on de la ventilacion mecanica
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DESCONEXIÓN DE LA DESCONEXIÓN DE LA VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICA
((WEANINGWEANING))
Icíar Martínez-Almeida CastañedaMIR del Servicio de Anestesiología, Reanimación y
Terapéutica del Dolor
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Introducción (I)Introducción (I)
Weaning o destete: proceso de retirada de la ventilación mecánica
• no necesidad del respirador
• no necesidad del TET = extubación
― Weaning de rutina: desconexión en < 24 h.
― Weaning clásico: desconexión en > 48 h.
Destete fallido: necesidad de reintubación en < 48 h
Introducción (II)Introducción (II)
18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia resp. aguda)
Encuesta realizada en UCI de España (Esteban et col.
Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes están ventilados se dedica al proceso de destete.
El fallo en la extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.
Incidencia de reintubación 3-19%. El destete debe ser RÁPIDO Y SEGURO.
INICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍNICOSINICIO DEL DESTETE. CRITERIOS CLÍNICOS
Evidencia de mejoría de la causa Nivel de conciencia mínimo (Glasgow>11) Normotermia (> 36°, < 38°) Estabilidad hemodinámica Hb > 8 gr/dl Capacidad de protección de la vía aérea SaO2 > 90%, PaO2/FIO2 > 200, PaO2 > 60 con FiO2 < 0,4 y PEEP < 5 FR < 35 VT > 5 ml/kg
ÍNDICES PREDICTIVOSÍNDICES PREDICTIVOS V. espirado < 10 l/min. PO1: presión de oclusión de la vía aérea en la rama
inspiratoria. Mide la actividad del centro respiratorio
(demanda). Si presión < -7cm/H2O : destete
PIM: P. inspiratoria máxima. Oclusión de la rama inspiratoria durante 20” para conseguir P. meseta
Representa la capacidad ventilatoria. PIM < -20 - 30 cm H2O: éxito
V. tidal (VT) < 5 ml/kg F. respiratoria (FR) < 35 resp/min FR/VT(índice de respiración rápida superficial) < 100 PO1/PIM < 0,14 : éxito
PROCESO DE INTERRUPCIÓN DE LA VMPROCESO DE INTERRUPCIÓN DE LA VM
Criterios de inicio de destete Evitar el dolor y la sedación Entorno adecuado y tranquilo Posición semiincorporada Aspiración de secreciones, tto. broncodilatador Vigilancia clínica y monitorización (FR, FC,TA,
gasometrías)
Prevenir infección respiratoria Traqueotomía: facilita la aspiración de secreciones y el
destete. A partir de las 2 semanas
Prueba de respiración espontánea
PRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEAPRUEBA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que precisarán una retirada paulatina.
- Pieza en T - CPAP 5 cmH2O EQUIVALENTES - PS 7 cmH2O - Jones et col. PEEP vs T-piece. Chest 1991 - Spanish Lung Colaborative Group. PS vs T-piece
Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta predicción del resultado de la desconexión en un 90% de los casos.
¿ Cuánto tiempo debe durar ?¿ Cuánto tiempo debe durar ?
En la mayoría de los estudios, 2 horas. Esteban et col. Am J Respir Crit Care Med 1999:
- Compara una prueba de respiración espontánea en T de 30’ frente una prueba de 120’.
- No observan diferencias en la tasa de reintubación aunque si una menor estancia en UCI en la primera.
Esteban et col. N Engl J Med 1995:
- Compara una prueba de T.T al día frente a varias pruebas al día.
- No se observaron diferencias.
¿ Cuándo termina?¿ Cuándo termina?
No existen criterios precisos.Criterios Objetivos: gasométricosCriterios Subjetivos: clínicos
La evaluación debe individualizarse. Criterios de Intolerancia:
- FR > 35 resp/min
- SaO2 < 90%
- Taquicardia > 140 lpm
- TA sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg
- Agitación, diaforesis, ansiedad, o signos de aumento del trabajo respiratorio, o disminución de la conciencia.
mejoría o causa resuelta
VM
Evaluación diaria de
la función respiratoria
No criterios Criterios para Prueba de respiración
para inicio iniciar destete espontánea
de destete (T.T, CPAP, PS)
VM No aparecen signos Signos de
Evaluación de intolerancia Intolerancia
diaria
Extubar Retirada gradual
Técnicas de sustitución parcialTécnicas de sustitución parcial
Se usan en los pacientes que no toleran la interrupción de la VM y necesitan una recuperación progresiva durante un tiempo ± prolongado
― Soporte Mecánico Intermitente: • V. controlada/ T.T
• SIMV
― Soporte Mecánico en todos los ciclos: • PS
• SIMV + PS
• ASV
Ventilación controlada - Tubo en TVentilación controlada - Tubo en T
Alterna la respiración asistida con periodos de respiración espontánea
Los periodos de respiración espontánea se van alargando.
