平成 30 年 12 月時点

港区保健福祉支援部保健福祉課地域包括ケア推進係

港区

「地域包括ケアシステムに関する事業」

報告書

【平成３０年度】

（案）

1

港区「地域包括ケアシステムに関する事業」報告書

目 次

１ 港区の地域包括ケアシステム検討体制と高齢者の現状……………………１ （１）港区の地域包括ケアシステムについて（イメージ） （２）検討体制 （３）高齢者の現状 （４）高齢者の推計 （５）要介護認定者の推計

２ 東部・西部在宅療養相談窓口の業務実績……………………………………４ （１）相談者数の内訳 （２）新規対象者の内訳 （３）相談・連携の内訳 （４）相談内容 （５）相談支援内容 （６）相談フロー （７）広報活動

３ 在宅療養後方支援病床の運用実績……………………………………………９ （１）利用件数 （２）在宅療養後方支援病床連絡会の実績

４ 会議の実績………………………………………………………………………１０ （１）港区地域包括ケアシステム推進会議 （２）港区地域包括ケアシステム推進会議 在宅医療・介護連携推進部会 （３）港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（東部・西部）

５ 関連事業の実績…………………………………………………………………１１ （１）生活支援体制整備事業 （２）認知症初期集中支援事業 （３）介護予防・日常生活支援総合事業

６ 普及啓発の実績…………………………………………………………………１５ （１）港区地域包括ケア研修会 （２）港区地域ケア会議 （３）区民公開講座 （４）その他

2

７ 資料………….……………………………………………………………….....２１ （１）港区地域包括ケアシステム推進会議設置要綱 （２）港区地域包括ケアシステム推進会議 開催概要 （３）港区地域包括ケアシステム推進会議委員名簿 （４）港区地域包括ケアシステム推進会議 在宅医療・介護連携推進部会員名簿 （５）港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（東部・西部）委員名簿 （６）広報関係資料

