obesidade em crianÇas de regiÃo do semiÁrido … · escolares no interior do ceará, 1987 a...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA
OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES
FORTALEZA
2016
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SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA
OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, curso de Mestrado em Saúde Pública, Departamento de Saúde Comunitária, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC), como requisito parcial à obtenção do título de Mestre.
Orientador: Prof. Dr. Luciano Lima Correia
FORTALEZA
2016
3
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde
R571o Rocha, Sabrina Gabriele Maia Oliveira.
Obesidade em crianças de região de semiárido brasileiro: tendência temporal e determinantes / Sabrina Gabriele Maia Oliveira Rocha. – 2016.
123 f. : il. color. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina,
Departamento de Saúde Comunitária, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Mestrado em Saúde Pública, Fortaleza, 2016.
Área de Concentração: Saúde Pública. Orientação: Prof. Dr. Luciano Lima Correia. 1. Obesidade Pediátrica. 2. Fatores de Risco. 3. Estudos de Séries Temporais. I. Título.
CDD 616.398083
4
SABRINA GABRIELE MAIA OLIVEIRA ROCHA
OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO:
TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES
Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva, curso de Mestrado em Saúde Pública, Departamento de Saúde Comunitária,
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Saúde Pública.
Aprovado em: 03/ março/ 2016
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Luciano Lima Correia (Orientador)
Universidade Federal do Ceará
Prof. Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite
Universidade Federal do Ceará
Profa. Dra. Márcia Maria Tavares Machado
Universidade Federal do Ceará
Profa. Dra. Jocileide Sales Campos
Centro Universitário Christus
5
A Deus, que me manteve na retidão do caminho, na trilha do conhecimento com fé,
do trabalho com esperança, na jornada ao crescimento profissional, moral e
espiritual rumo ao Seu objetivo primeiro do amor incondicional para o bem comum!
À minha família amada, meus pais Ivan Chaves de Oliveira e Maria Ednar
Maia Oliveira, minha irmã Sâmia Graciele Maia Oliveira Giacomini, e minhas outras
irmãs Ana Elena Maia de Oliveira, Anna Géssyca Maia Andrade e Anamerinda de
Oliveira, que me dedicaram tanto amor, generosidade e compaixão! À Sandra Regia
Santiago Lima, minha querida sogra, e Marcelo Giacomini, meu estimado cunhado,
que demostraram imensuráveis amizade e gentileza!
Aos meus memoráveis avós, José Martiniano, Helena de Oliveira Maia e vó
Maria, onde quer que se encontrem, seguem profunda e eternamente dentro do meu
coração, nas raízes de minhas alegrias e vitórias!
Ao meu precioso e iluminado marido, Hermano Alexandre Lima Rocha,
generoso, abnegado, mestre de singular inteligência e perspicácia, carinhoso
instigador, mas antes de tudo, meu amigo mais leal, parceiro de lágrimas, suor e
sorrisos, companheiro de vida e de ideais!
DEDICO!
6
AGRADECIMENTOS
Deus, de infinita bondade e amor; Jesus Cristo, de exemplar conduta e de
ensinamentos perenes, pela iluminação espiritual;
Colegas e professores do curso de Mestrado em Saúde Pública, pelas
vivências e aprendizados compartilhados. Secretárias, Dominik e Zenaide, amigos
Gleidson, Liduína e Nonata, por seus dedicados préstimos, paciência e sorrisos;
Todos os participantes, mães, crianças, famílias, e toda a equipe da Pesquisa
de Saúde Materno-Infantil do Ceará (PESMIC), pela doação de tempo, trabalho e
histórias, sem os quais este trabalho não seria possível;
Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(FUNCAP), pelo suporte bem-vindo;
Prezados professores doutores membros da banca, Prof. Dr. Álvaro Leite,
Profa. Dra. Márcia Machado, Profa. Dra. Jocileide Campos, pelas prestimosas
contribuições, pela valiosa amizade e carinho, pelo brilhantismo humilde;
Mui estimado orientador, Prof. Dr. Luciano Lima Correia, de sabedoria ímpar,
de condutas ética e moral ilibadas, pelo tempo dedicado, pela partilha de
conhecimentos que transcenderam a ciência terrena;
Amado marido e ‘coorientador’, Prof. Dr. Hermano Alexandre Lima Rocha,
pelos generosos e inestimáveis ensinamentos, pela paciência inesgotável, pela doce
convivência;
Meu mais sincero e cordial obrigado!
7
Senhor, fazei-me instrumento de vossa paz Onde houver ódio, que eu leve o amor Onde houver ofensas, que eu leve o perdão Onde houver discórdia, que eu leve a união Onde houver dúvidas, que eu leve a fé Onde houver erro, que eu leve a verdade Onde houver desespero, que eu leve a esperança Onde houver tristeza, que eu leve a alegria Onde houver trevas, que eu leve a luz Ó, mestre! Fazei que eu procure mais Consolar que ser consolada Compreender que ser compreendida Amar que ser amada Pois é dando que se recebe É perdoando que se é perdoado E é morrendo que se vive Para a vida eterna. Oração da paz (a São Francisco de Assis)
VII
LISTA DE SÍMBOLOS
cm centímetro
°C Grau Celsius
dL decilitro
g grama
kg quilograma
m metro
mg miligrama
mL mililitro
mm milímetro
mmHg milímetro de Mercúrio
% porcentagem
< menor que
> maior que
≤ menor ou igual a
≥ maior ou igual a
VIII
LISTA DE SIGLAS
CDC Center for Disease Control and Prevention
DP desvio-padrão
HDL high density lipoprotein
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Intervalo de confiança
IMC Índice de massa corporal
MGRS Multicentre Growth Reference Study
NCHS National Center for Health Statistics
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OR odds ratio
PESMIC Pesquisa de Saúde Materno-Infantil do Ceará
PNDS Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde
POF Pesquisa de Orçamento Familiar
UN United Nations
WAZ weight by age z-score
WHZ weight by height z-score
WHA World Health Assembly
WHO World Health Organization
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Curva de escore-z de peso por idade para gênero masculino, OMS,
2006. ................................................................................................................ 25
Figura 2- Curva de escore-z de peso por idade para gênero feminino, OMS,
2006. ................................................................................................................ 26
Figura 3 - Processo de seleção amostral de domicílios das Pesmics, Ceará,
Brasil, 1987 a 2007. ......................................................................................... 46
Figura 4 - Modelo teórico conceitual hierarquizado dos fatores de risco para
obesidade infantil. ............................................................................................ 53
X
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Tendência e estimativa da prevalência de desnutrição entre crianças
pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007. ................................................................. 58
Gráfico 2. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade entre crianças
pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007. ................................................................. 59
Gráfico 3. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-
escolares na capital do Ceará, 1987 a 2007. ................................................... 61
Gráfico 4. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-
escolares no interior do Ceará, 1987 a 2007.................................................... 61
XI
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Amostra final de domicílios e de crianças até 3 anos das Pesmics, 1987
a 2007, Ceará, Brasil. ....................................................................................... 48
Tabela 2. Categorias nutricionais infantis, segundo OMS, 2006. ..................... 51
Tabela 3. Prevalência de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre crianças de
até 3 anos, Ceará, 1987 a 2007. ...................................................................... 57
Tabela 4. Prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade em crianças pré-
escolares por faixa etária (meses), Ceará. 1987 a 2007. ................................. 60
Tabela 5. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e
obesidade infantis, Ceará, 1987. ...................................................................... 65
Tabela 6. Fatores gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e
obesidade infantis, Ceará, 1987. ...................................................................... 68
Tabela 7. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis,
Ceará, 1987. ..................................................................................................... 69
Tabela 8. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade
infantis, Ceará, 1987. ....................................................................................... 73
Tabela 9. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e
obesidade infantis, Ceará, 2007. ...................................................................... 76
Tabela 10. Fatores maternos, gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso
e obesidade infantis, Ceará, 2007. ................................................................... 78
Tabela 11. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis,
Ceará, 2007. ..................................................................................................... 79
Tabela 12. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade
infantis, Ceará, 2007. ....................................................................................... 82
XII
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 - Questionário PESMIC 1987, ............................................................... 104
ANEXO 2 – Questionário PESMIC 2007, .............................................................. 110
13
RESUMO
OBESIDADE EM CRIANÇAS DE REGIÃO DO SEMIÁRIDO BRASILEIRO: TENDÊNCIA TEMPORAL E DETERMINANTES Introdução: A obesidade infantil acarreta comorbidade na adolescência e vida adulta. Tem sido considerada uma epidemia. Vários países observaram um aumento de incidência entre crianças escolares e adolescentes. Este estudo pretende medir a prevalência de obesidade infantil, determinar seus fatores de risco, e traçar a tendência de transição nutricional entre crianças pré-escolares, no semiárido brasileiro. Métodos: As Pesmics, séries transversais de base populacional, ocorreram em 1987, 1990, 1994, 2001 e 2007. Mais de 13 mil crianças até três anos foram estudadas. Seleção amostral deu-se em múltiplos estágios: estratificada, sistemática e conglomerados. Coletaram-se dados do domicílio, mãe e criança. Índice peso/idade foram obtidos e categorizados. Análise dos determinantes deu-se pela construção de modelo teórico hierarquizado, analisados por regressão multinominal, pelo SPSS. A análise de tendência temporal deu-se por regressão de Poisson, no Minitab. Resultados: Desnutrição aguda caiu de 12,4% (95%CI 11,4-13,4) para 4,3% (95%CI 3,3-5,4), com tendência de redução em mais de 50% (p=0,021). Já a obesidade entre essas crianças aumentou quase 240%, com tendência temporal de aumento 12,01% (p=0,004). Fatores associados ao risco de obesidade infantil encontrados, em 1987, foram renda familiar (ORa=4,88), cesariana (Ora=4,23), peso ao nascer maior que 4kg (ORa=7,89) não falar, não andar. Em 2007, foram escolaridade materna, peso ao nascer, consumir carboidratos. Conclusões: A inversão da prevalência de desnutrição infantil para a condição de obesidade caracteriza a transição nutricional. Os fatores socioeconômicos associaram-se com maior risco para obesidade infantil de forma menos direta no ano de 2007, caracterizando o avanço dessa epidemia para áreas mais pobres. Descritores: 1.Obesidade pediátrica; 3. Fatores de risco; 4. Estudos de série temporal.
14
ABSTRACT
OBESITY IN CHILDREN OF SEMI-ARID BRAZILIAN REGION: TEMPORAL TREND AND DETERMINANTS Introduction: Childhood obesity carries comorbidity in adolescence and adulthood. It has been considered an epidemic. Several countries observed an increased incidence among schoolchildren and teenagers. This study aims to measure the prevalence of childhood obesity, determine their risk factors, and trace the trend of nutritional transition between preschool children, in the Brazilian semi-arid region. Methods: The Pesmics, population-based, cross-sectional series occurred in 1987, 1990, 1994, 2001 and 2007. More than 13,000 children up to three years were studied. Sample selection occurred in multiple stages: systematic and stratified conglomerates. Data were collected from home, mother and child. Index weight/age were collected and categorized. Analysis of the determining factors was the construction of theoretical model for multinominal regression analyses tiered at SPSS. The analysis of temporal trend was by Poisson regression in Minitab. Results: acute Malnutrition fell from 12.4% (95%CI 11.4-13.4) to 4.3% (95%CI 3.3-5.4), with a tendency of reduction of more than 50% (p=0.021). Otherwise, obesity among those children increased almost 240%, with temporal trend of increasing 12.01% (p=0.004). Factors associated with the risk of childhood obesity found in 1987, were family income (ORa = 4.88), cesarean section (ORa = 4.23), birth weight greater than 4 kg (ORa = 7.89) not talk, not walk. In 2007, were maternal schooling, birth weight, consume carbohydrates. Conclusions: The inversion of prevalence of child malnutrition to obesity condition characterizes the nutritional transition. The socioeconomic factors associated with increased risk for childhood obesity was less representative in the year 2007, featuring the progress of this epidemic to poorest areas. Keywords: Childhood obesity; infant obesity; risk factors; obesity trend.
14
SUMÁRIO LISTA DE SÍMBOLOS ................................................................................. VII
LISTA DE SIGLAS ...................................................................................... VIII
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... IX
LISTA DE GRÁFICOS ................................................................................... X
LISTA DE TABELAS .................................................................................... XI
LISTA DE ANEXOS ..................................................................................... XII
RESUMO...................................................................................................... 13
ABSTRACT .................................................................................................. 14
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................... 18
1.1 Obesidade infantil: riscos a curto e longo prazo .................................... 18
1.1.1 Obesidade infantil e doenças cardiovasculares ............................... 18
1.1.2 Obesidade infantil e doenças endócrino-metabólicas ...................... 20
1.1.3 Outras patologias associadas com a obesidade infantil .................. 21
1.2 Diagnóstico de obesidade infantil .......................................................... 21
1.3 Causas fisiopatológicas de sobrepeso e obesidade .............................. 27
1.4 Determinantes sociais e ambientais ...................................................... 28
1.5 Epidemiologia da obesidade infantil no mundo ...................................... 31
1.6 Cenário da obesidade infantil no Brasil .................................................. 33
1.7 Transição nutricional em contexto mundial ............................................ 35
1.8 Estado nutricional infantil no semiárido brasileiro .................................. 37
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................... 39
3 OBJETIVOS ........................................................................................... 41
3.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................ 41
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................. 41
4 MÉTODOS ............................................................................................. 42
4.1 Delineamento do estudo ........................................................................ 42
4.2 Local do estudo ...................................................................................... 42
4.3 População do estudo ............................................................................. 43
15
4.4 Amostragem ........................................................................................... 44
4.4.1 Estimativa da amostra ..................................................................... 44
4.4.2 Critérios de elegibilidade das crianças ............................................. 44
4.4.3 Seleção da amostra ......................................................................... 45
4.4.4 Amostra final .................................................................................... 47
4.5 Coleta dos dados ................................................................................... 48
4.5.1 Equipe e logística de campo ............................................................ 50
4.5.2 Instrumento de pesquisa .................................................................. 50
4.6 Variáveis ................................................................................................ 51
4.6.1 Variável dependente ou desfecho .................................................... 51
4.6.2 Variáveis independentes ou preditoras ............................................ 52
4.7 Análise dos dados .................................................................................. 54
4.7.1 Obtenção do escore z de peso por idade (WAZ) ............................. 54
4.7.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 1987
e 2007 ...................................................................................................... 54
4.7.3 Análise de tendência temporal de sobrepeso e obesidade infantis . 55
4.8 Aspectos éticos ...................................................................................... 56
5 RESULTADOS ....................................................................................... 57
5.1 Análises de tendência temporal da desnutrição, sobrepeso e
obesidade infantil no Ceará .......................................................................... 57
5.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis ............. 62
5.2.1 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 1987
62
5.2.2 Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade
infantis de 1987 ........................................................................................ 72
5.2.3 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de 2007
74
16
5.2.4 Análise multivariada dos determinantes da obesidade infantil de 2007
81
6 DISCUSSÃO .......................................................................................... 83
6.1 Transição nutricional infantil ................................................................... 83
6.2 Obesidade infantil como epidemia ......................................................... 85
6.3 Mudança no perfil dos determinantes de obesidade infantil .................. 87
7 CONCLUSÃO ........................................................................................ 91
REFERÊNCIAS ............................................................................................ 93
ANEXOS .................................................................................................... 104
17
...........................................................................................1 INTRODUÇÃO
_______________________________________________________________
18
1 INTRODUÇÃO
1.1 Obesidade infantil: riscos a curto e longo prazo
O desenvolvimento de obesidade em idades tenras está relacionado ao
aumento do risco para o surgimento de diversos agravos de saúde tanto ainda
na infância e adolescência como para a vida adulta.
Na análise da relação entre a obesidade na infância e na idade adulta,
vários estudos relataram que as crianças que estão com sobrepeso ou
obesidade na infância têm um risco aumentado de permanecer com sobrepeso
ou obesos na idade adulta (SINGH, MULDER, TWISK et al., 2008).
Distúrbios alimentares que se iniciam nos primeiros anos de vida estão
associados com o aumento da mortalidade, desenvolvimento psicomotor
debilitado e baixa capacidade produtiva enquanto adultos (BLACK, ALLEN,
BHUTTA et al., 2008; VICTORA, ADAIR, FALL et al., 2008).
Transtornos nutricionais na infância podem desencadear doenças
crônicas ainda na infância, como patologias endócrinas, metabólicas, doenças
cardiovasculares, além de afetar outros órgãos e funções, independentemente
ou em associação com outras patologias (HASLAM e JAMES, 2005).
1.1.1 Obesidade infantil e doenças cardiovasculares
A obesidade pode desencadear processos de mediadores inflamatórios
que apresentam estreita relação com disfunção cardiometabólica, precipitando
eventos na adolescência e juventude. Além disso, compromete a função
19
pulmonar e aumenta o risco de distúrbios do sono e apneia obstrutiva, fatores
também associados com aumento de risco cardiovascular (RAJ, 2012).
As consequências para a saúde associadas ao excesso de peso não são
idênticas em adultos e crianças. O desenvolvimento de sobrepeso e/ou
obesidade na infância e adolescência apresentam associação maior de risco
para doenças cardiovasculares do que quando o excesso de peso é
desenvolvido em idades mais avançadas (KOPELMAN, 2007).
