Ölümcül Seyreden Mukormikozis Olgusu

11

Özet Mukormikozis ‘Mucorales’ s›n›f› mantarlar›n yol açt›¤›,yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden f›rsatç› veyay›lmac› bir mantar enfeksiyonudur. Altta yatanönemli nedenler diyabetik ketoasidoz, nötropeni vekortikosteroid kullan›m›d›r. Ço¤ul risk faktörü tafl›yanmukormikozis olgumuzu sunuyoruz.Olgu: 2.5 yafl›nda k›z hasta burnunda, üst duda¤›ndave yanaklar›ndaki lezyonlar nedeni ile getirildi.Do¤umsal aplastik anemi, diabetes mellitus vedo¤umsal kalp hastal›¤› tan›lar›yla takip edilmekte; kor-tikosteroid, insülin ve trombosit süspansiyonu ver-ilmekteydi. Fizik muayenede a¤›z ve burundaki etraf›hiperemik, ortas› kahverengi lezyonlar›n s›n›rlar› netseçilemiyordu. Laboratuar bulgular›nda Hb: 9.2 gr/dl,lökosit: 1850/mm3, nötrofil: 1160/mm3, trombosit:5000/mm3, glukoz 503 mg/dl, CRP: 137 mg/l idi.Meropenem ve teikoplanin baflland›. Lezyonlar h›zlailerleyip nekroze olarak üst solunum yolu t›kan›kl›¤›nayol açt›. Liposomal amfoterisin B eklenen hasta 4.günde kaybedildi. Postmortem yap›lan deri biyopsisimukormikozis ile uyumlu bulundu. Sonuç: Uygun klinik bulgular ve risk faktörlerine sahiphastalarda mukormikozisten flüphe etmeliyiz. Erkentan› ve uygun tedaviye ra¤men hastal›k ölümcül seyre-debilir. (Çocuk Enf Derg 2007; 1: 118-20)Anahtar kelimeler: Mukormikozis, diabetes mellitus,aplastik anemi, kortikosteroid, amfoterisin B

Summary Mucormycosis, caused by fungi of the order Mucorales,is an opportunistic and invasive fungal disease with highmorbidity and mortality. The most important underlyingconditions are diabetic ketoacidosis, neutropenia andcorticosteroid therapy. We describe a case of mu-cormycosis with multiple risk factors.Case: A 2.5-year-old girl was admitted for lesions on herupper lip, nose and cheek. She has been followed up forcongenital aplastic anemia, diabetes mellitus and conge-nital heart disease; treated by corticosteroids, insulin andplatelet infusion. On evaluation, she had brown centerederythematous lesions with faint borders on her nose andupper lip. Laboratory data were hemoglobin: 9.2 gr/dl,white blood cells: 1850/mm3 with a neutrophyl count of1160/mm3, platelets: 5000/mm3, glucose: 503 mg/dl,CRP: 137 mg/l. Empiric therapy with meropenem and te-icoplanin was started. The lesions progressed quickly, un-dergoing necrosis and causing upper airway obstruction.Amphotericin B was added, but the patient died on the4th day. The postmortem biopsy revealed mucormycosis. Conclusion: We should suspect mucormycosis in pati-ents with evident clinical findings and certain risk fac-tors. The disease may progress to death even with earlydiagnosis and appropriate treatment. (J Pediatr Inf2007; 1: 118-20)Key words: Mucormycosis, diabetes mellitus, aplasticanemia, corticosteroid, amphotericin B

Girifl

Mukormikozis ‘Mucorales’ s›n›f› mantarlar›n yolaçt›¤›, yüksek mortalite ve morbidite ile seyredenf›rsatç› ve yay›lmac› bir mantar enfeksiyonudur. Et-ken organizma Mucor, Absidia, Rhizopus ve Rhizo-mucor cinslerinden biri olup toprakta, gübrede, çü-rümüfl sebzelerde ve ekmekte bulunmaktad›r. Sa¤-l›kl› insanlar›n solunum ve gastrointestinal sistemle-rinde % 2 oran›nda saprofitik olarak yaflam›n› sür-

dürür. Ancak immün yetersizlik, diabetes mellitus,protein enerji malnutrisyonu ve afl›r› demir yükü gi-bi altta yatan bir neden varl›¤›nda sporlar inhalas-yonla veya cilt ve mukozalardan vücuda girerek de-¤iflik klinik flekillerde hastal›¤a yol açmaktad›r (1,2).‹mmün yetersizli¤i olan hastalarda genellikle disse-mine veya pulmoner formlar› görülürken diyabetikhastalarda s›kl›kla rino-orbito-serebral form görülür.

