debe administrarse antiandrógenos en forma previa/concomitante por un período de aproximadamente un mes para evitar el fe–nómeno de flare.

El bloqueo androgénico total se asocia a un bene–ficio marginal en sobrevida con un incremento signi–ficativo de los efectos adversos, por lo que no se reco–mienda rutinariamente.

En cuanto al momento de inicio del tratamien–to, un metanálisis recientemente publicado evidencia que el inicio inmediato (enfermedad asintomática) de la hormonoterapia de primera línea en el cáncer de próstata avanzado con enfermedad en progresión (no se incluye progresión exclusiva por PSA) ofrece una mínima reducción del riesgo de muerte por cáncer de próstata frente al inicio en diferido (enfermedad sinto–mática) de la misma, que no se traduce en un aumento de la SVG. (J Clin Oncol. 2007;25:1596–1605).

Los pacientes con enfermedad clasificada como

58



R. fRESCO, G. SPERA

agresiva (desarrollo de metástasis en los primeros 3 años luego de cirugía) podrían ser los que más se be–neficiarían del inicio temprano de la HT de primera lí–nea (JAMA. 1999;281:1591–1597).

La terapia hormonal intermitente aún se consi–dera una estrategia experimental por lo que no debe aplicarse en la práctica clínica estándar en forma ruti–naria. Sin embargo, podría tener indicación en situa–ciones específicas, como por ejemplo pacientes con in–dicación de tratamiento con superagonistas LHRH que deseen mantener una vida sexual activa.

En caso de falla de la terapia hormonal de prime–ra línea, las maniobras hormonales de segunda línea logran respuestas en un 20–30% de los pacientes. La maniobra hormonal de segunda línea a elegir depen–derá de la primera línea recibida. Por ejemplo, retiro del antiandrógeno en pacientes con BAC, agregado de antiandrógenos en pacientes con castración quirúrgi–ca o química, etc.

El retiro del antiandrógeno en pacientes bajo BAC resulta en una reducción del 50% PSA en 15–30% de los pacientes luego del BAC, manteniendo la supre–sión androgénica con un tiempo a la progresión de 3–5 meses.

El ketoconazol (K) suprime la producción de an–

drógenos testiculares y adrenales, complementando a los agonistas LhRh.

La indicación de ketoconazol debe realizarse man–teniendo el agonista LhRh y agregando un corticoide (dosis equivalente a 40 mg de hidrocortisona o 1,5 mg de dexametasona por día) para disminuir las probabi–lidades de una falla suprarrenal. A dosis de 300 o 400 mg cada 8 horas en forma continua, produce una re–ducción del 50% del PSA en el 11% de los pacientes con escasas respuestas objetivas, con una aceptable to–lerancia.

Su indicación en forma concurrente con el retiro del anti–andrógeno produce una reducción del 50% del PSA en el 27% de los pacientes y un 20% de RO.

No hay diferencias entre retiro de AA y retiro de AA + K en términos de SVG o TTP (J Clin Oncol. 2004;22:1025–1033).

El ketoconazol (± retiro AA) es una opción en los pacientes asintomáticos con CPHR en progresión hu–moral.

tratamiento del cáncer de próstata metastásico hormono–refractario

Definición: enfermedad progresiva con niveles de tes–tosterona de castración y hormono refractariedad (dos manipulaciones hormonales y retiro de antiandróge–nos [si aplicara]).

tratamiento sistémico de primera líneaSe sugiere no iniciar el tratamiento quimioterápico hasta aparición de síntomas. La progresión humoral per se no es una indicación formal de quimioterapia.

La quimioterapia basada en docetaxel es la única que ha mostrado prolongar la sobrevida por lo que constituye el tratamiento de primera línea: docetaxel 75 mg/m2 i.v. cada 3 semanas + prednisona 10 mg v.o. día.

El docetaxel semanal ha demostrado menor efica–cia que su administración cada 3 semanas por lo que debe reservarse exclusivamente para pacientes no can–didatos al esquema de elección.

Progresión post–quimioterapia basada en docetaxel En un estudio aún no publicado pero recientemen–te presentado en ASCO 2010, la combinación caba–zitaxel + prednisona (CBZP) demostró ser más eficaz que MP (en términos de SVG, SVLP, RO) en CPHR avanzado que progresa luego de primera línea de QT

59



R. fRESCO, G. SPERA

con docetaxel. En caso de estar disponible puede in–dicarse en pacientes con buen estado general (ECOG PS 0–1).

CBZP no parece ser más eficaz que MP en palia–ción del dolor en segunda línea de QT para CPHR. CBZP parece presentar significativamente mayor toxi–cidad (NF, diarrea) y cantidad de EA letales (1,9 vs. 4,9%). El eventual beneficio de su indicación debe ser balanceado con su potencial toxicidad.

Como otras opciones pueden emplearse: – Mitoxantrona 12 mg/m2 i.v. D1 cada 3 semanas +

prednisona 10 mg v.o. día.– Ketoconazol 200 mg/m2: opción en pacientes asin–

tomáticos con progresión humoral. – Otros regímenes de quimioterapia potencialmente

útiles (mejoría subjetiva, reducción del PSA) inclu–yen la ciclofosfamida, vinorelbine y combinaciones

de estramustina con agentes antimicrotúbulo (pa–clitaxel, vinblastina) y con etopósido.

– Considerar tratamiento analgésico con radioisóto–pos.

bifosfonatos El bifosfonato indicado en el cáncer de próstata me–tastático hormonorefractario con metástasis óseas es el ácido zoledrónico. Los estudios que compararon pa–midronato vs. placebo no demostraron beneficio signi–ficativo en aquellos pacientes que recibieron pamidro–nato, por lo que este bifosfonato no debe emplearse en el cáncer de próstata hormonorefractario.

No existen a la fecha estudios que demuestren el beneficio de los bifosfonatos en el cáncer de próstata hormonosensible.

60


Pautado de Oncología Médica 2010. tumores germinales de testículo

R. fRESCO


tumores germinales de testículo

Dr. Rodrigo Fresco

Diagnóstico

Diagnóstico positivo El diagnóstico presuntivo se basa en la anamnesis y examen clínico, la ecografía testicular y la determina–ción de marcadores tumorales (AFP, ßHCG y AFP). El diagnóstico definitivo se obtiene a través de la orquiec–tomía radical por vía inguinal, la cual constituye una maniobra diagnóstica, terapéutica y estadificadora.

En pacientes con un diagnóstico presuntivo de tu–mor germinal en base a los estudios mencionados y con una enfermedad metastásica que amenace la vida a corto plazo, debe considerarse la realización de po–liquimioterapia en forma urgente, aún en ausencia de confirmación a través de la orquiectomía.

Diagnóstico de extensión lesional – Anamnesis y examen físico.– Estudio anátomo–patológico de la pieza de orquiec–

tomía: permite la definición del pT.– Marcadores tumorales pre y postorquiectomía: en

caso de elevación de la AFP el manejo terapéutico postorquiectomía y el seguimiento debe ser el de un tumor germinal no seminomatoso (TGNS) aún ante la ausencia de elementos no seminomatosos en la pieza de orquiectomía. Recordar vida media de los MT: AFP 5–7 días, ßHCG 18–36 horas.

– TC tórax–abdomen–pelvis y radiografía tórax.– Otros estudios (TC/RM cráneo, centellograma

óseo, etc.): en base a las manifestaciones clínicas o los signos de laboratorio.

exámenes de valoración general– Hemograma, creatininemia, azoemia, ionograma,

funcional y enzimograma hepático.

Otras consideraciones Discutir con el paciente acerca de la posibilidad de es–terilidad post–QT y en consecuencia de la opción de la criopreservación de semen.

estadificación y determinación de riesgo

estadificación tNMEn base a la clínica, los exámenes mencionados y el es–tudio de la pieza de orquiectomía se realiza la estadifi–cación basándose en el sistema TNM:

T: tumor primario (se clasifica luego del estudio de la pieza de orquiectomía radical). pTx: no se puede evaluar el tumor primario (si

no se realizó orquiectomía radical se asigna es–ta categoría).

pT0: no hay evidencias de tumor primario. pTis: carcinoma in situ. pT1: tumor limitado al testículo y epidídimo

sin invasión vascular o linfática ni de la vagi–nal.

pT2: tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión vascular o linfática o de la vagi–nal.

pT3: tumor que invade el cordón espermático. pT4: tumor que invade el escroto.

N: ganglios linfáticos regionales (paraaórticos, preaór–ticos, interaortocava, precavos, paracavos, retroca–vos, retroaórticos y los localizados a la largo de la vena espermática. Los ganglios ilíacos comunes, ilíacos externos e internos e inguinales se conside–ran regionales sólo después de una cirugía escrotal o inguinal). Nx: no se pueden evaluar.

61



R. fRESCO

N0: no hay metástasis en ganglios linfáticos re–gionales.

N1: metástasis en uno o más ganglios ≤ 2 cm. N2: metástasis en uno o más ganglios > 2 cm

pero ≤5 cm. N3: metástasis en uno o más ganglios > 5 cm.

M: metástasis a distancia. M0: sin evidencias. M1a: metástasis en ganglios no regionales o

pulmonares. M1b: metástasis viscerales no pulmonares.

S: marcadores tumorales séricos (determinados inme–diatamente antes de la quimioterapia). S0: marcadores tumorales normales. S1: MT elevados pero AFP < 1.000, bHCG <

5.000, LDH < 1,5x límite superior normal S2: AFP 1.000–10.000, bHCG 5.000–50.000,

LDH 1,5–10 xN. S3: AFP > 10.000, bHCG > 50.000, LDH > 10

xN.En base a esta clasificación se propone la siguiente

agrupación en estadios:

Estadio I: tumor limitado al testículo. Se subdivide en IA (T1,N0,M0,S0), IB (T2–4,N0,M0,S0), IS (T1–4, N0,M0,S1–3).

Estadio II: enfermedad con compromiso ganglionar retroperitoneal pero no más allá de éste. El esta–dio II se subdivide en IIA (T,N1,M0,S0–1), IIB (T,N2,M0,S0–1), IIC (T,N3,M0,S0–1). Los pacien–tes con compromiso retroperitoneal exclusivo pe–ro un nivel de marcadores S2 o S3 se clasifican co–mo estadio III.

Estadio III: enfermedad diseminada a ganglios no re–gionales, o metástasis parenquimatosas, o metás–tasis retroperitoneales exclusivas con marcadores S2 o S3. Se subdivide en: IIIA (T,N,M1a,S0–1), IIIB (T,N1–3,M0,S2 – T,N,M1a,S2), IIIC (T,N1–3, M0,S3 – T,N,M1a,S3 – T,N,M1b,S)

Determinación del riesgoDebe asignarse en todo paciente con enfermedad me–tastásica. Para ello se tienen en cuenta: topografía tu–mor primitivo, topografía metástasis, nivel de marca–dores tumorales.

La clasificación internacional de riesgo del Interna-tional Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) es la siguiente (tabla 1):

tAblA 1.

