СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ОРВИ

Краснова Елена Игоревна- д.м.н., профессор, заведующая

кафедрой инфекционных болезней НГМУ

Ежегодно в России регистрируется от 3 до 5 млн. случаев заболеваний гриппом и до 59 млн. случаев ОРВИ

Актуальность (1)

• В среднем за 1 год взрослый болеет ОРВИ не

реже 1-3 раз, ребенок – до 6 раз в год

• Ежегодно в России регистрируется около 50 млн.

случаев инфекционных заболеваний, среди

которых ОРВИ составляют до 90 %

• Во время ежегодных эпидемий грипп поражает не

менее 10% населения земного шара, а во время

пандемий число больных возрастает в 4-5 раз

Актуальность (2)

Доля потерь лет здоровой жизни по причине

респираторных инфекций составляет 8,6%*

Экономические потери государства из-за

респираторных инфекций составляют 2778, 451

млрд. рублей ежегодно (второе место в общем

числе экономических потерь после травм)*

По данным ВОЗ 1 рубль, вложенный в

профилактику, дает экономию 8 рублей,

затрачиваемых на лечение.

* Атлас «Здоровье России» (ред. Л.А. Бокерия).

Этиология ОРВИ

• Вирусные агенты: вирусы гриппа А, В, С и их различные антигенные типы и варианты; парагрипп 4 типов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов; риновирусы свыше 1000, коронавирусы 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы простого герпеса.

• Возможны и ассоциации возбудителей – вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-вирусные ОРЗ (миксты).

• К недифференцированным ОРВИ относят все случаи, этиологический диагноз которых стандартными лабораторными методами не установлен.

Частота распространенности (1)

• Всего на грипп в течение года приходится 10-15%, в

период эпидемии гриппа – до 35%; если нет

эпидемии 1-5%

• В осенний период основным возбудителем является

парагрипп

• В зимний период респираторно-синцитиальный

вирус

• Летом – энтеровирусы

• На протяжении всего года – аденовирусная

инфекция

* главный терапевт МЗ МО, д.м.н. Горенков Р.В.

Геном вируса гриппа типа А

HA 1-18

NA 1- 11

Структура генома:

8 Геномных

фрагментов

11 Генов

144 Комбинации

Грипп за последние 4 года

• H1N1 pdm cохраняется c 2009

• H3N2 трижды менялся (Perl, Victoria, Texas-Теxas)

• Вирус В – 2 эволюционные линии (Викториеподобные и Ямагатаподобные)- Брисбен (Виктор), Висконсин (Ямагата), Массачут (Ямагата), Массачут (Ямагата)

ФУНКЦИИ БЕЛКОВ

• Неструктурный белок NS-1 вируса

контролирует вирусные мРНК является

антогонистом интерферона 1 типа.

• Вирус гриппа оказывает цитолитическое

воздействие на эпителий трахеи и бронхов.

Вирусный белок РВ1-F2 (виропорин)

индуцирует апоптоз. Развивается

дистрофия, некроз и десквамация

эпителия.

• Вирус активирует систему протеолиза,

повреждает эндотелий капилляров.

Структура ОРВИ в 2012-13 гг. В СПБ по данным клиники ВМА

ОРЗ абс %

грипп

А(H1N1)pdm09 20 5,7

21,5 A(H3N2) 24 6,9

B 31 8,9

Парагрипп 5 1,4

АДВЗ 178 51,0

РСВЗ 11 3,2

Бокавирус 3 0,9

Метапневмовирус 1 0,3

Риновирус 1 0,3

Недифференцированные 75 21,5

Всего 349 100%

Аденовирусная инфекция

• 3, 4, 7 серотипы актуальны для Вооруженных Сил

• Аденовирус 7 типа – частота пневмоний – 34,7%

• Для аденовируса характерно наличие латентной фазы

Диагностические критерии вирусных

поражений легких

-развитие в остром периоде ОРЗ (97,4%, χ2=2,584, p<0,05);

-нормоцитоз или лейкопения (97,4%, χ2=10,724, p<0,05);

-относительный лимфо- и моноцитоз (87,2%, χ2=5,926,

p<0,05);

-отсутствие положительной реакции на “эффективные

комбинации” антибиотиков (82,1%, χ2=9,861, p<0,05).

СХЕМА РАЗВИТИЯ ГРИППОЗНОЙ

ИНФЕКЦИИ И ПОЭТАПНАЯ

ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия

Противовирусная терапия

Противовоспалительные и жаропонижающие средства

Дезинтоксикационная терапия, антиоксиданты

240-336 ч 144 ч 72 ч

1-3 сутки. Развитие

первоначальных

симптомов

заболевания

3-6

сутки. Период

острой

фазы

6-14 сутки. Период развития

осложнений или

реконвалесценции

О.И. Киселев, 2012

Актуальная проблема здравоохранения - безопасное и

эффективное лечение гриппа и ОРВИ

Стартовая терапия

противовирусными

препаратами.

Приём противовирусных

препаратов в первые

36-48 ч заболевания.