Avaliando níveis pressóricos, estudo transversal observou que tanto a
média da pressão sistólica quanto a média da pressão diastólica eram mais
elevadas em crianças obesas que no grupo controle (AKYÜREK, ATABEK,
EKLIOGLU et al., 2015).
Uma revisão sistemática identificou risco aumentado de crianças obesas
apresentarem aumento de rigidez arterial, um marcador precoce de lesão arterial
(COTE, PHILLIPS, HARRIS et al., 2015).
A fosfolipase A2 está relacionada com a modificação de lipídios que
formam as placas de ateroma e com risco aumentado de tromboembolismo nos
adultos. Sakka et al. (2015) encontraram níveis séricos mais elevados de
fosfolipase A2 associada a lipoproteína em crianças obesas, de 6 a 12 anos, que
nas crianças do grupo controle (SAKKA, SIAHANIDOU, VOYATZIS et al., 2015).
Um crescente número de dados científicos embasa a teoria de que o
processo de aterosclerose se inicia ainda na infância. Crianças e adolescentes
obesos tem maior risco de desenvolver dislipidemia aterosclerótica (D'ADAMO,
GUARDAMAGNA, CHIARELLI et al., 2015).
20
O resultado é uma aceleração exponencial da aterosclerose, o qual pode
ser prevista para traduzir-se em uma epidemia de doença cardiovascular
prematura e eventos (MCCRINDLE, 2015).
1.1.2 Obesidade infantil e doenças endócrino-metabólicas
Estudando crianças com idade de 6 a 12 anos, Raj (2012) demonstrou
que mesmo obesidade leve pode ser um fator de risco para surgimento de
resistência à insulina (RAJ, 2012).
Critérios como a circunferência abdominal, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, hiperglicemia de jejum e pressão arterial elevada são
avaliados conjuntamente para diagnosticar a chamada síndrome metabólica,
com presença de pelo menos três desses critérios (SBC e SBEM, 2005).
Um aumento de escores de IMC por medidas seriadas desse índice,
durante a infância, revelou-se um preditor bastante útil para a ocorrência da
síndrome metabólica na idade adulta (STEVENS, SINGH, LU et al., 2012).
Akyurek et al. (2015), identificaram elevados níveis séricos de indicadores
de síndrome metabólica, tais como resistência à insulina, triglicerídeos,
colesterol HDL, alanina transferase, dehidroepiandrosterona, em crianças
obesas de 6 a 18 anos, em comparação com grupo de crianças com peso normal
(AKYÜREK, ATABEK, EKLIOGLU et al., 2015).
Estudo com população sérvia de 5 a 18 anos identificou elevada
prevalência de síndrome metabólica, de 31,2% (VUKOVIC, ZDRAVKOVIC,
MITROVIC et al., 2015). Na Argentina, encontrou-se prevalência de síndrome
21
metabólica em 50,4% das crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade
de 8 a 14 anos (CASAVALLE, LIFSHITZ, ROMANO et al., 2014)
1.1.3 Outras patologias associadas com a obesidade infantil
A esteatose hepática encontra-se dentre os achados em crianças obesas,
e pode predizer doenças hepáticas crônicas (KOOT, DE GROOT, VAN DER
BAAN-SLOOTWEG et al., 2015)
Outra consequência sugerida por um estudo com crianças de 5 a 14 anos
é a redução da camada de fibra retinal em crianças obesas, porém a redução foi
significante apenas no quadrante nasal superior (PACHECO-CERVERA,
CODONER-FRANCH, SIMO-JORDA et al., 2015).
Outras comorbidades são identificadas como consequências da
obesidade infantil, tais como problemas renais, ortopédicos, neurológicos e
psicossociais (SAHOO, SAHOO, CHOUDHURY et al., 2015).
1.2 Diagnóstico de obesidade infantil
O descritor “obesidade infantil” é definido como elevação do índice de
massa corporal entre crianças de até 23 meses de idade; e “obesidade
pediátrica” refere-se a esta morbidade na faixa etária de 2 a 12 anos (COLE,
BELLIZZI, FLEGAL et al., 2000; WHO, 2000). O presente estudo almeja
compreender a obesidade no grupo de crianças pré-escolares, de 0 a 3 anos.
Na infância, é difícil avaliar a obesidade devido à intensa modificação da
estrutura corporal (massa óssea, massa magra, água e gordura) durante o
22
crescimento, o que traz divergência sobre qual sistema de classificação de
obesidade infantil a adotar (BUENO e FISBERG, 2006).
O diagnóstico de sobrepeso e obesidade em crianças recomendado pela
Organização Mundial da Saúde e National Center for Health Statistics (NCHS)
baseava-se na distribuição de escore-Z de peso para altura, que é a relação
entre o peso encontrado e o peso ideal para a altura (WHO, 1995).
Este índice foi, desde os anos de 1970, o único utilizado para identificar e
avaliar desvios nutricionais na infância. Em 1993, a própria OMS realizou uma
revisão extensiva dos usos e interpretação de medidas antropométricas, e
concluiu que a referência de crescimento do NCHS/WHO vigente, de fato, não
representava o padrão de crescimento da primeira infância, e que havia a
necessidade de se desenhar novas curvas de crescimento (WHO, 2006).
Em 1994, a World Health Assembly, na resolução WHA47.5, com tema
“Nutrição de lactentes e crianças”, atendeu à recomendação de revisão e
repadronização das curvas de crescimento infantis (WHO e UNICEF, 1994).
Logo, a Organização Mundial da Saúde, entre os anos de 1997 e 2003,
encarregou Multicentre Growth Reference Study (MGRS) de desenhar novas
curvas de avaliação do crescimento e desenvolvimento para crianças de todo o
mundo (WHO, 2006).
Por outro lado, no ano 2000, o Center for Disease Control and Prevention
(CDC) publicou uma revisão das curvas recomendadas pelo NCHS/WHO,
objetivando corrigir ou minimizar falhas que foram identificadas, e tornaram o
indicador inapropriado (BUENO e FISBERG, 2006).
23
Os pontos que foram revistos relacionam a ampliação das amostras,
padronização da coleta de dados, as técnicas estatísticas adequadas e exclusão
de alguns dados que comprometiam a população de referência. Nessa mesma
revisão, propuseram um fator que se mostrou inovador, um novo índice, o Índice
de Massa Corporal (IMC) por idade, com maior sensibilidade e especificidade
quando comparado ao escore-Z de peso para altura para detectar excesso de
peso em crianças a partir de 2 anos (COLE, BELLIZZI, FLEGAL et al., 2000).
O Grupo de Estudo em Referência de Crescimento Multicêntrico, da
Organização Mundial da Saúde publicou, em 2006, os métodos utilizados para
o delineamento dos novos padrões de crescimento infantil, baseados nos
parâmetros altura/estatura, peso e idade de 8440 crianças de seis países do
mundo, entre eles o Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e Estados Unidos
(WHO, 2006).
Em comparação com os índices existentes em pesquisas anteriores,
como a referência de crescimento infantil do NCHS/WHO e os gráficos de
crescimento do CDC 2000, traçaram-se curvas de percentis e escore-z de peso
por idade, altura/estatura por idade, peso por altura/estatura e índice de massa
corporal por idade, todas estratificadas por gênero feminino e masculino, para a
faixa etária de 0 a 60 meses de idade (WHO, 2006).
O presente estudou adotou o escore-z de peso por idade para a
classificação do estado nutricional infantil, considerando o índice obtido abaixo
de -2 desvios-padrões (DP) como desnutrição aguda, entre -2 e 1DP como
estado eutrófico, de 1 a 2DP como sobrepeso, e acima de 2DP como obesidade.
24
As figuras 1 e 2 representam as curvas desenvolvidas pela OMS para
avaliação do escore-z de peso por idade, de meninos e meninas,
respectivamente, de 0 a cinco anos
25
Fig
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Curv
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27
1.3 Causas fisiopatológicas de sobrepeso e obesidade
As principais causas de sobrepeso e obesidade são multifatoriais e
incluem fatores genéticos, biológicos, sociais e determinantes ambientais, que
afetam o ganho de peso atuando nos mediadores de consumo de gasto
energético, nas atividades diárias (JASIK e LUSTIG, 2008).
Distúrbios nutricionais são ciclicamente determinados por fatores
culturais, sociais, econômicos e biológicos, em diferentes níveis, dos mais
proximais, como a disponibilidade de alimentos e a ocorrência de doenças, para
os fatores distais, como o acesso à informação e a macroestrutura cultural
(DIETZ e BELLIZZI, 1999)
Os dois primeiros anos de vida são caracterizados por crescimento e
desenvolvimento acelerados, o que requer um elevado aporte nutricional. Este
período representa a fase infantil com a maior vulnerabilidade biológica, na qual
o crescimento e o desenvolvimento são fortemente determinados por fatores
ambientais e características genéticas (VICTORA, DE ONIS, HALLAL et al.,
2010; MARTORELL e ZONGRONE, 2012).
Na idade pré-escolar, a ocorrência precoce de acúmulo de adiposidade
corporal e um rápido ganho de peso representam fatores de risco para o
desenvolvimento da obesidade em idades adultas. (LANIGAN e SINGHAL,
2009)
Estudos sugerem que mudanças na anatomia e na fisiologia do tecido
adiposo branco desempenham importante papel na história natural da obesidade
em crianças. Moléculas derivadas do tecido adiposo branco, genericamente
28
denominadas adipocinas, que possuem atividades inflamatórias, podem exercer
importante influência na gênese da obesidade na infância e persistir até a idade
adulta (BARRACO, LUCIANO, SEMERARO et al., 2014).
Com relação aos fatores genéticos, múltiplos loci para obesidade foram
identificados por meio de estudos de associação do genoma, principalmente em
populações europeias. Em crianças escolares chinesas, identificou-se que os
loci rs17782313, rs543874, rs11084753 e rs2241423 estavam associadas com
o risco de obesidade infantil, e interação de variantes genéticas com
comportamentos de dieta sobre a obesidade, como por exemplo, o rs543874
apresentou interação multiplicativa com risco de 4,4 para preferência de
alimentos salgados (LV, ZHANG, WANG et al., 2015).
Além dos efeitos que fatores biológicos e genéticos podem ter, a
crescente prevalência em grupos de população estáveis, em geral, indica que
determinantes sociais e ambientais embasam a epidemia de sobrepeso e
obesidade (HAKALA, RISSANEN, KOSKENVUO et al., 1999).
1.4 Determinantes sociais e ambientais
Muitos estudos têm demonstrado a influência de fatores sociais,
econômicos, ambientais, comportamentais, familiares, tanto como os relativos
ao parto e puerpério, no ganho de peso na infância.
Dentre os principais fatores determinantes da obesidade na infância já
estudados, destacam-se: o elevado peso ao nascer; a obesidade materna no
período gestacional, em especial no primeiro trimestre de gravidez; a obesidade
29
dos pais; o baixo nível socioeconômico; e a baixa escolaridade materna (ROSSI
e VASCONCELOS, 2010).
Uma coorte conduzida em Quebec, Canadá, com crianças de 4 a 10 anos,
sugere que o ambiente familiar pode ter um papel essencial na mudança de peso
na infância, porém, não tão importante quanto os fatores genéticos e os
associados aos primeiros anos de vida (CARTER, DUBOIS, TREMBLAY et al.,
2013)
Anuradha et al (2015), num estudo com 2258 adolescentes entre 12 e 16
anos, na Índia, identificaram que o nível de alfabetização dos pais, renda familiar
e duração do sono da criança são fatores que se associam ao desenvolvimento
de sobrepeso neste grupo etário. Mães com maior escolaridade tiveram 1,57
mais chances de ter filho com sobrepeso. E crianças que dormiam menos de
sete horas por dia apresentaram duas vezes mais chance de ter sobrepeso
(ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et al., 2015).
Fatores psicopatológicos maternos parecem ter associação com
obesidade em crianças escolares. Algumas patologias como síndromes
ansiosas, sintomas depressivos como insatisfação com o próprio corpo e baixa
alto-estima apresentaram maior associação com obesidade em crianças pré-
escolares (BENTON, SKOUTERIS e HAYDEN, 2015).
Crianças escolares com sintomas psicopatológicos, como ansiedade e
depressão, apresentaram, respectivamente, 9% e 20% maior chance de ter
sobrepeso, além da associação com outros aspectos, como ter poucos amigos,
faltar à escola e um baixo envolvimento dos pais na escola (FERNANDES,
KHUBCHANDANI, SEABERT et al., 2015).
30
Analisando o ambiente social, de relações interpessoais, discute-se
também o papel da vizinhança onde a criança vive. No contexto da obesidade,
complexo de interações entre indivíduos, famílias, comunidades locais e as
instituições, como bem como o ambiente social mais amplo, os bairros podem
se tornar áreas geográficas com estrutura de oportunidades e/ou barreiras para
as crianças serem fisicamente ativas e se alimentarem adequadamente, assim
como dar origem a percepções negativas, que podem provocar respostas de
estresse crônico que levam ao ganho de peso (CARTER e DUBOIS, 2010).
A coorte canadense encontrou significativa associação entre privação
social, distúrbios de relações sociais e elevada densidade populacional no meio
que cerca a criança com o desenvolvimento de obesidade (CARTER, DUBOIS,
TREMBLAY et al., 2013).
Kato et al. (2014) encontraram como principais associações com
obesidade aos 5 anos de idade: o rápido ganho de peso nos primeiros anos de
vida, com a elevação do IMC e do escore-z de peso por idade, e obesidade
materna com obesidade entre as meninas (KATO, KUBOTA, YASUI et al., 2014).
Tabagismo materno foi outro fator que se relacionou positivamente com
elevação do escore-z de IMC da criança (CARTER, DUBOIS, TREMBLAY et al.,
2013).
O consumo de vegetais, positivamente associado com a prática de
atividade física e com o estilo alimentar dos pais, mostrou associação com
menores IMC em crianças de 6 a 11 (BRACALE, MILANI MARIN, RUSSO et al.,
2015).
31
1.5 Epidemiologia da obesidade infantil no mundo
A obesidade infantil tem sido vista como uma epidemia, ainda em
crescimento, contribuindo para a significativa mudança no perfil de saúde no
mundo, desde o início do século XXI. A Organização Mundial da Saúde estima
que aproximadamente 42 milhões de crianças até cincos apresentam sobrepeso,
em todo o mundo, destas, 35 milhões vivem nos países desenvolvidos (WHO,
2015)
Um vasto número de estudos de revisão, com crianças em idade escolar,
tem identificado aumentos notórios de taxas de obesidade, tanto em países
desenvolvidos como nos em desenvolvimento, nas últimas três décadas (DE
ONIS e BLÖSSNER, 2000) (MARTORELL, KHAN, HUGHES et al., 2000; WANG
e LOBSTEIN, 2006).
Nos Estados Unidos, estatísticas nacionais indicam que 17% de
adolescentes de 12 a 19 anos e 10,4% de crianças entre 2 e 5 anos são obesas
(OGDEN, CARROLL, KIT et al., 2012)
A região europeia estima prevalência de cerca de 20% de sobrepeso,
incluindo obesidade, entre crianças e adolescentes, porém com grandes
diferenças entre países e grupos socioeconômicos, com gradiente negativo em
relação à posição social. A prevalência combinada de sobrepeso/obesidade
infantil varia de mais de 40% no sul da Europa para menos de 10% no norte
europeu, sendo maior em meninas (21,1%) que em meninos (18,6%) (AHRENS,
PIGEOT, POHLABELN et al., 2014).
32
No censo nacional japonês, a prevalência de obesidade infantil aumentou
a 8-12% na década de 1990, a qual é 3 vezes mais elevada do que nos anos
1970. Estudo retrospectivo com 2678 crianças de creches e jardim de infância
observou que a prevalência de obesidade ao nascimento era de 10,2%, tendo
apresentado redução para 5,6% quando aos 5 anos de idade, o que denota ainda
alta prevalência nos primeiros anos de vida (KATO, KUBOTA, YASUI et al.,
2014)
Um estudo com crianças de 5 a 7 anos, na Alemanha, identificou
prevalência de obesidade de 29,2% nos meninos e 33,4% nas meninas, e a
associação com o sobrepeso dos pais, elevado peso ao nascer e baixo perfil
socioeconômico (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).
Porém, o aumento da incidência de crianças com sobrepeso e obesidade,
em todas as faixas etárias, tem sido descrito não somente nos países
desenvolvidos. Altas prevalências desta morbidade infantil têm sido relatadas em
várias pesquisas realizadas em países em desenvolvimento, substancialmente
nas últimas duas décadas.
Uma revisão sistemática, com estudos de países do sul da Ásia, com
população de 0 a 18 anos, relata que a prevalência de obesidade infantil (5-19
anos) aumentou de 9,8% para 11,7% entre 2006 e 2009 na Índia, e quase
duplicou entre crianças em idade escolar (5-14 anos) no Paquistão, entre 1994
e 2005, tendo em 2013, prevalência de 12% (MISTRY e PUTHUSSERY, 2015).
Estudo recente, com adolescentes entre 12 e 16 anos, evidenciou
prevalência de 11,2% de sobrepeso e obesidade no sexo masculino, e 10,3%
entre as meninas (ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et al., 2015).
