oftalmopatÍa de raves -...
TRANSCRIPT
![Page 1: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/1.jpg)
OFTALMOPATÍA DE GRAVES
Dra. Lorena ConejosIDIM
2015
![Page 2: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/2.jpg)
� Robert Graves
� El primero en identificar la triada de bocio, bocio, palpitaciones y exoftalmospalpitaciones y exoftalmos
� Newly observed affection of the thyroid glandin females, fue publicado en el London Medical and Surgical Journal en 1835-
![Page 3: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/3.jpg)
• Desorden autoinmune
• Manifestación extratiroidea más frecuente dela Enfermedad de Graves.
• Se presenta clínicamente en el 50% de los• Se presenta clínicamente en el 50% de lospacientes.
• Asciende al 70% si se tiene en cuenta laenfermedad subclínica, (diagnosticada porRMN o TAC).
![Page 4: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/4.jpg)
EPIDEMIOLOGIA
� 25-50 años� Mujer/hombre 4:1• Generalmente bilateral, 15% unilateral.• 3-5% severa, con riesgo de pérdida de la
visiónvisión• Incidencia 16 mujeres o 3 varones cada
100000 personas/año
![Page 5: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/5.jpg)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
linfocitoslinfocitos
citokinas
antígeno común
TRAbTRAb
citokinasinflamatorias.
fibroblastosfibroblastos
glucosaminoglicanosglucosaminoglicanos
Tumefacción de los músculos
extraoculares y el tejido adiposo retroorbitario,
glándulas lagrimales y el tej conectivo
![Page 6: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/6.jpg)
Bahn JCEM 2003
![Page 7: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/7.jpg)
FACTORES MECÁNICOS
Engrosamiento de
GAG
Engrosamiento de músculos extraoculares
Expansión del tejido adiposo orbitario
![Page 8: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/8.jpg)
Bahn NEJM 2010
![Page 9: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/9.jpg)
Bahn NEJM 2010
![Page 10: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/10.jpg)
HISTORIA NATURAL DE LA OG
Sig
no
s y
sín
tom
as
(se
ve
rid
ad
)
Sin tratamiento
Fase activa
Fase inactiva
Sig
no
s y
sín
tom
as
(se
ve
rid
ad
)
Tiempo 0.5-1.5 años
Cirugía
reconstructivaCon tratamiento
Tratamiento
inmunomodulador
![Page 11: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/11.jpg)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
� Epífora � Sensación de cuerpo
extraño, arenilla
� Retracción del párpado superior (>90%)
� Proptosis
Síntomas Signos
extraño, arenilla� Fotofobia � Dolor � Diplopia
� Inflamación y congestión de tejidos blandos periorbitarios
� Disfunción de músculos extraoculares
� Disfunción del nervio óptico
VISA VS EUGOGO, J Ophthamol., vol 2015; 2015:
![Page 12: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/15.jpg)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Evaluación oftalmológica
Laboratorio Estudios por imágenes
Función
Actividad Severidad Severidad
Función tiroidea
Niveles de TRAb
![Page 16: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/16.jpg)
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
� Agudeza visual� Visión de los colores� Evaluación de compromiso de tejidos blandos� Medición de retracción palpebral
Medición exoftalmos� Medición exoftalmos� Motilidad ocular� Evaluación de córnea� Presión intraocular� Fondo de ojo� Campo visual
![Page 17: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/17.jpg)
![Page 18: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/19.jpg)
ACTIVIDAD: (Clinical Activity Score-CAS)
CAS ≥3/7OG
Activa
VISA VS EUGOGO, J Ophthamol., vol 2015; 2015:
![Page 20: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/20.jpg)
VISA
� 1) V-Vision� 2) I- Inflammation� 3) S-Strabismus (motility restriction)� 4) A-Appearence/ expossure
� Score 20 --- > de 5 : tto mas agresivo
VISA VS EUGOGO, J Ophthamol., vol 2015; 2015:
EVALUAR CADA 1-3 MESES LA PROGRESION
![Page 21: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/21.jpg)
SEVERIDADCompromiso de tejidos blandos
Apertura palpebral
Proptosis
Motilidad ocular
EVALUANDO LA OG
Motilidad ocular
Compromiso de la córnea
Compromiso del nervio óptico
VISA VS EUGOGO, J Ophthamol., vol 2015; 2015:
CALIDAD DE VIDA
COMPROMISO DE LA VISION
![Page 22: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/23.jpg)
OG leve
OG con amenaza para la visión
•Neuropatía óptica distiroidea (DON)•Ruptura corneal.
