Obesidad y embarazoObesidad y embarazoDiabetes gestacionalDiabetes gestacional

Prof. Dra. Alejandra Elizalde CremonteProf. Dra. Alejandra Elizalde CremontePrograma de Formación contínua en Programa de Formación contínua en

Medicina GeneralMedicina GeneralFacultad de Medicina - UNNEFacultad de Medicina - UNNE

Obesidad y embarazoObesidad y embarazo

Las mujeres con obesidad mórbida (IMC Las mujeres con obesidad mórbida (IMC = ó mayor a 35) tienen mayor riesgo de = ó mayor a 35) tienen mayor riesgo de

complicación durante el embarazo y complicación durante el embarazo y parto.parto.

Tienen mayor riesgo de muerte fetal Tienen mayor riesgo de muerte fetal intrauterina o durante el parto. También intrauterina o durante el parto. También

una alta incidencia de mortalidad una alta incidencia de mortalidad perinatal.perinatal.

Obesidad y embarazoObesidad y embarazoMadres:Madres:

HTA HTA DBTDBT

AbortoAbortoCesáreas Cesáreas

Feto:Feto:Muerte Muerte

MacrosomíaMacrosomíaMalformaciones (ppal. Cardíacas)Malformaciones (ppal. Cardíacas)

SFA SFA

Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalDefinición: “Intolerancia a los HC de Definición: “Intolerancia a los HC de evolución y severidad variables, que evolución y severidad variables, que comienza o se reconoce por primera comienza o se reconoce por primera

vez en el actual embarazo.” vez en el actual embarazo.”

(N. Freinkel, fines de los 70´).(N. Freinkel, fines de los 70´).

DefiniciónDefiniciónSe trata de una prueba de laboratorio patológica, Se trata de una prueba de laboratorio patológica, y no de una alteración clínica: y no de una alteración clínica: “… “… intolerancia a los hidratos de carbono”.intolerancia a los hidratos de carbono”.Existen diferentes categorías dentro de la DG, y Existen diferentes categorías dentro de la DG, y por lo tanto diferentes riesgos maternos y por lo tanto diferentes riesgos maternos y perinatales: perinatales: “… de evolución y severidad “… de evolución y severidad variables”.variables”.La alteración metabólica diagnosticada durante La alteración metabólica diagnosticada durante el embarazo tiene una continuidad en el tiempo, el embarazo tiene una continuidad en el tiempo, antes y después: antes y después: “… comienza o se “… comienza o se reconoce”.reconoce”.

Diabetes Gestacional: Diabetes Gestacional: controversias para el controversias para el

diagnosticodiagnostico ¿Es la DBTG una entidad Clínica?¿Es la DBTG una entidad Clínica?

El momento: ¿Cuándo?El momento: ¿Cuándo?

El criterio: ¿Cómo?El criterio: ¿Cómo?

La población: ¿A quién?La población: ¿A quién?

¿Es necesario el tratamiento para ¿Es necesario el tratamiento para disminuir las complicaciones disminuir las complicaciones Perinatales?Perinatales?

Durante el embarazo son frecuentes las Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del metabolismo de los alteraciones del metabolismo de los HC, y el 1 al 3% de las embarazadas HC, y el 1 al 3% de las embarazadas presentan intolerancia a la glucosa.presentan intolerancia a la glucosa.

La incidencia de la población La incidencia de la población Obstétrica de la DBTID, es de 1/200 a Obstétrica de la DBTID, es de 1/200 a 1/1000 mujeres embarazadas en todo el 1/1000 mujeres embarazadas en todo el

mundo.mundo.

En Argentina, aproximadamente un 13 En Argentina, aproximadamente un 13 a 15% de la población obstétrica a 15% de la población obstétrica

presenta DBTG.presenta DBTG.

Diabetes Diabetes GestacionalGestacionalEs importante destacar que las pacientes Es importante destacar que las pacientes

diagnosticadas por sobrecarga de glucosa, diagnosticadas por sobrecarga de glucosa, constituyen el grupo de embarazadas constituyen el grupo de embarazadas

diabéticas con mayor impacto sobre la diabéticas con mayor impacto sobre la salud de la población. salud de la población.