TGNS SEMINOMA

RIESGO BUENO(todos presen-tes)

Primario testicular o re-troperitonealno met. viscera-les extrapulmonares afP<1.000 ng/mlHCg<5.000 mu/mlLDH<1,5 lim. sup. nor-mal

Cualquier valor HCgno met. viscerales ex-trapulmonaresCualquier topografía primario

RIESGO INTERMEDIO

Primario testicular o re-troperitonealno met. viscera-les extrapulmonares afP1.000–10.000 ng/mlHCg 5.000–50.000 mu/mlLDH1,5–10 lim. sup. normal

Cualquier valor HCgsi met. viscerales ex-trapulmonaresCualquier topografía primario

RIESGO POBRE(al menos 1 pre-sente)

afP>10.000 ng/mlHCg > 50.000 mu/mlLDH >10 lim. sup. nor-malsi met. viscerales extra-pulmonaresPrimario mediastinal

no aplicable

RIESGO BUENO

% pac. al diag/sV a 5 a.

RIESGO INTERMEDIO % pac. al diag/

sV a 5 a.

RIESGO POBRE

% pac. al diag/sV a 5 a.

TGNS 60% / 90–95% 26% / 80% 14% / 48%

SEMINOMA 90% / 90–95% 10% / 70–80% no aplicable

tratamiento del seminoma

Seminoma estadio iExisten tres opciones de manejo postorquiectomía pa–ra el seminoma estadio I:1. Radioterapia paraaórtica ± ilíaca.2. Quimioterapia con carboplatino AUC 7 x l serie.3. Seguimiento exclusivo sin tratamiento.

Para la decisión terapéutica deben considerarse fundamentalmente:• Preferencias del médico tratante y del paciente.• Morbilidad aguda y tardía de los tratamientos.• Posibilidades institucionales y compromiso del pa–

ciente con el seguimiento clínico–imagenológico y humoral a largo plazo. Tener en cuenta que los pa–cientes que reciben RT son los que requieren un seguimiento menos intensivo mientras que en los que se elige el seguimiento exclusivo se requiere un seguimiento clínico–imagenológico más intenso.Adicionalmente puede considerarse:

• Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es global–mente de un 15–20%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva retroperitoneal en el seminoma es–

62



R. fRESCO

tadio I son: tamaño tumor ≥ 4 cm e invasión rete testis. En ausencia de estos factores, el riesgo de re–cidiva es aproximadamente 15%, en presencia de ambos es aproximadamente 30%.En caso de seguimiento, el esquema de seguimien–

to sugerido es:

Años 1–3 Años 4–7 Años ≥8

HC y ef 3–4 m 6 m anual

afP, bHCg, LDH 3–4 m 6 m anual

tC abd–pelvis 3–4 m 6 m anual

rx tórax 3–4 m 6 m anual

En los pacientes con seminoma estadio I que re–caen luego del tratamiento o durante el seguimiento, el tratamiento de la recidiva es en función de la exten–sión de la misma. Pueden recibir RT (en caso de reci–diva retroperitoneal exclusiva) o PQT (PEBx3 o EPx4 o PEBx4 según el riesgo).

Seminoma estadio iiA–b (no bulky)El tratamiento estándar postorquiectomía es la RT a nivel lumboaórtica e ilíaca.

Puede considerarse la quimioterapia (EPx4 o PE–Bx3) en pacientes seleccionados con contraindicacio–nes para la RT o que no deseen recibirla.

Seminoma estadios iiC y iii• Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4.• Pacientes de riesgo intermedio: PEB x 4.

tratamiento de los tumores germinales no seminomatosos (tgNS)

tgNS estadio i A–bExisten tres opciones de manejo postorquiectomía pa–ra los TGNS estadio I A–B:1. Poliquimioterapia (PEB x 2)2. Seguimiento exclusivo sin tratamiento3. Linfadenectomía retroperitoneal

Para la decisión terapéutica deben considerarse:• Riesgo recidiva sin tratamiento. Este riesgo es global–

mente de un 30%. Los factores de riesgo de riesgo recidiva retroperitoneal en los TGNS estadio I son: invasión vásculo–linfática (el factor de mayor im–pacto), carcinoma embrionario > 50%, ausencia de tumor saco vitelino, ausencia de teratoma. En au–sencia de estos factores, la tasa de recidiva a 2 años es del 0%, con 1 factor 10%, 2 factores 25% y 3–4 factores 60%. El riesgo de recidiva es aproximada–

mente 15%, en presencia de ambos es aproximada–mente 30%.

• Posibilidades institucionales y compromiso del pa–ciente con el seguimiento clínico–imagenológico y humoral a largo plazo.

• Morbilidad aguda y tardía de los tratamientos.En ausencia de factores de riesgo recidiva, conside–

rar firmemente la posibilidad de seguimiento en pa–cientes comprometidos.

En presencia de factores de riesgo de recidiva, cual–quiera de las opciones es viable.

En caso de realizarse linfadenectomía retroperito–neal, se recomienda PQT (PEBx2) en caso pN2–3.

En caso de seguimiento el esquema sugerido es:

año 1 año 2 año 3 año 4 año 5 año ≥ 6

HC y ef 1–2 m 2 m 3 m 4 m 6 m anual

afP, bHCg, LDH 1–2 m 2 m 3 m 4 m 6 m anual

tC abd–pelvis 2–3 m 3–4 m 4 m 6 m anual anual

rx tórax 1–2 m 2 m 3 m 4 m 6 m anual

tgNS estadio iSPQT: EP x 4 o PEB x 3.

tgNS estadio iiA–b (no bulky)En caso de:• MT postorquiectomía elevados: PQT (PEB x 3–4 o

EP x 4; elección en función del riesgo determinado por el nivel de elevación MT).

• MT postorquiectomía normales: PQT (PEB x 3 o EP x 4). En casos seleccionados puede considerarse la linfadenectomía retroperitoneal seguida o no de PQT en función del estadio pN.

tgNS estadio iiC y iii• Pacientes de riesgo bajo: PEB x 3 o EP x 4• Pacientes de riesgo intermedio/alto: PEB x 4

Consideraciones:– La eficacia del carboplatino es inferior a la del cis–

platino.– El plan PEB estándar es el de administración en 5

días. Puede considerarse la utilización de PEB en 3 días (ver esquema al final del capítulo); su eficacia es similar a la del plan en 5 días pero la toxicidad aguda es mayor.

– La eficacia el plan VeIP es similar a la del PEB pe–ro tiene mayor mielotoxicidad. Puede considerarse en casos que desee evitarse la toxicidad pulmonar de la bleomicina.

– No se recomienda administrar más de 4 series de PQT. En caso de persistencia MT elevados post–

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R. fRESCO

4ª serie → PQT 2ª línea. En caso de MT normales post–4ª serie → cirugía (ver abajo)

Manejo de las masas residuales post–quimioterapia

SeminomaLa histología de las masas residuales en el seminoma es: fibrosis/necrosis en 70–85% de los casos, tumor re–sidual en 15–30% de los casos. El manejo sugerido es: • Masa residual menor de 3 cm: seguimiento image–

nológico.• Masa residual mayor o igual a 3 cm: cirugía de re–

sección de masa residual. Si se dispone de la posi–bilidad de realizar PET scan debe realizarse a las 6 semanas de culminada la QT: en caso de positivi–dad se sugiere la cirugía de resección; de ser negati–vo se sugiere el seguimiento imagenológico.

tgNSLa histología de las masas residuales en los TGNS es: fibrosis/necrosis en 50% de los casos, teratoma en 35% y tumor residual en 15% de los casos.

El manejo de las masas residuales depende del ni–vel de MT post–quimioterapia: – MT elevados: QT segunda línea (VeIP, TIP, QT al–

tas dosis)– MT normales: cirugía de resección de todas las ma–

sas residuales. No existe característica clínica, patológica o para–

clínica que prediga con certeza la histología de las masas residuales post–QT por lo que el seguimien–to imagenológico no es una conducta estándar.

En caso de masas residuales abdominales y toráci–cas, la discordancia histológica entre una y otra se ve en el 30–60% de los casos. La conducta están–dar es la resección de todas las masas residuales pe–ro los hallazgos del retroperitoneo podrían guiar la conducta respecto al tórax; es decir que en caso de hallazgo de necrosis en retroperitoneo podría con–siderarse el seguimiento imagenológico de las ma–sas torácicas. Por el contrario, la histología de las masas torácicas no es predictora de la del retroperi–toneo.

En caso de hallazgo de tumor viable a nivel de las masas residuales: QT consolidación (EP x 2 se–ries).

Quimioterapia de rescateLas opciones de QT de rescate incluyen:

– QT a dosis estándar.– QT a altas dosis (QTAD).

Los factores asociados a una baja probabilidad de respuesta a la QT a dosis estándar son: • Respuesta incompleta o enfermedad progresiva

con la QT primera línea.• Tumor primario mediastinal.• Elevación significativa AFP y HCG (si bien no exis–

te una definición precisa puede considerarse como cutt–off 100 U/L).En los pacientes con estos factores de riesgo debe

considerarse fuertemente la QTAD en la segunda lí–nea de tratamiento, la cual se asociaría a mayor proba–bilidad de cura que la QT a dosis estándar. En pacien–tes sin estos factores de riesgo las opciones incluyen la QT a dosis estándar (de elección) o la QTAD. Los pla–nes de QT de rescate a dosis estándar sugeridos son:– VeIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino).– TIP (paclitaxel, ifosfamida, cisplatino).

La QTAD es también la opción preferida en pa–cientes con respuesta incompleta o que recaen luego de la QT de segunda línea a dosis estándar. Uno de los planes de QTAD de elección es: carboplatino 700 mg/m2, días –5 a –3 + etopósido 750 mg/m2, días –5 a –3 x 2 series.

Las opciones de QT a dosis estándar para la terce–ra o sucesivas líneas son:– Gemcitabina monodroga o en combinación con

paclitaxel.– Oxaliplatino monodroga o en combinación con ge–

mcitabina o irinotecán.– Otras combinaciones.

Seguimiento post–tratamiento

SeminomaeStADiOS i–ii tRAtADOS CON Rt

año 1 año 2 año ≥3

HC y ef 3–4 m 6 m anual

afP, bHCg, LDH 3–4 m 6 m anual

tC abdomen(+ pelvis en pacientes que no re-cibieron rt ilíaca)

anual anual anual

radiografía tórax 3–4 m 6 m anual

eStADiOS ii–iii tRAtADOS CON PQtaño 1 año 2 año 3 año 4 año ≥ 5

HC y ef 2 m 3 m 4 m 6 m anual

afP, bHCg, LDH 2 m 3 m 4 m 6 m anual

tC abd–pelvis 2–3 m 3–4 m 4 m 6 m anual

rx tórax 2 m 3 m 4 m 6 m anual

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R. fRESCO

tgNS (post–quimioterapia o linfadenectomía RP)

años 1–2 año 3–4 año 5 año ≥ 6

HC y ef 2–3 m 4 m 6 m anual

afP, bHCg, LDH 2–3 m 4 m 6 m anual

tC abd–pelvis 6 m 12 m 12 m anual

rx tórax 2–3 m 4 m 6 m anual

Planes de quimioterapia

eP: etopósido–cisplatinoEtopósido 100 mg/m2 i.v. D1 al D5.Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5.Cada 21 días.

Peb: cisplatino–etopósido–bleomicinaEtopósido 100 mg/m2 i.v. D1 al D5.Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5.Bleomicina 30 U D1, D8 y D15.Cada 21 días.

veiP: vinblastina–ifosfamida–cisplatinoVinblastina 0,11 mg/kg i.v. D1 y D2.Ifosfamida 1200 mg/m2 i.v. D1 al D5.Cisplatino 20 mg/m2 i.v. D1 al D5.Cada 21 días.

tiP: palcitaxel–ifosfamida–cisplatinoPaclitaxel 250 mg/m2 i.v. D1.Ifosfamida 1500 mg/m2 i.v. D2 al D5 (+ Mesna).Cisplatino 25 mg/m2 i.v. D2 al D5.Cada 21 días.

