~OCUKLUK ~AGI SPiNAL ZHDHLHNMHLHRiN CHRRAHi THDA visi

Dr. Ahmet SEL<;:UKLU,Or. Aydm PA~AOGLU,Dr. Hidayet AKDEMiR.Or. Oguz ERDOGAN,Dr. Lokman ~i~MAN

Erciyes Universitesi TIp Fakultesi Noro,iriirji Anabilim Dah. KAYSERi

Turk Noro,iriirji Dergisi 1 : 18~-18S.1990

OZET: C;ocuklardavertebral kanal ve spinal kordzedelenmesi nispeten nadir goriiliir. immatiir verteb­ral kanalm anatomik yapIsl ve biomekanigi yeti~kin­lerden farkhhk gosterir. Buna gore zedelenmeninsIkhgI. spinal zedelenmenin seviyesi ve norolojik de­nsite rastlanma oram ya~la degi~ir.

infant. ~ocuk ve yeti~kinlerde tesbit edilen aymanatomik lezyonun tedavisinde farkh yakla~Imiar ge­rekebilir. Bundan ba~ka her hastanm tedavisi zede­lenmenin tipi ve seviyesine. norolojik bulgulara veya~a bagh olarak tek tek degerlendirilmelidir.

Bu ~ah~mada. cerrahi olarak tedavi edilen 35 ~o­

cukluk t;atJspinal zedelenme vakasl sunulmu~tur. Te­daviye bagh olarak norolojik durumu bozulan hastagoriilmedi. Tedavi oncesi inkomplet norolojik den­siti olan hastalann ge~ takiplerinde kIsmi iyile~me tes­bit ediJdi. Tam norolojik densiti olanlarda fonksiyoneliyile~me gozlenmedi. Cerrahi olarak tedavi edilip ta·kipleri yapllan 35 pediatrik hastanm sonu9an erkenmiidahalenin kIsa siirede maksimal aktiviteye imkanverdigini. erken ve ge~ komplikasyonlan azalttltJmveya onledigini gostermektedir.

Anahtar Kelimeler : Cerrahi tedavi. pediatrik spi­nal kanal. prognoz. spinal zedelenme.

GiRi~

Vertebralann anatomik yaplsl ve biomekanigi ya:;;­la degi:;;mektedir (12.13.14).Pediatrik ya:;;grubu spi­nal travmalann insidansl. injiirinin tipi ve seviyesi.tedavi :;;eklive iyile:;;meoram eri:;;kinlere gore farkh­hk gostermektedir (10.11.14.15).

Pediatrik ya:;;grubu spinal travmalannda verteb­ralarm yiiksek iyile:;;mepotansiyeline sahip olmasm­dan dolaYIkonservatif tedavi ile iyi sonwjar almdl~bildirilmi:;;tir(9).Ancak konservatif olarak tedavi edi­len vakalann ge.; takiplerinde yiiksek oranda komp­likasyonlann geli:;;tigi gozlenmi:;;tir (4). Geneldekonservatif tedavi egiliminin hakim olmasma ragmenbazl vakalarda erken veya ge.; cerrahi tedavinin ge­rekliligi belirtilmi:;;tir (6).

Bu yazlda spinal travma nedeniyle klinigimizde

SUMMARY: Vertebral column and spinal cord in­juries are relatively uncommon in children. The im­mature pediatric spine has several anatomical andbiomechanical features that distinguish it from themature spine. Accordingly, the frequency of injurytype. the level of spine injury. and the inddence ofneurological compromise vary with the age of thepatient.

Identical anatomical lesions in infants. children

and adults may require different therepeutic measu­res. Furthermore, the treatment of each patient mustbe individualized on the basis of the patient's age,neurogical examination, and level of injury.

In this artide. a review of 35 surgically treated pe­riatric cases of spinal injury is presented. No patientwas made worse by treatment. patients with incomp­lete neurological dendts were partially imporved, andpatients with a complete myelopathy had no eviden­ce of significant recovery of function.

Our results based on surgically treated and follo­wed up 35pediatric indicate that early surgical inter­ventions permits immediate return to maximalactivity and minimize or prevent early and compli­cations.

Key Words: Managemnt. pediatric spine. prog­nosis, spinal injury.

cerrahi tedavi uygulanan 35 pediatrik vaka incelene­rek literatiir gozden ge.;irilmi:;;ve sonuQar tam:;;ll­ml:;;tIr.