33
1.6 Cenário da obesidade infantil no Brasil
No Brasil, tem-se observado a mesma tendência de expansão da
obesidade inclusive entre crianças pré-escolares. Em 1970, a estimativa da
prevalência de sobrepeso na população de 6 a 18 anos era de 4%, tendo
crescido para 14% no fim dos anos 1990 (WANG, MONTEIRO e POPKIN, 2002).
O Brasil possui políticas de saúde e programas nutricionais, campanhas
de amamentação, programas de suplementação e fortificação alimentar, e
programas sociais ditos como “transferência de renda”, como o “Fome zero” e o
“Plano Brasil sem Miséria”, além do “Bolsa-família”, que objetivam a promoção
de segurança alimentar e autonomia para famílias de baixa renda. (BRASIL,
2012).
Pesquisas nacionais são importantes ferramentas para avaliar a
efetividade dessas políticas públicas no aprimoramento do perfil de saúde e
nutrição da população, para identificar se e como as mudanças socioeconômicas
estão influenciando no estado nutricional e de saúde da população.
A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), em 2006,
avaliou crianças até cinco anos de idade e identificou uma prevalência de
sobrepeso de 6,6%, no Brasil (BRASIL, 2009).
Já a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada entre 2008 e 2009,
evidenciou um aumento na prevalência de excesso de peso, atingindo 33,5%
das crianças com idade entre cinco e nove anos, variando de 32% a 40% nas
regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, e de 25% a 30% nas regiões Norte e
Nordeste do Brasil (IBGE, 2010).
34
Em um estudo sobre a prevalência da obesidade nos pré-escolares de
cinco cidades de São Paulo (SALDIVA, ESCUDER, VENÂNCIO et al., 2004),
essa aumentou à medida que aumentava a renda familiar. Em São Leopoldo-
RS, Vitolo et al. (2008) encontraram associação positiva com a condição
socioeconômica alta na área de localização da unidade de saúde e o excesso
de peso em crianças menores de cinco anos (VITOLO, GAMA, BORTOLINI et
al., 2008).
Em duas coortes com crianças que foram acompanhadas desde o
nascimento, em Pelotas-RS, nos anos de 1982 e 1993, a prevalência de
obesidade registrou um crescimento de cerca de 40% em quase uma década,
sendo que esta foi crescente com o nível de renda familiar (POST, VICTORA,
BARROS et al., 1996).
Outra pesquisa realizada com crianças de 4 a 6 anos de escolas públicas,
nos Estados do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina, encontrou prevalência
de excesso de peso de 14,4% e 7,5%, respectivamente. Identificou associação
da obesidade na infância com os seguintes fatores: idade materna ao primeiro
filho entre 20 e 29 anos, terem filhos únicos, terem companheiro, escolaridade
materna do ensino médio, peso da criança ao nascer maior que 4000g, parto a
termo (SCHUCH, CASTRO, VASCONCELOS et al., 2013).
Estudo em Fortaleza, no Ceará, encontrou maior prevalência de
sobrepeso e obesidade em adolescentes de escolas privadas que de escolas
particulares (CAMPOS, LEITE e ALMEIDA, 2007).
Guedes et al. (2011), em Minas Gerais, uma região mais desenvolvida do
país, encontrou prevalência de 8,2% de sobrepeso e 1,5% de obesidade em
35
meninos, e de 11,1% e 2,7% em meninas, numa pesquisa com crianças
escolares de 6 a 18 anos, identificando associação também com famílias de
maior renda, filhos de pais com maior nível de escolaridade, e com até dois
irmãos, que se alimentavam na escola (GUEDES, ROCHA, SILVA et al., 2011).
Já no Alagoas, estado da região Nordeste, a região mais pobre do Brasil,
uma pesquisa encontrou prevalência elevada de excesso de peso, de 28,5%
entre crianças de até 5 anos, com associação com obesidade materna e
aleitamento materno por menos de 6 meses (MOREIRA, CABRAL, FERREIRA
et al., 2012).
Um relatório sobre a saúde materno-infantil do Brasil revelou que as
diferenças regionais concernentes ao nanismo e à mortalidade infantil
apresentaram queda, nas últimas duas décadas (VICTORA, AQUINO, DO
CARMO LEAL et al., 2011).
1.7 Transição nutricional em contexto mundial
Desde a década de 1980, a transição epidemiológica vem se
manifestando com o aumento da prevalência de doenças crônicas não-
transmissíveis, incluindo sobrepeso/obesidade, em todo o mundo (BOUTAYEB,
2006; STEVENS, SINGH, LU et al., 2012; NG, FLEMING, ROBINSON et al.,
2014).
A coexistência de elevadas taxas de desnutrição, deficiência de
micronutrientes, com excesso de peso e outras doenças crônicas não
transmissíveis na mesma comunidade, até no mesmo domicílio, caracteriza a
transição nutricional (COUTINHO, GENTIL e TORAL, 2008).
36
A desnutrição na infância é um dos principais problemas de saúde
enfrentados por países em desenvolvimento, estando associada ao aumento da
mortalidade infantil precoce, principalmente devido à suscetibilidade a doenças
infecciosas, além de associação com desenvolvimento psicomotor debilitado, à
baixa escolaridade e consequente baixa capacidade produtiva na vida adulta
(BLACK, ALLEN, BHUTTA et al., 2008; VICTORA, ADAIR, FALL et al., 2008).
Por sua estreita relação com a pobreza e suas consequências a curto e
longo prazo na vida do indivíduo e para a sociedade, as Nações Unidas
assumiram, no ano 2000, dentro da quarta meta de desenvolvimento do milênio,
a redução em 50% da prevalência de déficits de crescimento em crianças
menores de cinco anos (UN, 2008).
Por outro lado, a já denominada epidemia de obesidade infantil encontra
números cada vez mais expressivos em vários países. Segundo estimativas da
OMS, os países desenvolvidos apresentavam 35 milhões de crianças até cinco
anos com obesidade, em 2013. Estima ainda que na África, a prevalência de
8,5% em 2010 aumente para 12,7% em 2020, e que em 2025 serão 70 milhões
de crianças e adolescentes com sobrepeso ou obesidade, a maioria vivendo em
países de baixa e média renda (WHO, 2015).
A Índia, nas últimas décadas, vem sendo considerada uma nação com
rápido ganho de peso que, paradoxalmente, luta ainda contra as elevadas taxas
de desnutrição (MISRA, VIKRAM, ARYA et al., 2004).
Países da América Latina, que apresentaram rápido crescimento
econômico nas últimas décadas, observaram tendência de diminuição da
desnutrição infantil associado ao aumento da prevalência da obesidade em
37
crianças (BERMUDEZ e TUCKER, 2003; JAACKS, SLINING e POPKIN, 2015;
PEHLKE, LETONA, HURLEY et al., 2015).
O cenário brasileiro apresenta a mesma tendência, que apesar de ter
alcançado a quarta meta do milênio da ONU, de redução da mortalidade infantil,
fato que se deve às melhorias socioeconômicas, saneamento, da assistência e
acesso aos serviços de saúde e aumento do poder aquisitivo familiar
(MONTEIRO, BENICIO, KONNO et al., 2009; LIMA, SILVA, KONNO et al., 2010;
CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al., 2014), ainda
apresenta diferenças consideráveis entre as regiões do país (VICTORA,
AQUINO, DO CARMO LEAL et al., 2011).
Na Bahia, estudo com crianças menores de 4 anos, prevalência de
sobrepeso de 12,5%, associado com peso ao nascer, primiparidade e trabalho
materno (JESUS, VIEIRA, VIEIRA et al., 2010).
1.8 Estado nutricional infantil no semiárido brasileiro
A região semiárida brasileira, caracterizada por apresentar precária
infraestrutura de serviços públicos e de indicadores sociais, e que concentra os
piores indicadores de saúde do país, possui 1.142.000 km2 de extensão e
circunscreve-se em cerca de 1.500 municípios distribuídos em 11 estados da
região nordeste do Brasil. Sua população é de 26,4 milhões de habitantes, o que
corresponde a 15,5% do contingente populacional brasileiro (UNICEF, 2005).
No estado do Ceará, a região semiárida é composta por 150 municípios,
ocupando quase 87% de todo o território do estado, com quase 5 milhões de
38
habitantes, mais de 55% da população cearense, e quase um quinto da
população que vive sob esse clima no Brasil (AB'SÁBER, 1999).
O Ceará reduziu em quase 73% a mortalidade infantil, de 1980 a 2007,
principalmente devido à redução da desnutrição infantil crônica e aguda
(CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al., 2014; SILVA,
CORREIA, CAMPOS et al., 2015). Foi, portanto, o estado que mais contribuiu
para o alcance da meta de redução da mortalidade infantil do país.
Ressalta-se que o estado nutricional das crianças brasileiras tem revelado
transformações, evidenciando contexto de transição epidemiológica da
desnutrição para obesidade infantil (BATISTA FILHO, Malaquias e RISSIN,
Anete, 2003).
........................................................................................2 JUSTIFICATIVA
_______________________________________________________________
39
2 JUSTIFICATIVA
Como destacado anteriormente, a obesidade na fase infantil tem impacto
tanto na infância como na idade adulta, podendo incrementar a carga de doenças
crônicas no indivíduo. Além disso, a obesidade, em crianças e adultos, traz
consequências não apenas para o indivíduo, mas também para a sociedade,
para o sistema de saúde e para a economia.
A incidência da obesidade infantil vem apresentando números cada vez
mais elevados em todo o mundo, em contrapartida com a persistência, apesar
do decréscimo, da desnutrição infantil, evidenciando uma inversão no contexto
nutricional infantil.
Muitos estudos foram conduzidos para avaliar a obesidade em crianças
de maiores faixas etárias e entre adolescentes. No entanto, há escassez de
estudos dedicados a investigar a obesidade em crianças pré-escolares, faixa
etária de grande vulnerabilidade fisiológica.
Somado a isso, ampliar o olhar sobre regiões mais pobres, como o
semiárido brasileiro, em particular o estado do Ceará, contextualiza a magnitude
do problema da inversão nutricional, em adição à caracterização epidêmica da
obesidade infantil.
Conhecer a tendência da obesidade em crianças e os fatores que a
determinam é de valiosa contribuição para que melhores estratégias sejam
traçadas, nortear políticas públicas para promoção da saúde infantil, objetivando
não apenas sua redução, como ações mais custo-efetivas.
40
Assim, o diagnóstico precoce de sobrepeso ou obesidade é de grande
interesse para a saúde pública, pois o tratamento nesta fase inicial da vida pode
ser mais eficiente e menos oneroso ao estado (HRUBY e HU, 2015).
............................................................................................... 3 OBJETIVOS _______________________________________________________________
41
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever a tendência temporal e os fatores associados à obesidade em
crianças até três anos de idade, em território do semiárido brasileiro, em 20 anos
de pesquisa, 1987 a 2007.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir a prevalência de obesidade infantil em crianças até de três anos, de
1987 a 2007, no Ceará;
Descrever a distribuição espacial da obesidade em crianças pré-escolares,
no estado do Ceará;
Delinear a tendência temporal dessa morbidade nesse grupo etário, em um
período de 20 anos;
Associar os fatores determinantes da obesidade infantil em todo o estado,
em 1987 e em 2007;
Contextualizar a transição nutricional infantil no cerne do semiárido, nas
últimas duas décadas.
......................................................................... 4 MÉTODOS
42
4 MÉTODOS
4.1 Delineamento do estudo
O presente estudo utilizou os dados das Pesquisas de Saúde Materno-
Infantil do Ceará (PESMIC), os quais foram inquéritos de corte transversal em
série, de base populacional, nos anos de 1987, 1990, 1994, 2001 e 2007, cuja
metodologia de amostragem, logística de campo e coleta dos dados seguiram
rigorosamente o mesmo padrão (CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE,
SILVEIRA et al., 2014).
Cada série abordou aspectos da saúde materno-infantil relevantes para o
contexto da respectiva época. Sem, no entanto, negligenciar informações
essenciais do conteúdo geral da saúde de mulheres e crianças.
A análise de tendência temporal e das prevalências de obesidade infantil
nas regiões da capital e do interior do estado utilizou os dados das cinco séries.
Para a comparação dos determinantes de obesidade na criança foram utilizados
dados de dois anos: 1987 e 2007, referentes à primeira e à última série da
PESMIC.
4.2 Local do estudo
As séries da PESMIC foram realizadas em todo o estado do Ceará, um
dos mais pobres do Brasil, que possui 85% do seu território regido pelo clima
semiárido (AB'SÁBER, 1999).
43
Esta é a região com maior população do mundo vivendo sob esse clima,
o qual ainda representa papel protagonista nos fatores sociais e econômicos de
uma população de 8,2 milhões de habitantes, com 2,38 milhões de mulheres em
idade fértil e 644.700 crianças de zero a quatro anos (IBGE, 2011).
Seu desenvolvimento econômico, baseado em indústrias e no turismo,
principalmente, concentra-se densamente na Região Metropolitana da capital,
Fortaleza, que possui 3,2 milhões de habitantes. Nas demais regiões do interior
do Estado, há ainda o predomínio da agricultura familiar e dos programas
governamentais de seguro social e complementação de renda (IBGE, 2011).
4.3 População do estudo
A população do presente estudo abrange as crianças em idade pré-
escolar, na faixa de 0 a 36 meses de idade, residentes no Ceará, de todas as
séries, de 1987 a 2007.
As crianças de até três anos foram escolhidas como a população infantil
alvo na primeira PESMIC (1987) por constituírem um grupo com elevada
susceptibilidade às morbidades infecciosas, muito prevalentes à época.
Representavam, portanto, a faixa etária para a qual as ações de combate à
mortalidade infantil deveriam prioritariamente serem dirigidas.
Um número expressivo de estudos que abordam a obesidade infantil
deteve o foco em crianças maiores, em idade escolar, e adolescentes. Poucos
estudos, até mesmo em países desenvolvidos, focaram o grupo de crianças pré-
escolares, sendo um dos motivos para esse estudo.
44
4.4 Amostragem
4.4.1 Estimativa da amostra
O tamanho da amostra de 8000 domicílios foi, inicialmente, estabelecido
na primeira série da PESMIC, de 1987, para a estimativa da taxa de mortalidade
infantil no estado, corrigido para amostra por conglomerado. Este número
elevado de domicílios foi necessário para a detecção de um número de óbitos
infantis suficiente para o cálculo da taxa, que na década de 1980 estimada em
de 111,5 por mil (SZWARCWALD e CASTILHO, 1995).
Nas séries subsequentes, entretanto, o número detectado de óbitos de
crianças que haviam morrido nos prévios 12 meses declinou gradativamente,
inviabilizando uma estimativa confiável da mortalidade infantil. Mesmo assim, o
tamanho da amostra de 8000 domicílios foi mantido, uma vez que a queda da
taxa de natalidade reduzia cada vez mais o número de crianças encontradas nas
residências.
4.4.2 Critérios de elegibilidade das crianças
Todas as crianças dos domicílios selecionados, com os seguintes
critérios, eram pesquisadas: ter de zero a 35 meses de idade, de ambos os
gêneros, que não estivessem hospitalizadas, internadas ou em instituições de
saúde ou similares.
45
4.4.3 Seleção da amostra
O processo de amostragem, em todas as cinco séries, deu-se em
múltiplos estágios, conforme ordenado na figura 3.
Para a obtenção do total de 8000 domicílios de todo o estado do Ceará,
foi utilizado o método de amostragem por conglomerado. Com base nos setores
censitários, que são áreas geográficas que dividem os municípios, de extensões
variáveis mas com população uniforme de 300 famílias (IBGE, 2011), foram
obtidos conglomerados de 20 casas.
O primeiro estágio foi o sorteio de 40 municípios de forma sistemática.
Elaborou-se uma lista das sete macrorregiões do estado do Ceará, ordenadas
pela população total de cada região. Em seguida, elaborou-se uma lista dos
municípios de cada macrorregião, também ordenados pela sua respectiva
população.
A ordenação pelo peso populacional por macrorregião e por município
permitiu que municípios com maior população pudessem ser sorteados mais de
uma vez, sem excluir os municípios menores, garantindo assim uma adequada
distribuição geográfica da amostra e maior representatividade da população do
estado.
Como um município de grande porte, para ter seu peso populacional
respeitado na amostra, poderia ser sorteado mais de uma vez, ao final do
processo de amostragem sistemática, 31 municípios compuseram a amostra
final, ao invés de 40, como inicialmente estabelecido, pois Fortaleza e outros
municípios da região metropolitana se repetiram.
46
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47
O segundo estágio consistiu no sorteio, também de forma sistemática, de
10 setores censitários de cada município sorteado na etapa anterior, permitindo
assim que todas as áreas, mesmo as mais remotas pudessem ser
representadas.
Caso um município fosse sorteado mais de uma vez, mais 10 setores
censitários do mesmo eram sorteados. Por exemplo, na primeira PESMIC,
Fortaleza foi selecionada 10 vezes, e, portanto, 100 setores censitários do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE) foram sistematicamente
selecionados nesta cidade.
No terceiro estágio, uma vez definido o setor, e seu respectivo mapa
obtido do IBGE, foi definida por sorteio a localização do conglomerado de 20
casas a serem pesquisadas. Novamente de forma aleatória, foi determinado o
ponto de partida do conglomerado, ou seja, o primeiro domicílio a ser visitado. A
partir deste, um total de 20 domicílios consecutivos foram visitados.
