ohje moniresistenttien mikrobien torjunnasta
DESCRIPTION
Elina Kolho ja Jari Jalava SIRO-SAIRAALOIDEN KOKOUS 30.9.2014TRANSCRIPT
Ohje moniresistenttien mikrobien torjunnasta (Laboratorio)
Jari Jalava, FT
30.9.2014
30.9.2014
Moniresistenssin määrittely
• Useita eri tapoja määritellä moniresistenssi
– Hankittu resistenssiominaisuus!
1. Resistenssiprofiili – Yleensä resistenssi kolmelle tai useammalle eri
mikrobilääkkeelle
2. Resistentti tärkeälle/indikaattori mikrobilääkkeelle – Usein useita eri resistenssimekanismeja linkkautunut yhteen
3. Määrittely resistenssimekanismin mukaan – ECDC/CDC: MRSA aina moniresistentti
30.9.2014
Moniresistenssin määritelmä (ECDC/CDC:n kokoama asiantuntijaryhmä)
Määrittelee: MDR, XDR, PDR, mikrobilääkeryhmien määrittely,
useita bakteerilajeja huomioitu
Kritisoitu siitä, että tätä määrittelyä on käytännössä vaikea (mahdoton) käyttää
kliinisissä laboratorioissa. Kaikki mikrobilääkkeet määritelmässä yhtä tärkeitä,
mikä ei ole lääkkeiden kliinisen merkityksen kannalta totta. Hoito ohjaa
mikrobilääkeherkkyystestauksia.
CMI: 2011, 18:268-281
30.9.2014
Moniresistenttejä bakteereja
• Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määrittely tai kanta omaa tietyn resistenssimekanismin
– CPE: Karbapenemaasia tuottava enterobakteeri
– ESBL: Laajakirjoinen beetalaktamaasi (laajakirjoista beetalaktamaasia tuottava enterobakteeri)
– VRE: vankomysiiniresistentti enterokokki
– MRSA: metisilliiniresistentti S. aureus
– GRSA: glykopeptidiresistentti S. aureus
– GISA: glykopeptidiherkkyydeltään alentunut S. aureus
• Miten löydetään ja onko geenivarmistus tarpeen ja jos niin miksi?
30.9.2014
30.9.2014
EUCAST 4.0 –
herkkyystulkintarajataulukko
EUCAST suositus kliinisesti ja/tai epidemiologisesti merkittävien resistenssimekanismien toteamiseksi - versio 1.0
Acinetobacter sp. / EUCAST 4.0
• Doripenem
• Imipenem
• Meropenem
• Ciprofloxacin
• Levofloxacin
• Amikacin
• Gentamicin
• Netilmicin
• Tobramycin
• Colistin
• Trimethoprim-sulfamethoxazole
30.9.2014
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
0,5% 0,7%
1584 Acinetobacter sp.-kantaa
(11)
30.9.2014
Karbapenemaasia tuottavat kannat: THL 3
kantaa (OXA-23 ja/tai VIM)
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
0,3% 0,1%
850-896 Acinetobacter baumannii -kantaa
0,4% 0,1%
30.9.2014
A. baumannii + OXA-23/NDM, 2014
• Amikacin R
• Gentamicin R
• Netilmicin R
• Tobramycin S-R
• Colistin S
• Trimethoprim-sulfamethoxazole R
• Doripenem R
• Imipenem R
• Meropenem R
• Ciprofloxacin R
• Levofloxacin R
30.9.2014
Moniresistentti Acinetobacter baumannii
• Tärkeään mikrobilääkeryhmään perustuva määritelmä:
– Karbapeneemiresistenssi (meropeneemi, imipeneemi, doripeneemi)
• Sisältää karbapenemaasia tuottavat kannat
– Acinetobacter lajeille tyypilliset OXA-geenit
– Muut hankitut karbapenemaasigeenit (KPC, NDM, VIM)
– Geenivarmistusta ei tarvita!
– Kaupalliset testit
30.9.2014
30.9.2014
643
781
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
267
301
märkä
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
1,5% 0,5%
n. 12000 Pseudomonas aeruginosa -kantaa
1,1% 3,1% 1,4%
(189)
Karbapenemaasia tuottavat kannat: THL
vain 3 (2xVIM+1xGES)
30.9.2014
Moniresistentti P. aeruginosa
• Resistenssiprofiiliin perustuva määritelmä: – Karbapeneemiresistenssi ja keftatsidiimiresistenssi
• Sisältää karbapenemaasia tuottavat kannat
– VIM, IMP, KPC, NDM + muita harvinaisia
– Pelkkä karbapeneemiresistenssi ei ole hyvä markkeri siirtyvälle moniresistenssille
• Kehityy karbapeneemihoidon aikana
– Pumppumekanismit, permeabiliteettimuutokset, kromosomaaliset beetalaktamaasit
• Kantojen leviäminen?
• Kantojen määrä!
30.9.2014
P. aeruginosa: resistenssimekanismin toteaminen
• Karbapenemaasin omaavat kannat leviävät tehokkaammin kuin kannat joilla pelkkä solukalvon muutos tai pumppumekanismi??
• Todennäköisesti vain tietyt kannat leviävät, emme vielä tiedä mitkä ja miten ympäristö asiaan vaikuttaa.
• Määritelmä Karbapeneemi+keftatsidiimi R
– Sisältää karbapenemaasikannat
– Geenimäärityksen voi tehdä, mutta sitä ei tarvita.
