서울의대 의료관리학교실

김 윤E-mail: yoonkim@snu.ac.kr

의료 서비스를 이용하는 데 영향을 미치는 요인은 무엇일까?

Rule of Halves 우리나라 고혈압 환자의혈압조절률

고혈압 환자 중 절반만이자신에게 고혈압이 있다는것을 알고

자신에게 고혈압이 있는지아는 환자의 절반만이 치료를받고

치료 받고 있는 환자의절반만이 고혈압이 정상으로조절되고 있다는 것

* Wilber JA, Barrow JG. Hypertension - a community problem. Am J Med 1972;44:446-9.

4

62.2

49.1

32.9

0

10

20

30

40

50

60

70

인지율 치료율 조절률

28.1

26.7

27.4

25.7

20.2

9.7

24.1

39.8

55.1

67.5

0%

20%

40%

60%

80%

100%

30대 40대 50대 60대 70대

정상 고혈압 전단계 고혈압

건강상태

소득

수준

거주지

의료이용에 가장 직접적이고 기본적인 결정력을 가지는 부분

의료 필요의 유형◦ 의학적으로 정의한 필요 (medically defined needs, normative need) 보건의료전문가가 판단한 의료서비스의 양

◦ 환자가 느끼는 필요 (felt needs) 일반인들이 주관적으로 판단한 의료서비스의 이용 욕구

◦ 표출된 필요 (expressed need / demand) 주어진 가격과 소득 등의 조건에서 사람들이 이용하고자 하는

의료서비스의 양

◦ 비교적 필요 (comparative need) 준거집단이 이용하는 의료서비스의 양과 비교하여 대상집단의 필요를 정의

각 필요 간의 불일치로 인하여 나타나는 현상◦ 환자가 느끼는 필요와 의학적으로 정의한 필요는 서로 일치하였는가? ◦ 둘 간의 불일치는 의료이용에 어떤 영향을 미쳤는가?

환자가느끼는필요

전문가가정의한필요

미충족필요 미충족

필요

어떻게?

환자가느끼는필요

전문가가정의한필요

• 의사: 화병이 병인가?

• 환자: 증상이 없는데 치료를받아야 하나?

환자가 느끼는 필요(felt needs) = perceived needs= individually defined needs= want

의학적으로 정의한 필요(medically defined needs)= biological need= professionally defined needs= evaluated needs

환자가느끼는필요

전문가가정의한필요

의료이용

미충족필요

의료이용 변이

의사유인수요

미충족필요

의료이용 변이

의사유인수요

바람직한의료이용

환자들이 어떤 이유로 누구의 영향을 받아 의료이용에대한 결정을 해 나가는가?

Predisposing

Demographic

Social Structure

Health Belief

Enabling

Family Resources

CommunityResources

Needs

Perceived

Evaluated

Health Services

Use

필요 (Needs)◦ 의료서비스 이용을 설명하는 가장 직접적이고 중요한

요인으로 건강수준이나 질병 상태와 관련◦ (1) 환자가 느끼는 필요(felt needs) + ◦ (2) 의학적으로 정의한 필요(medically defined needs)

가능하게 하는 요인 (Enabling Factor) ◦ ‘의료이용을 할 수 있게 하는 요인들◦ 가족 자원 가구의 소득, 재산, (미국의 상황에서) 의료보험의 적용 여부 등

◦ 지역사회 자원 의료 자원, 의료기관까지 가는 데 걸리는 시간, 대기시간 등

소인 요인(Predisposing Factor) ◦ ‘어떤 현상이 나타나게 하는 요인들’

◦ 인구학적 요인 : 성, 연령, 결혼 상태 등◦ 사회구조적 요인 : 직업, 교육 정도, 인종 등◦ 건강믿음 : 질병과 보건의료에 대한 태도 등

Predisposing

Demographic

Social Structure

Health Belief

Enabling

Family Resources

CommunityResources

Needs

Perceived

Evaluated

Health ServicesUse

Predisposing

Demographic

Social Structure

Health Belief

Enabling

Family Resources

CommunityResources

Needs

Perceived

Evaluated

Health Services

Use

변경불가능 요인: ‘소인 요인(predisposing factor)’◦ 특히 인구학적 요인과 사회구조적 요인 (건강믿음은 변화가능)◦ 의료요구 요인은 기본적으로는 생물학적으로 결정되는 현상이기