Алгоритм лечения

!

!

позволяет уменьшить

проявление

клинических

симптомов гриппа

и

значительно снизить

риск развития

осложнений и смерти

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:

ЭТИОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (РЕКОМЕНДАЦИИ

РФ)

Класс Мишень Препараты

Ингибитор

слияния (фузии) Гемагглютинин

Умифеновир

(Арбидол™)

Ингибиторы

нейраминидазы

Фермент

нейраминидаза

Осельтамивир

(Тамифлю™)

Занамивир

(Реленза™)

Блокаторы М2-

каналов* Ионные каналы М2

Амантадин

Ремантадин

Орвирем (*) – не рекомендован ВОЗ в связи с отсутствием чувствительности к нему большинства сезонных

штаммов гриппа (WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009

and other Influenza Viruses. Revised February 2010. Part I: Recommendations.

Перспективные направления и препараты

Класс Препарат Показания

Ингибиторы

тримеризации NP

Ингибитор NS1

Ингавирин

При ОРВЗ

-у лиц с ИДС

-коррекция нейтропении

-при назначении ПВП

др.групп

Антитела к

провоспалительным

цитокинам

Эргоферон При ОРВЗ

-с гиперергической

реакцией (альтернатива

НПВС)

Репликативный цикл вируса гриппа

Почкование вируса гриппа. Электронограмма. Полоска соответствует 100 нм

Микроворсинки клетки

Почкующиеся вирионы

Ингибиторы нейраминидазы

включены в международные и

отечественные клинические

рекомендации.

Доказана их высокая

эффективность при гриппе,

однако достаточно высокая

стоимость ограничивает их широкое

применение.

Арбидол

• Арбидол в настоящее время включен в перечень ЖНВЛП 2014, действующие Стандарты МЗ РФ терапии гриппа и ОРВИ у взрослых и детей и терапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии

ВОЗ включила МНН умифеновир в перечень противовирусных

препаратов и присвоила код АТХ J05AX13

http://www.whocc.no/atc/lists_of_new_atc_ddds_and_altera/new_atc/

Противовирусная активность

Арбидол активен в отношении вирусов гриппа А и В, а также

ряда других возбудителей ОРВИ

Семейство Вирус Показатель активности

Арбидола Ссылка

Orthomyxoviridae

Вирус гриппа А H1N1

A/PR/8/34

A/California/07/2009

МПК50 2,7 -4,0 мкг/мл [1,2]

Вирус гриппа А H3N2 A/Aichi/2/68 ИК50 6,7 мкг/мл [3]

Вирус гриппа А H5N1 ИК50 9,8-13,9 мкг/мл [5]

Вирус гриппа В B/Beijing/184/93 ИК50 7,1 мкг/мл [3]

Pneumoviridae РС вирус МПК50 8,7 мкг/мл [4]

Picornaviridae Риновирус 14 типа ИК50 6,5 мкг/мл [3]

Paramyxoviridae Вирус парагриппа 3 типа ИК50 4,9 мкг/мл [3]

Adenoviridae Аденовирус ИК50 20 мкг/мл [6]

Coronaviridae Вирус атипичной пневмонии

(ТОРС)

Арбидол в дозе 50 мкг/мл

вызывает угнетение репликации

вируса на 2,3lg.

[7]

1. Brooks, M.J and ets. Curr. Opin. Pulmonary Med.– 2004.– 10.– Р.197.

2. И.А. Ленева и др. Вопросы вирусологии. 2010. Т.55. №3.

3. Megan J. Brooks. And ets. J Med Virol. 2012 Jan;84(1):170-81

4. Shi L. and ets. Arch Virol . –2007.– May

5. Федякина И.Т. и др. Антибиотики и химиотер. - 2011. – Т. 56, № 3-4. – С. 3-9.

6. Ленёва Ирина Анатольевна. «Механизм вирус-специфического действия

препарата Арбидол»: Дис. д-ра биол. наук: 03.00.06 Москва, 2005, 303 с.

РГБ ОД, 71:06-3/135

7. Хамитов Р.А. и др. В сборнике: Арбидол–новые данные, с.43–46. М., 2004.

PKR

Геном

Ядро

ИФН рецептор

Антивирусный статус клетки

PKR MxA > 500

PKR – блок белкового синтеза

MxA нарушение транспорта

вирусных компонентов

Апоптоз

ИФН-

Первично инфицированная клетка

Клетка в антивирусном статусе

PKR PKR

PKR

PKR PKR

PKR

PKR

PKR

PKR PKR

PKR PKR

MxA

MxA MxA

MxA

MxA

MxA

MxA

MxA MxA

PKR PKR

Вирус размножаться не может

Чувствительность клеток к вирусной инфекции может регулироваться интерфероном

Интерферон

Каждая клетка в норме имеет множество интерфероновых рецепторов и находится в режиме ожидания сигнала

Интерфероновые рецепторы могут деградировать по многим причинам:

Борьба вирусов с интерфероновыми рецепторами

Избыточное/длительное воздействие интерферона на клетку Курение

табака

Опухолевый рост

Лечение препаратами интерферона или интерфероногенами на пике вирусной инфекции малоэффективно, поскольку вирусы подавляют

распространение сигналов интерферона

Молекул интерферона много, а рецепторов к ним в зараженных клетках нет - они деградировали!

ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА?

Ингавирин®

• Доза 90 мг, капсулы, № 7.

• Разрешен к применению с 2008г. РУ № ЛСР – 0063300/08

• Режим дозирования: лечение – по 1 кап , 5-7 дней,

экстренная профилактика - 1 кап х 7 дней.

• Производитель ОАО «Валента Фарм».

эффективный противовирусный препарат широкого

спектра действия, аналог природного пептидоамина,

выделенного из нервной ткани морского моллюска

Aplysia californica.

Что мы знаем про Ингавирин?

• Нетоксичен

• Эффективен при вирусной инфекции различной этиологии

• Повышает эффективность антибактериальной терапии

Ингавирин получили

более 7 млн. человек

За период

с октября 2008г. по сентябрь 2013г. Открытые

сравнительные клинические исследования эффективности

Ингавирина проведены в 14 городах России

не было зарегистрировано ни одного случая

серьезных или несерьезных нежелательных

реакций, подтвержденных медицинскими

работниками

Ингавирин не является интерфероногеном !

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4

Pg/ml

Выработка интерферона- бета клетками А549

Ингавирин повышает уровень синтеза интерфероновых рецепторов (мРНК)

• 10 апреля 2014 г. в Москве состоялась XIV церемония награждения Всероссийского открытого конкурса профессионалов фармацевтической отрасли «Платиновая унция 2013» — главная фармацевтическая премия страны.

• Препарат

Ингавирин® стал победителем в номинации «Препарат года» подноминация «Оригинальный препарат»

Релиз - активная форма:

антител к гамма - интерферону

антител к CD4

антител к гистамину

Состав препарата Эргоферон

Релиз - активные антитела получаются в результате специальной технологической обработки исходных антител и обладают особой фармакологической активностью, называемой релиз - активностью.

Механизм действия Эргоферона

Противовирусная активность: повышает продукцию интерферонов альфа и гамма (ИФН-α и -γ), усиливает чувствительность рецепторов к ИФН-γ. За счет синергичного влияния на систему ИФН и систему CD4 клеток, Эргоферон обладает противовирусной активностью.

Противовоспалительное и антигистаминное действие Эргоферона проявляется за счет его способности оказывать регулирующее влияние на гистаминзависимые реакции, что уменьшает выраженность и продолжительность отека слизистых, бронхоспазма и кашля.

Многоцентровые клинические исследования

• Многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах эффективности и безопасности применения Эргоферона в лечении острых респираторных вирусных инфекций (МЗ № 78 от 18.02.2011)

• Многоцентровое открытое сравнительное (с осельтамивиром) рандомизированное клиническое исследование в параллельных группах эффективности и безопасности применения Эргоферона в лечении гриппа (МЗ № 77 от 18.02.11)

Сроки проведения: февраль 2011 – март 2012 гг.

• ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России»

• ФГБУ «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора

• ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН

• ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ

• ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» МЗ РФ

• ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» МЗ РФ

• ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ

• ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ

8 медицинских центров РФ

«Открытое рандомизированное сравнительное клиническое исследование эффективности и безопасности применения Эргоферона в комплексной терапии гриппа и ОРВИ».

Количество участников: 100

Возраст: 18-60 лет

012345678

3,2*

2,1* 3,1* 3*

2,1*

3,2* 3,3*

5,8

4,6

8

5,9 5

6,6 5,8

Эргоферон Контроль

Эргоферон Контроль

0,0%

20,0%

*р <0,05

Веревщиков В.К., Антибиотики и химиотерапия, 2011, том 56, 9-10, с.23-26

Длительность симптомов ОРВИ в группах, дни Частота развития осложнений, %

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Эргоферон уменьшает длительность симптомов ОРВИ и

предотвращает развитие осложнений

Схема приема Эргоферона

В первые сутки - 8 таблеток (первые 2 часа по 1 табл. каждые 30 мин., затем 3 раза через равные промежутки)

Со 2-х по 5-е сутки - по 1 табл. 3 раза в день

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ

Патогене-

тические

средства

Жаропонижающие (ингибиторы циллооксигеназ)

Парацетамол

Диклофенак( ВольтаренАкти)

Отхаркивающие Флюимуцил

Гвайфенезин

Ацетилстеин

Противокашлевые Синекод

Либексин

Тусупрекс

Муколитики и

мукорегуляторы

Амброксол

Бромгексин

Амбробене

Противовспалительные Эриспал

Средства для снятия

бронхообструктивного

синдрома

Эуфиллин,

кленил,аскорил,беротек,пульми

корт

Общеукрепляю-

щие средства

Стимуляция иммунитета Адаптогены, витамины С,В,Е, А

Поливитамины

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