末期腎不全治療の現状...2005年 ckd-mbd、骨病変だけでなく...
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末期腎不全治療の現状
高松赤十字病院腎臓外科(臓器移植)
山中 正人
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本邦末期腎不全治療法
DM 1,870万人
高血圧 4,000万人
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0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
導入患者数
死亡数
年別導入患者数、死亡患者数推移
JSDT統計
人
導入患者の5-10%は、外来受診時、突然透析が必要と説明を受けている
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
心不全
感染症
脳血管障害
悪性腫瘍
心筋梗塞
導入年死亡患者死亡原因
JSDT統計
%
透析開始前より、心不全・感染症対策が必要
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1911年以降 腎臓病に骨病変合併認知 1943年 腎性骨異栄養症(ROD):骨形態学 的変化 1990年頃 透析性骨症、無形成骨 2005年 CKD-MBD、骨病変だけでなく 血管の石灰化等全身疾患と認識
CKD-MBD
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二次性副甲状腺機能亢進症の構成要素
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血清P濃度と冠動脈石灰化のオッズ比
Foley RN et al:J Am Soc Nephrol 2009;20:397
3.9 mg/dl
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FGF23の四分位数と左室心筋重量係数
Faul C et al:J Clin Invest 2011;121:4393
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保存期CKDの日本人患者738例での検討
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Brickerら Trade-off仮説:先行するPの貯留、高リン血症、 活性型ビタミンDの低下が2HPTの起点。
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151, 48%
132, 42%
13, 4% 4 4 4 3 1
6 肺炎
敗血症
腹膜炎
肝膿瘍・胆嚢炎
腸炎
脳炎・髄膜炎
結核症
深在性真菌症
その他
2011年感染症死亡患者の内訳(千葉・長崎県) 感染症死318/総死亡者数1,259(25.3%)
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91例の敗血症症例(有熱透析症例288名) 21例カテーテル感染、12例尿路感染、 9例呼吸器感染
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透析導入後の生命予後を改善するために、 推奨されるバスキュラーアクセス作成時期 はいつか?
・中心静脈カテーテル(CVC)による透析導入は生命 予後を悪化させる可能性があり、CVCによる透析導入 を避けることが望ましい。 ・CVCによる透析導入を避けるため、初回穿刺の30日 以上前、少なくとも14日前にバスキュラーアクセスを作成 することを推奨する
緊急透析を避けることによるカテ ーテル感染対策
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残腎機能低下と合併症 残存腎機能低下
尿毒症
低栄養
心臓血管病
慢性炎症
異化亢進
Wang A,2007
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団塊の世代
男女ともに75-79歳
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透析導入年後の生活機能の変化と予後
1998.6-2000.9 透析導入の米国ナーシングホーム患者3702名(73.4歳)
Tamura MK et al. NEJM 361:16 1539-1547,2009
ADL維持13%のみ
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80歳以上患者の透析導入後3ヶ月
死亡に寄与する因子 変数 RR 95%CI P値
原疾患 RPGN(vs CGN) 11.9 3.67-38.9 <0.001
アクセス種類 短期カテ(vs AVF) 2.43 1.37-4.30 0.002
導入時Alb>3.0 g/dl(vs <3.0) 0.53 0.32-0.90 0.02
SBP>100 mmHg(vs <100) 0.25 0.07-0.87 0.03
SBP>140 mmHg(vs <100) 0.11 0.03-0.37 <0.001
心筋梗塞あり(vs なし) 2.57 1.02-4.24 0.04
日常生活障害度 中等度(vs 軽度) 2.52 0.98-6.51 0.06
日常生活障害度 高度(vs 軽度) 10.6 4.03-28.0 <0.001
谷澤雅彦 他:導入時高齢患者の予後。2010。
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透析導入後、急速にADLが低下する傾向に
ある、後期高齢者が中心
これからの末期腎不全治療
HDかPDか?
ADL、QOLを維持できるリハビリテー
ションやデイケアサービス等を取り入れ
た在宅透析がますます必要では?
当科ではPD Firstを原則としており、管理患者数も
四国では徳島川島病院についで第2位である。
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6
15
30
60
残存腎機能 eGFR
1.保存期のケア
2.腎代替療法導入準備 腎代替療法期
3.PD first Incremental PD CAPD/CCPD 4.PD+HD併用
HD単独
5.腎移植
包括的腎不全治療(integrated) Mendelssohnら、2002
Preemptive(先行的)
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腎センター概況
・透析患者数
血液透析延べ患者数 約100名/月
腹膜透析患者数 約50名(約220名新規導入)
・腎移植 2-5名/年(総数 48例)
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年次別腎移植症例(48例) 脳死下
心停止下
生体
23症例(47.9%)が献腎移植
2001年以降香川県では27例の献腎移植
が施行(当科は16例、約60%を施行)
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昭和51年 血液透析開始
昭和52年 透析従事者研修実施施設認定
昭和56年 腹膜透析開始
昭和60年 腎センター発足(透析ベット30床と入院病床26床)
昭和63年 当院 第1例目の生体腎移植、透析ベット36床に増床。香川県透析医会発足。
平成8年 慢性腎臓病教室開始
平成20年 腎センターと南3病棟の看護単位併合
平成21年 CKD対策委員会発足
高松赤十字病院腎不全医療沿革
これまで220例以上腹膜透析を導入してきた。
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当科透析導入症例(11/28現在)
かかりつけ医からの緊急透析導入が多い!
