がん性疼痛の治療について ー薬剤を中心にー　　　　　　　　　

高知医療センター ペインクリニック科　　　青野寛

本日のメニュー

１．痛みとはどんなもの？

２.　がんの痛みとその治療方針 　　 消炎鎮痛剤

３．麻薬であるモルヒネの基礎知識

４．麻薬製剤であるモルヒネ徐放剤、速放剤

５．新しい麻薬製剤、オキシコドン、フェンタニール

（１）　痛みとはどんなもの？

柳の木

樹皮からアセチルサルチル酸 （アスピリン）が作られ １８９７年：初めての消炎鎮痛剤

痛みの特徴

１．不快な感情、情動体験である 　　悲しみ、不安、孤独、天候などに左右される

２．痛み方は１００人１００色で多彩である 　　他人にはわかりにくい、評価しにくいものである

３．日常生活に支障をきたす　 　　仕事にも支障

４.なくてはならないものである　 　　　人体に対する警鐘である

急性痛と慢性痛

１.急性痛 今まさに、痛みがあり、すぐ対処が必要なもの 手術後痛、がん性疼痛、

２．慢性痛 一定の期間（約６ヶ月）治療され、その時期が過ぎても、痛みが 残ったり、新たな痛みを生じたりするもの

各種疼痛疾患、帯状疱疹後神経痛

（２）がんの痛みとその治療指針

今の時代、２人に１人ががんになる時代です

がんになる人の約７０～８０％は痛みがあるといわれています

がんの痛みの特徴

（１）がんの痛みは継続する、また反復する進行性の急性痛である （２）いろいろな因子が複雑に影響している

怒り 恐怖

うつ状態 孤独感

不安、疑問

仕事への不安 社会からの隔たり

がんの痛みの治療

１．外科手術 ２．化学療法 ３．放射線療法 ４．神経ブロック ５．薬物治療 ６．その他、カウンセリング

がんの痛みに使われる鎮痛薬

①　非ステロイド性消炎鎮痛剤 ②　麻薬系鎮痛剤（モルヒネ、リン酸コデインなど）

鎮痛補助薬 ③　抗うつ剤（アミトリプチリンなど） ④　抗けいれん剤（カルマバゼピンなど） ⑤　抗不整脈薬（リドカインなど） ⑥　ケタミン ⑦　ステロイド　　など

　　一般名　　　　　　　　　　　　商品名 アセチルサルチル酸　　　　　アスピリン　　　　　　　　　　 ナブロキセン　　　　　　　　　　ナイキサン　　　　　　　　　 インドメタシン　　　　　　　　　インドメタシン　　　　　　　　 ジクロフェナックNa　　　　　　　ボルタレン　　　　　　　　　 ナブメトン　　　　　　　　　　　　レリフェン　　　　　　　　　 ロルノキシカム　　　　　　　　　ロルカム　　　　　　　　　　 ロキソプロフェンNa ロキソニン　　　　　　　 エトドラク　　　　　　　　　　　　　ハイペン　　　　　　　　　　 メロキシカム　　　　　　　　　　モービック　 セレコキシブ　　　　　　　　　　セレコックス　　　　　　　　　

消炎鎮痛剤

欠点 　副作用（胃腸障害、腎障害など）、天井作用などで 　長く内服できない　

１．オピオイドとは？ オピオイド受容体、µ受容体、κ受容体、δ受容体に作用する薬剤 　　①　アヘン（opium)から作られる薬剤 　　　　　　リン酸コデイン、モルヒネ、オキシコドン、フェンタニール 　　②　合成麻薬 　　　　　　ペンタゾシン、ブプレノルフィン　など

２．弱オピオイド

　　リン酸コデイン、ペンタゾシン、ブプレノルフィン

３．強オピオイド

モルヒネ、オキシコドン、フェンタニール

がんの痛みの治療方針　

１．定期的に 　　定時的に使用を

２．なるべく経口で 　患者さんの一番楽なルートで

３．痛みの強さにあわせて　　 　　三段階的に

４．個人的に鎮痛剤 　　の量を調節、副作用に 　　注意 ５．　ダブルブロック モルヒネなどの麻薬と消炎鎮痛剤の併用

（１９８６：Ｔｗｙｃｒｏｓｓ）

ＷＨＯ：がんの痛みからの解放より

がんの痛みを考える時には

１．①　いつ痛むのか？　 　　夜間、明け方、食事の前、後にいたむなど 　　②　痛む場所は　？　画像診断は大事 　　③　痛みの性状は？　　 　　キリキリと、うずくような、押し付けられるような、etc.