4.4.4 Amostra final
A tabela 1 mostra o número final de domicílios e de crianças até três anos
pesquisados, por série. Ao todo, mais de treze mil crianças foram pesquisadas.
Apenas nos anos de 2001 e 2007 ocorreram perdas de domicílios, por recusa.
Observou-se uma gradual diminuição do número de crianças menores de
quatro anos nas famílias, com uma redução de 66% em 20 anos, devido à
redução da taxa de natalidade no estado.
48
Tabela 1. Amostra final de domicílios e de crianças até 3 anos das Pesmics, 1987 a 2007, Ceará, Brasil.
Ano Domicílios Crianças < 4 anos
1987 8.000 4.513
1990 8.000 2.861
1994 8.000 2.461
2001 7.833 1.697
2007 7.989 1.399
TOTAL 39.822 12.931
4.5 Coleta dos dados
A coleta dos dados consistiu de entrevista domiciliar, através de
questionário contendo informações do domicílio, da mãe e das crianças até três
anos, e da tomada das medidas antropométricas da mãe e das crianças.
As especificações dos equipamentos utilizados na antropometria são as
seguintes:
- Peso: nos anos de 1987 a 2001, as crianças foram pesadas na balança
analógica Salter®, que foi substituída pela balança digital Tanita®, em 2007,
apropriadas para o uso materno-infantil, ambas com precisão de 100g.
A mudança da balança analógica para a eletrônica possibilitou que as
crianças fossem pesadas nos braços da mãe, onde estariam mais calmas, o que
facilitou a leitura do peso no visor digital, favorecendo uma redução no erro do
observador.
- Estatura: para a medição do comprimento das crianças foi utilizado um
infantômetro na faixa de 30 a 110cm de uso portátil e precisão de 1mm. Crianças
49
menores de 24 meses foram medidas na posição horizontal e as de 24 a 35
meses na posição em pé (DE ONIS, ONYANGO, VAN DEN BROECK et al.,
2004).
A medição da altura das mulheres, por sua vez, foi realizada com um
antropômetro portátil na faixa de 65 a 206cm e precisão de 0,5cm.
- Circunferência braquial: foi aferida utilizando-se uma fita métrica
especial, tomando-se a medida do braço esquerdo na altura de seu terço médio.
Os equipamentos foram calibrados regularmente utilizando medidas
padronizadas, no início do dia e a cada 25 mensurações (CASTRO, MORAES,
FREITAS et al., 2008).
A variabilidade inter antropometrista em procedimentos de aferição foi
monitorada através de medições repetidas cegas. Os supervisores
acompanharam os antropometristas em suas primeiras sessões de medição.
Durante o trabalho de campo uma amostra de 10% das crianças e
mulheres (2 domicílios em cada conglomerado de 20) foram repesadas e tiveram
sua estatura remedida pelos supervisores, de forma aleatória, como forma de
controle de qualidade do trabalho dos antropometristas.
Os questionários foram revisados diariamente pelos supervisores para a
identificação de erros de preenchimento e sua correção, caso possível.
Os dados tiveram dupla entrada em computador, sendo os dois bancos
de dados validados quanto a erros de digitação.
50
4.5.1 Equipe e logística de campo
A equipe técnica do estudo foi constituída de uma Coordenação técnica,
institucional e de campo; de um supervisor geral do estudo, de três equipes de
pesquisadores de campo, compostas cada uma de um supervisor e oito
antropometristas/entrevistadores, todos de nível superior com formação na área
de saúde ou nutrição.
A equipe de apoio foi constituída por uma secretária, uma auxiliar de
pesquisa para revisão dos questionários e por dois digitadores. Os
pesquisadores de campo trabalharam em duplas, cada dupla cobrindo um setor
(conglomerado de 20 casas) por dia.
O trabalho de campo foi programado para ser executado em 45 dias
corridos, ou 34 dias úteis, considerando-se a não ocorrência de imprevistos.
Após concluída a coleta de dados no primeiro domicílio, o trabalho de
campo prosseguia, seguindo regras específicas: a) O pesquisador visitava as
casas obedecendo ao sentido horário; b) Não eram incluídas no conglomerado
de 20 casas os estabelecimentos comerciais e as casas sem moradores, sendo
estas substituídas por outras vizinhas; c) No caso de famílias ausentes, até três
retornos eram realizados na tentativa de obtenção dos dados do domicílio.
4.5.2 Instrumento de pesquisa
Os instrumentos de coleta de dados utilizados encontram-se nos anexos
1 e 2, referentes aos anos de 1987 e 2007, respectivamente.
51
Os dados de 1987 contemplavam 73 itens referentes ao domicílio, à mãe
e à criança. Em 2007, o questionário foi dividido em três partes: uma para os
dados do domicílio (25 itens), outra para os dados maternos (84 itens) e a
terceira para os dados infantis (42 itens), contemplando 151 itens no total.
Apenas um questionário era aplicado para o domicílio. Em cada domicílio,
na existência de duas ou mais mulheres e/ou crianças elegíveis, o respectivo
questionário era aplicado a cada um, individualmente.
4.6 Variáveis
4.6.1 Variável dependente ou desfecho
A variável-desfecho da criança é o escore z do índice de peso por idade
(WAZ), variável categórica ordinal, categorizada conforme a tabela 2.
Tabela 2. Categorias nutricionais infantis, segundo OMS, 2006.
Avaliação nutricional pelo escore z Diagnóstico nutricional
Peso por idade (WAZ) WAZ ≤ -2DP Desnutrição aguda
Peso por idade (WAZ) -2DP < WAZ ≤ 1DP Eutrofia
Peso por idade (WAZ) 1DP < WAZ ≤ 2DP Sobrepeso
Peso por idade (WAZ) WAZ > 2DP Obesidade
DP – desvio-padrão.
O escore z para o índice de peso por idade foi obtido através do programa
WHO Anthro for PC.
52
A categoria de desnutrição pelo escore z de peso por idade foi utilizada
apenas para efeito comparativo no contexto da transição nutricional, pois este
estado nutricional é melhor avaliado por outros parâmetros, como o índice de
peso por altura (WHZ) e altura por idade, que identificam mais fidedignamente a
cronicidade da desnutrição infantil.
4.6.2 Variáveis independentes ou preditoras
As variáveis preditoras, ou independentes, foram dispostas num modelo
teórico conceitual hierarquizado, conforme a figura 4, relacionando fatores
socioecômicos, ambientais, gestacionais, perinatais, infantis e alimentares.
Ressalta-se que, por haver diferença de duas décadas entre as pesquisas
aqui analisadas, algumas variáveis apresentam-se conforme conceitos e
denominações de cada época. Por exemplo, os programas de complementação
de renda variaram ao longo dos anos, bem como a descrição da renda familiar.
As variáveis sóciodemográficas e econômicas estão em ordem distal,
assim como as ambientais, pois apresentam influência mais indireta no estado
nutricional da criança.
Enquanto as variáveis referentes a dados familiares, da gestação e
perinatais tem influência intermediária. E as características infantis e alimentares
da criança apresentam envolvimento direto com o processo de ganho ou perda
de peso.
53
Figura 4 - Modelo teórico conceitual hierarquizado dos fatores de risco para obesidade infantil.
54
4.7 Análise dos dados
4.7.1 Obtenção do escore z de peso por idade (WAZ)
Para a entrada dos dados, utilizou-se o software Epi Info 6.04 (CDC/WHO)
nas Pesmic’s de 1987, 1990 e 1994, e Epi Info 2000 nas de 2001 e 2007. Neste
último estudo, o programa Anthro for PC, da OMS, foi utilizado para analisar os
dados antropométricos, substituindo o programa EpiNut utilizado até então.
A análise nutricional gerou os índices de peso por idade, estatura por
idade e peso por estatura. Desvios padrões foram calculados para estes índices
antropométricos sendo então comparados com os de uma 'população
internacional de referência', definida pelo National Center for Health Statistics
(NCHS) dos EUA.
Na análise dos dados da última PESMIC 2007, foi utilizada a referência
de crescimento internacional desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde
(WHO, 2006).
4.7.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de
1987 e 2007
Para a análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis
foram utilizados os dados das PESMICs de 1987 e 2007.
A análise dos dados foi realizada através do programa SPSS for Windows
v17, SPSS Inc. O nível de significância, ou nível alfa, adotado foi de 5%.
Na análise univariada, foram identificadas as prevalências das variáveis
categóricas e as medidas de tendência central e dispersão das numéricas.
55
Para a escolha adequada do teste de hipótese que a ser utilizado na
análise bivariada, foi realizada previamente a análise da normalidade das
variáveis numéricas, feita através do teste não-paramétrico de Kolmogorov-
Smirnov.
Na análise bivariada, a medida de associação obtida foi a razão de
prevalência (RP), pela regressão logística multinomial.
Na análise multivariada, utilizou-se o modelo de regressão logística
multinomial para investigar se a força da associação encontrada na análise
bivariada foi significativamente afetada pela presença de possíveis variáveis de
confusão.
Para essa análise multinomial multivariada, construiu-se um modelo
teórico hierarquizado para determinação da variável dependente. Foram
incluídas no modelo todas as variáveis que apresentaram, na análise bivariada
inicial, valor de p menor ou igual a 0,2.
Foi o utilizado o método de stepwise regressivo, permanecendo como
explicadoras independentes ao final, após ajuste para possíveis confundidores.
4.7.3 Análise de tendência temporal de sobrepeso e obesidade infantis
As análises de tendência temporal utilizaram os dados de todas as cinco
séries PESMIC. Foram realizadas por regressão linear de Poisson, através do
programa Minitab v.17, Minitab Inc., adotando-se significância de 5% para a
estimativa das prevalências para anos posteriores.
56
4.8 Aspectos éticos
Em todas as PESMICs, foram aplicados Termos de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), submitidos às mulheres e às crianças através de suas
mães ou responsáveis legais. Adolescentes menores de 18 anos tiveram
consentimento obtido através dos pais ou responsáveis.
Os protocolos de pesquisa foram submetidos a Comitê de Ética em
Pesquisa através da Resolução nº 196/96. Todas as pesquisas foram aprovadas
pelo Ministério da Saúde, Secretaria Estadual de Saúde do Ceará e da
Universidade Federal do Ceará.
................................................................... 5 RESULTADOS
57
5 RESULTADOS
5.1 Análises de tendência temporal da desnutrição, sobrepeso e
obesidade infantil no Ceará
De 1987 a 2007, a desnutrição aguda em crianças de até 3 anos de idade
apresentou decréscimo de mais 65%, passando de 12,4% (IC95% 11,4-13,4)
para 4,3% (IC95% 3,3-5,4), em 20 anos (tabela 3).
Tabela 3. Prevalência de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre crianças de até 3 anos, Ceará, 1987 a 2007.
Desnutrição Sobrepeso Obesidade
n % IC95% n % IC95% n % IC95%
1987 (N=4393) 545 12,4 11,4-13,4 321 7,3 6,5-8,1 121 2,8 2,3-3,2
1990 (N=2795) 260 9,3 8,2-10,4 239 8,6 7,5-9,6 81 2,9 2,3-3,5
1994 (N=2453) 220 9,0 7,8-10,1 182 7,4 6,4-8,5 74 3,0 2,3-3,7
2001 (N=1495) 79 5,3 4,1-6,4 222 14,8 13,0-16,7 155 10,4 8,8-11,9
2007 (N=1378) 60 4,3 3,3-5,4 217 15,7 13,8-17,3 131 9,5 8,0-11,1
Após a regressão linear de Poisson, observa-se a tendência de redução
da desnutrição infantil em mais de 50% em 7 anos, passando para 2,05%
(p=0,021) (gráfico 1).
58
Gráfico 1. Tendência e estimativa da prevalência de desnutrição entre crianças pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007.
A prevalência de sobrepeso infantil sofreu acréscimo de mais de 115%
neste mesmo período, com maior aumento observado no início do século, em
2001 (tabela 3).
Já a obesidade entre essas crianças da região semiárida brasileira
demostrou aumento de quase 240% em duas décadas (tabela 3), de 2,8%
(IC95% 2,3-3,2) em 1987, para 9,5% (IC95% 8,0-11,1) em 2007, com tendência
temporal linear de aumento em quase um terço, para 12,01% (p=0,004) na
segunda década deste milênio (gráfico 2).
59
Gráfico 2. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade entre crianças pré-escolares, Ceará, 1987 a 2007.
As prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade entre as faixas
etárias infantis encontram-se descritas na tabela 2.
Nas cinco séries estudadas, observa-se um gradiente de decréscimo de
prevalência de sobrepeso e obesidade à medida que a idade da criança
aumenta.
Embora nas três primeiras séries as prevalências de obesidade
apresentaram-se em menor proporção em todas as faixas, a faixa de 0 a 6 meses
revelou taxas bastante elevadas, chegando a cerca de 22,5%, em 2001.
Por outro lado, essa faixa etária apresentou as prevalências mais baixas
de desnutrição, ao longo dos anos.
60
Tabela 4. Prevalências de desnutrição, sobrepeso e obesidade em crianças pré-escolares por faixa etária (meses), Ceará. 1987 a 2007.
Prevalência de desnutrição (%)
1987 1990 1994 2001 2007
0-6m 3,7 1,4 2,3 2,3 2,4
7-12m 11,7 8,6 9,6 4,1 3,1
13-24m 13,9 10,7 10,7 4,9 4,1
25-36m 14,7 11,9 10,5 6,5 6,7
Prevalência de sobrepeso (%)
1987 1990 1994 2001 2007
0-6m 14,1 18,4 17,1 28,9 25,0
7-12m 9,1 10,9 8,1 17,8 17,4
13-24m 6,0 6,0 5,1 11,2 12,4
25-36m 3,7 5,4 4,3 9,0 12,3
Prevalência de obesidade (%)
1987 1990 1994 2001 2007
0-6m 5,4 4,7 5,9 22,5 11,1
7-12m 3,0 5,8 3,3 8,2 10,3
13-24m 2,4 2,3 2,8 9,2 8,3
25-36m 1,4 1,2 1,5 5,1 8,8
As análises temporais de sobrepeso e obesidade infantil na capital do
estado do Ceará (gráfico 3) e região do interior (gráfico 4) demonstram a
tendência crescente desta condição clínica infantil também na região mais pobre
do estado (21,0%, p=0,001), aproximando-se da prevalência na capital (24,7%),
esta com tendência a superar os 30% (p=0,022).
61
Gráfico 3. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-escolares na capital do Ceará, 1987 a 2007.
Gráfico 4. Tendência e estimativa da prevalência de obesidade em crianças pré-escolares no interior do Ceará, 1987 a 2007.
62
5.2 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis
5.2.1 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de
1987
As análises bivariadas multinomiais dos fatores associados ao sobrepeso
e obesidade infantis, da série de 1987, encontram-se expostas nas tabelas de 5
a 7.
Pela tabela 5, onde se encontram os fatores socioeconômicos e
ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, em 1987, observa-se
que morar na capital (OR=1,94 para sobrepeso; OR=2,42 para obesidade),
pertencer a família com renda superior a cinco salários mínimos (OR=3,52 para
sobrepeso; OR=4,88 para obesidade), não ter recebido suplemento alimentar de
programa do governo (OR=1,86 para sobrepeso; OR=1,75 para obesidade), o
pai (OR=1,61 para sobrepeso; OR=2,33 para obesidade) e a mãe serem
alfabetizados (OR=1,60 para sobrepeso; OR=2,03 para obesidade), ter
disponibilidade de água encanada (OR=1,91 para sobrepeso; OR=2,39 para
obesidade) e banheiro saneado na residência (OR=1,88 para sobrepeso;
OR=2,71 para obesidade) representaram fatores de risco para o
desenvolvimento tanto de sobrepeso como de obesidade em crianças menores
de quatro anos, alguns fatores até com gradiente crescente de risco para
obesidade infantil.
Fatores que indicam maior acesso a serviços de saúde (tabela 5) também
associaram-se para o risco de sobrepeso e obesidade infantis, sendo esses
fatores: mãe ter realizado pré-natal na gestação (OR=1,73 para sobrepeso;
OR=2,73 para obesidade), mãe ter tomado vacina antitetânica (OR=1,52 para
63
sobrepeso; OR=2,30 para obesidade), ter tido assistência médica no parto
(OR=1,88 para sobrepeso; OR=2,90 para obesidade), criança ter sido pesada
até três meses antes da pesquisa (OR=1,49 para sobrepeso; OR=1,55 para
obesidade); todos com gradiente maior de risco para obesidade infantil.
Com relação ao ambiente familiar (tabela 5), o fato de ser filho único
também aumentou a chance de risco para sobrepeso e obesidade (OR=1,52
para sobrepeso; OR=1,70 para obesidade). Já o fato de o pai morar em casa e
apresentaram risco somente para obesidade (OR=2,19), assim como o fato da
criança ter cartão de vacinação (OR=1,54).
A tabela 6 apresenta os resultados da associação dos fatores
gestacionais e perinatais com sobrepeso e obesidade infantis. Observa-se que
ter nascido de parto cesáreo aumentou as chances em 80% e 323%,
respectivamente para sobrepeso e obesidade. Crianças que nasceram com peso
acima de 4000g tiveram 6,51 vezes mais chances de ter sobrepeso e 7,89 vezes
de serem obesas, com gradiente crescente de risco à medida que o peso ao
nascer aumenta.
