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1 Dr. Gerhard Fahnenbruck
Dr. Gerhard Fahnenbruck Medizinische Hochschule Hannover Praxis des Risikomanagements in Niedersachsen Hannover, den 7. September 2010
Über die Entstehung und Entwicklung einer Sicherheitskultur in der Luftfahrt
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Der Anfang
Als Leonardo da Vinci im 15. Jhd. ein Fliegermodell skizzierte, sagten die Gelehrten:
„Vergessen Sie es, wenn Maschinen fliegen könnten,
dann wüssten wir darüber bescheid.“
3 Dr. Gerhard Fahnenbruck
Der Anfang
• 1891 erster Segelflug (Otto Lilienthal) • 1903 erster Motorflug (Geb. Wright) • 1926 erster Thermikflug (Max Kegel) • ...
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Technischer Fortschritt
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Portland 28.12.1978
Rückblick in die 70er Jahre
Fly the Aircraft first!
Exchange experience
Optimierte Kommunikation
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• Standardisierung der Abläufe • Festlegung von Grenzwerten • Abflachung der Hierarchie sowie • Briefing • Debriefing • Meldeverfahren
Crew Coordination Concept (CCC)
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Zu wenig Fortschritt in den 80ern
Unfälle der 80er Jahre
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Crew: Auswahl und Training
Dokumentation und Verfahren
Crewplanung A/C Status (Wartung)
Umfeld: ATC, Flughäfen ...
Crew
Quelle: Prof. Reason / Manchester
Prävention ist die wichtigste Maßnahme bei Unfällen
Unfälle passieren in der Regel als Verkettung von Fehlern Prävention hat als Ziel, diese Fehlerkette an möglichst vielen Stellen zu
durchbrechen !
Quelle: LH
Risiko = Bedrohung
Gegenmaßnahmen
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Risikopyramide
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In der Luftfahrt sind Vor- und Unfälle meist spektakulär
Contact Air, 14.09.2009, Stuttgart, Fokker 100
Air France, 01.06.2009, A330 SpanAir, 20.08.2008, Madrid, MD 82
Quelle: LH Lufthansa, 01.03.2008, Hamburg, A320
• Operationelle Probleme (OPS) • Technische Probleme (TEC) • Menschliche Fehler (HUM) • Schwächen in der
Zusammenarbeit (SOC)
Untersuchte Kategorien
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1,2%
2,6%
4,1%
8,3%
13,7%
1,9%
2,5%
4,0%
37,8%
9,1%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 0,7% SOC 1,2% OPS
4,9% HUM
0,9%
7,7% TEC TEC/HUM OPS/SOC TEC/SOC TEC/OPS OPS/HUM HUM/SOC
TEC/HUM/SOC TEC/OPS/HUM TEC/OPS/SOC OPS/HUM/SOC
TEC/OPS/HUM/SOC
46.2%
30.8%
14.5%
9.1% OPS/HUM/SOC
Kombinationen
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• Durchsetzungsfähigkeit • Kommunikation • Informationsverarbeitung • Entscheidungsfindung • Stress • Führung • Fehler • Sicherheitskultur
CRM (Crew Coordination Concept)
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Ein Flug ist sicherer als ein Aufenthalt im Krankenhaus
Risikoart „Fatale Fehlerquote“
übertragen auf 1.900 LH- Flüge täglich
NASA Space Shuttle 4 % 76 Unfälle täglich
Industrieproduktion 1 % 19 Unfälle täglich
Intensivmedizin 10 -3 2 Unfälle täglich
Standard IATA Airlines 10 -6 1 Unfall pro Jahr
Lufthansa Zielwert 10 -8 mehr als 100 Jahre unfallfrei
Quelle: LH
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Herausforderungen im Human Resource Management
Airline Operation Fatale Unfälle je 1 Million Flüge
Keine Pilotenauswahl Keine gesellschaftseigene Flugschule Inhomogene Personalstruktur Kein Simulator Training Instabile Strukturen
> 3,0
Keine Pilotenauswahl Keine gesellschaftseigene Flugschule Inhomogene Personalstruktur Simulator Training alle 12 Monate Weitestgehend stabile Strukturen
> 1,3
Keine Pilotenauswahl Keine gesellschaftseigene Flugschule Inhomogene Personalstruktur Simulator Training alle 3 - 6 Monate Stabile Strukturen
> 0,4
Pilotenvorauswahl Gesellschaftseigene Flugschule Homogene Personalstruktur Simulator Training alle 3 Monate Stabile Strukturen
< 0,2
Quelle: LH
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Kommunikation
• Atmosphäre
• Kommunikationsmodell - Informationsaustausch - Sicherstellung des Empfangs - Sicherstellung des Verständnisses
• Informationsmanagement
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Informationsverarbeitung
• Informationsaufnahme und -verarbeitung • Grenzen menschlicher Verarbeitungskapazität • Wahrnehmungstäuschungen
(insbes. in der Fliegerei) • Umgang mit Grenzen und Täuschungen
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Entscheidungsfindung
FOR-DEC
Facts – Options – Risks/Benefits – Decision – Execution – Check (neue Fakten als Feedbackschlaufe)
FOR-DEC (not time critical) ⇒ aim for best solution
FOR-DEC (time critical) ⇒ aim for first suitable solution
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Stress
• Stressoren - beruflicher Stress, insbesondere Schlafentzug - persönlicher Stress - ...