1

１ 港区の地域包括ケアシステム検討体制と高齢者の現状

（１） 港区の地域包括ケアシステムについて（イメージ）

港区の全ての区民が、住み慣れた地域で医療・介護・保健・福祉の各種サービスを受けな

がら、その人らしい生活を送ることができるよう、地域の多様な活動主体で支え合う仕組み

とした地域包括ケアシステムを構築する必要があります。身近に相談できる窓口を通じて、

自分にあったサービスを利用するなど、在宅生活を支えるため、医療・介護・保健・福祉の

連携による病院から在宅療養への円滑な移行とともに、地域で医療・介護・保健・福祉など

の多職種が緊密に連携ができる環境の整備が重要です。

港区の地域特性を生かした地域包括ケアシステムの構築に向け、関係機関等の連携を深め

た取組を一層推進して、地域の実情に応じた効果的な仕組みとして推進します。

【港区の地域包括ケアシステムのイメージ】

「港区の地域包括ケアシステムについて」平成 30 年度第 1回推進会議(30.6.7)配布資料より抜粋

（２） 検討体制

高齢者等が住み慣れた地域で安心して在宅生活を送ることができるよう、医療、介護、介護

予防、生活支援等の関係者が連携し、港区にふさわしい地域包括ケアシステムの推進に関する

事項を協議するため、区では港区地域包括ケアシステム推進会議設置要綱に基づき、港区地域

包括ケアシステム推進会議を設置しています。

また、在宅医療・介護連携に特化した事項を専門的に検討するために、推進会議に在宅医療・

介護連携推進部会を設置しています。

さらに、東部・西部在宅療養相談窓口ごとに在宅医療・療養・介護連携調整会議を開催し、

窓口業務の検証を行うとともに、連携状況の進捗確認や地域課題について情報共有しています。

2

【平成３０年度の港区地域包括ケアシステムの検討体制について】

「港区の地域包括ケアシステムの検討体制について」平成３０年度第１回推進会議(30.6.7)配布資料より抜粋

（３） 高齢者の現状

出典：港区住民基本台帳による支所管内別年齢別人口表

港区政策創造研究所の港区人口推計（平成３０年３月）では、後期高齢者人口は、平成３１年に

前期高齢者人口を上回ると推計しましたが、平成３０年１０月に上回りました。

（内部検討組織）

【内容】

○包括的支援体制の構築に向けた課題の整理、調整

【内容】

○地域包括ケアシステムに関する全区に共通する課題の検討

○課題を踏まえた取組の提案○関係機関の円滑なネットワークづくり

【内容】

○多職種研修、普及啓発手法等の検討

○東部・西部在宅療養相談窓口業務の検証、課題の集約

（平成30年9月みなとパーク芝浦内に東部在宅療養相談窓口開設、

全区展開）

○在宅療養後方支援病床運用上の課題について情報共有、整理

【内容】

○東部・西部在宅療養相談窓口業務の

検証

○連携状況の進捗確認○地区課題について情報共有、整理

【主な構成】

学識経験者、港区医師会、港区芝歯科医師会、港区

麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会、区内総合病院、

港区介護事業者連絡協議会、港区社会福祉協議会、

港区民生委員・児童委員協議会、各地区町会など

【主な構成】

港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯

科医師会、港区薬剤師会、在宅療養後方支援病床

締結病院、港区介護事業者連絡協議会、高齢者相

談センターなど

【主な構成】

港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港

区薬剤師会、在宅療養後方支援病床締結病院、港区介護事業者

連絡協議会、高齢者相談センターなど

港区地域包括ケアシステム推進会議

港区地域包括ケアシステム推進会議 在宅医療・介護連携推進部会

港区在宅医療・療養・介護連携調整会議

（東部）

関係機関代表者レベルの

課題共有、取組検討、連携推進

地域の医療・介護関係機関の

実務者レベルによる課題検討

在宅療養相談窓口単位で活動している

医療・介護関係者レベル

港区の地域包括ケアシステムの

総合的な推進

多職種連携の推進、ネットワークづくり

顔の見える関係づくり

医療・介護・保健・福祉の関係者等と連携を深め、テーマに沿ってシンポジウム形式により実施する

【内容】

○各高齢者相談センターごとの課題把握

○全区に共通した課題の発見とその対応

多職種との連携を更に強化し、利用者の状況に応じた適切なサービスや効

果・効率的な支援ができる体制づくりを進め、介護サービス・生活支援サービ

スのより一層の充実を図る

【内容】

○個別ケース（困難事例等）の検討

○地域課題の抽出

情報提供

区が主催

港区在宅医療・療養・介護連携調整会議

（西部）情報共有

在宅療養相談窓口単位で開催

地域共生社会の実現を見据え、

子ども・障害者等を含めた議論

地域共生社会の実現に

向けた検討

港区地域包括ケアシステム

検討会議

港区の課題解決に

向けた検討

港区地域ケア会議（テーマを設定したシンポジウム形式） 地区地域ケア会議（個別ケース検討形式）

高齢者相談

センターが主催

平成３１年１月１日現在

２５７，４２６人

４３，７８４人

前期高齢者数 ２１，７１０人

後期高齢者数 ２２，０７４人

１７．０１％

人口

高齢者数

高齢化率

高齢者数（平成３１年１月１日現在）

芝地区 ７，３３４人

麻布地区 ９，４４３人

赤坂地区 ７，６９４人

高輪地区 １２，０６６人

芝浦港南地区 ７，２４７人

3

（４） 高齢者の推計

出典：港区高齢者保健福祉計画（平成 30～平成 32 年度）・第７期港区介護保険事業計画（平成 30 年度～平成 32 年度）

（５）要介護認定者の推計

出典：港区高齢者保健福祉計画（平成 30～平成 32 年度）・第７期港区介護保険事業計画（平成 30 年度～平成 32 年度）

24(2012)年度

(H25.1.1)(実績)

25(2013)年度

(H26.1.1)(実績)

26(2014)年度

(H27.1.1)(実績)

27(2015)年度

(H28.1.1)(実績)

28(2016)年度

(H29.1.1)(実績)

29(2017)年度

(H30.1.1)(実績)

30(2018)年度

(H31.1.1)(推計)

31(2019)年度

(H32.1.1)(推計)

32(2020)年度

(H33.1.1)(推計)

4

２ 東部・西部在宅療養相談窓口の業務実績

平成３０年度４月１日から平成３１年３月３１日までの実績は、以下のとおりでした。

※各表、上段は東部在宅療養相談窓口、下段は西部在宅療養相談窓口の実績です。

※東部在宅療養相談窓口は、平成３０年９月開設です。

（１） 相談者数の内訳 ※複数の相談者から１ケース（対象者）の相談あり

・地区別

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合計

芝 4 2 1 3 10

1 2 1 4 3 1 1 0 2 15

麻布 0 0 1 1 2

0 2 3 5 7 7 3 4 5 36

赤坂 0 0 0 0 0

2 14 7 9 13 6 7 11 10 79

高輪 2 4 4 1 11

0 0 1 1 4 1 1 0 0 8

芝港 2 5 10 6 23

6 4 1 1 0 0 0 0 0 12

区外 1 1 2 3 7

5 1 0 2 3 1 1 1 2 16

合計 9 12 18 14 53

14 23 13 22 30 16 13 16 19 166

・対象者との関係別

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 1 月 2 月 3 月 合計

本人 1 1 1 1 4

0 2 0 3 4 0 3 0 1 13

家族 5 3 8 4 20

9 16 11 13 20 11 3 7 4 94

行政 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 1 0 0 2

高齢者相談

センター

0 5 6 3 14

1 1 0 1 1 3 2 5 7 21

介護関連 1 2 3 2 8

0 3 2 3 1 0 2 0 6 17

医療関連 1 1 0 4 6

4 0 0 2 2 1 2 3 1 15

その他 1 0 0 0 1

0 1 0 0 1 1 0 1 0 4

合計 9 12 18 14 53

14 23 13 22 30 16 13 16 19 166

5

（２） 新規対象者の内訳 ※相談件数におけるケース対応とした数

・地区別

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 合計

芝 4 1 3 2 10

1 1 1 0 0 1 0 0 0 4

麻布 0 0 1 0 1

3 1 1 2 3 3 3 4 5 25

赤坂 0 0 0 0 0

2 4 1 5 4 1 6 6 7 36

高輪 2 5 4 2 13

1 3 2 1 5 0 2 0 0 14

芝港 3 6 10 9 28

3 3 0 1 0 1 0 0 0 8

区外 0 0 0 1 1

0 1 0 2 0 １ 1 0 1 6

合計 9 12 18 14 53

10 13 5 11 12 ７ 12 10 13 93

・年齢別

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 1 月 2 月 3 月 合計

0～12 歳 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12～17 歳 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18～39 歳 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

