地域連携のための東城南・久米・小野合同ブロック会にて

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四国がんセンター地域医療連携室の取り組み

四国がんセンター患者・家族総合支援センター地域医療連携室平岡 久美

四国がんセンターの概要

・病床数：368床

＜内訳＞

ICU 4床

緩和ケア 25床地域包括ケア 50床一般 289床（個室73床、4床室202床、無菌室14床）

・都道府県がん診療連携拠点病院

・標榜診療科：21診療科

• 当院の特色：

がんに特化した専門病院

広範囲な診療圏

高度先進医療の推進

診療情報システムの充実

地域医療機関との連携

臨床研究の積極的推進

地域医療連携室の歩み

平成25年度～平成25年6月：患者・家族総合支援室「暖だん」設立

患者・家族総合支援センターとして組織再編成

業務内容に応じて適宜職員を増員 現在に至る

平成18年度～平成18年度：がん相談支援・情報センターとして再出発

（1）医療相談（2）退院調整（3）在宅療養支援（4）医療連携（5）情報発信・情報提供

徐々に医療連携数・相談件数等の増加に伴い職員の増員

平成11年～平成17年度平成11年：非常勤職員1名でFAX紹介窓口として開設

療養上の相談・在宅移行のための病棟支援

平成17年度末：専従職員5名配置（事務職員・診療情報管理士・看護師・MSW）

組織図

患者・家族総合支援センター長

患者・家族総合支援センター副センター長

地域医療連携室

がん相談支援センター

看護師ＭＳＷ事務員

診療情報管理士

患者・家族総合支援室

（暖だん）

2019/04/01現在

看護師ＭＳＷ事務員

地域医療連携室のメンバー看護師長（地域医療連携係長） 1名

副看護師長（うち１名併任） 2名

看護師 8名 入退院支援

在宅療養支援

MSW ４名 相談支援

入退院支援

在宅療養支援

相談員（非常勤） １名 相談支援

診療情報管理士 ２名（１名非常勤）

前方連携

地域連携パス

事務員（非常勤） ３名 前方連携

計21名

地域医療連携の流れ

・かかりつけ医・訪問診療・訪問看護・施設調整・介護保険サービス調整・退院前カンファレンス

患者

地域医療機関受診

四国がんセンター受診

かかりつけ医確認

通院

入院

退院

紹介・紹介医・かかりつけ医・介護サービス

地域医療連携

退院支援退院調整在宅療養支援

連携

連携

連携

FAX紹介地域連携パス

在宅療養支援地域連携パス

FAX紹介について・受付時間：平日8時30分～18時00分

・連絡方法：電話番号 089-999-1201（直通）FAX番号 089-999-1115

・予約内容：外来受診予約、検査（CT・MRI・RI・PET-CT）上部消化管内視鏡検査（消化器内科の受診が必要）

＊画像検査の空き状況は、HPで確認できます

FAXを受けてから予約を取るまでを20分以内で行う「20分ルール」を設けている

予約調整に20分以上かかる時は、紹介元に連絡を入れるようにしております

2019年度（4～11月）FAX紹介20分ルール達成状況

計

全体 2329件

達成 1917件

未達成 412件

達成率 82％

前方連携業務実績（2019.4月～11月）

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 計

FAX紹介 313 271 276 343 271 284 338 299 2395

セカオピ 27 22 22 25 25 34 36 20 211

二次検診 14 ３ 13 21 25 10 27 7 120

がんゲノム 5 ２ 7

合計 354 296 311 389 321 328 406 328 2733

＊診療科は、乳腺外科、婦人科、消化器内科、呼吸器内科、泌尿器科への紹介件数が多い

がん地域連携クリティカルパス

・当院は松山市以外から

来院する患者が多い

・かかりつけ医と当院との共同診療を行うことで、患者の通院負担が減る、地元に相談できるかかりつけ医ができるという安心感等につながっている

・かかりつけ医からも拠点・推進病院とのつながりができ、何かあればいつでも相談できると安心感があるといった意見が得られている

連携決定（患者）

電話で打診

連携依頼

診療所訪問

＊患者の思いを聞き、連携する診療所を決定

＊診療所へ連絡し、連携の依頼を行う

＊連携開始までに、連携室スタッフが直接診療所を訪問し、改めて連携の説明を依頼を行う

がん地域連携クリティカルパス稼働実績（2019.4月～11月）

連携パス適応総数

算定数（顎骨壊死対象外）

適応パス名

前立腺全摘術後

顎骨壊死 予防

胃がんOP

大腸がんOP

前立腺ブラキ後

前立腺RT後

肝がん

肺がん OP肺がんG－CSF

乳がんOP＊試行中

計UFTなし

UFTあり

4月 6 7 4 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 6

5月 7 6 2 0 0 0 0 4 0 1 0 0 0 7

6月 6 5 2 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 6

7月 7 9 2 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 7

8月 6 9 2 0 0 0 1 0 0 2 0 0 1 6

9月 11 8 3 0 0 0 0 2 0 5 0 1 0 11

10月 13 14 6 0 0 0 1 0 0 6 0 0 0 13

11月 15 15 7 0 0 0 0 3 0 3 0 1 1 15

計 71 73 28 ０ ０ ０ 3 11 ０ 25 ０ 2 2 71

入退院支援・在宅療養支援

＊2018年2月 入退院サポート室稼働

＊2018年7月～入院時支援加算 算定開始

＊2019年10月～入退院支援加算1 算定開始

＜地域医療連携室＞

専従看護師：1名

専任看護師：8名（病棟専任を兼ねる）

専任MSW：3名

・看護師2名ペアで2病棟を担当

・ケースによってはMSWとペアで患者を担当

・入退院サポート室と連携を取り、入院前から連携室が支援を

行えるように取り組んでいる

入退院支援実績（2019.4月～10月）

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 合計

退院患者数 639 609 677 684 706 630 705 4650

入退院支援加算 43 41 40 48 38 45 51 306

入院時支援加算 13 15 13 23 18 20 34 136

0

100

200

300

400

500

600

700

800

2019.04 2019.05 2019.06 2019.07 2019.08 2019.09 2019.1

2019 年度算定状況

退院患者数 入退院支援加算 入院時支援加算

2019.10月～入退院支援加算1算定開始

愛媛GI-SCREEN キックオフミーティング2017年7月22日

ご静聴ありがとうございましたこれからも患者さんを中心とした

丁寧な連携を行っていけるようにスタッフ一同、頑張ってまいります。

今後ともよろしくお願い申し上げます