令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請要領

奈良県広域消防組合が発注する物品調達・役務提供等の競争入札等に参加しようとされる方は、次により入札等

参加資格審査申請書を提出してください。この申請をもとに資格審査を行い有資格者の決定を行います。

なお、有資格者決定後に作成される名簿は、奈良県広域消防組合の発注する物品調達及び役務提供等の競争入札

等に使用されます。

1.受付対象者

【物品調達】

文具・事務用機器､図書・教材､薬品・医療､産業機器類､電気・通信機器類、車両類（修繕含む）、

繊維皮革類、消防用品類、防災用品類、日用品類その他物品供給者(詳細は、種目別一覧により

確認してください。)

【役務提供】

建物管理等業務、電算業務、通信業、賃貸業務、広告イベント、修繕業務、建設コンサルタン

ト業務その他役務等提供者(詳細は、種目別一覧により確認してください。)

2.申 請 種 目

【物 品 調 達】別紙の種目別一覧をよくお読みのうえ、１０種類以内で申請してください。

【役務提供等】別紙の種目別一覧をよくお読みのうえ、１０種類以内で申請してください。

※物品調達・役務提供でそれぞれ１０種類以内の申請が可能です。

3.提 出 期 間 令和３年２月１日から令和３年２月２５日まで

4.提 出 場 所

〒６３４－０８１６

奈良県橿原市慈明寺町１４９番地の３

奈良県広域消防組合消防本部３階 総務部施設管理課契約係

ＴＥＬ０７４４－２６－０１１９（内線１３３） ／ＦＡＸ０７４４－２１－６６２５

5.提 出 部 数

１部

提出書類を番号順にＡ４版フラットファイルに綴じて提出してください。

※ 奈良県広域消防組合 様式１１の受領書はファイルに綴じずに提出してください。

6.提 出 方 法

原則として、郵送にて提出してください。（ただし、書き方が分からない等の理由があ

る場合は、「4.提出場所」において窓口対応は可能です。この場合、土日祝日を除く９

時から１６時（正午から１３時の間は除く。）の間において対応します。）

※提出時に、返信先を記入した封筒（長形３号程度）に８４円切手を添付のうえ提出

してください。なお、郵送は、令和３年２月２５日消印有効です。

7.有 効 期 間 令和３年４月１日から令和６年３月３１日まで（３ヵ年度）

8.そ の 他

・平成 31年および令和２年に審査申請をしている方は提出する必要はありません。た

だし、登録内容を追加・変更する場合は、再度の申請が必要になります。

※登録内容の確認は組合ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ「令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参

