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26 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
위식도역류질환의 내시경소견과 증상의 이해
권 중 구
구가톨릭 학교 의과 학 내과학교실
Understanding of Gastroesophageal Reflux Disease: Symptoms and Endoscopic Findings
Joong Goo Kwon
Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea
A-I. 개원가의 고수로 인정받는 법 Room A
서 론
위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease)은 비만
및 고령인구의 증가, 식생활의 서구화 등으로 인해 우리나라
에서도 그 유병률이 많이 증가하는 추세를 보이고 있다.1 최
근에는 속이 쓰리거나 불편한 느낌을 주 증상으로 내원하는
환자에서 원인질환으로 가장 먼저 의심할 만큼 임상에서 흔
히 접하는 질환이 되었다. 이 질환은 다양한 증상들을 유발할
수 있으며 전형적인 역류증상이 있는 경우에는 쉽게 진단을
할 수 있으나 비전형적인 증상만 있거나 상부위장관내시경
검사에서 정상적인 식도 점막의 소견을 보이는 경우 진단이
늦어지고 다른 질환으로 오인되는 경우를 종종 볼 수 있다.
또한, 만성적으로 지속되는 질환의 임상적 특성으로 인해 상
당한 경제적 부담과 삶의 질 저하가 유발될 수 있다. 본고에
서는 위식도역류질환의 내시경소견과 임상 증상을 알아보고
다양한 증상에 해 임상에서 적용할 수 있는 실제적인 진단
적 접근법을 알아보고자 한다.
본 론
1. 위식도역류질환의 정의
위의 내용물이 하부식도조임근을 넘어 식도로 역류하는 것
이 위식도역류이며 그 자체가 병적인 상태를 의미하는 것은
아니다. 정상인에서도 위식도역류는 주로 식후에 짧게 일어
나며 증상을 유발하지는 않는다. 반면에 병적인 위식도역류
는 여러 가지 증상을 유발하거나 식도점막에 손상을 유발할
수 있다. 2005년도 캐나다 몬트리올 합의에서 위식도역류질
환(gastroesophageal reflux disease, GERD)은 “위의 내용물
이 식도로 역류하여 일으키는 불편한(troublesome) 증상이나
합병증이 발생한 경우”로 정의되었으며,2 한소화기기능성
질환운동학회에서 제시한 국내 위식도역류질환 지침에서도
몬트리올 정의를 따르고 있다.3 불편한 증상은 위식도역류와
관련된 증상들이 삶의 질에 나쁜 영향을 줄 때를 의미하며, 환
자의 관점에서 증상으로 인한 불편함이 없으면 위식도역류질
환으로 진단되지 않는다. 불편한 증상의 진단기준은 경한 증
상일 경우 주 2회 이상, 중등도 이상의 증상은 주 1회 이상 발
생하는 경우를 의미한다.2 역류성 식도염(reflux esophagitis)
은 위식도역류질환과 동일한 의미는 아니며, 상부위장관내시
경 검사를 시행하였을 때 위식도접합부 혹은 직상방에서 시
작되는 식도점막의 결손이 관찰되는 경우이다.4
2. 임상 증상
위식도역류질환을 진단하기 위해서는 환자가 어떤 증상을
주로 호소하는지 병력 청취를 통해 평가하는 것이 일차적인 진
단방법이 되며, 전형적인 위식도역류 증상이 있는 경우에는 이
러한 증상 평가만으로 진단이 가능하다. Montreal 합의에서는
위식도역류질환을 가슴쓰림(heartburn)이나 산역류(acid re-
gurgitation) 등의 전형적인 증상을 보이는 경우, 역류성 가슴통
증 증후군(reflux chest pain syndrome), 역류성 식도염, 식도
외 증상을 주로 호소하는 경우 등으로 분류하고 있다(Fig. 1).2
1) 전형적인 역류증상
가슴쓰림은 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상으로 가슴 아
권중구 위식도역류질환의 내시경소견과 증상의 이해
제52회 한소화기내시경학회 세미나 27
Fig. 1. Montreal classification of GERD.
랫쪽에서 증상이 발생하여 가슴 위쪽이나 목, 등으로 전파되
는 특징을 보인다.5 눕거나 앞으로 상체를 기울이는 자세 혹
은 과식 후에 이 증상이 잘 나타나며, 개 제산제나 물을 마
시면 증상이 수 분 내에 호전되거나 소실된다. 가슴쓰림이란
용어를 환자들이 정확하게 이해하지 못하거나 다른 증상과
감별하지 못하는 경우가 많아 “명치나 가슴 아래쪽에서 가슴
위쪽으로 올라오는 타는 듯한 느낌” 이라는 좀 더 쉬운 표현
으로 바꾸어 물어볼 필요가 있다. 산 역류는 위 내용물이 입
이나 목으로 거꾸로 올라오는 느낌을 의미하며, 개 시거나
쓴맛의 물이 입으로 올라오는 느낌을 호소한다. 특정 음식을
먹거나 과식 후에 잘 나타난다.
