ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯmysurgery.bg/disertacia/metaboliten sindrom,...

ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

КЛИНИКА ФИЗИКАЛНА И РЕХАБИЛИТАЦИОННА МЕДИЦИНА

ДОЦ. Д-Р ТРОЙЧО ДИНЕВ ТРОЕВ,д.м.

ИНТЕГРИРАН ПРОГРАМЕН ПОДХОД

ЗА ЛЕЧЕНИЕ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ БОЛНИ С МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ

/АКТИВНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ, ХИДРОЛЕЧЕНИЕ И ДИЕТА/

АВТОРЕФЕРАТ

на дисертационен труд, представен за присъждане на научна степен

“Доктор на медицинските науки”

София, 2011

2

ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

КЛИНИКА ФИЗИКАЛНА И РЕХАБИЛИТАЦИОННА МЕДИЦИНА

ДОЦ. Д-Р ТРОЙЧО ДИНЕВ ТРОЕВ,д.м.

ИНТЕГРИРАН ПРОГРАМЕН ПОДХОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ И РЕХАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ БОЛНИ С МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ /АКТИВНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ, ХИДРОЛЕЧЕНИЕ И ДИЕТА/

АВТОРЕФЕРАТ

на дисертационен труд, представен за присъждане на научна степен

“Доктор на медицинските науки”

Научна специалност “Физиотерапия, рехабилитация, курортология” Код 03.01.58.

ОФИЦИАЛНИ РЕЦЕНЗЕНТИ:

Проф.д-р Иван Ангелов, д.м.н. Проф.д-р Стоян Гатев, д.м.н. Проф.д-р Димитър Костадинов, д.м.н.

София, 2011

3

Дисертационният труд съдържа общо 314 страници, онагледен е с 27 фигури, 113 таблици и 24 хистограми. Включени са и три приложения. Книгописът включва 345 заглавия, от които 109 на кирилица и 236 на латиница.

Проучванията са осъществени в Клиниката “Физикална и рехабилитационна медицина” при МБАЛ-СофияІВМА и Катедра по физикална медицина, рехабилитация, ерготерапия при МУ-Плевен. Докторантът рабити в Клиника “Физикална и рехабилитационна медицина” към МБАЛ-София при ВМА.

Докторатът е обсъден, приет и насочен за защита пред научно жури от разширен Катедрен съвет при катедра “Пневмология, фтизиатрия и ендокринология” към МБАЛ-София при ВМА на 08.04.2011 год.

Защитата на дисертационния труд ще се състои на 19.07.2011 г., от 13.00 ч. в Аулата на ВМА, гр.София, бул.”Св.Г.Софийски” №3 на открито заседание на научно жури.

Материалите по защитата са публикувани на интернет страницата на ВМА но адрес www.vma.bg.

4

СЪДЪРЖАНИЕ

Списък на използваните съкращения.............................................................................5 I. Въведение.........................................................................................................................7

1. Социална значимост на проблематиката....................................................................7

2. Съвременни патофизиологични и патогенетични проблеми на МС.........................8

3. Съвременни стратегии за лечение на МС...................................................................9

4. Изводи от направения обзор......................................................................................10

II. Методика на научното проучване...............................................................................11

1. Цел и задачи на проучването.....................................................................................11

2. Методи на наблюдението............................................................................................12

3. Място на наблюдението..............................................................................................13

III. Собствени проучвания.................................................................................................13

1. Клиничен материал......................................................................................................13

2. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели, артериално кръвно налягане, периферна кръв и минерален баланс при болни с МС след приложение на активна кинезитерапия, хидролечение и диета (интегриран програмен подход).......................................................................................................16

3. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели при болни с МС след приложение на активна кинезитерапия (I-ва контр.група)...............................23

4. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели при болни с МС

след приложение на диетолечение (II-ра контр.група).............................................25

5. Сравнителен анализ на непосредствените лечебни резултати при наблюдаваните групи болни с МС.........................................................................................................28

6. Късни лечебни резултати при болни с МС след приложение на активна

кинезитерапия, хидролечение и диета (интегриран програмен подход)................34 IV. Кратко обобщение.........................................................................................................51 V. Заключителни изводи...................................................................................................52 VI. Предложения..................................................................................................................54 VII. Приноси от дисертационния труд.............................................................................55 VIII. Публикации на автора по темата..............................................................................57

5

СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ

МС Метаболитен синдром

ССЗ Сърдечно-съдови заболявания

ЗД Захарен диабет

IDF Международна диабетна федерация

ТГл Триглицериди

НГТ Нарушен глюкозен толеранс

EGIR Европейска група за изследване на инсулиновата резистентност

IL - 6 Интерлевкин 6

МИ Миокарден инфаркт

СЗО Световна здравна организация

NCEP ATP III

Национална Програма за Обучение по Холестерола – Трети панел за лечение на лица в зряла възраст.

IR Инсулинова резистентност

ИТМ Индекс на телесна маса

КТ Кинезитерапия

НвА1С Гликиран хемоглобин

ГИ Гликемичен индекс

АДА Американска Диабетна Асоциация

EASD Европейска Асоциация за изследване на диабета

ЛФК Лечебна физкултура

ФРК Функционален работен капацитет

УХГ Утринна хигиенна гимнастика

УВО Ултравиолетови облъчвания

ПСМ Подводен душов масаж

VEGF Съдов ендотелен растежен фактор

TNF – α Тумор-некротизиращ фактор - алфа

CRP С реактивен протеин

СК Креатин киназа

ALAT Аланин аминотрансфераза

АХ Артериална хипертония

АН Артериално налягане

ASA Aspirin

ДК Дендритни клетки

ASAT Аспартат аминотрансфераза

АФ Алкална фосфатаза

НАСБ Неалкохолна стеатозна болест

НАСХ Неалкохолен стеатозен хепатит

ХБН Хронична бъбречна недостатъчност

BMI Body – mass index

Аро А Аполипопротеин А

Аро В Аполипопротеин В

ПК Пикочна киселина

АДР Активен двигателен режим

HDL, LDL Фракции на холестерола

ИБС Исхемична болест на сърцето

AHS Американска сърдечна асоциация

ССБ Сърдечно-съдова болест

ДПНП Диабетна полиневропатия

WHF Световна сърдечна федерация

6

DASH Dietary Apprоaches to Stop Hypertension

РААС Ренин-ангиотензин-алдостеринова система

ИПП Интегриран програмен подход

IAS Международно общество по атеросклероза

IASO Международна асоциация за изучаване на затлъстяването

ATP III Панел за лечение на възрастни

СУП Сулфонилурейни препарати

АРБ Ангиотензин рецепторни блокери

GGTP Гама-глутамил трансфераза

ОПЛ Общопрактикуващи лекари

ФМР Физикална медицина и рехабилитация

7

I. ВЪВЕДЕНИЕ 1. Социална значимост на проблематиката Метаболитният синдром (МС) е интердисциплинарен проблем с широко разпространение в целия свят и голямо социално-икономическо значение. Описан в началото на XX век от E.Kylin (1923) и обединяващ хипертонията, хипергликемията и хиперурекимията в настоящият момент се разшири значително, включващ целия патологичен липиден профил и показатели за нискостепенно възпаление, абнормална фибринолиза и коагулация, неалкохолна стеатозна дегенерация на черния дроб, микроалбуминурия и др. Компонентите на МС благоприятстват системното и коронарно възпаление и ускоряват изявата на атеросклеротичния процес. Той е група от тясно свързани, специфични рискови фактори за сърдечно-съдовите заболявания и диабет тип 2. Сърдечно-съдовите заболявания са главна причина за смърт сред хората с диабет тип 2 с МС и представляват 65% от общата смъртност. Средната честота на синдрома е около 37% в световни граници (38% за мъжете и 36% за жените). През последните тридесет години МС стана едно от най-често използваните понятия във вътрешната медицина. Все още няма общоприета дефиниция, а в литературата се срещат голям брой синоними, които отразяват възгледите на своите откриватели в съответствие с тяхната специалност: “Полиметаболитен синдром”, “Синдром на инсулиновата резистентност”, “Хиперинсулинемия”, “Смъртоносен квартет” (N.Kaplan), “Синдром Х” и др. Не напълно е решен ребуса, дали при МС се касае за единна същност, а не просто за някаква група, коидентичност или мултиморбилност на застаряващите популации в условията на високоразвитите общества. СЗО го предложи като унифицирана дефиниция и предпочете наименованието метаболитен синдром, с основния аргумент, че не може да се приеме за безусловна причинната връзка на инсулиновата резистентност с всички компоненти на синдрома.

Табл.1

СИНОНИМИ НА МЕТАБОЛИТНИЯ СИНДРОМ /МС/ /по M.Hanefeld/

АВТОР

1. Синдром на благополучието

H.Mehnert

2. Полиметаболитен синдром

C.Crepaldi

3. Хормонално метаболитен синдром

P.Bjorntrop

4. Синдром Х

G.Reaven

5. Синдром на инсулиновата резистентност

R.De Fronzo S.Haffner

6. Хиперинсулинемия /Инсулинова резистентност/ E.Standl P.Zimmet

7. Смъртоносен квартет

N.Kaplan

В момента няма известен медикамент или фактор решаващ всички терапевтични проблеми на синдрома. На проведена дискусия на Международната диабетна федерация /IDF/, Американската сърдечна асоциация /AHS/, Световната сърдечна федерация /WHF/, Международното общество по атеросклероза /IAS/ и Международната асоциация за изучаване на затлъстяването се постигна съгласие, че абдоминалното зътлъстяване не трябва да бъде задължителен фактор за поставяне на диагнозата МС. То е част от общо петте рискови фактори, наличието на три от които е достатъчно за диагностицирането на МС. Това довежда до обобщена дефиниция, представена на табл.2, която се препоръчва като основна и за България от Консенсуса на Българския институт “Метаболитен синдром” /2010/.

8

Табл.2 Показатели за диагностициране на МС /според Консенсуса на Българския институт

“Метаболитен синдром” – 2010/

Показател Граници на нормата

Повишена обиколка на талията

Специфични за отделните популации и националности

Повишени нива на триглицериди

≥1,7 mmol/l /или прием на медикаменти за повишени триглицериди/

Намалени нива на HDL –хол.

<1,0 mmol/l за мъже <1,3 mmol/l за жени /или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL-хол./

Повишено артериално налягане

Систолно ≥130 и/или диастолно ≥85 mmHg /или прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за хипертония/

Повишена плазмена глюкоза на гладно

≥5,6 mmol/l /или прием на медикаменти за повишена плазмена глюкоза/

Наложителни са интервенционни проучвания с модификация на начина на живот /редукция на теглото, физическо кондициониране, психично хармонизиране, специфична диета съобразена с основните критерии, отказ от тютюнопушене и др./ и или антидиабетични средства за подобряване на инсулиновата чувствителност, липидни регулатори и подходящи за обмяната антихипертензивата, като възможни кандидати за медикаментозна интервенция. Необходима е ранна профилактика чрез промяна в стила на живот и адекватно и комплексно повлияване на всеки един от компонентите на синдрома. Средствата на физикалната медицина и рехабилитация са широко достъпни, сравнително евтини. Могат да се прилагат дозирано чрез самоконтрол и обучение на самите болни. Намират приложение и при извънболничните условия. Влияят върху социалния статус на пациентите, както и повлияват положително психосоциалния стрес. Сами не решават основните проблеми в лечението на МС, но с диетично хранене (хипокалориен режим), увеличена физическа активност (активна кинезитерапия), хидротерапия и медикаментозно лечение (ако е необходимо) може да се постигне превенция на пациентите с диабет тип 2, на хиперхолестеролинемията, увеличеното телесно тегло, СС заболявания и на основните рискови фактори. Още повече, че бъдещето принадлежи на превантивната физикална терапия, чрез активна положителна намеса за профилактика и лечение на хора с МС.

2. Съвременни патофизиологични и патогенетични проблеми на МС. Трудовете на един от създателите на МС, G.Reaven /1994г./ доведоха до задълбочаването на проучванията върху патогенезата му, които продължават и до днес. Кои са най-важните етапи в по-нататъчното разработване на МС през последните години, обобщени от M.Hanefeld /1996г./:

Свързването на класическите заболявания от МС с атеро и тромбогенните аномалии в кръвосъсирващата и фибринолитичната система /J.Juhan Vague et al 1993г./.

Свързването на МС с нарушения в ендотелната функция, съдовия тонус и регулацията на артериалното налягане. Това доведе до въвеждането на съвременни параметри като албуминурията и фактора на Willebrand - индикатори за функцията на ендотела, на лявокамерната хипертрофия и регулацията на кръвното налягане - важни компоненти на клиниката и прогнозата на МС./T.Lyons,1992г./.

Неврохуморалните нарушения в стероидните и стресовите хормони са от значение, както за изявата на регионалното затлъстяване с неговите последствия върху липолизата и инсулиновата резистентност, така и за регулацията на основната обмяна.Същото се отнася и за ендокринната дисрегулация в резултат на цивилизационния и транскултуралния стрес в условията на бързо и драматично променящия се начин на живот и околна среда. Тук трябва да се споменат и нарушенията в редоксипотенциала /S.M.Haffner,1995г./.

C. Bouchard /1993 г./ и D. Gzeenberg /1993 г./ изработват концепцията за предразполагащите гени. Моделът изхожда от това, че затлъстяване, предилекционно интраабдоминално натрупване на мазнини, начин на живот /консумация на мазнини и алкохол, физическа активност, неадекватно преодоляване на стреса и тютюнопушене/, високи андрогени при жените, ниски андрогени при мъжете /тестостерон/, повишени глюкокортикоиди, етнически различия и други споменати или още не напълно дефинирани фактори допринасят каузално за МС и неговите фенотипни изяви. В тази връзка напоследък са описани многобройни мутации.

9

С всички тези трудове през последните години се поставя широката клинична, патофизиологична и генетична основа на МС. През последните години с МС се свързват и голям брой други заболявания, които могат да се представят както следва:

Андроидно затлъстяване; Нарушен глюкозен толеранс /тип 2 диабет/; Дислипопротеинемия /липидно трио/; Хипертония; Хиперурекемия /подагра/; Ранна атеросклероза /ИБС/; Андрогенизъм; Остеопороза; Хиперкоагулация; Дефекти във фибринолизата; Апнея по време на сън; Стеатоза на черния дроб.

При наличие поне на две нарушения се говори за непълен, а при четири и повече аномалии – за пълен МС. Спори се кое е първоначалното отклонение – инсулинова резистентност или хиперинсулинемията.Според В.Христов и кол. /1997 г./ и M.Hanefeld 1996 г. един от доаените на МС - логична е следната хипотеза за развитие на събитията във времето:

1. Инсулинова резистентност в мускулите 2. Компенсаторна свръхреакция и по-късно изтощение на бета-клетките. 3. Включване на абдоминалната мастна тъкан. Допълнително увреждане от свободни мастни

киселини. 4. Съучастие на чернодробните клетки с хипергликемията на гладно.

В патофизиологичен план нещата се усложняват от хиперинсулинемията. Настъпват повишение на инхибитора на плазминогенния активатор /PAI – I/, смутен синтез на простациклина и др., а следователно и свръхсъсирваемост на кръвта, хиперурикемия, чернодробна стеатоза и др. /M.Hanefeld,1996/. В заключение можем да обобщим, че не са напълно изучени всички патофизиологични и патогенетични проблеми на МС. Най-вероятно той се унаследява. Повишава значително риска от атеросклероза на съдовете и повишава смъртността от коронарен или мозъчен инцидент. При изява довежда до близки нарушения, застъпени в различна степен в индивидите: дислипопротеинемия, диабет тип 2 или влошен въглехидратен толеранс, артериална хипертония, бърза атеросклероза, подагра, андроидно затлъстяване, стеатоза на черния дроб, хиперкоагулация и др.

3. Съвременни стратегии за лечение на МС. Лечението на МС е комплексно и синергично насочено към отделните негови компоненти. Преди неговото започване е необходимо поставянето на точна диагноза /според приетите критерии/. Следващото начало е изработването на индивидуален подход с поставяне на изпълними цели при всеки отделен пациент, които могат да се променят във времето според постигнатите цели /М.Орбецова,2005/. Две са основните направления в лечението на МС:

1. Модифициране на основните причини: - Лечение на свръхтегло и затлъстяване; - Лечение на намалената физическа активност; - Лечение на инсулиновата резистентност.

2. Директно третиране на метаболитните рискови фактори: - Атерогенна дислипидемия; - Артериална хипертония; - Протромботично и проинфламаторно състояние.

Стратегията в терапията на МС според нас трябва да включва няколко подхода /С.Владева,2007/: 1. Немедикаментозен подход – отстраняване на различни стресови състояния, контрол на

телесното тегло, отказ от тютюнопушене и прием на алкохол. В дневния двигателен режим да се включи активната кинезитерапия /КТ/ водеща до намаляване на телесното тегло и до подобряване на инсулиновата чувствителност.

2. Използване на хипокалорийна диета, съдържаща в големи количества полиненаситени мастни киселини и фибри. В диетата се изключват храни богати на холестерол, ограничена употреба на готварска сол, употреба на храни с нисък гликемичен индекс, изключват се богати на пурини храни.

3. Медикаменти: - Метформинови препарати;

10

- Тиазолидиндиони – т.е. “очувствители” на инсулиновите рецептори; - Алфа-глюкозидазно инхибиране – фибрати, никотинова киселина, статини и др.; - Агресивно лечение на хипертонията.

От съществено значение е да се избягват медикаменти, които могат да предизвикат или усилят инсулиновата резистентност – бета блокери, тиазидни диуретици, кортикостероиди /R.Eckel et al.,2005/.