40～64 歳 2 0 1 1 4

3 1 0 0 1 0 1 0 0 6

65～74 歳 1 2 1 3 7

2 3 1 1 2 3 0 1 1 14

75 歳～ 6 10 16 10 42

5 9 3 10 9 4 11 9 12 72

合計 9 12 18 14 53

10 13 5 11 12 7 12 10 13 93

6

（３） 相談・連携の内訳 ※延べ数

・相談対応件数等

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 1 月 2 月 3 月 合計

電話 47 76 102 74 299

78 85 38 83 75 57 58 39 109 622

来所 4 9 10 8 31

3 2 2 5 6 3 3 4 1 29

メール 5 3 3 1 12

0 0 0 1 0 1 0 0 0 2

その他 5 7 7 4 23

2 4 1 1 1 4 5 3 5 26

合計 61 95 122 87 365

83 91 41 90 82 65 66 46 115 679

・連携職種等

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 1 月 2 月 3 月 合計

医師 9 15 7 8 39

2 5 2 4 2 5 6 5 2 33

歯科医師 1 0 8 1 10

1 1 0 6 0 4 0 0 0 12

薬剤師 1 0 0 2 3

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

保健師 0 4 3 5 12

0 0 0 1 5 12 2 0 2 22

ケアマネジャー 5 16 22 6 49

0 9 8 13 7 0 5 0 31 73

社会福祉士 10 20 28 31 89

37 33 6 20 13 15 29 14 40 207

看護師 5 12 22 11 50

19 7 5 6 11 3 8 13 22 94

家族 16 6 18 9 49

23 26 14 18 25 12 4 6 4 132

その他 14 22 14 14 64

1 10 6 22 19 14 12 8 13 105

合計 61 95 122 87 365

83 91 41 90 82 65 66 46 115 679

7

（４） 相談内容

東部在宅療養相談窓口は平成３０年９月～１２月、西部在宅療養相談窓口は平成３０年４月～

１２月の集計です。 ※複数計上あり

相談内容 件数

東部 西部

かかりつけ医や診療所の情報提供について 19 27

入院先の相談について 1 7

転院先の相談について 8 18

認知症等専門医の情報提供について 5 12

在宅の医療処置について 4 11

訪問看護事業所の情報提供について 2 1

介護保険サービスの情報提供について 4 4

施設の情報提供について 1 3

訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ事業所の情報提供について 0 0

訪問介護事業所の情報提供について 12 16

介護保険外サービスの情報提供について 0 3

介護者支援について 7 2

その他 2 6

合計 65 110

（５） 相談支援内容

東部在宅療養相談窓口は平成３０年９月～１２月、西部在宅療養相談窓口は平成３０年４月～

１２月の集計です。 ※複数計上あり

相談支援内容 件数

東部 西部

医療機関への情報提供について 19 28

訪問診療との連携について 0 15

転院についての相談 10 8

高齢者相談センターとの連携について 2 5

ケアマネジャーとの連携について 4 13

介護保険サービスの情報提供について 1 10

介護者支援について 0 1

かかりつけ医との連携について 3 11

病院から在宅への移行について 3 11

在宅から病院への移行について 1 5

訪問看護事業所との連携について 0 0

訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ事業所との連携について 16 21

在宅から施設への移行について 0 13

その他 7 16

合計 66 157

8

（６） 相談フロー

在宅療養相談窓口で受けた相談は、関係団体や関係機関等と連携しながら、柔軟に対応していま

す。

港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会は、平成３０年２月に

港区と港区地域包括ケアシステムの運用に関する協定を締結し、各地区からリーダー・副リーダー

を選出し、在宅療養相談窓口からの医療相談に関する窓口となっていただいています。

（７） 広報活動

① みんなとオレンジカフェへの参加

認知症の初期の人やその家族、また認知症予防に関心のある人を対象に、身近な地域で、

気軽に相談や交流を図れる場として、開催されている「みんなとオレンジカフェ」に参加し、

定期的に窓口の紹介を行いました。

「みんなとオレンジカフェ」参加者から在宅療養相談窓口への相談にもつながっています。

② その他イベントへの参加

各地区高齢者相談センター等が主催するイベントに参加し、窓口の紹介を行いました。

日付 主なイベント

30. 6.27 測定会 健康増進センター

30. 6.28 麻布地区介護家族会

麻布地区高齢者相談センター 事業者向け研修会

30. 7.20 看取りケア勉強会 麻布地区高齢者相談センター

30. 7.26 家族会 南麻布ホッとネット 麻布地区高齢者相談センター

30. 8.23 事業者向け勉強会

麻布地区高齢者相談センター 家族会 南麻布ホッとネット

30. 8.24 家族会 絆の会

赤坂地区高齢者相談センター ケアマネ勉強会

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③ 関係施設への訪問

窓口業務に関係する施設を訪問し、担当者への窓口の周知を行いました。

日付 主な訪問先

30. 4.03 優っくり村乃木坂

30. 5.17 港区立がん在宅緩和ケア支援センター（ういケアみなと）

30. 6.14 青山メディケア

30. 8.02 港南の郷

30. 8.16 ありすの杜 きのこ南麻布

30. 8.24 港区立がん在宅緩和ケア支援センター（ういケアみなと）

30. 8.28 済生会中央病院患者支援センター、済生会三田訪問看護ステーション

30.12.05 福祉プラザさくら川

３ 在宅療養後方支援病床の運用実績

高齢者が安心して在宅療養生活を送れるよう、区内２病院（東京高輪病院、古川橋病院）と協定

を締結し（平成 29 年 3 月 22 日）、在宅療養中の高齢者の介護を担う家族の休養等を目的とするレ

スパイト（一時預かり）入院など、一時的な入院が必要な高齢者が、速やかに入院することができ

る病床を確保することとし、運用しています。

（１） 利用件数

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10月 11月 12月 1 月 2 月 3 月 合計

東京高輪病院 0 1 0 0 1 1 6 9 5 23

古川橋病院 0 0 0 0 0 1 5 1 3 10

（２） 在宅療養後方支援病床連絡会の実績

回数 開催日 議題

第１回 ８月２８日（火） １ 後方支援病床の利用実績について

２ 連携シートについて

３ 在宅療養相談窓口との連絡調整について

４ 区の類似事業等について

５ 後方支援病床の広報について

６ その他

第２回 ３月 日（ ）

10

４ 会議の実績

（１） 港区地域包括ケアシステム推進会議

回数 開催日 議題

第１回 ６月７日（木） １ 港区の地域包括ケアシステムについて

２ 港区在宅医療・療養等相談支援事業の全区展開について

３ 港区地域包括ケアシステム推進会議の検討体制について

４ その他

第２回 １月２１日（月） １ 港区の地域包括ケアシステムの進捗状況について

２ 港区の地域包括ケアシステムの平成 31 年度取組について

３ 港区の地域包括ケアシステムの検討体制について