Erken tan› ve agresif tedavi ölümcül seyredenbu hastal›kta yaflam flans›n› artt›rabilir.

Yaz›flma AdresiCorrespondence AddressDr. Ayfle PalanduzHasan Halife Mahallesi,fiehit Kubilay Sokak 10/1,34080 Fatih, ‹stanbul,TürkiyeE-posta: apalanduz@istanbul.edu.trTel.: +90 532 253 84 25

A Fatal Case of Mucormycosis

OOllgguu SSuunnuummuu // CCaassee RReeppoorrtt118

Leyla Telhan, Ela Erdem, Mehmet Tafldemir, Damlanur Sak›z*, Müjde Arapo¤lu, Ayfle Palanduz**fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Çocuk Klini¤i ve *Patoloji Laboratuvar›

**‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye

Olgu Sunumu

2.5 yafl›nda k›z hasta burnunda, üst duda¤›nda ve ya-naklar›ndaki yaralar nedeni ile getirildi. Konjenital aplastikanemi, tip 1 diabetes mellitus ve konjenital kalp hastal›¤› ta-n›lar› ile yaklafl›k alt› ayd›r hastanemizden takip edilmekteidi. 2 mg/kg/gün oral steroid, 3x6 ünite kristalize insülin, 1x7ünite NPH insülin tedavisi uygulanmakta; s›k aral›klarlatrombosit ve eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yap›lmak-ta idi.

Fizik muayenede a¤›rl›k 12 kg (10-25 persantil), boy 85cm (25-50 persantil), cushingoid yüz görünümlü; burun ucu,üst dudak ve her iki yana¤›nda olmak üzere s›n›rlar› net se-çilemeyen, ortas› kahverengi ve etraf› hiperemik cilt lezyon-lar› mevcuttu (Resim 1). Kalpte dinlemekle 3/6° sistolik üfü-rüm duyuluyordu. Solunum sesleri do¤ald›, asidotik solunu-mu yoktu. Karaci¤eri yaklafl›k 5 cm ele geliyordu.

Laboratuar bulgular›nda Hb: 9,2 gr/dl, Hct: %26, löko-sit: 1850/mm3, nötrofil: 1160/mm3, trombosit: 5000/mm3,CRP: 137 mg/l, Kfi: 503 mg/dl, üre: 36 mg/dl, kreatinin:0,6 mg/dl, kan ketonu negatif, PH: 7.32, serum demiri:145 mg/dl, ferritin: 5049 ng/ml olarak saptand›. Akci¤ergrafisi normaldi. Öyküsünde atefl de olan hastaya mero-penem (3x20 mg/kg) ve teikoplanin (10 mg/kg/gün) bafl-land›. ‹zlemde kristalize insülin infüzyonu uyguland›. Lez-yonlar›n h›zla yay›lmas› üzerine (Resim 1) invaziv mantarenfeksiyonu düflünülerek tedavisine liposomal amfoteri-sin B (1 mg/kg/gün) eklendi. Yüzün sa¤ yar›s›nda dahabelirgin olmak üzere burun ve üst dudak anatomisini bo-zan lezyonlar›n ortas› siyah nekrotik bir görünüm ald› (Re-sim 2). Hastan›n giderek bilinci kapand› ve üst solunumyolu obstrüksiyonu bulgular› belirginleflti. Yat›fl›n›n dör-düncü gününde kardiyopulmoner arrest ile kaybedildi.Postmortem lezyonlar›ndan al›nan biyopsi materyelininhistopatolojik incelemesi mukormikozis ile uyumlu bulun-du (Resim 3). Kültürde candida cinsi mantar ve metisilinedirençli koagülaz negatif stafilokok üredi¤i bildirildi.

