多房性化膿性肝膿瘍に対する 穿刺ドレナージ法と経カテーテル的肝 … ·...
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多房性化膿性肝膿瘍に対する 穿刺ドレナージ法と経カテーテル的肝動脈内抗生剤注入療法
によって奏功した1例
中部徳洲会病院 初期研修医 2年 田中 源八
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【序文】
肝膿瘍は本来良性の疾患ではあるが、発見・診断の遅延に伴い高頻度に敗血症を併発し、予後の悪い疾患であった。
しかし近年の画像検査の進歩に伴う早期発見が可能と、
抗生剤の進歩、ドレナージ療法・動注療法の導入により、
現在は以前と比較し予後の良いものとなった。
今回、多房性化膿性肝膿瘍に対する穿刺ドレナージ法と
経カテーテル的肝動脈内抗生剤注入療法を行い奏功した1例を経験したため報告する。
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【本日のスケジュール】
・症例検討
・当院における肝膿瘍
・肝膿瘍とは?
・肝膿瘍治療の現在
・Take Home Message
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【症例】 81歳 男性 身長:152㎝ 体重:49.2㎏ BMI:21.3
主訴 : ふらつき
現病歴 来院日2ヵ月前、食思不振と心窩部痛のため当院受診。
精査の中、経過観察の方針となった。
翌月, 関西の大学病院で壊死性胆嚢炎の診断にて胆嚢摘出術施行。その後問題なく生活してはいたものの、認知が強く眠剤を大量に隠れて内服する日々。患者もふらつきが強く、近医受診し血液検査に
おいて肝酵素上昇認めたため、薬剤性肝障害の疑いにて紹介受診となった。
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【既往歴】
#壊死性胆嚢炎 #萎縮性胃炎
#高血圧 #糖尿病 #不安神経症
【生活・社会歴】
喫煙:never
飲酒:焼酎2.3杯/日
職業:農業
ADL:完全自立
コミュニケーション等も問題ない
Key Parson:同居している息子 (娘は関西に在住)
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【内服歴】
近医CLより
トリアゾラム 0.25㎎
クロチアゼパム 5㎎
アムロジピン 2.5㎎
シタグリプチンリン酸塩水和物 50㎎
ランソプラゾール 15㎎
【アレルギー歴】 特記事項なし
【家族歴】 特記事項なし
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【来院時vital sign】
血圧:93/50mmHg
脈拍:107回/分
体温:36.8度
SpO2:98%(大気下)
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【身体所見】 意識レベル:E4V5M6
General appearance Good
眼瞼結膜:黄染あり 口腔内 :乾燥なし 比較的清潔
頚部 :リンパ節腫脹なし 頸静脈怒張なし
心音 :整
呼吸音 :清 左右差なし
腹部 :平坦・軟 圧痛なし 腸蠕動音亢進・減弱なし
tapping painなし Murphy陰性
肝叩打痛なし
背部 :CVA叩打痛なし
皮膚 :全身に黄疸あり
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【来院時 検査所見】
GOT 61 IU/L
GPT 52 IU/L
γGTP 139 IU/L
LDH 168 IU/L
ALP 961 IU/L Alb 2.3 g/dL
T-Bil 7.6 mg/dL
BUN 30.1 mg/dL
Crea 1.23 mg/dL
CRP 24.23 mg/dL
WBC 18500 /μ
Hb 11.7g/dL
PLT 84000/μ
PT-秒 14.2秒
APTT 39.1秒
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【来院時腹部造影CT】
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【来院時腹部造影CT】
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【入院後経過】
入院後1日目
エコーガイド下に経皮経肝ドレナージ
MEPM 1g q12hrで抗菌薬を静脈注射で投与開始
入院後2日目 門脈塞栓に対してヘパリン12000単位/日 持続静脈注射開始
入院後4日目 紹介状の過去培養よりKlebsiella pneumoniae
CMZ 1g q8hr にdeescaration
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【入院後4日目 follow up 腹部造影CT】
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【入院後経過】
入院後5日目 総肝動脈に肝動脈注入カテーテル留置
CMZ 1g q8hr で肝動注
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【入院後5日目 follow up 腹部造影CT】
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【入院後経過】
入院後9日目 抗菌薬投与を 静脈内 CMZ 1g q8hr
肝動注 MEPM 1g q12hr に変更
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【入院後経過】
入院後18日目: 抗菌薬off
入院後19日目: 肝動脈注入カテーテル抜去
入院後20日目: 経皮経肝ドレナージ抜去
入院後31日目: 全身状態良好により退院
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【入院後19日目 follow up 腹部造影CT】
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0
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60
80
100
120
入院時 入院後4日目 入院後13日目 入院後23日目
【入院後主要血液検査項目の推移】
GOT GPT ALP(X10) T.Bil CRP WBC(X1000)
GOT
GPT
ALP
CRP WBC
T.Bil
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【本日のスケジュール】
・症例検討
・当院における肝膿瘍
・肝膿瘍とは?