Esto se debe a:Esto se debe a:

Conforman la mayor Conforman la mayor cantidad de estas pacientes cantidad de estas pacientes

(> 80%)(> 80%) Su pesquisa no surge de Su pesquisa no surge de

manifestaciones clínicas, ni manifestaciones clínicas, ni por la glucemia de rutina en por la glucemia de rutina en

el embarazoel embarazo

Acción del embarazo sobre la DBTAcción del embarazo sobre la DBT::Efecto diabetógeno por resistencia a la Efecto diabetógeno por resistencia a la Insulina.Insulina.

Aumento de la lipólisis.Aumento de la lipólisis.

Cambio en la gluconeogénesis.Cambio en la gluconeogénesis.

Aumenta dosis de Insulina para control Aumenta dosis de Insulina para control metabólico.metabólico.

Aumento progresivo de la retinopatía Aumento progresivo de la retinopatía diabética.diabética.

Aumentan las nefropatías diabéticas.Aumentan las nefropatías diabéticas.

Aumenta el riesgo de muerte por Aumenta el riesgo de muerte por miocardiopatía diabética.miocardiopatía diabética.

Efectos de la DBT sobreEfectos de la DBT sobre::

La MadreLa Madre: :

preeclampsia: 10-25%; Infecciones; preeclampsia: 10-25%; Infecciones; Hemorragias; Cesáreas.Hemorragias; Cesáreas.

El FetoEl Feto: :

Malformaciones congénitas; Malformaciones congénitas; Hipoglucemias e hipocalcemias; Hipoglucemias e hipocalcemias;

Síndrome de hiperviscosidad; Síndrome de hiperviscosidad; Macrosomías; SDR; Apnea y Macrosomías; SDR; Apnea y

bradicardias; Partos traumáticos.bradicardias; Partos traumáticos.

CLASIFICACION: FREINKELCLASIFICACION: FREINKEL::

A1A1:glucemia en ayuna <105 mg/dl con PTOG :glucemia en ayuna <105 mg/dl con PTOG anormal.anormal.

A2A2: Glucemia en ayuna > 105 < 129 mg/dl : Glucemia en ayuna > 105 < 129 mg/dl (>105<129)(>105<129)

B1B1: Glucemia en ayuna > 129 mg/dl (> 130): Glucemia en ayuna > 129 mg/dl (> 130)

CURVAS DE DIAGNOSTICOCURVAS DE DIAGNOSTICO::

O’Sullivan y Maham:O’Sullivan y Maham:

105-190-165-145 mg/dl105-190-165-145 mg/dl

Carpenter y Coustan: Carpenter y Coustan:

95-180-155-140 mg/dl.95-180-155-140 mg/dl.

OMS (P75): OMS (P75):

105-140 / <140-200 mg/dl.105-140 / <140-200 mg/dl.

Siempre se determina en plasma venoso.-Siempre se determina en plasma venoso.-

Criterios DiagnósticosCriterios Diagnósticos::

Embarazada con dos o más glucemias en Embarazada con dos o más glucemias en ayunas > ó = 105 mg/dl.ayunas > ó = 105 mg/dl.

Embarazada con normoglucemias en ayunas Embarazada con normoglucemias en ayunas y PTOG anormal (O’Sullivan y Maham)y PTOG anormal (O’Sullivan y Maham)

Embarazada con una glucemia en ayuna Embarazada con una glucemia en ayuna

> ó = 200 mg/dl> ó = 200 mg/dl

Embarazada con glucemias en ayuna Embarazada con glucemias en ayuna normales y Pnormales y P7575 positiva positiva

Tipos de Insulinas:Tipos de Insulinas:

Regular (Cte.Regular (Cte.):): Inicio: 30’; Pico: 2 a Inicio: 30’; Pico: 2 a 3 hs; Duración: 4 a 6 hs.3 hs; Duración: 4 a 6 hs.

NPHNPH: Inicio: 2 a 4 hs; Pico: 6 a 10 hs; : Inicio: 2 a 4 hs; Pico: 6 a 10 hs; Duración: 10 a 16 hs.Duración: 10 a 16 hs.

