oligospermias e azoospermias - aula ministrada no instituto de medicina reprodutiva de sp - 2015
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Oligospermias e Azoospermias
Conrado AlvarengaHospital das Clinicas da FMUSP
Responsável Andrologia Clinica Vida bem Vinda - SP
METAS Identificar e confirmar estas alterações
Buscar as causas Oferecer congelamento preventivo - graves
Diferenciar casos: potencial tratamento clínico x direto FIV
Discutir menor complexidadade – só em teoria
FONTES DE ESPERMATOZÓIDES
• Ejaculado• Pellet• Vibroestimulação peniana ( arco reflexo intacto)• Eletroejaculação (lesões medulares/ LND RP)
• Epidídimo• Testículo
OLIGOSPERMIAS
Discutiremos
Oligospermias (< 15.000.000/ml) Oligospermias Graves (< 5.000.000/ml)
Criptozoospermias (só no Pellet ) Azoospermias (NOA X OA)
Causas de Infertilidade Masculina
Causa Pacientes %Varicocele 603 42.2
Idiopática 324 22.7
Obstrução 205 14.3
Criptorquidia 49 3.4
Imunológica 37 2.6
Disfunção Ejaculatória
18 1.3
Falência Testicular 18 1.3
Medicamentos / Radiação
16 1.1
Endocrinológica 16 1.1
Outras (>1%) 31 2.1
Total 1311
Sigman, M; in Infertility in the Male, 3° Edition
4ªEdição x 5ª Edição
Oligospermias ( < 15.000.000/ml) Checar laboratório e se OMS 2010 ( Ex: >
32.000.000) Ex: CDB
Checar medicações – Roacutan Consulta ou email separados – ex obstrução por
sexo anal Uso de Finasterida 1mg/dia
Uso de Anabólicos ( mesmo sem a ciência do paciente)
Finasteride is a specific and competitive inhibitor of 5-α-reductase enzyme Type
2, inhibiting the conversion of testosterone to dihydrotestosterone
(DHT) A DHT é cerca de 30
vezes mais potente que a testosterona devido à sua
afinidade aumentada pelo receptor de
andrógenos
Aprovada pelo FDA 1997 PARA Alopecia
Millions of men have taken or are taking finasteride
Early studies did not show significant influence of finasteride on semen parameters
whereas some recent observations have suggested that in sub-fertile patients, the effects of the drug might be
amplified
Finasteride-associated male infertility.
Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 2004 Aug; 59 (4):203-5
3 cases of young patients who had very poor seminal quality during finasteride treatment (1 mg/day), and their seminal quality greatly
improved after cessation.
2 presented with a left varicocele and the other was obese. We hypothesize that finasteride may not dramatically change the
spermatogenesis process in healthy men, but in patients with conditions related to infertility, an amplification of the negative
influence of finasteride could occur.
A AZOSPERMIA COM USO DE 1MG/ DIA - APOS CESSAR 4,4 MILHOES/ML
B OLIGOSPERMIA COM USO DE 1MG/DIA – APOS CESSAR 18,7 MILHOES/ML
2005
2014
xTwelve studies - (n:3927)
Moderate-quality evidence suggested an increase in erectile dysfunction (RR, 2.22) and a possible increase in
the risk of any sexual disturbances (RR, 1.39)
After cessation of finasteride, sperm concentration was up to more than 10 × 10(6)/mL 16 weeks after
stopping finasteride.