18 16 21
16 20
15
31 30
34
49 34
25 23
18
17 11
0
10
20
30
40
50
60
70
2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006
計画導入
緊急導入
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2013年当科透析導入原疾患
年齢 中央値73歳(31-90歳)
その他: 肝腎症候群2例、RPGN、嚢胞腎 腎癌対側萎縮腎、痛風腎、ネフローゼ、 腎血管性高血圧、腎移植後再導入
5
13
19
5
2
9
1
CGNDM腎硬化症 心不全 慢性腎盂腎炎 その他 不明
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当科透析導入症例(11/28現在)
16
14
11
6
8
14
10
8
36
51
44
35
35
19
38
34
0% 20% 40% 60% 80% 100%
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
腹膜透析
血液透析
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2012年PD患者の現況
人数
腹膜透析 9,510
腹膜カテーテルを残している洗浄患者など 350
腹膜透析新規導入年内脱落患者数 176
HD,HDF等とPDを併用している患者数 1,935
JSDT統計
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6.8
8位 6.7
7位
7.9
4位
8.3
2位
8.4
2位
9.9
1位
10.1
1位 9.8
1位 9.4
1位 9.2
1位 7.5
1位
3.7 3.6 3.5 3.6 3.4 3.4 3.4 3.4 3.3 3.2 3.1
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
香川県PD比率 全国PD比率
PD患者比率の推移(香川県)(JSDT統計)
%
%
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当科で使用しているPDカテーテル
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当科PDカテーテル挿入術
出口部マーキング :術前病棟でPD認定 看護師により
頭側 臍
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頭側
臍
腹直筋後鞘
腹膜
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4-0バイクリル糸でカテーテル挿入切開部腹膜を第1カフ上縁でタバコ縫合
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腹膜と第1カフ下縁を直角鉗子で把持
タバコ縫合した4-0バイクリル糸
臍
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直角鉗子を使用し、1-0絹糸で 第1カフ下縁を腹膜外で結紮
臍
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1-0絹糸で第1カフ下縁、中央を腹膜外で結紮を追加→第1カフは腹膜外とし、液漏れ防止となる
臍
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腹直筋後鞘を3-0バイクリル糸で閉鎖
臍
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腹直筋前鞘を2-0バイクリル糸で閉鎖
臍
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皮下第2カフ
頭側
臍
第2カフより3横指以上でトンネラー 誘導PDカテーテルをトンネル外に誘導
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出口部マーキング
埋没PDカテーテル先端
創はすべて5-0PDS糸で埋没縫合後、 ダーバンボンド塗布
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症例 性別 透析歴(年)
年齢 原疾患 合併症 Hb Alb 補正Ca P intactPTH hANP D/P Cr.
1 男性 8 25 慢性糸球体腎炎
末梢神経障害
9.4 3.7 9.0 5.9 235 223.7 0.6
2 女性 4 43 慢性糸球体腎炎
10.7 3.4 8.8 6.0 19 24.8 0.59
3 男性 13 49 糖尿病性腎症
10.8 2.7 8.4 6.6 555 149.9 0.69
4 女性 5 49 糖尿病性腎症
10.4 3.0 9.8 5.8 167 61.9 0.79
5 女性 7 52 慢性糸球体腎炎
10.2 3.4 9.8 6.1 146 48.5 0.7
6 男性 4 57 腎硬化症 脳梗塞 10.4 3.2 8.5 5.0 134 142.3 0.59
7 女性 3 59 糖尿病性腎症 脳梗塞 11.1 2.9 9.0 5.8 234 97.2 0.74
HD併用症例
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症例 性別 年齢 PD歴(月) 原疾患 PD中止原因 死因
1 女性 64 105 慢性糸球体腎炎 腎移植
2 女性 51 98 慢性糸球体腎炎 透析効率不良でHD移行
3 男性 69 54 腎硬化症 死亡 不明熱
4 男性 93 44 腎硬化症 死亡 老衰
5 女性 74 42 慢性糸球体腎炎 死亡 脳出血
6 女性 67 33 腎硬化症 死亡 脳出血
7 女性 53 15 慢性糸球体腎炎 卵巣癌でHD移行
8 女性 31 10 慢性腎盂腎炎 大腸癌でHD移行
9 男性 71 10 腎硬化症 膀胱癌でHD移行
2008年PD中止症例
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症例 性別 年齢 PD歴(月) 原疾患 PD中止原因 死因
1 男性 75 96 腎硬化症 死亡 真菌性腹膜炎
2 女性 49 75 糖尿病性腎症 透析効率
3 男性 83 63 腎硬化症 死亡 心不全
4 女性 59 46 糖尿病性腎症 イーカム併用体重コントル不良
5 男性 77 19 腎硬化症 トンネル感染移行
ASO、心不全
6 男性 65 19 腎硬化症 自発性腎出血
7 男性 54 30 慢性糸球体腎炎
腎移植
8 男性 49 9 慢性糸球体腎炎
腎移植
2009年PD中止症例
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2010、2011年腹膜透析中止症例