Humalog LisproHumalog Lispro:: Inicio: 25’; Pico: 30’ Inicio: 25’; Pico: 30’ a 1,5 hs; Duración: 3 a 4 hs.a 1,5 hs; Duración: 3 a 4 hs.

Síndrome de LandabureSíndrome de Landabure::

Factores MaternosFactores Maternos

Factores fetales.Factores fetales.

Factores ovulares.Factores ovulares.

Objetivos del cuidado de la DBTGObjetivos del cuidado de la DBTG::

Detección de la embriopatía diabética.Detección de la embriopatía diabética. Estricto control de la glucemia.Estricto control de la glucemia.

Detección de la macrosomía fetal.Detección de la macrosomía fetal. Detección del SF y prevención de la muerte Detección del SF y prevención de la muerte

anteparto.anteparto. Decidir el momento del parto.Decidir el momento del parto. Decidir la vía de finalización.Decidir la vía de finalización.

Alcanzar un tratamiento intra y postparto Alcanzar un tratamiento intra y postparto adecuado.adecuado.

Control Obstétrico:Control Obstétrico:1º Trimestre1º Trimestre: Rutina normal; coagulograma, : Rutina normal; coagulograma, hepatograma; urocultivo; proteinuria en orina de 24 hepatograma; urocultivo; proteinuria en orina de 24 hs.; perfil lipídico; “hs.; perfil lipídico; “HgbA1”HgbA1”; Fructosamina; ; Fructosamina; exudado vaginal; pap y colpo; fondo de ojo y exudado vaginal; pap y colpo; fondo de ojo y evaluación neurológica; ecografía.evaluación neurológica; ecografía.

2º trimestre2º trimestre: reevaluar con estudios : reevaluar con estudios complementarios mínimos; estrictos en los controles complementarios mínimos; estrictos en los controles metabólicos y de salud fetal.metabólicos y de salud fetal.

3º trimestre3º trimestre: ecografía mensual; movidograma : ecografía mensual; movidograma diario y CASA 1 vez por semana a partir de las 32 diario y CASA 1 vez por semana a partir de las 32 semanas.semanas.

Momento de terminación:Momento de terminación:

Se decidirá sobre la base de las Se decidirá sobre la base de las complicaciones maternofetales y su complicaciones maternofetales y su

evolución. evolución.

Si se decide terminar antes de las 38 Si se decide terminar antes de las 38 semanas, evaluar madurez pulmonar fetal.semanas, evaluar madurez pulmonar fetal.

La vía de elección, si no hay riesgos es La vía de elección, si no hay riesgos es siempre la vaginal. Si se decide la cesárea se siempre la vaginal. Si se decide la cesárea se recomienda la antibioticoterapia profiláctica recomienda la antibioticoterapia profiláctica

previa.previa.

¿Cuándo se inicia la ¿Cuándo se inicia la Insulinización?:Insulinización?:

Glucemia en ayunasGlucemia en ayunas: :

> = 95 mg/dl (>100-105 mg/dl).> = 95 mg/dl (>100-105 mg/dl).

Glucemias postprandialesGlucemias postprandiales: :

> = 120 mg/dl de manera repetida (1 h post)> = 120 mg/dl de manera repetida (1 h post)

Glucemia promedioGlucemia promedio: > 100 mg/dl.: > 100 mg/dl.

Tamaño fetalTamaño fetal: sospecha de macrosomía : sospecha de macrosomía ecográfica, aunque las glucemias sean ecográfica, aunque las glucemias sean aparentemente normales. aparentemente normales.

¿Cómo calculo la dosis ¿Cómo calculo la dosis inicial?:inicial?:

Primero el médico Primero el médico debe tener en cuentadebe tener en cuenta:: PesoPeso actual de la paciente. actual de la paciente. EdadEdad gestacional. gestacional. Dividir el requerimiento inicial por unidades Dividir el requerimiento inicial por unidades de insulina por 24 horas (de insulina por 24 horas ( UI/kg de peso/día UI/kg de peso/día).). 0.2 - 0.3 UI en el 1º trimestre.0.2 - 0.3 UI en el 1º trimestre. 0.3 - 0.4 UI en el 2º trimestre.0.3 - 0.4 UI en el 2º trimestre. 0.5 - 0.6 UI en el 3º trimestre. 0.5 - 0.6 UI en el 3º trimestre.

