株式会社　 トーマスリビング　　行

申込年月日

名称 号室

所在地

家　賃

共益費

駐車場

月額支払額

保証委託料

支払委託手数料

所在地 　 　 　

会社名

代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

電話番号

設立 年 月 資本金 円 事業内容

支社・支店名

所在地

担当者氏名 　 担当部署 　 役職

続柄 年齢

メーカー 色

車種 排気量

フリガナ 年齢 続柄

才 電話番号

〒　　　　－ 携帯番号

居住年数

勤務先名 電話番号

業種役職

住居 年収

メールアドレス

フリガナ 年齢 続柄

才 電話番号

携帯番号メールアドレス

保証会社

　　上記の申込内容に相違ありません。本紙の記載内容が事実と異なる場合は、入居を取り消されても一切異議申し立ていたしません。

　　　　　年　　　月　　　日　　　※空欄などがありますと、審査を致しかねる場合がございます。

　　　※申込を当方よりお断りした場合、その理由の説明は致しませんので、予め御了承下さい。　 署名

【仲介業者】

担当者

　　　　　　　　　　　　福岡県福岡市中央区天神2-14-2 ニッポンインシュア株式会社

緊 急連絡先(必須)

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

（　　　　　）　　　　　　　-＠

＠

　　　年　　　ヶ月

入居者

氏名 生年月日 勤務先・学校名 電話番号

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

S　・ Ｈ 年 　　月 　　日

持家　　分譲ﾏﾝｼｮﾝ　　賃貸　　社宅　　その他(　　　　　　　） 万円 勤続年数

賃貸借期間

　　

〒　　　　－

　　　年　　　　　　　ヶ月

㊞

ｃｃナンバープレート

－

契約日 　　　　　　年　　　月　　　日

申込人および連帯保証人は、各々別紙の保証委託申込書記載の『個人情報の取扱いに関する条項』及び『保証委託契約重要事項説明書』に同意の上、入居申込および保証委託契約の申し込みをします。

電話番号

申込人（賃借人）

　　　　　年　　　月　　　日

車両

（　　　　　）　　　　　　　-

Ｓ ・ Ｈ　　　　年　　　月　　　日

（　　　　　）　　　　　　　-

生年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職

連帯保証人

（　　　　　）　　　　　　　-

　／

家賃発生日審査申込受付

　　　より発生

　　　月　　　日

㊞

可 ・ 否

住所

（　　　　　）　　　　　　　-

生年月日

氏名Ｓ ・ Ｈ　　　　年　　　月　　　日

所在地

現住所

氏名

㊞

　入居保証委託申込書 （法人用）

　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　

物件情報入居希望日

円

（自） 平成　　 年　　月　　日

円

（至） 平成　　 年　　月　　日

円 敷金 円

円

円

※ 別途、ニッポンインシュア株式会社の支払委託手数料が発生いたします。

保証委託料

円

円 礼金 円

円 円

本保証委託契約締結後、右記の保証委託料をお支払いただきます。

申込人および連帯保証人は、本申し込みにかかわる審査のためもしくは債権管理のために、ニッポンインシュア株式会社（以下「保証会社」という）が必要と認めた場合には、申込人および連帯保証人の住民票を保証会社が取得し利用することに同意します。

TEL 03-6277-5072FAX 03-6277-5073

円賃貸条件

円

2014/04