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SOCIOSANITARI

TERMINAL

A TOTS ELS NIVELLS ASSISTENCIALS

MALALTIA CRONICA AVANÇADA

© 2011 Center to Advance Palliative Care 4

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Sponsored by the Center to Advance Pallia6ve Care and The Olive Branch Fund


Una Presentacion adaptada del IPAL-‐EM Project


Errores del sistema actual de cuidado Enfoque centrado en la enfermedad aguda y no en la persona del paciente

Uso inapropiado/excesivo de los recursos sanitarios

Sistema de atención sanitaria fragmentado

Entre especialistas y médicos de atención primaria

Entre los diferentes niveles de atención sanitaria

El Servicio de Urgencias (SU) no es un lugar apropiado para la “Atención

Primaria” de pacientes con enfermedad avanzada y terminal

Comunicación pobre entre médico-‐paciente-‐familia especialmente en:

Pronós6co de la enfermedad

Obje6vos de cuidado centrados en el paciente

Necesidades/deseos del final de la vida

Apoyo limitado a los cuidadores

Remisiones tardías a los equipos de cuidados palia6vos


Los datos muestran que: los pacientes con enfermedades graves que acuden a los SU pueden esperar:

-‐ Un pobre tratamiento del dolor y otros síntomas

-‐ Un escaso apoyo a las necesidades de la familia

-‐ Una comunicación pobre sobre pronos6co/obje6vos

-‐ Una u6lización ineficiente de los recursos

Estado actual de los Cuidados Palia6vos en los S.U.


I. Pacientes con enfermedad potencialmente mortal en los que se cumple uno o mas de los siguientes criterios

Pregunta sorpresa

Rebotes

Descontrol de síntomas

Deterioro funcional

ñ Complejidad

No le sorprendería que el paciente falleciera antes de 12 meses, o que no llegase a adulto si es un niño.

Mas de una visita al SU o ingreso hospitalario por el mismo mo6vo en los úl6mos meses

Mo6vo de urgencia: descontrol de síntomas [sicos o emocionales

Reciente, o disminución de ingesta, perdida de peso o angus6a del cuidador

Necesidades mas complejas requieren mas apoyo

II. ¿Atención previa en cuidados palia6vos?

⎕ Sí Contactar con el equipo que lo cuida para que ayude en la ges6ón de la urgencia; consulta a cuidados palia6vos si el equipo no está disponible o hay un cambio en los obje6vos

⎕ No Contactar con la consulta de Cuidados palia6vos o remi6rlo a ella

Los programas de SU suelen ser de una de las cuatro categorías propuestas por David Weissman, MD, fundador de la IPAL-‐EM

Cuatro modelos de cuidados palia6vos en SU

•  Modelo de consulta tradicional, la experiencia en cuidados palia6vos se busca fuera de la unidad

•  Modelo de SU emergente, en el que el SU toma más como suyos los cuidados palia6vos, accediendo a recursos locales y par6cipando en cursos de formación

•  Modelo integra6vo de SU, donde los cuidados palia6vos se convierten en un aspecto ru6nario y el SU está comprome6do con la mejora de la educación y la calidad para ofrecer un mejor cuidado palia6vo primario.

•  Nivel de especialización en cuidados palia6vos en el que los trabajadores de urgencias ob6enen un `tulo en la subespecialidad de hospice y cuidados palia6vos, como parte de un compromiso mayor del SU para mejorar su servicio de cuidados palia6vos


•  Evaluar la trayectoria y pronos6co de la enfermedad •  Comunicar malas no6cias • Manejar el dolor y otros síntomas • Adecuación del esfuerzo terapéu6co • Manejo de la agonía y la sedación. • Manejo de la derivación de pacientes a los servicios específicos • Conocer los aspectos legales y é6cos de los cuidados palia6vos • Manejo del proceso de morir en niños

Habilidades de los Prof. de Urgencias en Cuidados PaliaPvos


•  El Servicio de Urgencias (SU) es un lugar clave para facilitar y mejorar los cuidados palia6vos.

•  Las deficiencias en cuidados palia6vos causan angus6a en los pacientes, familias y médicos, además de una u6lización ineficiente de los recursos.

•  Implantar cuidados palia6vos en Urgencias puede mejorar la atención y su eficiencia

•  En Mallorca hay suficientes profesionales de urgencias sensibilizados en mejorar esta atención. Desde el Programa os invitamos a crear un grupo de trabajo especifico para implantar cambios.