２．内服以外に方法がないのか検討 　　化学療法、放射線療法、神経ブロックなど

３．使用する鎮痛剤の 　　副作用（便秘、吐き気、眠気など）をいつも頭の中に

４、患者さんの生活の質を落とさないように 　　①食欲、②夜間不眠　③排便が支障なくできる

がんの痛みの治療の目標

第１目標：夜間眠ることができるようになる 　　　　　　（痛みで目がさめない状態）

第２目標：安静時痛がとれる 　　　　　　安静にしていれば、痛くないようになる 　　　　　　（笑ったり、クシャミや咳をしても大丈夫な状態）

第３目標：体動時痛がとれるまたは軽快する 　　　　　　からだを動かしたりしても、痛くない 　　　　　　（痛みが軽度で、普通の社会生活ができる状態）

麻薬であるモルヒネの基礎知識

芥子ぼうず 芥子の花

モルヒネの歴史

（１）アヘンは古代エジプトではすでに医術に使用された

（２）１８０６初めて、モルヒネが抽出される（Serturner） 18世紀中頃までに、医学で使用され出す

（３）アヘン戦争など不幸な歴史

果実に傷をつけて得られる白色 の液体を乾燥させたのがアヘン（opium)である

人は未だに、人工的にモルヒネを作り出すことが出来ず、 芥子の栽培から抽出している

依存と耐性

１．精神的依存 　精神的依存とはある薬物の摂取により快感を得るため、 　または不快感を除くためにその薬物を衝動的に求める状態

２．身体的依存 　薬物摂取の中断により、身体症状（禁断症状、不安、不眠、 　振戦など）が出現する状態

３．耐性 　薬剤を、持続投与し続けると、同じ量では、同じ効果が得られなく 　なり、同じ効果を得るために、増量を余儀なくされる事

モルヒネに関わる誤解、迷信 １．同じ麻薬でも、ヘロイン、大麻などの社会的麻薬 　　とは違い、モルヒネは医療用麻薬である 　　モルヒネが社会問題になったことなし　！

２．麻薬中毒とは、社会用語であり、医学用語ではない 　　麻薬中毒が精神、身体性依存を生じたことをさすのあれば 　　がんの人に適切に使えば中毒は生じない　！

３.　医療従事者側にも、問題あり 　　モルヒネを使用すると命を縮める薬である？？ 　　最後の手段として使う薬剤である？？？？ 　　モルヒネは単に鎮痛剤である！！！ 　　化学療法、放射線療法と同時に使用しても問題なし

