ME i NORGE

Ola Didrik SaugstadPediatrisk ForskningsinstituttRikshospitalet

Stavanger 120609

ME – de sykeste av de syke

Flere sengeliggende pasienter ligger med storesmerter og i perioder en halvveis komatøstilstand

Ved nøye undersøkelser finner man ofte bakterier,virus, parasitter, toxiner, og /eller amøber

i blodet og kroppen forøvrig.

Norsk helsevesen har ikke forstått dette og tatt detinn over seg

De dårligste ME pasientene når hellerikke frem til helsevesenet og blir ikke

inkludert i materialer

ME – Kronisk tretthets syndrom – Postviralt tretthets syndrom

•10 ulike definisjoner på ME, KTS, PVTS

•Postviralt tretthets syndrome/Kronisk tretthets syndrome er en paraplybetegnelsefor en rekke tilstander som er kjennetegnet med utmattelse

•ME en undergruppe av Kronisk tretthets syndrom

•Avhengig av hvilken definisjon som brukes vil ME være en større eller mindredel av pasientene som beskrives. Dette gjør at pasientmaterialer som beskriverkronisk tretthets syndrom ofte er heterogene (feks ”Oxford kriteriene”)

•Studier om bruk av kognitiv adferds terapi undersøker ofte svært heterogenegrupper. De gir derfor liten informasjon om de virkelige ME pasientene

Forskjellige definisjoner på ME

• 1988: CDC Holmes Ny sykdom? Forskningsdefinisjon• 1991: Oxford Bygger ikke på observerbare sykdomstegn,

men på tolkningen av de subjektive symptomer. Økt trettbarhetikke inkludert. Psykosomatisk.

• 1994: CDC Fukuda Kompromiss mellompsyksomatikken og somatikken. Økt trettbarhet ikke kriterium

• 2003: Canada Mer somatisk orientert. Inkluderer økttrettbarhet

• Det er essensielt å vite hvilken definisjonsom brukes når man snakker om ME. I dag erCanada kriteriene mest relevante

HvisHvis M.E. M.E. bleble kaltkalt ““kroniskkronisknevroinflammatorisknevroinflammatorisk sykdomsykdom””villeville sykdommensykdommen kanskjekanskje blittblitt tatttatt mermerpåpå alvoralvor??

Å kalle M.E. for “Kronisk utmattelsessyndrom” er som å kalle Parkinson'ssykdom “Kronisk Ryste Syndrom”

Hva ligger det i et navn?

ME er en ervervet invalidiserende sykdom anerkjent av WHO siden 1969 som en organisk nevrologisk lidelse

•Epidemisk•Familiær•Sporadisk

Likhet med postpoliosyndrometForekommer i utallige epidemier

Lake Tahoe epidemien forårsaket av HHV-6

Symptomer

•Kardiale og kardiovaskulære•Hormonelle•Immunologiske•Respiratoriske•Gastrointestinale•Blod og koagluasjonsproblemer

Ingen relasjon til psykiske lidelser, men pasientene kan få en reaktivdepresjon eller andre psykiske problemer sekundært til belastningenmed å ha en alvorlig invalidiserende sykdom.

ME pasienter har en annen personlighetsprofil enn depresjonspasienter

Pasientene føler seg avvist og mistrodd av omgivelsene inkl helsevesenet

Utmattelse / Energisvikt står sentralt i symptombildet

Tre pasient historier

Ung kvinne 25 år. Har i flere år ligget i et mørkt rom med store smerterIngen oppfølging fra primærhelsetjenesten. Gjennomgått psykosomatisk vurdering

D: Kromosom integrert HHV-6

Ung kvinne 26 år. Har ligget i et mørkt rom med store smerter etter athun ble akutt dårlig etter et besøk i Mexico. Oppfattet som ME gjennomgåttpsykosomatisk utredning – ble dårligere.

D: (Nevro) boreliose

To ungdommer i samme familie blir akutt dårlige etter besøk i Romania. den ene ligger i en halvkomatøs tilstand i flere år. Pleies av foreldrene. Helsevesenet lite interessert. Får diagnosen CSF/ME

D: Entamoba histolyticum sannsynligvis etter å ha spistgrisehjerne i Romania

ME – de hardest rammede - ca 100 i Norge?

•Bundet til sengen

•Pleietrengende hjemme eller på pleiehjem

•Sondemating

•Overømfintlige for alle sanseinntrykk

•Lyd-lystette rom

•Trenger spesialopplært personale

•Antall personer som er involvert i hver pasient bør være begrenset

•Innleggelse/sykehjem må være tilpasset disse pasientenes behov –

ikke omvendt

ME- de hardest rammete

Ved grundig undersøkelse finnner man et stort spektrumAv mikroorganismer hos disse pasientene.

