斜視と弱視dept. of pediatric ophthalmology, osaka city general hospital 斜視と弱視...

Dept. of Pediatric Ophthalmology, Osaka City General Hospital

斜視と弱視

大阪市立総合医療センター小児眼科

横山連


小児眼科の手術内訳その他

5%

斜視71%

内反症13%

白内障5%

未熟児4%

緑内障2%

2002年1~12月

347件

（247件）

（45件）


斜視手術 247例

斜筋手術26%

水平斜視66%

上下斜視

6%

筋移動術2%

外斜視 109例

内斜視 70例

下斜筋過動 63例

上下斜視 16例

眼振 3例

眼筋麻痺 3例


子どもの斜視

乳児内斜視

後天性内斜視

調節性内斜視

非調節性内斜視

間欠性外斜視

下斜筋過動（上斜筋麻痺）


両眼視機能

同時視

異質図形を同時に知覚（例：○と☓）

融像

同質図形を単一視

立体視

両眼視差を検出（奥行きの感覚）


乳児の両眼視の発達

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6

正答した子どもの割合（％）

年齢（月）


斜視と感覚適応

抑制斜視眼からの入力を抑制

複視と混乱視をさける

異常対応固視眼の中心窩と斜視眼の道づれ領が対応


複視と混乱視（正位の場合）

左眼視野右眼視野

両眼視野


複視と混乱視（外斜視の場合）


両眼視野

中心窩道づれ領

固視眼斜視眼


複視と混乱視（抑制）


両眼視野

中心窩道づれ領

固視眼斜視眼


外眼筋の名称と作用方向

RLR

RSR RIO

RIR RSO

RMR LMR LLR

LIO LSR

LSO LIR

R: right, L: left

LR: lateral rectus 外直筋, MR: medial rectus 内直筋

SR: superior rectus 上直筋, IR: inferior rectus 下直筋

SO: superior oblique 上斜筋, IO: inferior oblique 下斜筋


眼球運動に関する用語

ひき運動 duction movements

単眼の運動

（内転，外転，上転，下転）

向き運動 versions

両眼の同じ方向への運動

（右向き，左向き，上向き，下向き）

よせ運動 vergences

両眼の逆方向への運動

（輻湊，開散）


乳児内斜視

Essential Infantile Esotropia

出生後6ヶ月までに発症*

大斜視角（30Δ以上）

斜視角は安定

交代視（交差固視）

中枢神経病変は伴わない

*生直後～新生児期は，外斜視または正位のことが多い


乳児内斜視

Essential Infantile Esotropia

1. 超早期手術

（生後6ヶ月以内）

2. 早期手術

（生後1年～2年以内）

3. 晩期手術

（生後2年以降）

手術治療

両眼内直筋後転（2 ~ 3歳まで）

片眼前後転＝内直筋後転＋外直筋切除短縮（4歳以降）


調節性内斜視

Accommodative Esotropia


調節性内斜視

Accommodative Esotropia

屈折性調節性内斜視遠視→調節性輻湊→内斜視

⇒遠視の矯正

非屈折性調節性内斜視高いAC/A比→

近見時に内斜視が強い（調節性輻湊） ⇒二重焦点眼鏡


輻湊（両眼の寄せ運動）

緊張性輻湊（意識を喪失するとなくなる）

調節性輻湊（調節に伴なう：AC/A比）

融像性輻湊（両眼視の調整）

近接性輻湊（調節不用の場合にもおこる）


偽内斜視

ヒルシュベルク Hirschberg法

角膜反射の位置で眼位をみる


間欠性外斜視

Intermittent Exotropia

近見外斜位，遠見外斜視 →近見時の立体視○，遠見時×

両眼視機能は保たれやすい

術後の戻りが多い低年齢ほど戻りやすい→6歳以降で手術

手術は2回以上必要なことがある

片眼前後転＝外直筋後転＋内直筋切除短縮

両眼外直筋後転


間欠性外斜視

遠見時

近見時


輻湊すると外斜視が消失


斜位と斜視

斜視両眼視機能障害あり眼位ずれあり

斜位両眼視機能は正常両眼視すると正位しなければ眼位がずれる

斜位斜視条件によって斜位のときと斜視のときがある


間欠性外斜視の初発症状

片目つむり屋外で片目をつむる

（一見太陽光をまぶしがるように見える）

遠見で外斜視融像できない

不快に感じるため，片目を閉じる


間欠性外斜視（カバーテスト）


斜視角の定量交代プリズムカバーテスト

APCT (alternate prism cover test)

