7/25/2019 Oka Laporan Operasi

1/1

Nama Spesia l i s anastes i Jenis anastes i

Diagnosis pre operasi :

Diagnosis pasca operasi :

Jenis operasi : Dik i r im untuk P.A

Ya T idak

Jar ingan yang di eks is i / ins is i :

Tanggal operasi Jam operasi dimulai Jam operasi selesai Lama operasi

LAPORAN OPERASI :

LAPORAN OPERASI

( ....)

Nama pasien : ....

Tanggal lahir : Umur : .Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan.

Klinik / Ruangan : .....

Nama Dokter Spesia l i s Asisten Perawat

No. Rekam Medis :

Tanda tangan dan nama dokter

No. ../Rev ./FRI /20...