4. Изводи от направеният обзор. Въз основа на проучената литература, касаеща МС и нейният анализ могат да се направят следните изводи:

1. МС достига епидемични размери – един от всеки четири жители на планетата е засегнат от него. Средната честота на синдрома е около 37% в световни граници /38% за мъже и 36% за жените/. Експертите препоръчват да се обърне голямо внимание на по-агресивното му търсене и ранното му таргетно лечение.

2. МС – наричан още “синдром Х”, “синдром на инсулиновата резистентност”,

“смъртоносен квартет”, “дисметаболитен синдром”, “кардиометаболитен синдром” и пр. или просто кардиометаболитен риск – е сложен симптомокомплекс, който може да се появи още в детска или юношеска възраст. Най-важните рискови фактори за неговото развитие най-вероятно са абдоминалното затлъстяване /есенциален компонент/ и инсулиновата резистентност. Инсулиновата резистентност е в патогенетичната основа на МС според повечето автора.

3. Другите метаболитни рискови фактори, включващи се в този симптомокомплекс и

оказващи значителни промени в здравния статус на пациентите /включително и летален изход/ са : атерогенна дислипидемия - дефинирана като повишени нива на триглицериди и аполипопротеин В /Аро-В/, малки и плътни липопротеини с ниска плътност /LDL-хол./ частици, ниска концентрация на липопротеини с висока плътност /HDL/ -холестерол, повишено артериално налягане, високи нива кръвна глюкоза.

4. В разгърнатият МС клинични манифестации имат и други прояви водещи до фатален

изход: ранна атеросклероза /ИБС/, андрогенизъм, остеопороза, стеатоза на черния дроб, дефект във фибринолизата, апнея по време на сън, хиперкоагулация, хиперурекемия.

5. МС е мултикомпонентен сърдечносъдов рисков фактор. Групирането на три или

повече метаболитни рискови фактори за СС заболявания, при диабетни пациенти, чиято подлежаща патофизиология изглежда е свързана с инсулиновата резистентност е главната причина за смърт сред хора с диабет. Кардиоваскуларният риск се увеличава с години преди манифестирането на диабета.

6. В диагностичните критерии за поставяне на диагнозата метаболитен синдром основно

място заема абдоминалното затлъстяване,тъй като отразява и двете концепции за етиопатогенезата на нарушението /затлъстяване и инсулинова резистентност/.Връзката мужду затлъстяването и диабет тип 2 е толкова тясна, че се наложи обединяващия термин “диабезитет” /diabesity/.

7. Глобалният кардио-метаболитен риск се налага от факта, че сърдечно-съдовите

рискови фактори не съществуват изолирано, а се изявяват съвместно в един и същ индивид. Важно е, че появата на един компонент предсказва появата и на други. МС не е просто сбор от рискови фактори, а значимо независимо заболяване с висок кардио-метаболитен риск за развитие на захарен диабет тип 2 и СС болест.

8. Две са основните стратегии за лечение на МС /лечебен алгоритъм/:

А/ Немедикаментозна интервенция /модифициране на основните причини/ за намаляване на сърдечносъдовите рискови фактори при болни с МС. Тук се включва контрола на телесното тегло, редуциране на свръхтеглото и затлъстяването; лечение на намалената физическа активност - активна кинезитерапия с умерена интензивност 60-70w в продължение до 60-120 min. пет до седем дни в седмицата; антиатерогенна и хипокалорична диета /до 1500 kkal/ – намален прием на наситени мастни киселини, трансмастни киселини, холестерол, общи масти; приемът на прости захари да се ограничи, отказ от тютюнопушене, алкохол, ограничаване на солта в храната; климатолечение, слънчево-въздушни бани, релаксиращи процедури –

11

подводен масаж, сауна, хвойнови вани; балнеопитейна профилактика – алкални, сулфатни и слабо минерализирани мин.води /Илиенци, Михалково, Шипково, Горна баня, Хисар, Велинград и др./. Тук се включват средствата на физикалната и рехабилитационна медицина за лечение и превенция на МС. Б/ Директното третиране на метаболитните рискови фактори: атерогенната дислипидемия /статини, фибрати, никотинова киселина, омега-3 - мастни киселини, липидни инхибитори, лечебни смоли и др./; атрериална хипертония /АСЕ инхибитори и др./; медикаментозно лечение на диабет тип 2; протромботични и антиагрегантно лечение /аспирин и др./; медикаментозно лечение на чернодробната стеатоза, подагра и др.

9. Лечението на МС трябва да бъде комплексно и синергично, насочено към отделните негови компоненти. В изработената терапевтична програма /индивидуален подход/ да се поставят точно изпълними цели за всеки болен във времето. Същите да бъдат съобразени с потенциала на болния и постигнатите резултати до момента. Засега няма известен медикамент или немедикаментозна интервенция, които сами да решават целият терапевтичен подход при МС.

10. В нашата страна след 1986 год. не е провеждано цялостно съвременно научно

проучване показващо комплексно влияние на активната кинезитерапия с хидролечение и диета върху клиничните критерии на манифестиран МС.

Всичко това ни даде основание за приложението на създаденият от нас интегриран програмен подход /активна кинезитерапия, хидролечение и диета/, в лечението и рехабилитацията на болни с Метаболитен синдром.

II. Методика на научното проучване

1. Цел и задачи на научното проучване Целта на дисертационния труд е въз основа на определянето на социалните, демографските, клиничните и лабораторните характеристики на болни с МС и тяхното повлияване от съвременните лечебно - рехабилитационни методи, да се разработи интегрирана, ефективна, лечебно-рехабилитационна програма включваща активна кинезитерапия, хидролечение и диета. Реализирането на тази цел е във връзка с решаването на следните основни задачи: А/ Да се определи подходящ контингент болни с МС и се установи тяхната медико-социална характеристика. Б/ Да се идентифицира равнището на оказваната до момента медико-социална помощ при наблюдаваните болни. В/ Да се проучат най-честите клинични манифестации на МС при изследваните болни. Г/ Да се установи редът на поява на отделните нарушения във времето при МС. Д/ Да се изготви тематичен фиш включващ субективните и обективни промени при болни с МС, редът на манифестиране на клиничните промени, тяхното лечение до момента, посещаване на ОПЛ или специалист ендокринолог, даване на съвети и напътствия, изследване трикратно на пълен липиден профил, кръвна захар, пикочна киселина, проинфламаторни, хиперкоагулационни индикатори, електролити, микроалбумин и др. Е/ Да се разработи основна диета, съобразена с компонентите на МС – хипертония, хипергликемия, хиперлипидемия, обезитас, подагра и се включи в лечебната програма. Ж/ Да се проучи влиянието на активната кинезитерапия, хидролечението и диетата включени самостоятелно и обединени в рехабилитационния интегриран подход върху цялостното здравно състояние на този контингент болни, както и върху различните им органи и системи засегнати от МС. З/ Да се проследи в динамика тяхното влияние върху параклиничните показатели /включително и микроалбуминурията/ и хипертензивния синдром. И/ Да се анализира ефектът от клиничното повлияване на болните с МС.

12

Й/ Да се проучат късните резултати /до четири месеца/ и установи периода на задържане на терапевтичния ефект в основната група лекувана с активна кинезитерапия,хидролечение,диета. К/ Да се предложи интегрирана, ефективна, лечебно-рехабилитационна програма за повлияване на клиничните прояви при метаболитен синдром /алгоритъм на лечението/.

2. Методи на наблюдението. За регистриране на посочените признаци се използват следните методи: А/ Клинично наблюдение – обхваща историята на заболяването и промените в обективното състояние на болните с МС. Б/ Лабораторни /параклинични/ методи - рутинни /ПКК, електролити/, специфични биохимични: - индикатори за специфично възпаление, за инсулиносекретиращите способности на панкреаса и степента на метаболитен контрол при захарния диабет, специфични белтъци, чернодробни ензими, липиден профил, пикочна киселина, микроалбуминурия. В/ Антропометрични /соматометрични/ методи - ръст, тегло, индекс на телесна маса /Body Mass Index/, коремна обиколка /обиколка на талията. Г/ Кардиологични методи – измерване на кръвно налягане, сърдечна честота, електрокардиография /ЕКГ/, сърдечен статус. Д/ Методи използвани за обективизиране на дихателна система, храносмилателна, периферни съдове и нервна система – белодробен статус, палпация на черен дроб и слезка, Ехо-графия при необходимост, палпация на a.dorsalis pedis, а.poplitеа, мускулен тонус, рефлекси, обем, сила, модел на движението, повърхностна и дълбока сетивност, възбудна или отпадна сетивна симптоматика. Е/ Кинезитерапевтични методи - Необходимо е използването на умерено продължителни по времетраене физически обременявания /2-3h дневно/, обременявания с умерен интензитет – вкл.”бягаща пътека” до 60-70 w., с паузи между тях. Обременяванията и физическата дейност се провеждат в границите на нормална топлинна адаптация /20-22˚С/ в зона на комфорт, а относителната влажност е 40%. Като въведение използваме леки дихателни, общо развиващи упражнения. На всеки пациент предварително се тестува СС капацитет, измерват се стойностите на артериалното налягане и се следи пулсовата честота. Не се започва физическо обременяване при артериално налягане по-високо от 130/80 mmHg при диабет тип 2. Същинската част на кинезитерапевтичната програма започва с постепенно натоварване на фитнес уредите – от 30-40 w в началото до 70 w в края на изследването. Редуват се натоварванията за горни и долни крайници и коремна мускулатура. Това включва – крос тренажор, фитнес колело, уред за тренировка на долни крайници, уред за тренировка на горни крайници и коремна мускулатура и накрая се завършва с бягаща пътека. Пациентите започват с умерено ходене от 5-8 min. в началото на програмата и завършват до 15-20 min. в края. Кинезитерапевтичният курс е с продължителност 2-3 часа дневно, 5 пъти седмично, 2 месеца. Програмата се съставя и изпълнява в присъствието и контрола на специалист по кинезитерапия /включен в нашата програма/. Следи се субективното състояние на болните в залата по кинезитерапия. Между умерените физически натоварвания има почивки по 5-10 мин., при които се изпълняват дихателни упражнения. Използва се груповият метод – обикновено групата се състои от трима до четирима болни.Това създава и по-добър емоционален статус при пациентите. Всички пациенти с МС провеждат кинезитерапевтичната програма в часовете между 8.00 и 11.00 часа, след закуска и прием на медикаменти – за диабет тип 2 и хипертония. Активната кинезитерапия е въвеждаща процедура в интегрирания програмен подход. Хидролечението се реализира след нейното приключване. Ж. Хидротерапевтични методи С оглед по-бързото възстановяване и утилиране на натрупания лактат след физическите обременявания е целесъобразно да се провеждат някои релаксиращи хидротерапевтични процедури – като подводния струев масаж /ПСМ/. Неговото правилно и дозирано провеждане в коремната област има също благоприятно въздействие върху индекса на телесната маса и абдоминалната обиколка /тяхното редуциране/. ПСМ /или още душов/ представлява комбинирана процедура на индиферентна или топла цяла вана с подводен душов /струев/ масаж. Налягането върху коремната област е до 1 atm., а върху крайниците и паравертебрално до 1,5-2 atm.. Разстоянието от кожата до дюзата е около 15 см. Времетраенето е до 30 мин., 5 пъти седмично – 25-30

13

процедури включват един курс на лечение /около 2 месеца/. В първите 5 мин.болните с МС релаксират във водата, което позволява безболезнено и приятно по-дълбоко масажиране от водната струя. Най-напред се обхожда цялото тяло със струя с по-малко налягане. След това се използват кръгообразни, плавни, равномерни спираловидно наслагащи се движения,винаги от периферията към центъра по посока на лимфния и венозен поток. Хидротерапевтичната процедура се реализира след активната кинезитерапия, при изпразнени тазови резервоари. З. Диетологични методи - Преди включването на активната кинезитерапия и хидролечението на всеки болен с МС се представя диетичен фиш с препоръчени и забранени хранителни продукти и напитки /приложение №2-3 от дисертацията/. Диетата е съобразена със симптомите на разгънат МС – диабет тип 2, хипертония, дислипидемия, обезитас. Ограничава се консумацията на сол – под 3 гр. дневно или се замества с калиева сол. Препоръчваната диета е умерено редуцираща – 1200 – 1500 kkal, с качествени промени в хранителния режим. /Виж диетичен фиш – приложение №2-3 от дисертацията/. Препоръчваме петкратно хренене за деня. Забранява се употребата на алкохол, шоколад и подсладени със захар храни и напитки. Препоръчваме в седмичното меню да се включат 1-2 разтоварващи дни /600-800 kkal/ - най-добре в почивните дни, когато не е включен кинезитерапевтичния комплекс. Приемът на течности е до 1500 ml. дневно – включващ и слабоминерализирани води. Съветваме изпиването на 250-300 ml. алкални, сулфатни и слабоминерализирани води, три пъти дневно, преди хранене. Съобразили сме се и с препоръките на Д.Караколев (1990) за необходимото дневно количество изпита слабоминерализирана вода при захарен диабет тип 2, при лепса на СС противопоказания. То се изчислява по формулата телесно тегло умножено по 15 ml. Диетолечението започва пет дни преди включването на комплексната лечебно-рехабилитационна програма, продължава през целия период на лечение, като съветваме да остане основно диетологично помагало през целия живот. И. Анализът на данните от проучването се извършва чрез съвременни математико-статистически методи: параметричен анализ за статистически значима разлика при зависими извадки; параметричен анализ за статистически значима разлика при независими извадки; регресионен анализ на зависимостта на определен показател като функция на други; сравнение на средните стойности както при зависими, така и при независими извадки чрез хистограми за визуално илюстриране на получените криви на нормалните разпределения и др.

3. Място на наблюдението е ВМА – МБАЛ – София – Клиника физикална и рехабилитациоинна

медицина. Самото проучване е извършено и в ендокринологична клиника при ВМА – МБАЛ - София, ендокринологичен кабинет към поликлиниката, секторите по хидротерапия и кинезитерапия към Клиниката физикална и рехабилитационна медицина, както и в Катедрата по физикална медицина, рехабилитация, ерготерапия и спорт при МУ-Плевен /контролни групи/. Провеждането на наблюдението и събирането на необходимите данни е извършено в продължение на 4 години. III. Собствени проучвания

1. Клиничен материал

В настоящето проучване са включени 163 болни с доказан МС по критерийте на Международната диабетна федерация /IDF,2005/ и Асоциацията за МС /2010/, които са разпределени в 3 групи /табл.7/.

Табл.3. Разпределение на болните в зависимост от приложените лечебни методи

Лечебен комплекс

Активна кинезитерапия,хидролечение,диета

/интегриран програмен подход/

Активна кинезитерапия /контрола -1/

Диета /контрола - 2/

Всичко

Абсолютен брой болни /n/

103 30 30 163

Относителен дял

63,2 % 18,4 % 18,4 % 100 %

Първа група – 103 /63,2%/ болни, лекувани с активна кинезитерапия, хидротерапия и диета. Втора група /контрола – 1/ - 30 /18,4 %/ болни третирани само с активна кинезитерапия, без препоръчаната от нас диета и хидролечение, но при ограничаване на храната с висок гликемичен индекс. Трета група /контрола -2/ - 30 /18,4 %/ болни, провели само диетичен режим, без активна кинезитерапия.

14

Всеки един от болните с МС е посъветван, независимо от включената програма,сутрин да изминава до 3-4 км. пеш с умерено бърза походка /около сто стъпки в минута/, 5 пъти седмично. Всички пациенти, включително и от двете контролни групи – 163 /100 %/ болни, са на постоянна антихипертензивна и антидиабетична терапия, която не е променяна през последните два месеца преди началото на наблюдението и по време на същото. Един месец преди началото на лечението и по време на неговото провеждане пациентите не приемат медикаменти за лечение на дислипидемията. В двете контролни групи са включени пациенти, съобразено до момента със спазвания от тях с адекватна мотивация диетичен или двигателен режим.

Табл.4 Възрастова характеристика на болните с МС.

Възраст в години

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Над 64 Всичко

Абсолютен брой болни

/п/ 8 17 30 50 47 11 163


4,9 % 10,4 % 18,5 % 30,7 % 28,8 % 6,7 % 100 %

Най-голяма е честотата на заболяването между 45-54 годишна възраст – 50 /30,7 %/ болни, последвана от 55-64 г. – 47 / 28,8 %/ болни, а на трето място между 35-44 г. – 30 /18,5 %/ болни. Длъжни сме да отбележим, че настъпването на менопаузата с всички хормонални промени при жените е също причина за високата честота на синдрома, между 45-54 год. – 50 /30,7%/ болни.

Табл.5 Разпределение на болните с диагностициран МС по пол

Пол Абсолютен брой болни /п/ Относителен дял

Мъже 77 47,2 %

Жени 86 52,8 %

Всичко 163 100 %

От табл.5 е видно, че заболяването е малко по-често срещано при жените – 86 /52,8%/б., което също съвпада с заключенията в проучената литература. Симптомите на клиничната манифестация при метаболитния синдром представяме на табл.6

Табл.6 Симптоми на клинична манифестация при МС

Симптоми Централно затлъстя

ване

Повишено RR

Дислипи демия

Хипергли кемия

на гладно или Диабет тип 2

Хипер урикемия

Неалкох. чернодр. стеатоза

Микро албумин

урия Всичко

Абсол.брой /п/

163 158 +5 норм стойности на

RR 163

161+ /2 б. норм.кр. захар/

38 30 /23/ 2 163


100% 96,9 % 100% 98,8 % 23,3 % 18,4 /14,1/ % 1,2 % 100%

От таблицата е видно, че централното затлъстяване, като основен компонент присъства при всичките 163 /100%/ болни, /по IDF/. От допълнителните компоненти дислипидемията се среща при всички пациенти с МС – 163 /100%/ б., диабет тип 2 или хипергликемия на гладно при 161 /98,8%/ б., повишеното артериално налягане – 158 /96,8%/ б., хиперурикемията при 38 /23,3%/ б., а микроалбуминурията само при 2 /1,2%/ б.