Conforme o exposto na tabela 7, os dados demonstraram que as
prevalências de sobrepeso e obesidade foram maiores em idades mais tenras,
com gradiente de redução do risco conforme a idade aumenta: faixa etária de 0
a 6 meses com OR=4,02 para sobrepeso e OR=4,04 para obesidade, enquanto
que na faixa de 13 a 24 meses as razões foram OR=1,70 para sobrepeso e
OR=1,79 para obesidade. Porém, outras características tais como gênero e raça
não tiveram associação.
64
Ter adoecido, por diarreia, febre, tosse, até a semana anterior à pesquisa,
representou proteção para essas morbidades (tabela 7), o que demonstra
vulnerabilidade fisiológica em idades precoces.
Ainda pela tabela 7, características de desenvolvimento infantil
mostraram-se favoráveis ao peso saudável, pois não falar (OR=1,62 para
sobrepeso), não sentar (OR=2,29 para sobrepeso, OR=1,98 para obesidade) e
não andar (OR=2,03 para sobrepeso) apresentaram risco maior para essas
morbidades infantis.
Com relação aos aspectos nutricionais (tabela 7), o desmame do leite
materno apresentou risco para sobrepeso e obesidade (OR=2,84 para
sobrepeso; OR=2,29 para obesidade). Ter na dieta mingau ou papa aumentou
em 50% a chance de sobrepeso, enquanto consumir sopa (alimento pouco
proteico e rico em carboidrato e gordura) aumentou em 89% e 143% a chance
de sobrepeso e obesidade, respectivamente.
Por outro lado, não ter na dieta o consumo de pão (OR=1,57) ou feijão
(OR=1,43) apresentaram risco para sobrepeso. A não ingesta de outros
alimentos, tais como a comida que os adultos comem, associou-se com o
desenvolvimento de sobrepeso e obesidade (OR=1,92; OR=1,88).
65
Tabela 5. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.
Total Sobrepeso Obesidade
N f % OR IC95% p f % OR IC95% p
Socioeconômicos e ambientais
Região onde mora Capital 752 96 12,8% 1,94 1,50-2,49 <0,001 42 5,6% 2,42 1,65-3,55 <0,001
Interior 3096 225 7,3% 1 - - 79 2,6% 1 - -
Renda familiar (salários mínimos)
>= 5 316 53 16,8% 3,52 2,45-5,05 <0,001 27 8,5% 4,88 2,91-8,19 <0,001
2 a 4,9 550 61 11,1% 2,04 1,46-2,85 <0,001 20 3,6% 1,82 1,04-3,17 0,035
1 a 1,9 1097 83 7,6% 1,32 0,98-1,79 0,069 32 2,9% 1,39 0,86-2,25 0,181
< 1 1670 98 5,9% 1 - - 36 2,2% 1 - -
Suplemento alimentar do governo Não 1954 206 10,5% 1,86 1,46-2,35 <0,001 76 3,9% 1,75 1,20-2,55 0,003
Sim 1893 115 6,1% 1 - - 45 2,4% 1 - -
Pai alfabetizado Sim 1912 193 10,1% 1,61 1,28-2,04 <0,001 83 4,3% 2,33 1,57-3,45 <0,001
Não 1859 124 6,7% 1 - - 37 2,0% 1 - -
Mãe alfabetizada Sim 2343 226 9,6% 1,60 1,25-2,05 <0,001 90 3,8% 2,03 1,33-3,08 0,001
Não 1493 95 6,4% 1 - - 30 2,0% 1 - -
Água encanada Sim 1039 126 12,1% 1,91 1,51-2,42 <0,001 54 5,2% 2,39 1,66-3,45 <0,001
Não 2808 195 6,9% 1 - - 67 2,4% 1 - -
Banheiro saneado Sim 1462 165 11,3% 1,88 1,49-2,37 <0,001 73 5,0% 2,71 1,87-3,93 <0,001
Não 2385 156 6,5% 1 - - 48 2,0% 1 - -
66
Total Sobrepeso Obesidade
N f % OR IC95% p f % OR IC95% p
Ambiente familiar
Mãe mora em casa Sim 3905 319 8,20% 1,56 0,37-6,54 0,541 219 5,60% 0,43 0,17-1,11 0,081
Não 40 2 5,00% 1 - - 5 12,50% 1 - -
Pai mora em casa Sim 3329 268 8,1% 0,79 0,58-1,07 0,124 113 3,4% 2,19 1,06-4,52 0,034
Não 518 53 10,2% 1 - - 8 1,5% 1 - -
Unigênito Sim 956 103 10,8% 1,51 1,18-1,93 0,001 42 4,4% 1,70 1,16-2,49 0,006
Não 2892 218 7,5% 1 - - 79 2,7% 1 - -
Mãe trabalha fora Sim 509 51 10,0% 0,78 0,57-1,07 0,116 20 3,9% 0,74 0,45-1,21 0,227
Não 3332 268 8,0% 1 - - 100 3,0% 1 - -
Criança frequenta creche Não 3748 313 8,4% 1,06 0,51-2,21 0,868 119 3,2% 1,62 0,39-6,64 0,506
Sim 100 8 8,0% 1 - - 2 2,0% 1 - -
Acesso a serviços de saúde
Criança tem cartão de vacinação Sim 3235 272 8,4% 1,16 0,90-1,48 0,254 106 3,3% 1,54 1,01-2,36 0,045
Não 611 49 8,0% 1 - - 15 2,5% 1 - -
Criança foi pesado nos últimos 3 meses Sim 1213 127 10,5% 1,49 1,18-1,89 0,001 49 4,0% 1,55 1,07-2,25 0,020
Não 2634 194 7,4% 1 - - 72 2,7% 1 - -
Teve consulta médica nos últimos 3 meses?
Sim 1337 114 8,5% 1,04 0,82-1,33 0,717 48 3,6% 1,25 0,86-1,80 0,242
Não 2510 207 8,2% 1 - - 73 2,9% 1 - -
67
Total Sobrepeso Obesidade
N f % OR IC95% p f % OR IC95% p
Mãe fez pré-natal Sim 2607 248 9,5% 1,73 1,32-2,27 <0,001 102 3,9% 2,73 1,67-4,48 <0,001
Não 1241 73 5,9% 1 - 19 1,5% 1 -
Mãe tomou vacina antitetânica Sim 2455 230 9,4% 1,52 1,18-1,95 0,001 96 3,9% 2,30 1,48-3,59 <0,001
Não 1393 91 6,5% 1 - 25 1,8% 1 - -
Local de nascimento Hospital 2574 255 9,9% 2,22 1,08-4,56 0,031 101 3,9% 1,75 0,64-4,82 0,277
Casa 1101 58 5,3% 1,09 0,51-2,33 0,831 15 1,4% 0,56 0,18-1,72 0,311
Casa de parto 166 8 4,8% 1 - - 4 2,4% 1 - -
Assistência médica no parto Sim 1465 165 11,3% 1,88 1,49-2,36 <0,001 75 5,1% 2,9 1,99-4,22 <0,001
Não 2383 156 6,5% 1 - - 46 1,9% 1 - -
68
Tabela 6. Fatores gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.
Total Sobrepeso Obesidade
n f % OR IC95% p f % OR IC95% p
Gestacionais e perinatais
Idade materna Até 19 anos 308 25 8,1% 0,94 0,61-1,44 0,780 5 1,6% 0,48 0,19-1,18 0,110
20-49 anos 3498 295 8,4% 1 - - 116 3,3% 1 - -
Parto cesáreo Sim 426 53 12,4% 1,80 1,32-2,47 <0,001 38 8,9% 4,23 2,84-6,32 <0,001
Não 3410 268 7,9% 1 - 82 2,4% 1 -
Baixo peso ao nascer
Não 2173 232 10,70% 2,68 1,40-5,31 0,003 143 6,60% 2,60 0,94-7,15 0,064
Sim 228 10 4,40% 1 - 12 5,30% 1 -
Peso ao nascer >4Kg 309 66 21,4% 6,51 3,26-12,9 <0,001 32 10,4% 7,89 2,74-22,7 <0,001
2,5-4,0Kg 1813 166 9,2% 2,17 1,13-4,18 0,020 58 3,2% 1,89 0,68-5,28 0,220
<2,5Kg 222 10 4,5% 1 - - 4 1,8% 1 - -
69
Tabela 7. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Biológicos
Idade 0-6 meses 711 104 14,6% 4,02 2,80-5,75 <0,001 40 5,6% 4,04 2,29-7,12 <0,001
7-12 meses 552 57 10,3% 2,63 1,76-3,92 <0,001 19 3,4% 2,29 1,19-4,40 0,013
13-24 meses 1171 82 7,0% 1,70 1,18-2,46 0,005 33 2,8% 1,79 1,01-3,20 0,049
25-36meses 1097 47 4,3% 1 - - 18 1,6% 1 - -
Gênero Masculino 1912 147 7,7% 0,85 0,67-1,06 0,156 64 3,3% 1,13 0,78-1,62 0,524
Feminino 1936 174 9,0% 1 - - 57 2,9% 1 - -
Raça Branca 1895 193 10,2% 1,13 0,39-3,19 0,820 75 4,0% 1,36 0,32-5,69 0,677
Parda 1903 124 6,5% 0,68 0,24-1,94 0,471 45 2,4% 0,86 0,20-3,61 0,833
Negra 44 4 9,1% 1 - - 1 2,3% 1 - -
Morbidades infantis
Problema de saúde
Não 3658 313 8,6% 2,16 1,05-4,43 0,036 118 3,2% 2,17 0,68-6,89 0,189
Sim 189 8 4,2% 1 - - 3 1,6% 1 - -
Adoeceu última semana
Não 1639 137 8,4% 1,02 0,81-1,28 0,881 63 3,8% 1,48 1,03-2,14 0,033
Sim 2209 184 8,3% 1 - - 58 2,6% 1 - -
70
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Desenvolvimento
Fala Não 2746 255 9,3% 1,62 1,22-2,14 0,001 92 3,4% 1,33 0,87-2,03 0,188
Sim 1100 66 6,0% 1 - - 29 2,6% 1 - -
Senta Não 812 114 14,0% 2,29 1,79-2,93 <0,001 39 4,8% 1,98 1,34-2,93 0,001
Sim 3035 207 6,8% 1 - - 82 2,7% 1 - -
Anda Não 1462 172 11,8% 2,03 1,61-2,55 <0,001 54 3,7% 1,41 0,98-2,04 0,063
Sim 2385 149 6,2% 1 - - 67 2,8% 1 - -
Nutricionais
Desmamou Sim 3432 306 8,9% 2,84 1,61-4,99 <0,001 114 3,3% 2,29 1,00-5,24 0,050
Não 382 13 3,4% 1 - - 6 1,6% 1 - -
Toma outro leite Sim 1649 135 8,2% 0,97 0,77-1,22 0,772 53 3,2% 1,04 0,72-1,49 0,843
Não 2199 186 8,5% 1 - - 68 3,1% 1 - -
Consome papa ou mingau
Sim 2043 199 9,7% 1,50 1,18-1,89 0,001 70 3,4% 1,26 0,88-1,82 0,213
Não 1805 122 6,8% 51 2,8%
Consome pão Não 2649 243 9,20% 1,57 1,21-2,05 0,001 147 5,50% 1,06 0,72-1,56 0,766
Sim 1295 78 6,00% 1 - - 76 5,90% 1 - -
Consome feijão Não 3145 271 8,60% 1,43 1,05-1,96 0,026 184 5,90% 1,06 0,68-1,68 0,788
Sim 799 50 6,30% 1 - - 39 4,90% 1 - -
71
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Consome fruta Não 2470 203 8,20% 1,01 0,80-1,29 0,914 129 5,20% 0,68 0,48-0,98 0,041
Sim 1473 118 8,00% 1 - - 94 6,40% 1 - -
Comida Não 1735 187 10,80% 1,92 1,52-2,42 <0,001 115 6,60% 1,88 1,30-2,72 0,001
Sim 2209 134 6,10% 1 - - 108 4,90% 1 - -
Consome sopa Sim 391 52 13,3% 1,89 1,38-2,61 <0,001 24 6,1% 2,43 1,53-3,85 <0,001
Não 3457 269 7,8% 1 - - 97 2,8% 1 - -
Suplementação com vitamina A
Sim 358 21 5,9% 0,66 0,42-1,04 0,071 8 2,2% 0,66 0,32-1,37 0,270
Não 3471 298 8,6% 1 - - 112 3,2% 1 - -
72
5.2.2 Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade
infantis de 1987
Após a análise multivariada multinomial, para controle dos fatores de
confundimento de 1987, observou-se que a renda familiar acima de cinco
salários mínimos (OR=2,54 para sobrepeso; OR=2,18 para obesidade), parto
cesáreo (OR=2,29 para obesidade), peso ao nascer acima de 4000g (OR=5,74
para sobrepeso; OR=14,21 para obesidade), criança não falar (OR=1,64 para
sobrepeso) e não andar (OR=2,17 para sobrepeso; OR=4,76 para obesidade),
criança consumir sopa, alimento pouco proteico e rico em carboidrato e gordura,
(OR=2,05 para obesidade) permaneceram com associação de risco para essas
morbidades (tabela 8).
Crianças menores, ainda nos primeiros seis meses de vida,
permaneceram com maiores prevalências de sobrepeso e obesidade,
demonstrando ainda gradiente maior quanto menor era a idade (tabela 8).
As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise
multivariada foram, de efeito distal para proximal: região de residência, renda
familiar (salários mínimos), água encanada, sanitário, escolaridade dos pais, ser
filho único, receber suplementação alimentar de programa do governo,
atendimento médico no parto, mãe ter realizado o pré-natal, mãe ter tomado
vacina antitetânica, parto cesáreo, peso da criança ao nascer (g), faixas etárias
da criança, se a criança fala e anda, se a criança parou de mamar, se a criança
consome pão, papa ou mingau, comida de adulto e sopa.
73
As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado: região de residência, renda familiar (salários mínimos), água encanada, sanitário, escolaridade dos pais, ser filho único, receber suplementação alimentar de programa do governo, atendimento médico no parto, mãe ter realizado o pré-natal, mãe ter tomado vacina antitetânica, parto cesáreo, peso da criança ao nascer (g), faixas etárias da criança, se a criança fala e anda, se a criança parou de mamar, se a criança consome pão, papa ou mingau, comida de adulto e sopa.
Tabela 8. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 1987.
Sobrepeso Obesidade
OR IC95% ORa IC95% p OR IC95% ORa IC95% P
Renda familiar >= 5 3,52 2,45-5,05 2,54 1,54-4,18 <0,001 4,88 2,91-8,19 2,18 1,07-4,41 0,031
2 a 4,9 2,04 1,46-2,85 1,73 1,12-2,68 0,014 1,82 1,04-3,17 1,03 0,51-2,09 0,936
1 a 1,9 1,32 0,98-1,79 1,24 0,83-1,86 0,297 1,39 0,86-2,25 1,22 0,67-2,22 0,519
< 1 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Parto cesáreo Sim 1,8 1,32-2,47 1,00 0,66-1,54 0,987 4,23 2,84-6,32 2,29 1,32-3,97 0,003
Não 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Peso ao nascer
>4,0Kg 6,51 3,26-12,9 5,74 2,77-11,9 <0,001 7,89 2,74-22,7 14,21 4,08-49,5 <0,001
2,5-4,0Kg 2,17 1,13-4,18 1,88 0,96-3,69 0,066 1,89 0,68-5,28 2,31 0,69-7,74 0,174
<2,5Kg 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Idade da criança 0-6meses 4,02 2,80-5,75 8,63 3,48-21,4 <0,001 4,04 2,29-7,12 19,24 5,05-73,3 <0,001
7-12meses 2,63 1,76-3,92 4,87 2,18-10,9 <0,001 2,29 1,19-4,40 6,35 2,02-20,0 0,002
13-24meses 1,70 1,18-2,46 1,71 1,04-2,84 0,036 1,79 1,01-3,20 1,97 0,94-4,10 0,071
25-36meses 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Fala Não 1,62 1,22-2,14 1,64 1,04-2,63 0,032 1,33 0,87-2,03 1,58 0,82-3,12 0,169
Sim 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Anda Não 2,03 1,61-2,55 2,17 1,09-4,35 0,026 1,41 0,98-2,04 4,76 1,72-12,5 0,002
Sim 1 - 1 - - 1 - 1 - -
Consome sopa Sim 1,89 1,38-2,61 1,42 0,92-2,19 0,114 2,43 1,53-3,85 2,05 1,11-3,78 0,022
Não 1 - 1 - - 1 - 1 - -
74
5.2.3 Análise dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis de
2007
As análises bivariadas multinomiais dos fatores associados ao sobrepeso
e obesidade infantis de 2007 encontram-se registradas nas tabelas de 9 a 11.
Pela tabela 9, os fatores socioeconômicos apresentaram relevância para
sobrepeso e/ou obesidade foram: residir em zona urbana (OR=1,67 para
sobrepeso), renda familiar entre dois e cinco salários mínimos (OR=1,93 para
sobrepeso, OR=1,73 para obesidade), banheiro saneado (OR=1,85 para
sobrepeso) e mãe alfabetizada (OR=2,14 para sobrepeso; OR=7,91 para
obesidade). O fato da comida ter sido bastante e ser do tipo desejada foi fator de
risco 3,69 vezes maior para crianças terem sobrepeso e 6,14 vezes maior para
terem obesidade. Ter plano de saúde (OR=1,69 para obesidade) e ser filho único
(OR=2,49 para obesidade) apresentaram risco somente para obesidade.