OG moderada a severa•Retracción palpebral ≥2 mm•Compromiso moderado a severo de los tejidos blandos.•Exoftalmos ≥3 mm por encimade lo normal para raza y sexo,•Diplopía inconstante o constante.
OG leve•Retracción palpebral mínima (<2 mm)•Compromiso leve de los tejidos blandos•Exoftalmos <3 mm porencima de lo normal para razay sexo•Diplopía ausente o transitoria•Exposición corneal que responde a lubricantes EUGOGO Consensus Statement EJE 158:273–285, 2008
![Page 24: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/24.jpg)
Factores de riesgo de desarrollo o
Factores genéticos
Sexo
Niveles de TRAb
Tabaquismo
de desarrollo o progresión de OG
Edad
Raza
Disfunción tiroidea
Tratamiento del hipertiroidismo
con 131I
![Page 25: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/25.jpg)
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES
� Genética: HLA-DR3, CTLA-4, IL-1, TSHR.
� Sexo: � Mujeres: más frecuente.
Hombres: más severa� Hombres: más severa
� Raza: caucásicos> asiáticos� Ancianos
![Page 26: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/26.jpg)
TABAQUISMO Y OG
� Factor de riesgo para:� -Desarrollo de novo� -Deterioro de OG preexistente � OR 1.9-20
� Relación entre Nº de cigarrillos fumados por día
� Efectividad de los tratamientos atenuada� Riesgo aumntado de desarrollo o
deterioro OG luego de I 131.Thornton et al Eye 21:1135–1145, 2007.
![Page 27: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/27.jpg)
TABAQUISMO Y OG
TBQ
Hipoxia Radicales libres del oxígeno
Nicotina y humo
↑ síntesis GAG en fibroblastos
orbitarios
↓receptor soluble de IL-1
↑ IL-1
↑ citoquinas
↑ adipogénesis
Recomendar y apoyar activamente a los pacientes
para abandonar el tabaquismo
![Page 28: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/28.jpg)
NIVELES DE TRAB
OG leve OG severa
Eckstein et al JCEM 91: 3464–3470, 2006
![Page 29: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/29.jpg)
DISFUNCIÓN TIROIDEA
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Autor Hallazgos
Prummel 1989 Mejora de la OG luego de restablecer eutiroidismo con antitiroideos
Prummel 1990 Mayor proporcion de hipertiroidismo no controlado en pacientes con OG moderada a severa que en aquéllos con OG leve
Karlsson 1989 Desarrollo de OG durante hipotiroidismo no controlado
Tallstedt 1994 Menor progresión de OG luego de 131I si se corrige rápidamente el hipotiroidismo
![Page 30: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/31.jpg)
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMOEN PRESENCIA DE OG
![Page 32: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/32.jpg)
MANEJO DEL HIPERTIROIDISMO Y LA OG
� EUGOGO: restablecer y mantener el eutiroidismo.
� Sin embargo, no hay posición clara con respecto de si se debe adoptar un respecto de si se debe adoptar un tratamiento más conservador (antitiroideos) o si se debe tomar una conducta más agresiva (tiroidectomía, radioyodo).
![Page 33: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/33.jpg)
DROGAS ANTITIROIDEAS
�Beneficio indirecto por restauración del eutiroidismo y por disminución de los niveles de TRAb.�No riesgo de radiación.�No riesgo anestésico o quirúrgico.�No hipotiroidismo permanente
�Alta tasa de recurrencia (>50%).�Necesidad de control frecuente.�Efectos adversos leves comunes (5-10%).�Riesgo de efectos adversos potencialmente letales.�Mayor riesgo de recidiva en pacientes con OG severa.