Resumen

Manejo del paciente paliativo en Urgencias

Xª JORNADA DE URGENCIAS DE BALEARES Dra. Belén Mata

Servicio de Urgencias Hospital Son Llàtzer

INTRODUCCION Situaciones amenazantes a corto plazo Objetivamente conllevan un riesgo grave La percepción de la gravedad es subjetiva “Crisis de necesidades” interrelación entre el nivel biológico,psicológico

y sociofamiliar Intervención rápida,eficiente,individualizada según la enfermedad y

sintomatología del paciente (elevada mortalidad) Equipo interdisciplinario (formación,conocimientos). Escasa experiencia

Valoración del enfermo paliativo

Impacto significativo de la enfermedad clínica terminal en el área de Urgencias

DIFICULTAD EN EL DIAGNOSTICO!!!! Consideraciones generales, según la SECPAL

n  presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable; n  falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico n  presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,

multifactoriales o cambiantes n  gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico n  pronóstico de vida inferior a 6 meses.

La certeza del diagnóstico de la fase terminal es muy importante para evitar tratar a un paciente curable como paliativo o viceversa

Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). www. Secpal.com

Situación clínica paliativa en Urgencias

n  Motivos de consulta de un paciente en situación terminal en Urgencias

n  Aparición de síntomas nuevos, en ocasiones de gran

relevancia clínica;en otras ocasiones síntomas menos importantes pero que pueden descompensar el ambiente de

los cuidadores por desconocer su significado o por acontecer en momentos de difícil acceso al equipo terapéutico

n  Claudicación familiar o de los cuidadores n  Situación agónica n  Mal control de síntomas conocidos n  Falta de recursos sociales Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). www. Secpal.com


n Procedimientos diagnósticos Dado que el objetivo fundamental de la

medicina paliativa es obtener el confort del paciente y su familia, los procedimientos diagnósticos en el área de urgencias serán los imprescindibles, sin recurrir a procedimientos diagnósticos sofisticados e innecesarios

Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos

(SECPAL). www. Secpal.com


n  Normas generales de atención al paciente paliativo y sus familias

.- Estar informados de la fase terapéutica en que se encuentra el paciente,

sin darla por supuesta .- Una explicación adecuada o un ingreso de pocos días puede solucionar

muchos problemas .- Ser comprensivos con el hecho de que la familia puede estar cansada.

Saber escuchar. La comunicación exige tiempo y espacio adecuado .- Si el paciente llega en situación agónica, derivarlo lo antes posible a

hospitalización. El paciente debería de estar acompañado. Procurar asistencia espiritual si se solicita.

Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). www. Secpal.com

Situaciones a evitar en el paciente paliativo

n  Tratar a un enfermo paliativo como recuperable “ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO” n  Pensar que “ya no hay nada que hacer” “EVITACION Y ABANDONO” n  Considerar como enfermo paliativo a quien no lo

sea

Consideraciones a tener en cuenta…

Falta de tratamiento curativo y expectativas limitadas de vida n  El estado funcional n  Si presenta deterioro cognitivo y en qué grado n  Velocidad de progresión de la enfermedad n  Si existe alteración de la ingesta y malnutrición n  Si la situación es potencialmente reversible n  Efecto que va a producir la reversión del síntoma producido en

Urgencias n  Las hospitalizaciones previas y sus complicaciones posteriores n  La comorbilidad n  Deseos del paciente n  Deseos de los cuidadores n  Si podría el tratamiento activo mantener o mejorar su calidad de

vida

Situaciones urgentes en cuidados paliativos

n  Síntomas frecuentes:

n  Síntomas DIGESTIVOS: estreñimiento, diarrea, nauseas y vómitos

n  Síntomas RESPIRATORIOS: Disnea, tos, hipo,

estertores

n  Síntomas NEUROPSICOLÓGICOS: Insomnio, agitación y delirio, sedación excesiva

n  DOLOR Doyle D, Hanks G, MacDonald N (). Oxford Texbook of Palliative Care. Ed. Oxford University Press Driver L, Bruera E (2000). The MD Anderson Palliative Care Handbook. Ed. Printing Service U. Texas

Health Science Center at Houston, USA

Situaciones urgentes en cuidados paliativos

n SINDROMES URGENTES n  Hipercalcemia n  Síndrome de compresión medular n  Síndrome de vena cava superior n  Obstrucción de vías respiratorias: estridor agudo n  Crisis convulsivas n  Hemorragias masivas n  Taponamiento cardiaco n  Hipertensión endocraneal

Doyle D, Hanks G, MacDonald N (). Oxford Texbook of Palliative Care. Ed. Oxford University Press Driver L, Bruera E (2000). The MD Anderson Palliative Care Handbook. Ed. Printing Service U. Texas Health Science Center at Houston, USA

En conclusión…

Una adecuada evaluación de la situación clínica y familiar del paciente nos va a permitir decidir si es necesario su ingreso, conocer sus deseos o los de sus cuidadores, situación domiciliaria y los problemas que pueden requerir otras actuaciones para su diagnóstico más de tipo hospitalario

¿Es la sedación en la agonía una buena práctica clínica?