加資格審査申請について」の「提出書類関係 ４.登録年一覧」で確認できます。

・名簿に登録されても種目によっては期間中全く発注がない場合があります。

・本審査申請に必要となる申請書類は、令和４年度登録以降において、変更する場合が

あります。

提 出 書 類

（1） 令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請書 ･････ 奈良県広域消防組合 様式１

（2） 登録申請書（物品） ･････ 奈良県広域消防組合 様式２

※ 物品調達のいずれかに登録を希望される場合は作成してください。また、種目別一覧の⑥車両類 １普

通自動車 ２消防自動車 ３特殊車両 ４救急自動車に登録を希望される場合は、修繕・車両検査等が可能

な車両総重量（ｔ数）を記入してください。

（3）登録申請書（⑧－２細分類）･････ 奈良県広域消防組合 様式２－１

※ 種目別一覧⑧消防用品類 ２その他消防用品に登録を希望される場合は作成してください。

（4）登録申請書（役務）･････ 奈良県広域消防組合 様式２－２

※ 役務提供のいずれかに登録を希望される場合は作成してください。

（5） 営業許認可証・届出の写し（コピー可）･････ 営業上の許可、認可、届出が必要な場合、それぞれの許認

可証・届出の写しを添付してください。（「提出が必要となる営業許認可証・届出の写し 一覧表」を参照して

ください。）

（6） 代理店・特約店調書（メーカーとの契約がある者） ･････ 奈良県広域消防組合 様式３

（7） 業務経歴書 ･････ 奈良県広域消防組合 様式４

※ 役務提供のいずれかに登録を希望される場合は、登録を希望する業種ごとに作成してください。

（8） 資格者（技術者）調書 ･････ 奈良県広域消防組合 様式５

※ 希望種目の取り扱い又は実施に際し、必要な資格がある場合、それぞれの資格証明の写し（コピー可）

を添付してください。

（9）業態調書及び技術者経歴書 ･････ 奈良県広域消防組合 様式６

※ 「⑱ 建設コンサルタント業務等」に登録を希望される場合は、提出して下さい。

（10） 委任状（原本）･････ 奈良県広域消防組合 様式７

※ 営業所等に入札、契約等の権限を委任する場合は作成してください。

提 出 書 類

（11）納税証明書の写し（申請日を基準として発行後３ヶ月以内のもの）･････該当するものすべて必要です。

管

内

事

業

者

・市町村民税（市町村税） ・法人税・消費税（国税）

本店（本社）分 〇 〇

営業所分（受任営業所設置の場合） 〇※２ ×

管

外

事

業

者

・市町村民税（市町村税） ・所得税・消費税（国税）

本店（本社）分 × 〇

営業所分（受任営業所設置の場合） 〇※２ ×

※１ 管内事業者とは、管内（奈良県広域消防組合構成市町村【奈良県内の奈良市・生駒市を除く全ての市町村】内）に本店（本社）を有する事業者を指します。

※２ 受任営業所を管内に設置する場合は、営業所分が必要です。 ※３ 市町村税はできる限り完納証明（市町村税に滞納のないことの証明）を取得してください。

（所在地の市町村長が証明） ※４ 国税は未納税額のない証明でも可とします。（法人はその３の３、個人はその３の２）

（税務署が証明） ※５ 納税証明書は最新の年度分とします。 ※６ 全てコピー可とします。

（12） 印鑑証明書の写し（コピー可）（申請日を基準として発行後３ヶ月以内のもの。）･････法人事業者（法務

局が証明）、個人事業者（住所地の市町村長が証明）

（13） 使用印鑑届（原本）･････ 奈良県広域消防組合 様式８

（14） 履歴事項全部証明書（商業登記簿謄本）の写し（コピー可） ･････ 法人事業者に限ります。（法務局が

証明。申請日を基準として、発行後３ヶ月以内のもの。）

（15） 身分証明書(破産者等でない証明)の写し（コピー可） ･････ 個人事業者に限ります。（本籍地の市町村

長が証明。申請日を基準として、発行後３ヶ月以内のもの。）

※証明書を発行する市町村によって名称が異なります。（例：身元証明書）

（16） 誓約書（原本）･････ 奈良県広域消防組合 様式９

（17） 債権者登録申請書･････ 奈良県広域消防組合 様式１０

※ 平成 30 年度から継続して申請する場合で、口座情報等に変更がない場合は、必要ありません。

（18） 会社案内パンフレット、会社の所在地のわかる地図及び外観の写真 ･････ 奈良県広域消防組合構成市

町村内に本店または受任営業所を有する方のみ必要です。

（19） 令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請受領書･････ 奈良県広域消防組合 様式１１

※ 受領書はＡ４版フラットファイルに綴じずに提出してください。

（20） 申請書受領書返信用封筒･････Ａ４判の４つ折りが入る封筒（長形３号程度）に、送付先を記入し、84 円

切手を添えて提出してください。

令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格申請書

作成必要書類一覧

1 様式１ 令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請書

2 様式２ 登録申請書（物品）

・種目別一覧①～⑪のいずれかに登録を希望する場合のみ必要です。

3 様式２-１ 登録申請書（⑧－２細分類）

・種目別一覧⑧－２に登録を希望される場合のみ必要です。

4 様式２-２ 登録申請書（役務）

・種目別一覧⑫～⑳のいずれかに登録を希望する場合のみ必要です。

5 様式３ 代理店・特約店調書

・代理店・特約店等がある場合のみ必要です。

6 様式４ 業務経歴書

・種目別一覧⑫～⑳のいずれかに登録を希望する場合、希望する分類毎に各１部必要です。

7 様式５ 資格者（技術者）調書

・必要な資格等がある場合のみ必要です。

8 様式６ 業態調書及び技術者経歴書

・「⑱建設コンサルタント業務等」に登録を希望する場合のみ必要です。

9 様式７ 委任状

・営業所等に権限を委任する場合のみ必要です。

10 様式８ 使用印鑑届

11 様式９ 誓約書

12 様式１０ 債権者登録申請書

・平成３０年度から継続して申請する場合で、口座情報等に変更がない場合は、必要ありません。

13 様式１１ 令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請受領書

・平成３０年度に登録された方、又は新規に登録される方が対象です。・平成３１年度、令和２年度に登録された方は、申請の必要はありませんが、　登録種目等の追加・変更を希望する場合は、申請してください。・記入には、エクセルにて入力、又は黒のボールペンを使用してください。・ゴム印を利用できる箇所は、ゴム印を使用しても差し支えありません。・名簿に登録されても品目及び業種によっては期間中全く発注がない場合もあります。・「シートの保護」がかかっていますので、必要に応じて解除を行なって作成してください。