Табл.7 Последователност на появата на различните компоненти на МС

Първи появил

се синдром

Централно затлъстява

не

Повишено RR

Дислипи демия

Диабет тип 2

Хипер урикемия

Неалкох. черн.

стеатоза

Микро албумин

урия Всичко

Абсол. брой /п/

138 б. 13 б. 3 б. 4 б. 5 б. - - 163

Онтос. дял

84,7 % 7,9 % 1,8 % 2,5 % 3,1 % 100 %

15

Най-често първият симптом на МС е андроидното затлъстяване /централно затлъстяване/ - 138 /84,7%/ б., на второ място е повишеното кръвно налягане – 13 /7,9%/ б., следват хиперурикемията – 5 /3,1%/ б., диабет тип 2 – 4 /2,5%/ б. и дислипопротеинемията – 3 /1,8 %/ б. Тези данни съответстват на резултатите от проучената литература – андроидното затлъстяване е основен компонент на МС по IDF, АНА и др., и е най-честото начало на заболяването / R.Eckel et al, 2005/.

Табл.8 Наличие на стрес и липса на физическа активност при болни с МС

/по анамнестични данни/

Наличие на стресови моменти в ежедневния живот

Да

92 б. – 56,4 %

Не

71б.– 43,6 % Абсолютен брой /п/

163

Липса или ниска физическа активност

96 б. – 58,9 % 67 б.– 41,1 % 100%

Липсата на физическа активност при 96 /58,9%/ б. е трудно коригируема според нас, без промяна в дизайна на градовете.

Табл.9 Причини довеждащи до бързо повишаване на телесното тегло /по анамнестични данни/

Генетично

обреме няване

Значи телен

стрес – загуба

на дете, пътно

произш. и др.

След бремен ност –

втора и повече

Ранна мено пауза

Отказ от цигари

Отказ от активна спортна дейност

Забол. на щит. жлеза – топъл, студен възел,

Хашимото и др.

Забол. на яйчници - кисти, тумори, тотална хистерек

томия

Хр. пан кре атит

Не съобщават

причини

Всичко болни

Абсолютен брой болни - 18

15 13 15 18 14 24 18 2 /?/ 26 163

Относителен дял – 11%

9,2 % 8,0 % 9,2 % 11 % 8,7 % 14,7 % 11 % 1,2 % 16,0 % 100 %

Прави впечатление промените в щитовидната жлеза /Хашимото, “топъл”, “студен” възел, хипофункция на жлезата при 24 б. /14,7%/. При жените наличието на кисти в яйчниците, тотална хистеректомия – 18 б. /11%/, също е рисков фактор за затлъстяване. Смята се, че индексът на телесната маса се увеличава с раждането на всяко следващо дете, както и от по-рано настъпилата менопауза /D.Wiliamson et al,1994/. Ние потвърждаваме тези изводи – 28 болни /17,2%/, след втора и повече бременности и ранна менопауза информират за бързо повишаване на телесното тегло. Генетичната предиспозиция е много важна в развитието на затлъстяването – 18 болни /11%/. Предполага се, че факторите на средата нямат толкова определящо влияние /A.Stunkard et al, 2006/.

Табл.10 Доказана ИБС при болни с МС

Доказана ИБС Да Не Всичко

Абсолютен брой болни

48 115 163

Относителен дял в % 29,4 % 70,6 % 100%

Ние потвърждаваме резултатите от литературния обзор, че ССЗ е главната причина за смърт сред хора с диабет тип 2 и МС /48 болни /29,4 %/ с доказана ИБС/. Сърдечните заболявания представляват висок процент от общата смъртност при тези болни. Кардиоваскуларният риск се увеличава години преди манифестацията на диабета /К.Павлова,2005/.

16

Табл.11 Фамилна обремененост към различните

рискови фактори включени в МС /по IDF, Консенсуса за Метаболитен синдром 2010/

Нозологии включени в

МС

Артериална хипертония

Диабет тип 2

Повишено телесно

тегло Дислипидемия Хиперурикемия Всичко

Абсолютен брой

71 48 18 17 12 166

Относителен дял в %

42,8 % 28,9 % 10,8 % 10,2 % 7,3 % 100%

Общата цифра е повече от изследвания брой болни -163, предвид на това, че някои от пациентите съобщават за повече от една фамилна обремененост. Прави впечатление високата фамилна обремененост към артериалната хипертония – 71болни /42,8%/ и диабет тип 2 – 48 болни /28,9%/. В заключение подчертаваме, че диагнозата МС при всички болни е поставена въз основа на критериите на Международната диабетна федерация /IDF,2005/, допълнени от AHS, WHF, IAS и консенсуса за Метаболитен синдром /2010/.

2. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели, артериално кръвно налягане, периферна кръв и минералния баланс при болни с МС след приложение на активна кинезитерапия, хидролечение и диета (Интегриран програмен подход)

По описаната вече методика с активна кинезитерапия, хидролечение и диета са лекувани 103 пациенти с доказан МС. Всички болни са с антихипертензивна и антидиабетична терапия, която не се променя по време на наблюдението – 40 работни дни /60 календарни дни – т.е. 2 месеца/. Всички са с включено антиагрегантно лечение – 1т. аспирин дневно. Както вече съобщихме, пациентите с МС не приемат медикаменти за лечение на дислипидемията, но са подложени на описания вече диетичен режим, съобразен с характеристиките на синдрома. На всички пациенти се препоръчва ежедневно изминаване на 3-4 км. пеша, 5 пъти седмично. Съветваме това да става в сутрешните часове, с умерен ход и интензивност – приблизително 100 стъпки в минута, на равен терен. Промените в една от характерните изяви на МС – повишена плазмена глюкоза на гладно /диагностициран диабет тип 2/ представяме на табл.23

Табл.12 Промени в кръвно-захарните нива преди и след приложението на активната КТ, хидролечение, диета /ИПП/

Кръвна захар (преди лечение) 1 – Кръвна захар (след лечение) 2

T-test for Dependent Samples (TROEV_OSN_GRUPA.STA) Marked differences are significant at p < ,05000

Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. - Diff. t df p

Кр.зах.1 6,959223 2,436706

Кр.зах.2 6,312621 1,777456 103 0,646602 1,381092 4,751525 102 0,000007

От табл.12 е видно статистически значимото намаляване на кръвната захар след приложения интегриран курс на лечение /р<0,05/. Благоприятните промени в кръвно-захарните нива свързваме както с приложената, дозирана активна КТ, така и с правилното и съчетаване с определения хранителен режим. Хидропроцедурите имат висока ефективност върху възстановителните процеси след кинезитерапевтичната програма. Положителните промени в гликираният хемоглобин /HbA1C/ след проведеното лечение имат статистическа достоверност /р<0,05/.

17

Табл.13 Промени в гликираният хемоглобин след приложението на интегрирания програмен подход за лечение на МС

/активна кинезитерапия, хидролечение, диета/ HBA1C(преди лечение) 1 – HB A1C (след лечение) 2



Hb A1C1 5,943107 1,545733

Hb A1C2 5,703883 1,165880 103 0,239223 0,855840 2,836805 102 0,005497

Независимо от по-краткото време за неговото проследяване –около 60 дни, правилно дозираната активна кинезитерапия, включеният диетичен режим и допълнителната хидротерапия въздействат върху този актуален показател на кръвната глюкоза. Поставихме си за цел да направим регресионен анализ на зависимостта на стойностите на кръвната захар, като функция от промените на пикочната киселина, С-пептид, НbА1С, фракциите на холестерола HDL и LDL, АроА, телесно тегло, т.е. промените в кръвно-захарното ниво оказват ли статистически промени върху описаните показатели.

Табл.14 Регресионен анализ на зависимостта на стойностите на кр.захар от други показатели – след лечението.

2. След лечение

Regression Summary for Dependent Variable: Кр.зах.2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,82566031 R

2=,68171495 Adjusted R

2=,66182213 F(6,96)=34,269 p<0,05

Beta Std.Err. – of Beta

B Std.Err. – of B t(96) p-level

Intercept 0,233299 0,976942 0,23881 0,811765

Пик.к.2 -0,046645 0,063322 -0,000959 0,001302 -0,73663 0,463146

C-pep2 0,021312 0,063968 0,029234 0,087747 0,33317 0,739735

HbA1C2 0,799676 0,060736 1,219155 0,092596 13,16641 0,000000

HDL2 -0,045152 0,077862 -0,224057 0,386375 -0,57990 0,563343

LDL2 0,042085 0,063353 0,069509 0,104637 0,66429 0,508096

ApoA2 -0,068784 0,070752 -0,366053 0,376525 -0,97219 0,333401

Тегло 2 0,204632 0,097398 0,021033 0,010011 2,100989 0,038131

Доказваме статистически значимата достоверност на връзката между промените в кр.глюкоза, гликираният хемоглобин и телесното тегло /р<0,05/.

Табл.15 Промени на количеството на С-пептид след приложение на активна кинезитерапия, хидролечение, диета

C-peptid (преди лечение) 1 – C-peptid (след лечение) 2


Mean Std.Dv. N Diff. Std.Dv. -

Diff. t df p

C-pep1 3,142913 1,518403

C-pep2 3,018252 1,295772 103 0,124660 0,901878 1,402809 102 0,163710

Констатира се тенденция към понижение стойностите на С-пептида след двумесечно приложение на терапевтичния комплекс, без статистическа зависимост /р>0,05/. Липсата на сигнификантно понижение на стойностите при запазена тенденция към понижение, обясняваме със сравнително кратката

18

продължителност на лечебния курс – 2 месеца. Нормално след третия месец /до 6 месец/ настъпват промени в неговите стойности.

Табл.16 Промени в серумния холестерол преди и след приложението на ИПП

Holesterol(преди лечение) 1 – Holesterol (след лечение) 2



Holes1 6,089515 1,419019

Holes2 5,583592 1,276701 103 0,505922 0,670982 7,652296 102 0,000000

Доказва се статистическо значимо понижение на серумния холестерол след проведено лечение /р<0,05/. Потвърждаваме изнесеното от много автори положително влияние на активната кинезитерапия и хранителен режим върху един от показателите на МС – серумен холестерол.

Табл.17 Промени на HDL-хол. след дозирана активна кинезитерапия, хидролечение, диета

HDL(преди лечение) 1 – HDL (след лечение) 2



HDL1 1,310485 0,375506

HDL2 1,435631 0,358192 103 -0,125146 0,199140 -6,37788 102 0,000000

Прави впечатление статистически достоверното повишение на HDL-холестерола след двумесечният курс на лечение /р<0,05/.

Табл.18 Регресионен анализ на зависимостта на HDL към LDL хол. и АроА след проведеното лечение.

2. След лечение: HDL2= 0,209+0,11*LDL2+0,58ApoA2 :

Regression Summary for Dependent Variable: HDL2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,63603096 R


2=,39262609 F(2,100)=33,968 p<0,05

Beta Std.Err. - of Beta B Std.Err. - of B t(100) p-level

Intercept 0,209014 0,151660 1,378175 0,171225

LDL2 0,339454 0,077171 0,112984 0,025686 4,398705 0,000027

ApoA2 0,541750 0,077171 0,580996 0,082762 7,020089 0,000000

Има статистически значима регресионна зависимост между изследваните параклинични показатели /р<0,05/, т.е. промяната в HDL показателя променя статистически значимо другите два показателя. Промяната /увеличението/ на HDL холестерола след лечението увеличава статистически и АроА и намалява LDL холестерола /р<0,05/.

Табл.19 Промени в LDL-холестерол след активна кинезитерапия, диета и хидролечение

LDL(преди лечение) 1 – LDL (след лечение) 2



LDL1 3,612427 1,156006

LDL2 3,362816 1,076171 103 0,249612 0,559492 4,527825 102 0,000016

19

След двумесечно лечение има сигнификантно намаляване на стойностите на LDL-хол./р<0,05/. Статистически значимото понижение на LDL-хол. с повишение на HDL фракцията е важен показател за отчитане на благоприятните настъпили промени в липидния профил на пациенти с МС, след двумесечно приложение на активна КТ, хидролечение и диета.

Табл.20 Регресионен анализ на промените на LDL-хол., АроВ, IL-6, CRP след проведено лечение.


Regression Summary for Dependent Variable: LDL2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,67319672 R

2=, 45319382 Adjusted R?= ,43662394 F(3,99)=27,350 p


Intercept 1,079116 0,346848 3,11120 0,002435

IL- 6_2 0,332809 0,078714 0,173078 0,040935 4,22809 0,000053

ApoB2 0,484597 0,077382 1,781627 0,284494 6,26244 0,000000

CRP2 -0,197553 0,076275 -0,067118 0,025914 -2,59000 0,011045

Можем да направим извода, че снижението на LDL-хол.е в правопропорционална регресионна зависимост с промените в АроВ и IL-6, отговарящ за разрастване на мастната тъкан и IR. Прави впечатление появата на сигнификантност към индикатора за висок СС риск – CRP. В обобщение повишението на HDL-хол., АроА със снижения LDL -хол.и АроВ /р<0,05/ са белег за понижен риск от атеросклеротична кардиоваскуларна болест.

Табл.21 Промени в стойностите на триглициридите след активна кинезитерапия, хидролечение, диета.

Tgl. (преди лечение) 1 – Tgl. (след лечение) 2



Tgl1 2,467864 1,771898

Tgl2 1,977282 1,110872 103 0,490583 1,111160 4,480786 102 0,000019

Доказва се статистическо значимо понижение на триглицеридите след двумесечно лечение /р<0,05/.

Табл.22 Регресионен анализ на зависимостта на триглицеридите като функция от промените на общия холестерол,

CRP, IL-6, ALAT, след лечение.


Regression Summary for Dependent Variable: Tgl2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,38852455 R


2=,11629628 F(4,98)=4,3558 p

Beta Std.Err. - of

Beta B Std.Err. - of B t(98) p-level

Intercept 0,275651 0,539862 0,510596 0,610782

Холест2 0,217116 0,100775 0,188915 0,087685 2,154475 0,033654

CRP2 -0,055955 0,096947 -0,019623 0,033999 -0,577171 0,565148

IL- 6_2 0,108128 0,102002 0,058046 0,054757 1,060059 0,291723

GPT2 0,284447 0,093311 0,018201 0,005971 3,048365 0,002958

Може да се направи извод, че снижението на триглицеридите в кръвта, оказва положително влияние върху количеството на плазменият холестерол и имат хепатостимулиращ ефект върху чернодробната клетъчна мембрана /р<0,05/.

20

Табл.23 Промени в CRP след приложение на активна кинезитерапия, хидролечение, диета.

СRP(преди лечение) 1 –CRP (след лечение) 2



CRP1 5,737087 5,315978

CRP2 4,507379 3,167587 103 1,229709 3,151842 3,959647 102 0,000139

След думесечен курс по описаната вече методика, се доказва статистически значимо снижение на CRP /р<0,05/. Понижението на нивата на CRP се счита за основна терапевтична цел при пациенти с абдоминално затлъстяване и IR. Според Н.Гочева /2009/ CRP в момента е единственият биомаркер за възпаление, предоставящ информация за активността в еволюцията на атеросклерозата при пациенти с МС. CRP е установен самостоятелен рисков фактор за СС заболявания и самостоятелен маркер за IR. Добавянето в бъдеще на този параметър към определението на МС може да бъде от клинична полза. В потвърждение на всичко това се доказва липсата на регресионна зависимост между CRP и промените в кръвната глюкоза – р>0,05 /преди и след лечението/.

Табл.24 Промени в цитокинин интерлевкин /IL-6/ след приложение на ИПП

IL-6 (преди лечение) –IL-6 (след лечение)



IL-6_1 3,492330 2,521595

IL-6_2 3,287573 2,069349 103 0,204757 1,138948 1,824543 102 0,05070997

Доказваме статистически значимо понижение в стойностите на IL-6 след двумесечно приложение на активна кинезитерапия, хидролечение и диета /р<0,05/.

Табл.25 Регресионен анализ на зависимостта на IL-6 като функция на промените на CRP и ALAT след проведеното лечение.

2.След лечение

Regression Summary for Dependent Variable: IL- 6_2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,19669004 R2

=,03868697 Adjusted R2 =,01946071 F(2,100)=2,0122 p

Beta Std.Err. - of


Intercept 2,843988 0,485359 5,859552 0,000000

CRP2 0,195290 0,098202 0,127581 0,064154 1,988649 0,049473

GPT2 -0,036874 0,098202 -0,004395 0,011705 -0,375490 0,708091

Обръщаме внимание на факта за наличие на регресионна статистически значима зависимост към CRP и след проведеното лечение /р<0,05/. След двумесечно приложение на изброените фактори се констатира статистическо значимо увеличение на АроА /р<0,05/. Констатира се сигнификантно понижение на АроВ след двумесечно лечение /р<0,05/. Регресионият анализ на зависимостта на LDL, като функция от промените в АроВ показа положителна, статистически значима регресия преди и след лечението. Доказваме статистическо значимо понижение на пик.к-на след приложението на интегрирания програмен подход в продължение на два месеца /р<0,05/. Регресионният анализ на зависимостта на пик.к-на като функция на промените на IL-6,CRP, общ холестерол преди и след лечение, не доказва статистическа зависимост към изброените фактори /р>0,05/.

