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本欄由基金會填寫

「思想地圖」 青年培訓計畫申請書

編號

申請類別:

申 請 者:

計畫名稱:

時 間:

地 點:

2

申請說明

I. 檢附資料確認:

□基本資料表

□自傳 (1500 字以內)

□作品目錄 (選配)

□計畫書 (含計畫動機、計畫地點、行程規劃、實施方式、預期效益與回饋、經費預算表)

□已聯絡實習或短期工作者之相關證明文件 (必備)

□其他經歷相關附件

II. 如何得知本計畫(可複選)：

□基金會網站/電子報/思想地圖粉絲頁 □學校網站/BBS/臉書其他粉絲頁 □報紙/新聞 □其他網站/部落

格(名稱)___________ □雜誌/刊物 □傳單 □海報 □朋友介紹 □其他_______________

III. 獎助資格：

同一計畫不得重覆獲得其他政府或民間單位之補助經費或攻讀學位。如經查實有違反上開情形者，取

消其補助資格。申請人如已同時進行申請其他資助者，應於申請表中述明。

IV. 申請流程：

請於 2013 年 2 月 17 日(一)~2 月 24 日(一)，完成下列步驟：

A. 線上報名：依照申請類別，確實填寫線上報名表單。

(http://www.civictaipei.org/activity/meat/349.html)

B. 傳送申請書電子檔：

--收件信箱: thinkersmap.gmail.com

--信件主旨：思想地圖□□類__姓名__計畫名稱

C. 遞交紙本：

--寄送或親送紙本申請書一式五份至本會辦公室，以郵戳為憑。

(106 台北市金華街 110 號 2 樓 思想地圖青年培訓計畫 收)

--申請文件請於左上角以迴紋針或長尾夾裝訂，請勿使用釘書針、另加封面或特殊裝訂。申

請表與附件請自行影印。

--必備附件：海外參訪機構同意函或往來文件。

-其他附件：個人作品列表與經歷證明。請勿於書面評選階段，繳交個人作品。相關實體作品

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可於複選時攜至現場。

V. 獲選公告：

初選及複選結果將公告於活動網頁 (https://www.facebook.com/thinkingmap)，入選者以電郵及電話個

別通知。

VI. 執行義務：

A. 獲獎者須依據其申請書內容(出發時間，計畫內容，參訪單位)，自行完成行程規劃、住

宿及交通安排等事宜。

B. 獲獎者於執行期間，如因不可抗力因素，須提前返國或有其他變動，須主動告知。並事先以

書面方式，徵得基金會同意。計畫延期申請僅受理一次，且延長期限以不超過半年為原則。

C. 獲獎者於執行計畫期間，如未盡到主動告知基金會進度義務、或未經基金會同意即變

更計畫內容或縮短行程，將依進度與行程變更比例，歸還部分或全額獎助金。

D. 獲獎者同意於補助案所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權主辦單位及贊助單位以

非營利為目的之公開發表與利用。

E. 獲獎者若自行出版或發表與計畫相關之成果，須將本會列為贊助單位。

VII. 結案方式

A. 書面報告：應於活動結束後一個月內繳交

i. 一千字以下結案報告，對基金會總結計畫心得。

ii. 六千字以上與駐外觀察有關之文章。

iii. 代表性照片 10 張及電子檔

iv. 文章授權由基金會集結出版，不另支付稿費。如遇優秀成果，得由基金會評估是否協助出

版。

B. 分享會：

i. 與基金會共同辦理 1 場聯合發表會。

ii. 自行辦理 2 場 30 人以上之公開交流會，含展覽與展演。

C. 延伸分享(以下擇一)：

i. 部落格分享：

架設部落格或運用社群網絡，分享獲補助之旅途見聞，需維護一年以上。

ii. 微電影：

將計畫成果製作成 5 分鐘微電影，於計畫完成一年內上網公開播映。

iii. 實體出版：

自行投稿或出版計畫成果，含論文、專書、評論等，於計畫完成一年內獲實體刊載。

D. 上列事項若未盡到告知義務，主辦單位保留追回獎金權利。

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計畫書綱要

一、 申請項目

□ 文化類別: 文學，音樂，視覺、表演藝術等項目。

□ 公民社會類別 : 政治，經濟，社會發展，傳播媒體，公民社會等項目。

□ 環境類別 : 環境保育，社區營造，都市規劃等項目。

□ 技術類別 :工程，農業技術，醫療科技，工業設計等項目。

二、 計畫動機 1. 身為台灣社會的公民，您長期關注何種議題? 其重要性，困境與不足為何?可能改善的方式為

何?

2. 影響您關注該議題的契機?

三、 計畫地點 1. 請提出海外行腳的地區或機構。

2 . 簡述行腳該地區將對您長期關注的議題有何助益?

