obstrucción intestinal. (abdomen obstructivo)
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA
CIRUGÍA
Docente: Dr. Washington Orellana
Estudiantes: • Paulina Becerra • Denisse Bermeo• Oscar Cabrera
Recuento de Anatomía Macroscópica: Intestino Delgado
Estructura tubular Mide: 6m
Tres segmentos:
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Retroperitoneal
Peritoneales
Pliegues circulares
Irrigación: Ramas de arteria
iliaca y mesentérica superior
Drenaje venoso: Vena mesentérica
superior
Inervación: Nervio vago Nervios
esplácnicos
Intestino Grueso Pared:
Mucosa Submucosa Muscular circular
interna Muscular longitudinal
externa Serosa
3 tenias
Irrigación A. ileocólica A. cólica derecha A. cólica
izquierda Ramas sigmoideas A. hemorroidea
superior
DefiniciónImposibilidad de paso de contenido intestinal
hacia el ano. Puede darse por:
Obstrucción mecánica• barrera física real
Obstrucción funcional• parálisis funcional
Ileo Vascular:• obstrucción arterial o venosa obstrucción
funcional
Epidemiología
Ocupa el segundo lugar con un 20% defrecuencia de las admisiones quirúrgicas.Las frecuentes son las obstruccionesincompletas.Las adherencias y las hernias son las causas másfrecuentes de obstrucción del intestinodelgado.Las vólvulos y tumores son las causas másfrecuentes de obstrucción del intestino grueso.
Clasificación Según la causa:
Mecánica
Intraluminal
cálculos, cuerpos extraños
Impactacion fecal, parasitosis
Diverticulosis
Intramural
Neoplasias, inflamatorias
Congénitas, traumáticas
Extraluminal
Adherencias, congénitas
Hernias, neoplasias
Funcional
Enteritis, isquemia, colitis
Postoperatorio, peritonitis, lesión retroperitoneal
Distención de uréter y vías biliares
Causas sistémicas
Según la evolución:
Según el segmento obstruido:
Aguda Subaguda Crónica
Intestino delgado
Intestino grueso
Según el grado de compromiso:
Simple
• Solo se afecta la luz del intestiho
Estrangulada
• Se afecta la irrigación sanguínea
• Necrosis y perforación
De asa cerrada
• Segmento obstruido en sus dos extremos
Según la embriología y nivel:
Alta
Media
Baja
Fisiopatología Alteración de líquidos y electrolitos
Secreta: 8-10 l/día
Obstrucción
Acumulación de líquido y gas
Disminución de reabsorción de
líquidos Aumento de
secreción
debida a:
El aumento de la secreción se debe a:
Lesión primaria de la mucosa
Liberación de prostaglandinas
Endotoxinas
Aumento de presión intersticial de la pared intestinal congestión vascular flujo de proteínas hacia la luz.
En la obstrucción también se produce:
La estrangulación del intestino puede acompañarse de:
Infarto intestinal se asocia con:
Pérdida de líquidos
circulantes
Pérdida de electrolitos
Exudado en cavidad
peritoneal
Secuestros de sangre en
pared intestinal
Paciente :DESHIDRATADO
Bacteriología
Producción de Gram(-) y anaerobios sobre la obstrucción
Translocaciónbacteriana:
Bacterias y toxinas van hacia los linfáticos y circulación sistémica, por esto se aconseja antibióticos.
Patología:
Cambios en la obstrucción por estrangulación
Incluso en ausencia de estrangulación puede progresar a necrosis y perforación
Hemorragia Muerte del tejido
Trasudación de material
tóxicoToxemia
Cuando un asa estrangulada es liberada antes de perforarse puede provocar fibrosis isquémica y estenosis.
Manifestaciones Clínicas Para el diagnóstico exacto: 1. Descubrir la obstrucción intestinal2. Localizar su nivel:
CLINICA OBSTRUCCIÓN ALTA OBSTRUCCIÓN BAJA
INICIO Brusco-fulminante Tardío
VÓMITOSalcalosis metabólica.