４ その他

（２） 港区地域包括ケアシステム推進会議 在宅医療・介護連携推進部会

回数 開催日 議題

第１回 ７月２７日（金） １ 港区の地域包括ケアシステムについて

２ 港区在宅医療・療養等相談支援事業の全区展開について

３ 在宅療養後方支援病床の運用について

４ 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議の開催について

５ （仮称）在宅療養ガイドブックの作成について

６ その他

第２回 １１月２日（金） １ 港区在宅療養相談窓口の運営状況について

２ 多職種連携の取組について

３ 高齢者の結核対策について

４ 港区立がん在宅緩和ケア支援センター（ういケアみなと）

の相談状況について

５ （仮称）港区在宅療養ガイドブック（案）について

６ その他 （３） 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（東部・西部）

回数 開催日 議題

東部

第１回 １１月１６日（金） １ 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議について

２ 東部在宅療養相談窓口の運営状況について

３ 地域の諸課題等について

４ その他

第２回 ２月２５日（月）

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西部

第１回 １０月５日（金） １ 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議について

２ 西部在宅療養相談窓口の運営状況について

３ 地域の諸課題等について

４ その他

第２回 １月１６日（水） １ 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議について

２ 西部在宅療養相談窓口の運営状況について

３ 地域の諸課題等について

４ その他

５ 関連事業の実績

（１） 生活支援体制整備事業

① 会議・相談件数等の実績

項 目 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合計

生活支援体制推進会議（区全体） ― ― １ ― ― ― ― ― １ ２

生活支援体制推進会議（地区毎） ― ― 1 ４ ― ― ― ― ― ５

生活支援コーディネーター会議 １ １ １ １ １ １ １ １ １ ９

訪問延件数 78 72 88 47 51 51 58 70 65 580

相談延件数 23 30 18 11 20 15 15 25 22 179

地域懇談会等 １ ２ ２ １ ４ ３ ３ ２ ０ 18

シンポジウム等 ― ― ― ― ― ― ― ― １ １

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② 未来の私に備える 地域づくりワークショップ

参加者の内訳（アンケート結果から）

アンケート回答５３名（参加者６２名） 回答率８５．５％

項目 計 割合

年齢

～２０歳代 1 1.9％

３０歳代 1 1.9％

４０歳代 8 15.1％

５０歳代 5 9.4％

６０歳代 16 30.2％

７０歳代 16 30.2％

８０歳代～ 6 11.3%

住まい

芝 5 13.2％

麻布 3 7.9％

赤坂 6 15.8％

高輪 10 26.3％

芝浦港南 5 13.2％

区外 9 23.7％

日時 １２月８日（土） １０：００～１２：３０

場所 港区立介護予防総合センター ラクっちゃ

参加人数 ６２名

テーマ 「自分は大丈夫」とは限らない？！

内容

第１部 講演

「超高齢社会に潜むリスクと向き合う」

講師 渡辺 裕一（武蔵野大学 人間科学部社会福祉学科 教授）

第２部 ワークショップ

「超高齢社会に潜むリスクに備える」（ワールドカフェ方式）

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（２） 認知症初期集中支援事業

平成３０年１２月末現在における本事業の実績は、支援対象者１４名、事前カンファレ

ンス１４回、訪問１９回、チーム員会議３３回、相談件数（初回相談実人数）１４件、相

談件数（延件数）１２０件となっており、支援が終了し、モニタリングに移行したケース

が５件、支援実施中が９件となっております。

また、支援対象者のうち、医療サービスや介護サービス等につながったケースは８件と

なっております。

※支援終了（モニタリング移行）：５件 支援実施中：９件 （平成３０年１２月末現在）

認知症初期集中支援事業実績

4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合計

事前

カンファレンス（回） 0 1 0 0 3 2 2 3 3 14

訪問（回） 2 1 1 2 3 2 1 3 4 19

チーム員会議（回） 3 4 1 1 9 1 2 9 3 33

相談件数

（初回相談実人数） 1 0 0 0 3 2 6 1 1 14

相談件数

（延件数） 10 6 9 7 8 14 20 29 17 120

初期集中支援チーム検

討委員会（回） 0 0 0 1 0 0 0 1 0 2

14

（３） 介護予防・日常生活支援総合事業

サービス名 利用実績 実施事業所数等

訪問型サービス

訪問介護サービス 7,168 件（30.4～11） 55 事業所

生活援助サービス 4 件（30.4～11） 21 事業所

相互支援サービス 3 件（30.4～11） シルバー人材センター

NPO 法人ナルク

訪問型介護予防サービス 0 件（30.4～11） 高齢者相談センター

通所型サービス

通所介護サービス 3,642 件（30.4～11） 23 事業所

みんなの倶楽部 延べ 127 人（30.4～30.10）介護予防総合センター

（企画運営は介護予防リーダー）

みんなと元気塾

まるごと元気運動講座 延べ 1,350 人（29 年度）

いきいきプラザ

介護予防総合センター

麻布区民協働スペース

健康増進センター

芝浦アイランド児童高齢者交流プラザ

台場高齢者在宅サービスセンター

スポーツセンター

はじめてのマシン

トレーニング講座 延べ 4,074 人（29 年度）

バランストレーニング

足腰元気講座 延べ 2,425 人（29 年度）

体力アップ

トレーニング講座 延べ 1,925 人（29 年度）

水中トレーニング講座 延べ 1,167 人（29 年度）

みんなの食と健口講座 延べ 316 人（29 年度）

短期集中リハビリ講座 延べ 301 人（29 年度）

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６ 普及啓発の実績

（１） 港区地域包括ケア研修会

① 第１回

第１回港区地域包括ケア研修会の案内チラシ

② 第２回

日時 ７月２０日（金） １９：１５～２０：３０

場所 東京慈恵会医科大学 大学１号館講堂

参加人数 １１６名

テーマ がん緩和ケア～私らしく輝けるアピアランスケア～

内容

演題１

「私らしさを取り戻した患者の事例紹介」

講師 和田 美恵（東京慈恵会医科大学附属病院 緩和ケア認定看護師）

演題２

「医療と美容の連携によるアピアランスケア」

講師 村橋 哲矢（一般社団法人アピアランス・サポート東京代表理事）

村橋 紀有子（同 みなとアピアランス・サポート相談室長）

共催 港区、港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師

会、東京慈恵会医科大学附属病院

日時 １０月１２日（金） １９：１５～２０：３０

場所 北里大学白金キャンパス 大村記念ホール

参加人数 １３２名

テーマ 認知症 ～認知症の人の意思を支える～

内容 第１部 講演

「医療現場での取り組み」

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第２回港区地域包括ケア研修会の案内チラシ 第３回港区地域包括ケア研修会の案内チラシ