Febre do uso de Androgênios Em especial OXANDROLONA
Fácil acesso e Via Oral – doses baixas – promessa de não lesão eixo
Mascarados em Suplementos importados
Quando investigar homem sempre dosar o eixo todo
Exemplo do caso de PRL
TT NORMAL OU ELEVADA
FSH / LH SUPRIMIDOS
PRL NORMAL
TESTICULOS AMOLECIDOS
VaricoceleVaricocele
Varicocele
World Health Organization: Fertil Steril. 1992
Obesidade e Parâmetros Seminais
EstudoConcentração Motilidade Morfologia
Fejes et al, Andrologia; 2005 Não Não
Jensen et al, Fertil Steril; 2004 Não Não
Magnusdottir et al, Hum Reprod; 2005 Não Não
Hofny et al, Fertil Steril; 2009
Pauli et al, Fertil Steril; 2007Não Não Não
Chavarro J, Fertil Steril, 2009Não Não Não
Obesidade e Fragmentação DNA
Kort et al, J Androl; 2006
Chavarro et al, Fertil Steril, 2009
Correta investigação Sempre EF / USG testicular / Hormônios
completos / Genético nas oligo-grave e Azo
TT e Livre / LH/ FSH / PRL / TSH Diferenciar casos: potencial tratamento
clínico x direto FIV Caso do Herman N. – 2015
Casal de PR – sem EF deferente – quase sêmen de doador
Avaliação da Infertilidade Masculina
Quando necessário
Avaliação Endócrina
• 3% homens inférteis tem distúrbios hormonais
• Testosterona e FSH – 99 % diagnóstico Avaliação inicial
• Indicação de avaliação endócrina:
1- Concentração < 1 milhão
2- Diminuição da função sexual ou secundários
3- Clínica sugestiva - testículos amolecidos ou pequenos
déficit desenvolvimento sexual secundário
Bain et al, Fertil Steril 1988Bain et al, Fertil Steril 1988
Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006Schlegel, PN, Clin Obstet, 2006
• Cariótipo
• Pesquisa de microdeleção do cromossomo Y
• Pesquisa da mutação do gene da fibrose cística
Genética
• n = 94.465 RNs
n = 35 aberr. Cromossômica 0,04%
n = 7876 homens inférteis (oligo + azoo)
n = 104 aberr. autossômicas (1,3%)
n = 296 aberr. crom. sex. (3,7%)
Aberrações cromossômicas Cariótipo
5%
Van Assche e col., 1996; Hum Reprod 11Supp 4:1-26125 x
Aberrações cromossômicas Cariótipo
~5% em Oligozoospérmicos (<5.106)
35% aberr. Cromos. sexuais 45% 47,XXY 40% 47,XYY 15% 46,XdelYq
65% aberr. autossomos
~14% em Azoospérmicos
92% aberr.cromoss sex. 85% 47,XXY
8% aberr.autossomos 90% translocações10% inversões
Van Assche e col., 1996Van Assche e col., 1996 Hum Reprod 11Supp Hum Reprod 11Supp
Não se pode deixar passar cariótipo em homens < 5 milhões ou azospérmicos
!!!!!!!
6% a 18% dos pacientes azoospermicos (AZoospermic Factor)
AZFa e AZFb - ausência de cels.germ. em todos os túbulos, testículos
AZFc – Graus variados de falhas na espermatogênese
Vogt e col., Hum Mol Genet 1996Vogt e col., Hum Mol Genet 1996
Reijo et al., Nat Genet 1995Reijo et al., Nat Genet 1995
Hopps et al, Human Reprod, 2003Hopps et al, Human Reprod, 2003
Microdeleção Y
AZOOSPERMIA
ANÁLISE DO PELLET
ANÁLISE DO PELLET• Avaliação de 140 homens com azoospermia em espermogramas de rotina• Amostra centrifugada (1000 rpm x 10 minutos)• Dois grupos de pacientes
» OA = Azoospermia obstrutiva» NOA = Azoospermia não-obstrutiva
OBTENÇÃO DE ESPERMATOZÓIDES DO EPIDÍDIMO
• Obstrução irreversível do deferente ou do epidídimo– Ausência congênita dos deferentes (FC)– Inflamações adquiridas (epididimite) >>>>>– Falha na reversão de vasectomia– Vasectomia prévia
• Produção de espermatozóides é normal
PESAPESA Aspiração percutânea de espermatozóides do epidídimo
(Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)
Scalp ® 19G Estabilização manual do epidídimo
Cabeça do epidídimoSeringa de 20mL
PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)
• Vantagens• Custo baixo• Não necessita de experiência em microcirurgia
• Desvantagens• Às cegas, risco de dano tubular e vascular• Necessidade de repetir o procedimento para
outros ciclos de FIV
PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)
• Em Teoria – 4/5 punções de cada lado• 100% Asteno
• Se negativo – Aberto / Testicular - FSH• Como prever se encontraremos ESPTZ?
