oftalmologia basica

Oftalmologíabásica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primariaComplemento5.a edición

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Curso de Ciencias Básicas y Clínicas

Complemento

EditorFred M. Wilson II, MD

ColaboradoresPreston H. Blomquist, MDSteven J. Gedde, MDKarl C. Golnik, MDDavid K. Wallace, MDFred M. Wilson II, MD

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Índice

Introducción general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvPrefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviiAgradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviii

1 Introducción a la práctica de la Oftalmología . . . . . . . . . . . . 1La práctica de la Oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Las responsabilidades del residente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2El estrés en la formación durante la residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Reconocer el estrés y sus causas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Superar el desánimo inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Consideraciones éticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Sobre este manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Más allá de este manual: formación y entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2 Generalidades de la evaluación oftalmológica . . . . . . . . . . . . 9Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Equipamiento oftalmológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Actitud del médico y trato con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Pacientes ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Documentación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 Historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Objetivos de la historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Métodos de registro de la historia clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Componentes de la historia clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Síntoma principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Enfermedad actual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Antecedentes oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Medicaciones oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Antecedentes generales médicos y quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Medicaciones sistémicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Alergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Antecedentes sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Antecedentes familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

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vi � Índice

4 Exploración de la agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Convenciones y material para la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Notación de la medición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Optotipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Abreviaturas estándar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Procedimientos de medida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Agudeza con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Otras pruebas de visión cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Pruebas de agudeza en pacientes especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Pruebas de baja visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Agudeza visual en niños y adultos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Variables en la medición de agudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Agudeza visual no corregible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Ambliopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Otras pruebas de función visual sensorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visión cromática . . . . . . . . 39Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 Refracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Generalidades de la refracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Nociones de óptica ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Principios de vergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Tipos de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Estado refractivo del ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Notación de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Transposición de lentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Equivalente esférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Frontofocómetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Retinoscopia y refinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Técnica de retinoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Neutralización con un retinoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Determinación del cilindro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Refinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Refracción ciclopléjica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Prueba duocrómica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Balance binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Punto próximo y adición para lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Normas para la graduación de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Normas generales de graduación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Graduación en miopía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Graduación en hipermetropía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Graduación en astigmatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Graduación en presbicia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

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Índice � vii

Consideraciones ópticas sobre las gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Inclinación pantoscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Distancia interpupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76


6 Exploración de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Terminología en estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Terminología en movilidad ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Función de los músculos extraoculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Exploración de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Visión global de la exploración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Pruebas de binocularidad y fusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Esteropsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Otras pruebas del estado binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Prueba del reflejo rojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Prueba de reflejos luminosos corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Cover test (pruebas de tapado) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Otras consideraciones sobre pruebas de alineamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Evaluación de los movimientos oculares (movilidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7 Exploración pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Anatomía de las vías pupilares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Vía parasimpática (vía del reflejo fotomotor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Vía del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Vía simpática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Exploración de las pupilas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Examen general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Prueba del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102Prueba de iluminación alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Prueba del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Pupilas anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Alteraciones del iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Defecto pupilar aferente relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Disociación luz-proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Síndrome de Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Pupila en midriasis fija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107


8 Examen del campo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113El campo visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Pruebas de cribado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Campo visual por confrontación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

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viii � Índice

Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Perimetría manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Perimetría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Perimetría automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Objetos de prueba y estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Preparación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Selección de la prueba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Interpretación del campo impreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Defectos campimétricos frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Ojo y forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Localización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Simetría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Defectos campimétricos con valor localizador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Progresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127


9 Examen externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Colocación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Observación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Inspección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Cabeza y cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Párpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Palpación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Cabeza y cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Párpados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Sistema lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Auscultación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Fallos y consejos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

10 Biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . 167Usos de la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Partes de la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Brazo de observación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Brazo de iluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Soporte para el paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Otros accesorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Preparación y colocación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Principios de iluminación con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

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Índice � ix

Iluminación difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Iluminación focal directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Reflexión especular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Transiluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Iluminación lateral indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Dispersión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Iluminación oscilante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Técnicas especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176La lámpara de hendidura como instrumento de medida . . . . . . . . . . . . . . 176Gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Oftalmoscopia con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Tonometría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Fotografía con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178


