Obstrucción intestinalMIGUEL ANGEL CUBILLOS SUAREZXI SEMESTREMEDICINA UROSARIO

Conceptos • Obstrucción intestinal• Interrupción parcial o

completa del transito intestinal

• Obstrucción mecánica • No paso del contenido

de la luz intestinal porque está bloqueada

• Obstrucción funcional• No paso del contenido

por trastornos en la motilidad intestinal

Adhesiones

Hernia puede causar obstrucción + estrangulación

• Obstrucción intestinal simple • Lumen

parcial/totalmente ocluido SIN COMPROMISO DEL FLUJO SANGUINEO intestinal

• Estrangulación • Compromiso del flujo

sanguíneo

Clasificación obstrucción mecánica• Localización

Proximal

• Píloro • Duodeno • Yeyuno

proximal

Intermedio

• Yeyuno medio

• Íleon medio

Distal

• Íleon distal

• Válvula ileocecal

• Colon proximal

• Asa intestinal cerrada • Asa intestinal abierta

• Etiología

Intraluminal

• Intusucepción • Parásitos • Cuerpo extraño • Cálculos

Intramural

• Diverticulitis • Enf. Chron • Neoplasias del

colon • Hematoma

intramural

Extrínseco

• Adhesiones • Hernias • Volvulus • Efecto de masa

(endometriosis, abscesos)

Fisiopatología

Obstrucción asa intestinal

Acumulación de gas y líquido

intestinal

Estasis del contenido del

lumen

Alteración en al motilidad

Crecimiento flora

bacteriana

Disminución flujo vascular y

linfático

GAS INTESTINAL• 80% aire deglutido • Ansiedad y dolor

deglución excesiva• Sonda nasogástrica

FLUIDO INTRALUMINAL• P >20 cmH2O inhibe

absorción y estimula secreción Na+ a la luz

• Obstrucción asa cerrada P>50cmH2O

• Asa abierta no supera (-12 cmH2O

FLUJO SANGUINEO• Aumento presión

intraluminal aumento flujo sanguíneo inicialmente

• Aumento presión hidrostática + paso de agua al lumen

• > Aumento presión > compromiso irrigación

MOTILIDAD INTESTINAL• Acumulación gas y líquido

cambios mioeléctricos en intestino

• 1. Aumento contractilidad• 2. Contracciones

asincrónicas• 3. Distensión segmento

obstruido

Complicaciones ASA CERRADA

• Compromiso perfusión pared intestinal • Gangrena necrosis • Perforación intestinal• Peritonitis • Toxicidad sistémica• Shock• Muerte

ASA ABIERTA • Vómito mecanismo

descompresión en obstrucción proximal• Pérdida de electrolitos • Obstrucción distal

pérdida de electrolitos + compromiso perfusión (acumulación gas y líquido)

Clínica

• Dolor abdominal espasmódico • Vómito (proximales > distales)• Distensión abdominal• Ausencia deposiciones y flatos

• Antecedentes: cirugías intraabdominales, familiares, viajes (parásitos)• Dx diferencial• Apendicitis, diverticulitis, colecistitis,

Examen físico • Puede haber:• Taquicardia, diaforesis, hipotensión DHT• Fiebre estrangulación

• Fases iniciales ondas peristálticas (hiperperistaltismo)• Fases tardías ausencia ruidos• Masa• Rebote y defensa muscular peritonitis• Hernias

Diagnóstico • Objetivos• Identificar obstrucción• Determinar causa• Total vs parcial• Simple vs estrangulamiento

Rx abdomen simple • Dx en 67-87%• Rx abdominal en

posicion supina y de pie.• Hallazgos: • Niveles hidroaéreos

escalonados• Ausencia de gas en

ampolla rectal• Distensión de asas (>3cm

diámetro ID, >8cm colon prox)

• Obstrucción de asa cerrada • Puede tener poco gas• No tan clara en rx simple• “Asa centinela

distendida”• Dolor abdominal no

congruente con examen físico Rx simple normal NO DESCARTA DX

Volvulus del sigmoide signo de U invertida

TAC Abdominal• S 80-90% E 70-90%• Determinar completo o

incompleto• Hallazgos

1. Zona de transición.2. Dilatación proximal.3. Descompresión distal.4. Contraste intraluminal

que no pasa de 1.5. Colon con poco

contenido6. Neoplasias

• Hallazgos de estrangulación • Engrosamiento de la

pared intestinal (>2mm)

• Edema mesentérico• Congestión vascular • Neumatosis intestinal• Gas en vena porta

Vólvulus

Asasdistendidas

Punto de torsión

Estudios contrastados• Obstrucción parcial• Localización • Enema con bario • No en sospecha de

perforación

Tratamiento

MANEJO MÉDICO• Reposicion de electrolitos• Hidratación• Corrección del equilibrio