65

Trabajo de Postgrado seleccionado

tumores del estroma gastrointestinal (giSt) en la era de las terapias contra

blancos moleculares

Dra. Andrea Martínez, Dr. lyber Saldombide

Los tumores del estroma gastrointestinal son los tu–mores mesenquimatosos más frecuentes del tracto di–gestivo, a pesar de corresponder a menos del 1% de to–das las neoplasias gastrointestinales.(1, 2)

En el pasado, estos tumores se clasificaban como leimiomas, leiomiosarcomas y leiomioblastomas. El término GIST fue usado por primera vez en 1983 por Mazur y Clark para agrupar a las neoplasias gastroines–tinales no epiteliales que carecían de características in–munohistoquímicas (IHQ) de células de Schwann y no tenían las características ultraestructurales de célu–las de músculo liso.(3)

Hirota y colaboradores (col.) reportaron en 1998 que mutaciones del proto–oncogen KIT (c–kit) esta–ban presentes en la mayoría de los GIST.(4) Este onco–gen, situado en el cromosoma 4, codifica una glicopro–teína KIT que constituye un receptor transmembrana, cuyo ligando lo constituye el “mast cell growth factor” también conocido como “stem cell factor” (SCF).(5) La porción intracitoplasmática de KIT presenta actividad tirosin–quinasa.

El descubrimiento de las bases moleculares de los GIST alentó a la investigación de agentes con el fin de bloquear la actividad tirosin–quinasa constitutiva–mente activada en estos tumores, siendo el imatinib (STI571) el primer agente ensayado (originalmente usado en el tratamiento de la leucemia mieloide cró–nica).

El imatinib es una pequeña molécula de adminis–tración oral, inhibidor selectivo de tirosin–quinasa con actividad sobre KIT, PDGFR, BCR–ABL, ABL, ARG y c–FMS.

El tratamiento con imatinib controla el crecimien–to tumoral hasta en el 85% de los GIST avanzados en estudios reportados fase I, II y III.(6,7)

El éxito en el control de los GIST con enferme–dad localmente avanzada o metastásica planteó el in–

terés en el uso del imatinib en el terreno neoadyuvan–te y adyuvante.(2)

epidemiología

La epidemiología de los GIST aún no se conoce co–rrectamente. Se estima una incidencia anual de 10–20 casos por millón de habitantes.(8)

Se estima que la proporción de GIST malignos o de alto riesgo es el 20–30% de todos los GIST.(9)

La edad mediana al diagnóstico en la mayoría de las series es aproximadamente 60 años.(6,9,10) Predomi–nan discretamente en el sexo masculino.

etiopatogenia

Los factores de riesgo y etiología son desconocidos. Se plantea como posible origen de los GIST las células in–tersticiales de Cajal (células marcapaso que regulan la motilidad gastrointestinal, fenotípicamente similares) o sus precursores.(2,11,12)

Las mutaciones de KIT se detectan en el 80–85% de todos los GIST.(11,13,14) Éstas determinan activación de la actividad tirosin–quinasa en forma independien–te de la unión al ligando, llevando a un aumento en la proliferación celular y resistencia a la apoptosis con so–brevida celular aumentada.(11,13)

Aproximadamente un 5% a 7% de los GIST tie–ne una mutación en PDGFRA(14,15) gen que codifica el receptor de factor de crecimiento derivado de pla–quetas (PDGFR) alfa. La fosforilación constitutiva de PDGFRA se ha observado en extractos de tumores con estas mutaciones, demostrándose una actividad quinasa ligando independiente.(15) El sector más fre–cuentemente afectado de PDGFRA es el exón 18.(15)

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66


tumores del estroma gastrointestinal (giSt) en la era de las terapias contra blancos moleculares

A. MARTíNEz, L.SALDOMbIDE

Las mutaciones que afectan los dominios de dimeriza–ción o yuxta–membrana se conocen como mutaciones regulatorias y las que afectan el dominio quinasa (TK1 o TK2) se conocen como mutaciones enzimáticas.(16)

Interesante es el hecho de que las mutaciones de PDGFR tienen mayor frecuencia en los GIST gástri–cos con morfología epitelioide.(15,17) Estos tumores pa–recen tener un pronóstico favorable.(18) FiguRA 1. estructura de Kit y PDgfra, localización de las mutaciones en rela-ción a la proteína. adaptado de referencia (14)

En un 10 a 15% de los GIST no se encuentra mu–taciones en KIT ni PDGFRA. La biología molecular de este tipo salvaje para KIT o PDGFRA (“wild type”) es desconocida, pero la proteína tirosin–quinasa KIT parecería estar activa en muchos de estos tumores a pesar de no poder detectarse las mutaciones en KIT.(7,11,19) Por esta razón aún los pacientes en que no se les detectan mutaciones deberían de todos modos recibir imatinib.(20)

Anatomía patológica

Microscópicamente la morfología celular es fusifor–me en la mayoría de los casos (70%), menos frecuen–temente presenta células redondeadas con un patrón epitelioide (20%) o puede presentar un patrón mixto (10%).(21,22) También puede ser pleomórfico.

El 95% de los GIST presenta inmunomarcación para la proteína KIT, con CD117 positivo (un epitopo del dominio extracelular del receptor KIT), útil para distinguir estos tumores de otros sarcomas que se de–sarrollan en el abdomen.(2,5,11,12,15,16,19)

El 70% de los GIST expresa CD34 (una glicopro–teína transmenbrana también encontrada en las célu–las progenitoras hematopoyéticas).(2,12,16)

Los GIST pueden ser positivos para actina muscu–

lar lisa hasta en 30–40% de los casos, pero general–mente son negativos en aproximadamente el 95% pa–ra la inmunomarcación de S–100 (marcador de células neurales, que los diferencia de los schwannomas) y ne–gativos para desmina en aproximadamente 98% (en contraste con los leiomiomas y leiomiosarcomas pro–piamente dichos).(12,16)

estadificación

Debido a sus características únicas, la estadificación por TNM que se utiliza habitualmente en otros tipos tumorales no tiene valor pronóstico en los GIST.

La clasificación por riesgo de recurrencia publica–da por Fletcher en 2002, estratifica a los GIST locali–zados en 4 grupos de riesgo, dependiendo del tamaño tumoral y el índice mitótico(21), Tabla 1.

tAblA 1. Clasificación de riesgo propuesta por fletcher y col.

Muy bajo riesgo tamaño < 2 cm Mitosis < 5/50 HPf

Bajo riesgo 2 a 5 cm < 5/50 HPf

Riesgo intermedio< 5 cm

5 a 10 cm5–10/50 HPf < 5/50 HPf

Alto riesgo> 5 cm > 10 cm

Cualquier tamaño

> 5/50 HPf Cualquier cuenta

> 10/50 HPf

Los tumores que asientan en intestino delgado, co–lon, recto o mesenterio generalmente se asocian con un pronóstico más desfavorable que los que asientan en estómago.(11,12,17,23)

Presentación

Los GIST pueden originarse en cualquier topografía del tracto gastrointestinal, siendo las topografías más frecuentes estómago (40–60%) e intestino delgado (30–40%).(12) Otras topografías menos frecuentes son esófago, colon, recto, mesenterio, epiplón y retroperi–toneo. La enfermedad multicéntrica ha sido descrita en raras formas familiares, asociadas a la enfermedad de Von Recklinghausen y tríada de Carney.

Entre un 10–25% de los pacientes se presenta con enfermedad metastásica.(9,16)

Una característica particular de los GIST es que frecuentemente originan numerosas metástasis intrab–dominales localizadas en hígado, peritoneo, epiplón y mesenterio.(24) En contraste con los leiomiosarcomas las metástasis pulmonares y óseas ocurren tardíamen–te y son infrecuentes.(2)

Kit PDGFRA

Exon 9: 18,1%

Exon 11: 66,9%

Exon 13: 1,6%

Exon 17: 1,16%

Dominio yuxtamembrana

Dominio TK1

Kinasa insert

Dominio TK2Exon 18: 3,9%

Exon 12: 0,8%Membrana

Citoplasma

67



A. MARTíNEz, L. SALDOMbIDE

exámenes complementarios (paraclínica)

Los tumores gástricos generalmente se detectan en la endoscopía. Macroscópicamente, los GIST pueden verse como un tumor submucoso bien circunscripto, protruyendo en la luz del estómago.(2) Cuando un pe–queño GIST se encuentra incidentalmente en la en–doscopia, la extensión local del mismo debería ser evaluada mediante ecoendoscopia o tomografía com–putadorizada (TC).(6)

La resonancia magnética (RM) brinda mayores da–tos sobre la delineación de los tejidos blandos.(2)

La tomografía por emisión de positrones (PET) con 18–fluoro–desoxi–glucosa (18FDG) ha demostra–do una intensa captación en estos tumores pero no pude distinguir GIST benignos de malignos.

tratamiento de la enfermedad localizada

La cirugía es el tratamiento estándar de la enferme–dad localizada y el único potencialmente curativo, sin embargo las recurrencias son comunes en los pacien–tes de alto riesgo.

La resección en bloque cuando hay órganos veci–nos comprometidos y es factible, se recomienda.(2,12) En estos casos se podría plantear el tratamiento con criterio neoadyuvante con imatinib a pesar de que al momento actual no hay estudios suficientes con efica–cia demostrada que sustenten esta práctica (existen es–tudios en curso).

A pesar de la resección radical con márgenes libres, 40–80% recurren dentro de la cavidad abdominal.(2)

tratamiento de la enfermedad localmente avanzada

Hasta ahora el beneficio del tratamiento con imatinib seguido de cirugía requiere mayor investigación y eva–luación en estudios clínicos prospectivos bien diseña–dos.(2) En vistas de los estudios aleatorizados no se de–bería interrumpir el tratamiento con imatinib en los GIST avanzados y se debería continuar aún luego de la resección de toda la enfermedad visible.(6)

Seguimiento de la enfermedad localizada y localmente avanzada

Se ha propuesto para tumores de riesgo alto e interme–dio como seguimiento la realización de TC cada 3–4 meses por 3 años y posteriormente cada 6 meses has–

ta los 5 años, planteándose anualmente luego de este período.(6)

Para los tumores de bajo y muy bajo riesgo se plan–tea TC cada 6 meses por 5 años.(6)

tratamiento de la enfermedad diseminada

El imatinib se considera el tratamiento estándar pa–ra los GIST metastásicos. Aproximadamente 65–70% de los pacientes logran una respuesta parcial (RP) y un 15–20% una estabilización lesional (EL).(25,26)

La duración mediana de la respuesta al imatinib excede los 2 años, pudiendo verse respuestas hasta pa–sados los 5 años.(12)

Dentro de las toxicidades más frecuentes se repor–taron nauseas, vómitos, edema (periorbital y periféri–co), rash y fatiga. Dada la posibilidad de desarrollo de mielotoxicidad se requieren controles regulares con hemograma. El imatinib fue bien tolerado y la dosis máxima tolerable fue 400 mg 2 veces al día.(27)

La dosis de imatinib que se emplea habitualmen–te y se recomienda por la mayoría de los expertos es 400 mg día.(20)

En el caso de enfermedad diseminada peritoneal o hepática completamente resecada, series pre–imatinib mostraron que la resección completa, aunque técnica–mente posible, no es curativa en estos casos. Por esta razón el tratamiento con imatinib debería realizarse luego de la cirugía.(6,16)

evaluación de la respuesta al tratamiento

En la TC con contraste los GIST con respuesta al ima–tinib se vuelven hipodensos y el realce de los nódulos sólidos y vasos disminuye dentro de un mes de trata–miento en la mayoría de los GIST con “buena respues–ta”.(6,28)

No es inusual que el tumor pueda aumentar de ta–maño durante la fase post–tratamiento temprana a pe–sar del beneficio sintomático y una regresión en el PET 18FDG.(6) La hemorragia intratumoral, el edema o el desarrollo de degeneración mixoide podrían ser res–ponsables de este fenómeno.(6,29)

Por los hechos mencionados los criterios de res–puesta RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) basados en el tamaño tumoral no tendrían el valor que en otros tipos tumorales.