11 Exploración del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Generalidades de la exploración del segmento anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Glándula lagrimal y piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Párpados y pestañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184Blefaritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Conjuntiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Conjuntiva palpebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Conjuntiva límbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Conjuntiva bulbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Otras alteraciones conjuntivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Epiesclera y esclera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Epiescleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Escleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Pigmentaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Placas hialinas involutivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Película lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Grado de humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Menisco lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Otras alteraciones de la película lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Córnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Epitelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Capa de Bowman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Estroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Membrana de Descemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205Endotelio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Profundidad de la cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Tyndall proteico y celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Sangre y otras sustancias extrañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

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x � Índice

Iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Nódulos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Neovascularización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Quistes y tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Vestigios de membrana pupilar persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Otras alteraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Catarata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Subluxación y luxación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Otras enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Espacio retrolenticular y vítreo anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Tinciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Fluoresceína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Rosa de Bengala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218


12 Tonometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Convenciones en la medición de la PIO y medias poblacionales . . . . . . . . . . . . 223Tipos de tonómetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Tonómetros de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Tonómetros de indentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Tonometría de aplanamiento de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Desinfección de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Tonometría de indentación de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Desinfección del tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227


13 Exploración del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Referencias anatómicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Dilatación pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Ajuste del casco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Selección y colocación de la lente de condensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Cambio de posición para ver diferentes áreas del fondo . . . . . . . . . . . . . . . 244Secuencia de la exploración completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Depresión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Transiluminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Exploración del segmento posterior con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . 249Biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Biomicroscopia con lente de contacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

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Índice � xi

Oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Dibujo de los hallazgos en biomicroscopia con lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Dibujo de los hallazgos en oftalmoscopia directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Pruebas de imagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Fotografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Angiografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259Tomografía de coherencia óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

El fondo normal y sus variantes comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Papila óptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Vasos sanguíneos retinianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Coloración del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Periferia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Humor vítreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266


14 Urgencias oftalmológicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Equipamiento y evaluación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Evaluación en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Traumatismos oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Abrasión corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Cuerpo extraño corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Laceración del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Laceración palpebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Contusión ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Hipema traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Fractura orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Infecciones oculares en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Oftalmía neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Conjuntivitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Endoftalmitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

Las verdaderas urgencias oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Causticación ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Oclusión de la arteria central de la retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Glaucoma por cierre angular agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293


15 Medicaciones oculares comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Anestésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Colorantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

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xii � Índice

Antiinfecciosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300Antiinflamatorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Corticoesteroides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300Antinflamatorios no esteroideos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Midriáticos y ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Antiglaucomatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Agonistas colinérgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Agonistas adrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Antagonistas beta-adrenérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Inhibidores de la anhidrasa carbónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Análogos de prostaglandinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Agentes hiperosmóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Descongestionantes, vasoconstrictores y antialérgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Lubricantes y lágrimas artificiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Deshidratadores corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308Bibliografía recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

00 Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Tablas

3-1 Preguntas para averiguar el principal síntoma oftalmológico . . . . . . . . 17 4-1 Notaciones y abreviaturas de agudeza visual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 4-2 Déficit visual y estimación de la discapacidad visual . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5-1 Notaciones en la prescripción de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5-2 Controles más frecuentes en el foróptero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5-3 Efectos sistémicos de los ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5-4 Amplitudes medias de acomodación según la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 6-1 Tipos de heteroforia y heterotropia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6-2 Abreviaciones clínicas usadas en la descripción del estrabismo . . . . . . 84 6-3 Acciones de los músculos extraoculares en posición primaria . . . . . . . 86 6-4 Modo de anotar los resultados del cover test alternante . . . . . . . . . . . . . . 92 7-1 Hallazgos pupilares en situaciones clínicas habituales . . . . . . . . . . . . . . . 105 8-1 Adición de cerca recomendada para perimetría manual o automatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 8-2 Ejemplos de parámetros de prueba para perimetría automatizada . . 121 8-3 Términos empleados para describir los defectos del campo visual . . 125 9-1 Equipamiento para el examen externo del ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 9-2 Características de las alteraciones frecuentes de la piel. . . . . . . . . . . . . . . 141 9-3 Alteraciones frecuentes de los párpados, pestañas y cejas . . . . . . . . . . . . 143 9-4 Valores normales de la estructura y función de los párpados en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 9-5 Método para medir el grado de ptosis del párpado superior. . . . . . . . . 144 9-6 Método para medir el grado de retracción del párpado superior . . . . 145 9-7 Método para medir el ángulo de la cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 11-1 Gradación de la reacción celular y proteica en el espacio retrolenticular y el vítreo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 11-2 Método de Shaffer para clasificar los ángulos de la cámara anterior . 217 12-1 Tabla de conversión para el tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