症例 年齢 透析歴(月)
性別 PD中止原因 原疾患
1 50 186 男性 2011/3 トンネル感染 糖尿病性腎症
2 66 113 男性 2010/1 体液過剰 慢性糸球体腎炎
3 70 72 男性 2011/3 体液過剰 慢性糸球体腎炎
4 73 36 男性 2011/3 認知症 糖尿病性腎症
5 77 23 女性 2011/3 腹膜炎 腎硬化症
6 63 12 男性 2010/10 上腸間膜動脈血栓症で死亡 糖尿病性腎症
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年齢
7
23
23 25−39歳
40−64歳
65−82歳
Median 62歳(25-82歳)
2008年PD症例 53例 性別 男性34例、女性19例
2
17
32
2013年PD症例 51例 性別 男性25例、女性26例
Median 71歳(29-90歳)
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原疾患
33 9
10
1
慢性糸球体腎炎
糖尿病性腎症
腎硬化症
嚢胞腎
2008年PD症例
17
6 24
2 1 1
2013年PD症例
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PD歴(年)
1
9
9
15
17
Median 2年(0-18年)
2013年PD症例
6
11
9 14
13 10年以上
5−8年
3-4年
1−2年
0年
Median 3年(0-21年)
2008年PD症例
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慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および
修復に関するガイドライン2011年度版
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2010年内シャント関連手術
71症例 98件
原疾患:腎硬化症 41件、糖尿病 26件、慢性腎炎 20件、嚢胞腎 3件、SLE 2件、慢性腎盂腎炎 1件、心不全 1件、不明 4件
性別 男性 50件、女性 48件
年齢 中央値 70歳(30−89歳)
75歳以上 27件
複数回 16件
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内シャント関連手術
内シャント造設術 46例
人工血管造設術 23例
血栓除去術 8例
人工血管置換術 7例
仮性動脈瘤切除 6例
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内シャント関連手術
人工血管抜去術 6例
静脈結紮術 3例
血清腫摘除 2例
大腿動脈表在化 1例
大腿部人工血管造設 1例
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内シャント関連手術成績
プライマリー例は41例、非プライマリー例は57例
全手術開存率 75/88例 85.2%
自己血管内シャント造設術の開存率 46/47例 97.9%
人工血管使用内シャント関連手術の開存率 30/41例 73.2%
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透析アクセス関連手術
症例 件数
2009年 99 128
2010年 121 170
2011年 199
2012年 225
2013年
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カフ型カテーテル留置の適応
① 表在血管の荒廃
② 心不全
③ parmanent accessが使用できるまでの
bridge useとして
④ 両側の鎖骨下静脈閉塞
⑤ 四肢の拘縮が強くアクセス作成困難
など
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カフ型カテーテル留置例
H15年4月~H24 年12月まで
維持透析患者110名160例
男性:45名、女性:65名
年齢:72歳(29~90歳)
留置期間:7ヶ月(0~68ヶ月)
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透析導入原疾患による比較
腎硬化症 糖尿病性腎症
心不全 その他
慢性糸球体腎炎
38%
15%
8% 44%
12% 14%
25% 24%
20%
当院 全国集計(2011)
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バスキュラーアクセス作成困難
その他 bridge use目的
心機能低下
7%
22%
23%
50%
テシオカテーテル挿入原因
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バスキュラーアクセス作成困難
その他 bridge use目的
心機能低下
テシオカテーテル挿入原因
心機能低下:EF40%以下で動脈表在化を行っても返血静脈が ない場合 上大静脈狭窄、静脈高血圧症2例、急性腎不全2例、穿刺困難2例、 知的障害大腸がん合併1例、乳がん1例、皮膚炎1例
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臨床経過
50.8%
69.3%
44.2%
55kg
47kg 50kg
CTR
DW
左前腕内シャント結紮 テシオカテーテル挿入
chestXP chestXP
chestXP chestXP
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カテーテル抜去症例(36人52症例)
その他
bridge use 脱血不良 閉塞
12%
8%(4例) 42%(22例)
31%(16例)
感染
7%(3例)
1回交換:26名、2回交換:7名、3回交換:4名
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テシオカテーテル感染5例
年齢 性別 留置期間 (M)
感染経路 起炎菌 転帰
① 71 F 39 出口部 MRCNS 温存
② 74 M 16 出口部 MRCNS 温存
③ 57 M 7 カテーテル MRSA 抜去
④ 71 F 18 カテーテル MRSA 抜去 死亡(敗血症)
⑤ 86 M 7日 カテーテル MRSA 抜去
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これからの療法選択指導
• 慢性腎臓病症例に対するearly refferal(心不全、感染症対策)、十分な療法選択指導
• 先行的腎移植の取り組みを開始
• 残腎機能温存に配慮した透析治療を心がける
腎不全患者のさらなる生命予後改善
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御静聴有り難うございました