Choi y col. proponen nuevos criterios de respues–ta basados en los cambios tumorales de tamaño y den–sidad.(30)

Cuando un hallazgo tomográfico no es consistente

68



A. MARTíNEz, L.SALDOMbIDE

o es no concluyente el PET 18FDG se debería indicar para obtener mayor información.(6,17,29)

Resistencia al imatinib

A pesar del beneficio del tratamiento con imatinib, la resistencia al mismo es un problema sustancial. Los pacientes que alcanzan RP o EL tienen similar sobre–vida (SV), mientras que los pacientes que muestran re–sistencia primaria al imatinib (desde el inicio de la dro–ga) generalmente tienen pobre pronóstico.(12)

El 10 a 15% de los pacientes presentan resisten–cia primaria al uso de imatinib.(2,31,32) Las mutaciones de KIT y PDGFRA pueden predecir respuesta al ima–tinib. La resistencia primaria se asocia más frecuen–temente con GIST con mutaciones en el exón 9 de KIT, mutaciones en el exón 18 (D842V) de PDGFRA o “wild type”.(19)

Sin embargo se ha visto que para ciertos pacientes con tumores resistentes al imatinib, el aumento de do–sis de 400 a 800 mg/día puede aumentar el intervalo libre de progresión (ILP).(33)

Progresión lesional

Ante la progresión lesional (PL) luego de dosis están–dar de imatinib, se emplea la escalación de dosis, con dosis de imatinib de 800 mg/día. Aproximadamente el 5% de los pacientes que progresan a dosis estándar de imatinib (400 mg/día), logran una RP luego del au–mento de dosis y un 30% una EL.(34,35)

Los pacientes que progresan a pesar de la escalación de dosis son candidatos a recibir sunitinib (SU11248).(12) El sunitinib ha sido aprobado para el tratamiento de los pacientes portadores de GIST resistentes al ima–tinib o con intolerancia al mismo.(36)

Luego de la falla al sunitinib los pacientes con GIST metastásicos deberían ser considerados para participar en estudios clínicos de nuevos tratamientos. Dentro de las drogas que se encuentran en diferen–tes fases de experimentación en este tipo tumoral se encuentran: valatinib, nilotinib, sorafenib, AZD2171. También se encuentran en curso estudios con el fin de valorar combinación de drogas.

Conclusiones

En los últimos 10 años se han producido grandes avan–ces en el diagnóstico y tratamiento de los GIST con el conocimiento en sus bases moleculares. La cirugía

continúa siendo el único tratamiento pretendidamen–te curativo en la enfermedad localizada.

El imatinib adyuvante/neoadyuvante continúa en evaluación.

En la enfermedad diseminada el imatinib se con–sidera el tratamiento estándar. Frente a progresión le–sional, un porcentaje de pacientes se benefician del aumento de dosis a 800 mg/día. Se recomienda no discontinuar el tratamiento con imatinib, mantenién–dolo hasta progresión lesional.

Los criterios RECIST de evaluación de respuesta se han cuestionado en este tipo tumoral.

A pesar de los avances, la resistencia al tratamiento continúa siendo un problema. Los pacientes que pro–gresan a la escalación de dosis son candidatos a reci–bir sunitinib.

Luego de falla al mismo, estos pacientes deberían considerarse para participar en estudios clínicos eva–luando nuevos tratamientos.

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70


los desafíos de la omcología radioterápica en el uruguay

P. kASDORf

Oncología Radioterápica

los desafíos de la oncología radioterápica en el uuruguay


Hacer comprender a las autoridades públicas y privadas los beneficios para la política sanitaria y para la economía de la salud de una radioterapia desarrollada, accesible y financiadaEs indiscutible que la medicina más barata y eficiente es la

medicina preventiva por lo que compartimos plenamente el

énfasis en los primeros niveles de atención. Ello no quita

que una porción muy significativa de nuestra población re-

quiere atención terciaria en la esfera oncológica. La radio-

terapia es, en muchísimos casos, la terapia más eficiente y

costo efectiva. Es por ello que sostenemos que una radio-

terapia desarrollada, accesible y financiada rinde los máxi-

mos beneficios para la salud y para la economía de la salud

en la atención terciaria de los pacientes oncológicos.

tener presencia en todos los ámbitos de decisión clínica oncológicaEs notorio que esto es algo muy importante ya que lo desa-

rrollado explica por sí solo la necesidad. Representa la difi-

cultad de la creación del espacio en las estructuras sanita-

rias públicas y privadas para contemplarlo. La comprensión

de los beneficios debería facilitar su instrumentación.

Asegurar que todo paciente con indicación de radioterapia la recibaTenemos la certeza que no todos los pacientes que la re-

quieren la reciben. Esto se debe a dos factores básica-

mente. Uno es el de acceso a la indicación, que tiene di-

rectamente que ver con el punto anteriormente citado de

presencia del especialista en los diferentes ámbitos. El otro

es en realidad un conjunto de factores económico – logísti-

cos que tienen que ver con la concurrencia del paciente al

tratamiento, el entorno y apoyo necesarios.

CONTINUANDO LO PUBLICADO en el número anterior,

donde se definió la especialidad y cómo debe inte-

grarse el especialista en la práctica de la oncología

clínica(1), describiré ahora los desafíos que enfrenta la

especialidad y el radioncólogo en nuestro país. Son

varios y sobre muchos de ellos se está trabajando ac-

tivamente. Quiero destacar el Programa Nacional de

Control del Cáncer en su rol de promotor de progra-

mas y asesor de las autoridades en la Política Onco-

lógica Nacional. En el marco del mismo los oncólogos

radioterapeutas hemos hecho varias de las considera-

ciones aquí referidas y el Programa se hizo, y seguirá

haciendo, eco ante las autoridades.

70

71


los desafíos de la omcología radioterápica en el uruguay

P. kASDORf

Profundizar la integración de los Servicios Públicos de RadioterapiaHoy los cuatro servicios públicos (Hospital de Clínicas, Ins-

tituto Nacional del Cáncer, Hospital Pereira Rossell y Hos-

pital de Tacuarembó) están en un contacto permanente que

se ha venido desarrollando desde hace 5 años, adaptando y

complementando sus prestaciones de acuerdo a personal e

infraestructura además de colaboración recíproca en cuan-

to a necesidades de todo tipo, humanas y materiales. Pero

debe profundizarse la misma e incluir la integración informá-

tica y su equipamiento que permita acceder a toda la infor-

mación de datos e imágenes que sea necesaria intercam-

biar. En ello se está trabajando a nivel central de ASSE.

incorporar tecnología adecuada, incluyendo la de puntaEl desarrollo de la radioterapia a lo largo de su historia se

ha visto acelerado, muy particularmente a lo largo de los úl-

timos veinte años. Los avances en informática reflejados en

la imagenología, en los equipos de tratamiento y en los pro-

cesamientos de datos han llevado al desarrollo de equipos

y software de alta sofisticación. Nuestro país ha hecho y si-

gue haciendo un esfuerzo muy importante, tanto a nivel pú-

blico como privado, para ponerse al día. El justo balance en-

tre una radioterapia de punta adecuada a las necesidades

del país y una carrera sin sentido tras el último desarrollo

tecnológico es un equilibrio en evaluación permanente.

lograr un financiamiento que haga sustentable toda técnica de radioterapia en el marco de las indicaciones correspondientesLa incorporación de tecnología y el desarrollo de técnicas

sofisticadas implica un sobrecosto que el sistema debe en-

contrar la forma de salvarlo. Así como se encontró una vía

de solución para tratamientos con drogas biológicas de

enorme costo deberá encontrarse una para tratamientos so-

fisticados de radioterapia que, sin embargo, cuando corres-

ponde, implican costos notoriamente inferiores a los men-

cionados.

Promover el desarrollo de la Física Médica y la formación nacional de físicos médicosEn la medida que aumentó la complejidad de la tecnología

en radioterapia se ha ido incrementando la necesidad del

físico médico. En nuestro medio, con la excelente forma-

ción universitaria de los tecnólogos en radioterapia, pione-

ra en América Latina, se ha logrado compensar en parte

las necesidades en la materia. Nadie puede afirmar que los

tratamientos de radioterapia en nuestro país se realizan en

forma insegura por nuestra escasez en físicos médicos. Pe-

ro es claramente insuficiente. Hay déficit mundial de físicos

médicos. A nivel del Consejo Directivo Central de la Univer-

sidad de la República está por aprobarse en forma definiti-

va, suponemos que tal vez a la fecha de publicación de este

artículo, la licenciatura en la materia. Esto permitirá a me-

diano plazo salvar este déficit.

tener el número adecuado de recursos humanos en especialistas, físicos médicos, tecnólogos y enfermería que requiere el ejercicio óptimo de la especialidadEn todos los aspectos estamos por debajo de las reales ne-

cesidades, no solo futuras sino actuales. Trabajar en la es-

pecialidad, en sus diferentes modalidades profesionales,

tiene campo laboral fértil. El desarrollo actual y mediato ase-

gura necesidades reales.

en conclusiónVale señalar que los desafíos son muchos y diversos. Es

nuestro deber hacer comprender a quienes tienen poder de

decisión la importancia de los mismos. Nos consta que hoy

la comprensión de ellos es mayor que hace unos años y que

se han adoptado medidas concretas en ese sentido. Pero

aún falta y de lo que no dudamos es que, en la medida que

la problemática sea comprendida en cabalidad, la voluntad

del Estado y de la Sociedad Civil estará para enfrentarlos y

resolverlos.

(1) Kasdorf P. La Oncología Radioterápica en el contexto de la práctica oncoló-

gica, Revista de Oncología Médica, 2010, 2:34-35

72

La tecnociencia cambia las preguntas y las respues-

tas. El paradigma técnico–científico aparentemente neutro,

se define en torno a la validez. La validez será avalada por

una metodología de investigación correcta y por enuncia-

dos científicos correctos. La vara con la que se mide en las

tecnociencias es la validez que reina sobre las finalidades e

incluso por sobre las aplicaciones y consecuencias de una

técnica determinada.

En el Uruguay, el paradigma científico–tecnológico, si

bien más tardía y lentamente, se ha instalado definitivamen-

te y con la aureola de las ciencias duras ha marginado a

otros saberes. En la enseñanza se privilegian los saberes

instrumentales ya que el objetivo de la misma no es promo-

ver el pensamiento crítico, la reflexión, la capacidad de ele-

gir, el objetivo no es obtener sujetos más libres, sino sujetos

capacitados para satisfacer las necesidades del mercado;

“la educación es promovida como el password que permite

el acceso al circuito de la producción y el consumo”.(2)

¿Qué ha pasado en el campo de la Medicina?