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13-1 Características anatómicas del polo posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 13-2 Fármacos para dilatar y contraer la pupila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 13-3 Comparación de instrumentos para el examen del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 13-4 Aberturas de iluminación en el oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . . 252 13-5 Enfoque del oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 13-6 Código de color para el dibujo del fondo de ojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 13-7 Características principales del segmento posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 13-8 Cambios degenerativos normales del ojo senil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 13-9 Problemas frecuentes en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 15-1 Antibacterianos oftálmicos tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 15-2 Fármacos antivíricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 15-3 Fármacos antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 15-4 Midriáticos y ciclopléjicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 15-5 Fármacos para el glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Protocolos clínicos 4.1 Medición de agudeza visual lejana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.2 Medición de agudeza visual con estenopeico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.3 Medición de agudeza visual cercana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.4 Medición del PPA y PPC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.5 Medición de agudeza en pacientes con baja visión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.6 Comprobación de la fijación y el seguimiento en un lactante . . . . . . . 43 4.7 Realización de la prueba de tropia inducida en lactantes sin estrabismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.8 Determinación del ojo fijador en pacientes con estrabismo . . . . . . . . . 44 4.9 Medición de la estereoagudeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1 Uso del frontofocómetro manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.2 Medición de la potencia del bifocal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 5.3 Medición de la potencia y la orientación de prismas. . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.4 Medición del centro óptico de las lentes de gafas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.5 Medición de la distancia al vértice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.1 Realización de la prueba del reflejo luminoso corneal de Hirschberg 95 6.2 Realización de la prueba del reflejo luminoso corneal de Krimsky . . 96 6.3 Realización del cover-uncover test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.4 Realización del cover test alternante con prismas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5 Medición del cociente convergencia acomodativa/acomodación . . . . 97 6.6 Estudio de los movimientos oculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 7.1 Exploración del reflejo fotomotor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.2 Realización de la prueba de iluminación alternante . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.3 Exploración del reflejo de proximidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.1 Exploración del campo visual por confrontación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 8.2 Realización de la prueba de la rejilla de Amsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.3 Realización de la prueba de la pantalla tangente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.4 Realización de la perimetría de Goldmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 9.1 Realización de una exploración neurosensorial de la cabeza y la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 9.2 Medición de la distancia interpupilar binocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

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9.3 Realización de la exoftalmometría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.4 Medición del desplazamiento del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 9.5 Medición de la posición del párpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.6 Eversión del párpado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.7 Estimación de la profundidad de la cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . 160 9.8 Iluminación del interior del ojo para examen externo . . . . . . . . . . . . . . . 160 9.9 Palpación de la órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 9.10 Medición del drenaje lagrimal en pacientes con epífora . . . . . . . . . . . . . 163 9.11 Realización de pruebas de secreción lagrimal en ojo seco . . . . . . . . . . . . 164 10.1 Medición de lesiones con la lámpara de hendidura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 11.1 Barrido de cuerpos extraños del fondo de saco conjuntival. . . . . . . . . . 220 11.2 Medición del tiempo de rotura lagrimal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 11.3 Medición del Tyndall celular y proteico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 11.4 Realización de la gonioscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 12.1 Realización de la tonometría de aplanamiento de Goldmann . . . . . . . 229 12.2 Desinfección de la punta de aplanamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 12.3 Realización de la tonometría de indentación de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . 230 12.4 Desinfección del tonómetro de Schiøtz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 13.1 Obtención de la imagen del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta 268 13.2 Realización de la depresión escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 13.3 Realización de biomicroscopia indirecta con lámpara de hendidura 273 13.4 Realización de biomicroscopia con lente de Hruby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 13.5 Realización de biomicroscopia con lente de contacto . . . . . . . . . . . . . . . . 274 13.6 Exploración del fondo de ojo con oftalmoscopio directo . . . . . . . . . . . . 276 13.7 Dibujo del fondo de ojo en oftalmoscopia indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 14.1 Colocación de parches y protectores oculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 14.2 Extracción de cuerpos extraños corneales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 14.3 Irrigación de la superficie ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 14.4 Realización de una paracentesis de cámara anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