전형적인 역류증상이 있을 때 실제 위식도역류질환의 진단
민감도는 30‐76%로 높지 않으며, 상당수의 환자가 비전형적
인 역류증상을 호소하거나 증상이 없는 역류성 식도염으로
확인되었다.6 식도산도검사로 병적 역류가 있다고 진단된 환
자군에서 시행한 연구에서 가슴쓰림과 산 역류증상의 특이도
는 각각 89%, 95%로 높았으나 민감도는 38%, 6%로 낮았다.7
따라서 전형적인 역류 증상의 유무만으로 이 질환을 평가하
기 보다는 환자 개개인의 임상적 특성을 고려하여 위식도역
류질환이 의심되는 경우에는 적절한 진단검사의 시행을 통해
확인하여야 한다.
2) 비전형적 식도 증상
위식도역류질환과 관련이 있는 식도 증상 중 비전형적인
증상으로는 삼킴곤란(dysphagia), 비심인성 흉통(noncardiac
chest pain) 등이 있다. 이러한 비전형적인 증상이 주 증상인
경우에는 개 전형적인 역류증상을 동반하지 않아 증상 평
가만으로는 순환기계질환, 호흡기질환 등 다른 장기의 이상
과 감별진단이 어렵다. 협심증을 의심할 수 있는 전형적인 가
슴통증을 가진 환자의 30% 이상은 관상동맥조영술, 운동부하
검사 등에서 이상 소견이 관찰되지 않는 비심인성 흉통으로
진단된다. 비심인성 흉통을 일으키는 원인질환은 다양하며
그 중 식도질환 특히 위식도역류질환이 가장 흔한 원인질환
으로 생각된다.8,9
비심인성 흉통이 위식도역류질환과 관련이 있는지를 평가
하는 방법으로는 상부위장관 내시경 검사, 식도내압검사, 24
시간 임피던스 산도검사(esophageal pH impedance test), 프
로톤펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 일정기간 투
여하고 증상의 변화를 관찰하는 PPI 검사 등이 있으며, 환자
개개인의 임상 특성에 따라 이러한 검사들을 단독 혹은 복합
적으로 사용하여 진단 할 수 있다.10
비심인성 흉통 환자의 상
부위장관 내시경 검사에서 미란성 식도염이나 바레트 식도를
보이는 비율은 5‐35%로 비교적 낮은 것으로 보고되고 있어,11,
12 내시경 검사의 유용성은 제한적이다.
음식물을 삼킬 때 목이나 가슴부위에서 걸리는 느낌이 반
복되지만 바륨식도조영술, 내시경 검사, 식도내압검사 등에
서 삼킴곤란을 설명할 수 있는 원인질환이 없는 경우에 이러
한 증상의 원인질환을 진단하기가 어려울 수 있다. 이러한 경
우 먼저 동반된 증상 특히 전형적인 역류 증상의 유무를 확인
하여 위식도역류질환에 의한 증상 발생 가능성을 배제하여야
한다. 식도 협착 등의 기계적 삼킴곤란이 없는 환자에서 고형
식에 한 삼킴곤란을 호소하는 환자의 58%가 위식도역류질
환과 관련이 있었다는 보고가 있어,13
PPI 검사가 진단 및 치
료에 유용한 역할을 할 것으로 생각된다.