Al igual que en todo el mundo occidental, el pensamiento

positivista que rigió el pensamiento de la Facultad de Me-

dicina, eliminó todo conocimiento no empírico y casi has-

ta el día de hoy, eliminó o marginó a disciplinas tales como

Epistemología, Historia de la Medicina, Antropología médi-

ca, Ética médica, a la que se pasó a confundir con Deonto-

logía médica, o más aún la Medicina legal ha tomado el lu-

gar de ambas.

Salvo el plan ‘68, que por razones históricas circunstan-

ciales (el sesentismo) introdujo un barniz humanista con la

creación del Ciclo Básico, barniz que rápidamente se perdía

durante el resto de la carrera y sobre todo a nivel de las clí-

nicas en los hospitales.

En la posdictadura, la Universidad se convirtió en la

A comienzos de 2004, con motivo del II CONGRESO LATINO-

AMERICANO DE CUIDADOS PALIATIVOS que se realizó en Mon-

tevideo, escribía en un artículo introductorio: “los constantes

avances médico–tecnológicos han logrado un aumento de

la expectativa de vida pero por otra parte, ello ha llevado a

un incremento de las enfermedades crónicas, progresivas

e incurables. Entre ella el cáncer, las enfermedades neuro-

lógicas y respiratorias, así como las cardiovasculares y las

relacionadas con la edad avanzada.”

Reducía la necesidad de cuidados paliativos meramen-

te a un cambio epidemiológico que no había sido contem-

plado por el sistema de salud.

Con el paso del tiempo, y con la práctica docente asis-

tencial continua en cuidados paliativos en todos estos años,

fui viendo que las raíces del problema, es decir la caren-

cia de servicios de cuidados paliativos, tiene razones mu-

cho más profundas y trascendentes a punto de partida de

la educación en general y la formación de los médicos en

particular.

Históricamente, según Foucault(1) debemos retrotraer-

nos al siglo XVIII, cuando la filosofía desaparece como len-

guaje común entre los distintos saberes. A principios del si-

glo XVIII, los múltiples saberes tecnológicos se encuentran

dispersos, eran heterogéneos e independientes unos de

otros. El Estado intervendría organizando, normalizando y

jerarquizando los distintos saberes. Así sucedió con la mi-

nería, la metalurgia, la construcción y con la medicina.

Los saberes pasan a ser disciplinas y a punto de partida

de estas disciplinas nace la ciencia y las universidades tal

cual las conocemos hoy. Simultáneamente y por esto mis-

mo desaparecen el papel de la filosofía y de las humanida-

des que pasan a ser saberes marginales.

Cuidados paliativos

Algunas reflexiones sobre la educación médica desde la óptica de los Cuidados Paliativos

Dr. Roberto levin*

* Docente Responsable (grado 4) UDA en Cuidados Paliativos. Coordinador

de la Diplomatura en Cuidados Paliativos del adulto. Servicio de Oncología

Clínica. Facultad de Medicina. Universidad de la República. rolevin@

montevideo.com.uy

72

73


Algunas reflexiones sobre la educación médica desde la óptica de los cuidados paliativos

R. LEvIN

“Academia”, los docentes se transformaron en “académi-

cos” (los que podían) y se consolidó la invasión del merca-

do por sobre los criterios universitarios. Para la Academia la

docencia es una actividad de menor jerarquía, más aún ha-

brá dos categorías: los académicos, que publican, y los sim-

ples docentes que no publican y son sólo divulgadores del

conocimiento.

Al igual que en el resto del mundo, desde los años ’80

se introduce el “proyectismo”, verdadera enfermedad por la

cual los docentes (o académicos) deben obtener fondos ex-

trapresupuestales compitiendo frente a distintas institucio-

nes públicas o privadas. Los recursos extrapresupuestales

se convierten a veces en los únicos nutrientes para conser-

var un plantel docente que una vez formado opta por ingre-

sar en las IAMC y abandonan total o parcialmente a la Fa-

cultad de Medicina.

A nivel mundial, en la segunda mitad del siglo XX se pro-

duce el gigantesco desarrollo de la tecnología médica, los

grandes progresos de las vacunas y la farmacología, con

el consecuente aumento de expectativa de vida. Paradojal-

mente, si bien los éxitos de la Medicina son indudables, en

las décadas de los ‘70 y ‘80 primero en Europa y más tarde

en EE.UU., se instala un “malestar” con la Medicina debido

al tipo de asistencia médica que se recibe. Se asiste al auge

de la Medicina alternativa, buscando por un lado la curación

por medios “naturales” y no tóxicos como los productos de

la industria farmacéutica, todo ello de la mano y promovido

de un naciente ecologismo obtuso. Por otro lado, se insiste

en la deshumanización de la atención médica, lo que ha lle-

vado a un estado de beligerancia con la Medicina acicatea-

do por el negocio de las demandas por mal praxis.

¿Qué hay de cierto en la deshumanización de la atención médica?

Durante la primera mitad del siglo XX el médico aún actua-

ba solo y su práctica diaria consistía en la atención de un

número reducido de pacientes, asistía al nacimiento y a la

muerte de varias generaciones dentro de una misma fami-

lia.

El desarrollo de la teconología médica impuso diversos

cambios con la consulta a múltiples especialistas y final-

mente la construcción de las especialidades y tecnologías

en grandes instituciones brindando atención a gran canti-

dad de pacientes en el menor tiempo posible.

Consecuentemente, la currícula médica también cam-

bió, los estudiantes y los médicos jóvenes dejaron de for-

marse y entrenarse en una carrera esencialmente clínica y

de escucha reflexiva junto al paciente para adquirir todo tipo

de destrezas técnicas y “paraclínicas” y, siempre bajo apuro

y presión de sus pares.

A fines de los ‘80 y principios de los ‘90, la Asociación

Americana de Colegios Médicos (AAMC) después de reali-

zar una serie de encuestas concluyó que los pacientes del

sistema de salud están “hartos de ser tratados sólo como

enfermedades y no como enfermos”. En una de las encues-

tas el 83% de los pacientes respondió que la capacidad de

comunicación y la dedicación del profesional tuvieron un

efecto significativo en la elección de su médico. Por otra

parte sólo un 27% de los encuestados respondió que en pri-

mer lugar consideraba si su médico se había graduado en

una Escuela de prestigio. A partir de 1998, la AAMC cambió

su currícula y estableció como primer objetivo que los médi-

cos deben dedicarse al cuidado de los pacientes de forma

comprensiva y empática.

De las 125 Escuelas de Medicina, en los EE.UU., la gran

mayoría de ellas incluyen actualmente en su currícula, cur-

sos sobre “Tópicos humanistas”: Técnica de Comunicación,

bases de la Bioética y Cuidados Paliativos.(3)

En este marco no es casual que a fines de los ‘70 y los

‘80 ocurran dos partos simultáneos en el campo de la medi-

cina: el de la bioética y el de los cuidados paliativos.

Ambos han modificado la forma de tomar decisiones en

la clínica, agregando a los hechos técnicos, los valores de

los sujetos que participan en ese proceso. Hechos técni-

cos y valores no son antagónicos sino complementarios por

más que a los profesionales de la salud, formados por el po-

sitivismo científico les cueste tanto entenderlo.(4) La técnica

por sí misma, conducida solamente por hechos, datos pro-

babilísticos, números, sin un marco ético y filosófico reflexi-

vo sobre la praxis es peligrosa. Con la técnica sola salva-

mos vidas, pero también prolongamos agonías.

Precisamente los cuidados paliativos promueven un

cambio de paradigma en el acercamiento a la persona en-

ferma. Se trata desde este punto de vista de una filosofía

que coloca en el centro de atención a la persona enferma,

que sufre de dolor total, concepto que engloba el dolor físi-

co, psicológico, social y espiritual. Ya no será suficiente el

tratamiento biomédico solo, sino que éste es un participante

más en un marco de atención mucho más amplio que cubra

todos los aspectos del paciente. Más aún, siguiendo a Ci-

cely Sounders, podemos afirmar que los datos médico bio-

lógicos no nos dicen nada sobre el sufrimiento de una per-

sona que afronta una enfermedad incurable y progresiva. Si

el centro de atención de los cuidados paliativos es la perso-

na enferma, será entonces una atención que primariamen-

te respete su autonomía, sus valores y sus prioridades. Es

aquí donde se produce, precisamente, ese doble parto si-

multáneo entre los cuidados paliativos y la bioética.

Si bien en sus comienzos los Cuidados Paliativos con

Ciceley Sounders a la cabeza se basaban, sobre todo por

sus orígenes religiosos, en una ética de la convicción, ello

fue cambiando hasta adoptarse hoy en día una ética de la

responsabilidad, nuevo cruce entre la bioética y los cuida-

dos paliativos.

74



R. LEvIN

Se llama ética de la convicción a la que atiende la vida

moral como la aplicación directa de los principios universa-

les y reglas morales a cada situación concreta sin conside-

rar circunstancias ni consecuencias.(4) La ética de la convic-

ción nos señala la excelencia del deber, de la norma y de

los mandatos que se imponen de modo absoluto. Se podría

sintetizar en la fórmula “hágase justicia y perezca el mundo”.

Hablando religiosamente “el cristiano obra bien y deja el re-

sultado en las manos de Dios”.

Si la clínica es el arte de tomar decisiones en la

incertidumbre(5), más aún en la ética clínica se considera

esencial el pensamiento que abarca pacientes únicos en si-

tuaciones únicas (el aquí y ahora). Sobre la base de los cua-

tro principios fundamentales de la Bioética, los Cuidados

Paliativos optan hoy por la llamada ética de la responsabili-

dad, las circunstancias y las consecuencias no pueden ser

ignoradas a la hora de tomar decisiones; una ética que no

ponga atención en las consecuencias no será una ética res-

ponsable.(6) Se trata desde este punto de vista de un interro-

gatorio implacable y consecuente con uno mismo.

El razonamiento en la ética de la responsabilidad impli-

ca la responsabilidad del médico ante sí mismo, ante la au-

tonomía del paciente, ante la familia del paciente, ante el

equipo de cuidados paliativos y ante la sociedad.

Se trata en la práctica clínica diaria de tomar las mejo-

res decisiones posibles dentro de un marco de la mayor li-

bertad de decisión posible para el paciente, con una familia

conciente, que no antepone sus propias necesidades a las

de su familiar, y frente a una sociedad que pone límites invo-

cando la justicia distributiva.

Más aún no se trata, y ello debe estar muy claro al inte-

rior del equipo de cuidados paliativos, de enseñar al pacien-

te y su familia a afrontar una enfermedad terminal, si no que

se trata de ayudar a afrontar una enfermedad terminal a la

manera propia y única de ese paciente y de su entorno: no

habrá lugar para ningún tipo de paternalismo. Por supuesto

no siempre es posible cumplir con éxito con todos los prota-

gonistas ni con todas las condiciones mencionadas y esto

también debe conocerse al interior del equipo de cuidados

paliativos, lo contrario lleva a la frustración y con el tiempo

al “burn out”, el más temible de los enemigos de una prácti-

ca médica desmesuradamente autoexigente.

Pienso que estos principios deben estar presente en los

estudios de grado en forma transversal a la malla curricular.

Quede claro que no es éste un mesianismo cuyo objetivo es

la formación del “médico nuevo” sino que se trata de que el

estudiante sepa, pondere, dónde está parado entre el hu-

manismo, la tecnología y la persona enferma, finalidad pri-

mera y última de todas sus preocupaciones.