Tart›flma

Mukormikozis, mantar sporlar›n›n solunum veya bütün-lü¤ü bozulmufl cilt yolu ile al›nmas› sonucu geliflir. Kona¤›nba¤›fl›kl›k yan›t›nda nötrofillerin ve makrofajlar›n önemli yerivard›r. Tutulan organ sistemlerine göre de¤iflik klinik form-lar› tan›mlanm›flt›r: Rinoserebral, kutanöz, pulmoner, gast-rointestinal, yayg›n mukormikozis. Diabetik hastalarda rino-serebral, beslenme bozuklu¤u olanlarda gastrointestinal,ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl konaklarda ise pulmoner ve yayg›nformu daha s›k görülür (1-4).

Diyabetik ketoasidoz, asidozla seyreden üremi ve sep-sis, malnütrüsyon, desferroksamin tedavisi, ciddi yan›k vekortikosteroid kullan›m›n›n hastal›¤›n geliflimi için zemin ha-z›rlad›¤› kabul edilir (2). Diabetik hastalarda transferrinin de-mir ba¤lama kapasitesi azald›¤› için mantarlar›n demiri kul-lanmas›n›n kolaylaflt›¤› ve daha çabuk üredikleri ileri sürül-müfltür (5). Hiperglisemi ve asidotik ortam mantarlar›n üre-mesine uygun zemin haz›rlar. Düflük serum pH’s› nötrofille-rin fagositik ve kemotaktik ifllevlerini bozarak enfeksiyonukolaylaflt›r›r. Vasküler invazyonun iskemiyi, dolay›s›yla asi-dozu artt›rarak bir k›s›r döngüye yol açt›¤› düflünülmektedir(6-8). Bizim olgumuzda hiperglisemiye ketoasidoz efllik et-miyordu. Literatürde ketoasidozu olmayan diyabetik hasta-larda da mukormikozis görüldü¤ü bildirilmifltir (9,10).

Resim 1. Yat›fl›n›n 2. gününde lezyonlar›n›n görünümü Resim 3. Kal›n duvarl›, septas›z anjiyoinvazyon gösteren hifler

Resim 2. Yat›fl›n›n 4. gününde lezyonlar›n›n görünümü

Telhan ve ark.Ölümcül Seyreden Mukormikozis Olgusu

Çocuk Enf Derg 2007; 1: 118-20J Pediatr Inf 2007; 1: 118-20 119

Mukormikozis olgular›nda s›kl›kla lösemi, lenfoma, ba¤›-fl›kl›¤› bask›lay›c› tedavi ve aplastik anemi gibi nötropeniyeveya nötrofil ifllevlerinin bozulmas›na yol açan bir durumvard›r (11). Nötropeni ve lökosit ifllev bozukluklar› saprofitolarak bulunan mikroorganizmalar›n invazyonunu kolaylafl-t›rabilir. Rinoserebral mukormikozisin ele al›nd›¤› bir çal›fl-mada 11 hastan›n 4’ünün lösemi, 1’inin aplastik anemi,1’inin myelodisplastik sendrom oldu¤u kaydedilmifltir (12).fiaflmaz ve arkadafllar› aplastik anemili bir olgular›nda sap-tad›klar› kardiyak mukormikozisi bildirmifllerdir (13). Hasta-m›zda aplastik anemi nedeniyle nötrofil say›s›n›n düflük ol-mas› hastal›¤a haz›rlay›c› ve a¤›rlaflt›r›c› bir etken olmufltur.

Kortikosteroid kullan›m› s›ras›nda makrofaj ve nötrofil-lerde tam olarak gösterilemeyen bozukluklar›n mantarlar›nüremesini kolaylaflt›rd›¤› kabul edilir (1). Literatürde korti-kosteroid kullan›m› sonras› ortaya ç›kan mukormikoz olgu-lar› vard›r (14,15). Hastam›zda aplastik anemi nedeniyle ve-rilen oral steroid tedavisinin ölümcül seyirde etkili oldu¤unudüflünüyoruz.