MATERYAL VE METOD

1982-1989 tarihleri arasmda klinigimizde cerrahitedavi uygulamp takipleri yapllan 35 pediatrik ya:;;grubu spinal travma vakasl degerlendirildi. Hastalar0-8 ve 9-16ya:;;grubu olarak ikiye aynldl. Herbir has­tanm hastaneye ilk ba:;;vurudaki norolo(i ve direktgrafi bulgulan kar:;;lla:;;tInldl.Direkt grafi ile norolo­:ik durumlan izah edilemeyen vakalarda myelografiyaplldLTravmamn sebepleri. zedelenmenin seviye­3i ve vakalann ge.; sonuQan degerlendirildi.

BULGULAR

27'si erkek. 8'i kIz olan spinal travma ge.;irmi:;;pe­diatrik ya:;; grubu 35 hastaya cerrahi tedavi uygu-

183

Tablo Ill: Ya, grubuna gore lezyonunseviyesinin dagllunl

En sIk zedelenme ~ekli 9 vakayla atlanto-aksiyaldislokasyonu, en az ise bir vakayla hangman fraktii­riiydii (Tablo : m).

Atlanta-

abiyalOdontoidfistAltTroka-

YaJdislOkasyODTipITHagmanservikalservikallomber

0- 8

6211-39-16

32--98

Cerrahi tedavi olarak vakalardan IS'ine iist eer­

vikal posteriorruzyon+telle baglama, 8'ine doward,birine servikal korpektomi+anterior fuzyon, riine to­rakolomber harrirlgton +posterior fuzyon, 4'iine sa­deee posterior fuzyon (3 lomber. 1 torakal), riine

TARTI~MA

<;:oeuklukc;a~da spirlal travmalann gi:iriilmeora­m oldukc;a dii~iiktUr. <;:e~itliserilerde bu oranm% 0.6S-9.47arasmda degi~tigi gi:iriilmektedir (6, 7, 12,IS). En slk rastlanan travma sebebi motorlu ta~lt ka­zasIdlr. Bunu yiiksekten dii~me takib etrnektedir(6,7.13).Daha az rastlanan sebebler arasmda sportifinjiiriler dikkati e;ekmektedir (12).

SpirIalkanahn radiolojik olarak 3 ya~ dvannda ni:i­rol arkmm kapandl~, 8 ya~ dvannda eri~kinlerdekigi:iriiniimii kazandl~ bilirlmekle birlikte bazl vakalar­da 11-12ya~ dvannda bile erken e;oeukluk di:inemibulgulan gi:iriilebilir (13).

immatUr spirlal kanal; ligament gev~ekligi, boy­nun paraspirIi:izadalelerinirl tarn ge~memesi. verteb­ralann tarn ossifiye olmamasl ve horizontal yi:indegeni~ fasetlere sahip olmasl sebebiyle ileri dereeedefizyolojik mobiliteye sahiptir (6.14).Bu i:izelliklerindendolaYl eri~kinlerde rastlanan kink ve dislokasyon tip­leri e;oeukluk e;a~nda oldukc;a az gi:iriiliir (6).

<;:oeukluke;a~da ba~m viieuda gi:ireoram biiyiikoldugundan zedelenmeye daha e;ok oksiput ile C2arasmda rastlanmaktadlr (7,14).Ancak odontoid ki­n~ nadiren gi:iriilmekteve gi:iriildiigunde de tip n ~ek­linde (Cartilaginous zone) olmaktadu (S).

Hill ve ark. (8) ya~ ile spirlal zedelenme seviyesiarasmda bir ili~kinin bulundugunu, 8 ya~m altmda­ki e;oeuklarda lezyonunun iist servikal bi:ilgede gi:iriil­diigiinii, 8 ya~m iistUnde ise tUrn spinal kolondaeri~kinlerdeki gibi da~ gi:isterdigini ileri siirmii~­lerdir. Pang ve Wilberg'de (12)aym gi:irii~iipayla~a-

torakotomi ile anterior fuzyon ve 2'sine laminekto­mi uygulandl. Laminektomi uygulanan iki vakadanbirine postoperatif ni:irolojik gerileme gi:iriilmesi iize­rine torakotomi yapilarak anterior fuzyon kondu. Pos­toperatif di:inemde iki vaka eksitus oldu. Kuadriplejik,C4kompresyon km~ bulunan ve operasyon i:ineesiasiste solunuma ihtiyae;gi:isterenbirind vaka dowardoperasyonu somaSI 2. giinde solunum arrestine bag­11exitus oldu. ikindsi ise T4burst fraktiirii bulunan

paraplejik bir vaka idi. Torakallaminektomi ile Ylr­t1kolan duraya duraplasti yapudl ve posterior fuzyonkondu. Hasta postoperatif 2. giinde sepsisten exitusoldu.

