okGUIA DERMATITIS 2012 - ?· En la respuesta cutánea al rascado conocida como triple respuesta de Lewis…

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  • COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

    DERMATITIS

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    Revisin 00 Enero 2012

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    GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL

    DERMATITIS

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    1. JUSTIFICACION

    El trmino dermatitis, engloba un sin nmero de enfermedades dermatolgicas de diversas etiologas y caractersticas clnicas. Cada una de estas entidades, tiene una caracterstica que lo diferencia de las dems. Entre las dermatitis ms comunes encontramos la atpica y la de contacto. El mdico puerta de entrada, deber estar familiarizado con estas entidades comunes para un diagnstico y manejo inicial correcto y una oportuna remisin al dermatlogo. En esta gua se revisar las pautas de manejo de dermatitis atpica, debido a que es la causa ms frecuente de dermatitis en la poblacin y de mayor impacto por exacerbaciones que alteran la calidad de vida. La atopia es una condicin hereditaria y ambiental, que predispone a padecer una serie de enfermedades, en su mayora relacionadas con respuestas mediadas por Ig E y alteraciones de la inmunidad celular y de la reactividad vascular. Afecta entre el 10 y el 20% de la poblacin, sin mostrar predileccin por sexos. Se puede presentar a cualquier edad pero entre el 70 y el 95% de los casos ocurren antes de los 5 aos. 2. CLASIFICACIN

    Cronolgicamente, la dermatitis atpica se clasifica en tres etapas:

    - Dermatitis atpica del lactante. El 60% de los casos de dermatitis atpica se presenta durante el primer ao de vida, por lo general despus del segundo mes. Se inicia como placas eritematosas pruriginosas parpebrales, formadas por la confluencia de pequeas vesculas que se desecan rpidamente formando costras. Las lesiones pueden extenderse a otras reas corporales como el cuero cabelludo, la frente, la nuca, las muecas y las superficies extensoras de las extremidades, y en ocasiones puede generalizarse llevando a eritrodermia descamativa.

    Es frecuente encontrar placas hmedas secundarias al rascado y a la infeccin. En la mayora de los lactantes, los sntomas desaparecen hacia el final del segundo ao o antes, prueba de esto la capacidad de ingerir alimentos que anteriormente agravaban el cuadro cutneo. Se han observado recadas con la administracin de vacunas o la presencia de infecciones virales, as como tambin mejora durante el verano y recadas el en invierno.

    - Dermatitis atpica infantil. Las lesiones son menos agudas pero en la mismo localizacin, son ms papulares y menos exudativas. Los sitios clsicamente afectados son los pliegues antecubitales y poplteos, muecas, cara, prpados y cuello. El prurito es intenso por lo cual se observan excoriaciones en la superficie de las lesiones, al igual que liquenificacin y sobre infeccin secundaria. Existe una clara sensibilidad a los pelos de los animales

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    como el gato y el perro y a las plumas de almohadas y edredones.

    Cuando el compromiso cutneo es extenso, se ha observado retardo en el crecimiento pondo-estatural y alteraciones psicolgicas.

    - Dermatitis atpica del adolescente / adulto. Se manifiesta con la presencia de placas eritematosas descamativas papulosas o vesiculosas y/o liquenificadas. Afecta principalmente las superficies flexoras, el cuello, la frente y la regin periocular. En los pacientes adultos sta distribucin es menos caracterstica. La piel generalmente es seca y tiende a estar engrosada con aumento marcado de la linealidad cutnea (liquenificacin) Con frecuencia los pacientes afirman que los cambios emocionales agudizan la dermatitis atpica y el stress, la ansiedad y la depresin reducen el umbral del prurito. La enfermedad tiende a mejorar con la edad, pero persisten algunos estigmas de la misma con xerodermia y prurito con el sudor. Se ha asociado a la infeccin por VIH como un posible desencadenante de dermatitis atpica, por lo cual es recomendable descartar sta entidad en pacientes adultos con inicio tardo de la enfermedad.