・肝膿瘍治療の現在
・Take Home Message
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【当院5年間における肝膿瘍罹患者】
・罹患者 : 7人
・年齢 : 53歳~95歳 平均年齢78歳
・男女比 : 5:2
・血液検査所見:6症例において肝胆道系酵素上昇
全症例においてCRP/WBC上昇
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【当院5年間における肝膿瘍罹患者】
・起因菌 :Klebsiella 4例
菌なし 2例
培養未提出 1例
・治療例 :抗菌薬(MEPM・ABPC/SBT・CMZ)
経皮経肝ドレナージ 3例
肝動脈注入療法 2例
・治療経過 :奏功5例
死亡2例(死因:胆管癌・敗血症)
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【本日のスケジュール】
・症例検討
・当院における肝膿瘍
・肝膿瘍とは?
・肝膿瘍治療の現在
・Take Home Message
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【What’s 肝膿瘍?】
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【疫学】
・男性 : 女性 = 3.3 : 1.3
・高齢者・糖尿病罹患者に多い
・アジア特に台湾に多い446/100000人
・日本では18~20/100000人(約2万5000人)
Clin Infect Dis. 2004 Dec 1;39(11):1654-9
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【臨床症状】
・発熱 90.5%
・悪寒 61.8%
・腹痛 55.2%
・嘔気・嘔吐 20.2%
・咳・呼吸困難 16.4%
・腹部膨満 6.9%
Am J Gastroenterol. 2010 Feb;105(2):328-35
胆嚢炎?
胆管炎?
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【原因菌・感染経路】
・もっとも頻度が多いのはKlebsiella spp
・単一菌のみ検出 44%
複数菌検出 25%
検出ができなった 31%
・経胆道感染 or 腹膜炎からの直接播種 or 血行性
Clinical Infectious Diseases 2004;39 1654-9
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【検査所見】
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70
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100
白血球増多 好中球増多 AST上昇 ALT上昇 ALP上昇 Bil上昇
化膿性肝膿瘍に対する血液検査所見
Clin Infect Dis 2004 QJM.2002 Dec;95 Am J Gastroenterol.2010
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【本日のスケジュール】
・症例検討
・当院における肝膿瘍
・肝膿瘍とは?
・肝膿瘍治療の現在
・Take Home Message
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【肝膿瘍に対する治療】
抗菌薬:first choice・投与期間として
明確に定められているものはなし
穿刺ドレナージ法:適応の明確な基準はなし
肝動注療法:適応の明確な基準はなし
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【小松らの研究】
日消外会誌 28(5):1014・1015,1995
単発単房性 21例 :抗菌薬 + 穿刺ドレナージ
→全例有効
多発 or 多房性 29例 :抗菌薬 + 穿刺ドレナージ + 肝動注
→16例中15例有効
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【小松らの研究】
日消外会誌 28(5):1015・1016,1995
肝動注を行った16例の抗菌薬投与
投与量 :通常の全身投与量
投与方法:持続静注 10例 間歇動注 6例
16例中6例肝動注のほかに他種抗生剤の全身投与
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【小松らの研究】
日消外会誌 28(5):1018,1995
動注療法の安全性
穿刺部の出血報告なし
胃・十二指腸の動脈への抗生剤流入による潰瘍形成なし
高濃度抗生剤投与による肝機能障害なし
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【本日のスケジュール】
・症例検討
・当院における肝膿瘍
・肝膿瘍とは?
・肝膿瘍治療の現在
・Take Home Message
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【Take Home Message】
・肝膿瘍に対しまず抗菌薬投与と穿刺ドレナージ法を!
・多発性もしくは多房性の場合は肝動注療法の併用を!
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ご清聴ありがとうございました
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【小松らの研究】
日消外会誌 28(5):1014・1015,1995
単発単房性 21例 :抗菌薬 + 穿刺ドレナージ で全例有効
単発多房性 13例 :抗菌薬 + 穿刺ドレナージ で3例有効
抗菌薬 + 穿刺ドレナージ + 肝動注療法 で10例有効
多発単房性 12例 :抗菌薬のみで1例有効
抗菌薬 + 穿刺ドレナージ で1例有効
抗菌薬 + 穿刺ドレナージ + 肝動注療法 で10例有効
多発多房性 4例 :抗菌薬 + 穿刺ドレナージ で1例有効
抗菌薬 + 穿刺ドレナージ + 肝動注療法 で3例有効