Gee;kontrollerde e;ekilengrafilerde komplikasyontesbit edilmedi. Yeterli fuzyon geli~tigi ve spinal ar­km normal oldugu gi:iriildii. Komplet ni:irolojik defi­siti olan hastalardan iyile~en olmadl. inkompletni:irolojik defisiti olanlarda kismi iyile~me tesbitedildi.

2

3

N=Normal

8

12

3

6

D=Dislokasyon

13

22

Tablo I: Ya, grubuna gore travmasebeblerinin daglllml

Motorlu YiiksektenSertdsim SportifToplamla§ltkazasl dii,me ~arpmasl injiiry

F=Fraktiir

Tablo 11: Ya, grubuna gore norolojik veradyolojik bulgulann daglllml

Norolojik Ya§ Oirektgraftbulgulanbulgular 0-8 9-16 F F+O 0 N

intakt 11 11 9 - 13

inkomplet 1 9 3 2 4 1Komplet 1 2 - 1 - 2

Cerrahi tedavi uygulanan 3Svakadan 34'iiniin di­rekt frafilerinde vertebral patolojik bulgular meveut­tu. Bu 34 vakamn 22'sinde ni:irolojik defisit yoktu.lO'unda inkomplet. riinde komplet ni:irolojik defi­sit vardl. inkomplet ni:irolojik defisiti olan ve direktgrafileri normal bulanan bir vakanm myelografisin­de dolma defeksi tesbit edildi. Vakalann ya~ grub la­rma gi:ire ni:irolojik durumlan ve direkt radyolojikdurumlan Tablo : n'de gi:isterilmi~tir.

Ya§

0·8

9·16

landl. Hastalann en kiie;iigiil.S en biiyiigii 16 ya~m­daydl. Ya~ortalamasllO.7 idi. Bunlann 13'ii 0-8 ya~,22'si 9-16 ya~ grubundaydl. En sIk travma sebebi 20vakayla yiiksekten dii~me. en az ise bir vakayla spor­tif yaralanmaydl. Ya~gruplanna gi:iretravma sebeb­leri Tablo : rde gi:isterilmi~tir.

184

rak olaYIerken ~ocukluk ~gmda ust iki-u~ servikalsegmentin alt servikal bolgeye gore daha mobil 01­

masma bagIaml~lardlr. ilaveten sekiz ya~m altmda­ki spinal travmalarda dddi norolojik defisideringeli~tigini tespit etmi~lerdir.

Bir~okyazar ~ocukluk ~~ spinal travmalan son­rasl komplet norolojik defisitin eri~kinlere gore da­ha fazla oldugunu iddia etmi~lerdir (3.10).Fakat bug6rU~udesteklemeyen seriler de yaymlanml~tIr (13).

<;ocukluk ~~ spinal travmalannda se~ilecek te­davi metodu halen bir problem olarak durmaktadlr(6).<;ocuklarda ligament ve kemigin iyile~me hlZl vepotansiyeli yuksek oldugundan prognoz daha iyidir(9).Bunedenle hastalann ~ogunun external irnmobi­lizasyon ile operasyonsuz iyile~ebilecegi savunulmu~­tur (6). immobilizasyonun suresi. travmamn tipi.seviyesi ve ~ek1inebaghdrr. Hadley (6)'inserisinde va­kalann sadece % 16'sl primer cerrahi tedaviyi gerek­tirmi~,nonoperatif tedavi edilen hastalarm % 3'undetedavi ba~anslZ olrnu~ ve cerrahi mudahaleye gidil­mi~tir. Konservatif tedaviyi savunanlar redukte edi­lemeyen kmklarda, onemli derecede unstabillezyonlarda, subluksasyonlarda, inkomplet norolojikdefisiti olup kord kompresyonu gosterenlerde, kordkompresyonuna bagh komplet norolojik defisiti olupilk 24 saati a~maml~ olanlarda ve nonoperatif teda­viye ragmen unstabil olan kmklarda cerrahi giri~irnitavsiye etmi~lerdir (2.14).