Precoces y abundantes. Acidosis metabólica Tardío
DOLORAlto - supraumbilical
Ritmo: cortos-intervalosAbdomen bajo
Rítmo: largos intervalos
DISTENSIÓN Falta ó es ligera. Muy marcada
DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO
Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía
TardíoACIDOSIS
3. Intentar diferenciar entre obstrucción simple y estrangulada
4. Diagnosticar la causa de la obstrucción
CARACTERÍSTICAS OBSTRUCCIÓN SIMPLE
ESTRANGULACIÓN
ASPECTO < opción shock Shock
TEMPERATURA < 39 ºC > 39 °C según etapa
DOLOR Moderado e intermitente Intenso-paroxístico permanente
DISTENSIÓN Importante, difusa Localizada
PERISTALTISMO < intenso > intenso
DESEQ.HIDROEL. Moderado Acentuado
1. Dolor2. Vómito3. Distención4. Detención
(constipación)
Dolor
Insidioso- brusco
Súbito –severo
Tipo cólico
Espasmos 1-3 mins
Borborigmos sincrónicos
Vómito
Reflejos
Regurgitación persistente
Copiosos O. alta/temprana
Fecaloides O. baja /tardía
Deshidratación
Constipación
Falta de flatos
Falta de heces
Distención
Yeyuno proximal –estómago: región
epigástrica prominente y tensa
Ileón: distención central
Colon distal: abombamiento de
flancos
Síntomas
La obstrucción en el piloro
provoca vómitos ácidos
La obstrucción por
debajo del duodeno
produce vomito
neutro o alcalino
La obstrucción alta
produce grandes
vómitos.
La obstrucción baja
se traduce en un
intenso estreñimiento
con menos vómito.
Signos Cicatrices: sugieren bridas
Signos Vitales: en estadios tempranos son normales; en avanzados se descompensan. En la estrangulación hay marcado shock
Palpación: revela dolor y dolor al rebote.
Auscultación: característico cuando cada onda de dolor cólico se acompaña de ruidos.
masas carcinoma diverticulitis intususcepción hernias
Tacto Rectal y Vaginal:
Signo de PROUST: Abombamiento doloroso ala palpacion del fondo del Saco de Douglas.
¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuellouterino.
Sintomatología de estrangulación:
Dolor cortante precedido de
cólicos
Sensibilidad a la palpación
Disminución de ruidos
hidroaereos
Signos peritoneales (Blumberg +)
Otros: taquicardia,
fiebre, leucocitosis
Rectorragia, hipovolemia,
oliguria
Relación de Obstrucción por Edad
• Atresia o estenosis congénita intestinal • Vólvulo congénito Enfermedad de Hirschsprung• Íleo por meconio Ano imperforado
• Hernia inguinal estrangulada• Intususcepción Enfermedad de Hirschsprung• Complicaciones de divertículo de Meckel
• Adherencias o bridas • Hernia inguinal estrangulada
• Adherencias o bridas• Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer)• Carcinoma de colon
• Adherencias o bridas• Hernia inguinal estrangulada • Hernia femoral estrangulada (mujer)• Carcinoma de colon • Divertículos • Heces impactadas
Diagnóstico Biológico
Recuento y Fórmula Leucocitaria
Más de 1500 y neutrofilia necrosis intestinal Hematocrito:
Elevado Disminuido carcinomas ulcerados
LDH, FA, Amilasa indicadoras de necrosis Gasometría – Electrolitos Urea- creatinina EMO
NO hay ninguna prueba que afirme o niegue un íleo
Diagnóstico Radiológico RX simple de Abdomen
Niveles hidroaereos
NeumoperitoneoLiquido libre
Asas
Se puede pedir: AP y Lateral
RX de tórax repercusión torácica
1. Imágenes hidroaéreas1. Imagen de burbuja
gaseosaCima de asa distendida
por gases intestinales
1. Imagen en retorta o cuerno
Un extremo termina en punta
1. Imagen en arco Aire en parte superior de
asa y líquido en ramas
2. Características de asas distendidas
Yeyuno
• Asas horizontales “peldaño de escalera”
• Abdomen inferior y pelvis: “tablero de ajedrez”
Pliegues de intestino delgado
• Causado por válvulas convinientes
• Disminuyen desde el duodeno al ileón: “valvas de pluma”
Intestino grueso
• Forma de arco o balón
• Verticalizadas• Periféricas
3. Imágenes patológicas extraintestinales
Neumoperitoneo
Líquidointraperitoneal
Radiografía de contraste.