③ 第３回

講師 飯ヶ谷 美峰（北里大学研究所病院 神経内科部長）

「認知症の人の意思を支えるために」

講師 和田 奈美子（北里大学研究所病院 老人看護専門看護師）

第２部 パネルディスカッション

「～地域で認知症の人の意思を支える～各専門職の立場から」

パネリスト 訪問医師、訪問看護師、歯科医師、薬剤師、ケアマネジャー、港

区高齢者相談センターなど

共催 港区、港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師

会、北里大学北里研究所病院

日時 ２月２２日（金） １９：１５～２０：３０

場所 東京慈恵会医科大学 大学１号館講堂

参加人数 名

テーマ リハビリテーション～病院から在宅へのリハビリ～

内容

第１部 講演

「基礎から学べる訪問リハビリテーションと新たな取り組み」

講師 腰塚 裕（アットホーム表参道クリニック）

第２部 パネルディスカッション

「在宅リハビリテーションの現状と課題」

パネリスト 在宅医師、病院医師、訪問看護師、ケアマネジャー、ＰＴなど

共催 港区、港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師

会、JCHO 東京高輪病院、東京慈恵会医科大学附属病院

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（２） 港区地域ケア会議

① 第１回

② 第２回

日時 ６月２７日（水） １９：１５～２０：３０

場所 みなと保健所

参加人数 ８３名

テーマ 高齢者の住みやすい住環境について

内容

第１部 講演

「高齢者の住環境について」

講師 山本 彬喜（特定非営利活動法人 東京住宅バリアフリー推進センター 理事）

「高齢者の在宅療養中等における住環境について」

講師 安田 淳（一般社団法人東京都港区医師会 理事）

第２部 シンポジウム

ファシリテーター 佐藤 志穂子（麻布地区高齢者相談センター社会福祉士）

パネリスト

藤田 純子（芝浦港南地区民生委員・児童委員協議会会長）

松田 綾子（高輪地区ふれあい相談員）

加藤 三奈（港区社会福祉協議会地域活動支援係 生活支援コーディネーター）

宮本 眞紀子（赤坂地区高齢者相談センター）

共催 港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会

日時 ２月４日（月） １４：００～１５：３０

場所 介護予防総合センター ラクっちゃ

参加人数

テーマ みんなで介護予防 ～みんなでつくる通いの場の取組について～

内容

共催 港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会

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（３） 区民公開講座

① 第１回

日時 ９月８日（土） １４：００～１５：３０

場所 介護予防総合センター ラクっちゃ 研修室

参加人数 ７５名

テーマ フレイル予防について知ろう

内容

演題１

「フレイル予防とは」

講師 安田 淳（一般社団法人東京都港区医師会 理事）

演習

「フレイル予防の運動実演」

講師 真庭 弘（介護予防総合センター ラクっちゃ 理学療法士）

演題２

「むせやすさや噛む力の低下について」

講師 岡崎 正史（公益社団法人東京都港区芝歯科医師会）

演題３

「フレイル予防 薬局薬剤師の立場から」

講師 薮崎 栄（一般社団法人東京都港区薬剤師会）

演題４

「病院・社会的フレイル・ソーシャルワーカー」

講師 長谷川 剛（古川橋病院 医療連携室）

演題５

「困る前から訪問看護へ」

講師 柳尾 尊子（東京高輪病院附属訪問看護ステーション）

共催 港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会

写真

19

② 第２回 （予定）

日時 ３月１８日（月） １４：００～１５：３０

場所 男女平等参画センター リーブラ ホール

参加人数 先着１８０名程度

テーマ 港区における地域包括ケアのあり方～区民とともに築く地域と生活～

内容

第１部 講演

講師 河合 克義（明治学院大学学長特別補佐・名誉教授、

港区地域包括ケアシステム推進会議会長）

第２部 実演

「正しい発声について～健康な発声とは～」

講師 堺 康馬（みんなでオーイ協会代表理事）

共催 港区医師会、港区芝歯科医師会、港区麻布赤坂歯科医師会、港区薬剤師会

チラシ

写真

20

（４） その他

① 医療機関への周知

区民が利用する区内及び区境等に立地する医療機関を訪問し、窓口の機能等及び区の地域

包括ケアシステムの取組状況を説明しました。 日付 病院名 区

30. 4.19 池袋病院 豊島

東京都済生会中央病院 患者支援センター 港

30. 5.08 西原病院 医療連携室 港

30. 5.11 国家公務員共済組合連合会

虎ノ門病院 医療社会福祉相談室 港

30. 8.02 北里大学北里研究所病院 医療連携室 港

30. 8.27 東京都済生会中央病院 患者支援センター 港

30. 8.28 古川橋病院 医療相談室 港

30. 9.18

国際医療福祉大学三田病院 医療相談・緩和ケアセンター