때문에 의료의 필요는 성별, 연령별 격차

변경가능 요인: ‘가능하게 하는 요인(enabling factor)’

Predisposing

Demographic

Social Structure

Health Belief

Enabling

Family Resources

CommunityResources

Needs

Perceived

Evaluated

Health Services

Use

ModifiableNot Modifiable

필요

의료이용에 영향을 미치는 요인 이해의 목적

의료정책을 통하여 의료이용에 대한접근성(accessibility)을 높이기 위한 것

의료이용

바람직한의료이용

미충족필요

필요 의료이용

미충족필요

의료정책

Andersen 모형의 확장 보건정책

보건의료체계

의료이용

인구의특성

이용자만족도

Andersen 모형

Health PolicyFinancing EducationManpower

Organization

Characteristic of Health Delivery System

Resources Volume Distribution

OrganizationEntryStructure

Utilization of Health Services

TypeSite PurposeTime interval

Characteristic of Population at Risk

Predisposing Mutable/Immutable

EnablingMutable/Immutable

NeedPerceivedEvaluated

Consumer SatisfactionConvenience CostsCoordination CourtesyInformation Quality

의료이용의 결정 요인◦ 개인적 차원: 필요 >> 경제적 요인◦ 집단적 차원: 필요 << 경제적 요인 주어진 시간과 공간 범위 내에서 의료필요의 크기는 비교적

일정하기 때문

수요모형 : D = f(I, P, taste) ◦ 수요량은 소득(income), 가격(price), 소비자

기호(taste)에 의하여 결정◦ 필요(needs)는 기호(taste) 속에 포함되며 일정하게

주어진(given) 것으로 가정

의료의 이용자(구매자)가지불하는 가격이 종전의‘관행수가(자연발생적인시장가격)’에 비해 ‘본인부담금’ 수준으로 가격을하락시키는 것

가격이 저하하여 의료비에의한 의료이용의 장애요인(financial barrier)이소실되면 의료이용의양상은 필요(needs)의수준에 접근

탄력성 (elasticity)◦ 소득과 가격의 변화에 따른 수요량 변화율

가격 탄력성

수요량의 변화율(%) E = -------------------

가격의 변화율(%)

탄력성과 의료서비스◦ ∣E∣ > 1 탄력적(elastic) 예) 예방적 의료, 보철◦ ∣E∣ = 1 단위 탄력적(unit elastic) ◦ ∣E∣ < 1 비탄력적(inelastic) 예) 급성 복증의 수술

의료 수요는 ‘관련성’이 있는 다른 의료서비스의 가격에 의해 영향을 받음◦ 보완재(complementary goods): 의약분업 이후 의료기관과 약국◦ 대체재(substitute goods): 의약분업 이전 의료기관과 약국

소득 탄력성

수요량의 변화율(%) E = --------------------

소득의 변화율(%)

예> 응급의료: 급성복증의 수술

예> 예방적 의료,미용성형 수술, 치과 보철

지역간 입원율에차이가 나는이유는?

질환에 따라입원율 변이정도에 차이가나는 이유는?