Enema opaco. Tránsito intestinal.
Angiografía.
Ecografía.
• Procesos inflamatorios.
• Colecciones intra abdominales.
Tomografía.
• Aporta información más completa.
TRATAMIENTO
• Embolia mesentérica.
• Estrangulación herniaria.
• Íleo mecánico.
Medicoquirúrgico.
• Íleos funcionales.
• Íleos mecánicos simples.
Médico.
Tratamiento médico.
• Descompresión intestinal.
• Tratamiento de los trastornos metabólicos.
Eliminar al exterior el contenido líquido y gaseoso.
• Monitorizar.• Gasometría.• Administración de potasio.
• Profilaxis y tratamiento de la infección.
• Recuperación de motilidad intestinal.
• Antibioticos (aminoglucosidos, cefalosporina y metronidazol)
Prostigmina o neostigmina 0,5 mg IM c/12 horas.
Manejo quirúrgico.
Liberación o lisis de adherencias sin abrir
intestino.Enterotomía.
Resección y anastomosis.
Enteroenastomosistipo Bypass.
Ostomía
• Manejo laparoscópico.
• Prevención de obstrucciones recurrentes.
4 a 16% de pacientes.
Interposición del epiplón entre las asas y pared
abdominal
Adherencias abdominales,
• Son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los órganos del abdomen y provocan que éstos se peguen entre sí o a la pared de abdomen
• Síntomas:
Estrangulación
Signos de deshidratación.
Tratamiento.
• Intervención quirúrgica inmediata.
• En la Tomografía hay presencia de líquido intraperitoneal, edema delmesenterio y signo de las heces en intestino delgado y/o intestinodesvascularizado.
• Dolor abdominal en escala analógica visual mayor a 4, resistencia abdominal,leucocitos 10,000 o más, proteína C reactiva de 75 mg/L.
• Cuando hay datos de peritonitis o estrangulación (fiebre, taquicardia,leucocitosis, acidosis metabólica y dolor continuo).
• Si el cuadro de oclusión no se ha resuelto con medidas conservadoras en 48 a72 horas, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml porsonda nasogástrica o vía oral).
Prevención de la formación de adherencias.
Clasificación de ZUHLKE.
• Técnica quirúrgica meticulosa.• Cirugía no invasiva.• Eliminar talco y almidón de los guantes.• Evitar cuerpos extraños.• Cubrir áreas isquémicas con epiplón.• Dejar expuestos los segmentos
desnudados de serosa.
Clasificación de ZUHLKE.
I. Membranosas y fáciles de separar por disección roma.
II. Disección roma posible, parcialmente necesario disección cortante, inicio de vascularización.
III. Lisis posible únicamente por disección cortante vascularizaciónclara.
IV. Lisis posible únicamente por disección cortante, órganos fuertemente unidos con severas adherencias, lesión de órganos difícilmente evitable.
ÍLEO.
• Trastorno funcional en el que existe distensión y tránsito lento o ausente, sin que se pueda demostrar obstrucción.
• Clasificación:
• Síntomas clínicos.
• Adinámico.• Espástico.• Isquémica.• Neurogénico.• Farmacológico.• Infeccioso.• Metabólico.• Electrolítico.
Síndrome de Ogilvie.
Distensión.
• Diagnóstico.
• Tratamiento.