La asamblea General del Consejo General de Colegios

Oficiales de Médicos, en sesión celebrada el día 29 de

Febrero de 2009, adoptó el acuerdo de aprobar la Declaración elaborada por la Comisión Central de Deontología y Derecho Médico: ETICA DE LA SEDACIÓN EN LA AGONÍA

CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE MEDICOS

Sedación en la agonía

Art. 36.5 “La sedación en la agonía es científica y éticamente correcta cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado.”

Sedación en la agonía La Asamblea General del Consejo General de ColegLa Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, en sesión celebrada el día 29 de octubre de 2011 aprobó por unanimidad: GUÍA DE SEDACIÓN PALIATIVA Organización Médica Colegial (OMC) Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)ios

Oficiales de Médicos, en sesión celebradal día 29 de octubre de 2011 aprobó por unanimidad:

GUÍA DE SEDACIÓN PALIATIVA Organización Médica Colegial (OMC) Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)


Pero todavía hay algunos enfermos que, a pesar

de todo, tienen en algún momento de la evolución de su enfermedad (oncológica o no), uno o más síntomas refractarios al tratamiento que le provocan un sufrimiento insoportable

Esto obliga al médico a disminuir la consciencia del

enfermo para garantizar una muerte serena


Sin embargo, la necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos


Además, quienes no conocen las indicaciones y

la técnica de la sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia

La sedación, en sí misma, es un recurso terapéutico neutro más y por tanto éticamente neutro

Lo que puede hacerla éticamente aceptable o reprobable es el fin que busca y las circunstancias en que se aplica


La dosis que debemos emplear es la que el control del síntoma nos indique Una dosis insuficiente prolongaría un sufrimiento

innecesario durante su agonía Una sobredosis provocaría la muerte


Durante la sedación de un enfermo los miembros del equipo debemos estar pendientes de él para vigilar su nivel de sedación, valorando los parámetros de respuesta tales como el nivel de conciencia y ansiedad según la Escala de Ramsay


1 Agitado, ansioso.

2 Tranquilo, colaborador.

3 Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar.

4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar.

5 Respuesta a estímulos dolorosos.

6 No respuesta.

Escala de RAMSAY

Sedación en la agonía Diferencias basadas en los fines primarios entre SEDACIÓN EN LA AGONÍA y EUTANASIA ACTIVA

Se busca conseguir, con la dosis mínima necesaria de fármacos, un nivel de conciencia en el que el paciente no sufra ni física, ni emocionalmente, aunque de forma indirecta pudiera acortar la vida.

Se busca deliberadamente la muerte inmediata.

La diferencia es clara desde la Ética y la Deontología Médica


Es un deber deontológico abordar con decisión la sedación

en la agonía, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una anticipación de la muerte.

Existen pruebas de que una sedación bien indicada y bien llevada a cabo, no acorta la vida Morita Tsunoda J, Inoue S, Chilara S. Effects of high doses opioids and sedateives on survival in terminally ill cáncer patients. J Pain Symptom Manage. 2001;21(4):282-289.


El médico está obligado a sedar sólo hasta el nivel requerido para aliviar los síntomas

Si la dosis de sedante excediera de la necesaria para alcanzar el alivio de los síntomas, habría razones para sospechar que la finalidad del tratamiento no es el alivio del enfermo, sino la anticipación de su muerte

En la historia clínica y en la hojas de evolución deberán registrarse con el detalle necesario los datos relativos al ajuste de las dosis de los fármacos utilizados, a la evolución clínica de la sedación en la agonía y a los cuidados administrados

Sedación en la agonía. Criterios a seguir

n  Cuando exista una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento

n  Cuando los datos clínicos indican una situación de

muerte inminente o muy próxima n  Cuando el enfermo ha tenido oportunidad de

satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales

n  Cuando el enfermo, o en su defecto la familia, ha

otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación en la agonía


Cuando el médico seda al enfermo que se encuentra sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y éticos no está provocando su muerte; está evitando que sufra mientras se muere

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