Iniciar con 5-10’ de pausa
No más de 1 hora de conexión
Permitir el descanso nocturno
Extubación cuando tolere 2 horas de pausa (en patología crónica, hasta 24 h)
V.controlada - T.TV.controlada - T.T
VENTAJAS Permite alternancia de
periodos de esfuerzo/reposo
Sistema de baja resistencia al flujo de gas
Valora la independencia del paciente de la VM
INCONVENIENTES
Vigilancia estricta
Mayor dedicación de tiempo
Transición brusca a respiración espontánea
CPAP (presión positiva continua)CPAP (presión positiva continua)
Técnica comparable al tubo en T. El paciente respira espontáneamente pero a una
P. por encima de la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP
Ventajas: - útil en pacientes con CRF reducida
- mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio
- previene o limita la aparición de atelectasias
- útil en pacientes con PEEP intrínseca
- el paciente permanece monitorizado
Inconvenientes: - PEEP aumenta las resistencias
SIMVSIMV
Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol. fijo)
La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la frecuencia del ventilador
Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2 veces al día)
Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea
SIMVSIMVVENTAJAS
Monitorización
Mayor control
Transición gradual
Mejor tolerancia hemodinámica
INCONVENIENTES
Riesgo de hipoventilación
Aumento del trabajo respiratorio
Presión de SoportePresión de Soporte
El paciente respira espontáneamente y con cada esfuerzo inspiratorio (caída de presión) el ventilador aporta una presión positiva (prefijada).
PS se mantiene hasta detectar el final del esfuerzo inspiratorio (caída del flujo inspiratorio).
Aumenta el volumen circulante y disminuye la FR. PS alta: hiperinsuflación, periodos de apnea,
disminución del tiempo inspiratorio. PS bajas: taquipnea, vol. bajos. AutoPEEP. PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25
Presión de SoportePresión de Soporte
Se disminuye la PS en 3-6 cm/H2O controlando
siempre la FR y el VT
PS 5-8 cm/H2O requiere el mismo trabajo
respiratorio que en respiración espontánea
Presión de SoportePresión de Soporte
VENTAJAS
Transición gradual
Mayor confort del paciente
Disminución del trabajo respiratorio
INCONVENIENTES
Nivel incierto de ventilación si el paciente disminuye la capacidad para ventilar o tiene un patrón irregular.
SIMV + PSSIMV + PS
Combina las ventajas de los dos métodos y evita el aumento del trabajo respiratorio de la SIMV
El destete consistirá en ir disminuyendo la frecuencia de los ciclos mandatorios de SIMV y después el soporte ventilatorio
Permite la respiración espontánea apoyada con PS disminuyendo el trabajo respiratorio y garantiza una ventilación mínima minuto
ASVASV Sólo en algunos respiradores Garantiza un volumen minuto prefijado Parámetros a prefijar: % del volumen que queremos que el
ventilador aporte, peso del paciente, presión máxima El respirador calcula en función del peso un VT y una FR de
control El respirador moviliza ese volumen ajustando la presión de
soporte hasta un límite de 10 mmHg menos que la presión prefijada
Vigilar FR y la PS que está usando el ventilador:
- Si FR es aceptable pero la PS empleada es alta
Disminuir % vol.
- Si FR es elevada: aumentar el % vol.
- Si FR es aceptable y PS es baja: probar respiración espontánea, extubar.
Nuevas modalidades ventilatoriasNuevas modalidades ventilatorias1. Ventilación asistida proporcional (PAV)1. Ventilación asistida proporcional (PAV)
El respirador genera un aumento de P en la vía aérea proporcional al esfuerzo del paciente.
No hay un vol. o P. prefijados, sino que cambia la cantidad de soporte en función del esfuerzo del paciente.
La presión suministrada va a ser variable de respiración en respiración, dependiendo de la elasticidad, resistencia y demanda de flujo.
Precisa el cálculo de la elastancia pulmonar y la resistencia de la vía aérea.
Se fijan: FiO2, PEEP (opcional) y la proporción o ganancia.
Ofrece buena sincronización, respetando el patrón espontáneo del paciente.
No ha demostrado ser superior a la PS.
Nuevas modalidades ventilatoriasNuevas modalidades ventilatorias 2. Compensación automática del tubo (ATC)2. Compensación automática del tubo (ATC)
Sólo en algunos respiradores Compensa la resistencia del tubo endotraqueal con el objetivo
de superar el trabajo que añade la vía aérea artificial y evitar el atrapamiento aéreo debido a una mayor resistencia espiratoria
El sistema utiliza los coeficientes de resistencia del TET y medidas de flujo para aplicar una presión proporcional a la resistencia
Se programa el % de compensación que queremos Se puede añadir a cualquier modo ventilatorio En espontánea es equivalente a una prueba en T Parece proporcionar mayor confort que la PS Faltan por definir futuras aplicaciones
OTRAS MEDIDASOTRAS MEDIDAS
Interrupción diaria de la sedación
Uso de protocolos de destete
Análisis de las distintas técnicas de destete (I)Análisis de las distintas técnicas de destete (I)
Brochard et col. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994
Estudio 456 pacientes. 76% extubados tras 2 h. en T
24% fueron randomizados: - prueba de T.T
- SIMV
- PS
No se encontraron diferencias en la duración del destete entre T.T y SIMV, pero PS tuvo menor duración comparado con otros métodos. ( 5,7 ± 3,7 vs 9,3 ± 8,2 )
Análisis de las distintas técnicas de destete (II)Análisis de las distintas técnicas de destete (II)
Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995
Estudio 546 pacientes. 76% se extubó tras T.T
24% fue randomizado: - T.T 1 vez
- T.T varias veces al día
- SIMV
- PS
El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS y SIMV.