• Mantener hidratación.• Succión nasogástrica.• Corregir alteraciones
metabólicas o electrolíticas.
Carcinomatosis asociada con obstrucción del intestino delgado.
En muchos este evento representa la fase terminal de la enfermedad.
Ciertos cánceres, dan origen a depósitos metastásicossolitarios en el interior de la cavidad abdominal que producen obstrucción intestinal.
El manejo básico debe ser quirúrgico.
Enteritis por radiación.
Realizar seriada gastrointestinal alta con tránsito de intestino delgado.
Obstrucción intestinal en el embarazo.
1 en 66000 partos.
VÓLVULO DE SIGMA Y CIEGO
DEFINICIÓN
Torsión del Intestino Grueso sobre su eje mesentérico > 180 º
Oclusión intestinal y de sus
vasos mesentéricos
Produce con mayor frecuencia en el sigma y el ciego,
le siguen en el intestino delgado y estomago
Fac
tore
s pre
dis
po
nen
tes Dolícomegasigma
Estreñimiento crónico
Presión atmosférica baja
Dieta pobre en proteínas
Presencia de adherencias o procesos inflamatorios.
Enfermedad de Chagas
ETIOLOGÍA
Factores desencadenantes
Esfuerzos físicos
Ingestión de sustancias irritantes
Traumatismos abdominales
Crisis diarreicas
Estadios finales del embarazo o incluso el parto
Vólvulo de ciego, sucede en casos de ciego móvil y ausencia
de fusión a retroperitoneo, siendo en la arteria ileocólica el
eje donde se produce.
Factores congénitos se relacione en el
vólvulo cecal
Cambios adquiridos en el vólvulo
sigmoideo
LOCALIZACIÓN
60-70%
20 %
1-15 %
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
Puede cursar con síntomas agudos o insidiosos
Dolor y distensión abdominal
Vómitos fecaloides en caso de válvula ileocecal incompetente
Disminución expulsión gases y heces
Timpanismo
Masa palpable
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
fiebre
Leucocitosis y signos de abdomen
agudo
Compromiso vascular
DIAGNOSTICO
Rx ABDOMEN SIMPLECoffee Bean
Ausencia gas recto
Línea vertical
Señala a pelvis
30-40% de los vólvulos
no se diagnostican en
Rx abdomen simple
TAC ABDOMINAL
Sensibilidad diagnóstica 100%Reconstrucción 3D
TAC ABDOMINAL
Signo del RemolinoMesenterio traccionado y torsionado
Los vasos giran sobre sí mismos
Signo del Pico de PájaroEstrechamiento progresivo de extremos
aferente y eferente a medida que
se acercan al punto de torsión
ENEMA OPACO
Imagen en “pico de pájaro”
Método dx-terapéutico debatido
Puede descompresión
Contraindicado en sospecha:Perforación
PeritonitisNecrosis intestinal
COLONOSCOPIA DESCOMPRESIVA
Método diagnóstico- Valoración estado de la mucosa (isquemia-gangrena).- Descarta otras causas de obstrucción.
Método terapéutico- Efectividad 70-90 %.
- Recidiva 60-90%- Permite inserción de sonda rectal 48-72 h.- Permite diferir la cirugía y mejorar el estado del paciente.
Siempre tras descartar necrosis isquémica de la mucosa (¿TAC?)Una endoscopia mal indicada aumenta el riesgo de complicaciones y retrasa la cirugía
ALTERNATIVAS Efectividad
Sonda rectal Foley 16-18 Fr. 57%
Enema Suero Salino. 75%
Enema Opaco. 68%
TRATAMIENTO GENERAL
Dieta absoluta.
Sueroterapia y corrección alt. hidroelectrolítica.
Atbs si datos de sepsis:Gentamicina 5 mg/kg peso/24 h + Metronidazol 500 mg/8h.
Cefotaxima 1 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.
Analgesia iv.
SNG si vómitos.