解除方法：エクセル上部の「リボン」⇒校閲⇒変更より「シート保護の解除」より行えます。

※注意事項上記作成必要書類一覧の１３様式１１以外をＡ４フラットファイルに綴り郵送又は持参してください。

Ａ４フラットファイルの色及びメーカーは問

いません。

また、Ａ４フラットファイルの表紙などには、

社名等の記入は一切必要ありません。

奈良県広域消防組合　様式１

年 月 日

奈良県広域消防組合管理者　様

令和３・４・５年度において、奈良県広域消防組合が発注する物品調達及び役務提供等の競争入札等に参加する資格の審査を申請します。

なお、この申請書及び添付書類の内容については、真実と相違ないことを誓約します。

１　経営状況

２　権限を委任する営業所等（本店から営業所等に権限を委任する場合のみ記入してください。）

３　上記以外の郵送又はメール先（希望する場合のみ記入してください。）

４　営業区域　※配達・履行等が可能な区域（郡又は市町村名）を記入してください。

※管内：奈良市・生駒市を除く奈良県内の市町村

-

※太枠内は記入しないでください。

メールアドレス

電　話　番　号

年

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

総従業員　数

千円

（郵便番号）

代表者役職・氏名

電 話 番 号

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

メールアドレス

管内全域

総実績高直前2年間平均

資 本 金（個人事業者は不要）

受任営業所所在地

受任者役職氏名

受任営業所名称

所在地（住所）（郵便番号）

新規　・　継続受付番号

3

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　のみ）

令和

営業年数

メ ー ル ア ド レ ス

担当（作成）者名

千円 人

所在区分

令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請書

所 在 地 （ 住 所 ）

商 号 又 は 名 称

郵 便 番 号

（ ふ り が な ）

3 2

継続区分

管　内 準管内 県　内 準県内 県　外本　店 本　店 本　店 本　店 本　店

実印

受領印

奈良県広域消防組合　様式２

商号又は名称

※　種目別一覧より登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名を記入してください。

※　登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名ごとに第１希望から第５希望の５種類までの希望順位を記入してくださ