21

Понижените стойности на чернодробните ензими - ALAT,ASAT,GGTP /р<0,05/ свързваме със статистическо значимото повлияване на кр.глюкоза, НbА1С, липидния профил – вкл. ТГл и АроА и АроВ, след двумесечно лечение с цитираните фактори. Има тенденция към понижение на микроалбуминурията след активна кинезитерапия, хидролечение и диета, без статистическа достоверност /р>0,05/. Предвид малкият брой случаи с патологични стойности на микроалбуминурия се въздържаме от изводи и заключения.

Табл.26 Влияние на активната кинезитерапия, хидролечение и диета върху телесното тегло на болни с МС.

Тегло (преди лечение) 1 – Тегло (след лечение) 2



Тегло 1 94,29223 17,64783

Тегло 2 91,22573 17,29279 103 3,066505 2,849591 10,92144 102 0,000000

След приложеното лечение доказваме статистически значимо понижение на телесното тегло /р<0,05/.

Табл.27 Регресионен анализ на зависимостта на телесното тегло като функция на промените в ИТМ и IL-6 след лечението


Regression Summary for Dependent Variable: Тегло2 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,83160435 R


2=,68539711 F(2,100)=112,11 p


Intercept 7,577983 5,691246 1,33152 0,186047

BMI2 0,827759 0,056214 2,697815 0,183211 14,72522 0,000000

IL- 6_2 0,022872 0,056214 0,191134 0,469757 0,40688 0,684966

Липсва регресионна статистически значима зависимост между телесното тегло и инфламаторния цитокинин IL-6, както преди лечението, така и в края на лечебния курс /р>0,05/.

Табл. 28 Промени в ИТМ след приложение на активна кинезитерапия, хидротерапия, диета.

BMI (преди лечение) 1 – BMI (след лечение) 2



BMI1 31,88252 5,368379

BMI2 30,77282 5,305869 103 1,109709 0,988340 11,39518 102 0,000000

Доказваме сигнификатно понижение в индекса на телесна маса след двумесечното приложение на ИПП за лечение и рехабилитация на пациенти с МС /р<0,05/. По критериите на IDF /2005/, Международна диабетна федерация – Глобален консенсус за диагностика на МС – централно /андроидно, коремно/ затлъстяване е задължителен компонент за диагнозата МС, плюс два от допълнителните четири симптома.

22

Табл.29 Промени в коремната обиколка след приложението на активна кинезитерапия, хидролечение, диета.

Коремна обиколка (преди лечение) 1 – Коремна обиколка (след лечение) 2



Koр.oбиk.1 107,4417 13,08425

Koр.oбиk.2 104,0388 12,79029 103 3,402913 2,797108 12,34696 102 0,000000

Доказва се статистически значимо понижение в коремната обиколка след приложение на ИПП /р< 0,05/. Изследвали сме регресионният анализ на промените на коремната обиколка като функция на промените на ИТМ, пикочната киселина, кр.захар, IL-6 и др. Доказва се регресионна статистическа зависимост с три показателя – телесно тегло, ИТМ и пикочна киселина, преди и след лечението /р<0,05/. Обиколката на талията /абдоминална обиколка/ има клинично скринираща роля за диагнозата на Метаболитния синдром /М.Григоров,2011/. Позволяваме си извода, че коремната обиколка е значително повече свързана с метаболитния риск от индекса на телесна маса.

Табл.30 Промени в стойностите на артериалното налягане след приложението на активна кинезитерапия, хидротерапия, диета.

RR (преди лечение) 1 – RR (след лечение) 2



RR1 129,4175 13,16004

RR2 127,0874 13,27544 103 2,330097 9,096852 2,599570 102 0,010718

Има сигнификантно повлияване на още един от основните пет критерий за поставяне на диагнозата МС. Понижението на АХ с доказаната статистическа редукция на телесното тегло /р<0,05/ обясняваме с намаленото освобождаване от адипоцитите на ангиотензиноген – прекурсор на ангиотензина. Същият има добре изразен ефект върху АХ. Доказваме статистическо значимо снижение в СУЕ /р<0,05/ след проведения терапевтичен курс. Понижението на СУЕ и CRP /табл.23/ със сигнификантни стойности, обясняваме с положитеното въздействие на комплекса върху проинфламаторното състояние на тези болни. В показателите на периферна кръв – левкоцити, тромбоцити, хемоглобин – не се установяват статистически промени /р>0,05/. Те остават във физиологичната граница. Независимо от дозираните физически натоварвания, 60-70 w в продължение на 2-3 часа, пет пъти седмично, липсват статистически значими промени в мин. обмяна – K,Na /р>0,05/. Те са във физилогична граница и не е необходимо тяхното компенсиране. В обобщение след приложението на активната кинезитерапия, хидролечение и диета при болни с МС /интегриран програмен подход/ в продължение на два месеца могат да се направят следните констатации: 1. Приложеният ИПП /активна кинезитерапия, хидролечение, диетолечение/ в продължение на два месеца повлиява сигнификантно петте основни критерия за МС – абдоминална обиколка, пл.глюкоза на гладно, HDL-хол., ТГл, АХ. Повлиява благоприятно статистически значимо и другите описани фактори–телесно тегло, ИТМ, хиперурекимия, пълен липиден профил /общ холестерол, LDL-хол., АроА, АроВ /, проинфламаторни показатели и цитокинини /CRP, IL-6/. Стабилизира чернодробната мембрана /ASAT, ALAT, GGTP/ - статистически значимо /р<0,05/. 2. Въз основа на регресионният анализ е доказана статистически значима, положителна, регресионна зависимост между: кръвната захар и НbА1С, телесното тегло /преди и след лечението/; HDL-хол. към LDL-хол. и Аро А; на LDL-хол. към Аро В, IL-6; на ТГл към общия холестерол, ALAT; на коремната обиколка към телесното тегло, ИТМ, пик.к-на; на тегло към ИТМ; на IL-6 към CRP – преди и след лечението.

23

3. Доказаната от нас регресионна статистически значима зависимост между IL-6 и CRP /преди и след лечението/ е изключително важна. Само фракцията на холестерола - LDL има регресионна сигнификантна зависимост към IL-6 /преди и след лечението / и CRP след лечението. Въздействието върху тези фактори с интегрирания програмен подход /р<0,05/ е свързано с удължаване продължителността на съзнателния живот при пациентите с МС. 4. Сигнификантното снижение на плазмената глюкоза се последва от статистическо значимо понижение на НbА1С /р<0,05/ и тенденция към понижение на С-пептида в края на втория месец, без статистическа значимост. Доказана е правопропорционална регресионна статистически значима зависимост на кръвната захар към HbA1C и телесното тигло /преди и след лечението, р<0,05/. Активният двигателен режим особено благоприятно въздейства върху патерните на въглехидратния метаболизъм – не толкова силно върху сутрешната хипергликемия, но доста значимо върху постпрандиалната хипергликемия. 5. Интегрираният програмен подход /ИПП/ за лечение и рехабилитация на пациенти с МС понижава статистически значимо нивата на най-ключовия маркер за възпаление и на един от най-силните предиктори за ССБ – CRP /р <0,05/. CRP е по-силен предиктор за СС смърт от повишените стойности на LDL-хол. Същият отразява и разрастването на мастната тъкан с увеличената IR и хипергликемия. 6. Доказва се благоприятно повлияване на проинфламаторното състояние на болните с МС: статистическо значимо снижение на СУЕ, CRP /р<0,05/. Понижението на проинфламаторния цитокинин IL-6 има статистическа достоверност /р<0,05/. 7. Подкрепяме предлаганите прицелни стойности на АХ да са равни или по-ниски от 130/80 при пациенти с МС и артериална хипертония поради високия СС риск. Рискът при наличието и на захарен диабет тип 2 се увеличава допълнително.

3. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели при болни с МС след приложение на активна кинезитерапия (I-ва контр.група) С активна кинезитерапия по описаната вече методика /60-70w натоварване, пет пъти седмично, в продължение на два месеца/ са лекувани 30 болни с доказан МС. Всички пациенти са с постоянна антихипертензивна и антидиабетична терапия, която не е променяна през последните два месеца преди началото на наблюдението и по време на същото. Болните са и на антиагрегантно лечение – 1т.Аspirin дневно. Един месец преди началото на лечението и по време на неговото провеждане пациентите не приемат медикаменти за лечение на дислипидемията. Всеки един от тях е посъветван сутрин да изминава с умероно бърза походка /около сто стъпки в минута/ до 3-4 км. пеш, 5 пъти седмично. Болните с МС от I-вата контролна група /също и в II-ра контр.група – само на диета/ са подбрани съобразно съзнателния начин на живот, който водят до момента.Това са хора, които са упражнявали елементи на спорт, като свое любимо хоби. С всеки един от тях е проведено трикратно събеседване за изключване от диетичният им режим храна повишаваща гликемичния индекс. Комплексът от активна кинезитерапия, който приложихме в I –ва контролна група, не се различава по параметри, продължителност, честота от комплекса използван в основната група – 60-70 w, ежедневно, пет пъти седмично, в продължение на два месеца. Не е използвана хидротерапия, а от диетичния режим, както вече съобщихме е изключена консумацията на храни с висок глекемичен индекс. Проследени са промените в общия холестерол и неговите фракции: HDL, LDL-хол.; ТГл, кръвната глюкоза, абдоминално затлъстяване /коремна обиколка/,

телесно тегло, ИТМ.

Табл.31 Промени в липидния профил след двумесечно приложение на активна кинезитерапия

T-test for Dependent Samples (stat_troev_new_gr1.sta) Marked differences are significant at p < .05000


Холес.1 6,819667 1,074701

Холес. 2 6,714333 1,089903 30 0,105333 0,205254 2,810832 29 0,008765

24



HDL1 0,917000 0,217083

HDL2 0,951000 0,183573 30 -0,034000 0,175570 -1,06069 29 0,297584



LDL1 4,287333 0,978320

LDL2 4,262667 0,985865 30 0,024667 0,114583 1,179104 29 0,247940



TGI1 3,440333 0,681380

TGI2 3,415667 0,658188 30 0,024667 0,114281 1,182213 29 0,246724

Доказано е сигнификантно понижение на общия холестерол след двумесечно приложение на активна КТ /р<0,05/. Има само тенденция към повишение на HDL, понижение на LDL, ТГл, без статистическа зависимост след активната КТ /р>0,05/.

Табл.32 Промени в плазмената глюкоза, коремна обиколка, телесно тегло и ИТМ след активна КТ



Кр.зах. 1 7,274000 1,285440

Кр.зах. 2 6,705333 1,037649 30 0,568667 0,679065 4,586771 29 0,000080



Кор.об. 1 106,5167 11,23609

Кор.об. 2 106,1333 11,18260 30 0,383333 0,762068 2,755140 29 0,010030



Тегл. 1 90,95333 14,35200

Тегл. 2 90,49667 14,13859 30 0,456667 0,693658 3,605909 29 0,001153



BMI1 31,84267 4,883836

BMI2 31,60333 4,521327 30 0,239333 0,637506 2,056269 29 0,048855

Доказваме статистическо значимо понижение на всички изследвани показатели /р<0,05/. Потвърждаваме резултатите от изследванията на I.Koleva et al /2001/, Ив.Колева /2003,2005/, за установени статистически значими ефекти върху патерните на липидния и въглехидратния метаболизъм. Оказвайки влияние върху симпатикувата активност, чрез кинезитерапията се разкъсва патологичния кръг, като се намалява телесното тегло и IR. В обобщение - решаването на въпроса с наднорменото тегло и абдоминалното затлъстяване, тяхното понижение е свързано с най-важният променлив рисков фактор за развитие на захарен диабет тип 2. Дори малкото загуба на тегло /5%-10%/ може да отложи развитието на захарен диабет тип 2 при високорискови за болестта индивиди /R.Beaglehole, D.Jachti,2003/. От друга страна понижението на коремната обиколка и телесно тегло, довеждат до намаляване на IR и до по-добра утилизация на кр.захар.

25

Според нас много важно е запазването редукцията на тегло с около 10% - за следващите 12 месеца. Не препоръчваме драстични промени в телесното тегло за кратък период от време /1-2 месеца/, предвид резките промени настъпващи в регулаторните механизми на организма /вкл. и ендокринна с-ма/ с последващи стресови състояния. Ние си позволяваме да допълним, че активната кинезитерапия увеличава и броят на инсулиновите рецептори. Считаме, че активния двигателен режим, особено благоприятно въздейства върху патерните на въглехидратния метаболизъм - не толкова силно върху сутрешната хипергликемия, но доста значимо върху постпрандиалната хипергликемия. Според нас постпрандиалните пикове, а не нивата на кръвната глюкоза на гладно, са рисков фактор за сърдечно-съдова смърт, както и за повишена обща смъртност при диабетици. Активната кинезитерапия, приложена дозирано, по описаната вече методика /60-70w, 5 пъти седмично, в продължение на два месеца/ оказва влияние и върху постпрандиалната хипергликемия. Това според нас е една от профилактиките както на острата коронарна болест, така и върху другите СС усложнения. Редовната физическа активност, или по-точно активна кинезитерапия, нямалява IR и подобрява глюкозния толеранс дори при хора в напреднала възраст. Активната ЛФК участва и в преразпределянето на адипозната тъкан от висцералната към подкожната област. Обобщавайки раздела с приложена само активна кинезитерапия при болни с МС, можем да направим следните констатации: 1. Активната кинезитерапия приложена дозирано, 60-70 w, под медицински контрол, в продължение на два месеца, ежедневно, в зоната на комфорта /20˚-22º/, намалява сигнификантно стойностите на кр.захар /р<0,05/. Активният двигателен режим въздейства благоприятно върху патерните на въглехидратния метаболизъм – не толкова силно върху сутрешната хипергликемия, но достатъчно значимо върху постпрандиалната хипергликемия. Същото е констатирано и в основната група. 2. Лечебната физкултура /включена в кинезитерапевтичния комплекс/ намалява статистически значимо общия холестерол /р<0,05/.По отношение на неговите фракции – HDL, LDL-хол., както и ТГл се доказва тенденция към благоприятни промени, които не са статистически значими /р>0,05/. 3. Доказват се благоприятни сигнификантни промени в абдоминалното затлъстяване – коремна обиколка, телесно тегло, ИТМ след двумесечно приложение на активна кинезитерапия /р<0,05/. 4. Препоръчваме редуциране на тел.тегло от 5% до 10% в първите шест месеца, както и неговото поддържане чрез активна кинезитерапия до края на първата година. Според нас не са подходящи драстични промени в телесното тегло за кратък период от време 5. Сигнификантното понижение на телесното тегло, коремната обиколка и ИТМ /р<0,05/, довеждат до намаляване IR и подобрена утилизация на кр.глюкоза /р<0,05/. Активната кинезитерапия повишава инсулиновата чувствителност, а така също и броят на инсулиновите рецептори. Дори и малката загуба на тегло /5%-10%/ ще отложи развитието на захарния диабет тип 2 във времето при високо рискови за болестта индивиди. 6. Активната кинезитерапия е част от лечебната стратигия при лечението на МС. Отнася се към немедикаментозния подход в терапията на проблема. Приложена самостоятелно не решава всички кардинални манифестации на синдрома – ТГл, HDL, LDL –хол. и др.. Имайки предвид настъпващите от нея благоприятни промени в общия статус на пациентите с МС предлагаме да се наложи като терапевтичен подход на първи избор при болни с повишен метаболитен риск.

4. Промени в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели при болни с МС след приложение на диетолечение (II-ра контр.група) Във втората контролна група с клинично проявен МС са лекувани 30 болни само с диетолечение в продължение на 2 месеца. Диагнозата МС е поставена въз основа критериите на IDF и Новата консенсусна дефиниция /2010/ за България. Всички пациенти са с постоянна антихипертензивна и антидиабетична терапия, която не е променена през последните два месеца, преди началото на наблюдението и по време на същото. Болните са и на антиагрегантно лечение – 1 т. Aspirin дневно. Всеки един от тях, както и в основата и I-ва контролна група, е съветван сутрин да изминава с умерено бърза походка /около сто стъпки в минута/, до 3-4 км. пеш, 5 пъти седмично. Болните от втората контролна група и преди нашето наблюдение, по указание на ОПЛ или други специалисти, са спазвали хипокалорийна и с нисък гликемичен индекс диета. Препоръчваната кинезитерапия не е реализирана при тези болни до сега, предвид липсата на мотивация за нейното изпълнение. Десет дни преди началото на наблюдението на всеки от тях е даден диетичен фиш с подробни указания за диетата при МС. В същият са включени всички храни, като препоръчителни и забранени. Препоръчителната диета е умерено редуцирана /1200 – 1500 ккал/за 24h/. Препоръчваме белтъци 80-100 гр., мазнини 50 гр. и въглехидрати 200-250 гр. дневно.

