O.F.A. En

pratique…

… En Belgique

Pr. Marc De Kock

1

Sommaire:

Chez qui?

Les pièges…

concrètement

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Les idées reçues…

« il a mal… »

« il va avoir mal si je coupe le remi/suf… »

« il dort pas assez! »

« il respire… »

« la queue d’analgesie… »

L’anesthésie générale = Coma

>< sommeil

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« Si je contrôle pas sa douleur pendant

l’opération il va avoir mal après… »

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Quand et chez qui proposer de L’OFA?

Jeune

Chirurgie peu ou moderément stimulante ( >< ORL, cardio-thoracique, …)

NVPO

SAOS

Enhanced Recovery After Surgery

Douloureux chroniques / addictions en général

??Chirurgie oncologique??

... Au cas par cas

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Pas d’opiacés…

Clonidine/dexmetedomidine

Multimodal analgesia

(paracetamol, AINS)

ALR +++

MgSO4 (!! Curares)

Ketamine

Lidocaïne

Dexaméthasone

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=>>> Stabilité hémodynamique et

restaurer/conserver la sensibilité aux opiacés

« Anti orthosympathique »

Alpha agonistes

Anesthésie locorégionale

… opiacés de synthèse

Anti hyperalgésie

Kétamine (pas analgésique)

MgSO4

(NO)

Lidocaïne

AINS

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Les pièges (surtout des agonistes alpha 2)…

� Toutes les situations ou l’hémodynamique est compromise…

� Hypovolémie (HH)

� Vasoplégie… (SIRS, choc septique, …)

� Les personnes avec un déséquilibre balance sympathique

� Typiquement les personnes âgées (>< cut off à 75-80 ans…)

� BAV 2° et plus

� ! Camisole orthosympatique => hTA => NIRS au cas par cas…

� !! À la profondeur de l’anesthésie !! => BIS, neurosense,…

� Délais d’action clinique… >< chir ambulatoire ?

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Pré et Post opératoire…

Potentialise jusqu’à 5 x les morphiniques

Potentialise les BZD +++ !! Prémédications (jusqu’à 8x le midazolam!!)

Anticiper le réveil (multimodal)… titration au réveil +++

ALR +++

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Concrètement:

Mr. L.M. 75 kg

ASA 1

Chirurgie genou

Hospitalisation de 24h-48h

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Prémédication

150mcg de clonidine per os la veille si souhaité

150-300mcg de clonidine +/- BZD si stress +++

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Induction (« le catablast »)

Monitoring profondeur de l’anesthésie (surtout si AIVOC PPF)

Premier 500 ml de christalloïde à l’induction en 15-20 min

+ 3g MgSO4 (!! Curares)

AINS (au choix… diclofenac 75mg, 30 mg ketorolac, ketoprofene 100mg,…)

150-300 mcg catapressan

Lidocaïne 100mg (1,5 mg/kg)

Midazolam 1-2mg

Ketamine 40 mg (O,5 mg/kg)

PPF titré

Curarisation au choix

Tolérer tachycardie à l’induction

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Peropératoire

Pompe lidocaïne 2mg/Kg/h

si chir. digestive lourde

Pompe kétamine 0,1-0,25

mg/Kg/h si chirurgie > 1h30

(stoppée 30 min avant la

fin)

Clonidine si nécéssaire par

75 gamma

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Avant le réveil

Paracétamol 1g

5 min avant la fin anticiper analgésie mg/mg de M+ avant extubation (2-

4mg)

Surtout si chirurgie douloureuse / sans ALR

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Conclusion

Aussi bien que les opiacés

Utilisation rationnée (-elle) et titrée

Mieux que les opiacés… au réveil!

Relativiser… l’OFA =>> LOA

Lutter contre les habitudes…

… à essayer!

« Ca faisait une

heure qu’il a pas

eu de suf… »

AIVOC

sufentanyl??

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