ácido-base• Descompresión SNG• Control de diuresis SV• Antibiótico• Isquemia, necrosis o

peritonitis• Éxito 65-81%

MANEJO QUIRURGICO• Sospecha de

estrangulación• Aumento de dolor y

fiebre• No resolución en 3-5 días

Manejo

TIPOS ESPECÍFICOS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Bridas o Adherencias crónicas

• Adhesiones peritoneales: 75% obstrucciones de ID.• Antecedentes Quirúrgicos!• Procedimientos de abdomen bajo:• Apendicectomias.• Histerectomias.• Colectomia.• Resecciones abdominoperineales.

• Otros procedimientos:• Colecistectomia.• Gastrectomia.

• 5% de intervenciones por laparotomía.• 10 – 13% nuevos episodios.• 80% resolución no Qx.

• Tratamiento Qx a episodio agudo reduce 15 a 6% recidivas.

• Biopatología• Reacción a cuerpo extraño (talco, almidón, pelusa, contenido

intestinal.

• Sustancias transformadoras TGF y VEGF útiles para..• Prevención en formación de adherencias.• Respuesta inmunológica.

Células mesoteliales

TPA y citocinas

Fibrina y plasminógeno

Formación adherencias

• Prevención:• Membrana de acido hialurónico-carboximetilcelulosa.• Seprafilm, Genzyme. (Disminución en densidad y

vascularización)• Absorción en 7 días: Fase fibrosis.• No reduce la incidencia.

• Técnica Quirúrgica.• Cierre superficial con monofilamento para evitar cierre

peritoneal.

Hernias

• Segunda causa mas frecuente en países occidentales• Síntomas de obstrucción: Hernia femoral o inguinal.• Hernias femorales:• Encarcelación.• Necrosis intestinal• Tamaño pequeño

• Hernias internas: Laparoscopia.• Hernias del obturador.• Hernias Paraduodenales

• Identificar tipo de hernia y compromiso.• Antibioticoterpia, reducción de hernia, evaluar viabilidad

intestinal.• Hernia de Richter:• Obstruccion incompleta.• Encarcelamiento y estrangulación de una porción intestinal.• >50% completa

Íleo biliar• Erasmus Bartolim en

1654• 1-4% de obstrucciones

mecánicas• Sospechar en:• Cólico biliar recurrente.• Historia de colelitiasis

• Fistula entre árbol biliar e intestino.• >2,5 cm

• Triada de mordor• Historia de colelitiasis,

signos clinicos de colecisitis y obstrucción intestinal

• Localización • Ileon 60.5%• Yeyuno 16.1%• Estomago 14.2%• Colon 4.1%• Duodeno 3.5%

• Extracción quirúrgica de cálculos + resección de tejido intestinal necrótico.

• Recurrencia 5 – 10% en < 30 días.

• Controversia en colecistectomía y reparación fistula para evitar recurrencia de íleo biliar y colangitis por reflujo .

• Consenso de colecistectomía en segunda intervención en pacientes seleccionados.

Intususcepción• Frecuente en pediatría.• Invaginación de segmentos ”telescopicos” al segmento

adyacente = Obstrucción y lesión isquémica.• Secundario a patologías neoplásicas. 65%• Asociados a líneas de sutura 20%

• Tipos:1. Entérica.2. Ileocólica.3. Ileocecal.4. Colon.• Radiografía no es muy especifica.• Pilares diagnósticos: TAC

• Intervención Qx: • Alta incidencia tumoral• Reducción presión hidrostática.

Obstrucción maligna• Cáncer colorrectal: 10 – 2 8%• Cáncer de ovario: 20 – 50%• Lesión primaria:• Obstrucción intraluminal.• Adenocarcinoma y linfomas.

• Probabilidad de recurrencia:• Origen de neoplasia primaria.• Etapa de malignidad primaria.• Objetivo quirúrgico: Curativo o paliativo

Vólvulos• Torsión de asa intestinal > 180 grados en su propio eje.• Designado para ciego, colon transverso, flexión esplénica y

el colon sigmoide (65%).

• Descompresión por endoscopia o por proctorectosigmoidoscopio rígido o flexible (85 – 95%)

• Indicación quirúrgica:• Hallazgos peritoneales, sepsis, shock.• Tiempo de evolución.• Cecostomia o cecopexia.• No es recomendada-.

Enteritis por radiación• Pueden existir periodos asintomáticos de hasta 10 años.• Vasculitis subyacente + fibrosis =Obstrucción y estenosis.• Indicación quirúrgica: • Síntomas incapacitantes.• Sin respuesta a manejo conservador.