![Page 34: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/34.jpg)
VARIACIÓN DE TRAB SEGÚN TRATAMIENTO
Laurberg EJE 2008,158: 69–75
![Page 35: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/35.jpg)
RESPUESTA A ANTITIROIDEOS Y SEVERIDADDE OG
60%
70%
80%
90%
100%
Ta
sa
de
re
mis
ión
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
OG Leve OG Severa
Ta
sa
de
re
mis
ión
Eckstein Clin Endocrinol 2007
![Page 36: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/36.jpg)
CIRUGÍA
�No afecta el curso de la OG.�Tratamiento definitivo de la EG.
�Necesidad de internación.�Riesgo anestésico y quirúrgico.�Tratamiento definitivo de la EG.
�No riesgo por radiación.�Rápida normalización del hipertiroidismo.
�Riesgo anestésico y quirúrgico.�Hipoparatiroidismo (1-2%).�Lesión del recurrente (1-2%)�Riesgo de sangrado, infección.�Hipotiroidismo postquirúrgico.
La tiroidectomía no es un tratamiento que modifique el
curso de la enfermedad.
No hay diferencias entre tiroidectomía subtotal o total sobre la evolución de la OG.
![Page 37: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/37.jpg)
TERAPIA CON YODO RADIOACTIVO
�Tratamiento definitivo de la EG.�Control de hipertiroidismo en 50-90% con una dosis.
�Potencial riesgo por radiación.�Adherencia a pautas de aislamiento.90% con una dosis.
�Normaliza tamaño tiroideo.
�No riesgo quirúrgico o anestésico.�Bajo costo.�Efectos adversos poco frecuentes, leves y transitorios.
aislamiento.�Hipotiroidismo
Riesgo de desarrollo o progresión de OG en 15-20% de los pacientes.
Archarya et al Clin Endocrinol 69,943-950, 2008
![Page 38: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/38.jpg)
TERAPIA CON IODO RADIOACTIVO
Factores de riesgo para
Tabaquismo Altos niveles de TRAb
Factores de riesgo para progresión de OG post I
131
Severidad del hipertiroidismo
Hipotiroidismo post 131I
Tanda Clin Endocrinol 2008
![Page 39: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/39.jpg)
HIPOTIROIDISMO POST 131I
� La terapia temprana con LT4 (2 semanas luego de la dosis) puede disminuir este riesgo. (Tallstedt EJE 1994; Perros JCEM 2005)
La presencia de hipotiroidismo en la primera � La presencia de hipotiroidismo en la primera evaluación de la función tiroidea post dosis es un fuerte predictor de evolución adversa de la OG (OR 3.3). (Stan Thyroid 2013, 23:620-5)
Restaurar
la dosis de I
Restaurar rápidamente el
eutiroidismo luego de la dosis de 131I
![Page 40: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/40.jpg)
¿Se puede prevenir la progresión de la OG luego del tratamiento con 131I?del tratamiento con 131I?
Profilaxis con corticoides
![Page 41: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/41.jpg)
PROFILAXIS CON CORTICOIDES ORALES
Autor Tipo de esteroide Dosis Momento
de inicio Duración Resultados
Bartalena1989
Prednisona 0.4-0.5 mg/kg por 1 mes, ↓ gradual 3 meses
2-3 d luegodel 131I
4 meses 52% mejoría48% sincambios
Gamstedt1991
Betametasona 6 mg/d por 5 d y luego descenso gradual
3 semanas antes de 131I
7 semanas
0% progresión
gradual
Vaisman1997
Prednisona 0.5 mg/kg por 1 mes, ↓ gradual 3 meses
Día del 131I 4 meses Evolución menos favorable en los no tratados
Bartalena1998
Prednisona 0.4-0.5 mg/kg por 1 mes, ↓ gradual 2 meses
2-3 d luego del 131I
3 meses 67% mejoría0% progresión
Lai 2010 Prednisona Bajas dosis 0.2 mg/kg vs dosis más altas 0.3-0.5 mg/kg
1 d luego del 131I
6 semanas
Bajas dosis igual de efectivas
![Page 42: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/42.jpg)
PROFILAXIS CON CORTICOIDESORALES EN OG� La dosis, momento de inicio y duración del
tratamiento no están bien definidos.� Prednisona 0.3-0.5 mg/kg 2-3 d luego del
131I por 3 meses, con disminución gradual de la dosis inicial. de la dosis inicial.