No se trata sólo de construir un diagnóstico preciso y

qué tratamiento aplicar sino de cómo actuar. El estudian-

te habrá de interrogarse sobre qué hacer o no hacer, aquí

y ahora, en esta situación, frente a este paciente, en es-

te lugar, en estas circunstancias, y siempre en el mejor in-

terés del enfermo y que este puede no coincidir con nues-

tro interés.

Quede claro que no me refiero a situaciones agudas y

reversibles: frente a una fractura, la inmovilización, frente a

un cuadro agudo de FID sólo cabe la cirugía.

Pero cómo proceder frente a las personas con enferme-

dades progresivas, incurables y de breve expectativa de vi-

da. Es en esta situación en que los parámetros de la calidad

de vida no deben fijarse exclusivamente desde la medicina

sino esencialmente desde la autonomía del enfermo.

En Uruguay, que no permaneció ajeno a todos los cam-

bios de la medicina, se agrega además la enfermedad del

multi–empleo y la situación muy particular del médico que

queda muchas veces atrapado en un papel de intermediario

entre el enfermo y la institución que lo emplea. Esta situa-

ción verdaderamente perversa ha transformado la relación

médico–paciente en una relación funcionario técnico–usua-

rio; cabe preguntarse si existe una forma más despersona-

lizada de relación.

Afortunadamente, se avizoran algunas señales de alien-

to, con el nuevo plan de estudios se introducen algunos

cambios tendientes a mejorar la formación del médico má-

quina.

Desde hace dos años se introdujo la Bioética en forma

transversal en la carrera médica.

Desde el año pasado se incorporaron técnicas de comu-

nicación tendientes a mejorar la relación médico–paciente.

El nuevo SNIS incluye a los cuidados paliativos como

una prestación obligatoria, si bien aún no la ha implemen-

tado.

En el año 2008 se aprobó la Diplomatura en cuidados

paliativos del adulto y se abrió el primer curso en setiem-

bre de 2009.

A fines de 2009 se aprobó la creación de la UDA en cui-

dados paliativos cuya finalidad es apoyar la docencia en cui-

dados paliativos a nivel de grado y de post grado y llevar la

docencia en cuidados paliativos al interior de la República

impulsando el Programa Nacional de Cuidados Paliativos

presentado en el marco del PRONACCAN.

No es suficiente, pero es un comienzo cuyo objetivo fi-

nal debe apuntar a fomentar en el estudiante y en los médi-

cos jóvenes la importancia del pensamiento crítico y la to-

ma de conciencia necesaria para transformar un sistema de

salud que en vez de satisfacer sus propias necesidades sea

un sistema de salud al servicio de los pacientes.

Se trata en última instancia, de situar en el centro de

atención a la persona enferma, etimológicamente “per–so-

nare”, que el enfermo pueda hacer sonar su propia voz en el

centro del escenario de la medicina.

75



R. LEvIN

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6. Randall F, Downie R. The philosophy of palliative care: critique and recons-

truction. Oxford University Press. 2005.

76

El cáncer de cuello uterino es una de las localizacio-

nes más frecuentes de neoplasias en las mujeres de todo

el mundo, con marcadas diferencias según los países. Este

cáncer es la primera causa de muerte en los países subde-

sarrollados, de los cuales nuestro país es una excepción.

En Uruguay ocupa el tercer lugar en frecuencia luego

del cáncer de mama y de colon y recto y el quinto lugar

en mortalidad; es responsable de alrededor de 140 muer-

tes por año. Esta cifra que es la más baja entre los países

sudamericanos se ha mantenido sin cambios en los últimos

años. (1)(2)

En los países desarrollados se logró disminuir en forma

marcada y sostenida la mortalidad por este cáncer utilizan-

do el test de Papanicolaou desde su publicación en 1947 y

posteriormente utilizado en programas de tamizaje organi-

zados a nivel poblacional.(3)(4)(5)(6)(7)(8)

Su uso clínico ha tenido una amplia difusión como test

de tamizaje para la prevención secundaria de esta enferme-


Programa de Prevención del Cáncer de Cuello uterino “Dr. enrique Pouey”

Rodríguez g*, Alonso R**, Sica A***Institución responsable: Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino “Dr. Enrique Pouey”


76

* Dr. Guillermo Rodríguez. Ex Profesor Adjunto de Clínica Ginecológica.

Coordinador del Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino “Dr.

Enrique Pouey”. Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer

** Ing. Rafael Alonso. Profesor Agregado de Métodos Cuantitativos, Facul-

tad de Medicina. Técnico del Programa de Prevención del Cáncer de Cuello

Uterino “Dr. Enrique Pouey”. Comisión Honoraria de Lucha contra el Cán-

cer

*** Dra. Adela Sica. Médico Anátomo Patólogo. Coordinadora de los laborato-

rios de Citología Ginecológica del Programa de Prevención del Cáncer de

Cuello Uterino “Dr. Enrique Pouey”. Comisión Honoraria de Lucha contra el

Cáncer

Resumenintroducción. En el año 1994 la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer inicia un Progra-

ma oportunista de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino con una experiencia piloto en el área

del Hospital Saint Bois, utilizando como test de tamizaje el Papanicolaou. A partir del año 2005 se

plantea iniciar un proceso de transformación en un programa de tamizaje organizado a nivel de to-

do el Uruguay.

Material y Método. En coordinación con la Unión Internacional contra el Cáncer se realizaron una

serie de asesorías, cursos y pasantías para iniciar este proceso de transformación.

Resultados. Se publicó un manual de procedimientos donde se establece la estrategia a llevar

adelante por el personal técnico y administrativo vinculado al Programa. Se fortalecieron los labo-

ratorios públicos de citología ginecológica existentes en nuestro país mediante la incorporación

de técnicos, administrativos, materiales y equipos. Se implementó un curso de formación de cito-

técnicos, hasta ahora inexistente en el país; se desarrolló un sistema de control de calidad de la

citología y se implementó un sistema de información seguro, confiable y accesible a todos los in-

tegrantes del programa.

conclusión. Se han logrado los primeros objetivos básicos para iniciar el proceso de transforma-

ción en un programa de tamizaje organizado.

Palabras clave: Mass Screening, Early detection cervical cancer, Papanicolaou test, Uterine cer-

vical cancer

77


Comisión Honoraria de lucha contra el Cáncer

77

dad. También como complemento de los exámenes diag-

nósticos, buscando la concordancia con la colposcopia y la

biopsia dirigida, asegurando la certeza diagnóstica en pato-

logía cervical preneoplásica.

En Uruguay la CHLCC (Comisión Honoraria de Lucha

Contra el Cáncer) comenzó en 1994 con un programa opor-

tunista de tamizaje con Papanicolaou dirigido a la población

usuaria de los servicios de salud del (MSP) Ministerio de

Salud Pública. La CHLCC ha sido la primera institución en

diseñar un tamizaje de enfermedades neoplásicas a nivel

nacional. Durante los primeros años se procedió al fortaleci-

miento de los laboratorios de citología ginecológica median-

te la formación de recursos humanos técnicos y administra-

tivos, el suministro de equipos para el procesamiento de la

citología ginecológica así como al desarrollo de un sistema

de información confiable con la informatización de todos los

laboratorios de citología ginecológica de ASSE (Administra-

ción de los Servicios de Salud del Estado). Se comprobó

que en Uruguay existen recursos técnicos de calidad y con

la motivación suficiente para formar nuevos, en el área de la

prevención del cáncer.

Con la finalidad de transformar este programa inicial en

un programa organizado se inició un proceso de transfor-

mación con el apoyo de UICC (Unión Internacional contra

el Cáncer) fijando como primeros objetivos establecer la po-

blación objetivo, elaboración del Manual del Programa, for-

mación de recursos humanos calificados, instrumentar un

sistema de control de calidad de los laboratorios de citolo-

gía y crear un sistema de información.

Material y método

Se procedió a realizar una serie de seminarios asesorías y

pasantías técnicas a través de UICC prestigiosa organiza-

ción internacional de la cual la CHLCC es miembro. (Fig.

1).

En este marco se propuso entre las primeras tareas, ela-

borar un manual del programa que orientara a sus integran-

tes en todas las actividades técnicas y administrativas. Pa-

ra su elaboración se planteó un borrador inicial sugerido por

las asesoras de UICC, para luego con la participación de to-

dos los integrantes del programa así como del comité de ex-

pertos llegar a la versión final del mismo.

Se manifestó la necesidad de acceder a listados de per-

sonas integrantes de la población objetivo con información

individual para su captación activa.

Se creó una unidad de citología ginecológica a nivel na-

cional dirigida por un citopatólogo coordinador.

A partir del año 2007 y con el fin de aumentar la cober-

tura del Programa, comenzaron los cursos de formación de

citotécnicos que serán quienes realizarán una parte impor-

tante del screening primario en los laboratorios del interior

del país. Desde el momento en que ellos comenzaron sus

funciones dentro de los laboratorios de citología, se deter-

minó la realización del CCI (Control de Calidad Interno) en

los mismos. Para que la lectura de la citología garantizara

la precisión diagnóstica. Para ello se consideró necesario

contar con un Laboratorio de Citopatología confiable, lo cual

exige controles de calidad tanto de la muestra, como en la

lectura de la prueba.(9)

En cuanto al CCI en el área de la lectura de los exten-

didos citológicos se acordó, según el asesoramiento de las

asesoras de UICC y lo que aconseja la AIC (Academia In-

ternacional de Citología) que se realizara la reevaluación del

12% de las muestras catalogadas como negativas en la pri-

mer lectura realizada por un citólogo y/o citotécnico según

un muestreo aleatorio, el 100% de las muestras patológicas

y el 100% de las muestras insatisfactorias.

A partir del año en curso se comienzó con el CCE (Con-

trol de Calidad Externo). Este consiste en la evaluación de

la capacidad del personal del laboratorio, llevado a cabo por

un grupo de expertos, que realizan un examen con lamini-

llas, material previamente examinado y que corresponde a

lesiones características con diagnósticos por consenso. Allí

se evalúa la correlación cito–histológica y la reproducibili-

dad diagnóstica.(9)(10)

Se planificó el desarrollo de un sistema de información

único con almacenamiento de la información en una base

de datos centralizada en la CHLCC.

Resultados

Se estableció la población objetivo de 30 a 64 años, en base

a recomendaciones de las guías internacionales de gestión

de los programas de prevención del cáncer de cuello uteri-

FiguRA 1.acciones realizadas en el proceso de transformación del programa oportunista en organizado * uiCC = unión internacional contra el Cáncer. ** CPo = Centro di Prevenzione oncológica

78



78

no.(12) Además se tuvo en cuenta que las mujeres entre 20 y

30 años son las que más acuden a los servicios de salud y

se realizan el tamizaje en forma espontánea (figura 5), por

lo tanto se reservan los recursos para la captación activa de

las mayores de 30 años.

Luego de múltiples reuniones, talleres y presentaciones

ante todos los integrantes durante el año 2006 y parte de

2007 pasó a ser considerado por un comité nacional de ex-

pertos para la realización de las modificaciones finales. Así

se llegó a la versión final. Con la participación del personal

técnico y administrativo se escribió y se publicó este manual

de procedimientos que describe todos los procesos que de-

ben hacerse en cada etapa del PPCCU, y se establece un

flujograma de conductas a seguir, según el resultado del

test de tamizaje.(11)

No se ha podido acceder a los listados de la población

objetivo debido a barreras administrativas y legales de las

instituciones consultadas. En su lugar se han llevado ade-

lante diferentes experiencias de captación, mediante el uso

de otros listados como las usuarias del plan de emergencia

realizado por el Ministerio de Desarrollo Social. Se elabo-

raron listados parciales mediante censos barriales realiza-

dos en diferentes zonas de las ciudades donde se desarro-

lla el PPCCU.