四、 行程規劃 1. 請提出 15 天以上的行腳計畫，並標記預計出發月份，天數及路線。

2 . 請提出預計合作單位，並於附件中檢附相關證明。

五、 實施方式 列出在當地實施計畫的具體方式 (如課程、展覽、訪談、教學、創作等)。

六、 預期效益與回饋 請擬定返台後回饋的具體作法 (包含預計何時完成彙整或分享，如何將旅行見聞化為具體實踐)。

七、 經費預算表 1. 補助經費之核定，將以企畫內容及程度做為標準，金額上限為 20 萬。

2. 請就交通，住宿，生活費等三大類進行規劃，並詳列天數及細項。

3. 生活費請以行腳地區生活水平自行估算，如不確定當地物價，建議以 1/3中央政府各機關派赴國

外各地區出差人員生活費日支數額表為基準計算。

(詳見 http://law.dgbas.gov.tw/NewsContent.aspx?id=61)。

八、 附件 1. 海外參訪機構同意函或往來文件：檢附與「行程規畫」項目所載單位相符之聯繫證明文件 (申

請接受書、電郵通聯等)。

2. 其他經歷相關附件。

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基本資料表 本表請擇要填入，如各欄位不敷使用，

請依需要調整各欄篇幅，或另以 A4 紙張補充說明。

姓名 □男

□女 生日 西元 年 月 日

兩吋照片

(浮貼或圖檔列印)

身分證字號

電話(宅/公) 行動電話

E-mail:

戶籍地址:□□□

通訊地址:□□□

外語能力: □英文 □日文 □其他 請附上檢定證書或語言學習機構證明

學歷及

專業訓練

學校/機構 科系/課程/證照 修業起迄年度(西元)

工作及

重要

經歷

現職：起迄期間、服務單位及職稱

經歷：

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身分證影本（正面） 一、本人經詳讀 貴單位補助申請作業要點提出本申請，如蒙補

助，願遵循 貴單位制定之相關規範。

二、本人同意獲補助後，就補助案所提供之相關文件、成果報告與

發表會等資料，無償授權 貴單位於非營利為目的之公開發表

與利用。

三、本案申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實，如送件

作品有涉及任何侵權之事宜，本人願負所有相關追訴責任。

四、本人同意申請書與附件於評選結束後，授權基金會代為銷

毀。

（申請人簽名或蓋章）

申請日期： 年 月 日

身分證影本（反面）

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自傳 (請附上 1500 字以內之文稿)

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□照片/幻燈片/圖片 張

編號 作品名稱 尺寸 作品年代 材質

１

2

3

4

□文字作品 份

編號 篇名/書名 內容簡介 發表時間 發表媒體

１

2

3

4

□CD/VCD/DVD 片

編號

光碟格式

CD/DVD/VCD

作品名稱

發表年份

發表地

點

內 容 簡 介

長度

(分'秒

")

申請者於作品

中所擔任之工

作

1

2

3

4

□其他 份

編

號

說 明

１

2

3

4

作品目錄 請於下表中，擇要填寫個人與申請計畫相關之作品，並說明內容，依照數量自行加頁。

書面評選階段僅需提供目錄，實體作品請於面談階段再行提供。

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計畫書 本表欄位如不敷使用，請另以 A4 紙張補充說明

一、申請項目：

□ 文化類別:文學，音樂，視覺、表演藝術等項目。

□ 公民社會類別：政治，經濟，社會發展，傳播媒體，公民社會等項目。

□ 環境類別: 環境保育，社區營造，都市規劃等項目。

□ 技術類別：工程，農業技術，醫療科技，工業設計等項目。

二、計畫動機

1. 身為台灣社會的公民，您長期關注何種議題? 其重要性，困境與不足為何?可能改善的方式

為何?

2. 影響您關注該議題的契機?

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三、計畫地點

1. 請提出海外行腳的地區或機構。

2. 簡述行腳該地區對您長期關注的議題有何助益？

四、行程規劃

1. 請提出 15 天以上的行腳計畫，並標記預計出發月份，天數及路線。

2. 請提出預計合作單位，並於附件中，檢附與本處所載單位相符之聯繫證明文件。

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五、實施方式

列出在當地實施計畫的具體方式 (如課程、展覽、訪談、教學、創作等)。

六、預期效益與回饋

請擬定返台後回饋的具體作法 (包含預計何時完成彙整或分享，如何將旅行見聞化為具體實踐)。

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七、經費預算表

1. 補助經費之核定，將以企畫內容及程度做為標準，金額上限為 20 萬。

2. 請就交通，住宿，生活費等三大類進行規劃，並詳列天數及細項。

3. 生活費請以行腳地區生活水平自行估算，如不確定當地物價，建議以 1/3 中央政府各機關派

赴國外各地區出差人員生活費日支數額表為基準計算。

(詳見 http://law.dgbas.gov.tw/NewsContent.aspx?id=61)。

項目 天數 細項 金額

交通

住宿

生活費

總計:

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八、附件

1. 海外參訪機構同意函或往來文件：檢附與「行程規畫」項目所載單位相符之聯繫證明文件

(申請接受書、電郵通聯等)。

2. 其他經歷相關附件。

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