Rinoserebral mukormikozis, bafllang›çta atefl ve geneldurum bozuklu¤u olmadan yüzde flifllik, a¤r›, burun t›kan›k-l›¤›, kanl› veya siyah renkli burun ak›nt›s›, ciltte duyu kayb› verenk de¤iflikli¤i gibi klinik bulgularla karfl›m›za ç›kabilir. Vas-küler ve perinöral invazyon sonucu çoklu kraniyal sinir tutu-lumu bulgular›, bilinç de¤iflikli¤i ve koma geliflerek hastalarkaybedilebilir (16). Ülkemizden de rinoserebral mukormikozolgular› bildirilmifltir (17,18). Hastam›zda bilinç kayb› geliflti,ancak beyin omurilik s›v›s› incelemesi ve kranial görüntüle-me imkan›m›z olmad›¤› için santral sinir sistemi tutulumunukan›tlayamad›k. Akci¤er tutulumunu düflündürecek klinik veradyolojik bulgu da saptanmad›.

Mukormikoziste tan› damar içine yay›l›m ve doku nekro-zunun gösterildi¤i biyopsi örneklerinin histopatolojik incele-mesi ile konulur. Tipik olarak dik aç›l› dallanma gösteren, ge-nellikle septas›z hifler mevcuttur. Doku nekrozu ve damar içi-ne yay›l›m aç›s›ndan invaziv aspergilloza benzetilebilse de;Aspergillus, Fusarium veya Pseudallescheria türlerindeki daraç›yla dallanan septal› hif görünümü ay›r›c› tan›y› kolaylaflt›r›r(1,19). Bilinmeyen nedenlerle etkeni doku ve kan kültüründeüretmek güçtür (1,2). Hastal›¤›n yay›lma derecesini saptamakiçin tutulan organa özgü görüntüleme yöntemlerinden de fay-dalan›labilir (20). Olgumuzda kesin tan›y› ölüm sonras› al›nandoku örne¤inin histolojik incelemesiyle koyduk.

Risk grubundaki hastalarda flüphe çeken klinik bulgular›nvarl›¤›nda mukormikozis akla gelmelidir. Hiperglisemi ve asi-dozun düzeltilmesi, ba¤›fl›kl›¤› bask›lay›c› tedavinin kesilmesi,desferroksamin tedavisinin sonland›r›lmas› gibi altta yatansorunun çözümüne yönelik giriflimlere ek olarak antifungal te-davi de eklenmelidir. Antifungal tedavide sistemik etkili, intra-venöz uygulanan amfoterisin B tercih edilmektedir (1,2). Has-tam›zda daha az yan etki ile daha yüksek dozlara ç›k›lmas›naimkan veren lipozomal amfoterisin B kulland›k. Ancak ilaç te-minindeki güçlükler nedeniyle yüksek doz uygulanamad›.

Antifungal tedavi cerrahi debridman ile desteklenmelidir(21,22). Fakat a¤›r kemoterapiye ba¤l› veya hastam›zda ol-du¤u gibi aplastik anemi nedeni ile nötropenik ve trombosi-topenik olan hastalarda cerrahi tedavinin baflar›s› tart›flma-l›d›r. Olgumuz Plastik Cerrahi ve Kulak Burun Bo¤az Klinik-leri ile konsülte edilmifl, ancak hematolojik ve metabolik du-rumu cerrahi debridmana uygun bulunmam›flt›r.

Steroid kullan›m›, hiperglisemi, nötropeni, ve s›k transfüz-yona ba¤l› afl›r› demir yükünün varl›¤› gibi mukormikozis ge-liflimi için birden fazla risk faktörünü tafl›yan hastam›z›n prog-nozu da kötü olmufltur. Hiperglisemisi kontrol alt›na al›nama-m›fl, cerrahi giriflim yap›lamam›fl ve antifungal tedavi bafllan-mas›na ra¤men genel durumu h›zla bozularak kaybedilmifltir.

Sonuç olarak mukormikozis, haz›rlay›c› etkenlerin varl›-¤›nda flüphelenilmesi gereken, h›zl› tan› ve uygun tedavi ge-rektiren, yüksek ölüm riski tafl›yan bir hastal›k olarak ak›ldatutulmal›d›r.

Kaynaklar

1. Sugar AM. Agents of mucormycosis and related species. In: MandellGL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas and Bennett’s Princip-les and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: ChurchillLivingstone; 2000. p.2685-95.

