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劉光雄醫院「門診整合照護計畫試辦計畫」

報告者：周文傑醫師

高雄市岡山區岡山路380-1號 TEL ：07-6219156 FAX ：07-6218101

本院簡介

• 本院位於高雄市岡山區屬地區型醫院。

• 設置科別包含：內、外、骨、泌尿、

復健、麻醉及放射診斷等七科。

• 急性醫療為主，慢性照護為輔，內、外、骨

科醫療照護為本院專長。


成立專案小組

• 成立專案推動小組

• 院長親自擔任召集人推動專案計畫

• 定期召開管理會議


以忠誠病患為整合照護對象

疾病別百分比滑囊、肌腱、韌帶等疾患 29.1

骨關節病及有關疾患 19.7

外傷、骨折 11.9

高血壓 8.7

消化系統疾患 7.6

糖尿病 5.3

急性支氣管炎及細支氣管炎 3.7

痛風 3.0

慢性肝病及肝硬化 1.9

其他 9.1


整合照護計劃-運作模式的建立

• 成立健康照護團隊。

• 建立病患個別就醫檔案。

• 多科就診整合-就醫程序配合運作。

• 提供復健衛教，護理衛教

及藥物諮詢服務。

• 辦理健康醫學講座。

• 其他配套措施。


1.成立健康照護團隊~~整合照護團隊名單~~

隸屬單位負責人員負責任務

醫療部吳中仁醫師周文傑醫師

醫療評估

復健科莊淋昆復健師復健指導、衛教

藥劑科洪稟偉藥師臨床藥物諮詢

護理部楊菀琪護理師蔡宜靜護理師

護理衛教諮詢電話追蹤訪查


2.建立病患個別就醫檔案

• 建立本院忠誠病人檔案資訊管理系統

• 照護名單內的病患就醫檔案分析


建置以病人為中心的資訊管理系統


制定作業流程病患至門診就診

電腦畫面提示為整合照護個案

診間核對雙證件確定病患身份

醫療評估與指導

藥物諮詢與指導

醫師看診並針對疾病與所需提供評

估服務

護理評估與指導

列印出相關評估的照會單

評估與指導內容後紀錄於電腦整合照護檔案

復健諮詢與指導


3.提供各項衛教、諮詢服務

• 復健衛教服務單

• 護理衛教服務 :

--門診護理諮詢、電訪諮詢服務。

• 藥物諮詢轉介單：

--針對來院多重慢性病患（高血壓、消化性潰瘍、糖尿病、骨關節病等）及高診次利用率病患，提供必要之藥物諮詢、居家復健指導…等。


4.辦理健康醫學講座

• 復健衛教講座

– 下背痛講座

• 慢性病衛教講座

– 高血壓講座

– 糖尿病講座

– 高血脂講座


5.其他配套措施

• 協助辦理轉診、轉檢 :

– 若病人因病情需要，需進一步的檢查或治療時，協助辦理轉診、轉檢等事宜，加強院際間垂直整合功能，提升病人就醫便利性。


本院整合照護計畫的特色

• 及時提供醫療評估與指導



• 主動提供臨床藥物諮詢服務

• 設置整合式照護諮詢單



• 溫馨的護理指導 • 復健諮詢與指導



• 辦理健康講座


困境與因應

困境因應

科別有限，難以跨科整合以忠誠病人為主要整合對象

地區醫院人力、物力不足，難以持續性推展

人員分工，身兼數職


執行成果~1

• 醫療評估、臨床用藥安全、復健及

護理衛教諮詢服務人次

– 共計１２３５人次

• 1、醫療評估：３２９人次

• 2、臨床用藥安全諮詢：２１３人次

• 3、護理指導及電話訪視：５８８人次

• 4、居家復健指導：１０５人次


執行成果~2

• 實施個案滿意度調查

– 1.調查期間為99年9~11月，共發出樣本120份，回收樣

本103份。

– 2.提供整合照護專案計畫整體滿意度：94%

• A. 作業流程方便性滿意度：97％

• B. 所提出的問題是否獲得改善滿意度：90%

• C. 對醫護人員主動提供醫療評估、藥物諮詢、

復健及護理指導滿意度：98%


滿意度調查分析


健保局評量指標

分局別指標項目照護對象

人數成長率得分

5 每人每月醫療費用 1245 -17.03% 15

5 每人每月就醫次數 1245 -16.84% 15

5平均每人每月藥品項數

1245 -26.74% 10

5 院內急診率 1245 -0.03% 10

5 整體民眾申訴案件 1245 0% 10


執行成果

• 提升醫療照護以達成評量指標

滿分


結語

• 整合照護計畫—

確實有助於導引病患的就醫行為，

對醫療資源的整合也有助益。

• 本專案的推行--

應該是長期性、持續性的，

才能真正落實並達到預期的目標。


結語

• 對地區醫院而言，人力、物力十分有限，承接健

保局各項專案計畫著實增加許多的額外成本，期

望能持續提供補助經費，讓民眾、健保局及本院

均可以因為各項醫療專案計畫的推行而受益，形

成三贏的局面。


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