• Umgang mit chronischem Stress - Änderung der Umstände - Entspannungstechniken, Autogenes Training, Yoga etc.
• Umgang mit akutem Stress - insbesondere Atemtechniken
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Führung
• Rollendefinition • Rollenerwartungen • Teamfähigkeit • Konflikt Management
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Fehler
• sind menschlich • gehören zu unserem Alltag
Die Airlines als Industrie und die Crews im Alltag gehen mit Fehlern um • durch Ausbildung • durch Redundanzbildung • durch Implementierung lernfähiger Systeme
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Sicherheitskultur
• Auswahl • Basisausbildung • kontinuierliches und häufiges Training • nicht bestrafendes Berichtswesen • gesicherte Strukturen
=> aus einem reaktivem und proaktivem wurde dadurch letztlich ein prediktives Sicherheitssystem
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Sicherheitskultur
• Wird prediktiv durch - Analyse von Vorfällen statt Unfällen
- Die Zahl ist viel höher als die der Unfälle - Es gab ein positives Ergebnis
- Analyse normaler Betriebsabläufe - Analyse von Abweichungen nach
– Art des Anflugs – Ort des Anflugs – Zeit des Anflugs (Tages- sowie Jahreszeit)
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Die gute Nachricht: Die Sicherheit im Luftverkehr steigt kontinuierlich
Durchschnitt 1999-2007
Totalverluste (Western Built Aircraft)
Durchschnitt 2003-2007
Vergleich: Anzahl Passagiere / Todesopfer
Pas
sagi
ere
(in M
io.)
Tode
sopf
er /
1 M
io F
lüge
10-Jahres Trend
(Quelle: IATA-Safety Report , April 08)
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Ergebnis
Die Unfallrate bei Verkehrs- Linienfluggesellschaften liegt heute bei
1 : 35 Millionen
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„Sicherheit muss jeden Tag neu produziert werden.“
24. September 2009
Quelle: LH
Jürgen Raps, Mitglied des Passagevorstandes Flugbetrieb & Chefpilot LH
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Krisenpläne
• dienen der Vorbereitung auf eine Krise - potentielle Szenarien werden durchdacht - die Infrastruktur und das Personal können vorbereitet
werden - potentielle Entscheidungen können in Ruhe vorweg
genommen werden
• dienen der Abarbeitung von Aufgaben in der Krise - sie reduzieren die Fehlerwahrscheinlichkeit - sie beschleunigen die Abarbeitung - sie stellen sicher, dass auch kritische Situationen unter
Kontrolle bleiben
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• Standardisieren Sie, wo Sie können - es reduziert Zeitdruck und Fehler - es hilft Anderen, Ihnen zu helfen - es schafft Freiraum für Kreativität
• Lernen Sie dazu - aus Vorfällen und Fehlern - den eigenen und denen anderer - entwickeln Sie eine lernende Organisation - Machen Sie es attraktiv, über Vorfälle und Fehler zu sprechen
• Fördern Sie Ihr Team - qualifizierte und geförderte MitarbeiterInnen sind sehr viel
kooperativer und produktiver
Was hat die Luftfahrt Ihnen zu sagen?
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Für Fragen auch nach der Veranstaltung:
Dr. Gerhard Fahnenbruck Bommersheimer Weg 31 D-61348 Bad Hombug
+49 (151) 240 36 059
[email protected] www.human-factor.biz