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1hospital Universitario rey juan Carlos i, Madrid, españa.2hospital Universitario Puerta de hierro, Majadahonda, Madrid, españa.

recibido el 21 de agosto de 2016, aceptado el 10 de enero de 2017.

Correspondencia a:beatriz laiz díezbealaiz@hotmail.com

Obstrucción intestinal debido a hernia estrangulada en el espacio prevesical: presentación de un caso y revisión de la literatura

BeatrizLaizDíez,JuanGonzálezGonzález1,JaimeRuizTovar1, MatíasCeaSoriano2yManuelDuránPoveda2

Intestinalobstructioncausedbystrangulatedherniaintheprevesicalspace:Onecaseandrevisionoftheliterature

Introduction: Prevesicalspaceisaninfrequentlocationofhernias.Prevesicalherniaisararecauseofbowelobstruction.Wepresentacaseoperatedatourinstitutionandreviewtheavailableevidenceinlite-rature.Case report: A67-years-oldmail,withoutanyrelevantmedicalhistory,cametotheEmergencyDepartmentcomplainingofsuprapubicpainduringthelast24h.Physicalexaminationrevealedabdomi-naldistensionandsuprapubicpain.ACTscanrevealedsmallboweldilationwithagaugechangeinthepelvis.Exploringlaparotomywasperformed,observingaherniaintheprevesicalspaceand25cmofilealloopsincarceratedwithischemicaspect.Asmallbowelresectionandlatero-lateralmanualrunningsutureanastomosiswasperformed.Histologicalfindingswerenotrelevant.Thepatientpresentedanuneventfulpostoperativecourseandwasdischargedthe5thdayaftersurgery.Conclusions: Herniasintheprevesicalspaceareinfrequentcausesofabdominalpainandbowelobstruction.Theyarelocatedbetweenlateralumbilicalligamentsandbladderfundus,wherearingislocated.Theymustbesuspectedincasesofin-guinalorsuprapubicpainwithoutpalpablelumpinthelowerabdominalquadrants.Diagnosiscanbeonlyradiologicallyachieved,byCTscan.Surgicaltreatmentismandatory,oftenrequiringbowelresection.Key words:Prevesicalspace;Hernia;Intestinalobstruction.

Resumen

Introducción:Elespacioprevesicalesunalocalizacióninfrecuentedehernia.Laherniaprevesicalescausainfrecuentedeobstrucciónintestinal.Presentamoselcasodeunpacienteintervenidoennuestrocentroyrealizamosunarevisióndelaliteratura.Caso clínico: Varónde67añossinantecedentesmédico-quirúrgicosdeinterésqueacudeaUrgenciaspordolorsuprapúbicode24hdeevolución.Alaexploracióndestacandistensiónabdominalydolorenlalocalizaciónpreviamentedescrita.SerealizaestudioanalíticocompletoyTCabdominal,enelqueseobjetivadilatacióndeasasdelintestinodelgadoconcambiodecalibreanivelpélvico.Sedeciderealizarlaparotomíaexploradora:herniaciónde25cmdeíleondeas-pectoisquémicoenelespacioprevesical.SerealizaresecciónintestinalyanastomosisenteroentéricaL-Lmanualmonoplano.Elestudioanatomopatológicodelapiezaquirúrgicanorevelaotrosdatosdeinterés.Elpacientepresentabuenaevoluciónpostoperatoriacontoleranciaoralprogresivayesdadodealtaalquintodíadelaintervención.Conclusiones: Lasherniasdelespacioprevesicalsoncausainfrecuentededolorabdominalydeobstrucciónintestinal.Selocalizanentrelosligamentosumbilicaleslateralesyelfundusdelavejiga,dondeseformaunanilloperitoneal.Debensospecharseantedoloringuinalosupra-púbicosintumoraciónpalpableenelpisoabdominalinferior.Eldiagnósticoesradiológico,medianteTC.Eltratamientoesquirúrgicoyocasionalmentepuedeprecisarresecciónintestinal.Palabras clave:Espacioprevesical;Hernia;Obstrucciónintestinal.

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Introducción

Laherniaenelespacioprevesicalesunaentidadextremadamenteinfrecuente,existiendopocoscasosdescritos en la literatura.Consiste en que el sacoherniarioseintroduceenlareflexiónperitonealquecubre el espacio prevesical o espacio de Retzius.Clínicamentesemanifiestacomounaherniainterna,ocasionando un cuadro de obstrucción y requiereintervenciónquirúrgicaurgente.

Caso clínico

Presentamoselcasodeunvarónde72añosconhipertensión arterial en tratamiento médico comoúnicoantecedentepersonaldeinterés,quienacudióalserviciodeUrgenciasporcuadrodedolorabdo-minal,vómitosyausenciadedeposiciónde4díasdeevolución,asociadoapicofebrilde38°C.

Enlaexploraciónfísicadestacóunabdomendis-tendido,dolorosodeformadifusa,másllamativoenhipogastrio,sinsignosdeirritaciónperitoneal.Losruidoshidroaéreosestabanausentes.Nosepalparonmasas,visceromegaliasnihernias.Eltactorectalsemostrósinhallazgos.

Unaradiografíadeabdomenobjetivódilatacióndeasasdelintestinodelgadoyniveleshidroaéreos.Noseobservóneumoperitoneo.Enlaanalíticadesangredestacabaunacreatininade1,8mg/dl,unaleucocitosisde22.000/mm3con88,4%deneutrófi-losyunaactividaddeprotrombinadel65%conunINRde1,36.