26

За по-голяма точност на проучването с всеки от болните са проведени 4 събеседвания в двумесечен период /през 15 дни/. Целенасочено сме следили за стриктното спазване на диетата, евентуални субективни оплаквания /хипогликемични състояния, подагрозни оплаквания и др./, и трудности в нейното изпълнение. Редуцирали сме приема на натриева сол, до или под 3 гр. дневно. Нашето становище за приема на течности, включени в диетичната програма, е следното: при липса на СС декомпенсации, препоръчания дневен прием на течности до 1,5 литра, разпределен равномерно, преди ядене. От минералните води предлагаме слабоминерализирани, 3 пъти дневно по 200-300 мл., преди ядене (изчисленото количество е по формулата на Д.Караколев (1990) – телесно тегло умножено с 15 ml.). Диетата предоставена от нас на пациентите с МС, обобщено е хипокалорична с редукция на мазнини и въглехидрати. Консумацията на фибри, според нас, с храната понижава риска от МС и коронарна болест на сърцето.

Табл.33 Промени в кръвната глюкоза след двумесечно диетолечение при пациенти с МС.



Кр.зах.1 7,239333 1,335693

Кр.зах. 2 6,934000 1,094716 30 0,305333 0,537239 3,112915 29 0,004141

Констатираме статистически значимо понижение на кръвната захар след двумесечен режим /р<0,05/. Всички храни с висок гликемичен индекс /трапезна захар, мед/ са изключени от хранителния режим. Трябва да подчертаем, че предпочитаните храни с нисък гликемичен индекс, като варива /фасул, леща, грах/, овесени ядки и сурови зеленчуци и др., не водят до постпрандиална хипергликемия и хиперинсулинемия. Според нас правилно избраният диетичен режим и приложен за продължително време – 2 месеца, понижава кръвно-захарните нива чрез въздействие на IR по пътя на повишението на глюкозното поемане от една страна. От друга страна се повишава активността на инсулин – стимулиращата гликоген-синтеза /повишена гликоген-синтеза/. Препоръчваме намаляване на дневния калориен прием с 500 до 1000 kkal. Диетата трябва да бъде умерено редуцираща /1200-1500 ккал, за 24h/. Не препоръчваме по-голяма редукция, предвид появата на стресови състояния. Според нас отслабването с такава диета, с включена успоредно и активна кинезитерапия, може да намали тежестта и на някои рискови фактори.

Табл.34 Промени в кинезиологичните показатели /коремна обиколка, тел.тегло, ИТМ/ след двумесечно диетолечение.

T-test for Dependent Samples (stat_troev_new_gr2.sta) Marked differences are significant at p < ,05000


Кор.об.1 109,8833 11,55473

Кор.об.2 109,7333 10,92035 30 0,150000 1,497987 0,548459 29 0,587575



Тегло1 98,49833 13,10337

Тегло2 98,10667 12,27102 30 0,391667 1,915593 1,119886 29 0,271952



BMI1 32,59000 4,247544

BMI2 32,53000 4,057190 30 0,060000 0,678543 0,484322 29 0,631795

Липсват статистически значими промени и в трите показателя – телесно тегло, абдоминална обиколка, ИТМ /р>0,05/ - налице е само тенденция към понижение. Според нас редукцията на телесното тегло, коремната обиколка и ИТМ изискват комплексни мерки. В тях се включват - намаляването на хранителния прием, качествените промени в хранителния режим и задължително увеличената физическа активност с адекватна мотивация. Всичко това може да позволи дълготрайна промяна в стила на живот. Диетолечението, приложено самостоятелно не решава въпроса с редукцията на телесно тегло, както и със снижението на абдоминалната обиколка /р>0,05/.

27

Независимо от това, ние препоръчваме ежедневната умерено-редуцираща диета като необходимо средство, върху което се надгражда кинезитерапевтичния комплекс. Диетичният режим предпазва както от пиковите увеличения на кр.захар, липидите, пик.к-на, така и от редките гликемични снижения след кинезитерапевтичния комплекс.

Табл. 35 Промени в показателите на липидната обмяна след приложеното диетолечение.



Холес1 6,465333 0,767929

Холес2 6,455333 0,715743 30 0,010000 0,337935 0,162079 29 0,872367



HDL1 1,008333 0,214911

HDL2 0,992667 0,150217 30 0,015667 0,180319 0,475877 29 0,637727



LDL1 4,508333 0,256825

LDL2 4,488000 0,293580 30 0,020333 0,181364 0,614070 29 0,543957



TGI1 1,817667 0,487207

TGI2 1,787667 0,541452 30 0,030000 0,167332 0,981981 29 0,334231

Не сме констатирали сигнификантни промени в параметрите на липидната обмяна – общ холестерол, HDL, LDL –хол., ТГл. – след двумесечно приложение на умерено редуцираща диета. Има само тенденция към снижаване /р>0,05/. Подобни са съобщенията на Ив.Колева /2002,2004/ при клинично наблюдение на пациенти със захарен диабет тип 2 и ДПНП в началото и в края на рехабилитационния курс. За успешно повлияване на липидния профил и телесното тегло са необходими дългосрочни промени в стила на живот, хранителните навици и физическата активност /M.Sharman, J.Volek, 2004/. Според нас изграждането на диетичния режим трябва да става съобразно потребностите, желанията, границите и ресурсите на пациента. В обобщение след проведеното диетолечение при болни с МС могат да се направят следните констатации: 1. След двумесечно приложение на умерено редуцираща диета /1200 – 1500 ккал дневно/, с качествени и количествени промени в основните хранителни съставки /бел.- 80-100 гр., мазнини- 50 гр., въглехидрати -200 – 250 гр./, настъпва сигнификантно понижение на кръвната захар /р<0,05/. 2. Правилно съставеният диетичен режим с редукция на калорийния прием приложен за минимум от 2 месеца намалява IR и хиперинсулинемията по пътя на повишеното глюкозно поемане. Повишава се активността на инсулиновите рецептори, а от друга страна се подобрява и активността на инсулин-стимулиращата гликоген-синтез. Повишава се чувствитилността към инсулина и се забавя прогресирането на глюкозния интолеранс при изявен диабет тип 2. 3. Предлагаме приложението на умерено редуцираща диета /1200 – 1500 ккал./ при пациенти с клинично проявен МС. Не препоръчваме по-голяма редукция от 500 до 1000 kkal. дневно, предвид появата на стресови състояния и трудното дозиране на основните съставки на хранителния режим /белтъчини, мазнини, въглехидрати/. 4. Диетолечението, приложено самостоятелно в продължение на два месеца /с редукция на калорийният режим и качествени промени в хранителния режим/ не повлиява статистически значимо липидния профил /общ холестерол, HDL, LDL-хол., ТГл/, /р>0,05/. Констатира се само тенденция към подобряване.

28

5. Самостоятелното приложение на описаният диетичен режим не решава терапевтичния въпрос с повишеното телесно тегло, коремна обиколка, ИТМ /р>0,05/. Тенденцията към понижение не е сигнификантна 6. Диетичният умерено редуциращ режим , с качествени промени в храната е необходимо задължително средство, върху което се надгражда активния кинезитерапевтичен комплекс, а при необходимост и медикаментозното лечение. Диетичният режим предпазва, както от пиковите увеличения на кр.захар /постпрандиалната хипергликемия/, липидите, пикочната киселина, така и от резките гликемични снижения. 7. Диетичният режим с адекватна мотивация е задължително средство в лечебната стратегия при терапията на МС. Той се включва в немедикаментозният подход, в т.н. втора стъпка в стратегията за повлиявяне. Отказа от тютюнопушене, точната редуцираща диета на калорийния прием, качествените промени в храната /правилно съставена диета/, увеличена физическа активност, ограничена употреба на готварска сол, правилен режим на хранене, нов стил на живот - осигуряват в повечето пациенти с МС терапевтичен успех без медикаментозно лечение. 8. Дълготрайната промяна в стила на живот с необходимата мотивация от изброените фактори – правилно дозирана активна кинезитерапия, хидролечение, надградени към диетолечението предлагаме - да са основен немедикаментозен метод на лечение при пациенти с МС.

5. Сравнителен анализ на непосредствените лечебни резултати при наблюдаваните групи болни с МС. Проследили сме промените в основните критерии на МС – кр.глюкоза на гладно, пълен липиден профил с ТГл, абдоминална обиколка, телесно тегло, ИТМ, RR, след двумесечно приложение както на елементи от програмата, така и на цялостната промяна на стила на живот /интегриран програмен подход/. Съпоставяме сигнификантно промените между 3-те групи, където са констатирани статистически значими отклонения в показателите за МС. На следващите хистограми /№1,2/ представяме промените в общия холестерол след лечение с ИПП /интегриран програмен подход/ и активна кинезитерапия. Независимо, че и при двата цитирани методи на лечение има доказано сигнификантно понижение, прави впечатление по-добро отчетливо негово статистически значимо понижение след приложение на активната кинезитерапия, хидролечение, диета /хистограма №2/. Както вече съобщихме във II контр.група само с диетолечение липсват статистически значими промени в общия холестерол /р>0,05/. Хистограма №1 Промени в общия холестерол след самостоятелно приложение на ИПП /основна група/

29

Хистограма № 2 Сравняване промените в общия холестерол след приложение на ИПП /активна кинезитерапия, хидролечение, диета/ и самостоятелно използваната кинезитерапия /I контр.група/.

Промененият начин на живот на пациентите с МС с качествени и количествени промени в хранителния режим, с увеличената дозирана физическа активност и адекватната мотивация през последния двумесечен период, /т.н.дълготрайна промяна в стила на живот/ ни позволява да направим извода: понижението на кр.глюкоза е най-добре изразено в групата с ИПП, последвано от групата използвала само КТ /I контр.група/. На последно място е приложеното самостоятелно диетолечение /II контр.група/ - хистограми №3-6. Хистограма №3 Промени в кръвно-захарното ниво след приложение на ИПП /основна група/

30

Хистограма №4 Промени в кръвно-захарното ниво след приложение на активна кинезитерапия /I-ва контр.група/.

Хистограма №5 Промени в кръвната захар след диетолечение / II – ра контр.група/.

31

Хистограма №6 Сравняване промените в кръвната захар между трите групи /ИПП-основна група; активна кинезитерапия- I-ва контр.група; диетолечение-II-ра контр.група/ след проведеното наблюдение.

Понижението на абдоминалната обиколка, телесно тегло, ИТМ е най-статистически значимо при основната група, последвано в групата с използваната самостоятелно КТ – I контр.група /р<0,05/. При групата подложена на диетолечение няма сигнификантност, а само благоприятна тенденция към понижение на показателите /р>0,05/.

Хистограма №7 Сравняване на статистическите промени на абдоминалната обиколка между групата с ИПП и групата с кинезитерапия /I-ва контр.група/.

32

Хистограма №8 Сравняване на статистическите промени в телесното тегло между групата с ИПП /основна група/ и групата, използвала кинезитерапия /I-ва контр.група/.

Хистограма №9 Сравняване на статистическите промени на ИТМ между групата с ИПП и групата с кинезитерапия /I-ва контр.група/.

33

Въздействайки на CRP и IL-6 с описания интегриран програмен подход /р<0,05/ се редуцира риска от СС инцидент. Дава се решение на въпроса с профилактиката на острия коронарен синдром. Налага се извода, че при пациенти с МС и висок кардиоваскуларен риск /повишени значително стойности на CRP и /или/ на IL-6, е необходимо да се назначава и антиагрегантна терапия /Aspirin – 1т.дневно/. Обръщаме внимание на доказаното от нас, че само фракцията LDL-хол. е в регресионна правопропорционална сигнификантна зависимост към IL-6,CRP /р<0,05/. От сравнителният анализ на непосредствените лечебни резултати при наблюдаваните болни от трите групи с МС могат да се направят следните констатации и препоръки: 1. Приложеният ИПП в основната група повлиява сигнификантно както 5-те основни критерия за МС – абдоминална обиколка, пл.глюкоза на гладно, HDL-хол., ТГл, АХ, така и другите описани: – HbA1C, телесно тегло, ИТМ; хиперурикемия; пълен липиден профил; /общ холестерол, LDL-хол.,АроА,АроВ/, проинфламаторни показатели и цитокинини /CRP, IL-6/, /р<0,05/. Същият стабилизира чернодробната мембрана /ASAT,ALAT,GGTP/ статистически заначимо /р<0,05/. 2. Въз основа на регресионният анализ е доказана статистически значима положителна регресионна зависимост между показателите на HDL-хол. към LDL-хол., АроА; на LDL-хол. към АроВ,IL-6,CRP; на ТГл към общия холестерол, ALAT; на IL-6 към CRP преди и след лечението с ИПП в основната група /р<0,05/. Това позволява правилна интерпретация на настоящите и очаквани промени в липидния и проинфламаторен профил. 3. Самостоятелното приложение на активната кинезитерапия /АК/ в I контр.група повлиява също главните критерии на МС. Доказва се статистически значимо понижение на общият холестерол, кръвната захар, абдоминалната обиколка, телесното тегло, ИТМ, АХ /р<0,05/. Екзактността ни задължава да отбележим, че промените в HDL-хол., LDL-хол., ТГл са с благоприятна тенденция, но без сигнификантност /р>0,05/. Активната кинезитерапия приложена с правилна дозировка, продължителност и времетраене под медицински контрол е една от профилактиките както за коронарна болест, така и за другите усложнения. Aктивната кинезитерапия, с редукция на телесното тегло /до5%-10%/ е най-ефективната мярка за понижаване на IR. Въздейства върху по-добрата утилизация на кръвната глюкоза и отлагането във време развитието на захарен диабет тип 2. 4. Приложена самостоятелно, кинезитерапията /I контр.група/ не решава всички кардинални манифестацияна МС. Предприета е като терапевтичен подход на първи избор при болни с повишен метаболитен риск. Активната кинезитерапия не е достатъчна за необходимата агресивна корекция на рисковите фактори. Това до голяма степен е свързано с промяната в начина на живот – т.н. втора стъпка в стратегията за повлияване на МС. 5. Диетолечението /II контр.група/ с качествени и количествени промени в хранителния режим, с умерено редуциран хипокалориен прием повлиява статистически значимо само кръвно-захарното ниво /р<0,05/. Има известна благоприятна тенденция към нормализиране на липидния профил /вкл.ТГл/, абдоминална обиколка, телесно тегло, ИТМ без сигнификантност /р>0,05/. 6. Активният двигателен режим приложен самостоятелно или още по-добре в рамките на ИПП особено благоприятно въздейства върху патерните на въглехидратния метаболизъм. Важно е, че то е не-толкова изразено върху сутрешната хипергликемия, но доста значимо върху постпрандиалната хипергликемия. 7. Въз основа на всички описани до тук констатации, доказваме, че приложението на ИПП /основна група/ в продължение на два месеца при пациенти с МС превъзхожда самостоятелното приложение на активна кинезитерапия /I контр.група/, както и самостоятелното диетолечение /II контр.група/. Активната кинезитерапия /II контр.група/ повлиява положително и сигнификантно част от параклинични и кинезиологични показатели при метаболитни дисфункции и е с по-добри доказани клинични резултати в сравнение с диетолечението /II контр.група/ приложено самостоятелно. 8. Умерено редуциращият диетичен режим /1200 – 1500 kkal/ е необходимо задължително средство, върху което се надгражда активния кинезитерапевтичен комплекс и ИПП. При необходимост и медикаментозно лечение. Диетичният режим предпазва както от пиковите увеличение на кр.захар, постпрандиалната хипергликемия, така от резките гликемични снижения след физически натоварвания. Умерено редуциращата диета, включена в стратегията за повлияване на МС /т.н. втора стъпка/ с увеличена физическа активност, е елемент от понижението на коронарния инцидент. Адекватно мотивираният диетичен режим е задължително средство в лечебната стратегия при терапията на МС. 9. За лечението на МС е необходим комплексен подход, включващ изброените по-горе терапевтични мероприятия: ИПП, КТ, диетолечение. Дълготрайната промяна в стила на живот, с необходимата мотивация, с изброените фактори, надградени върху диетолечението предлагаме да са основен немедикаментозен метод за лечение при пациенти с МС /т.н. “основна стратегия в немедикаментозното лечение”, “втора стъпка”, “промяна в начина на живот”/. Всичко това е значим фактор за отдалечаване във времето на медикаментозната терапия и увеличава продължителността на живот на пациентите с МС.

34

6. Късни лечебни резултати при болни с МС след приложение на активна кинезитерапия, хидролечение и диета (интегриран програмен подход)

Два месеца след приключване лечението на основната група от 103 пациенти с МС с приложен интегриран програмен подход (ИПП) са проследени промените в клинико-лабораторните, кинезиологичните показатели, артериалното кръвно налягане и периферната кръв. Всички болни са на постоянна антихипертензивна и антидиабетна терапия, която не е променяна както по време на наблюдението (2 мес.), така и през последните два месеца. След приключване на основния терапевтичен курс – активна кинезитерапия, хидролечение и диета, с всеки от пациентите е проведена индивидуална беседа за спазване на умерено редуциращия хранителен режим, с качествени и количествени промени на храната. Същото се отнася и за запазване на физическата активност в домашна обстановка. Болните са насочвани да продължават използването на релаксиращи водни процедури – душ, хвойнови вани, подводен душов масаж в домашна обстановка. От кинезипрофилактиката се препоръчват пешеходния туризъм (до 6-8 часа седмично), плуването (три пъти седмично), игри без състезателен характер (до два часа дневно), велотренировки (ако е възможно).Отказ от тютюнопушене и употреба на всякакъв алкохол, с консумация на течности до 1,5 литра дневно. Ограничава се готварската сол до 3 гр. дневно. Балнеопитейната профилактика със слабоминерализирани води включва изпиването на 3 пъти дневно по 300 мл. минерална вода преди хранене (изчислено по формулата на Д.Караколев (1990). Използван е същият статистически анализ както при интерпретацията на резултатите в основната и двете контролни групи.