Dos fatores maternos, gestacionais e perinatais estudados, descritos na
tabela 10, apenas o peso ao nascer, categorias entre 2500g e 4000g (OR=7,01
para sobrepeso; OR=3,09 para obesidade), e acima de 4000g (OR=18,80 para
sobrepeso; OR=7,52 para obesidade), mostrou associação significante.
Morbidades maternas, como diabetes, hipertensão e obesidade, não
representaram fator de risco para sobrepeso/obesidade infantil, no ano de 2007,
assim como o parto cesáreo, em menores de um ano, também não foi
significante.
A tabela 11, sobre os fatores biológicos e infantis, mostra que crianças
entre até seis meses de idade foram as que apresentaram maiores prevalências
de sobrepeso em 2007, assim como no ano de 1987. Crianças com asma tiveram
75
126% mais chance de serem obesas. Crianças que tiveram algum quadro clínico,
como diarreia, tosse, febre), nos 15 dias que antecederam a pesquisa,
apresentaram risco 168% a mais para sobrepeso.
Ainda pela tabela 11, quanto aos fatores nutricionais, amamentação não
demonstrou associação significante, enquanto que não tomar outro tipo de leite
(diferente do materno) revelou risco de 1,77 vezes maior para sobrepeso. O
consumo de alimentos ricos em carboidratos (OR=3,61), ovos (OR=1,62) e óleo
(OR=1,62) denotou risco para sobrepeso. O consumo de verduras e legumes na
dieta também não demonstrou associação significante.
76
Tabela 9. Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Socioeconômicos
Zona Urbana 1076 189 17,6% 1,67 1,08-2,58 0,020 110 10,2% 1,38 0,83-2,31 0,212
Rural 232 27 11,6% 1 - - 19 8,2% 1 - -
Renda (salários mínimos)
>5 58 10 17,2% 1,21 0,59-2,48 0,604 6 10,3% 1,23 0,51-3,01 0,643
2 a 5 166 40 24,1% 1,93 1,27-2,93 0,002 21 12,7% 1,73 1,02-2,94 0,044
1 a 2 304 48 15,8% 1,11 0,76-1,60 0,588 36 11,8% 1,41 0,92-2,18 0,117
<1 760 114 15,0% 1 - - 67 8,8% 1 - -
Recebe bolsa família
Não 816 142 17,4% 1,23 0,90-1,67 0,188 89 10,9% 1,44 0,97-2,14 0,067
Sim 495 75 15,2% 1 - - 40 8,1% 1 - -
Fonte da água que bebe
Mineral 195 41 21,0% 1,64 0,96-2,79 0,064 21 10,8% 1,47 0,73-2,94 0,274
Encanada 787 131 16,6% 1,20 0,77-1,88 0,419 76 9,7% 1,22 0,69-2,15 0,492
Não encanada 193 28 14,5% 1 - - 16 8,3% 1 - -
Banheiro saneado
Sim 812 157 19,3% 1,85 1,34-2,56 <0,001 86 10,6% 1,36 0,92-1,99 0,121
Não 498 59 11,8% 1 - - 44 8,8% 1 - -
Comida foi bastante
Sim, a desejada 608 121 19,9% 3,69 1,57-8,69 0,003 67 11,0% 6,14 1,47-25,6 0,013
Sim, não a desejada 297 40 13,5% 2,31 0,94-5,67 0,067 35 11,8% 6,07 1,43-25,8 0,015
Às vezes não 312 48 15,4% 2,58 1,06-6,25 0,036 25 8,0% 4,03 0,93-17,4 0,062
Frequentemente não 85 6 7,1% 1 - - 2 2,4% 1 - -
Sim 1134 195 17,2% 2,14 1,16-3,97 0,015 120 10,6% 7,91 1,93-32,4 0,004
77
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Mãe alfabetizada
Não 122 12 9,8% 1 - - 2 1,6% 1 - -
Acesso a serviços de saúde
Tem plano de saúde
Sim 185 34 18,4% 1,25 0,83-1,89 0,289 26 14,1% 1,69 1,06-2,72 0,028
Não 1072 174 16,2% 1 - - 98 9,1% 1 - -
PSF já visitou Sim 614 107 17,4% 1,09 0,81-1,46 0,562 55 9,0% 0,83 0,57-1,21 0,337
Não 691 110 15,9% 1 - - 74 10,7% 1 - -
Pesada nos últimos 3 meses
Sim 1090 180 16,5% 1,04 0,69-1,57 0,835 111 10,2% 1,12 0,67-1,87 0,67
Não 205 33 16,1% 1 - - 19 9,3% 1 - -
Ambiente familiar
Mãe é solteira Sim 317 58 18,3% 1,22 0,87-1,71 0,243 34 10,7% 1,20 0,78-1,83 0,397
Não 945 149 15,8% 1 - - 89 9,4% 1 - -
Mãe trabalha Não 1015 169 16,7% 1,09 0,74-1,61 0,666 96 9,5% 0,88 0,55-1,40 0,592
Sim 242 37 15,3% 1 - - 26 10,7% 1 - -
Uma criança Sim 1056 179 17,0% 1,32 0,85-2,05 0,218 113 10,7% 2,49 1,24-5,03 0,010
Não 188 27 14,4% 1 - - 9 4,8% 1 - -
Pai mora em casa
Sim 992 158 15,9% 0,85 0,61-1,18 0,326 96 9,7% 0,85 0,56-1,28 0,446
Não 322 58 18,0% 1 - - 35 10,9% 1 - -
Criança frequenta creche
Sim 71 15 21,1% 1,42 0,78-2,58 0,252 7 9,9% 1,07 0,47-2,41 0,873
Não 1201 192 16,0% 1 - - 119 9,9% 1 - -
78
Tabela 10. Fatores maternos, gestacionais e perinatais associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Fatores maternos
Idade materna <19anos 89 11 12,4% 0,72 0,38-1,40 0,338 11 12,4% 1,27 0,65-2,47 0,483
>19anos 1174 196 16,7% 1 - - 112 9,5% 1 - -
Diabética Sim 36 7 19,4% 1,17 0,50-2,72 0,719 2 5,6% 0,55 0,13-2,35 0,421
Não 1222 200 16,4% 1 - - 121 9,9% 1 - -
Hipertensa Sim 190 30 15,8% 0,92 0,60-1,41 0,696 16 8,4% 0,81 0,46-1,40 0,806
Não 1059 176 16,6% 1 - - 107 10,1% 1 - -
IMC materno Obesa 159 30 18,9% 1,21 0,77-1,90 0,418 17 10,7% 1,26 0,71-2,25 0,431
Sobrepeso 372 60 16,1% 1,01 0,71-1,43 0,979 43 11,6% 1,33 0,87-2,03 0,187
Normal 647 107 16,5% 1 - - 58 9,0% 1 - -
Gestacionais e perinatais
Peso ao nascer (g)
>4,0Kg 96 30 31,3% 18,80 5,46-64,6 <0,001 16 16,7% 7,52 2,38-23,7 0,001
2,5-4,0Kg 1114 184 16,5% 7,01 2,19-22,4 0,001 108 9,7% 3,09 1,11-8,56 0,030
<2,5Kg 101 3 3,0% 1 - - 4 4,0% 1 - -
Idade gestacional
pos-termo 79 14 17,7% 1,08 0,59-1,97 0,809 8 10,1% 1,04 0,48-2,24 0,918
pre-termo 114 14 12,3% 0,69 0,38-1,24 0,214 11 9,6% 0,92 0,47-1,77 0,796
a termo 1112 186 16,7% 1 - - 110 9,9% 1 - -
Parto normal Sim 279 54 19,4% 0,79 0,49-1,23 0,299 22 7,9% 0,64 0,34-1,20 0,166
Não 196 44 22,4% 1 - - 22 11,2% 1 - -
79
Tabela 11. Fatores da criança associados ao sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Fatores infantis
Idade 1a6m 259 68 26,3% 2,56 1,68-3,91 <0,001 27 10,4% 1,34 0,78-2,29 0,285
7a12m 180 33 18,3% 1,59 0,97-2,61 0,063 19 10,6% 1,21 0,66-2,19 0,533
13a24m 390 48 12,3% 0,97 0,62-1,49 0,886 35 9,0% 0,93 0,56-1,52 0,769
25 ou mais 366 46 12,6% 1 - - 35 9,6% 1 - -
Gênero Masculino 741 122 16,5% 0,98 0,74-1,34 0,986 73 9,9% 0,97 0,67-1,41 0,903
Feminino 577 95 16,5% 1 - - 58 10,1% 1 - -
Tem asma Sim 68 13 19,1% 1,40 0,74-2,65 0,305 12 17,6% 2,26 1,16-4,42 0,017
Não 1183 191 16,1% 1 - - 109 9,2% 1 - -
Adoeceu nos últimos 15 dias
Sim 126 30 23,8% 1,68 1,07-2,60 0,025 11 8,7% 0,95 0,49-1,84 0,884
Não 1190 187 15,7% 1 - - 120 10,1% 1 - -
Nutricionais
Mama no peito Sim 642 111 17,3% 1,15 0,85-1,55 0,351 61 9,5% 0,93 0,65-1,35 0,705
Não 656 100 15,2% 1 - - 68 10,4% 1 - -
Toma outro leite
Não 193 46 23,8% 1,77 1,21-2,57 0,003 19 9,8% 1,11 0,65-1,87 0,696
Sim 1119 170 15,2% 1 - - 112 10,0% 1 - -
Consome carboidrato
Sim 1193 209 17,5% 3,61 1,65-7,87 0,001 123 10,3% 1,86 0,88-3,91 0,103
Não 119 7 5,9% 1 - - 8 6,7% 1 - -
80
Total Sobrepeso Obesidade
n F % OR IC95% p F % OR IC95% p
Consome proteína
Não 525 95 18,1% 1,20 0,89-1,62 0,230 49 9,3% 0,92 0,63-1,34 0,667
Sim 791 122 15,4% 1 - - 82 10,4% 1 - -
Consome ovos Sim 1085 190 17,5% 1,62 1,05-2,50 0,030 108 10,0% 1,13 0,69-1,84 0,625
Não 230 27 11,7% 1 - - 22 9,6% 1 - -
Verduras e legumes
Não 477 82 17,2% 1,19 0,79-1,79 0,389 44 9,2% 0,74 0,46-1,19 0,219
Sim 300 43 14,3% 1 - - 37 12,3% 1 - -
Consome óleo Sim 746 142 19,0% 1,62 1,19-2,19 0,002 78 10,5% 1,24 0,85-1,79 0,262
Não 569 74 13,0% 1 - - 53 9,3% 1 - -
Tomou vitamina A
Sim 822 129 15,7% 0,84 0,62-1,14 0,264 81 9,9% 0,98 0,66-1,45 0,915
Não 441 80 18,1% 1 - - 43 9,8% 1 - -
81
5.2.4 Análise multivariada dos determinantes da obesidade infantil de
2007
Após a análise multivariada multinomial, para controle dos fatores de
confundimento de 2007, percebeu-se que ter banheiro saneado (OR=1,79 para
sobrepeso), mãe alfabetizada (OR=10,9 para obesidade), peso ao nascer acima
de 4000g (OR=21,8 para sobrepeso; OR=3,72 para obesidade), idade até seis
meses (OR=2,14 para sobrepeso), e consumir alimentos ricos em carboidratos
(OR=3,04 para sobrepeso) permaneceram com associação de risco para essas
morbidades (tabela 12).
As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise
multivariada foram, de efeito distal para proximal: região onde reside, renda
familiar em salários mínimos, tipo de sanitário, segurança alimentar,
escolaridade materna, filho único, peso da criança ao nascer, idade da criança
em faixas etárias, se a criança consome outro tipo de leite que não o materno,
se a criança consome alimentos ricos em carboidrato, se a criança consome
óleo.
82
Tabela 12. Análise multivariada dos determinantes de sobrepeso e obesidade infantis, Ceará, 2007.
Sobrepeso Obesidade
OR IC95% ORa IC95% p OR IC95% ORa IC95% p
Banheiro saneado
Sim 1,85 1,34-2,56 1,79 1,21-2,64 0,003 1,36 0,92-1,99 1,34 0,84-2,15 0,219
Não 1 - 1 - 1 - 1 -
Mãe alfabetizada
Sim 2,14 1,16-3,97 1,62 0,80-3,27 0,179 7,91 1,93-32,4 10,9 1,48-79,5 0,019
Não 1 - 1 - 1 - 1 -
Peso ao nascer (g)
>4000 18,80 5,46-64,6 21,80 4,84-98,3 <0,001 7,52 2,38-23,7 3,72 1,09-12,7 0,036
2500 a 4000 7,01 2,19-22,4 7,69 1,84-32,1 0,005 3,09 1,11-8,56 1,95 0,68-5,56 0,213
<2500 1 - 1 - 1 - 1 -
Idade 1a6m 2,56 1,68-3,91 2,14 1,18-3,86 0,012 1,34 0,78-2,29 0,85 0,39-1,82 0,680
7a12m 1,59 0,97-2,61 1,32 0,73-2,39 0,359 1,21 0,66-2,19 1,00 0,50-1,99 1,000
13a24m 0,97 0,62-1,49 0,93 0,56-1,53 0,772 0,93 0,56-1,52 0,81 0,46-1,43 0,472
25 ou mais 1 - 1 - 1 - 1 -
Consome carboidrato
Sim 3,61 1,65-7,87 3,04 1,18-7,84 0,021 1,86 0,88-3,91 2,81 0,98-8,09 0,055
Não 1 - 1 - 1 - 1 - As variáveis incluídas no modelo teórico hierarquizado para essa análise multivariada foram, de efeito distal para proximal: região onde reside, renda familiar em salários mínimos, tipo de sanitário, segurança alimentar, escolaridade materna, filho único, peso da criança ao nascer, idade da criança em faixas etárias, se a criança consome outro tipo de leite que não o materno, se a criança consome alimentos ricos em carboidrato, se a criança consome óleo.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6 DISCUSSÃO
83
6 DISCUSSÃO
6.1 Transição nutricional infantil
Neste estudo, observou-se a inversão das prevalências de desnutrição e
obesidade infantis entre os anos de 1994 e 2001, no estado do Ceará. Neste
período, o número de crianças pré-escolares com desnutrição caiu 42%,
enquanto o de sobrepeso cresceu quase 100% e obesidade infantil aumentou
mais de 300%. As prevalências previstas por este estudo, de 2,05% (p=0,021)
de desnutrição infantil e 12,01% (p=0,004) de obesidade infantil, são estimativas
para o corrente ano.
O Brasil apresentou declínio de desnutrição infantil em 50%, em crianças
menores de 5 anos, de 13,4% em 1996 para 6,7% em 2006 (BRASIL, 2009), o
que contribuiu intimamente para que este país alcançasse a quarta meta do
milênio das Nações Unidas de redução da mortalidade infantil.
Pelo presente estudo evidenciou-se que a queda nos números de
desnutrição foi mais evidente nas crianças de dois e três anos.
Estudos reportaram a transição nutricional ocorrida no Brasil entre as
décadas de 1970 e 1990, porém correlacionando a redução da desnutrição
infantil com o aumento do sobrepeso/obesidade em adultos (MONDINI e
MONTEIRO, 1998; BATISTA FILHO, M. e RISSIN, A., 2003). Em 1970, a
estimativa da prevalência de sobrepeso na população de 6 a 18 anos era de 4%,
tendo crescido para 14% no fim dos anos 1990 (WANG, MONTEIRO e POPKIN,
2002). Segundo Post et al. (1996), nos anos de 1982 e 1993, a prevalência de
84
obesidade registrou um crescimento de cerca de 40% em quase uma década
(POST, VICTORA, BARROS et al., 1996).
Atribui-se a essa redução da desnutrição infantil na região nordeste do
país os melhores índices de escolaridade materna, ampliação nos serviços de
saneamento e no acesso da população a serviços básicos de saúde, e um
aumento considerável no poder aquisitivo familiar (LIMA, SILVA, KONNO et al.,
2010).
Alguns desses mesmos fatores socioeconômicos que contribuíram para a
redução da desnutrição infantil, também foram apontados neste estudo como
fatores de risco para o desenvolvimento de sobrepeso e obesidade infantis, tanto
em 1987 como em 2007.
Além disso, pela análise de tendência deste estudo, a expectativa é de
que a prevalência de obesidade em crianças até 3 anos supere a desnutrição
em mais e 300%, na segunda década do novo milênio.
O Ceará vivencia, nestas últimas duas décadas, um importante papel de
contribuir para a redução da mortalidade infantil no Brasil, objetivando metas
como redução de doenças infecciosas nas crianças e consequentemente,
redução da desnutrição infantil. O Ceará reduziu em quase 73% a mortalidade
infantil, de 1980 a 2007, principalmente devido à redução da desnutrição infantil
crônica e aguda (CORREIA, SILVA, CAMPOS, ANDRADE, MACHADO et al.,
2014; SILVA, CORREIA, CAMPOS et al., 2015).
Contudo, se por um lado o Ceará tem contribuído para o país atingir a
quarta meta do milênio, por outro lado, também está contribuindo para o rápido
crescimento da obesidade infantil.