3) 식도 외 증후군(Extraesophageal syndrome)
만성 기침은 적어도 3주 이상 지속되는 경우로 정의되며,
위식도역류질환은 원인이 불분명한 만성기침의 흔한 원인으
로 보고되고 있다.14
위식도역류에 의한 기침은 주로 낮에 서
있는 자세에서 발생하지만, 일부 환자에서는 야간에 기침이
발생한다. 마른기침 혹은 점액질의 가래를 동반한 기침이 모
두 나타날 수 있으며, 쉰 목소리, 목의 통증 등의 다른 식도 외
증상들을 동반하기도 한다.15
전형적인 역류증상을 동반하지
않는 경우가 40‐75%인 것으로 보고되어,16
증상만으로 위식도
역류질환 유무를 평가하기보다는 임상적으로 의심되는 환자
에게 PPI 검사나 24시간 임피던스 산도검사를 이용한 진단적
접근이 필요하다. 내시경 검사는 위식도역류질환과 관련된
만성 기침 환자를 진단하는데 그 역할이 제한적이다. 실제 임
상증상과 내시경소견, 다른 역류검사소견 간의 상관성이 낮
고 전형적인 역류증상을 동반한 환자군에서도 미란성 역류질
환의 소견을 보이는 비율이 15% 정도로 매우 낮은 것으로 보
고되었다.17
위식도역류에 의한 이비인후과적인 증상으로 반복적으로
위식도역류질환의 내시경소견과 증상의 이해 권중구
28 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Table 1. Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis
Grade Endoscopic DescriptionA One or more mucosal break <5 mm that does not extend between the tops of two mucosal foldsB One or more mucosal break ≥5 mm that does not extend between the tops of two mucosal foldsC One or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves <75% of the circumferenceD One or more mucosal break that involves ≥75% of the esophageal circumference
가래를 뱉거나 쉰 목소리, 인두종괴감, 목의 통증 등이 있으
며, 후두염이 위식도역류질환과 연관성이 많은 질환으로 알
려져 있다. 다른 식도 외 증상들과 마찬가지로 일부 환자에서
만 전형적인 역류증상이나 내시경 검사에서 역류성 식도염이
관찰되어 병력이나 내시경 검사의 역할은 제한적이다. 후두
경검사가 실제 임상에서 많이 이용되고 있으나 위식도역류질
환의 진단 민감도는 높지만 특이도가 낮은 것으로 보고되어
진단적 유용성은 불분명하다. 위식도역류질환과 관련된 후두
염으로 의심되는 환자군을 상으로 PPI와 위약을 비교한
조군 연구들의 메타분석에서 증상 호전의 정도가 양 군 간에
유의한 차이가 없어 PPI 검사의 진단적 유용성도 불분명하다.18
위식도역류질환에 의한 식도 외 증상이 의심되는 경우에는
우선 PPI 검사를 시행하여 증상의 호전이 있는 경우에는 위식
도역류질환과 관련된 증상으로 판단할 수 있다. 그러나 이러
한 증상의 변화가 없는 경우에는 지속되는 산 역류나 약산 역
류를 배제하기 위해 임피던스 산도검사를 시행하고 의미 있
는 역류 소견이 있는 경우에는 위식도역류질환에 한 약물
치료가 증상 호전에 도움이 될 가능성이 있다. 임피던스 산도
검사는 약산 또는 비산 역류를 진단할 수 있으므로 기존의 산
도검사보다 진단율이 높다.19
3. 내시경 소견
상부위장관내시경 검사는 위식도역류질환에 의한 식도의
점막결손의 유무 및 중증도를 판단할 수 있고, 식도 협착, 바
레트 식도 등의 합병증의 유무를 확인할 수 있다. 또한, 다른
기질적인 질환을 배제하기 위하여 권장되는 검사법으로 위암
이나 소화성 궤양의 유병률이 높은 우리나라를 포함한 아시아
지역에서는 감별진단의 목적으로 내시경 검사가 중요하다.20
특히 구토, 체중감소, 빈혈, 삼킴곤란 등의 경고 증상이 있는
경우에는 적극적으로 내시경 검사를 시행하여야 한다. 내시
경 검사는 식도점막의 조직학적 진단을 할 수 있는 장점이 있
으며, 바레트 식도나 이형성증(dysplasia)이 의심되는 경우에
조직 생검을 시행하게 된다. 불규칙하거나 깊은 식도궤양, 상
부식도에서 관찰되는 식도염 소견, 종괴나 결절성 병변, 불규
칙한 모양의 식도협착 등이 관찰되는 경우 조직 생검을 통해
다른 원인에 의한 식도염이나 종양을 감별해야 한다.21
내시경으로 하부 식도를 관찰하였을 때 위식도 접합부 혹
은 직상방에서 시작되는 미란이나 궤양과 같은 점막 결손이
관찰되면 역류성 식도염으로 진단할 수 있다.22
그러나 이러