Табл.36 Промени в кръвно-захарното ниво два месеца след приложената активна КТ, хидролечение и диета - ИПП (късни резултати)

Кръвна захар (след лечение) 2 – Кръвна захар (късни резултати) 3



Кр.зах.2 6,312621 1,777456

Кр.зах.3 6,092913 1,678088 103 0,219709 0,718583 3,103051 102 0,002478

Прави впечатление сигнификантното понижение в стойностите на кръвната захар два месеца след приключване на лечението при сравняване със стойностите й след терапията (p<0,05).

Табл. 37 Динамика в стойностите на кръвната глюкоза два месеца след терапевтичния курс (късни резултати), съпоставени с изходните стойности преди лечението

Кръвна захар (преди лечение) 1 – Кръвна захар (късни резултати) 3



Кр.зах.1 6,959223 2,436706

Кр.зах.3 6,092913 1,678088 103 0,866311 1,348856 6,518187 102 0,000000

35

Хистограма №10

Съпоставяне на промените в кръвно-захарните нива преди, след приложението на ИПП и късните резултати.

Хистограма №11 Съпоставяне на промените в кръвно-захарните нива преди приложението на ИПП с късните резултати.

36

Хистограма №12 Съпоставяне на промените в кръвно-захарните нива преди приложението на ИПП с късните резултати.

Понижението на кръвната захар е статистически значимо при съпоставяне на късните резултати с тези преди лечението (p<0,05). В домашна обстановка болните с МС са спазвали препоръките за умерено редуциращ режим, с качествени и количествени промени в храната, изключване на прости захари и др. Ежедневните сутрешни разходки, пешеходният туризъм, плуването и др. са елементи във физическата активност на пациентите с МС в домашна обстановка. Задължителните промени в начина на живот, в стила на живот са вече ежедневие при проследените болни.

Табл. 38 Регресионен анализ на зависимостта на кръвната захар като функция на промените на пикочна киселина, С-пептид, HbA1C, HDL, LDL, ApoA, телесно тегло след двумесечен период (късни

резултати)

Regression Summary for Dependent Variable: Кр.зах.3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,75595954 R


2=,54469200 F(6,96)=21,337 p<0,05


Intercept

0,851531 1,106225 0,76976 0,443330

Пик.к.3 0,012607 0,074501 0,000253 0,001497 0,16922 0,865980

C-pep3 0,034722 0,073495 0,046782 0,099021 0,47245 0,637681

HbA1C3 0,736083 0,069185 1,015528 0,095450 10,63940 0,000000

HDL3 -0,085032 0,086878 -0,360247 0,368068 -0,97875 0,330164

LDL3 -0,020356 0,070472 -0,034147 0,118217 -0,28885 0,773316

ApoA3 -0,046498 0,082166 -0,237050 0,418890 -0,56590 0,572781

Тегло3 0,239143 0,096617 0,023588 0,009530 2,475171 0,014982

Това, което се доказа непосредствено след приключеното лечение –регресионна зависимост само към HbA1C и тегло –се потвърди и в късните резултати (p<0,05). Понижението на кръвната захар в късните резултати е свързано с регресионно понижение на HbA1С (p<0,05) в късния период. (фиг.1, 2, 3 )

37

Фиг. №1,2,3 Регресионна зависимост между кръвна захар и HbA1C – преди, след лечение и в късните резултати.

Blood_S/HvAC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 2 4 6 8 10 12 14

HbAC1

Blo

od

_S

1

Blood_S/HvAC

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 2 4 6 8 10 12

HbAC2

Blo

od

_S

2

Blood_S/HvAC

0

2

4

6

8

10

12

14

0 2 4 6 8 10 12

HbAC3

Blo

od

_S

3

38

Табл. 39 Регресионен анализ на зависимостта на кръвната захар като функция на промените в

телесното тегло – късни резултати

Regression Summary for Dependent Variable: Кр.зах.3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,23914256 R?= ,05718916 Adjusted R?= ,04785440 F(1,101)=6,1265 p

Beta Std.Err. - of


Intercept 3,968359 0,873378 4,543690 0,000015

Тегло3 0,239143 0,096617 0,023588 0,009530 2,475171 0,014982

Понижението на кръвнозахарните нива е в правопропорционална зависимост със снижението на телесното тегло (p<0,05). Трайното снижение на кръвната захар в късните наблюдения корелира сигнификантно с понижението на телесното тегло.

На фигури 4-6 е отразена зависимостта между промените на кръвната захар и телесното тегло.

Фиг.4 - 6 Зависимост между промените в кръвната захар и телесното тегло-преди, след лечение, късни резултати.

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 20 40 60 80 100 120 140 160

тегло

кр

.за

х.

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 50 100 150 200

тегло

кр

.зах.

39

Сигнификантното намаляване на кръвната захар в проследения двумесечен период след края на лечението, наличието на статистически значимо понижение при сравнението и с резултатите преди лечението (p<0.05), регресионната зависимост с пониженото телесно тегло и HbA1C обясняваме с намалената инсулинова резистентност и подобрена тъканна чувствителност към инсулина за проследеното време.

Табл. 40 Късни резултати в промените на HbA1C- два месеца след приложението на ИПП

HB A1C (след лечение) 2 – HB A1C (късни резултати) 3



Hb A1C2 5,703883 1,165880

Hb A1C3 5,924660 1,216323 103 -0,220777 0,726061 -3,08602 102 0,002612

Доказваме сигнификантното снижаване на HbA1C при късните резултати. Това се обяснява със спазваните указания за хипокалориен режим с физическа активност и в домашна обстановка.

Табл. 41 Статистическо сравняване на изходните стойности на С-пептид с тези в късните резултати (след четири месеца)

C-peptid (преди лечение) 1 – C-peptid (късни резултати) 3



C-pep1 3,142913 1,518403

C-pep3 2,929223 1,245501 103 0,213689 0,919372 2,358903 102 0,020234

Доказват се сигнификантни промени при сравняване на изходните стойности с късните резултати (p<0,05). По-нататъчното понижение на общия холестерол - 2 месеца след приложението на КТ, хидролечение и диета, е резултат на агресивната корекция на рисковите фактори. Доказваме сигнификантното му снижение както в късните резултати, така и при сравняване с изходните стойности (p<0,05).

3

0

2

4

6

8

10

12

14

0 50 100 150

тегло

кр

.зах.

40

Табл. 42 Промени в HDL-холестерол два месеца след приключването на лечението (късни резултати) HDL (след лечение) 2 – HDL (късни резултати) 3



HDL2 1,435631 0,358192

HDL3 1,456311 0,396091 103 -0,020680 0,207725 -1,01035 102 0,314717

Табл.43 Сравнителен анализ в стойностите на HDL-холестерол преди лечението и късните резултати

(след 4 месеца) HDL (преди лечение) 1 – HDL (късни резултати) 3



HDL1 1,310485 0,375506

HDL3 1,456311 0,396091 103 -0,145825 0,261352 -5,66272 102 0,000000

Вече бе доказано, че след приключването на ИПП има статистически значимо повишение на HDL-холестерола (p<0,05). Повишението се запазва и в късните резултати, но не е сигнификантно. При сравняване на късните резултати с изходните стойности преди лечението се доказва статистически значимото му повишаване (p<0,05). Може и да направим извода, че се повлиява благоприятно сигнификантно един от основните критерии на МС в проследения четиримесечен период. Регресионният анализ на зависимостта на HDL-холестерол като функция на промените на LDL-холестерол и ApoA доказва благоприятни статистически промени и в двата показателя в късните резултати (p<0,05).

Табл. 44 Регресионен анализ на зависимостта на HDL-холестерола като функция от промени на LDL-холестерола и ApoA (късни резултати)

Regression Summary for Dependent Variable: HDL3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,61938756 R


2=,37131376 F(2,100)=31,122 p<0,05

Beta Std.Err. - of

Beta B

Std.Err. - of B

t(100) p-level

Intercept 0,119630 0,173555 0,689289 0,492238

LDL3 0,254200 0,078713 0,100651 0,031167 3,229449 0,001679

ApoA3 0,546809 0,078713 0,657996 0,094718 6,946870 0,000000

Фиг. 7-9 Регресионен анализ на зависимостта на фракциите на холестерола – LDL,HDL – преди, след лечение, късни резултати.

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 0,5 1 1,5 2 2,5

HDL

LD

L

41

Можем да направим извода, че в проследените късни резултати се запазва статистически значимата тенденция за понижение на общия серумен холестерол с повишаване нивата на HDL-холестерола (p<0,05). Последният от своя страна има регресионна зависимост с повишения ApoA и снижения LDL-холестерол (p<0,05). Резултатите от статистическото проучване доказват сигнификантното понижение на LDL-холестерол два месеца след приключване на лечението (p<0,05). Същата статистически значима зависимост е видна и сравнявайки късните резултати със стойностите на LDL-холестерола преди лечението (p<0,05) Има запазена регресионна зависимост – статистически значима на LDL-хол. към ApoB и IL-6 в късните резултати (4 месеца след началото на лечението) (p<0,05). Табл. 45 Регресионен анализ на зависимостта на LDL-холестерол като функция на промените на ApoB, IL-6,

CRP – късни резултати

Regression Summary for Dependent Variable: LDL3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,58862754 R


2=,32667882 F(3,99)=17,496 p

Beta Std.Err. - of


Intercept 1,316174 0,325139 4,04804 0,000103

IL- 6_3 0,247656 0,091993 0,098845 0,036716 2,69213 0,008338

ApoB3 0,466488 0,086509 1,456524 0,270108 5,39238 0,000000

CRP3 -0,088075 0,087163 -0,026657 0,026381 -1,01046 0,314737

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

HDL

LD

L

3

0

1

2

3

4

5

6

7

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

HDL

LD

L

42

Фиг. 10-12 Регресионна зависимост мужду LDL и IL-6 преди, след лечение и късни резултати.

1

0

5

10

15

20

25

0 2 4 6 8

LDL

IL-6

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0 2 4 6 8 10

LDL

IL-6

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 1 2 3 4 5 6 7

LDL

IL-6

43

В късните резултати сме разгледали промените в ApoA и ApoB два месеца след приложението на активна кинезитерапия, хидролечение и диета. Доказват се статистически значими положителни промени в късните резултати, които се запазват сигнификантни и при сравняване със стойностите им преди лечение (p<0.05). Може да се направи извода, че до четвъртия месец от началото на лечението ApoA са статистически повишени (p<0.05). Понижените плазмени нива на ApoB показват тенденция към запазване в късните изследвания – без статистическа достоверност (p>0.05). Сравнени с изходните стойности преди лечението, те са сигнификантно понижени (p<0.05). Промените в нивата на LDL холестерол, ApoB са първична цел, а нивата на nonHDL холестерол, HDL, ApoA – вторична цел на липидопонижаващата терапия при пациенти с МС. Промените в късните резултати на един от основните компоненти на МС- серумни триглицериди- представяме на табл. 46 и 47.

Табл. 46 Промени в стойностите на серумните триглицериди два месеца след приложения интегриран

програмен подход (късни резултати) T Gl (след лечение) 2 – T Gl (късни резултати) 3



Tgl2 1,977282 1,110872

Tgl3 1,818350 0,948388 103 0,158932 0,547142 2,948016 102 0,003965

Табл. 47 Статистически промени в стойностите на серумните триглицериди (късни резултати) в сравнение с

изходните стойности преди лечението (четири месеца по-късно)

T Gl (преди лечение) 1 – T Gl (късни резултати) 3



Tgl1 2,467864 1,771898

Tgl3 1,818350 0,948388 103 0,649515 1,318883 4,998055 102 0,000002

Доказваме сигнификантно понижение на ТГл както в късните резултати, така и при сравняването им с изходните стойности преди лечението (p<0,05). Промяната в начина на живот, запазена и в домашни условия с качествени промени в хранителния режим и корекция на калорийния прием, увеличена физическа активност, с необходимата мотивация според нас, е причина за сигнификантното понижение на ТГл в проследения период от време. Регресионната зависимост на триглицеридите към проинфламаторния цитокинин IL-6 в късните резултати тълкуваме като благоприятна асоциация за положително повлияване на повишената СС заболеваемост - с всички последващи рискове (p<0.05). Наблюдавана е независима асоциация между нивата на инфламаторния маркер CRP и количествата на кръвната глюкоза. Липсата на регресионна зависимост на двата фактора – кръвна глюказа и CRP, подчертава още веднъж независимото прогностично значение на последния.

Табл. 48 Регресионен анализ на зависимостта на CRP като функция на промените в кръвната захар два месеца след лечение (късни резултати)

Regression Summary for Dependent Variable: CRP3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,15854276

R2=,02513581 Adjusted R

2=,01548369 F(1,101)=2,6042 p

Beta Std.Err. – of Beta

B Std.Err. - of B t(101) p-level

Intercept 2,669015 1,222499 2,183245 0,031334

Кр.зах.3 0,158543 0,098245 0,312270 0,193507 1,613745 0,109703

44

Фигури 13-15 Регресионни зависимости между промените на кръвна захар и CRP – преди, след лечение, късни резултати.

1

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20

кр. зах.

CR

P

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16

кр. зах.

CR

P

3

0

5

10

15

20

25

0 2 4 6 8 10 12 14

кр. зах.

CR

P

45

Наблюдавана е независима асоциация между нивата на инфламаторния маркер и количествата на кръвната глюкоза. Липсата на регресионна зависимост на двата фактора – кръвна глюказа и CRP, подчертава още веднъж независимото прогностично значение на последния и не ни дава основание за заключение: че снижените кръвно захарни нива довеждат до редуциране в стойностите на CRP.

Табл. 49 Промени в стойностите на CRP два месеца след приложения интегриран програмен подход (късни

резултати) CRP (след лечение) 2 – CRP (късни резултати) 3



CRP2 4,507379 3,167587

CRP3 4,571650 3,305208 103 -0,064272 2,211574 -0,294943 102 0,768637

Табл. 50 Промени в стойностите на CRP – късни резултати, в сравнение със стойностите преди лечението (четири месеца по-късно)

CRP (преди лечение) 1 – CRP (късни резултати) 3



CRP1 5,737087 5,315978

CRP3 4,571650 3,305208 103 1,165437 3,232357 3,659216 102 0,000403

Доказаното сигнификантно понижение на CRP след приключеното лечение се запазва и при сравняване на късните резултати с тези преди началото на лечение (четири месеца по-късно) (p<0,05). Липсва статистическа значимост в късните рeзултати – след провеждането на лечението в домашна обстановка (p>0.05). Предвид становището на много автори за високият риск от СС заболявания при повишени стойности на CRP, ние препоръчваме неговото задължително изследване в клиничната практика. Целта е идентифициране на този риск от ССБ (вкл. и внезапна смърт). CRP е по-силен предиктор за СС болест от LDL холестерол. Доказва се тенденция към по-нататъчно понижение на IL-6 два месеца след приложеното лечение и спазването на указанията за хранително-двигателен режим в домашна обстановка, без статистическа достоверност (p>0,05). Регресионният анализ на зависимостта на IL-6 като функция на промените на CRP е правопропорционална и сигнификантна както преди лечението, така в края на същото и в късните резултати (p<0,05). Табл. 51 Регресионен анализ на зависимостта на IL-6 като функция на промените на CRP (късни резултати)

Regression Summary for Dependent Variable: IL- 6_3 (TROEV_OSN_GRUPA.STA) R= ,35082689 R2

=,12307951 Adjusted R2 =,10554110 F(2,100)=7,0177 p


Intercept 1,623896 0,634011 2,561306 0,011921

CRP3 0,344631 0,093769 0,261338 0,071106 3,675326 0,000384

GPT3 0,085790 0,093769 0,015565 0,017012 0,914911 0,362439

46

Фигури 16-18 Регресионни зависимости между IL-6 и CRP - преди, след лечение, късни резултати

1

0

5

10

15

20

25

30

0 5 10 15 20 25

IL-6

CR

P

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 2 4 6 8 10 12 14 16

IL-6

CR

P

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0 5 10 15 20

IL-6

CR

P

47

Може да се направи извода, че всяка положителна промяна в CRP оказва сигнификантно въздействие на цитокинина IL-6. Снижението на единия инфламаторен показател понижава статистически значимо и другия. Доказваме сигнификантното понижение на пикочна киселина в късните резултати, т.е. нейното снижение продължава и в периода на домашното наблюдение на пациентите с МС. Статистически значимо понижение се доказва и при сравняване на изходните стойности преди лечението с късните резултати – четири месеца по-късно (p<0,05). Доказаното сигнификантно понижение на чернодробните ензими непосредствено след лечението запазва тенденцията към понижение и в късните резултати без статистическа зависимост (p>0,05). Сравняването на изходните им стойности с тези в късните резултати доказва тяхното сигнификантно понижение в 4-месечния период (p<0,05). Не се доказват статистически значими промени в показателите на периферната кръв – СУЕ, Leu, Hb, Thr, както и в показателя на минерална обмяна- К в късните резултати (p>0,05). Подобни са и резултатите, непосредствено след лечение (p>0,05). Липсва статистическа зависимост и при сравняване на късните резултати на цитираните показатели с изходните им стойности (p>0,05). Промените са във физиологичните им параметри, без значение за практиката. Не е необходимо и тяхното допълнително интерпретиране.