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Introducción general

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (CCBC) se diseñó para atender a la necesidad de propor-cionar a los residentes y oftalmólogos en ejercicio un compendio exhaustivo a la vez que conciso de todo el campo de su especialidad. El CCBC ha evolucionado desde su primitivo formato, breve y esquemático, complementado en gran medida con bibliografía adicional, para convertirse en una obra autosuficiente, más útil desde un punto de vista práctico y formativo. La Academia actualiza y revisa el curso anualmente, con el objetivo de integrar la ciencia básica con la oftalmología clíni-ca y mantener a los oftalmólogos al día de los avances en las diversas subespecialidades.

El CCBC cuenta con el esfuerzo y la experiencia de más de 80 oftalmólogos organizados en trece secciones docentes, más un complemento, que colaboran con el personal editorial de la Academia. Además, el curso continúa beneficiándose de la vigencia de muchas contribucio-nes del profesorado de ediciones anteriores. Los miembros del Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education de la Academia se integran en las diversas secciones docen-tes y, en su conjunto, supervisan cada volumen antes y después de las revisiones generales.

Organización del curso

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas consta de trece secciones y un complemento, que abordan los conocimientos oftalmológicos básicos, las diferentes subespecialidades y temas especiales:

1. Oftalmología: actualización en medicina general 2. Fundamentos y principios de oftalmología 3. Óptica clínica 4. Anatomía patológica oftalmológica y tumores intraoculares 5. Neuroftalmología 6. Oftalmología pediátrica y estrabismo 7. Órbita, párpados y aparato lagrimal 8. Enfermedades externas y córnea 9. Inflamación intraocular y uveítis 10. Glaucoma 11. Cristalino y cataratas 12. Retina y vítreo 13. Cirugía refractiva C. Oftalmología básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria

Bibliografía

Los lectores que deseen profundizar en determinados temas pueden consultar las citas biblio-gráficas de cada capítulo y los textos básicos enumerados al final del libro. Se ha procurado que estas referencias sean más selectivas que exhaustivas, y han sido elegidas por el profesorado del CCBC por su relevancia, actualidad y disponibilidad para los residentes y oftalmólogos en ejercicio.

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xvi � Introducción general

También se enumeran los Materiales de la Academia relacionados en cada sección, inclu-yendo libros, material audiovisual, programas de autoevaluación, módulos clínicos y progra-mas interactivos.

Conclusión

El Curso de Ciencias Básicas y Clínicas se ha ampliado con el paso del tiempo mediante la adición de muchos textos nuevos y numerosas ilustraciones. Las ediciones recientes han inten-tado hacer hincapié en la aplicación clínica, a la vez que mantienen una sólida fundamentación en las ciencias básicas. Como sucede con cualquier programa docente, se refleja la experiencia de sus autores. Como cambia el profesorado y la medicina progresa, no dejan de surgir nuevos puntos de vista sobre temas y técnicas controvertidas. Pero no pueden incluirse todas las pro-puestas alternativas; como en cualquier otra actividad formativa, el alumno debe consultar otras fuentes, incluyendo opiniones cuidadosamente ponderadas, como son los Patrones de Práctica Preferidos de la Academia.

El profesorado y el personal del CCBC no cejan en su empeño de mejorar la utilidad for-mativa del curso y, usted, lector, también puede contribuir a este proceso continuado. Si tiene cualquier sugerencia o pregunta sobre la serie, por favor, no dude en ponerse en contacto con el profesorado o los editores.

Los autores, editores y revisores confían en que el estudio del CCBC le resulte valioso durante mucho tiempo y que cada sección le ayude de forma práctica para brindar una aten-ción de calidad a sus pacientes.