– Kaupalliset testit
30.9.2014
30.9.2014
30.9.2014
EUCAST 4.0 –
herkkyystulkintarajataulukko
EUCAST suositus kliinisesti ja/tai epidemiologisesti merkittävien resistenssimekanismien toteamiseksi - versio 1.0
MRSA:n toteaminen
Liemilaimennosmenetelmä (Broth microdilution)
• ISO 20776-1 Standardin mukainen metodologia
– Kannat joiden kefoksitiini MIC > 4mg/L tulee raportoida metisilliinille
resistenteiksi
Kiekkomenetelmä (Disk diffusion)
EUCAST kiekkoherkkyysmenetelmä:
• Kannat joiden kefoksitiinin (30g) estorengas < 22mm tulee raportoida metisilliinille resistenteiksi
30.9.2014
MIC –määritys ja kiekkomenetelmä
• Kefoksitiini on suositeltavin antibiootti kiekkotestaukseen, koska se on EUCAST:in mukaan erittäin herkkä ja spesifinen mecA/mecC välitteisen metisilliiniresistenssin markkeri
• Oksasilliinin käytöstä tulisi luopua kiekkotestauksessa -> oksasilliinille ei ole enää tulkintarajoja EUCAST:in Breakpoint taulukossa http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
• Kannat, joiden oksasilliini MIC kohonnut (MIC>2mg/L), mutta jotka herkkiä kefoksitiinilla testattaessa (estorenkaan halkaisija ≥ 22mm, MIC ≤ 4) erittäin harvinaisia
30.9.2014
Resistenssitekijän toteaminen
• mecA/C -geenin toteaminen mahdollista nyt myös kaupallisilla PCR-testeillä.
• PBP2a proteiinin toteaminen latex agglutinaatiotestillä on mahdollista kaupallisilla menetelmillä
• On suositeltavaa tehdä geenimääritys.
30.9.2014
VRE
30.9.2014
Enterococcus faecium tai Enterococcus faecalis, joka on
resistentti vankomysiinille (vankomysiini MIC >4 mg/L)
Muillakin lajeilla (E. raffinosus, E. gallinarum and E.
casseliflavus) voi olla hankittuja van-geenejä, mutta tilanne
on harvinainen tai sitä ei pidetä merkittävänä.
Resistenssimekanismi • Kliinisesti merkityksellinen resistenssi on yleisimmin
plasmidivälitteisten vanA ja vanB ligaasien välittämää.
• vanA kannat ovat resistenttejä sekä vankomysiinille että teikoplaniinille, vanB kannat vain vankomysiinille
• E. casseliflavuksella ja E. gallinarumilla on kromosomissaan luonnostaan vanC –geeni, joka saa aikaan matala-asteisen resistenssin (MIC 4-16mg/mL)
– Yleisesti ei pidetä sairaalahygieenisesti merkittävänä
– E. gallinarum + vanA ?
30.9.2014
VRE:n toteaminen
• MIC määritys
• Kiekkomenetelmä
• Breakpoint agar –menetelmä
• Kaikissa kolmessa menetelmässä on tärkeää, että maljoja inkuboidaan 24h indusoituvan resistenssin havaitsemiseksi
• Kaikki menetelmät detektoivat vanA välitteisen resistenssin hyvin, vanB välitteinen resistenssin detektoiminen automaattilaitteistoilla on/on ollut haastavampaa
• Kiekkomenetelmä (5g vanco) toimii hyvin, mikäli EUCAST menetelmää noudatetaan pikkutarkasti
• MIC ja kiekkomenetelmässä lajimäärityksen varmistaminen!
• Geenivarmistus suositeltavaa
30.9.2014
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
6,6%
3715
2,9%
30.9.2014
132197
www.finres.fi, Finres 2013-raportti
2,4%
545
0,9%
30.9.2014
13951
ESBL
• Todetaan fenotyyppisesti
– Vakiintuneet menetelmät
• Geenimääritystä ei tarvita
• ESBL:a tuottavien E. coli -kantojen määrät jatkavat nousua
– Merkitystä torjunnan kannalta
– Mitä laboratoriodiagnostiikkaa kannattaa tehdä
• ESBL:a tuottava K. pneumoniae!
– Eri epidemiologia
30.9.2014
K. pneumoniae KPC
K. pneumoniae VIM
K. pneumoniae NDM E. coli OXA-48
K. pneumoniae OXA-48
2009 – 2013
E. coli NDM
K. pneumoniae GES-14
E. cloacae IMI-1
E. coli OXA-181
K. pneumoniae OXA-181
R. planticola OXA-48
E. cloacae NMC-A
E. cloacae KPC
30.9.2014
CPE:n toteaminen
• EUCAST:lla erillinen seulontataulukko
• Karbapeneemiresistenssiä esiintyy ilman karbapenemaasia
– Usein hyvin resistenttejä bakteerikantoja
• Karbapenemaasi on tärkeä!
– Mekanismin varmistaminen tärkeää epidemiologisen tiedon ja torjunnan kannalta
30.9.2014
Mitä lähetetään THL:een
• MRSA, VRE (kuten aikaisemmin) HUOM! MRSA verikannat aina.
• ESBL (ei lähetetä) – ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon
• CPE varmistettu, kaikki kannat
• CPE, ei varmistettu, voidaan lähettää (THL tekee varmistuksen)
• CPE-ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon
• MDR-Acinetobacter, MDR- P. aeruginosa ei lähetetä – Ryvästymä, ota ensin yhteys THL:n laboratorioon
– Potilassiirto ulkomailta?
30.9.2014
Kiitokset
• Monica Österblad
• Laura Lindholm
30.9.2014