한 내시경소견들이 관찰되는 경우는 전형적인 위식도역류질
환 증상을 가진 환자군의 50% 미만이며,23
내시경 검사만으로
는 위식도역류질환을 배제할 수 없음을 진료실에서 충분히
설명하는 것이 이 질환에 한 올바른 인식을 시키는데 도움
이 된다. 미란은 주위 점막에 비해 함몰되어 있고 경계가 분
명한 발적 소견으로 다양한 모양과 길이를 나타낸다. 개 식
도의 종주성 점막주름과 주행을 같이 하고 식도주름의 선단
에서 주로 관찰되지만, 역류가 심한 경우 미란이 서로 융합되
면서 원주방향의 미란 혹은 식도내강 전체를 차지하는 원주
형 미란이 발생할 수 있다. 궤양은 깊이가 2 mm 이상인 깊은
점막 결손을 의미하며 비교적 드물게 관찰할 수 있다. 또한,
바레트 식도가 의심되는 식도상피화생(endoscopically sus-
pected esophageal metaplasia, ESEM)을 내시경으로 관찰할
수 있는 경우가 많은데, 이러한 ESEM 환자의 10‐15%만이 최
종적으로 바레트 식도로 진단된다는 점을 인식하고 조직 진
단 전에 불필요하게 바레트 식도로 내시경소견을 기술하지
않아야 한다.3 바레트 식도의 정의는 내시경에서 관찰되는 원
주상피식도에서 실시한 점막 생검에서 장상피화생이 있는 경
우로 정의한다. 미세 변화에 의한 소견으로 발적이나 충혈,
백색혼탁, Z선의 불명료, 점막의 조잡, 혈관이 보이지 않는 소
견 등이 있으며, 미세변화에 한 진단율은 관찰자 간 차이가
크고 일치율이 낮다.24
역류성 식도염의 내시경적 분류는 치료 효과를 평가하는
연구 목적이나 실제 임상에서 질환의 중증도를 평가하는 기준
으로 사용되고 있다. 여러 가지 내시경적 분류가 제안되었으며,
실제 임상에서는 1994년 세계소화기병학회에서 제안된 Los
Angeles (LA) 분류가 가장 널리 이용되고 있다(Table 1).25,26
LA 분류는 미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의
길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류하며, 합병증은 점
막손상의 등급과 분리하여 기술하게 된다. 이 분류법은 관찰
자간 진단 일치율이 비교적 높고,27
보행성 식도산도검사에서
측정된 산 노출 정도와 상관성이 높은 장점이 있다.28
그러나
5 mm를 기준으로 분류한 근거가 미약하고 점막손상의 길이
권중구 위식도역류질환의 내시경소견과 증상의 이해
제52회 한소화기내시경학회 세미나 29
를 평가하는 방법이 정확도가 떨어질 가능성이 있으며, 선상
미란과 원형 미란의 구분이 불분명하다.
4. 무증상 역류성 식도염
내시경 검사에서 식도점막결손이 관찰되지만 전형적 혹은
비전형적인 위식도역류질환의 증상이 없는 경우를 의미한다.
스웨덴에서 시행한 인구기반연구에서 역류성 식도염 환자군
의 37%에서 증상이 없었으며,23
아시아지역에서 무증상 역류
성 식도염의 유병률은 11‐45%로 보고되었다.29
무증상 역류
성 식도염과 관련된 위험인자에 해서는 연구에 따라 다양한
결과들을 보고하고 있으며, 고령, 남성, 흡연, 비정상적인 체
질량지수, 심리적 상태 등이 관련 인자로 생각되고 있다.29,30
무증상 역류성 식도염의 임상적 의미, 장기적인 예후, 치료 가
이드라인 등에 해서는 아직 잘 모르는 상태이다. 부분의
무증상 역류성 식도염은 LA 분류 B 이하의 심하지 않은 식도
염을 나타내며, 추적 관찰 시 역류성 식도염의 중증도가 증가
하거나 합병증이 유의하게 증가한다는 근거는 불분명하다.
또한, 아시아지역의 바레트 식도나 식도 선암의 유병률이 매
우 낮은 상태여서 적극적인 치료보다는 정기적인 추적 검사
가 권유되고 있다.
결 론
가슴쓰림, 산역류 등의 전형적인 역류증상이 있거나 내시
경 검사에서 역류성 식도염의 소견을 보이는 경우에는 쉽게
위식도역류질환으로 진단할 수 있다. 그러나 이러한 소견들
을 보이지 않고 다양한 비전형적인 증상을 호소하는 위식도
역류질환 환자군의 비율이 더 많은 것으로 추정된다. 따라서
전형적인 역류 증상과 내시경 검사 소견만으로 이 질환을 평
가하기 보다는 환자 개개인의 임상적 특성을 고려하여 비전
형적인 위식도역류질환이 의심되는 경우에는 PPI 검사, 24시
간 임피던스 산도검사 등의 시행을 통해 위식도역류의 유무
및 증상과의 연관성을 확인하여야 한다. 내시경 검사는 역류
성 식도염의 유무 및 중증도를 판단하기 위해서 필요하며, 상
부위장관 내 기질적 질환을 배제하는 데 중요한 역할을 할 수
있다. 무증상 역류성 식도염의 경우 임상적 의미나 장기적인
예후가 아직 불분명하며 적극적인 치료보다는 정기적인 추적
검사가 필요할 것으로 판단된다.
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