base out: 内斜視

base in: 外斜視

base down: 上斜視

base up: 下斜視

プリズムを入れる向き

光は基底方向に曲がる


弱視

医学的弱視（狭義の弱視） 1. 斜視弱視

交代視できない場合

2. 不同視弱視遠視性不同視に多い

近視性不同視（-15D以上）は予後不良

3. 視覚遮断弱視先天白内障，眼瞼腫瘍，医原性（片眼帯）

4. 屈折異常弱視

両眼の遠視，強い乱視

器質的疾患による視力低下網膜疾患，視神経疾患

先天白内障

先天緑内障等々


乳児の視覚の発達

新生児目をつぶったまま

1ヶ月光に反応

2ヶ月物を目で追うしっかり見る

3ヶ月視力測定（首がすわる）


新生児と成人の眼球


小児の眼球の発達

年齢（月）

15

16

17

18

19

20

21

22

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

-3 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

角膜屈折度

水晶体屈折度

眼軸長

(D) (mm)

18 mm

34D

51D

受胎後30週

28D

16.8 mm

44D

20.6 mm

18D

33D

17.1 mm


子どもの視力検査

1. PL法 (preferential looking)

TAC (Teller acuity cards)

3か月～1歳半

2. 図形視力

2歳半～

3. ランドルト環

3歳～


小児の視力の発達

0.01

0.10

1.00

0 1 2 3 4 5

0.2

1.0

0.02

0 1 2 3 4 5 年齢（歳）

視力（対数）

0.03（生後1か月）

0.05（生後3か月）

0.2（生後12か月）

0.1 0.1（生後6か月）

0.6（3歳半）


小児の視力

0.6 (3歳半) 0.2 (1歳)

0.1 (6ヶ月) 0.03 (1ヶ月)


嫌悪反応（健眼を隠すといやがる）


眼筋麻痺

滑車神経麻痺上斜筋麻痺ともいう

外転神経麻痺必ずしも内斜視にはならない

動眼神経麻痺内転麻痺が目立つ眼瞼下垂散瞳

その他重症筋無力症等


下斜筋過動

Inferior Oblique Overaction

上斜筋麻痺に続発


Parks’ three step test


下斜筋過動の手術

下斜筋切除術 9例11眼

下斜筋後転術 13例17眼

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

切除後転

症例数

眼数下斜筋の初回単独手術

（1995年～2002年）


下斜筋の局所解剖

外直筋

下直筋


下斜筋弱化手術の比較

下斜筋切除下斜筋後転

手技の複雑さ簡単複雑

所要時間非常に短いやや長い

効果の確実さ不確実確実

定量性ないある

左右差のある場合使いにくい使いやすい


重症筋無力症（眼筋型）

1. 眼瞼下垂

2. 眼筋麻痺

初発症状

病因神経筋接合部におけるアセチルコリン受容体に対する自己免疫反応

ステロイド・免疫抑制剤が有効のはずだが，実際には効果が持続しない


テンシロンテスト（Antirex: Choline esterase 阻害剤）

0 sec 38 sec

160 sec 200 sec


右外転神経麻痺（外傷後）

RLR 0, RMR+ LMR 0, LLR+

第一眼位は正位


おとなの斜視手術

外斜視46%

固定内斜視9%

眼筋麻痺9%

上下斜視20%

内斜視16%

2002年1~12月

45件


おとなの斜視

水平斜視（小児期発症，未治療）間欠性外斜視

内斜視

眼筋麻痺

上斜筋麻痺

その他の上下斜視（運動神経核の虚血等）

甲状腺眼症

強度近視による内斜視


大斜視角の外斜視の治療

1. 前後転法（外直筋後転＋内直筋切短） 2. 両外直筋後転法（＋両眼内直筋切短）

50Δ以上では低矯正になりやすい

大量に後転すると外転障害をきたす

3．外直筋後部縫着術

問題点


後部縫着術

Posterior fixation suture

筋腹を赤道部より後方の強膜に縫着する

1974年Cüppersが報告（別名Faden手術）


Orbitによるシミュレーション

L

上面図

R

術前23º (≒50Δ)の外斜視

筋切除6 mm＋付着部より13 mm後方に縫着

左側面図


症例（70歳女性）

術前術後

斜視角 N 58Δ XT

D 50Δ XT

N Ortho

D 4Δ E

立体視

(Titmus)

Fly (+)

Circle 0/9

Fly (+)