　 い。第１希望の種目から優先的に入札通知等の参加依頼を行うことがあります。

　　なお、同一順位の記載等の誤記載があった場合は、希望順位なしとして取扱わせていただきます。

※　提出書類（５）に基づく許認可・届出の名称を記入し、許認可証・届出の写しを添付してください。なお、許認可の必要がな

　　い場合は「必要なし」と記入してください。

※　種目別一覧の⑥車両類 １普通自動車 ２消防自動車 ３特殊車両 ４救急自動車に登録を希望される場合は、右下欄に

　修繕・車両検査等が可能な車両総重量（ｔ数）を記入してください。また、３特殊車両に登録を希望され、クレーン、パワー

　ゲート等の修繕、保守が可能な場合は、取扱品目欄に記載してください。

※　種目別一覧の「⑪その他物品 99その他の物品」に登録を希望する場合のみ、取扱品目を詳細に記入してください。

※物品調達の申請上限数は１０種類となっています。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

取　扱　品　目

可能な車両総重量（ｔ数）

希望順位

種目番号

分類番号

分　類　名 許認可・届出名

ｔ まで

登 録 申 請 書　(　物　品　）

種目番号 種目名 分類番号 分類名 具体例

1 文房具 文房具全般、シュレッダー

2 事務機器 机、椅子、ロッカー、棚、ホワイトボード、パネル、パンフレットスタンド、傘立て、金庫

3 ＯＡ機器 パソコン本体、周辺機器、コピー機、プリンター、ファクシミリ、メディア

4 用紙 再生紙、PPC用紙、ロール紙、インクジェット紙、画用紙

5 印章 印鑑、ゴム印

6 ソフトウェア パッケージソフト、ソフトウェア

7 トナー トナー、再生トナー

1 教材 複製本、標本

2 書籍 図書、刊行物、副読本、地図、加除式図書

3 運動用具 運動器具、スポーツ用品

1 医療機器 患者監視装置、ＡＥＤ、自動心マ、人工呼吸器、吸引器、滅菌器、医療用器具

2 医薬品 医療用薬品全般

3 救急衣料 感染防止衣（リユース含む）

4 救急消耗品救急処置用消耗品（ガーゼ、三角巾、手袋、シューズカバー、マスク、ゴーグル等）、外傷用特殊メイク

2 ガス機器 ガス給湯器、厨房機器、その他のガス機器

1 通信機器電話交換機、電話機、携帯電話、電光掲示板、放送用機器、デマンド監視制御装置、通信指令システム

2 家庭用電化製品 テレビ、レコーダー、冷蔵庫、洗濯機、空気清浄機、ファンヒーター、炊飯器、掃除機

3 照明機器 照明器具、蛍光灯、電球、ＬＥＤ

4 映像・音響機器 ＡＶ機器、カメラ、現像、防犯カメラ、監視カメラ、プロジェクター、スクリーン

1 普通自動車 修理、車検、販売、板金

2 消防自動車 修理、車検、販売、板金（ポンプ車、タンク車）

3 特殊車両 修理、車検、販売、板金（梯子車、救助工作車）、クレーン、パワーゲート等の修繕、　保守

4 救急自動車 修理、車検、販売、板金（救急車）

5 車両部品 車両部品全般（タイヤ、バッテリー、球、ドライブレコーダー、ＥＴＣ車載器）

6 単車 単車、自転車の修理、販売

2 履物 靴、安全靴、長靴、防火靴　※登山靴は除く

1 消防衣料 防火衣、活動服、救助服、救急服

2 その他消防用品

ホース・放水器具、一般消防資器材、切断・破壊救助器具、一般救助資器材、ロープ救助資器材、山岳救助用資器材、水難救助用資器材、隊員保護用資器材、各種測定器・探索機器、消防用設備・危険物検査資器材、高圧ガス容器・製造設備、消防通信機器※詳細は、⑧消防用品類 ２その他消防用品類の取扱品目細分類一覧により確認してください。

1 防災備蓄品 非常食、飲料、毛布、簡易トイレ

2 啓発用品 啓発用ポケットティッシュ、啓発用うちわ、啓発用文具用品、その他の啓発用品

1 日用雑貨 日用雑貨、トイレットペーパー、清掃用品

2 金物・荒物 金物、荒物

3 ギフト・記念品 カップ、トロフィー、メダル、記念品、贈答品

4 寝装具 布団、毛布、シーツ（災害用は除く）

1 広告用品 看板、標識、のぼり旗、横断幕、懸垂幕、その他の広告用品

99 その他の物品 上記のどれにも該当しない物品

物　　品　　調　　達

1 作業用機器 発電機（固定型）、草刈機、噴霧機、高圧洗浄機（固定型）、コードリール、工具類

1 衣料 制服、防寒着、雨合羽、Tシャツ、ポロシャツ

⑩ 日用品類

⑪ その他物品

産業機器類

⑥

⑨ 防災用品類

車両類（修繕含む）

⑦ 繊維皮革類

⑧ 消防用品類

：オープンカウンター方式適用対象リスト（令和３年度）

③ 薬品・医療

⑤ 電気・通信機器類

④

種 目 別 一 覧

※　登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名を１０種類以内で奈良県広域消防組合　様式２に記入してください。なお、下記各分類の取扱品目の具体例として記入している各機器の維持管理に伴う保守点検・修繕等を発注する場合があります。

① 文具・事務用機器

② 図書・教材

奈良県広域消防組合　様式２－１

商号又は名称

※　種目別一覧の⑧消防用品類 ２ その他消防用品に登録を希望する場合は、⑧消防用品類２その他消防用品

　の取扱品目細分類一覧より取扱がある細分類の登録希望欄に○印及び取扱品目を詳細に記入してください。

　なお、細分類に申請上限数は設定していません。

※　細分類一覧の取扱品目具体例に記載してある用品で取扱いがある品目については、必ず下記に記入してください。

　記入しなかった場合は、通知が行われない場合があります。

12 消 防 通 信 機 器

1

2

ホ ー ス ・ 放 水 器 具

一 般 消 防 資 器 材

3

4

登 録 申 請 書（⑧－２細分類）

細分類番号

登録希望取　　扱　　品　　目細分類名

切 断 ・ 破 壊 救 助 器 具

一 般 救 助 資 器 材

5

6

ロ ー プ 救 助 資 器 材

山 岳 救 助 用 資 器 材

7

8

水 難 救 助 用 資 器 材

隊 員 保 護 用 資 器 材

11 高圧ガス容器・製造設備

9

10消 防 用 設 備 ・ 危 険 物

検 査 資 器 材

各 種 測 定 器 ・ 探 索 機 器

細分類番号 細分類名

1 ホ ー ス ・ 放 水 器 具

2 一 般 消 防 資 器 材

3 切 断 ・ 破 壊 救 助 器 具

4 一 般 救 助 資 器 材

5 ロ ー プ 救 助 資 器 材

6 山 岳 救 助 用 資 器 材

7 水 難 救 助 用 資 器 材

8 隊 員 保 護 用 資 器 材

9 各 種 測 定 器 ・ 探 索 機 器

10 消 防 用 設 備 ・ 危 険 物 検 査資 器材

11 高 圧 ガ ス 容 器 ・ 製 造 設 備

12 消 防 通 信 機 器

ハンマードリル、エアーカッター、エアーソー、レシプロソー、エンジンカッター、チェーンソー、削岩機、ガス溶断機、スプレッダー、カッター、コンビツール、ラムシリンダー、バーカッター、ドアオープナー、パワーユニット、その他切断・破壊救助器具