FiguRA 2.Productividad anual de los laboratorios de citología ginecológica del PPCCu

tAblA 1.resultado de informe citológico (2007–2009)

n %

insatisfactorias 5012 2.71

no vinculadas 168354 90.92

aCg 460 0.25

asCus 4956 2.68

asC–H 907 0.49

L–siL 4240 2.29

H–siL 1079 0.58

Cáncer 109 0.06

adenocarcinoma in situ 3 < 0,001

adenocarcinoma 16 < 0,001

otro 25 < 0,001

total 185161 100

FiguRA 3.Distribución de los laboratorios de citología ginecológica pertene-cientes a la red de unidades de asse

79



79

Desde su inicio el PPCCU fue progresivamente aumen-

tando la capacidad de procesar láminas de citología gineco-

lógica, habiendo procesado más de 470.000 láminas hasta

fines de 2009. Este aumento se hace más importante a par-

tir del año 2004, momento en que se plantea iniciar el pro-

ceso de transformación del programa en un programa orga-

nizado. (Figura 2).

En el año 2007 se realiza el primer curso de formación

de citotécnicos asegurando con ello mayor productividad de

los laboratorios y facilitando el acceso al test de Papanico-

laou a todas las unidades de tomas de muestras del país.

Concomitantemente de implementa un sistema de control

de calidad interno y externo de los laboratorios de citolo-

gía que se aplica en todos los laboratorios públicos perte-

necientes al PPCCU. Se obtuvo los primeros resultados: se

analizan las planillas enviadas a nivel central correspon-

dientes al CCI (Control de Calidad Interno) realizado en el

año 2009 (tabla 2), con el estudio de 3435 pap, de 10 labo-

ratorios pertenecientes a la red.

Los resultados fueron los siguientes: el 79% (2725 pap)

tAblA 2.Control de calidad interno, 2009

Lab. Total Concordantes % Discordantes % Sobrediagnóstico % Subdiagnóstico %

1 464 398 86% 66 14% 46 10% 20 4%

2 1395 1017 73% 378 27% 257 18% 121 9%

3 67 42 63% 25 37% 14 21% 11 16%

4 499 421 84% 78 16% 74 15% 4 1%

5 412 334 81% 78 19% 48 12% 30 7%

6 60 55 92% 5 8% 1 2% 4 7%

7 51 48 94% 3 6% 2 4% 1 2%

8 176 174 99% 2 1% 1 1% 1 1%

9 161 148 92% 13 8% 6 4% 7 4%

10 150 88 59% 62 41% 61 41% 1 1%

Total 3435 2725 79% 710 21% 510 15% 200 6%

RESULTADO HISTOLóGICO(en paréntesis se indica el código correspondiente en el formulario PPCCu02)

RESULTADO CITOLóGICO(en paréntesis se indica el código correspondiente en el formulario PPCCu01)

NEG (1) ACG(2) HSIL(5) HSIL-IIE*(5) CARC(6) ADCA(8) Total

neg (1) 4 2 1 1 8

aCg (2) 1 5 1 7

asCus (3) 4 2 2 8

asCH (4) 1 2 2 1 2 1 9

LsiL (5) 2 1 5 8

HsiL (6) 1 1 5 3 3 3 16

CarC (7) 4 6 3 13

ais (8) 1 1 2

aDCa (9) 1 3 2 6

insat (0) 1 1

Total 13 13 13 13 13 13 78

neg: normal; insat: extendido insatisfactorio; aCg: atipías células glandulares; asCus: atipías indeterminadas en células escamosas; asCH: atipías de células escamosas, probable lesión de alto grado; LsiL: lesión escamosa de bajo grado; HsiL: lesión escamosa de alto grado; CarC: carcinoma escamoso invasor; ais: adenocarcinoma in situ; aDCa: adenocarcinoma invasor

tAblA 3.resultados del control de calidad externo de los citotécnicos

80



80

de los diagnósticos fue concordante entre la primera y se-

gunda lectura, hubo un 21% de discordancias (710 pap).

Dentro de las discordancias, el 15% correspondió a sobre-

diagnóstico (511 pap) y un 6% (200 pap) a subdiagnóstico.

De esta manera es posible realizar la revisión de las

muestras discordantes con cada uno de los observadores

involucrados, ver la correlación cito–histológica y realizar

sesiones periódicas de educación, para la homogeneiza-

ción de conceptos y nomenclatura.

Con respecto al CCE (Control de Calidad Externo), el

porcentaje global de aprobación fue superior al 70% para

médicos y citotécnicos. Todos los participantes estuvieron

por encima del 50% (puntaje límite establecido por el comi-

té de expertos).

De los resultados obtenidos (tabla 3) para los citotécni-

cos la sensibilidad fue del 95%, el valor predictivo positivo

fue de un 87% y el valor predictivo negativo del 50%.

De esta manera se busca medir las debilidades, deli-

near y proponer medidas correctivas para los que no alcan-

zaron un rendimiento óptimo.

Una garantía de calidad en la citología cervicovaginal,

incluye todos los aspectos que puedan afectar el diagnós-

tico como un personal competente, con buena educación y

entrenamiento, toma, procesamiento de todas las muestras

y su reporte(13), además de una buena asesoría de patólo-

gos, todo esto con el fin de lograr su principal objetivo: dis-

minuir la morbimortalidad por cáncer cervicouterino.

En cuanto a la frecuencia de los hallazgos de resulta-

dos patológicos se ha mantenido estable desde el inicio del

programa. Si analizamos los informes citológicos realizados

durante el período enero 2007 a diciembre 2009. Sobre un

total de 185.161 informes citológicos, más del 90% de las ci-

tologías no tiene resultados vinculados a cáncer. Un 6% es

patológico y tiene diferentes grados de vinculación con el

cáncer de cuello uterino, con un 3% de citologías insatisfac-

torias. (Figura 4).

En los resultados patológicos se encuentra una fre-

cuencia elevada de lesiones precancerosas: H–SIL (lesio-

nes intraepiteliales de alto grado) 1079 extendidos 0,58% y

ASC–H (extendidos con células atípicas con alta probabili-

dad de corresponderse con un SIL de alto grado) 907 exten-

didos 0,49%, mientras que como cáncer invasor se informa-

ron 109 extendidos 0,06%. (Tabla 1).

FiguRA 4.Distribución de resultados de citologías ginecológicas en el período enero 2007 a diciembre 2009. n= 185.161 informes.

FiguRA 5.Distribución porcentual de resultado del informe citológico según edad.

Extendidos totales–Extendidos LSIL, HSIL, Cáncer según edad (2007–2009)

% Extendidos H–SIL

% Extendidos total

% Extendidos L–SIL

% Extendidos Cáncer

20.0%

25.0%

15.0%

10.0%

5.0%

0%

15-1910-14 25-2920-24 35-3930-34 45-4940-44 55-5950-54 65-6960-64 75-7970-74 85- +80-84

81



81

La distribución por edades de las mujeres captadas pre-

domina el grupo de 20 a 30 años y va descendiendo lenta-

mente la captación de las mujeres entre 30 y 45 años. (Fi-

gura 5). Las lesiones L–SIL (intraepiteliales de bajo grado)

predominan en el grupo de mujeres de 20 a 24 años, mien-

tras que las H–SIL (lesiones intraepiteliales de alto grado)

tienen su mayor frecuencia en el grupo de mujeres de 30 a

34 años. La mediana de la edad de los casos diagnostica-

dos por citología como cáncer invasor fue 47 años.

Se desarrolló un sistema de información que permite

mediante el empleo de un formulario único para todos los

laboratorios de citología del país recabar toda la información

de las muestras extraídas en las diferentes unidades de to-

mas de muestras de citología ginecológica, con control de

los lapsos de envío de las muestras al laboratorio, del pro-

cesamiento técnico, emisión de informe, con las caracterís-

ticas de calidad de la muestra y diagnóstico citológico.

Este sistema se aplica mediante un nuevo sistema infor-

mático instalado a partir del año 2007, cuyas entradas de la

información están en cada laboratorio de citología ginecoló-

gica de las unidades ejecutoras de ASSE que envían la in-

formación en tiempo real a través de internet a la base cen-

tral en la CHLCC. (Figura 3).

El sistema informático permite además ingresar el se-

guimiento de los resultados de citología patológicos me-

diante el ingreso de las colposcopias correspondientes a

las mujeres con informes citológicos patológicos.

Esta actividad de seguimiento se ha comenzado a regis-

trar en algunos departamentos como Paysandú y Rivera.

Se ha comenzado a registrar el tratamiento de las usua-

rias captadas por el Programa tratadas en el Hospital Perei-

ra Rossell y se está planificando el ingreso de esta informa-

ción de otros centros de tratamiento.

Discusión

Publicaciones sobre los programas de prevención del cán-

cer de cuello uterino a nivel de Latinoamérica(14) informan

que varios países han tratado de implementar programas de

prevención basados en la citología ginecológica como test

de tamizaje pero sin éxito. Se les atribuyó la falta de resul-

tados positivos en la mayoría de los casos a defectos en la

organización de los programas. Los programas organizados

son los que han demostrado ser más eficientes en lograr los

objetivos de descender las tasas de incidencia y mortalidad

por cáncer de cuello uterino. En algunos países como Ita-

lia se demostró la mejora en la eficiencia de los programas

de prevención del cáncer de cuello uterino cuando sobre un

programa oportunista ya existente se introdujo un proceso

de tamizaje organizado, mejorando la captación de lesiones

precancerosas y cáncer.(15)

Por este motivo en Uruguay se implementaron una se-

rie de acciones tendientes a la transformación del programa

oportunista inicial en un programa organizado.

Para ello fue un primer logro la publicación del Manual

de Procedimientos donde se encuentran establecidos todos

los pasos que debe seguir cada integrante del PPCCU téc-

nico y administrativo. Se estableció la población objetivo y

se estableció un control de calidad de la citología aplicable

a todos los laboratorios del país.

Estos controles de calidad aseguran a las pacientes que

consultan como a los evaluadores, que los resultados que

se están emitiendo sean confiables, detectando las posibles

debilidades que puedan tener internamente para poder ser

corregidos y ofreciendo un adecuado manejo de las posi-

bles lesiones que puedan presentarse.(10)

Entre los errores que afectan la validez, efectividad y efi-

ciencia del estudio citológico se encuentran la obtención de

la muestra, la fijación, tinción, transporte al laboratorio y la

observación realizada por el citólogo. Son todos estos pará-

metros los estudiados en el Control de Calidad de los proce-

dimientos del laboratorio.

Se desarrolló un sistema de información seguro y con-

fiable al que pueden acceder en forma gratuita los laborato-

rios de citología ginecológica que lo requieran.

En conclusión: se han logrado los primeros objetivos bá-

sicos para iniciar el proceso de transformación en un pro-

grama organizado de tamizaje a nivel nacional.

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—siempre aparte de los archivos de textos y tablas; nunca in-

sertadas entre los textos o copiadas de publicaciones elec-

trónicas alojadas en la web—, se deben presentar en extensio-

nes .tif, en blanco y negro o escala de grises, a una resolución de

salida de 300 dpi.