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Prefacio

La quinta edición de Oftalmología básica para estudiantes de Medicina y residentes de Atención primaria pretende ayudar a los residentes del pri-mer año de Oftalmología a funcionar eficazmente lo antes posible duran-te los primeros meses de su residencia. Los nuevos residentes suelen tener pocos conocimientos oftalmológicos y habilidades clínicas, aunque se espera de ellos que empiecen a trabajar como médicos casi inmediata-mente. Confiando en facilitar esta exigente transición brusca y compren-sible, este manual trata los principios prácticos y las técnicas esenciales o útiles para llevar a cabo diversas exploraciones y pruebas oftalmológicas e interpretar sus resultados. Se incluye información clínica y general que ayude a que los residentes entiendan la información práctica que se pre-senta.

Los autores de este manual son oftalmólogos con mucha experiencia e interés en el entrenamiento de residentes de oftalmología: los doctores Pres-ton H. Blomquist, MD, FACS (University of Texas Southwestern Medical Center; Dallas, Texas), Steven J. Gedde, MD (Bascon Palmer Eye Institute; University of Miami School of Medicine; Miami, Florida), Karl C. Golnik, MD (University of Cincinnatti, Cincinnatti, Ohio), y David K. Wallace, MD (University of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina).

Para aumentar al máximo el carácter instructivo de este manual se han incluido:

Capítulos sobre cada elemento de la exploración oftalmológica • completa, organizados en el orden en que suelen realizarse.

Protocolos clínicos, en varios capítulos, con instrucciones paso a • paso para algunos de los procedimientos clínicos más impor-tantes.

Fallos y consejos útiles al final de cada capítulo, en el que se exponen • algunos trucos para evitar o resolver los problemas comunes en ciertas áreas.

Bibliografía recomendada al final de cada capítulo, con una lista de • lecturas relevantes y útiles para buscar información más detallada.

Este manual no aspira a cubrir todo lo que debe aprender un nuevo residente de Oftalmología. Así, los residentes deben aprender sobre

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codificación diagnóstica y exploratoria, tratamiento, registro electró-nico de datos, cuestiones sobre intimidad, medicina basada en la evi-dencia y datos de resultados e investigaciones. Aunque estos temas quedan fuera de las pretensiones de este libro, la Academia publica materiales formativos sobre ellos.

Esperamos que este manual sea útil sobre todo dentro de los prime-ros tres a seis meses de experiencia de los nuevos residentes. Estos también deben centrar su atención en el Curso de Ciencias Básicas y Clínicas (CCBC) de la Academia y en los principales libros de texto y revistas de Oftalmología, teniendo en cuenta que aprenderán sobre todo de sus compañeros residentes, miembros del departamento y otros profesores. Habremos cumplido nuestro objetivo si este manual facilita la transición de los nuevos residentes de Oftalmología hacia una gratificante y emocionante carrera como oftalmólogos.

Fred H. Wilson II, MDExecutive Editor

Indiana University School of MedicineIndianapolis, Indiana

Agradecimientos

Este manual es una revisión de la cuarta edición de Oftalmología práctica: manual de iniciación para residentes, que surgió de una publicación anterior de la Academia titulada Manual para el nuevo residente de Oftalmología (del que se publicaron tres ediciones). La American Academy of Opftalmology agradece la colaboración de los autores de la tercera edición del manual anterior: James M. Richard, MD (editor); John A. Carver, MD; Robert L. Estes, MD; Glenn J. Green, MD; Charlene Hsu-Winges, MD; Thomas P. Mattingly, MD; Linda S. Mottow Lippa, MD; David W. Parke II, MD y Jay G. Prensky, MD.

La Academia también da las gracias a los autores de la cuarta edición, cuyo trabajo sigue presente en la obra actual: Judith E. Gurland, MD; Latif M. Hamed; Karla J. Johns, MD, y Kirk R. Wilhemus, MD.

Los doctores Andrew G. Lee (presidente del Comité sobre envejecimiento) y Elbert H. Magoon (presidente del Comité de relaciones oftalmo lógicas) también contribuyeron en el tema de Oftalmología geriátrica.

Los siguientes miembros del Comité de relaciones oftalmológicas actuaron como reviso-res: David Sarraf, MD, y Scott C. Sigler, MD.

La Academia desea agradecer al Dr. Daniel F. Goodman, MD de San Francisco, California, que cediera sus salas de exploración al equipo de fotógrafos. Dan McGarrah fue el fotógrafo de las siguientes figuras: 4.2, 4.5, 5.11 (B), 5.12, 5.13, 7.3, PC 9.3 (1, 2), 13.6 (A), 13.7(A), 13.15 y 13.16

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oftalmologia basica

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