Seprocedióalacolocacióndeunasondanaso-gástricaobteniendodébitofecaloideoatravésdelamismaenmoderadacuantía.SemantuvoendietaabsolutaconpautadesueroterapiaysesolicitóTCabdominal urgente, donde se apreció dilatacióndeasasdel intestinodelgadohastaunaimagenenasacerradaenyeyuno localizadaenhipogastrioapartirdelacuallasasasdelintestinodelgadorecu-peraban un calibre normal sin evidencia de causaobstructiva.Seobjetivóneumatosisenlasparedesdelasacerradaasícomoimportanteafectacióndela grasamesentérica circundante (Figuras 1 y 2).Antelasospechadeunabridaounaherniainternaquecondicionaranelcuadroclínicoyantelasitua-cióndesepsisdelpacientesedecidiólaparotomíaexploradora.

Serealizóabordajemediantelaparotomíamediasuprainfraumbilical visualizándose hernia internaenelespacioprevesicalde15cmdeyeyunoenunfondodesacorevestidodeperitoneo.Seobservóne-crosisdeasaintestinal(Figura3)ylíquidolibrede

sufrimientointestinal.Serealizóresecciónintestinalyanastomosislatero-lateral.Seefectuóunapuestaa plano del fondo de saco desperitonizándolo. Elpostoperatoriocursósinincidencias,contoleranciaprogresivaaalimentaciónvíaoral,siendodadodealtaalquintodíapostoperatorio.

El seguimiento posterior en consulta fue satis-factorio,permaneciendoelpacienteasintomático.

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Figura 3. Segmento de yeyuno con isquemia intestinal.

Figura 1 y 2. Cortes de tC abdominopélvico donde se objetiva atrapamiento de un asa del intestino delgado en el espacio prevesical.

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Discusión

LaherniaenelespacioprevesicaloespaciodeRetzius se localiza, como su propio nombre indi-ca, en esta región, más concretamente en la fosasupravesical.Estaesunáreatriangularrelacionadalateralmenteyporencimaconlosplieguesumbili-caleslateralesquecubrenlasarteriashipogástricasobliteradasy,pordebajo,adheridaaunareflexiónperitonealqueseextiendedesdelaparedabdominalanteriorhastaelfundusvesical1.

Las hernias asentadas en esta localización seformancomoresultadodeunfalloenlaintegridaddelaaponeurosisdelmúsculotransversoylafasciatransversalisynormalmenteprotuyenhacialaparedabdominalcomounaherniainguinaldirecta(herniasupravesical externa). Sin embargo, raramente,protuyen hacia el abdomen (hernia supravesicalinterna)1,2-4.

Muchosfactoresinfluyenenlaaparicióndeestetipodehernias.Enprimerlugar,unaumentodelaprominencia de los pliegues umbilicales (en oca-sionesproducidasporanomalíasenlaregresióndeestructurasfetales),quedanlugaralaformacióndebolsillosperitoneales,pordondesepuedenherniarestructurasatravésdeáreasdebilitadas1.Laatrofiadelagrasasubperitonealesunfactoradicionalquecolaboraenlaformacióndeinvaginacionesdelpe-ritoneo,aligualquelaexistenciadeinflamaciónpordebajodelperitoneo,quedanlugaralaformacióndecicatricespordondeseproducenlashernias.Losdefectoscongénitosdeltejidoconectivooadquiri-dos,comoenelcasodelosfumadores,puedendarlugar a la aparición de estas hernias asociadas enmásdelamitaddeloscasosaherniasinguinales1.Elaumentodelapresiónintraabdominalesunfactorquecolaboraenlaformacióndeestetipodehernias.

Lahernia supravesical internano semanifiestacomo tumoración palpable en superficie debidoaque lapresenciade la sínfisisdelpubis evita laexteriorizacióndelamisma.Losprincipalessínto-masestánenrelaciónconelcuadrodeobstrucciónintestinalquepuedeproducirlaherniaincarceradao estrangulada, en ausencia de cirugías abdomi-nales previas y ausencia de tumoración inguinalpalpable3,5.

ElTCabdominopélvicoeslapruebaconmayorrentabilidad diagnóstica en la hernia prevesical,

siendo esta próxima al 90%, evidenciando asasintestinales localizadas anteriores a la vejiga, enel espacio prevesical. La cistoscopia igualmentepuede evidenciar una prominencia en la paredanteriordelavejiga.LaRMtambiénpuedeserdeutilidad3,4,6.

El tratamiento inicial puede ser conservadormediantecolocacióndesondanasogástricayrepo-sición hidroelectrolítica, pero ante situaciones desospecha clínica, analítica omediante pruebas deimagen,de isquemiaoperforación intestinal, seránecesarialacirugíaurgente.Enelcasodelaherniaprevesical,dadoqueelcuellodelsacoherniarioesrígidoyestrecho,esfrecuentelaestrangulacióndelasaintestinal,porloquehabitualmenteprecisatra-tamientoquirúrgico,queconsistiráenlareduccióndelaherniaysuturadelorificio3,4.Lalaparoscopiaesaceptadacomométododiagnósticoy terapéuti-co3,4,7.Elpronósticodependefundamentalmentedelaviabilidadintestinalenelmomentodelacirugía.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales.Losautoresdeclaranqueparaestainvestigaciónnosehanreali-zadoexperimentosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos. Los autoresdeclaran que han seguido los protocolos de sucentrode trabajosobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento in-formado.Losautoreshanobtenidoelconsentimien-toinformadodelospacientesy/osujetosreferidosen el artículo. Este documento obra en poder delautordecorrespondencia.

Financiación

Elpresentetrabajonoposeefuentedefinancia-ción.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflictodeintereses.

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