� Dosis menores por períodos más cortos serían probablemente efectivas.
� Sin efectos adversos significativos.
EUGOGO Consensus Statement EJE 2008Ponto Thyroid 2010
![Page 43: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/43.jpg)
TERAPIA CON RADIOYODO PARA LA ENFERMEDAD DE GRAVES
Oftalmopatía• Activa
• Leve con factores de riesgo
Oftalmopatía•Inactiva
Leve sin factores de • Leve con factores de riesgo (tabaquismo, altos niveles de TRAb, hipertiroidismo severo, >60 años, sexo masculino)
•Moderada a severa
• Leve sin factores de riesgo
Profilaxis con corticoides
No profilaxis con corticoides
Adaptado de Ponto et al Thyroid 20:785, 2010
![Page 44: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/44.jpg)
TRATAMIENTO DE LA OG TRATAMIENTO DE LA OG
![Page 45: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/45.jpg)
MEDIDAS GENERALES
� Restaurar el eutiroidismo� Abandonar el tabaquismo� Lubricantes � Ungüentos lubricantes por la noche si
exposición corneal.exposición corneal.� Prismas en estrabismo
EUGOGO Consensus Statement EJE 158:273–285, 2008
![Page 46: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/46.jpg)
OG LEVE
� Medidas generales.� Lagrimas artificiales� Anteojos de sol� “Wait and see”
Toxina botulinica� Toxina botulinica� Mullerectomia
� Selenio 200 ug/d por 6 m
![Page 47: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/47.jpg)
Marcocci NEJM 2011
![Page 48: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/48.jpg)
OG MODERADA A SEVERA
![Page 49: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/49.jpg)
GLUCOCORTICOIDES
� Efecto antiinflamatorio� Efecto inmunosupresor� Interfiere con función de LT y LB� Disminuye el reclutamiento de monocitos y
macrófagosmacrófagos� Inhibe la liberación de mediadores
inflamatorios (citoquinas, prostaglandinas) � Disminuye la síntesis y secreción de GAG por
fibroblastos orbitarios.� Efecto beneficioso en compromiso de tejidos
blandos, agudeza visual, motilidad.� TBQ disminuye su efectividad.
![Page 50: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/50.jpg)
GC ORALES
� Prednisona 1 mg/kg/d de inicio � Disminución gradual hasta suspender luego
de 4-5 meses. � Respuesta general del 30-60%.� Es frecuente la recurrencia de los síntomas � Es frecuente la recurrencia de los síntomas
luego de la suspensión o cuando se baja la dosis.
� Asociada a efectos adversos (apariencia cushingoide, aumento de peso, HTA, DBT, deletéreos, osteoporosis).
EUGOGO Consensus Statement EJE 158:273–285, 2008Marcocci BEEM 2012
![Page 51: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/51.jpg)
Glucocorticoides
Sistémicos Locales
Vía oral Vía endovenosa
70%
80%
Po
rce
nta
je d
e p
aci
en
tes
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Vía oral Vía endovenosa
Local
Po
rce
nta
je d
e p
aci
en
tes
Respondedores
No respondedores
![Page 52: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/52.jpg)
GC EN PULSOS EV EN OG MOD A SEVERA
� Tasa de respuesta general ~80%.
EUGOGO Classification, Assessment and Management, 2015
![Page 53: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/53.jpg)
GC EN PULSOS EV
� Riesgo de potenciales efectos adversos serios en 0.8% de los casos.
� Complicaciones cardio y cerebrovasculares.� Falla hepática aguda.