無線機、トランシーバー、ヘッドセット（アダプタ含む）、現場映像伝送装置、消防通信機器用消耗品、その他消防通信用機器

取扱品目具体例

登降器、コネクター、ロープクランプ、アンカー、ザイル（ダイナミック、スタティック、セミスタティック）、プルージックコード、三つ打ちナイロンロープ、ロープバッグ、ロープ保護具、カラビナ、滑車、スリング、ウェビング、都市型救助資器材

登山靴、ヘルメット、リュック、テント、シュラフ、ステッキ、ザック、コンパス、携帯燃料、調理器具、時計（高度計付）、その他山岳救助用資器材

ウェットスーツ、ウェットブーツ、ドライスーツ、レギュレター、ＢＣジャケット、フィン、ゴーグル、シュノーケル、ヘルメット、水中ライト、ナイフ、浮環、アンカー、フローティングロープ、救命用ボート、船外機、オール、ライフジャケット、時計（ダイバー用）、魚群探知機、その他水難救助用資器材

空気呼吸器、酸素呼吸器、防護服（長靴・手袋含む）、防塵マスク、防毒マスク、各種吸収缶、絶縁保護具、ゴーグル、ヘルメット、プロテクター（肘・ひざ）、現場活動用ベスト、携帯警報器、除染テント（除染水関連機器含む）、散布器、除染器、その他隊員保護用資器材

複合ガス検知器、有毒ガス測定器、可燃性ガス測定器、放射線測定器、放射線線量計、赤外線測定器、高度救助用資器材、簡易画像探索機、化学剤検知器、生物剤検知器、張力計、風向風速計、その他各種測定器

消防用設備関係検査資器材、消防用設備器具、危険物関係検査資器材、消火器

送排風機、マット型空気ジャッキ、チルホール、ワイヤー、救命索発射銃、三連はしご、かぎ付きはしご、各種はしご、空気式救助マット、マンホール救助器具、救助用支柱器具、救助用ブロック、ハーネス、サーバイバスリング、エバックハーネス、各種担架（救急用除く）、その他一般救助資器材

高圧ガス容器（各種ガス充てん、耐圧検査含む）、高圧空気製造設備（検査含む）

⑧消防用品類２その他消防用品の取扱品目細分類一覧

※　種目別一覧の⑧消防用品類　２その他消防用品に登録を希望する場合は、奈良県広域消防組合　様式２－１に細分類番号、細分類名及び取扱品目を詳細に記載してください。

※　下記各細分類には取扱品目具体例として記載している各資器材・機器の維持管理に伴う保守点検・修繕等を発注する場合があります。

ホース、ノズル、泡ノズル、筒先、分岐管、媒介金具、スタンドパイプ、吸水管、ホースブリッジ、ホースバンド、消火栓・防火水槽キー、ホース搬送具、消火薬剤、ラインプロポーショナー、小型動力ポンプ、簡易水槽、背負式消火器具、その他放水器具

発電機（可搬型）、投光器、ヘッドライト、ハンディライト、拡声器、警戒区域テープ、吹流し、発煙筒、スモークマシーン、スモーク液、オイルフェンス、油吸着マット、油処理剤、訓練用マット、訓練用人形、安全帯、火災原因調査用鑑識資器材、火災原因調査器具、その他一般消防資器材

奈良県広域消防組合　様式２－２　

商号又は名称

※　種目別一覧より登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名を記入してください。

※　登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名ごとに第１希望から第５希望の５種類までの希望順位を記入してくだ