El manuscrito debe ir acompañado con una carta de presen-

tación y la firma y autorización de todos los autores, aprobando

los resultados del trabajo, declarando la no presentación simul-

tánea o la publicación previa del trabajo en otros libros o revistas

nacionales o internacionales.

Los artículos serán vistos por el Consejo Editorial quienes va-

lorarán la forma y el contenido y someterán los artículos al arbitra-

je por pares, de lo que pueden surgir las siguientes posibilidades:

1) aceptados sin modificaciones; 2) publicados previas modifica-

ciones aceptadas por los autores y 3) no aceptados. Los motivos

de la no aceptación y de las correcciones propuestas serán noti-

ficadas a los autores.

Presentación del trabajoLos trabajos deben presentarse de acuerdo a las siguientes nor-

mas:

Las páginas deben numerarse consecutivamente arriba y a

la derecha. Tablas y figuras: debe señalarse en el texto el lugar

donde referirse a la tabla o a la figura. (No incluir ni tablas ni figu-

ras en el texto). Cada tabla o ilustración debe imprimirse en pa-

pel por separado con el título y la leyenda correspondiente y de-

be guardarse en el CD en un archivo separado.

Página del título. Debe incluir:

• Título del artículo redactado en forma concisa pero informa-

tiva, con subtítulos si corresponde.

• Nombre completo de cada autor, con la mención del grado

académico más alto.

• Cargos docentes o científicos que ocupa (n), nombre del

departamento, institución o dependencia de actúa (n).

• Nombre del departamento o institución responsable.

• Nombre, dirección, teléfono, fax o e–mail del autor respons-

able de la correspondencia acerca del manuscrito.

• La fuente o apoyo en forma de subvenciones, equipos, fár-

macos o todos ellos.

Resúmenes y palabras clave:

La segunda página del manuscrito debe contener un resumen

en español, portugués e inglés, de no más de 250 palabras

ordenado de la siguiente manera: Introducción, Material y Mé-

todo, Resultados, Conclusiones, donde se establezcan los ob-

jetivos del estudio o investigación, los procedimientos básicos,

los principales descubrimientos y las conclusiones finales. De-

ben enfatizarse los aspectos nuevos e importantes del estudio y

las observaciones.

Se debe usar la forma impersonal, omitiendo juicios críti-

cos o comentarios sobre el valor del artículo y se evitarán las ci-

tas de autores y las referencias a tablas, cuadros e ilustraciones.

Palabras clave: se utilizará un máximo de 10, que se colocarán a

continuación de los resúmenes. Deberán describir el contenido

del artículo y facilitar su inclusión en índices, dentro de lo posible

de acuerdo a los descriptores MeSH.

Texto.

Comenzará en la página 3. En general, aunque no necesariamen-

te, constará de las siguientes secciones: Introducción – Revisión

de la literatura – Material y Método – Resultados – Discusión –

Conclusiones. En artículos muy extensos podrán ser necesarios

más subtítulos.

Introducción.

Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los ob-

jetivos del estudio, dando una idea de su alcance e importancia,

así como de las limitaciones. Los objetivos deben figurar al final

de la introducción.

Revisión de la literatura.

Debe basarse en una revisión lo más exhaustiva posible, que per-

mita actualizar los conocimientos en los asuntos que tengan rela-

ción directa y específica con el trabajo en cuestión. Es convenien-

te evitar el exceso de citas, sometiéndolas previamente a una se-

lección que asegure coherencia y unidad temática.

Material y método.

Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lec-

tor pueda juzgar sobre la propiedad de los métodos y el grado de

precisión de las observaciones. Se identifican los métodos, apa-

ratos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y proce-

dimientos en forma detallada, de manera de permitir la reproduc-

ción de los resultados. Se darán referencias sobre métodos es-

85



tablecidos, incluyendo además, en este caso, una breve descrip-

ción. Se describirán los métodos nuevos o modificados sustan-

cialmente, explicando las razones de su uso y evaluando sus limi-

taciones. Los procesos químicos y fármacos utilizados se men-

cionan por principio activo, incluyendo dosis y forma de adminis-

tración. no deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o

número de ingreso a los hospitales.

Normas éticas.

Cuando se presenten experimentos sobre seres humanos, se in-

dicará si los procedimientos que se siguieron estaban de acuer-

do con las normas éticas del comité responsable (institucional

o regional) o con la declaración de Helsinki en la versión revisa-

da de 1996,

Estadística.

Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle como

para permitir al lector preparado, el acceso a los datos origina-

les que verifique los resultados que se presentan. Cuantificar los

hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos con los indica-

dores apropiados de medición de error o de incertidumbre (co-

mo los intervalos de confianza). Se debe evitar el fiarse exclusiva-

mente de comprobaciones de hipótesis estadísticas, como el uso

de valores de p, que no permiten transmitir una información cuan-

titativa importante. Se debe discutir la elegibilidad de los sujetos

de experimentación. Se deben dar detalles sobre la aleatoriza-

ción. Se han de describir los métodos, y el éxito de cualquier tipo

de técnica para observar a ciegas. Informar sobre complicacio-

nes del tratamiento. Precisar el número de observaciones. Men-

cionar los casos perdidos de la observación (como los abando-

nos en un ensayo clínico). Las referencias para el diseño del es-

tudio y los métodos estadísticos se deberán remitir, cuando sea

posible, a trabajos estándar (con páginas consignadas), en lugar

de remitir a los trabajos donde los diseños o métodos fuero origi-

nalmente publicados. Especificar cualquier programa de compu-

tadora de uso general utilizado.

Resultados.

Es el informe riguroso de la observación experimental. Debe pre-

sentarse en forma clara, concisa y lógica, utilizando cuadros, es-

tadísticas gráficas y otras ilustraciones que permitan una mejor

interpretación de los hechos que se quieren demostrar. Deben

ajustarse a los objetivos planteados en la introducción.

Discusión.

Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute

y puntualiza su idoneidad y sus limitaciones, comparándolos con

los de otros autores. Se debe mostrar cómo los datos obtenidos

en los resultados pueden llevar al planteo inicial.

Conclusiones.

Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del tra-

bajo los que deben estar íntegramente respaldados por los resul-

tados y ser una respuesta los objetivos de la investigación.

Agradecimientos.

Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido

sustancialmente al estudio.

BibliografíaLas referencias bibliográficas se numerarán consecutivamente,

en el orden en que aparecen mencionadas en el texto. Las re-

ferencias que sólo se citan en tablas o figuras, deben numerar-

se según la aparición de las mismas en el texto. Se redactarán

de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de

Medicina de los EE.UU., empleada en el Index Medicus. Los títu-

los de las revistas se abreviarán, de acuerdo con el estilo adop-

tado por el Index Medicus, para lo que deben consultarse las pu-

blicadas anualmente, en el número de enero. Para las revistas la-

tinoamericanas, se utilizarán las abreviaturas del Index Mediculs

Latinoamericano. Debe evitarse el uso de observaciones no pu-

blicadas. El autor debe verificar las referencias en las publicacio-

nes originales.

Artículos de publicaciones periódicas.

Autor o autores del artículo. Título. Titulo abreviado de la revis-

ta, año de publicación; volumen: páginas. Se mencionarán hasta

seis autores. Cuanto el artículo tenga siete o más, se menciona-

rán los seis primeros, seguidos de la expresión latina et al.

Libros y otras monografías.

Los datos bibliográficos se ordenan, en general, de la siguiente

forma: Autor. Título. Subtítulo. Edición. Lugar de publicación (ciu-

dad): editorial. Año; páginas o volumen.

Autor personal.

Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en

mayúsculas. En caso de varios autores, se mencionan todos se-

parados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.

Autor corporativo.

Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idio-

ma original, en forma desarrollada.

Título y subtítulo.

Se anotan tal como aparecen en la publicación.

Edición.

Se indica en números arábigos, seguida de la abreviatura ed.

Ejemplos: 5ª ed. 6th ed. 5eme ed. Si es primera edición, no de-

be anotarse.

Pie de imprenta.

Lugar de publicación (ciudad): editor (se menciona el principal,

eliminando palabras como Compañía, Limitada, e Hijos, etc.) y

año de publicación. Ejemplo: México: Interamericana, 1976.

Páginas.

Se menciona con números arábigos y puede comprender: nú-

mero total de páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724–729

(724–9). Volumen: v.5.

Parte o capítulo de un libro.

La ordenación de los datos bibliográficos es la siguiente: Autor.

Título. Edición. (Si es la primera edición, no debe anotarse). Lugar

de publicación: editor, fecha: páginas. La entrada principal se ha-

ce por el autor del capítulo, seguido del título y a continuación la

referencia completa del libro, precedida de la expresión latina in.

Congresos, Conferencias, Reuniones.

Se entran por el título del congreso, seguido del número, lugar de

realización y fecha.

86



TablasDeben hacerse en hoja aparte, respetando el doble espacio, nu-

meradas consecutivamente con números arábigos y con un títu-

lo breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o

abreviado. Las notas explicativas irán al pie de la página, lo mis-

mo que la explicación de las abreviaturas no conocidas utilizadas

en cada tabla. Las tablas se citarán en el texto en orden consecu-

tivo. Si se emplean datos de otras fuentes, debe ser mencionado

el agradecimiento y el permiso.

Fotografías Serán bien nítidas, impresas en blanco y negro o escalas de gri-

ses, adjuntando un archivo correspondiente en disquete o CD,

con una resolución de salida de 300 dpi, en un tamaño no mayor

al de una foto de 14 x 21 cm, en extensión .tif / .jpeg. Las letras,

números o símbolos serán los suficientemente grandes (cuerpo

10) para que sean legibles después de la reducción. Los títulos

y las explicaciones detalladas irán aparte, en las leyendas para

ilustraciones. Todas las ilustraciones deberán ir numeradas y re-

feridas en el texto. Cuando se trate de microfotografías, se seña-

lará la técnica utilizada, así como la escala. Los símbolos u letras

deben contrastar con el fondo. En caso de enviar ilustraciones o

fotografías en color, los gastos de publicación en un lugar especí-

fico de la revista irán por cuenta del autor si se considera impres-

cindible la inclusión de las mismas a todo color.

Leyendas de las ilustraciones Las leyendas deben escribirse a doble espacio, cada una en pá-

gina separada, con el número correspondiente a la ilustración.

Cuando se utilicen símbolos, números o letras para identificar

parte de la ilustración, debe explicarse claramente en la leyenda.

Unidades de medida Las medidas de longitud, peso y volumen se deben informar en

unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos deci-

males. Las temperaturas se deben consignar en grados centígra-

dos. La presión arterial se debe dar en milímetros de mercurio. En

las mediciones hematológicas y bioquímicas se ha de emplear el

sistema métrico según el sistema internacional de unidades (SI).

Los editores pueden solicitar que las unidades alternativas o que

no sean del SI sean añadidas por autor antes de la publicación.

Abreviaturas y siglasUtilizar sólo la abreviatura estándar. Evitar las abreviaturas en el

título y en el resumen. El término completo que está representado

por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer uso en el

texto, a menos que sea una unidad estándar de medida.

Envío de trabajos a publicar:Redactor Responsable: Dr. Diego TouyaDepartamento de OncologíaHospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»Avenida Italia s/n. Montevideo, 11.600. Uruguay.Telefax: (598 2) 487 2075Correo electrónico: [email protected] web: www.oncologiamedica.hc.edu.uy

Contactos para publicar o patrocinar la Revista:Administración: Ediciones del Trébol. Sra. Ana TomeoTel. (598) 2411 3890Email: [email protected]ón: [email protected]

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