2. Wiedermann BL. Zygomycosis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demler GJ,Kaplan SL (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Phi-ladelphia: ChurchillLivingstone; 2003. p.1222-25.

3. Gonzalez CE, Rinaldi MG, Sugar AM. Zygomycosis. Infect Dis ClinNorth Am 2002; 16: 895-914.

4. Kline MW. Mucormycosis in children: review of the literature and reportof cases. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 672-6.

5. Artis WM, Fountain JA, Delcher HK, Jones HE. A mechanism of sus-ceptibility to mucormycosis in diabetic ketoacidosis: transferrin andiron availability. Diabetes 1982; 31: 1109-14.

6. Vazquez JA, Sobel JD. Fungal infections in diabetes. Infect Dis ClinNorth Am 1995; 9: 97-116.

7. Hopkins MA, Treloar DM. Mucormycosis in diabetes. Am J Crit Care1997; 6: 363-7.

8. Johnson JT, Ferguson BJ. Infection-paranasal sinuses. In: CummingsCW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Richardson MA, SchullerDE (eds). Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. St. Louis:Mosby-Year Book Inc.; 1998. p.1107-18.

9. Weinberg JR, Smith A, Langley K, Gwavava NJ. Rhinocerebral mu-cormycosis diabetes mellitus and adrenogenital syndrome. Br J ClinPract 1993; 47: 108-9.

10. Bhadada S, Bhansali A, Reddy KS, Bhat RV, Khandelwal N, Gupta AK.Rhino-orbital-cerebral mucormycosis in type 1 diabetes mellitus. IndianJ Pediatr 2005; 72: 671-4.

11. Pagano L, Offidani M, Fianchi l, et all. Mucormycosis in hematologicpatients. Haematologica 2004; 89: 207-14.

12. Nussbaum ES, Hall WA. Rhinocerebral mucormycosis: changing pat-terns of disease. Surg Neurol 1994; 41: 152-6.

13. fiaflmaz ‹, Binokay F, Tunal› N, K›l›nç Y. Cardiac mucormycosis in achild with severe aplastic anemia: A case report. Ped Hematol Oncol2006; 23: 433-7.

14. Atilla MH, ‹leri F, Köybafl›o¤lu A, et al. Steroid induced rhinocereb-ral mucormycosis: Report of a case. Gazi Medical Journal 2001;12: 29-32.

15. Aarset H, Aasarod K, Bergan U, Angelsen A. Acute renal infarctionin a woman with slight asthma. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1711-2.

16. Aronoff SC. Zygomycosis. In: Behrman RE, Kliegman RM, JensonHB (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia:Saunders; 2004. p.1025-26.

17. Coflkun H, Heper Y, H›zalan ‹, Eriflen L, Basut O, Akal›n H. Rino-Serebral Mukormikozis: Üç Olgu Sunumu. Türk Otolarengoloji Ar-flivi 2004; 42: 41-50.

18. Haf›z G, Aktafl E, Ulu¤ T ve ark. Rinoserebral mukormikozis. TürkOtolarengoloji Arflivi 1999; 37: 46-50.

19. Chayakulkeeree M, Ghannoum MA, Perfect JR. Zygomycosis: there-emerging fungal infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25: 215–29.

20. Oran ‹, Kalayc›o¤lu S, Varer M, Yünten N, Alper H. Rinoserebralmukormikoziste MRG bulgular›. Tan›sal ve Giriflimsel Radyoloji1995; 1: 308-11.

21. Chan Y, Goldwater P, Saxon B. Successful treatment of cutaneous andsubcutaneous zygomycosis in an immunosuppressed patient with ap-lastic anaemia. J Paediatr Child Health 2007; 43: 87-9.

22. Pelton RW, Peterson EA, Patel CK, Davis M. Successful treatment ofrhino-orbitocerebral mucormycosis without exentration. OphthalmicPlastic and Reconstructive Surgery 2001; 17: 62-6.

Telhan ve ark.Ölümcül Seyreden Mukormikozis Olgusu

Çocuk Enf Derg 2007; 1: 118-20J Pediatr Inf 2007; 1: 118-20120