IDADE MASCULINA TEMPO DE VASECTOMIA
FSH VOLUME TESTICULAR
PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)
O CASAL SEMPRE PRECISA SER AVISADO DAS CHANCES DE NAO
ENCONTRARMOS NO PESA 4%
PERCUTANEOUS EPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (PESA)
Dúvidas comuns1- Alguma medicação pré?
2- Quando novo PESA?3- Vale a pena injetar se 100% imóveis?
MICROEPIDIDYMAL SPERM ASPIRATION (MESA)
• Vantagens– Maior número de espermatozóides podem ser retirados e
criopreservados (vários ciclos)– Mínimo dano no epidídimo
• Desvantagens– Habilidade microcirúrgica– Procedimento cirúrgico– Custo
Jelco ® 24G
Túnica do epidídimo
Túbulo epididimário
Agenesia do deferente
Reversões inviáveis
MESAMESA Aspiração microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo
(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)
DICAS IMPORTANTES
2015 MARCH
RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
• Taxas de fertilização comparáveis com o ejaculado• Taxas de gravidez comparáveis com o ejaculado• Fresco vs. Congelado
– Taxa de gravidez com fresco: 67%– Taxa de gravidez com congelado: 60%
• Janzen et al., Fertil Steril., 2010
RESULTADOS EM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA
• PESA DIAGNOSTICO • VASECTOMIA > 18 ANOS • SEM EFEITO SOBRE NOVO PESA
• Janzen et al., Fertil Steril., 2010
Azoospermia não obstrutiva
AZOOSPERMIA NÃO-OBSTRUTIVA
• Testículos pequenos / FSH elevado / “estéreis”• Produção inadequada para ter espermatozóides no ejaculado• Produção de espermatozóides não uniforme:
– 600-800 túbulos seminíferos– Foco único de produção
• Objetivo principal • Identificar foco e retirar espermatozóides para uso no ICSI
CHANCES DE ENCONTRAR SPTZ
FUTURO – OMICAS / MARCADORES GENETICOS
Azoospermia não Obstrutiva
Multiple Biopsies TESA
Técnicas
FNA mapping Microdissecção
MICRODISSECÇÃO• Método para identificar foco de produção
– Túbulos seminíferos com produção de espermatozóides têm mais células, por isso são de maior diâmetro
• Retirar espermatozóides para uso no FIV/ICSI• Microcirurgia
– Identificar o foco de produção– Preservar a vasculatura do testículo– Mantém a função testicular
• Schlegel, Human Reproduction
Identificação dos vasos testiculares abaixo da albugínea
Dissecção entre os túbulos
Schlegel, 2002
Microsurgical identification of sperm-producing tubules by appearance
Ruptura mecânica do tecido
Processamento
Técnica para pesquisa de espermatozóidesAzoospermia Não Obstrutiva
0 20 40 60 80 100
Micro TESE
FNA mapping
BiópsiaTesticular
MúltiplasBiópsias
5%
10%
25%
60%
Microdissecção
Schlegel, 2002
Categoria histológica
SPTZ + microdissecção
Hipoespermatogênese 79% (31/39)
Parada de maturação 47% ( 9/19)
Sertoli Cell-only 24% (5/21)
Microdissecção
Contraindicações para microdissecção
• Falha prévia de microdissecção
• Deleção AZFa (0/10)• Schlegel, RBM Online 5:22, 2002
Importância da Avaliação Genética !!!!!!!
Mensagens• Azoospermia obstrutiva – obtenção simples• Homens com azoospermia têm um padrão
heterogêneo de produção de espermatozóides• Microdissecção:
– Mais eficiente– Menor dano
• Testes genéticos (cromossomo Y): prognóstico
Obrigado