obstrucción mecánica del intestino delgado
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J O S E M I G U E L C A S T E L L O N V M E D I C I N A I V A Ñ O
U N I V E R S I D A D M A Y O R
Obstrucción mecánica del intestino delgado
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Definición
Detención parcial o total del tránsito intestinal debido a una causa mecánica.
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Epidemiologia
� Trastorno quirúrgico más frecuente del ID
� 1-2% de ingreso hospitalario. � 3.5% de las laparotomías � 12-16% de ingreso por cuadro
abdominal agudo � 75% à adherencias
intraabdominales (operación previa)
� 25% à hernias
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Epidemiologia
� Ileo biliar: frecuente, en mujeres mayores (>2.5cm que pasa por fistula colecistoduodenal)
� Síndrome de art. Mesentérica superior: compresión de la 3ª porción del duodeno à jóvenes asténicos con síntomas crónicos de OID proximal
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Fisiopatología
� Obstrucción puede distinguirse por su relación con la pared: ¡ Intramural (tumores,
estenosis inflamatorias) ¡ Extrinseca (adherencias,
hernias, carcinomatosis) ¡ Intraluminal (cuerpos
extraños, cálculos biliares)
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Fisiopatología
� Cuando se inicia la obstrucción à acumula gas y liquido à distiende intestino à aumenta presión intraluminal e intramural
� Si aumenta la intraluminal à deteriora riego microvascular à isquemia intestinal à necrosis
� Obstrucción parcial à ocluye una porción de la luz y permite paso de un
poco de gas y liquido � Progresión de acontecimientos ocurre mas lento, y menos probable la
estrangulación � Progresión a la estrangulación es muy rápida en asa cerrada,
obstrucción segmento proximal y distal, y vólvulo
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Presentación clínica
� Síntomas ¡ Dolor: cólico, episódico. Abdomen alto o medio. Si persisten mucho
tiempo à parálisis intestinal (silencio abdominal). En estrangulación es localizado, intenso y continuo (no cólico)
¡ Vomito: OI alta son alimenticios o biliosos. OI media o baja son de color verde oscuro (porraceo) o café oscuro y hediondo (fecaloideo – estasis, multiplicación bacteriana y descomposición)
¡ Falta de eliminación de deposición y gases: signo capital. Inicialmente puede haber evacuación al eliminarse el contenido a distal. Eliminación después de 6-12 horas à obstrucción parcial
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Presentación clínica
� Signos: ¡ Distención abdominal: Alta
es poco marcada, mas acentuada en OI distal. Cuando es franca es signos constante de obstrucción con tiempo de evolución. Se ven ondas peristálticas en pared abdominal.
¡ A l t e r a c i ó n r u i d o s intestinales: gran importancia. RHA de tono alto y timbre metálico. Etapas mas avanzadas los ruidos desaparecen por íleo p a r a l i t i c o p o r i r r i t a c i ó n peritoneal.
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Presentación clínica
� Signos: ¡ Signos de deshidratación: sequedad de lengua, piel, axilas,
ojos hundidos, taquicardia, hipotensión ortostica. Por vómitos, paso de liquido a la cavidad peritoneal y pared del intestino (edema). En estrangulación hay perdida de sangre y liquido al lume puede causar shock
¡ Tacto rectal: tumores rectales o sangre. Deposiciones en ampolla, hemorragia oculta
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Presentación clínica
� Laboratorio ¡ Hemoconcentración ¡ leucocitosis leve ¡ anormalidades electroliticas ¡ Potasio aumentado en 50% ¡ Cloro disminuido ¡ Amilasemia ¡ Nitrogeno ureico elevado ¡ Alcalosis metabolica por perdida de ion H+ (vomito)
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Diagnostico
� Objetivos: ¡ Diferenciar obstrucción mecánica de íleo ¡ Determinar causa ¡ Diferenciar si es total o parcial ¡ Distinguir entre simple de estrangulada
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Diagnóstico
� Anamnesis ¡ Operaciones previas del abdomen (adherencias) ¡ Trastornos abdominales (Ca o EII)
� Examen físico ¡ Buscar hernias (particular inguinal y femoral) ¡ Heces à sangre a simple vista u oculta (estrangulación)
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Imágenes
� Se confirma con examen radiológico � Opciones
¡ Rx abdomen simple ¡ Enema baritado ¡ TAC
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Imágenes
� Rx de abdomen simple: ¡ Decúbito y de pies ¡ 50-60% diagnostico de
obstrucción de ID ¡ Patrón probable: niveles
hidroaereos, ID dilatado con escaso aire en IG
¡ Patrón patognomónico: Niveles HA, sin aire en el colon
¡ Alto grado de obstrucción: varios niveles hidroaereos en una misma asa, en promedio de ancho de > 2.5 cm
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Imágenes
� Rx de abdomen simple: ¡ Decúbito y de pies ¡ 50-60% diagnostico de
obstrucción de ID ¡ Patrón probable: niveles
hidroaereos, ID dilatado con escaso aire en IG
¡ Patrón patognomónico: Niveles HA, sin aire en el colon
¡ Alto grado de obstrucción: varios niveles hidroaereos en una misma asa, en promedio de ancho de > 2.5 cm
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Imágenes
� Rx de abdomen simple
Decubito: dilatación de asas (pila de monedas)
De pie: niveles hidroaereos
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Imágenes
� Enema barritado ¡ Medio de contraste
hidrosoluble (gastrografina) ¡ Uso excepcional ¡ Mas contraindicado
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Imágenes
� TAC: ¡ Zona de transición discreta
con dilatación del intestino proximal
¡ descompresión del intestino distal
¡ colon con poco gas o liquido ¡ Puede revelar la causa à
valoración global.