Табл.52 Промени в абдоминалната обиколка два месеца след приложението на ИПП (активна КТ, хидролечение, диета) – късни резултати

Коремна обиколка (след лечение) 2 – Коремна обиколка (късни резултати) 3



Koр.oбиk.2 104,0388 12,79029

Koр.oбиk.3 103,1650 12,98385 103 0,873786 2,684120 3,303862 102 0,001316

Табл.53 Сравнителен статистически анализ на късните резултати за коремната обиколка, сравнени с изходните стойности преди лечението

Коремна обиколка (преди лечение) 1 – Коремна обиколка (късни резултати) 3



Koр.oбиk.1 107,4417 13,08425

Koр.oбиk.3 103,1650 12,98385 103 4,276699 3,454699 12,56369 102 0,000000

48

Хистограма 13 Съпоставяне на промените в коремната обиколка преди, след приложението на ИПП и късни резултати.

Хистограма 14 Съпоставяне на промените в коремната обиколка преди лечение и късни резултати.

49

Доказаното сигнификантно понижение на коремната обиколка непосредствено след лечението се потвърждава и в късните резултати – два месеца по-късно (p<0,05). Доказваме и статистически значимото понижение на абдоминалната обиколка при съпоставяне на цифровите отражения преди лечението и в края на късните резултати, т.е. 4 месеца по-късно (p<0,05). Промяната в начина на живот, агресивната и корекция чрез: отказ от тютюнопушене; умерено редуциран калориен прием, с качествени промени в хранителния режим; активна КТ; хидролечение, приложени и в домашни условия, повлияват положително един от основните фактори на МС. Регресионният анализ на зависимостта на абдоминалната обиколка като функция на промените на кръвна захар, пикочна киселина, АН, ТГл, HDL-холестерол, ИТМ, тегло, IL-6 доказва регресионна зависимост преди, след лечението, както и в късните резултати само към телесното тегло, ИТМ и пикочна киселина

Фигура 19-21

Регресионен анализ на коремната обиколка като функция на промените в ИТМ преди, след лечение,

късни резултати.

kor_ob/BMI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 20 40 60 80 100 120 140 160

kor_ob1

BM

I1

kor_ob/BMI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 20 40 60 80 100 120 140

kor_ob2

BM

I2

50

Сигнификантното понижение на телесното тегло, непосредствено след лечението с активна КТ, хидролечение, диета се запазва както при късните резултати, така и при сравняването им с изходните стойности (p<0,05). Ролята на физическата активност и в домашна обстановка е от изключително голямо значение. Доказваме сигнификантно понижение на ИТМ както непосредствено след лечението, така и четири месеца по-късно. Същото се доказва при сравняване на стойностите на късните резултати с тези преди лечението (p<0,05). Това напълно съвпада с положителните статистически значими промени в абдоминалната обиколка и редуцираното телесно тегло (p<0,05). Регресионният анализ на зависимостта на телесното теглото като функция на промените на ИТМ и IL-6 доказа статистически значима положителна регресия към ИТМ преди, след лечението, както и в късните резултати (p<0,05). Разгледали сме промените в късните резултати на една от основните манифестации на МС – артериалната хипертония – след приложението на ИПП. Табл.54 Промени в артериалното налягане 2 месеца след приложение на активна КТ, хидролечение и диета

(късни резултати) RR (след лечение) 2 – RR (късни резултати) 3



RR2 127,0874 13,27544

RR3 125,7767 11,68956 103 1,310680 7,207062 1,845682 102 0,050678

Табл.55 Статистическо сравняване на късните резултати с показателите на АХ преди лечението (четири

месеца по-късно) RR (преди лечение) 1 – RR (късни резултати) 3



RR1 129,4175 13,16004

RR3 125,7767 11,68956 103 3,640777 8,230568 4,489344 102 0,000019

Доказваме по-нататъчното сигнификантно снижение на АН в проследения двумесечен период (p<0,05). Има статистически значимо понижение на АН при късните резултати, сравнени с изходните стойности преди лечението. Запазената физическа активност и при домашни условия с умерена хипокалорийна диета, бедна на сол (до 3 гр. дневно), с качествени промени в хранителния режим, с ограничаване на алкохолния прием и повишен прием на плодове и зеленчуци довежда до понижение на АН (p<0,05). В заключение на интерпретирането на късните резултати, (четири месеца след началото на лечението) в резултат на настъпилите промени в начина и стила на живот и в домашна обстановка със запазена физическа активност и умерено хипокалорийна диета, с качествени промени в хранителния режим, са направени обсъждания, придружени с предварителни изводи, препоръки и предложения.

kor_ob/BMI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0 20 40 60 80 100 120 140 160

kor_ob3

BM

I3

51

Създадена е методика за скринингово изследване от ОПЛ и специалистите по ФМР за ранно откриване на болни с МС: при пациенти с един или повече рискови фактори, но не отговарящи на условията на съвременните дефиниции за МС. Предложени са кинезиологични и параклинични маркери за «удължен живот при пациенти с МС-постпрандиална хипергликемия, IL-6, триглицериди, LDL-холестерол,CRP (самостоятелен рисков фактор), HDL-холестерол (незадължителен), измерване на абдоминалната обиколка и артериално налягане. Създадена е обобщена схема на предложения, като се отбелязват всички необходими изследвания на разгънатите прояви при метаболитния дисбаланс, честотата и последователността на изследване във времето; мястото в лечебния процес на ОПЛ и специалистите по ФМР, ендокринология,кардиология,нефрология и др. Всеки от компонентите на МС по един или друг начин допринася за повишен СС-риск при засегнатите пациенти. По тази причина оптималната терапевтична стратегия трябва да включва комплексни мерки за редукция на този риск. Различните модификации в начина на живот с подходящ хранителен и умерено хипоенергиен режим, активна КТ и хидролечение на базата на адекватна мотивация целят достигане на възможното нормално тегло, понижение на АН, благоприятно въздействие върху дислипидемията и хипергликемията. Всички те са фактори, снижаващи риска от СС- и мозъчни усложнения, както и удължаващи съзнателния живот на пациентите с МС.

IV. Кратко обобщение В настоящото проучване са включени 163 болни с доказан МС по критериите на Международната диабетна федерация (IDF) AHS, WHF, IAS и Българската асоциация за МС, разпределени в три групи. Първа (основна) група - 103 пациенти, лекувани с активна кинезитерапия, хидролечение, диета (ИПП). Втора група (1-ва контрола) – 30 болни с приложена само активна кинезитерапия. Трета група (2-ра контрола)-30 болни, провели само препоръчания от нас диетичен режим, без активна КТ по субективни причини за пациентите. Попълването с пациенти на контролните групи се извърши въз основа на водения до момента начин на живот при тези болни. Съобразили сме се и с адекватна им мотивация до този момент към включването на активна КТ или диетолечение. Поради отказване от сътрудничество в лечението-липса на адекватна мотивация за провеждане на ИПП – двама пациенти с МС отпаднаха от клиничното проучване. Всеки един от пациентите с метаболитен дисбаланс, независимо от включената програма, е посъветван сутрин да изминава пеш до 3-4 км. с умерено бърза походка (около 100 крачки в минута), пет пъти седмично. Всички пациенти,независимо от групите, в които попадат, са на постоянна антихипертензивна и антидиабетна терапия. Същата не е променяна в последните два месеца преди началото на наблюдението и по време на същото (включително и в късните резултати). Един месец преди началото на лечението и по време на неговото реализиране, както и в късните резултати, пациентите с МС не приемат медикаменти за лечение на дислипидемията. Всички са с включено антиагрегантно лечение -1 т. Aspirin дневно. Субективните и обективни промени при болните с МС се отразяват в специално подготвен за всеки пациент фиш (карта) - (приложение №1 в дисертацията) както преди лечението, така в края, а също и в проследения късен период.На всички пациенти от основната група и 2-ра контролна (само на диетолечение) е раздадена диетична карта – (приложение №2-3). Диетата е умерено редуцираща- 1200-1500 ккал/24 часа - с разпределение на указаното от нас съотношение: белтъци: мазнини: въглехидрати- (80-100 гр.): (50 гр.): (200-250 гр.). Болните от 1-ва контролна група (с приложена само активна кинезитерапия), независимо, че не са спазвали стриктна хипогликемична и дислипидемична диета, не са консумирали храни с висок гликемичен индекс. Активната кинезитерапия е съобразена с рехабилитационния потенциал на пациентите с МС.Прилагани са умерено продължителни по време физически обременявания (2-3 часа дневно) с паузи между тях. Активната КТ се дозира до 60-70 w, при температура в залата, близка до границата на нормалната топлинна адаптация (20-22 градуса). Програмата е съставена и се изпълнява в присъствието и контрола на специалист по кинезитерапия (включен в нашата програма). С оглед по-бързото възстановяване и утилизиране на натрупания лактат след физическите обременявания се назначават някои релаксиращи хидротерапевтечни процедури в основната група – подводен струеви масаж. Провеждането на наблюдението се извършва в продължение на два месеца и при трите групи. В основната група са проследени всички клинико-лабораторни и антропометрични показатели два месеца след приключеното лечение (късни резултати). Наложената дълготрайна промяна на стила на живот, с адекватна мотивация е продължена от амбулаторни в домашни условия при основната група (късни резултати). Анализът на данните от проучването се извършва чрез съвременни математическо-статистически методи. Между отделните параклинични, кинезиологични, кардиологични и др. показатели, характерни за МС е доказана или отхвърлена статистически значима регресионна зависимост (р<0,05). Резултатите от трите наблюдавани групи са интерпретирани точно и обективно въз основа на направения обширен

52

литературен обзор. За онагледяване на резултатите сме приложили 113 таблици, 27 фигури и 24 хистограми. Във всяка проследена лечебна група- основна и две контролни, сме отразили нашето становище по доказаните промени в различните показатели на разгърнатия МС. Сравнили сме статистически резултатите от отделните групи (вкл. и късните резултати). Отбелязали сме предимствата на всяка от тях за повлияване елементите на метаболитния дисбаланс. Отразени са всички наши обсъждания, придружени с предварителни изводи, препоръки и предложения за по-точно клинично диагностициране, наблюдение и лечение на пациентите с МС. Посочваме точното място и задълженията в диагностицирането и лечението на МС на ОПЛ, и специалистите по ФМР, кардиология и ендокринология. Препоръчваме промяната на начина на живот с адекватна мотивация – активна кинезитерапия, хидротерапия и диетолечение (ИПП) да бъде предприета като терапевтичен подход на първи избор при пациенти с метаболитен риск. Според нас различните модификации в начина на живот с: подходящ хранителен и хипоенергиен режим; активна кинезитерапия и хидролечение; дълбоко мотивирани в съзнанието на пациентите, приложени в амбулаторна и домашна обстановка, отсрочват развитието на ЗД –тип 2 и понижават риска от СС- и мозъчни усложнения. Те са и икономически много по-изгодни в сравнение със скъпоструващото медикаментозно лечение. Предлагаме активната КТ, хидролечение и диета ( интегриран програмен подход), провеждан в амбулаторна и в домашна обстановка да бъде основа в стратегията за немедикаментозно повлияване на МС. Ако промените в начина на живот не са достатъчно ефективни, медикаментозното лечение да се надгражда задължително над интегрирания програмен подход.

V. Заключителни изводи 1. Разработеният от автора интегриран програмен подход /ИПП/, включващ активна кинезитерапия, хидролечение и диета в продължение на четири месеца в амбулаторни и домашни условия под медицински контрол при пациенти с диагностициран МС повлиява положително, статистически значимо всички основни елементи на метаболитния дисбаланс – кръвна захар на гладно, абдоминално затлъстяване, триглицериди, HDL-холестерол, артериално налягане /р<0,05/ 2. Приложеният интегриран програмен подход в четиримесечен период променя сигнификантно в положителна насока всички показатели влияещи се от нивото на кръвнозахарната глюкоза – НbА1С, С-пептид /р<0,05/ 3. Дълготрайната адекватно мотивирана промяна в стила на живот с увеличена активна кинезитерапия, хидролечение, умерено редуцираща диета в амбулаторна и домашна среда, подобрява статистически значимо целият липиден профил /общ холестерол, HDL-хол., LDL-хол.,АроА, АроВ, триглицериди/, пикочна киселина, подобрява биосинтезната активност на хепатоцитите, функцията на чернодробната клеткака /ALAT,ASAT,GGTP/, /р<0,05/. 4. Описаният и използван в дисертационния труд интегриран програмен подход, включващ лечение и рехабилитация при пациенти с МС, понижава сигнификантно основните маркери за възпаление – CRP, IL -6 /р<0,05/ 5. Налице е незначима, независима регресионна статистическа асоциация между нивото на инфламаторния маркер CRP и промяната в количеството на кръвната глюкоза след приложението на ИПП /р>0,05/. CRP e самостоятелен рисков фактор за СС заболявания и самостоятелен маркер за IR. 6. Доказва се регресионна статистически значима правопропорционална зависимост на цитокинина IL-6 към промените на LDL-хол., триглицеридите, CRP след приложението на ИПП /р<0,05/. Повишените нива на IL-6 са индикатор за търсене и доказване на дислипидемичен синдром. Нивата на маркерите за възпаление CRP и цитокинин IL-6 са основен показател за СС риск, честота на захарен диабет тип 2, разрастване на мастна тъкан. Плазмените нива на CRP успоредно с IL-6 са най-силните предиктори за внезапна СС смърт. 7. Съществуват регресионни правопропорционални статистически значими зависимости на HDL-хол. с Аро А и обратнопропорционални към LDL-хол.; на LDL-хол. към Аро В, IL-6, CRP /само в непосредствените резултати/; на триглицеридите към IL-6, сер.холестерол /само в ранните резултати/, ALAT; на кръвната глюкоза към НbA1С, телесно тегло; на телесното тегло към ИТМ; на IL-6 към триглицеридите, LDL-хол., CRP; на коремната обиколка към телесно тегло, ИТМ, пикочна киселина, след използвания интегриран програмен подход /р<0,05/.

53

8. Не се доказват статистически значими промени в периферната кръв и мин.обмяна след приложението на активна кинезитерапия, хидролечение и диета в проследения четиримесечен период при пациенти с МС /р>0,05/. 9. Възприетият интегриран програмен подход за лечение на пациенти с МС, интерпретиран от нас като дълготрайна съзнателна промяна в начина на живот, въздейства положително, статистически значимо на всички кинезиологични показатели, характерни за метаболитния дисбаланс – абдоминална обикалка, телесно тегло, ИТМ /р<0,05/. 10. Активната кинезитерапия, хидролечението и диетата, наложени в съзнателния живот на пациенти с МС, в амбулаторна и домашна обстановка, понижават сигнификантно стойностите на АХ /р<0,05/. 11. Активната кинезитерапия, приложена ежедневно, дозирано, в продължение на два месеца, в зоната на комфорта,20˚-22˚С, съобразена със СС капацитет на пациенти с МС и под медицински контрол намалява статистически значимо кръвната захар, общия холестерол, АХ, както и всички кинезиологични показатели – абдоминална обиколка, телесно тегло, ИТМ /р<0,05/. 12. Не се доказват сигнификатни промени в разгърнатия липиден профил след самостоятелното приложение на активната кинезитерапия – HDL-хол., LDL-хол., триглицериди /р>0,05/. Констатира се само тенденция към благоприятно понижение. 13. Активната кинезитерапия с продължителност минимум от 2 месеца, приложена самостоятелно въздейства особено благоприятно /и още по-добре включена в ИПП/ върху патерните на въглехидратния метаболизъм. Не толкова силно върху сутрешната хипергликемия, но доста значимо върху постпрандиалната хипергликемия. 14. Правилно дозираната и проведена активна кинезитерапия с продължителност минимум от 2 месеца е основен избор при немедикаментозната терапия при болни със захарен диабет тип 2 с или без МС. Активната кинезитерапия е задължителна част от цялата лечебна немедикаментозна стратегия при лечението на пациенти със захарен диабет тип 2 и МС. Приложена самостоятелно, не решава всички основни манифестации на метаболитния дисбаланс – липсват статистически значими промени в плазмените триглицериди, HDL-хол., LDL-хол. /р>0,05/. 15. Самостоятелното приложение на активната кинезитерапия отстъпва по ефективност на описания интегриран прогремен подход /активна кинезитерапия,хидролечение,диета/ приложен при лечението на пациенти с метаболитен дисбаланс. 16. Доказва се, че след двумесечно самостоятелно приложение на умерено редуциращ калориен прием от 1200-1500 ккаl дневно, с качествени и количествени промени в основните хранителни съставки при пациенти с МС настъпва статистически значимо понижение на кръвната захар /р<0,05/. 17. Приложен самостоятелно в продължение на 2 месеца, съставеният от автора и наложен с необходимата мотивация хранителен режим, не променя сигнификантно както липидния профил /общ холестерол, LDL-хол., HDL-хол., триглицериди/, така и основните кинезиологични показатели, характерни за МС /абдоминална обиколка, телесно тегло, ИТМ /р>0,05/. 18. Правилно съставеният и наложен съзнателно в лечението на пациенти с МС диетичен режим, предпазва както от пиковите увеличения на кръвната захар /постпрандиалната хипергликемия/, на кръвните липиди и пикочната киселина, така и от евентуалните гликемични снижения след активния кинезитерапевтичен комплекс. 19. Самостоятелното диетолечение в проследения период от време /2 месеца/ при пациенти с доказан МС е по-слабо ефективно от самостоятелното приложение на активната кинезитерапия и ИПП. 20. Диетичният режим е задължителен елемент в цялостното немедикаментозно и медикаментозно лечение на МС. Той е основна база за надграждане на активната кинезитерапия и ИПП, а при необходимост и медикаментозно лечение. Задължителен елемент е и на дълготрайната мотивирана промяна в начина на живот при пациентите с МС.