港 国家公務員共済組合連合会

虎ノ門病院 医療社会福祉相談室

30. 9.21 東京高輪病院 医療連携・患者支援センター 港

30. 9.27 東京慈恵会医科大学附属病院 患者支援・医療連携センター 港

30.10.05 日本赤十字社医療センター 医療連携・患者支援推進室

渋谷東京都立広尾病院 患者支援センター

30.10.26 五反田リハビリテーション病院 医療連携室 品川

30.10.29 NTT 東日本関東病院 連携統括部・総合相談室 品川

30.11.09 山王病院 医療連携担当 港

30.11.20 厚生中央病院 地域連携広報室 目黒

② 主な会議等での周知

日付 主な会議等

30. 7.04 高輪地区高齢者支援連絡会

30. 8.07 介護相談員研修

30. 8.29 介護事業者向け研修

30. 9.18 港区介護事業者連絡協議会 訪問看護部会 ※上記のほか、庁内で定期的に開催されている区民課長会や保健福祉係長会のほか、高齢者相

談センター連絡会等に参加して窓口の周知を行いました。

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７ 資料

（１） 港区地域包括ケアシステム推進会議設置要綱 平成２７年１０月１５日 ２７港保福第１５７６号

（設置） 第１条 高齢者等が住み慣れた地域で安心して在宅生活を送ることができるよう、医療、介護、介護予防、生活支援等の関係者が連携し、港区にふさわしい地域包括ケアシステムの推進に関する事項を協議するため、港区地域包括ケアシステム推進会議（以下「推進会議」という。）を設置する。 （協議事項）

第２条 推進会議は、次に掲げる事項について協議する。 （１） 地域包括ケアシステムの構築に向けた取組の推進及び調整に関すること。 （２） 地域包括ケアシステムの構築に向けた各分野相互の情報共有及び意見交換に関すること。 （３） その他地域包括ケアシステムの推進に必要な事項 （組織）

第３条 推進会議は、学識経験者、医療及び福祉関係者等のうちから、区長が委嘱し、又は任命する委員２３人以内をもって組織する。 （任期）

第４条 委員の任期は、委員の委嘱又は任命の日から委嘱又は任命の日の属する年度の翌々年度末までとする。

２ 委員に欠員が生じた場合における補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。 （会長及び副会長）

第５条 推進会議に会長及び副会長を置く。 ２ 会長は、委員の互選により選出し、会務を統括する。 ３ 副会長は、委員のうちから会長が指名し、会長を補佐し、会長に事故があるときは、その職務を代理する。 （会議）

第６条 推進会議は、会長が招集する。 ２ 会長は、必要があると認めるときは、委員以外の者に対して推進会議への出席を求め、その意見を聴くことができる。 （推進部会）

第７条 推進会議は、協議事項を専門的に検討するために、推進会議に推進部会を置くことができる。 ２ 推進部会は、部会長及び部会員をもって組織する。 ３ 部会長及び部会員は、会長が指名する。 ４ 部会長は、推進部会を招集し、これを主宰し、検討の経過及び結果を必要に応じて推進会議に報告する。

５ 部会長は、必要があると認めるときは、部会員以外の者を推進部会に出席させ、その意見を聴くことができる。

６ 部会長に事故があるときは、あらかじめ部会長の指名する部会員が、その職務を代理する。 （会議の公開）

第８条 推進会議及び推進部会は、原則として公開とする。ただし、出席委員又は部会員の過半数の同意を得て非公開とすることができる。 （庶務）

第９条 推進会議及び推進部会の庶務は、保健福祉支援部保健福祉課において処理する。 （委任）

第１０条 この要綱に定めるもののほか、推進会議及び推進部会の運営に関し必要な事項は、会長が別に定める。

付 則 この要綱は、平成２７年１０月１５日から施行する。

付 則 この要綱は、平成２８年４月１日から施行する。

付 則 この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。

付 則 この要綱は、平成３０年５月１日から施行する。

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（２） 港区地域包括ケアシステム推進会議 開催概要

① 平成３０年度第１回

会 議 名 平成 30 年度第 1回港区地域包括ケアシステム推進会議

開催日時 平成 30 年 6 月 7日（木） 19 時 00 分～20 時 30 分

開催場所 神明いきいきプラザ 集会室

出欠状況

委員現在数 １９名

出席委員 １７名

欠席委員 ２名

出席委員

【会長】 河 合 克 義（明治学院大学社会学部 学長特別補佐）

【副会長】藤 田 耕一郎（一般社団法人東京都港区医師会 会長）

長 井 博 昭(公益社団法人東京都港区芝歯科医師会 会長)

豊 田 真 基（公益社団法人東京都港区麻布赤坂歯科医師会 会長）

龍 岡 健 一（一般社団法人東京都港区薬剤師会 会長)

木 村 健二郎（JCHO 東京高輪病院 院長）

石 川 智 久（東京慈恵会医科大学附属病院 患者支援・医療連携センター センター長）

竜 崎 宗 和（東京都済生会中央病院 副院長）

鈴 木 幸 雄（古川橋病院 院長）

黒 目 修 (港区介護事業者連絡協議会 会長)