85
A contemporaneidade entre redução da desnutrição e acréscimo da
obesidade infantil caracteriza o período de transição nutricional (TZIOUMIS e
ADAIR, 2014) e está intimamente associada com a transição demográfica e
epidemiológica (POPKIN e GORDON-LARSEN, 2004).
Tanto estado do Ceará como todo o Brasil vivenciam essa transição,
devido às melhorias socioeconômicas, saneamento, da assistência e acesso aos
serviços de saúde (MONTEIRO, BENICIO, KONNO et al., 2009) (LIMA, SILVA,
KONNO et al., 2010), mas que ainda apresenta diferenças consideráveis entre
as regiões do país (VICTORA, AQUINO, DO CARMO LEAL et al., 2011).
Neste ínterim, outros países em desenvolvimento, latino-americanos
(BERMUDEZ e TUCKER, 2003; JAACKS, SLINING e POPKIN, 2015; PEHLKE,
LETONA, HURLEY et al., 2015), a Índia (MISRA, VIKRAM, ARYA et al., 2004),
países da Ásia (WINICHAGOON, 2015) e em países da África sub-sahariana
(WOJCICKI, 2014) ainda apontam índices persistentes desnutrição infantil, mas
que, em contrapartida, vem relatando números cada vez maiores de prevalência
de obesidade infantil, atribuindo causa igualmente ao rápido desenvolvimento
econômico e urbanização.
6.2 Obesidade infantil como epidemia
A obesidade infantil encontra características que a elevam a nível de
epidemia, não somente pelos crescentes números reportados no mundo, como
evidencia a OMS, mas por elementos que antes a diferenciavam entre
populações distintas.
86
Um desses elementos é a equiparação, comparando-se 1987 ao ano de
2007, da prevalência de obesidade infantil entre a região metropolitana do estado
do Ceará, mais rica, e interior do estado, reconhecidamente mais pobre, no
âmago da região semiárida brasileira, onde os índices de saúde apresentam
déficits consideráveis em relação às outras regiões do país (AB'SÁBER, 1999),
onde encontrar taxas tão elevadas de sobrepeso/obesidade infantil configura um
adicional de risco de expansão epidemiológica dessa morbidade.
Um outro elemento que compõe o cenário da obesidade infantil é o fato
deste estudo ter encontrado elevadas prevalências de sobrepeso e obesidade
em crianças ainda nos primeiros seis meses de vida. A maior prevalência de
obesidade nas faixas etárias menores evidencia o fato a preocupação da
cronificação e de geração de sequelas para a vida adulta, como a síndrome
metabólica (STEVENS, SINGH, LU et al., 2012), além do fato de o
desenvolvimento de obesidade em idades precoces incrementar o risco de
adolescentes e adultos obesos na população (KOPELMAN, 2007; SINGH,
MULDER, TWISK et al., 2008), impactando não só o indivíduo, diretamente na
sua saúde, mas no coletivo, pois leva a maiores gastos com indivíduos com
necessidade de tratar doenças crônicas além de reduzir sua produtividade
econômica e social (HRUBY e HU, 2015).
A maioria dos estudos que abordam a obesidade infantil avaliaram
crianças em idade escolar e adolescentes. Poucos estudos, até mesmo em
países desenvolvidos, focaram o grupo de crianças pré-escolares. Estudo
censitário no Japão encontrou elevada prevalência (10,2%) de obesidade em
crianças nessa mesma faixa etária (KATO, KUBOTA, YASUI et al., 2014).
87
Estudo europeu estimou alta prevalência (20%) de sobrepeso e
obesidade entre crianças e adolescentes, com a característica de grandes
diferenças entre países e grupos socioeconômicos e de gradiente negativo em
relação à posição social (AHRENS, PIGEOT, POHLABELN et al., 2014).
Uma revisão sistemática, com estudos de países do sul da Ásia, com
população de 0 a 18 anos, relata que a prevalência de obesidade na faixa de 5
a 19 anos aumentou de 9,8% para 11,7% entre 2006 e 2009 na Índia, e quase
duplicou entre crianças em idade de 5 a 14 anos no Paquistão (MISTRY e
PUTHUSSERY, 2015).
A Organização Mundial da Saúde, em janeiro de 2015, lançou campanha
para a redução do crescimento acelerado da obesidade infantil (WHO, 2015).
Uma das grandes contribuições para a superação deste desafio é o
conhecimento dos fatores determinantes dessa morbidade.
6.3 Mudança no perfil dos determinantes de obesidade infantil
Os fatores associados ao sobrepeso e obesidade infantis diferiram
notoriamente em duas décadas no semiárido brasileiro. Em 1987, os fatores
socioeconômicos eram mais influentes no desenvolvimento de excesso de peso
infantil. Porém, muitos desses fatores não apresentaram significância em 2007.
A renda familiar foi importante fator em 1987, com gradiente de
incremento de risco para maior poder aquisitivo. Em 2007, a renda familiar não
foi significante, apenas outras variáveis que evidenciam melhor condição
socioeconômica na residência, como ter banheiro saneado e a mãe ter melhor
nível de escolaridade.
88
Anuradha et al (2015), na Índia, identificaram que o nível de alfabetização
dos pais, renda familiar são fatores que se associam ao desenvolvimento de
sobrepeso em adolescentes. Mães com maior escolaridade tiveram 1,57 mais
chances de ter filho com sobrepeso (ANURADHA, SATHYAVATHI, REDDY et
al., 2015).
Entretanto, em países desenvolvidos, tais como Reino Unido (GOISIS,
SACKER e KELLY, 2016), Estados Unidos (ROGERS, EAGLE, SHEETZ et al.,
2015) e Alemanha (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004)
foram encontradas maiores taxas de obesidade infantil em famílias com perfis
socioeconômicos mais baixos.
Outro estudo alemão encontrou forte associação com elevado nível
educacional dos pais com obesidade infantil (LAMERZ, KUEPPER-NYBELEN,
WEHLE et al., 2005).
O parto cesáreo representou 2,29 vezes maior risco para obesidade
infantil em 1987, porém não foi significante vinte anos depois. O aumento de
maneira indiscriminada desse tipo de parto em todo o Brasil, muitos até sem
indicação clínico-obstétrica (ROCHA, EVANGELISTA, DA SILVA et al., 2014),
pode ser um fator predisponente para essa perda de significância nesta década.
Alguns aspectos do desenvolvimento infantil estiveram associados ao
sobrepeso e/ou obesidade, em 1987, como o fato da criança não falar e não
andar. Esses fatores não foram avaliados em 2007.
O peso ao nascer acima de 4000g permaneceu como importante fator de
risco para o desenvolvimento de excesso de peso na infância, assim como dados
da literatura (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).
89
Apesar deste estudo não ter encontrado associação significante entre o
gênero da criança e distúrbio alimentar, outros autores reportaram tal associação
maior entre as meninas em idade pré-escolar (KATO, KUBOTA, YASUI et al.,
2014) e escolar (DANIELZIK, CZERWINSKI-MAST, LANGNASE et al., 2004).
Analisando-se os fatores da dieta das crianças, encontrou-se que em
1987, crianças que consumiam sopa, refeição muito calórica e pouco proteica,
tinham risco 2,05 vezes maior de serem obesas. Em 2007, o fato das crianças
consumirem alimentos ricos em carboidratos demonstrou risco 3,04 vezes maior
para sobrepeso. Os fatores de má educação alimentar mantem-se importantes
para obesidade e sobrepeso (FERNANDES, BERNARDO, CAMPOS et al.,
2009; FECHINE, MACHADO, LINDSAY et al., 2015), ressaltando que não houve
modificação na educação alimentar das crianças nos 20 anos. Traz à discussão
questão do desmame precoce, visto que a amamentação foi identificada como
fator de proteção contra essas morbidades (ARENZ, RÜCKERL, KOLETZKO et
al., 2004; YAN, LIU, ZHU et al., 2014). Maiores esforços e investimentos nesta
área devem ser encorajados pelas políticas públicas e pela sociedade.
O consumo de vegetais, positivamente associado com a prática de
atividade física e com o estilo alimentar dos pais, mostrou associação com
menores IMC em crianças de 6 a 11 (BRACALE, MILANI MARIN, RUSSO et al.,
2015).
A despeito dos efeitos que fatores genéticos e biológicos podem ter, a
crescente prevalência em grupos de população estáveis, em geral, indica que
determinantes sociais e ambientais subjazem a epidemia de sobrepeso e
obesidade (HAKALA, RISSANEN, KOSKENVUO et al., 1999).
90
Estudos de intervenção com ações de atividades físicas, educação
nutricional, incentivo ao consumo de frutas e verduras apresentaram efeitos
positivos na redução de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes em
idade escolar, com diferença na resposta entre meninos e meninas, pois estas
apresentaram melhor resposta com intervenções comportamentais, enquanto
aqueles, com intervenções estruturais (GUERRA, DA SILVEIRA e SALVADOR,
2015).
Limitações
Por se tratar de estudo de corte transversal, a correlação entre as
variáveis estudadas com o desfecho identifica apenas associação, que pode ser
causal ou de efeito.
O espaçamento entre os anos de estudo também foi um fator limitante
para a análise de tendência.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 7 CONCLUSÃO
91
7 CONCLUSÃO
A diferença de prevalências de obesidade infantil entre a capital (mais
rica) e o interior do estado (mais pobre) era significante em 1987, porém não se
manteve significante 20 anos depois, o que acentua a discussão sobre a
incidência e determinantes desta morbidade em todas as camadas sociais.
As curvas de desnutrição e obesidade infantil se inverteram, de 1987 para
2007, evidenciando mudança no estado nutricional das crianças pré-escolares
em parte do semiárido brasileiro.
O presente estudo verificou que apenas fatores socioeconômicos não são
suficientes para explicar a crescente obesidade infantil. Esses fatores foram
bastante significantes em 1987, entretanto, vinte anos depois, o perfil dos
determinantes dessa morbidade apresentou mudanças notáveis. Denotou-se a
importância de mudanças no ambiente familiar e no perfil alimentar das crianças.
O estudo visou avaliar a tendência temporal e os fatores determinantes
de sobrepeso e obesidade infantis, mas revelou ainda a importância de se
estudar e acompanhar crianças em idades precoces, dada a elevada prevalência
já em idades tenras e dado o elevado risco de consequências dessas
morbidades na infância, adolescência e idade adulta.
Este estudo abre discussão para melhorias nas políticas públicas de
saúde concernentes ao desafio de barrar a ascensão da prevalência de
sobrepeso/obesidade infantil. Reis et al. (2011) sugerem que o planejamento, a
implementação e a gestão dessas políticas devem se apoiar na busca da
92
transformação do problema social da obesidade (REIS, VASCONCELOS e
BARROS, 2011).
Iniciativas de prevenção da obesidade deve também envolver instituições-
chave da comunidade fora do sistema de educação formal, incluindo inicialmente
centros de infância, igrejas, clínicas pediátrica e de medicina de família, entre
outros, para apoiar a educação nutricional da família, o acesso à alimentação
saudável e atividade física diária (PÉREZ-ESCAMILLA, HOSPEDALES,
CONTRERAS et al., 2013).
Os gestores de saúde, de educação podem se beneficiar com esses
dados, utilizando esses resultados para implementação de políticas nutricionais
saudáveis.
Avaliações devem continuar visando acompanhar o comportamento
epidemiológico do problema.
93
REFERÊNCIAS
AB'SÁBER, A. N. Sertões e sertanejos: uma geografia humana sofrida. Estudos Avançados, v. 13, p. 7-59, 1999. ISSN 0103-4014. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-40141999000200002&nrm=iso >.
AHRENS, W.; PIGEOT, I.; POHLABELN, H. et al. Prevalence of overweight and obesity in European children below the age of 10. Int J Obes, v. 38, n. S2, p. S99-S107, 09//print 2014. ISSN 2046-2166. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2014.140 >.
AKYÜREK, N.; ATABEK, M. E.; EKLIOGLU, B. S. et al. Is there a relationship between cardiovascular risk factors and dehydroepiandrosterone sulfate levels in childhood obesity? Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism, v. 28, n. 5-6, p. 545-550, 2015. ISSN 2191-0251.
ANURADHA, R.; SATHYAVATHI, R.; REDDY, T. M. et al. Effect of social and environmental determinants on overweight and obesity prevalence among adolescent school children. Indian journal of endocrinology and metabolism, v. 19, n. 2, p. 283, 2015.
ARENZ, S.; RÜCKERL, R.; KOLETZKO, B. et al. Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. International journal of obesity, v. 28, n. 10, p. 1247-1256, 2004. ISSN 0307-0565.
BARRACO, G. M.; LUCIANO, R.; SEMERARO, M. et al. Recently discovered adipokines and cardio-metabolic comorbidities in childhood obesity. International journal of molecular sciences, v. 15, n. 11, p. 19760-19776, 2014.
BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. [Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal trends]. Cad Saude Publica, v. 19 Suppl 1, p. S181-91, 2003. ISSN 0102-311X (Print)
0102-311x.
BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad saúde pública, v. 19, n. Supl 1, p. 181-91, 2003.
BENTON, P. M.; SKOUTERIS, H.; HAYDEN, M. Does maternal psychopathology increase the risk of pre-schooler obesity? A systematic review. Appetite, v. 87, p. 259-282, 2015. ISSN 0195-6663.
94
BERMUDEZ, O. I.; TUCKER, K. L. Trends in dietary patterns of Latin American populations. Cadernos de Saúde Pública, v. 19, p. S87-S99, 2003. ISSN 0102-311X.
BLACK, R. E.; ALLEN, L. H.; BHUTTA, Z. A. et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. The Lancet, v. 371, n. 9608, p. 243-260, 2008. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61690-0 >. Acesso em: 2015/07/05.
BOUTAYEB, A. The double burden of communicable and non-communicable diseases in developing countries. Transactions of the Royal society of Tropical Medicine and Hygiene, v. 100, n. 3, p. 191-199, 2006. ISSN 0035-9203.
BRACALE, R.; MILANI MARIN, L.; RUSSO, V. et al. Family lifestyle and childhood obesity in an urban city of Northern Italy. Eating and Weight Disorders - Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, p. 1-8, 2015/02/14 2015. ISSN 1124-4909. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1007/s40519-015-0179-y >.
BRASIL, M. d. S. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher-PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e da saúde da criança: Ministério da Saúde Brasília 2009.
BUENO, M. B.; FISBERG, R. M. Comparação de três critérios de classificação de sobrepeso e obesidade entre pré-escolares. Rev. bras. saúde matern. infant, v. 6, n. 4, p. 411-418, 2006. ISSN 1519-3829.
CAMPOS, L. d. A.; LEITE, Á. J. M.; ALMEIDA, P. C. d. Prevalência de sobrepeso e obesidade em adolescentes escolares do município de Fortaleza, Brasil. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 7, p. 183-190, 2007. ISSN 1519-3829. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292007000200009&nrm=iso >.
CARTER, M. A.; DUBOIS, L. Neighbourhoods and child adiposity: a critical appraisal of the literature. Health & place, v. 16, n. 3, p. 616-628, 2010. ISSN 1353-8292.
CARTER, M. A.; DUBOIS, L.; TREMBLAY, M. S. et al. The influence of place on weight gain during early childhood: a population-based, longitudinal study. J Urban Health, v. 90, n. 2, p. 224-39, Apr 2013. ISSN 1099-3460.
95
CASAVALLE, P. L.; LIFSHITZ, F.; ROMANO, L. S. et al. Prevalence of dyslipidemia and metabolic syndrome risk factor in overweight and obese children. Pediatr Endocrinol Rev, v. 12, n. 2, p. 213-23, Dec 2014. ISSN 1565-4753 (Print)
1565-4753.
CASTRO, V. d.; MORAES, S. A. d.; FREITAS, I. C. M. d. et al. Variabilidade na aferição de medidas antropométricas: comparação de dois métodos estatísticos para avaliar a calibração de entrevistadores. Rev Bras Epidemiol, v. 11, n. 2, p. 278-86, 2008.
COLE, T. J.; BELLIZZI, M. C.; FLEGAL, K. M. et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj, v. 320, n. 7244, p. 1240-3, May 6 2000. ISSN 0959-8138 (Print)
0959-535x.
CORREIA, L. L.; SILVA, A. C. e.; CAMPOS, J. S. et al. Prevalence and determinants of child undernutrition and stunting in semiarid region of Brazil. Revista de Saúde Pública, v. 48, p. 19-28, 2014. ISSN 0034-8910. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102014000100019&nrm=iso >.
CORREIA, L. L.; SILVA, A. C. e.; CAMPOS, J. S. et al. Metodologia das Pesquisas Populacionais de Saúde Materno-Infantil: uma série transversal realizada no Estado do Ceará de 1987 a 2007. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 14, p. 353-362, 2014. ISSN 1519-3829. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292014000400353&nrm=iso >.
COTE, A. T.; PHILLIPS, A. A.; HARRIS, K. C. et al. Obesity and arterial stiffness in children: systematic review and meta-analysis. Arterioscler Thromb Vasc Biol, v. 35, n. 4, p. 1038-44, Apr 2015. ISSN 1079-5642.
COUTINHO, J. G.; GENTIL, P. C.; TORAL, N. A desnutrição e obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição Malnutrition and obesity in Brazil: dealing with the problem through. Cad. Saúde Pública, v. 24, n. Sup 2, p. S332-S340, 2008.