54

21. Интегрираният програмен подход, включващ активна кинезитерапия, хидролечение и диета, приложен в амбулаторни и или домашни условия е основно средство в стратегията за немедикаментозното повлияване на МС. 22. Разработената дълготрайна стратегия за промяна в начина на живот при пациенти с МС /включваща интегрирания програмен подход, сутрешни задължителни пеш разходки до 3-4 км. с умерен темп /до 100 крачки в минута/, пешеходен туризъм, елементи на игри и спорт, велотренировки, плуване в басейн, водолечение, отказ от тютюнопушене, алкохол, ограничаване на готварска сол до 3 гр. дневно и др./ е с положителен ефект само при адекватно мотивирани пациенти, ежедневно провеждаща се, през целият им съзнателен живот, под ръководството на специалисти по ФРМ. 23. Съществува необходимост от въвеждането на дълготрайна стратегия за промяна в начина на живот както в клиниките и отделенията по физикална и рехабилитационна медицина, така и в балнео-рехабилитационните центрове в страната. Превенцията и лечението на метаболитния дисбаланс с предложения от нас интегриран програмен подход е с значителна икономическа изгода в сравнение със скъпоструващото медикаментозно лечение.

VI. Предложения Обобщена схема на направените предложения: 1. Скрининг за МС при пациенти с един или два доказани рискови фактора,но не отговарящи на условията на съвременните дефиниции за МС – измерване на абдоминална обиколка, следене на АХ, кръвна глюкоза на гладно, пълен липиден профил, CRP /IL-6/, пикочна киселина. Предлагаме проследяването им трикратно /през 4 месеца/ от ОПЛ. 2. Параклинични и кинезиологични “маркери за удължен живот” при пациенти с доказан клинично МС – постпрандиална хипергликемия, IL-6, триглицериди, LDL-хол., CRP /самостоятелен рисков фактор/, HDL-хол./незадължителен/, измерване на абдоминална обиколка, артериално налягане. Параклиничните маркери да се изследват задължително три пъти в годината от ОПЛ, а резултатите да се интерпретират от специалисти - кардиолози и ендокринолози. Кинезиологичните маркери се следят при всяко посещение /задължително три пъти в годината/ при ОПЛ и специалисти по ФМР. 3. CRP е значим маркер за възпаление и най-силния предиктор за СС смърт, успоредно с Il-6. Да се изследва задължително трикратно от ОПЛ. 4. Предвид най-високата корелация на МИ с нивата на триглицеридите, задължително е тяхното изследване успоредно с общ холестерол и LDL-холестерол от ОПЛ, трикратно годишно. Интерпретирането на дислипидемията е задача на специалистите кардиолози. 5. Ако активната кинезитерапия, хидролечение и диета наложени съзнателно в стила на живот на пациентите с МС в продължение на 4 месеца не понижи нивото на LDL-хол. под 3,4 mmol/l е необходимо задължително включване на медикаментозно лечение на дислипидемията от специалисти кардиолози. Това не игнориране променения начин на живот. 6. При доказана хиперурикемия при пациенти с МС три пъти годишно проследяване на пикочната киселина в кръвта от ОПЛ. 7. При медикаментозно лечение на дислипидемията е задължително проследяване на чернодробните ензими – ALAT,ASAT,GGTP – три пъти в годината от ОПЛ. 8. При всички пациенти с МС с или без захарен диабет тип 2 веднъж годишно ранен скрининг за оценка на бъбречните функции – 24 часова уринна екскреция на албумин и серумен креатенин. При доказана патологична албуминурия – двукратно изследване на стойностите й от ОПЛ и евентуално лечение от специалист нефролог. 9. Измерването на абдоминалната обиколка да е скрининг за МС – дело на ОПЛ и специалисти по ФМР.

55

10. Нарастването на телесното тегло е значителен риск за развитие на захарен диабет тип 2. Промените в телесното тегло да се контролират от ОПЛ и специалистите по ФМР. 11. Промените в АХ да се проследяват от ОПЛ, специалистите по ФМР при всяко посещение. 12. Трикратно в годината задължително изследване при доказан МС със захарен диабет тип 2 на кръвнозахарен профил, успоредно с НbА1С, С- пептид при посещение на ОПЛ. 13. Прицелните стойности на АХ със захарен диабет тип 2 с или без МС да бъдат по-ниски от 130/80 mmHg. Отговорността за лечението на АХ да е дело на специалистите кардиолози. 14. Описаната и съзнателно наложена от нас промяна в начина на живот, с активна КТ, хидролечение, диета при пациенти с МС, да стане задължителен основен инструментариум в немедикаментозното лечение както на ОПЛ, така и за всички специалисти по ФМР. 15. При всички военнослужещи, с цел превенция на здравето, да се провежда веднъж годишно предложения от нас скрининг за МС – измерване на абдоминална обиколка, следене на АН, кръвна глюкоза на гладно, пълен липиден профил, CRP (IL-6), пикочна киселина. Да се включи в обема на годишните профилактични прегледи на военнослужещите в БА. Съобразявайки се с препоръките на уважаваните от нас рецензенти отбелязваме, че вече са запланувани по линия на СДО от 2012 г. петдневни курсове за лекари специалисти по ФМР в Клиниката “Физикална и рехабилитационна медицина” на ВМА под ръководството на доц.Троев. Целта е да бъдат запознати специалистите с ИПП, както и неговото практическо приложение във всички клиники, отделения по ФМР, а също и балнео-рехабилитационни центрове в страната, като основно немедикаментозно средство за лечение на пациенти с МС (04.06 – 09.06.2012г., 17.10. – 21.10.2012г.). На второ място безвъзмезно в КФР от 2012 г. ще въведем петдневно практическо обучение на пациентите с МС с цел налагането на дълготрайна мотивирана промяна в начина им на живот. В списание “Физикална медицина, рехабилитация, здраве” предстои публикуването на примерно петдневно меню с общ калораж и грамаж на препоръчаните храни за пациенти с метаболитен дисбаланс (2011, 2).

VII. Приноси от дисертационния труд. А. Оригинални приноси.

1. За първи път въз основа на научни доказателства е разработен и експериментиран в амбулаторни и домашни условия оригинален модел на интегриран програмен подход за лечение и рехабилитация на пациенти с МС, включващ кинезитерапия, хидролечение и диета като основа на немедикаментозно повлияване на СС риск, отговорността за което е дело на ОПЛ и специалистите по ФРМ. 2. За първи път в България е изследвано и статистически доказано влиянието на ИПП върху подобряване на показателите на разгънатия метаболитен дисбаланс – кръвна захар /HbA1C, C-пептид/; пълен липиден профил /общ холестерол, HDL-холестерол, LDL-холестерол, АроА, АроВ, триглицериди/; проинфламаторни показатели /CRP, IL-6/; чернодробни ензими /ALAT, ASAT, GGTP/; микроалбуминурия, кръвна урея, АН; кинезиологични маркери /коремна обиколка, телесно тегло, ИТМ/. 3. Доказана е необходимостта от изследване от ОПЛ /три пъти в годината/ и интерпретация на резултатите от кардиолози и ендокринолози на кинезиологични маркери и параклинични маркери за “удължен живот” при пациенти с установен МС – постпрандиална хипергликемия, IL-6, триглицериди, LDL-холестерол, CRP /самостоятелен рисков фактор/, HDL-холестерол /незадължителен/, измерване на абдоминална обиколка и артериално налягане. 4. Създадена е методика за проведени скринингови изследвания от ОПЛ и специалисти по ФРМ за ранно откриване на болни с МС: при пациенти с един и повече рискови фактори, но не отговарящи на условията на съвременните дефиниции на МС, три пъти годишно измерване на абдоминалната обиколка, успоредно със следене на АН, кръвна захар на гладно, липиден профил, CRP /IL-6/, пикочна киселина. 5. За първи в България е доказана /или отхвърлена/ регресионна статистически значима зависимост между промените в основните компоненти на МС – кръвна глюкоза, липиден профил /HDL-холестерол, LDL-холестерол, АроА, АроВ, ТГл/, IL-6, CRP, абдоминална обиколка, телесно тегло, ИТМ, АН, след използвания интегриран програмен подход.

56

6. Представени са доказателства за значителното благоприятно въздействие на активната кинезитерапия с продължителност минимум от два месеца върху патерните на въглехидратния метаболизъм и постпрандиалната хипергликемия и по слабо – върху сутрешната хипергликемия. 7. Приносен характер имат получените резултати, които установяват че:

Активната кинезитерапия приложена самостоятелно не решава всички основни манифестации на метаболитния дисбаланс /липсват статистически значими промени в плазмените триглицериди, HDL-холестерол, LDL-холестерол/ и отстъпва по ефективност на описания ИПП при лечението на пациенти с МС;

Диетичният режим е: а/ Основна база за надграждане на активната кинезитерапия, а при необходимост и на медикаментознота лечение; б/ Задължителен елемент на дълготрайна мотивирана промяна в начина на живот; в/ Фактор понижаващ статистически значимо само кръвната захар при двумесечно самостоятелно приложение на умерено редуциращ калориен прием /1200-1500 kkal дневно/ с качествени промени в основните хранителни съставки.

8. От особена важност за развитието на теоретичните и практични аспекти на лечението и рехабилитацията на пациенти с МС са доказаните:

Регресионна статистически значима, правопропорционална зависимост на цитокинина IL-6 към промените на LDL-холестерола, триглицеридите, CRP след приложението на ИПП. /Повишените нива на IL-6 се явяват индикатор за търсене и доказване на дислипидемичен синдром/.

Независима регресионна статистическа асоциация между нивото на инфламаторния маркер CRP и промените в другите основни показатели за метаболитния дисбаланс. CRP има регресионна сигнификантна зависимост само към IL-6 /ранни и късни резултати/ и LDL-холестерол /ранни резултати/.

9. С висока научна значимост е аргументирането на значението на маркерите за възпаление, CRP и цитокинин IL-6 като основни показатели за коронарен риск, честота на захарен диабет тип 2, разрастване на мастна тъкан. Плазмените нива на CRP успоредно с IL-6 се определят като най-силните предиктори за внезапна смърт, което обуславя задължителното им въвеждане в клиничната практика. 10. Въз основа на доказателства е определен времеви праг /4 месеца/ при който, ако активната кинезитерапия, хидролечението и диетата, наложени съзнателно в стила на живот на пациентите с МС не понижи нивото на LDL-холестерол под 3,4 mmol/l, възниква необходимост от задължително включване на медикаментозно лечение на дислипидемията от специалисти-кардиолози /Без да се игнорира променения начин на живот/. 11. В проведеното контролирано научно изследване се установяват важни зависимости на негативното влияние на наднорменото тегло върху здравния статус на пациентите с МС:

Информацията от измерването на абдоминалната обиколка е доказателство за МС с висок СС и коронарен риск;

Наднорменото тегло е най-важният променлив рисков фактор за развитие на диабет тип 2;

ИТМ не е самостоятелен отъждествяващ фактор за промените в коремната обиколка при МС.

12. Създадена е обобщена схема на предложения, в която са отбелязани: всички необходими изследвания на разгънатите прояви при метаболитния дисбаланс и други синдроми /НАСБ, микроалбуминурия/; честотата и последователността на изследване във времето; мястото в лечебния процес на ОПЛ и специалистите по ФРМ, ендокринология, кардиология, нефрология и др. 13. Обосноваване на необходимостта от провеждането на интегрирана профилактика, лечение и рехабилитация на пациентите с МС, което да се организира в рамките на здравноосигурителната система при адекватно системно наблюдение от ОПЛ и други специалисти по ФРМ, ендокринология, кардиология, неврология, диетология. 14. Разработеният и апробиран ИПП е достъпно помагало с висока информираност, улесняващ своевременното пълноценно изследване и диагностициране на пациентите от ОПЛ и тяхното насочване към рехабилитационни клиники, отделения и балнео-рехабилитационни центрове, разполагащи с квалифицирани специалисти /ФРМ, кинезитерапевти, рехабилитатори и др./ и съвременно технологично оборудване и инструментариум.

57

Б. Приноси с подвърдителен характер 1. Прицелните стойности на АХ при пациенти със захарен диабет тип 2 /с или без МС/ трябва да бъдат по-ниски от 130/80. Всички пациенти включващи се в зоната на т.н. високи нормални стойности са застрашени от прогресия на МС и СС усложнения при неправилно интерпретиране на стойностите на АХ. 2. Появата на микроалбуминурия при АХ с диабет тип 2 довежда до още по-голяма промяна в позицията на пациентите в скалата на риска от СС усложнения. Включването на медикаментозна антихипертензивна терапия е задължително. 3. Рискът от развитие на захарен диабет тип 2 нараства с покачване на телесното тегло. Хипергликемията сигнализира за наличие на диабет. Наднорменото тегло е най-важният променлив рисков фактор за развитието на диабет. Той може да бъде повлиян положително от активната кинезитерапия и още по-добре от ИПП. 4. Ориентировъчността на стойностите на ИТМ са предимно за пропорциите, като само по неговите промени не трябва да се интерпретира успеха на немедикаментозното лечение при пациенти с МС. 5. При приложението на умерено редуцираща диета /1200-1500 kkal./ при пациенти с метаболитен дисбаланс не се препоръчва по-голяма редукция от 500 до 1000 kkal. дневно, предвид появата на стресови състояния и трудно дизиране на основните съставки на хранителния режим. 6. Редукцията на телесното тегло до 5%-8% в първите 4-6 месеца довежда до значително подобрение, намалявайки забалеваемостта от захарен диабет тип 2, дислипидемията, СС усложнения. От изключителна важност е запазването на редукцията на телесно тегло в последващите 6 месеца. 7. Приложената активна кинезитерапия в рамките на ИПП в четиримесечен период променя сигнификантно в положителна насока всички показатели влияещи се от нивото на кръвнозахарната глюкоза – HbA1C, С-пептид /р<0,05/.

VIII. Публикации на автора по темата.

1. ТРОЕВ, Т., Миланова Хр., Метаболитен синдром – новата световна епидемия // сп.”Физикална

медицина, Рехабилитация, Здраве” // 2008, 3-4, 31-33 2. ТРОЕВ, Т. Метаболитния синдром през погледа на специалиста по физикална и рехабилитационна

медицина. Първа национална конференция по неврорехабилитация”. Плевен. 30 октомври-1 ноември 2008г. Сб. рез. том I, стр.170-177

3. ТРОЕВ, Т. Кинезитерапията в помощ на метаболитния синдром. // сп.” Превенция и

рехабилитация”// 2009, том3, 1-2, 9-15. 4. ТРОЕВ, Т. Ролята на активната кинезитерапия при метаболитен синдром. VI Национален конгрес по

физикална и рехабилитационна медицина с международно участие, 2009, 8-10 окт., сборник с доклади 156-157

5. Петкова, М., Троев, Т., Петрова, Н. Изследване честотата на наднорменото тегло и затлъстяване

сред учениците от Плевенския регион. VI Национален конгрес по физикална и рехабилитационна медицина с международно участие, 2009, 8-10 окт., сборник с доклади 168-169

6. ТРОЕВ, Т., Колева, И., Георгиев, Г., Петкова, М., Йошинов, Р. Възможности на физикалната и

рехабилитационна медицина за повлияване на метаболитния синдром. // сп.”Физикална медицина, Рехабилитация, Здраве” // 2009, 1, 24-27

7. ТРОЕВ,Т. Съвременни аспекти и хранителен режим при метаболитен синдром. //сп.”Физикална

медицина, Рехабилитация, Здраве// 2010, 1,18-24 8. ТРОЕВ,Т. Епидемиология на метаболитния синдром //сп.”Физикална медицина, Рехабилитация,

Здраве”// 2010, 2, 11-13

58

9. ТРОЕВ,Т. Метаболитен синдром-исторически аспекти на проблема. //сп. Физикална медицина

Рехабилитация Здраве// 2010, 2, 14-16 10. ТРОЕВ,Т. Епидемиологични проблеми на метаболитния дисбаланс Първи Национален Конгрес по

медицинска рехабилитация и ерготерапия с международно участие 4-6 ноември 2010, Боровец, сб.рез. 59-60

11. ТРОЕВ,Т. Физическа активност и активна кинезитерапия при лечение на болни с Метаболитен

синдром ( обзор). // Физикална медицина Рехабилитация Здраве//, 2011, 1, 29-32 12. ТРОЕВ,Т. Съвременни стратегии за диетолечение при Метаболитен синдром (обзор). //Физикална

медицина Рехабилитация Здраве//, 2011, 1, 25-29

13. ТРОЕВ, Т., ХР.МИЛАНОВА Хранителен режим при Метаболитен синдром – примерно седмично меню. //сп.”Физикална медицина, рехабилитация, здраве”// 2011, 2, 23-27

14. ТРОЕВ,Т. Медикаментозно лечение на дислипидемията при МС (обзор). //сп.”Превенция и

рехабилитация//, 2011,2, 6-11

15. ТРОЕВ,Т. Фармакотерапия и хирургично лечение на затлъстяването. //сп.”Превенция и рехабилитация”// 2011,2, 12-14

16. TROEV,T. Modern Pathophysiologic and Pathogenetic Problems of Metabolic Syndrome . Hippokratia

(Greece) , 2011, 3-4 (in press)

17. TROEV T., Milanova H. Physical factors (natural and preformed) in medical treatment of metabolic

syndrome (review) Bulletin № 6 of “Al Khawarizmi International College”, Abu-Dhabi, UAE, 2011, (in press)

18. TROEV T. Antihyperintense medical treatment of metabolic syndrome (review) – International Journal on Information Technologies and Security, 2011,(in press)

ВОЕННОМЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯmysurgery.bg/disertacia/metaboliten sindrom,...

Documents