　 さい。第１希望の種目から優先的に入札通知等の参加依頼を行うことがあります。

　　なお、同一順位の記載等の誤記載があった場合は、希望順位なしとして取扱わせていただきます。

※　提出書類（５）に基づく許認可・届出の名称を記入し、許認可証・届出の写しを添付してください。なお、許認可の必要

　がない場合は「必要なし」と記入してください。

※　役務提供の入札等参加資格の申請条件として、直前２営業年度の間に営業収入のない業務は希望できません。

※　種目別一覧の「⑫建物管理等業務 11その他機器保守」及び「⑳ その他役務 99 その他何れにも該当しない役務」に

　登録を希望する場合は、業務内容を詳細に記入してください。

※役務提供の申請上限数は１０種類となっています。

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

登 録 申 請 書　（　役　務　）

業　務　内　容許認可・届出名希望順位

種目番号

分類番号

分　類　名

※　登録を希望する種目番号、分類番号及び分類名を１０種類以内で奈良県広域消防組合　様式２－２に記載してください。

※　役務提供の入札等参加資格の申請条件として、直前２営業年度の間に営業収入が無い業務は希望できません。

種目番号 種目名 分類番号 分類名 具体例

1 建物清掃床の拭き掃除、絨毯清掃、ワックスがけ、サッシ清掃、ガラス清掃、ブラインド清掃

2 貯水槽清掃 貯水槽清掃、高架水槽清掃

3 浄化槽保守 浄化槽、汚水処理施設等の清掃及び保守

4 害虫駆除 害虫・ねずみ駆除

5 消防用設備点検 消防設備、消火設備の保守及び維持管理

6 電気保守 自家用電気工作物保安管理業務

7 エレベーター保守等 エレベーター、自動ドアの保守点検

8 自家発電設備保守 自家発電設備の設置、保守、修繕

9 建物・建築設備点検 特殊建築物等定期調査、建築設備点検

10 廃棄物 産業廃棄物、特別管理産業廃棄物、一般廃棄物

11 その他機器保守 通信機器類その他の機器保守

⑬ 電算業務 1 ソフトウェア開発 システム開発、ソフトウェア開発

⑭ 通信業 1 インターネット・プロバイダー インターネット、プロバイダ－

1 ＯＡ機器賃貸 パソコン、複写機の賃貸借、レンタル

2 各種機器賃貸 機器（建設機械等含む。）の賃貸借、レンタル

3 自動車賃貸 車両の賃貸借、レンタル

⑯ 広告イベント 1 会場設営 会場設営

1 電気関係 電気配線（低圧・高圧）、電気配管、遮断器

2 電話機器等 電話機器、通信機器等

3 水道・配管・衛生関係 水道配管、排水配管、ガス配管、トイレ、シンク

4 建物一般 建具、ガラスサッシ、その他簡易な庁舎の修繕

5 空調機器 空調機器の設置、修繕、取替

⑱ 建設コンサルタント業務等 1 建築関係建設コンサルタント業務 建築士法に基づく建築設計・積算・監理業務等

1 印刷製本 印刷、製本

2 筆耕 速記、テープおこし

3 保険 損害保険、イベント保険、自動車保険

99 その他何れにも該当しない役務 上記のどれにも該当しない役務提供

役　　務　　提　　供

種 目 別 一 覧

⑳ その他役務

⑫ 建物管理等業務

⑮ 賃貸業務

修繕業務⑰

種目番号 種目名 分類番号 分類名 許可・認可・届出等の名称

1 医療機器

2 医薬品

3 救急衣料

4 救急消耗品

1 作業用機器 ―

2 ガス機器石油販売業許可　揮発油販売業登録　一般ガス事業許可　簡易ガス事業許可高圧ガス販売事業届出　液化石油ガス販売事業登録

1 普通自動車

2 消防自動車

3 特殊車両

4 救急自動車

5 車両部品

6 単車

1 広告用品 屋外広告業登録

99 その他の物品 ―

1 建物清掃

2 貯水槽清掃

3 浄化槽保守

4 害虫駆除

5 消防用設備点検 ―

6 電気保守 ―

7 エレベーター保守等 ―

8 自家発電設備保守 ―

9 建物・建築設備点検 ―

10 廃棄物処理業許可・収集運搬業許可（一般・産業・特別管理産業廃棄物）※奈良県内の市町村許可及び奈良県の許可が対象

11 その他機器保守 ―

1 ＯＡ機器賃貸

2 各種機器賃貸

3 自動車賃貸

⑯ 広告イベント 1 会場設営 屋外広告業登録

1 電気関係

2 電話機器等

3 水道・配管・衛生関係

4 建物一般

5 空調機器

⑱ 建設コンサルタント業務等 1 建築関係建設コンサルタント業務 建築士法第23条による登録を受けている証明書

1 印刷製本 ―

2 筆耕 ―

3 保険 損害保険業

99 その他何れにも該当しない役務 ―

⑪ その他物品

提出が必要となる営業許認可証・届出の写し 一覧表

※　登録を希望する種目の内、営業上の許可、認可、届け出が必要となる場合で、下記に記載のあるものを取得等している場合は、書類の添付が必要となります。また、下記に記載がないものでも、営業上の許可が必要なものがあれば、書類の添付が必要です。

③ 薬品・医療

高度管理医療機器等販売業許可管理医療機器販売業届出医薬品販売業許可毒劇物販売業登録高圧ガス販売事業届出

④ 産業機器類

⑥ 車両類（修繕含む）自動車分解整備事業認証書指定自動車整備事業指定書検査業者登録証（特定自主検査）

⑫ 建物管理等業務

建築物環境衛生総合管理業登録　　建築物清掃業登録建築物空気調和用ダクト清掃業登録　　建築物飲料水貯水槽清掃業登録建築物排水管清掃業登録　　浄化槽清掃業許可建築物空気環境測定業登録　　建築物飲料水水質検査業登録作業環境測定期間登録証　　建築物ねずみ昆虫等防除業登録浄化槽保守点検業登録（都道府県）