En rekke pasienter har enterovirus i tarmslimhinnen som førerTil ”leaky gut”

De aller sykeste har tildels dramatiske endringer i sitt immunforsvar

Immunologi

Reaktivering av visse typer herpesvirus og/eller mykoplasmaSekundært til immundysfunksjonDette fører til øket produksjon av cytokiner

Inititalt ved ME har pasientene ofte Influenza lignende symptomerSår halsFeberLymfeknuter som er såreMuskelsmerterLeddsmerterHodepine

Mikroorganismer som er relatert til MEEbstein BarrHerpesvirus som HHV-6Influenza virusRetrovirusCoxsacki B virusBornavirusHepatitt C virusParvovirus B 19MykoplasmaRikcketsia

De fleste tilfeller er ikke akutte infeksjoner, men reaktiveringer

ME- utløsende årsaker

•Virusinfeksjoner (mononukleose, herpes-6, enterovirus)

•Bakterieinfeksjoner (Borrelia, Chlamydia)

•Vaksiner ?

•Traumer

•Kritiske livssituasjoner

Humant herpes virus 6 integrert i Kromosomene Kan føre til ME lignende Symptomer. Kromosom integrering erMedfødt hos 1-2% av befolkningen

HHV6 integrert i kromosomer. Fra Nacheva EP et al J Med Virol. 2008 Nov;80(11):1952-8.

Hvordan behandler man MEforårsaket av HHV-6?

ME pasienter med høye IgG antistoff titre mot HHV-6 og EBVOg CNS symptomer og invalidiserende utmattelse > 1 år (1-8 år)

Valganciclovir i 6 måneder 900 mg x 2 i 3 uker deretter 900 mg daglig

75% ”near solution of their symptoms allowing them all to returnTo work or full time activities”

Cidofovir (Vistide) er rapportert å ha enda bedre resultater

Kogelnik et al J Clin Virology 2006;S33

ME – Biomedisinske avvik

•Aktivering av antivirale system RNAase –L

•Økete cytokiner

• Øket Oksydativt stress

•Endret hjernegjennomblødning

•Ortostatisk hypotensjon

•Genetiske komponenter

Gen aktivering eller suprimering

ME

MR Cerebrale endringer i 50%

SPECT: cerebrale funn 80%

Svekket reaksjon på hudtesting av flere antigener

T celle aktivering

NK celler redusert

80% viser tegn på at kroppens antivirus enzymsystem (RNase)er i en kronisk overaktivert tilstand

CytokinerInfluenzafølelse etc

ATP faller- kroppens energilagre tømmesutmattelse

InfeksjonVaksine Traume

PåkjenningerStress

Gener

?? ??ME

RNAse ATP

Cytokiner

Oksydativt stressAutonomenervesystem

Hormonelle endringer

Utmattelse Inflammasjon Smerter Dysfunksjon av det autonome nervesystem Økt oksydativt stress ”Leaky gut”Saugstad 2008

J Clin Pathol 2008; 61:730

ME og Gener

26%67%7%Kognitivadferdsterapi

1%8%91%Hvile3%32%65%Kostendring50%16%34%Gradert trening

2%9%89%Pacing16%17%67%Sovemedisin11%28%61%Smertestillende

ForverringIngeneffekt

Til godhjelp

Behandling

Brukerundersøkelse i UK 2001

Effekten av behandling ved ME

September 30th 2008, Belgium : the Federal Knowledge Centre for Health Care and the National Health Advisory Council reported that the reference centres for ME/CFS did not reach their goals, that patients were not cured and that further financing of this project was being questioned.

The poor results of the centres have as probable cause, that ME/CFS remains a neurological disease, with immunological and hormonal anomalies.

ME og Kognitiv adferdsterapi

Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Graded Exercise Therapy (GET), practiced in these centres for years, were not only inefficient, but also HARMFUL for the patients. The reason for these poor results is a fundamentally wrong approach of ME/CFS in these reference centres.

ME og Kognitiv adferdsterapi forts.

“There is no satisfactory evidence for the effectiveness of CBT in patients with the milder forms of CFS found in primary care or in patients who are so disabled that they are unable to attend out-patients.”

Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Department of Psychiatry, University of Oxford, Warneford Hospital,

Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001027..

CBT is effective in reducing the symptoms of fatigue at post-treatmentcompared with usual care, and may be more effective in reducing fatiguesymptoms compared with other psychological therapies. The evidencebase at follow-up is limited to a small group of studies with inconsistentfindings. There is a lack of evidence on the comparative effectiveness ofCBT alone or in combination with other treatments, and further studiesare required to inform the development of effective treatment programsfor people with CFS.

5HTT

Mechanisms leading to Chronic Fatigue SyndromeAdapted from Watanabe Y and Kuratsune H, CFIDS Chron 2008

Unknown factorsPsychosocial stressInjury, life-altering etc

Infections

Genetic background

CNS

Immune systemHPA axis

DHEA-S

TNF?IL-2?IL-6?IL-10?

IFN TGF-beta

2-5 AS

RNase L

AcetylcarnitineAcetylcarnitine uptakeIn the brain

Glutamate, GABAAspartate in brain

Prolonged fatigue

Abnormal cytokine production

Dysfunction dopaminergic, serotonergic?

Low NK,autoantibodies

I dag blir de sykeste ME pasientene neglisjert av norsk helsevesen

Politikerne initiativ for å bedre ME pasientenes situasjon har vært positiv

Men byråkratene (Sosial og Helsedirektoratet) har forskuslet dette

Faktisk er situasjonen for de sykeste blitt verre de siste årene

Er de sykeste ME pasientene vår tids ”lobotomipasienter”?