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Imágenes
� Estrangulación ¡ Engrosamiento de la pared
del intestino ¡ Neumatosis intestinal (aire
en pared intestinal) ¡ Gas venoso portal ¡ Borramiento mesentérico ¡ Captación deficiente del
contraste intravenoso en la pared
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Tratamiento
� Medidas iniciales ¡ Reanimación: O2, SF, CVC, sonda vesical (vigilar diuresis). ¡ Restitución de perdidas electrolíticas ¡ Corrección equilibrio acido base ¡ Descompresión por sonda: no evita cirugía, facilita manejo. Eliminar
aire y liquido (menos nausea, distensión, vómitos y aspiración) ¡ Reposo intestinal ¡ Control de diuresis ¡ Antibioticoterapia
÷ Indicada en obstrucciones asociada a isquemia, necrosis, peritonitis ÷ Profilaxis preoperatoria
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Tratamiento
� Tratamiento médico en no complicado: plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción (expulsión de gases y alivio del dolor)
� En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
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Tratamiento
� Indicaciones de cirugía ¡ Sospecha de estrangulación ¡ Dolor y fiebre en aumento ¡ si no se resuelve en 3-5 días ¡ Sin signos de compromiso
vascular à esperar que ceda con tratamiento medico
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Tratamiento
� Técnica quirúrgica ¡ Adherencias àse lisan ¡ Compromiso vascular / gangrena à resección y aseo
peritoneal ¡ íleo biliar (cuerpos extraños) à extraer por enterotomía ¡ Tumores à se resecan ¡ Hernia à se reduce y repara ¡ Examinar intestino afectado – resecar el inviable (color
normal, peristalsis, pulsaciones arteriales marginales)
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Tratamiento
� Obstrucción parcial ¡ Menos probable que se estrangule ¡ Justifica intento de resolución no quirúrgica ¡ Si síntomas no mejoran en 48 horas à operar ¡ Los que no se operan à vigilar de cerca (peritonitis)
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Pronostico
� Mortalidad ¡ Postoperatorio sin estrangulación: 2% ¡ Con estrangulación antes de 36 horas: 8% ¡ Mas de 36 horas: 25-30%
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Bridas y adherencias
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Definicion
� Secuelas de inflamación peritoneal
� Adherencias: pegamiento de asas intestinales
� Bridas: adherencia por bandas fibrosas
� Causa mas frecuente: trauma quirúrgico e infecciones
� Otras: isquemia, radiación, químicos, alergias
� Epidemiologia: principal causa de obstrucción en ID.
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Tratamiento
� Medidas generales � Tratamiento conservador:
¡ Descompresion: SNG ¡ Watch and Wait
� Evaluar necesidad de cirugia ¡ Sufrimiento intestinal? ¡ Obstrucción persistente? ¡ Paciente de riesgo?
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Cirugía: enterolisis
Lisis de bridas o adherencias Descompresión retrograda Lavado de cavidad peritoneal Reordamiento de asas intestinales
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Cirugia: plicatura
� Operación de Noble: mayor riesgo de fistulas
� Operación de Child-Philips: mas segura
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Bibliografía
� Brunicardi, C. Schwartz. Principios de Cirugía. 9na edición (2011). � Goic, A. Semiología Medica. Síndromes digestivos: Obstrucción intestinal. 3ra edición.
(2011) � Moore. Anatomía con orientación clínica. 5ta edición. (2007) � Obstrucción intestinal: estúdio diagnostico y manejo inicial. Dr. Sebastián Hoefler S..
Extraido de http://www.Cirugiahsalvador.Cl/ed_continua/presentaciones/10-obstruccion-intestinal-estudio-diagnostico-y-manejo-inicial.Html
� CASTRO S, marcelo et al. Obstruccion intestinal: que necesita saber el cirujano. Rev. chil. radiol. [online]. 2004, vol.10, n.4 [citado 2014-04-22], pp. 165-171 . Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082004000400004&lng=es&nrm=iso.
� Obstrucción intestinal. Manual de Patología Quirúrgica, Universidad Católica de Chile. Extraido de: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/patolquir/patolquir_016.html