奥 野 佳 宏（港区社会福祉協議会 事務局長）

野 尻 三重子（港区民生・児童委員協議会 会長）

馬 場 恵 夫（御成門六和町会 会長）

出 野 泰 正（赤坂青山町会連合会 会長）

村 田 直 信（白金猿町町会 会長）

森 信 二（保健福祉支援部長）

阿 部 敦 子（みなと保健所長）

事務局 保健福祉支援部保健福祉課

受託事業者 坂 口 三 美、長谷川 真 紀 （社福）恩賜財団済生会支部東京都済生会

内容

１ 委員委嘱

２ 会長選出・副会長指名

３ 議 題

（１） 港区の地域包括ケアシステムについて

（２） 港区在宅医療・療養等相談支援事業の全区展開について

（３） 港区地域包括ケアシステム推進会議の検討体制について

（４） その他

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配布資料

資料１ 港区の地域包括ケアシステムについて

資料１－２ 平成 30 年度 港区の地域包括ケアシステムの主な構成図

資料１－３ 平成 29 年度港区地域包括ケアシステム推進会議等の実績について

資料１－４ 生活支援体制整備事業について

資料１－５ 認知症初期集中支援事業について

資料１－６ 介護予防・日常生活支援総合事業について

資料１－７ 港区の基礎データ

資料２ 港区在宅医療・療養等相談支援事業の全区展開について

資料２－２ 港区在宅医療・療養・介護相談連携窓口業務検証報告書

資料３ 港区の地域包括ケアシステムの検討体制について

資料３－２ 港区地域包括ケアシステム推進会議の部会設置について

資料４ 港区の地域包括ケアシステムのスケジュール（案）

参考資料１ 港区地域包括ケアシステム推進会議設置要綱

参考資料２ 港区地域包括ケアシステム推進会議委員名簿

② 平成３０年度第２回

会 議 名 平成 30 年度第２回港区地域包括ケアシステム推進会議

開催日時 平成 31 年 1 月 21 日（月） 19 時 00 分～20 時 30 分

開催場所 神明いきいきプラザ 集会室

出欠状況

委員現在数 名

出席委員 名

欠席委員 名

出席委員

事務局 保健福祉支援部保健福祉課

受託事業者 坂 口 三 美 （社福）恩賜財団済生会支部東京都済生会

議題

（１） 港区の地域包括ケアシステムについて

（２） 港区在宅医療・療養等相談支援事業の全区展開について

（３） 港区地域包括ケアシステム推進会議の検討体制について

（４） その他

配布資料

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（３） 港区地域包括ケアシステム推進会議委員名簿

平成３１年１月２１日現在

（敬称略）

氏 名 職 名 等

河合 克義 ◎ 明治学院大学 学長特別補佐・名誉教授

藤田 耕一郎 ○ 一般社団法人東京都港区医師会 会長

長井 博昭 公益社団法人東京都港区芝歯科医師会 会長

豊田 真基 公益社団法人東京都港区麻布赤坂歯科医師会 会長

龍岡 健一 一般社団法人東京都港区薬剤師会 会長

木村 健二郎 JCHO 東京高輪病院 院長

石川 智久 東京慈恵会医科大学附属病院 患者支援・医療連携センター

センター長

竜崎 崇和 東京都済生会中央病院 副院長

鈴木 幸雄 古川橋病院 院長

黒目 修 港区介護事業者連絡協議会 会長

奥野 佳宏 港区社会福祉協議会 事務局長

野尻 三重子 港区民生・児童委員協議会 会長

馬場 恵夫 御成門六和町会 会長

清原 元輔 麻布町会・自治会連合会 会長

出野 泰正 赤坂青山町会連合会 会長

村田 直信 白金猿町町会 会長

岡田 祥男 芝浦一丁目町会 会長

森 信二 保健福祉支援部長

阿部 敦子 みなと保健所長

◎ 会長 ○ 副会長

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（４） 港区地域包括ケアシステム推進会議 在宅医療・介護連携推進部会員名簿

平成３０年１１月２日現在

（敬称略）

氏名 職 名 等

安田 淳 ◎ 一般社団法人東京都港区医師会 担当理事

腰塚 裕 一般社団法人東京都港区医師会地域包括ケア研究会運営委員会副委員長

岡崎 正史 公益社団法人東京都港区芝歯科医師会 副会長

萬屋 陽 公益社団法人東京都港区麻布赤坂歯科医師会 担当理事

青木 美子 一般社団法人東京都港区薬剤師会 副会長

飯田 一郎 独立行政法人地域医療機能推進機構

東京高輪病院 医療連携・患者支援センター 課長補佐

真島 紳一 医療法人財団厚生会 古川橋病院 事務部長

相原 洋子 医療法人財団厚生会 古川橋病院 看護部長

髙木 信之 港区介護事業者連絡協議会 副会長

吉原 章子 がん在宅緩和ケア支援センター 副所長

大石 悦子 介護予防総合センター 所長

宮本 眞紀子 赤坂地区高齢者相談センター 管理者

（北青山地域包括支援センター）

齋藤 博 港区社会福祉協議会 事務局次長

◎ 部会長

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（５） 港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（東部・西部）委員名簿