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on
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TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
Pacientes Estables
Colon Viable
No Peritonismo
Intento reducción no quirúrgico: Colonoscopia descompresiva +/- Sonda
Efectividad: 70% Recurrencia: 60-90%
Éxito
Fracaso Cirugía Urgente
Cirugía Electiva (3-8 días)
Pacientes Inestables
Peritonitis o Gangrena Intestinal
Resección urgente del segmento afecto: técnica quirúrgica de elección
VÓLVULO DE COLON TRANSVERSO
Poco
frecuente
1-15%
Debido a su
mesenterio corto y a
sus ángulos hepático y
esplénico
Factores
F. Anatómicos-congénitos
Pérdida de fijación de mesenterio y ángulos
F. fisiológicos Estreñimiento
Oclusión mecánica a nivel distal
Vólvulo de sigma, embarazo, carcinoma
o bridas postquirúrgicas
Vómitos precoces por
la compresión del ángulo duodeno-yeyunal
Aguda o subaguda
Forma de presentación
Devolvulaciónendoscópica: NO por alto índice de
gangrena
SI tratamiento Qx: la resección
intestinal
VÓLVULO GÁSTRICO
CONCEPTO: es una entidad clínica originada
con el giro del estómago sobre su mismo eje.
CLASIFICACION
Vólvulo gástrico idiopático o primario
Anormalidades o enfermedades
intraabdominalescongénitas
Vólvulo secundario
Defectos diafragmáticos o
condiciones intrabdominalespredisponentes
Hernias paraesofagicas y
diafragmáticas
postraumáticas,
elevaciones del
diafragma secundarias a
frenisectomías,
resecciones pulmonares y
adherencias pleurales y
defectos congénitos del
diafragma
Tipos de vólvulos gástricos
1. Vólvulo órgano axial: estomago rota alrededor eje longitudinal que une pilorocon unión esofagogástrica
3. Combinación de los dos tipos.
2. Vóvulomesenterico axial:
estómago rota alrededor de una lineaque une el centro de
las curvaturas.
CUADRO CLINICO
Dolor en epigastrio, irradiado
región costal izq, cuello o región
interescapular
Distención
abdominal
triada de
Borchardt
Vomito inicial, seguida incapacidad
para vomitar
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA
Vólvulo órgano axial: estómago en
posición horizontal con la curvatura
menor ubicada cuadal a la curvatura
mayor y un nivel hidroaereo único
V. Mesenterico axial, el estomago en posición
vertical con el píloro en posición cefálica al
cardias y un doble nivel hidroaereo
Fluroscopia con bario oral
Observa el paso de contraste en los vólvulos parciales y la
acumulación en la zona anterior al vólvulo en las entidades
completas
TC
Estomago severamente distendido de distribución vertical, con un
nivel hidroaéreo además neumatosis gástrica y aire portal.
Corte axial de TC, muestra presencia de estómago
con neumatosis en la excavación pélvica
Reducción del vólvulo
Fijación gástrica
Corrección de factores predisponentes
TRATAMIENTO
TECNICAS QUIRURGICAS
Laparotomía
LaparoscopiaVía endoscópica
En pacientes con alto riesgo
preoperatorio
Resolución endoscópica tiene buenos resultados
Realizando una devolvulación
Con gastrostomía percutánea por
vía endoscópica
Indicaciones del
tratamiento laparoscopico
• Reducir el Vólvulo
• Anclar el fondo gástrico al diafragma
• Unir la curvatura mayor del estómago a la pared abdominal
• Realizar reparaciones diafragmáticas.
La Gastrectomía total solo se la realizara en casos de
necrosis, previo a estudio patológico
Pieza de anatomía patológica con compromiso
vascular e isquémico del cuerpo y fondo gástrico.
Bibliografía.
• AREVALO JHOE H. “Cirugía Práctica”. Editorial DE
LA UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE
LOJA, 2010- Obstrucción Intestinal, Vólvulo 323-339,
pag.55-68.
• Sierra A.: "Manual de Cirugía de Urgencias" Editorial
ARKË 144 1997
•GRACIAS