⑮ 賃貸業務自家用自動車有償貸渡許可高度管理医療機器等賃貸業許可管理医療機器賃貸業届出

⑰ 修繕業務建設業許可※経営事項審査を受けている者は、結果通知書も添付してください。

⑳ その他役務

奈良県広域消防組合　様式３

商号又は名称

※　希望された種目に代理店・特約店の契約がある場合、その業者（メーカー）名を入力してください。

代理店・特約店調書

分類名種目番号 分類番号

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

業者（メーカー）名区　分

代理店 ・ 特約店 ・ その他

代理店 ・ 特約店 ・ その他

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

代理店 ・ 特約店 ・ その他

（　　　　　　　　　　　　　　　）

奈良県広域消防組合　様式４　

商号又は名称

※　登録申請書（役務）（様式２－２）により登録を希望する種目ごとに業務経歴書が必要です。

　なお、直前２営業年度の間に営業収入のない業務は希望できません。

【直前１営業年度契約実績】※直前１営業年度に契約実績がない場合は直前２営業年度の実績を入力してください。

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

業 務 経 歴 書

業務期間契約金額契約の内容発注者

分類名分類番号種目番号

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

円

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

円

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

円

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

円

円

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円

円自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円合　　　　　　　　　　計

円自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

円自　　　　年　　　　月至　　　　年　　　　月

奈良県広域消防組合　様式５

商号又は名称

◎　希望される種目で必要な資格がある場合、資格者（技術者）を入力してください。

※　それぞれの資格証明書の写しを添付してください。

※　同一資格者が複数名いる場合は、２名程度の資格証明書の写しを添付してください。

資格者（技術者）調書

種目番号 分類番号 延べ人数資格名称分類名

奈良県広域消防組合　様式６

商号又は名称

業態調書◎　希望する業務に「○」を記入してください。

※「建築一般」を希望する方は、建築士法第23条の登録がなければ希望することはできません。

技術者経歴書◎　様式5に記載している資格者（技術者）の経歴を記入してください。

※　別紙として一覧表を添付しても頂いても差し支えありません。

調査

耐震診断

業態調書及び技術者経歴書

地区計画及び地域計画

電気積算

工事監理

（機械

）

機械積算

⑱　建設コンサルタント業務等　１　建築関係建設コンサルタント業務　

建築一般

意匠

建築積算

電気

衛生

暖冷房

構造

工事監理

（電気

）

工事監理

（建築

）

※　技術者数が表より多い場合は、本様式を複写してください。

氏名 免許名称 取得年月日 実務経験年数実務経歴

奈良県広域消防組合　様式７

令和 年 月 日

奈良県広域消防組合管理者　　様

【委任事項】

【委任期間】

令和 年 月 日 令和 年 月 日 まで

【受任者】

3 2

委　　任　　状

記

本 店 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者役職・氏名

から

受任営業所所在地

受 任 営 業 所 名

受 任 者 役 職

受 任 者 氏 名

事項の可否

１．入札・見積及び開札に関する件

２．契約の締結に関する件

３．契約の履行に関する件

４．契約金額の請求及び受領に関する件

５．入札・見積及び開札に関する代理人の選任の件

６．その他契約に関する一切の件

使用印

実 印

奈良県広域消防組合　様式８

※代表者が通常使用する印（実印を使用される場合は実印）を押印してください。

※本店から委任を受けた営業所で登録される場合は、受任者が通常使用する印を押印してください。

令和 年 月 日

奈良県広域消防組合　管理者　様

使用印鑑届

　上記の使用印鑑は、入札及び見積合わせに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領の

ために使用することをお届けします。

3 2

本 店 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者役職・氏名

使用印

実印

奈良県広域消防組合　様式９

令和 年 月 日

奈良県広域消防組合　管理者　様

代表者役職・氏名

ら不正行為、不適切な行為の依頼等があった場合にはこれを拒絶するとともに、その内容を