港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（東部）

平成３０年１１月１６日現在

（敬称略）

氏 名 職 名 等

安 田 淳 一般社団法人東京都港区医師会 担当理事

岡 崎 正 史 公益社団法人東京都港区芝歯科医師会 副会長

青 木 美 子 一般社団法人東京都港区薬剤師会 副会長

宇田川 裕子 独立行政法人地域医療機能推進機構

東京高輪病院 医療連携・患者支援センター 看護師長

高橋 真由美 港区介護事業者連絡協議会 担当者

鎌田 奈々恵 港区介護事業者連絡協議会 担当者

梅 澤 和 子 港区民生・児童委員協議会 地区代表

加 藤 三 奈 港区社会福祉協議会 担当者

松本 美佐子 芝地区高齢者相談センター（芝地域包括支援センター）

宮本 千賀子 高輪地区高齢者相談センター（地域包括支援センター白金の森）

小池 美奈子 芝浦港南地区高齢者相談センター

（地域包括支援センター港南の郷）

遠 藤 博 之 芝浦港南地区総合支所 区民課 保健福祉係長

石 井 友 子 みなと保健所保健予防課 保健師

港区在宅医療・療養・介護連携調整会議（西部）

平成３１年１月１６日現在

（敬称略）

氏 名 職 名 等

稲村 俊明 一般社団法人東京都港区医師会

萬 屋 陽 公益社団法人東京都港区麻布赤坂歯科医師会 公衆衛生担当理事

北 村 兼 一 一般社団法人東京都港区薬剤師会 副会長

長 谷 川 剛 医療法人財団厚生会 古川橋病院

小宮山 由香 港区介護事業者連絡協議会 担当者

芝崎 友香子 港区介護事業者連絡協議会 担当者

枻川 とし子 港区民生・児童委員協議会 地区代表

横松 亮太 港区社会福祉協議会 担当者

松本 博成 麻布地区高齢者相談センター（南麻布地域包括支援センター）

母ケ野 美絵 赤坂地区高齢者相談センター（北青山地域包括支援センター）

川口 淳 麻布地区総合支所 区民課 保健福祉係長

井出 昌子 みなと保健所 健康推進課 保健指導調整担当係長

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（６） 広報関係資料

地域包括ケアシステムに関する事業の周知については、以下のとおり実施しました。

日にち 媒体 内容

30.4.19 デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内

30.5.18 デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内

30.7.27 チラシ 東部在宅療養相談窓口開設の案内 【資料１】

西部在宅療養相談窓口の案内 【資料２】

30.7.31 リーフレット 東部・西部在宅療養相談窓口の案内（第 3版） 【資料３】

30.8.01 広報みなと 東部在宅療養相談窓口開設の案内 【資料４】

30.8.06 デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内

30.9.04 デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内【資料５】

30.9.27 芝浦港南地区情報誌 東部在宅療養相談窓口開設の案内 【資料６】

30.10.11 ケーブルテレビ 港区広報トピックス（30 分番組）

区民公開講座の報告 【資料７】

30.11.6 パネル 港区の地域包括ケアシステムと在宅療養相談窓口の案内

（介護予防フェスティバルで掲示） 【資料８】

30.12.7 デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内

30.12.26 冊子 港区在宅療養ガイドブックの発行 【資料９】

資料１ 資料２

東部在宅療養相談窓口開設の案内チラシ 西部在宅療養相談窓口の案内チラシ

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資料３ 東部・西部在宅療養相談窓口の案内（第 3版）

資料４ 広報みなと 8月 1日号 東部在宅療養相談窓口開設の案内

港区地域包括ケアシステム「東部在宅療養相談窓口

（相談区域：芝・高輪・芝浦港南地区）」を開設し

ます。

区民、保健・医療・福祉の関係者の皆さんからの

在宅医療・療養に関する相談の窓口をみなとパーク

芝浦内に開設します。 ※平成２９年9月に赤坂コミュニティーぷらざ内で

開設した窓口（相談区域：麻布・赤坂地区）は西部

在宅療養相談窓口と名称変更します。

対象 区内在住で、在宅医療・療養を受けている人

とその家族、または関心がある人、在宅医療・療養

に関わる保健・医療・福祉の関係者等

開設日 ９月３日（月）から 開設時間 平日午前９時～午後５時（土・日曜、祝

日、年末年始を除く） ところ みなとパーク芝浦１階 電話番号 ６４３５－０７５８ FAX ５４７６―０２０８

主な相談事例

・退院するため、在宅医療について相談したい。 ・医療処置を受けながら、自宅で療養できるか知り

たい。 ・医療処置があり、ショートステイ が見つからない。等 問合せ 保健福祉課地域包括ケア推進係

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資料５ デジタルサイネージ 在宅療養相談窓口・在宅療養後方支援病床の案内

資料６ 芝浦港南地区情報誌 東部在宅療養相談窓口開設の案内

港区地域包括ケアシステム「東部在宅療養相談窓口（相談区域：芝地区、高輪地区、芝浦港南地区）」を開設しました。

９月３日に、区民、保健・医療・福祉の関係者の皆さんからの在宅医療・療養に関する相談の窓口をみなとパーク芝

浦内に開設しました。

○受付時間：月曜日～金曜日（土、日、祝日、年末年始は除く） 午前９時～午後５時まで

○場 所：港区芝浦１丁目１６番１号 みなとパーク芝浦１階

○電 話：０３‐６４３５‐０７５８ ○FAX ：０３‐５４７６‐０２０８

○対 象：区内在住で、在宅医療・療養を受けている人とその家族、または関心がある人、

在宅医療・療養に関わる保健・医療・福祉の関係者等

○主な相談事例

「退院するため、在宅医療の相談をしたい」

「医療処置を受けながら、自宅で療養できるか知りたい」

「医療処置があり、ショートステイが見つからない」

「自分で注射や薬の管理ができるか心配」等

問合せ／保健福祉支援部保健福祉課地域包括ケア推進係 電話：０３‐３５７８‐２３２８

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資料７ ケーブルテレビ 港区広報トピックス

資料８ 介護予防フェスティバル パネル

資料９ 港区在宅療養ガイドブック