D'ADAMO, E.; GUARDAMAGNA, O.; CHIARELLI, F. et al. Atherogenic dyslipidemia and cardiovascular risk factors in obese children. Int J Endocrinol, v. 2015, p. 912047, 2015. ISSN 1687-8337 (Print)
1687-8337.
96
DANIELZIK, S.; CZERWINSKI-MAST, M.; LANGNASE, K. et al. Parental overweight, socioeconomic status and high birth weight are the major determinants of overweight and obesity in 5-7 y-old children: baseline data of the Kiel Obesity Prevention Study (KOPS). Int J Obes Relat Metab Disord, v. 28, n. 11, p. 1494-502, Nov 2004.
DE ONIS, M.; BLÖSSNER, M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. The American journal of clinical nutrition, v. 72, n. 4, p. 1032-1039, 2000. ISSN 0002-9165.
DE ONIS, M.; ONYANGO, A. W.; VAN DEN BROECK, J. et al. Measurement and standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull, v. 25, n. 1 Suppl, p. S27-36, 2004.
DIETZ, W. H.; BELLIZZI, M. C. Introduction: the use of body mass index to assess obesity in children. Am J Clin Nutr, v. 70, n. 1, p. 123s-5s, Jul 1999. ISSN 0002-9165 (Print)
0002-9165.
FECHINE, Á. D.; MACHADO, M. M. T.; LINDSAY, A. C. et al. Percepção de pais e professores sobre a influência dos alimentos industrializados na saúde infantil. Revista Brasileira em Promoção da Saúde, v. 28, n. 1, 2015. ISSN 1806-1230.
FERNANDES, N.; KHUBCHANDANI, J.; SEABERT, D. et al. Overweight status in Indian children: prevalence and psychosocial correlates. Indian Pediatr, v. 52, n. 2, p. 131-4, Feb 2015. ISSN 0019-6061.
FERNANDES, P. S.; BERNARDO, C. d. O.; CAMPOS, R. et al. Avaliação do efeito da educação nutricional na prevalência de sobrepeso/obesidade e no consumo alimentar de escolares do ensino fundamental. J Pediatr, v. 85, n. 4, p. 315-21, 2009.
GOISIS, A.; SACKER, A.; KELLY, Y. Why are poorer children at higher risk of obesity and overweight? A UK cohort study. Eur J Public Health, v. 26, n. 1, p. 7-13, Feb 2016. ISSN 1101-1262.
GUEDES, D. P.; ROCHA, G. D.; SILVA, A. J. R. M. et al. Effects of social and environmental determinants on overweight and obesity among Brazilian schoolchildren from a developing region. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 30, p. 295-302, 2011. ISSN 1020-4989. Disponível em: < http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892011001000002&nrm=iso >.
97
GUERRA, P. H.; DA SILVEIRA, J. A. C.; SALVADOR, E. P. Physical activity and nutrition education at the school environment aimed at preventing childhood obesity: evidence from systematic reviews. Jornal de pediatria, 2015. ISSN 0021-7557.
HAKALA, P.; RISSANEN, A.; KOSKENVUO, M. et al. Environmental factors in the development of obesity in identical twins. International journal of obesity, v. 23, n. 7, p. 746-753, 1999. ISSN 0307-0565.
HASLAM, D. W.; JAMES, W. P. T. Obesity. The Lancet, v. 366, n. 9492, p. 1197-1209, 2005. ISSN 0140-6736.
HRUBY, A.; HU, F. B. The Epidemiology of Obesity: A Big Picture. Pharmacoeconomics, v. 33, n. 7, p. 673-89, Jul 2015. ISSN 1170-7690.
IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: Antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos no Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro 2010.
______. Censo demográfico 2010. Sinopse do censo e resultados preliminares do universo. ESTATÍSTICA, I. B. D. G. E. Rio de Janeiro 2011.
JAACKS, L. M.; SLINING, M. M.; POPKIN, B. M. Recent trends in the prevalence of under- and overweight among adolescent girls in low- and middle-income countries. Pediatr Obes, Jan 5 2015. ISSN 2047-6302.
JASIK, C. B.; LUSTIG, R. H. Adolescent obesity and puberty: the “perfect storm”. Annals of the New York Academy of Sciences, v. 1135, n. 1, p. 265-279, 2008. ISSN 1749-6632.
JESUS, G. M.; VIEIRA, G. O.; VIEIRA, T. O. et al. Determinants of overweight in children under 4 years of age. J Pediatr (Rio J), v. 86, n. 4, p. 311-6, Jul-Aug 2010. ISSN 0021-7557.
KATO, R.; KUBOTA, M.; YASUI, Y. et al. Retrospective tracking of young obese children back to birth in Japan: special attention to the relationship with parental obesity. Asia Pac J Clin Nutr, v. 23, n. 4, p. 641-50, 2014. ISSN 0964-7058 (Print)
0964-7058.
KOOT, B. G.; DE GROOT, E.; VAN DER BAAN-SLOOTWEG, O. H. et al. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk in children with obesity. Obesity (Silver Spring), v. 23, n. 6, p. 1239-43, Jun 2015. ISSN 1930-7381.
98
KOPELMAN, P. Health risks associated with overweight and obesity. Obesity reviews, v. 8, n. s1, p. 13-17, 2007. ISSN 1467-789X.
LAMERZ, A.; KUEPPER-NYBELEN, J.; WEHLE, C. et al. Social class, parental education, and obesity prevalence in a study of six-year-old children in Germany. International journal of obesity, v. 29, n. 4, p. 373-380, 2005. ISSN 0307-0565.
LANIGAN, J.; SINGHAL, A. Early nutrition and long-term health: a practical approach. Proc Nutr Soc, v. 68, n. 4, p. 422-9, Nov 2009. ISSN 0029-6651.
LIMA, A. L. L. d.; SILVA, A. C. F. d.; KONNO, S. C. et al. Causas do declínio acelerado da desnutrição infantil no Nordeste do Brasil (1986-1996-2006). Revista de Saúde Pública, v. 44, p. 17-27, 2010. ISSN 0034-8910. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102010000100002&nrm=iso >.
LV, D.; ZHANG, D. D.; WANG, H. et al. Genetic variations in SEC16B, MC4R, MAP2K5 and KCTD15 were associated with childhood obesity and interacted with dietary behaviors in Chinese school-age population. Gene, v. 560, n. 2, p. 149-55, Apr 15 2015. ISSN 0378-1119.
MARTORELL, R.; KHAN, L. K.; HUGHES, M. L. et al. Overweight and obesity in preschool children from developing countries. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders, v. 24, n. 8, 2000. ISSN 0307-0565.
MARTORELL, R.; ZONGRONE, A. Intergenerational influences on child growth and undernutrition. Paediatr Perinat Epidemiol, v. 26 Suppl 1, p. 302-14, Jul 2012. ISSN 0269-5022.
MCCRINDLE, B. W. Cardiovascular consequences of childhood obesity. Can J Cardiol, v. 31, n. 2, p. 124-30, Feb 2015. ISSN 0828-282x.
MISRA, A.; VIKRAM, N.; ARYA, S. et al. High prevalence of insulin resistance in postpubertal Asian Indian children is associated with adverse truncal body fat patterning, abdominal adiposity and excess body fat. International journal of obesity, v. 28, n. 10, p. 1217-1226, 2004. ISSN 0307-0565.
MISTRY, S. K.; PUTHUSSERY, S. Risk factors of overweight and obesity in childhood and adolescence in South Asian countries: a systematic review of the evidence. Public Health, v. 129, n. 3, p. 200-9, Mar 2015. ISSN 0033-3506.
MONDINI, L.; MONTEIRO, C. A. Relevância epidemiológica da desnutrição e da obesidade em distintas classes sociais: métodos de estudo e aplicação à
99
população brasileira. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 1, p. 28-39, 1998. ISSN 1415-790X. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X1998000100004&nrm=iso >.
MONTEIRO, C. A.; BENICIO, M. H. D. A.; KONNO, S. C. et al. Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil, 1996-2007. Revista de Saúde Pública, v. 43, p. 35-43, 2009. ISSN 0034-8910. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000100005&nrm=iso >.
MOREIRA, M. d. A.; CABRAL, P. C.; FERREIRA, H. d. S. et al. Overweight and associated factors in children from northeasten Brazil. Jornal de pediatria, v. 88, n. 4, p. 347-352, 2012. ISSN 0021-7557.
NG, M.; FLEMING, T.; ROBINSON, M. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, v. 384, n. 9945, p. 766-781, 2014. ISSN 0140-6736.
OGDEN, C. L.; CARROLL, M. D.; KIT, B. K. et al. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999-2010. Jama, v. 307, n. 5, p. 483-490, 2012. ISSN 0098-7484.
PACHECO-CERVERA, J.; CODONER-FRANCH, P.; SIMO-JORDA, R. et al. Reduced retinal nerve fibre layer thickness in children with severe obesity. Pediatr Obes, Jan 5 2015. ISSN 2047-6302.
PEHLKE, E. L.; LETONA, P.; HURLEY, K. et al. Guatemalan school food environment: impact on schoolchildren's risk of both undernutrition and overweight/obesity. Health Promot Int, Mar 29 2015. ISSN 0957-4824.
PÉREZ-ESCAMILLA, R.; HOSPEDALES, J.; CONTRERAS, A. et al. Education for childhood obesity prevention across the life-course: workshop conclusions. International Journal of Obesity Supplements, v. 3, n. Suppl 1, p. S18-S19, 05/16 2013. ISSN 2046-2166
2046-2174. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4089744/ >.
POPKIN, B. M.; GORDON-LARSEN, P. The nutrition transition: worldwide obesity dynamics and their determinants. International journal of obesity, v. 28, p. S2-S9, 2004. ISSN 0307-0565.
100
POST, C. L.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C. et al. Infant malnutrition and obesity in two population-based birth cohort studies in southern Brazil: trends and differences. Cadernos de saude publica, v. 12, p. S49-S57, 1996. ISSN 0102-311X.
RAJ, M. Obesity and cardiovascular risk in children and adolescents. Indian journal of endocrinology and metabolism, v. 16, n. 1, p. 13, 2012. ISSN 2230-8210.
REIS, C. E. G.; VASCONCELOS, I. A. L.; BARROS, J. F. d. N. Políticas públicas de nutrição para o controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr, v. 29, n. 4, p. 625-33, 2011.
ROCHA, H. A. L.; EVANGELISTA, C. M. N.; DA SILVA, M. V. S. et al. Estudo epidemiológico transversal dos partos realizados em beneficiárias de uma operadora de saúde suplementar de pequeno porte. JBES: Brazilian Journal of Health Economics/Jornal Brasileiro de Economia da Saúde, v. 6, n. 1, 2014. ISSN 2175-2095.
ROGERS, R.; EAGLE, T. F.; SHEETZ, A. et al. The Relationship between Childhood Obesity, Low Socioeconomic Status, and Race/Ethnicity: Lessons from Massachusetts. Child Obes, v. 11, n. 6, p. 691-5, Dec 2015. ISSN 2153-2168.
ROSSI, C. E.; VASCONCELOS, F. d. A. G. d. Birth weight and obesity in children and adolescents: a systematic review. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 13, n. 2, p. 246-258, 2010. ISSN 1415-790X.
SAHOO, K.; SAHOO, B.; CHOUDHURY, A. K. et al. Childhood obesity: causes and consequences. J Family Med Prim Care, v. 4, n. 2, p. 187-92, Apr-Jun 2015. ISSN 2249-4863 (Print)
2249-4863.
SAKKA, S.; SIAHANIDOU, T.; VOYATZIS, C. et al. Elevated circulating levels of lipoprotein-associated phospholipase A2 in obese children. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM), 2015. ISSN 1437-4331.
SALDIVA, S. R. D. M.; ESCUDER, M. M. L.; VENÂNCIO, S. I. et al. Prevalence of obesity in preschool children from five towns in São Paulo State, Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 20, p. 1627-1632, 2004. ISSN 0102-311X. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000600021&nrm=iso >.
101
SBC, S. B. d. C.; SBEM, S. B. d. E. e. M. I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Arq. bras. cardiol, v. 84, n. supl. 1, p. 3-28, 2005. ISSN 0066-782X.
SCHUCH, I.; CASTRO, T. G. d.; VASCONCELOS, F. d. A. G. d. et al. Excesso de peso em crianças de pré-escolas: prevalência e fatores associados. Jornal de Pediatria, v. 89, p. 179-188, 2013. ISSN 0021-7557. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572013000200012&nrm=iso >.
SILVA, A. C.; CORREIA, L.; CAMPOS, J. et al. Reducing Child Mortality: The Contribution of Ceará State, Northeast of Brazil, on Achieving the Millennium Development Goal 4 in Brazil. Maternal and Child Health Journal, v. 19, n. 4, p. 700-706, 2015/04/01 2015. ISSN 1092-7875. Disponível em: < http://dx.doi.org/10.1007/s10995-014-1566-0 >.
SINGH, A. S.; MULDER, C.; TWISK, J. W. et al. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obesity reviews, v. 9, n. 5, p. 474-488, 2008. ISSN 1467-789X.
STEVENS, G. A.; SINGH, G. M.; LU, Y. et al. National, regional, and global trends in adult overweight and obesity prevalences. Popul Health Metr, v. 10, n. 1, p. 22, 2012. ISSN 1478-7954.
SZWARCWALD, C. L.; CASTILHO, E. A. d. Estimativas da mortalidade infantil no Brasil, década de oitenta: proposta de procedimento metodológico. Revista de Saúde Pública, v. 29, p. 451-462, 1995. ISSN 0034-8910. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101995000600006&nrm=iso >.
TZIOUMIS, E.; ADAIR, L. S. Childhood dual burden of under-and overnutrition in low-and middle-income countries: a critical review. Food and nutrition bulletin, v. 35, n. 2, p. 230-243, 2014. ISSN 0379-5721.
UN, U. N. D. o. E. The Millennium Development Goals Report 2008. United Nations Publications, 2008. ISBN 9211011736.
UNICEF. O semiárido brasileiro e a segurança alimentar e nutricional de crianças e adolescentes. Brasília, BRASIL: 73 p. 2005.
VICTORA, C. G.; ADAIR, L.; FALL, C. et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet, v. 371, n. 9609, p. 340-357, 2008. ISSN 0140-6736
102
1474-547X. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2258311/ >.
VICTORA, C. G.; AQUINO, E. M.; DO CARMO LEAL, M. et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet, v. 377, n. 9780, p. 1863-76, May 28 2011. ISSN 0140-6736.
VICTORA, C. G.; DE ONIS, M.; HALLAL, P. C. et al. Worldwide timing of growth faltering: revisiting implications for interventions. Pediatrics, v. 125, n. 3, p. e473-80, Mar 2010. ISSN 0031-4005.
VITOLO, M. R.; GAMA, C. M.; BORTOLINI, G. A. et al. Some risk factors associated with overweight, stunting and wasting among children under 5 years old. J Pediatr (Rio J), v. 84, n. 3, p. 251-7, May-Jun 2008. ISSN 0021-7557 (Print)
0021-7557.
VUKOVIC, R.; ZDRAVKOVIC, D.; MITROVIC, K. et al. Metabolic syndrome in obese children and adolescents in Serbia: prevalence and risk factors. J Pediatr Endocrinol Metab, Mar 4 2015. ISSN 0334-018x.
WANG, Y.; LOBSTEIN, T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. International Journal of Pediatric Obesity, v. 1, n. 1, p. 11-25, 2006. ISSN 1747-7166.
WANG, Y.; MONTEIRO, C.; POPKIN, B. M. Trends of obesity and underweight in older children and adolescents in the United States, Brazil, China, and Russia. The American journal of clinical nutrition, v. 75, n. 6, p. 971-977, 2002. ISSN 0002-9165.
WHO. WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age. Acta Paediatr Suppl, v. 450, p. 76-85, Apr 2006. ISSN 0803-5326 (Print)
0803-5326.
WHO; UNICEF. WHA47.5 Infant and young child nutrition. RESOLUTIONS AND DECISIONS1, p. 3, 1994.
WHO, W. H. O. Physical status: The use of and interpretation of anthropometry, Report of a WHO Expert Committee. 1995.
______. Obesity: preventing and managing the global epidemic. World Health Organization, 2000. ISBN 9241208945.
103
______. Interim Report of the Commission on Ending Childhood Obesity Geneve, Switzerland 2015.
WINICHAGOON, P. Transition of maternal and child nutrition in Asia: implications for public health. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care, v. 18, n. 3, p. 312-317, 2015. ISSN 1363-1950.
WOJCICKI, J. M. The double burden household in sub-Saharan Africa: maternal overweight and obesity and childhood undernutrition from the year 2000: results from World Health Organization Data (WHO) and Demographic Health Surveys (DHS). BMC public health, v. 14, n. 1, p. 1, 2014. ISSN 1471-2458.
YAN, J.; LIU, L.; ZHU, Y. et al. The association between breastfeeding and childhood obesity: a meta-analysis. BMC Public Health, v. 14, n. 1, p. 1267, 2014. ISSN 1471-2458. Disponível em: < http://www.biomedcentral.com/1471-2458/14/1267 >.
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ANEXOS
104
ANEXOS
ANEXO 1 - Questionário PESMIC 1987,
105
106
107
108
109
110
ANEXO 2 – Questionário PESMIC 2007,
111
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114
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