Hepatitis autoinmune.� Hepatitis autoinmune.� Eventos fatales reportados en pacientes que
recibieron dosis diarias o alternadas altas (1 g/d) y con dosis acumuladas mayores a 8 g.
![Page 54: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/54.jpg)
OG moderada a severa y activa
Considerar pulsos de altas dosis de GC EV
Contraindicaciones Sin contraindicacionesContraindicaciones
�Hepatitis reciente�Disfunción hepática (enzimas 4-5 veces por encima de lo normal)�Morbilidad cardiovascular�HTA severa�DBT no controlada�Glaucoma
Sin contraindicaciones
�Metilprednisolona 500 mg/sem 6 sem y 250 mg/sem6 sem�Dosis acumulada <8 g�Monitorear función hepática, glucemia, ionograma, presión arterial.
![Page 55: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/55.jpg)
RADIOTERAPIA ORBITARIA
� Efectos antiinflamatorios inespecíficos.� Radiosensibilidad de los linfocitos que
infiltran los tejidos orbitarios.� Tasa de respuesta del 60%.
Eficacia principal en motilidad ocular, y en � Eficacia principal en motilidad ocular, y en menor medida en tejidos blandos.
� Poca respuesta de exoftalmos, retracción palpebral.
EUGOGO Classification, Assessment and Management, 2015
![Page 56: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/56.jpg)
RADIOTERAPIA ORBITARIA
� Dosis acumulada de 20 Gy, fraccionada en 10 dosis diarias por 2 semanas.
� El tratamiento combinado de RT con GC orales parece ser más efectivo
� Efectos adversos poco frecuentes.
� Evitar en menores de 35 años, HTA severa o retinopatía diabética .
![Page 57: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/57.jpg)
TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA ÓPTICADISTIROIDEA
� Altas dosis de GC EV.
� Metilprednisolona 1 g/día EV por 3 días consecutivos.
� Respuesta pobre o ausente en 1-2 semanas: descompresión orbitaria.
![Page 58: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/58.jpg)
CIRUGÍA PARA OG
� 1º descompresión orbitaria.� 2º cirugía del estrabismo.� 3º cirugía de párpados.� La cirugía rehabilitante sólo debe realizarse
en pacientes con OG inactiva por al menos 6 en pacientes con OG inactiva por al menos 6 meses.
![Page 59: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/59.jpg)
Pacientes con OG
• Restaurar eutiroidismo• Abandonar TBQ• Medidas locales
OG leve OG moderada-severa OG con amenaza a la visión (DON)
Medidas locales
Wait and seeProgresión Activa Inactiva
GC EV
Pobre respuesta Wait and see
Estable e inactiva
Cx rehabilitante (si necesaria)
GC EV +/-RT
Estable e inactiva
Cxrehabili-
tante
Pobre respuesta (2 sem)
Descompresión orbitaria
Activa
GC EV +/-RT
Estable e inactiva
Cx rehabili-tante
![Page 60: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/60.jpg)
NUEVOS TRATAMIENTOS
![Page 61: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/61.jpg)
Bahn NEJM 2010
![Page 62: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/62.jpg)
NUEVOS TRATAMIENTOS: RITUXIMAB
![Page 63: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/63.jpg)
Mitchell Clin Endocrinol 2013
![Page 64: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/65.jpg)
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb; 100(2): 422–431
![Page 66: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/66.jpg)
EVALUACION DEL CAS
J Clin Endocrinol Metab. 2015 Feb; 100(2): 422–431
100% RTX 69% MP iv
![Page 67: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/67.jpg)
NIVELES DE TRAB
![Page 68: OFTALMOPATÍA DE RAVES - idim.com.aridim.com.ar/blog/wp-content/uploads/2015/10/2015.-Oftalmopatia-de... · Robert Graves El primero en identificar la triada de bocio, palpitaciones](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051801/5ae477197f8b9a495c8e979f/html5/thumbnails/68.jpg)
MUCHAS GRACIAS
MUCHAS GRACIAS