    3. MANIFESTACIONES CLINICAS - Manifestaciones cutneas. La aparicin de un pliegue lineal transverso debajo del prpado inferior, que recibe el nombre de pliegue de Denni-Morgan y se considera una consecuencia de cualquier tipo de dermatitis en los prpados inferiores. Es frecuente la presencia de ojeras u oscurecimiento de los prpados. La piel es seca y descamativa, debido a la alteracin de la barrera cutnea, lo que produce prdida aumentada de agua tras epidrmica. La pitiriasis alba es un criterio menor de atopa, y se manifiesta por la presencia de placas hipopigmentadas ligeramente descamativas localizadas en mejillas, tronco y parte proximal de brazos, principalmente en nios pequeos. La hiperqueratosis folicular se presenta en la porcin proximal y anterior de brazos y muslos, asociada con frecuencia a piel seca. Se caracteriza clnicamente por la presencia de ppulas foliculares queratsicas, rugosas.

    Otra manifestacin cutnea frecuente es la hiperlinealidad de palmas y plantas, asociada a ictiosis vulgar. El liquen simple crnico se produce como resultado del rascado crnico de la piel afectada. Se manifiesta con engrosamiento de la piel y aumento marcado de la linealidad.

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    El prurigo nodular se caracteriza por la presencia de ppulas y ndulos mltiples pruriginosos localizados especialmente en extremidades. Pueden desarrollar edema, el cual cuando es reciente es plido y con excoriaciones, el crnico es hiperpigmentado, en piernas deja fovea recomendndose el uso de soporte elstico. La eritrodermia es un estadio grave del paciente atpico, llevando a un cuadro exfoliativo, alteraciones de la temperatura con insuficiencia cardiaca de alto gasto.

    - Manifestaciones vasculares. Se manifiestan por palidez centrofacial o generalizada. En la respuesta cutnea al rascado conocida como triple respuesta de Lewis esta alterada su tercera fase, remplazando el enrojecimiento por una zona blanca, conocida como dermografismo blanco, producto del edema que oculta a los capilares ms profundos. Adems tiene un mayor riesgo a desarrollar urticarias, principalmente de contacto.

    - Afeccin ocular. El 10% de los pacientes desarrollan cataratas anteriores o subcapsulares posteriores. Estas ltimas son indistinguibles de las producidas por los esteroides tpicos. El queratocono afecta a 1 % de los atpicos.

    - Susceptibilidad a las infecciones. El estafilococo dorado esta presente habitualmente en las lesiones de la dermatitis atpica y en reas de piel aparentemente sana. Esta puede ser una de las causas de las exacerbaciones de la enfermedad, proceso mediado por IgE vs staphylococcus o superantgenos. La diseminacin de virus del herpes conocido como eczema herptico afecta a estos pacientes. reas de flexin tratadas con corticoides tpicos pueden presentar virus del papiloma humano o del molusco contagioso, llegando a ser en ocasiones generalizadas.

    4. PROCESO DE ATENCIN

    Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes actividades, principalmente de prevencin iniciando con la identificacin de factores de riesgo por parte del mdico puerta de entrada.

    - Actividades de Prevencin.

    Recomendar las medidas generales que ayudan a evitar el contacto directo e indirecto con todas aquellas circunstancias que producen prurito en condiciones normales.

    Temperatura ambiental: evitar calor. Evitar la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. Humedad ambiental: evitar calefaccin por aire caliente Exposicin solar: suele resultar beneficiosa en la dermatitis atpica, pero debe evitarse siempre la quemadura solar.

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    Ropa: evitar el contacto directo de la piel con lana, plsticos, gomas, etc. Alimentos: segn sensibilidad evitar algunos alimentos. Generalmente no es necesario efectuar

    restricciones dietticas en la dermatitis atpica. Vacunar. Correcto control de enfermedades asociadas. (Ej.: crisis asmticas, urticaria). Higiene: debe mantenerse una higiene suficiente combinando medidas poco lesivas y el uso de

    emolientes. Es preferible la ducha al bao, con agua templada y gel de pH cido. Emolientes: la aplicacin una o varias veces al da de una crema emoliente ("hidratante") en todo el

    cuerpo es una medida esencial en el tratamiento de la dermatitis atpica.

    Diagnstico

    Los criterios diagnsticos se dividen en dos grupos:

    A. Criterios mayores: deben cumplirse tres de los siguientes: 1. Prurito. 2. Morfologa y distribucin tpica (A. liquenificacin en las flexuras del adulto. B. Afeccin de cara y superficies extensoras en la