정의◦ 특정한 수술이나 입원의료 이용률의 지역간 큰 차이

관련 연구◦ 입원율; 전체 입원율, 소아폐렴◦ 흔한 수술: 제왕절개분만율, 담낭절제술 등

원인◦ 임상적 불확실성(clinical uncertainty): 진단 및

치료방법에 대한 합의 부족◦ 경제적 유인: 의사 유인 수요

WHO 권고: 5 – 15%

제왕절개분만율이 가장 높은 지역은 가장 낮은 지역의 1.5배임강

원

울산

제주

대전

충남

인천

충북

경기

서울

대구

경남

부산

경북

전북

전남

광주

44.1

41.4 41.340.6

40.3 40.239.4 38.8

37.8 37.5 37.436.3

35.234.8

33.8

28.5

제왕절개분만율(%)

3000

4000

5000

6000

7000

0 2 4 6 8 10 12

종전

종합

위험도 보정 사망률(%)

위험도보정진료비(

천원)

심혈관질환에서 중증도 보정 사망률과 진료비

32

대상- 700병상 이상 병원-’08년 진료비 청구 및 사망자료

위험도 보정 : Modified ElixhauserIndex

사망률 최대 10.32%최소 2.43% 4.25 배

진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341

1.98 배

우리나라 : 13.0회 (‘11) / 3.7회 (‘78)OECD 평균 : 6~7회 (‘11) 차이가 나는 이유 ? - Predisposing factors/ Enabling factors/ Needs

의사 수 (‘11) : 우리나라 - 2.0/ OECD 평균 : 3.2 외래이용량 2배 & 의사 수 2/3 = 진료량 약 3배

우리나라 9.6 / OECD 평균 4.8병상이 증가하는 유일한 OECD 국가◦ 소유권 : 대부분 민간병원 – 병상공급 규제 곤란◦ 의료전달체계 : 의료기관간 극심한 경쟁◦ 급성병상과 장기요양병상의 미분화

2.3 2.6 3.2 3.5 4.3 4.8

5.9

7.8

6.3 6.0 6.5 6.5 5.9 5.4 5.3 5.1

6.5 7.2 7.7

8.6 9.6

11.1

13.2

16.2

13.2 13.5 14.6

13.8 15.4 14.8

15.9 15.7

0

0

0

0

0

Inpatient Beds/100K (Korea) Inpatient Beds/100K (OECD)Discharge/100 (Korea) Discharge/100 (OECD)

우리나라 16.4일 vs. OECD 8.0일 (약 2배) 평균재원일수 변화 (’00~’11)◦ OECD 9.2일 8.0일◦ 우리나라 12.6일 16.4일

6

15.2

12.611.6

8.9

11.4 11.912.8

10.79.4

8.49.4

8.47.7

10.49.2

8.47.2

9.2 9.0 8.6

10.7

8.9 8.47.4

6.16.8

5.8

8.9

6.3

9.0

6.3 6.7 6.2

4.2

5.9

6.4

12.611.4

10.3 10.2 9.8 9.3 9.3 9.2 8.9 8.8 8.6 8.1 8.0 8.0 8.0 7.8 7.7 7.7 7.7 7.4 7.3 7.3 6.8 6.6 6.3 6.1 6.1 5.9 5.9 5.8 5.8 5.6 5.54.5 4.3 3.9 3.9

2000 2011

평균재원일수의 의미◦ 입원진료 효율성 지표 : 짧은 평균재원일수 입원 비용 절감 재원일수가 짧으면 입원기간 중 서비스 강도와 일당 진료비 증가 재원일수가 너무 짧으면 진료결과 악화 가능

(합병증 발생, 회복 지연, 재입원 등)

외국에서 평균재원일수가 감소하는 원인◦ 침습적 외과적 시술의 감소◦ 조기퇴원을 유도하는 제도의 도입 확대 (예: DRG)◦ 퇴원 후 가정간호를 통한 추구관리 프로그램의 증가

우리나라에서 평균재원일수가 증가하는 이유◦ 장기요양병상의 부족 최근 요양병상 급증◦ 병상 공급의 지속적 증가

필요◦ 환자가 느끼는 필요 (Felt needs)◦ 의학적으로 정의한 필요 (Medically defined needs)의료이용 설명 모형◦ Andersen 모형, Aday & Andersen 모형◦ 경제학적 모형

지역간 의료이용의 변이◦ 원인: 의사 유인 수요, 임상적 불확실성

우리나라 의료이용 현황◦ 외래 방문 횟수 퇴원율 재원일수 등