がんの痛みにモルヒネが使用されるわけ？

１．安全な薬であるから 　　昔から、よくモルヒネ自体が研究されている 　　起こる副作用も予想でき、その対策も処置もできる

２．モルヒネは他の鎮痛剤に比べて、いろいろな痛みに効く 　　モルヒネは何年もの期間、内服できる薬剤である 　　天井作用はない

３．軽い多幸感、鎮静作用がある

４．内服だけでなく、坐剤、皮下注射、点滴などからでも投与できる

５．モルヒネ使用中は医者や、看護師、薬剤師などがそばで、　 　　見ていてくれる

がんの患者さんにモルヒネの精神的依存は なぜ起こらないか？？？　　

１．昔からがんの人には、何故か精神的依存が 　　起こらないことで有名であった

２．モルヒネなどの麻薬系鎮痛薬はオピオイド受容体の 　　µ、κ受容体に働き、鎮痛作用をきたす

３．最近、κ受容体がµ受容体の作用により、引き起こされる 　　精神的依存を抑えていることがわかってきた

４．がんの痛みの人は痛みがあることにより、内因性の痛み 　　を抑える物質の作用で、普段よりκ受容体の働きが高ま 　　っていると考えられている

副作用　

（１）便秘 モルヒネ内服では必発でほぼ100％。耐性はできない 緩下剤の使用は必須

（２）嘔気、嘔吐 約６０%に生じ、内服最初の２週間ぐらい続き、耐性ができる 制吐剤の使用は必須

（３）眠気 内服の最初の１週間ぐらい続き、耐性ができる モルヒネ静注では特に多し

（４）掻痒感 皮膚乾燥を予防し、皮膚の手入れが大事

まれな副作用

錯乱、幻覚

①錯乱：　夢状態、せん妄、もうろう状態などの意識障害時 　　　　　　にみられる思考過程の異常

②幻覚：　実在しないものが知覚されたように感じる事 　　　　　　患者さん自身は現実でないと理解している 　　　　　　（統合失調症とは違う）

お年寄りなど、モルヒネ投与開始直後や急な増量時に多い 頻度的には１００人にひとり、　ｃｆ）向精神薬　頻度４～５％

これらの症状が出てきたとき、肝機能障害、高カルシウム血症など 全身状態の把握が大事！！

（４） 麻薬製剤である 　　　モルヒネ徐放剤、速放剤

モルヒネ徐放製剤

（１）わが国で初の徐放製剤で、今までのモルヒネ製剤の使 　　　い方を変えたとまで言われる薬剤

（２）一日２回（３回）の内服で、作用時間は8～12時間

（３）食事の影響なし、規則正しく、決められた時間に内服を

　ＭＳコンチン（１９８９）　　　　

ＭＳコンチン以外のモルヒネ徐放剤

１．カデイアン、 　　パシーフ、 　　ピーガード（錠剤）

一日に一度の内服でまかなえる

２．モルぺス細粒

細粒であるために胃管など からも投与できる

（１９９９） （２００１）

速効性モルヒネ製剤

１．速攻性のモルヒネは内服後15分以内に吸収され、30分 　　で最大鎮痛効果濃度に達する ２．ＭＳコンチン、オキシコンチン使用中にいたみが強くなった 　　とき、屯用として、レスキューとして使用 3.　速攻性のモルヒネは4時間ごとに定期処方で、徐放剤の 　　代わりとして使用できる

モルヒネ坐剤 アンペック坐剤

（５）新しい麻薬製剤

　　　　　　オキシコドン

　　　　（オキシコンチン）

（シオノギ製薬協賛）

オキシコドン（２００２）　オキシコンチン　

（１）κ受容体への作用も強く、モルヒネに比べ、耐性がきにくい

（２）ＭＳコンチンと比べて、吸収も安定しており、ほぼ1日2回 　　作用時間は12時間と考えてよい

（２）モルヒネより、便秘、吐き気など副作用の程度が少ない

オキシコンチン、MSコンチンの使用量 （高知医療センター）　　２００５．４～２００６．３

オキシコンチン MS　コンチン

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

５ｍｇ

１０ｍｇ

２０ｍｇ

４０ｍｇ

　１０ｍｇ

　３０ｍｇ

　６０ｍｇ

５９１６

５３０３

２３０１

３５２３

２４１８

１１０６

524

（オキシコンチン）

（MSコンチン）

5 10 20 40

（錠）

10 30 60

症例　　　59歳　　女性

診断名　　卵巣がん、腰痛 現在、卵巣がんで化学療法中。最近、腰痛があり、ロキソ ニン、ボルタレンなどの消炎鎮痛剤を定期で使用して いたが、次第に腰痛が激しくなり、当科に紹介となる。 ＣＴ上腹部大動脈周囲に転移が認められた。 夜間痛強く、夜は十分に休めていない、食欲はない

初回処方 オキシコンチン５ｍｇ（ＭＳコンチン１０ｍｇ）　　2錠／日 ノバミン５ｍｇ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2錠／日

ボルタレン　　　３７.５ｍｇ　　　　　　　　　　2錠／日 サイトテック　　　２００μｇ　　　　　　　　　　2錠／日　　朝夕食後

オプソ５ｍｇ、　　　疼痛時、2時間空ければ何度でも内服可

フェンタニール（デュロテップ）パッチ

（ヤンセン株式会社協賛）

フェンタニール（1959）、 フェンタニールパッチ （2003） 2.5mg, 　5mg,　7.5mg, 　　　10mg

（１） フェンタニールパッチは経皮的鎮痛薬、内服せずとも よく、消化器癌の多い日本では患者に多大な恩恵

（２）将来的にはオキシコンチンなどのモルヒネ製剤に代って、 がんのいたみの治療の主役になる可能性あり

フェンタニールパッチの欠点

（１）使用が３日に一度のために、調節性に乏しい

　　突出痛に対しては、レスキュードーズとして、

　　モルヒネ速放剤などの鎮痛剤が必要である

（２）もっとも小さいパッチが2.5ｍｇで、それがオキシコンチ　　　　　　　　　ン４０ｍｇ／日、ＭＳコンチン60ｍｇ／日に相当する

麻薬製剤としては最初から使いにくい

（２） ３日に１度の貼り替えではもたない患者がいる

（３）　風呂に入ったりすると、はがれたり、作用が減弱

１．がんの痛みをこらえるためだけに、大切な一日を消費して 　　しまうことほど、もったいないことはありません

２．適切な薬を適切に使用することで、がんの痛みは軽くする 　　ことができます。ひいてはがんの患者さんが、自分の病気 　　に向き合うための助けになると思います

３．がんは今では痛みで、苦しむ病気ではありません

終わりに