3 2

本 店 所 在 地

商 号 又 は 名 称

貴組合に通報し、さらに内部監査、その他調査等において、聞き取り調査や取引書類等の閲

覧・提出等の要請に協力することを誓約します。

誓　　約　　書

とによる入札参加停止措置その他のいかなる処分を受けても、なんら異議のないことを併せ

以下「申請要綱」という。）第２条第１項に規定する要件に該当せず、貴組合における競争

て誓約します。

　奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請要綱（平成26年４月１日訓令甲第13号。

　なお、申請要綱第９条第１項の規定による入札参加資格の取り消し、奈良県広域消防組合

入札参加停止等措置要綱（平成29年12月20日訓令甲第10号）で定める措置要件に該当したこ

入札等の参加資格者に決定されたうえは、入札及び見積合わせへの参加並びに契約の履行に

あたり、関係法令及び奈良県広域消防組合契約関係条例規則等を遵守のうえ履行し、契約等

の内容に貴組合と相違が生じた場合は、貴組合の指示に従います。また、貴組合の職員等か

実印

奈良県広域消防組合　様式１０

令和 年 月 日

奈良県広域消防組合会計管理者　様

商号又は名称

口座情報

郵 便 番 号

債権者登録申請書

3 2

摘 要

登 録 番 号

債権債務者カナ

債権債務者名称

代 表 者 役 職 名

代 表 者 名

　１　新規登録　　２　修正登録

銀 行 コ ー ド 支 店 コ ー ド

電 話 番 号

住 所

支 払 区 分

支 店 名

口座振替　　　　納付書払

銀 行 名

１普通預金　　　２当座預金口 座 種 別

口 座 番 号

口 座 名 義 人

口座名義人（カナ）

奈良県広域消防組合　様式１１

様

下記書類を受領いたしました。

〒634-0816

奈良県橿原市慈明寺町149番地の3

奈良県広域消防組合消防本部総務部施設管理課契約係

TEL　0744-26-0119　　FAX　0744-21-6625

メールアドレス　 shisetsukanri@naraksk119.jp

○：必須、△：該当する場合のみ提出

※太枠内の組合確認欄は記載しないでください。

※この受領書は、ファイルに綴じずにクリップにとめて提出してください。

※有効期間満了に伴う通知文の発送等は行いません。

引き続き業者登録される場合は、有効期間満了前の申請期限内に再度申請が必要になります。

※随意契約において事前の予告なく公募型見積合わせを実施する場合があります。

組合ホームページの「オープンカウンター公告」に契約内容を掲載しますので、注意してください。

※本審査申請における提出書類は令和４年度登録以降において、予告なく変更する場合があります。

○

返信用封筒（84円切手含む。） 長形３号　程度

奈良県広域消防組合様式８

11

奈良県広域消防組合様式６

9 業態調書及び技術者経歴書

委任状奈良県広域消防組合

様式７

履歴事項全部証明書 添付書類（コピー可）

7

14

13

12

10

8

納税証明書 添付書類（コピー可）

印鑑証明書 添付書類（コピー可）

使用印鑑届

有効期間

添付書類（コピー可）

誓約書奈良県広域消防組合

様式９

債権者登録申請書奈良県広域消防組合

様式１０

会社案内パンフレット、所在地の地図及び外観写真

添付書類

19

18

17

16

15

令和３年４月１日から令和６年３月３１日まで

組合管内に本店または受任営業所がある場合のみ必要

必ず必要

個人の場合

新規の場合又は口座情報等に変更があった場合のみ必要

身分証明書

業務経歴書奈良県広域消防組合

様式４

資格者（技術者）調書奈良県広域消防組合

様式５

1

6

2

4 登録申請書（役務）奈良県広域消防組合

様式２－２

3

営業許認可証・届出 添付書類（コピー可）5

代理店・特約店調書奈良県広域消防組合

様式３

奈良県広域消防組合様式２

令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等

組合確認欄

本 店 所 在 地

商 号 又 は 名 称

代表者役職・氏名

参加資格審査申請受領書受付番号 　　３　-

様式提出書類

令和３年度奈良県広域消防組合競争入札等参加資格審査申請書

備考

奈良県広域消防組合様式１

種目別一覧①～⑪のいずれかに登録を希望する場合のみ必要

種目別一覧⑧－２に登録を希望する場合のみ必要

種目別一覧⑫～⑳のいずれかに登録を希望する場合のみ必要

登録申請書（物品）

奈良県広域消防組合様式２－１

登録申請書(⑧－２細分類)

要否申請者確認欄

○

△

△

△

営業上の許可、認可、届出が必要な場合は必要

代理店、特約店の契約がある場合は必要

種目別一覧⑫～⑳のいずれかに登録を希望する場合は必要※希望する分類毎に各１部必要

必要な資格がある場合

法人の場合

権限を委任する場合は必要

市町村税、国税

「⑱建設コンサルタント業務等」に登録を希望する場合は必要

○

○

△

△

△

△

△

△

△

△

△

△

○

○

mailto:shisetsukanri@naraksk119.jp

４申請要領のみ（word）R31207１申請要領・申請書類一式3申請書類のみ（excel）R3