PS no fue superior a SIMV.
Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T
Análisis de las distintas técnicas de destete (III)Análisis de las distintas técnicas de destete (III)
Butler et col. Is there a preferred technique for weaning for dificult-to-wean patient? Crit Care Med1999
Compara todas las técnicas y se concluye que ninguna técnica parece superior y que SIMV supone un destete más prolongado
Ventilación no invasiva (VNI) (I)Ventilación no invasiva (VNI) (I) Puede aportar soporte ventilatorio parcial a
pacientes que se recuperan de un fallo respiratorio, que mantienen resp. espontánea y que podrían ser extubados, pero requieren un soporte mecánico
Contrarresta mecanismos involucrados en el fallo del destete
Disminuye neumonía asociada a VM Disminuye requerimientos de sedación. Permite el habla y la ingesta Requiere colaboración y no secreciones
abundantes (vía aérea no asegurada)
VNI (II)VNI (II)
EN PACIENTES CON IRA TRAS EXTUBACIÓN
Diversos estudios:
VNI como tto. del fallo resp. postextubación en una población no seleccionada, no parece evitar la reintubación: No recomendado su uso sistemático
Buenos resultados en pacientes EPOC y en edema pulmonar cardiogénico.
VNI (III)VNI (III)
APLICACIÓN PREVENTIVA TRAS EXTUBACIÓN
Tras extubar puede prevenir el desarrollo de fallo respiratorio en una población de alto riesgo (hipercápnicos, ICC, más un fallo en el destete)
Buenos resultados en hipercápnicos
VNI (IV)VNI (IV)
COMO ESTRATEGIA DE WEANING
En un grupo seleccionado de pacientes que no cumplen criterios de extubación pero que son extubados y se les aplica VNI
Pacientes con fracaso del destete y descompensación aguda de EPOC con VM > 48 h, con extubación sistemática y aplicación precoz de VNI puede acortar el tiempo de VM
FRACASO DEL DESTETEFRACASO DEL DESTETE
Necesidad de reinstauración de la VM antes de 48 h de la extubación
Indica una resolución incompleta de la causa o el desarrollo de nuevos problemas
Suele ser multifactorial
Duración de la estancia en UCI está directamente relacionada con la desconexión difícil
CausasCausas
Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las demandas
Alteración en el intercambio gaseoso
Alteración del estado neurológico (enfermedad de base, efecto de fármacos, factores psicológicos)
Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del ventrículo derecho y de la postcarga del v. izquierdo)
Factores que Factores que ↑ la carga↑ la carga1. Aumento de las cargas resistivas:
- Broncoespasmo
- Edema vía aérea, secreciones.
- TET acodado o de diámetro estrecho
2. Aumento de las cargas elásticas de la caja torácica:
- Derrame pleural
- Neumotórax
- Obesidad
- Fracturas costales
3. Aumento de las cargas elásticas del pulmón:
- Hiperinsuflación (PEEPintrínseca)
- Infección, atelectasias, edema intersticial
Factores que Factores que ↓ ↓ capacidadcapacidad 1. Disminución de la actividad contráctil:
- Sobredosis de fármacos (corticoides, aminoglucósidos, sedantes)
- Hipotiroidismo
- Lesión del SNC
- Malnutrición
- Alcalosis metabólica
2. Debilidad muscular:
- Alt. Electrolíticas: K, Ca, Mg
- Malnutrición
- Miopatías
- Sepsis
- Corticoides
3. Alteraciones neuromusculares:
- Polineuropatía del paciente crítico
- Miastenia gravis, lesión medular, lesión frénica
Ante un paciente con desconexión difícil:Ante un paciente con desconexión difícil:
Buscar y tratar los factores no detectados que puedan contribuir:
- ¿Ajuste de los parámetros del respirador adecuada?
- factores clínicos. Insistir en: Insf. cardiaca izquierda
Parálisis frénica
Ansiedad importante
Incoordinación muscular
Broncodilatación insuficiente
Fibrosis post-SDRA
PEEP intrínseca
Excesivo aporte calórico Asegurar la asistencia de forma rápida (no agotar al paciente)
Volver a intentar la desconexión tan pronto como sea posible Traqueotomía
ConclusionesConclusiones El proceso de destete o weaning debe realizarse de manera rápida y
segura para evitar los efectos indeseables de una VM prolongada y de la reintubación
Índices predictivos sólo tienen una utilidad limitada en predecir el resultado del destete
Una prueba de respiración espontánea de 120’ es
igual de eficaz si se mantiene sólo 30’
SIMV es el menos efectivo de los métodos de destete gradual
La causa más frecuente de destete fallido es el desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que tener en cuenta otras causas no poco frecuentes como la insuficiencia cardiaca izquierda