Circle 5/9


上下斜視手術定量の問題点

1.経験式による方法（例：上直筋1mm後転→３⊿の効果）

×非共動性斜視には適用できない

2. Adjustable suture

筋の短縮が強い場合，筋が眼窩の奥へ引き込まれて，

失う危険がある

原則として第一眼位だけをみて調整する方法である


Orbitによる上下斜視手術定量

1. Hess chartの結果を入力

2. Orbit 1.8で各筋の筋力を計算


Ortbitによる手術のシミュレーション

「右眼上直筋後転5mm，右眼下直筋切短5mm」とした場合

青線は手術結果の予想


上下斜視角の改善

-10

0

10

20

30

40

術前術後

症例１症例２症例３症例４症例５症例６症例７症例８症例９症例１０症例１１


両眼視機能の改善 (Titmus)

症例術前術後

1 Fly(-) 200秒

2 Fly(-) 800秒

3 Fly(-) 100秒

4 Fly(-) 3000秒

5 Fly(-) 未測定

6 Fly(-) 100秒

症例術前術後

7 Fly(-) 200秒

8 Fly(-) Fly(-)

9 3000秒 100秒

10 Fly(-) 3000秒

11 Fly(-) 未測定

12 Fly(-) 未測定


甲状腺眼症の眼窩MRI

パルス療法前

パルス療法後


眼球運動のシミュレーション

シミュレーション

実測値

シミュレーション前

（青線は正常眼球運動）

筋力，筋の長さ

の変化


右上直筋，左下直筋の短縮が著明

Orbitが計算した各パラメータの推測値


手術のシミュレーション


実測値

右上直筋後転 6.0 mm

左下直筋後転 5.0 mm


手術量決定の方針

原則：Simulationで短縮があった筋を後転する

1.上下直筋の斜視手術は，過矯正になりやすい

2.上下斜視がわずかに残っても，両眼視ができない

3.下直筋後転術は，後転量が大きいと，下眼瞼下垂が生じやすい

手術の注意点

Dept. of Pediatric Ophthalmology, Osaka City General Hospital 赤線と青線はよく一致しておりシミュレーションが正確であることが分かる

手術結果


実測値


結論

1. 甲状腺眼症では，外眼筋の変性によって複雑な眼球運動障害をきたすので，病態生理の定量的な把握が困難である

2. Orbitを用いて，外眼筋の性状のパラメータを様々に変更することで，実際の患者に生じている病的変化を定量的に推定できた

3. 手術結果のシミュレーションも実際の結果とよく一致した

4. Orbit は，本症の治療計画を立てる上で，有用なソフトウェアだと考える


固定斜視

強度近視の存在眼軸長はときに 30 mmを越える

後天性で進行性の斜視

外転と上転が同時に障害されるこれらの方向にひっぱり試験陽性

固定内斜視になることがある


固定内斜視の冠状断MRI


固定内斜視眼の3次元再構築（右眼）

Frontal view

Temporal view Nasal view

Dorsal view

SR

ON

LR IR

MR


内斜視の程度とMRI

対照（斜視のない強度近視） Max. Abduction

5

-70

40

60

-15

60

-70

-17

-80

-40

0

40

80

normal pt. 1 pt. 2 pt. 3

Right eye

Left eye1

2

3


考えられる手術法

1. 前後転法

2. 内直筋の後転

3. 外直筋（内直筋）の上方筋移動 (Herzau & Ioannakis, 1996)

4. 外直筋の上方固定 (Krzizok et al, 1997)

5. 上直筋・下直筋の稲富式筋移動（林ら，1999）

6. 上直筋と外直筋の縫着


手術症例（術前眼位）


上直筋と外直筋の筋腹の縫着

SR

LR

17 Sep 1999


上外直筋縫着の手順（外直筋）

1. 付着部から15 mmの位置をマーク

2. 5-0ポリエステル糸を2度通糸して結紮


上外直筋縫着の手順（上直筋）

1. 同じ糸を上直筋にも通糸

2. 両直筋をよせて結紮


20 Aug 1999

術後52日目

術前

上外直筋縫着による眼位の改善

24 Jan 2000


手術による脱臼角の改善

術前

183 deg.

LR

SR

術後

104 deg.

LR

SR


斜視角の改善

-40

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

S1

S2

S3

S4

S5

S6

術前術後

(deg)

平均 76°

平均 16°


上外直筋縫着の利点

1. 固定内斜視に有効内直筋後転，前後転では再発または無効例が多い

2. 内斜視と下斜視の両方に有効水平直筋だけの手術では上転障害が改善しない

3. 強度近視眼の薄い強膜を縫わなくてよい Krzizokらの外直筋の上方固定では，強膜を縫合しなければならない

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