Lynn (11)infandarda mirIerva ile yeterli immobi­lizasyonun sagIanamayaca~m belirtrni~ ve u~ ya~maltmdaki ~ocuklarda kafa kemiginin olduk~a ince vevaskiller oldugundan iskelet traksiyonunun yapIlrna­masml tavsiye etmi~tir.

Konservatif tedavi bir~ok yazar tarafmdan savu­nulmakla birlikte vakalann ge~ takiplerinde skolyoz,lordozgibi deforrnitelerin gorUlrne oram olduk~ yiik­sektir. Compell ve Bonnet (4)% 91. Bruke (3)% 51. Hu­bard (9) % 50 oranmda bu komplikasyonlarlakar~Ila~ml~lardIr.Babcock (1),bu ge~ deformiteleringeli~mesini centrumda buyume merkezi ve epifizialbuyume plak'mm tahrip olrnasma, kompresyon b­ngmda komprese tarafm yukseklik kaybetmesine,greftlerin tek tarafu konmasma ve paraspinoz adale­lerin irnbalansma bagIaml~trr.

SpirIal travmah hastalarda ama~ ki~ilere en kIsasurede toplum i~indeki maksirnal fonksiyonunu ka­zandlrmaktIr. <;ocuklarda ama~ sadece ba~mslz birfert olma niteligini kazandumak olmaYIPaym zaman­da fizik ve mental geli~mesinin devamml da sagIa­maktIr (4). <;ocuklara mahsus olan ilerleyid spinaldeformiteler uzun sureli irnmobilizasyonla onlenebi­lir. ilerleyid deformiteler veya boyle bir potansiyelesahip zedelenmeler cerrahi giri~irnle duzeltilmezse fi­zik, norolojik ve psi~ik kaYlplarla sonu9anabilir. Do­laYlsl ile daha az komplike bir erken cerrahi giri~imgereksiz yere ertelenmi~ daha komplike ve sonucudaha az emin hale gelmi~ bir ge~ cerrahi giri~ime ter­dh edilrnelidir kanaatindeyiz.

y;w,ma Adresi: Or. Ahmet SEL<;:UKLUErdyes Universitesi Tip FakultesiN6ro~iriirji Anabilim Dah. KAYSERiTel: 174937/1070

KAYNAKLAR

1. Babcock JL: Spinal injuries in children. Pediatr Clin North Am22:487-500. 1975

2. Bohhnan HH: Acute fractures and dislocations of the cervical

spine. An analysis of three hundred hospitalized patients andreview of the literature. J Bone Joint Surg (Am) 61:1119-1142.1979

3. Bruke DC: Traumatic spinal paralysis in children. Paraplegia11:268-276. 1974

4. Campell J. Bonnett C: Spinal cord injury in children. Clin Ort·hop 112-114-123. 1975

5. Eward FC: Fracture of the odontoid process in seventeen monthold infant treated with a halo. J Bone Joint Surg (Am)53:1636-1640. 1971

6. Hadley MN. zabraffis1ct.-~c. et al: Pediatric spinaltrauma. J Neurosurg 68:18-24, 1988 ;

7, Henrys P. Lyne EO, Lifton C. et al: Clinical review of cervicalspine injuries in children. clin Orthop' 129:172-176. 1977

8, Hill Sa, Miller CA. Kosnik EC, et al:/Pediatric neck injuries. Aclinical study. J Neurosurg 60:700-706, 1984

9. Hubbard DD: injuries of the spine children and adoloscents. clinOrthop 100:56-65. 1974

10, Kewelramm LS. Kraus ]F. Sterlillg HM: Acute spinal cord lesi­ons in prediatric population. Epidemiological and clinical fea­tures. Paraplegia 18:206-219. 1980

11. Lynn MG. Goodman SJ: Cenvical spine injuries in infants. J Ne­urosurg 42:179-184, 1975

12, Pang D. Wilberger EJ: Spinal cord injury without radiographicabnormalities in children. J Neurosurg 57:114-129. 1982

13. Ruge JR. Sinson GP. McLone DG. Cerullo JL: Pediatric spinal in·jury. J Neurosurg 68:25-30. 1988

14. Sherk HH. Schot L. Lane JM: Fractures and dislocations of thecervical spine in childron Orthop Clin North Am 7:593-604. 1976

J!5. walah JW. Stevens DE, Young AB:Traumatic paraplegia in child­ren without contiguous spinal fracture or dislocation. Neurosur­gery 12:439-445. 1983

185