Características de Insulinas HumanasCaracterísticas de Insulinas Humanas::

IInnssuulliinnaa CCoommiieennzzoo PPiiccoo DDuurraacciióónn MMááxx.. dduurraacciióónn

LLiisspprroo 2255’’ 3300’’ –– 11..55 hhss

33 –– 44 hhss 44 –– 66 hhss

CCoorrrriieennttee 3300’’ –– 6600’’ 22 –– 33 hhss 33 –– 66 hhss 66 –– 88 hhss

NNPPHH 22 –– 44 hhss 66 –– 1100 hhss 1100 –– 1166 hhss 1144 –– 1166 hhss

¿Cuál es la combinación habitual?:¿Cuál es la combinación habitual?:

Cualquier combinación que Cualquier combinación que ayude a la ayude a la normoglucemia es correctanormoglucemia es correcta (insulina, dieta y (insulina, dieta y ejercicios).ejercicios).

Habitual: Habitual: utilización combinadautilización combinada de: de:

a) a) Insulina Insulina NPHNPH: para mantener : para mantener glucemias glucemias preprandialespreprandiales adecuados. adecuados.

B) B) Insulina Insulina CorrienteCorriente: en cada una de las comidas : en cada una de las comidas principales, para evitar las principales, para evitar las hiperglucemias hiperglucemias postprandiales.postprandiales.

Distribución:Distribución:A) A) DMNIDDMNID: :

Se puede iniciar administrando Se puede iniciar administrando 2 dosis de Insulina 2 dosis de Insulina NPH en predesayuno y precena o antes de dormir NPH en predesayuno y precena o antes de dormir (0.3 UI/kg/día como dosis básica);(0.3 UI/kg/día como dosis básica); cuando cuando aparecen hiperglucemias postprandiales, introducir aparecen hiperglucemias postprandiales, introducir Insulina Corriente previa a la ingesta. Las Insulina Corriente previa a la ingesta. Las necesidades mediasnecesidades medias en éstas pacientes (según en éstas pacientes (según Langer) fueron de Langer) fueron de 0.80, 1.18 y 1.62 UI/kg0.80, 1.18 y 1.62 UI/kg de peso de peso en el primero, segundo y tercer trimestre en el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente.respectivamente.

Distribución:Distribución:B) B) DMIDDMID: :

Es habitual la utilización de Es habitual la utilización de múltiples dosis de múltiples dosis de insulina, 1 ó más de insulina NPHinsulina, 1 ó más de insulina NPH para mantener para mantener los niveles preprandial adecuados e insulina los niveles preprandial adecuados e insulina corriente en cada una de las comidas principales corriente en cada una de las comidas principales para evitar hiperglucemias postprandiales. para evitar hiperglucemias postprandiales.

Las necesidades medias para estas pacientes (según Las necesidades medias para estas pacientes (según Langer) son Langer) son 0.86, 0.95 y 1.2 UI/kg0.86, 0.95 y 1.2 UI/kg en el primero, en el primero, segundo y tercer trimestre respectivamente.segundo y tercer trimestre respectivamente.

Distribución:Distribución:C) C) DMGestacionalDMGestacional: :

Las dosis de inicio podrían ser de Las dosis de inicio podrían ser de 0.2 UI/k de 0.2 UI/k de NPH en una sola dosis diariaNPH en una sola dosis diaria administrada antes administrada antes del desayuno o antes de dormir (dependiendo del del desayuno o antes de dormir (dependiendo del momento en que se observe la máxima momento en que se observe la máxima hiperglucemia). Si con ello no se consiguen hiperglucemia). Si con ello no se consiguen objetivos metabólicos, se distribuye objetivos metabólicos, se distribuye la NPH en 2 la NPH en 2 dosis, y posteriormente se agregará insulina dosis, y posteriormente se agregará insulina CorrienteCorriente, como en las diabetes pregestacionales., como en las diabetes pregestacionales.

Pautas de insulinización en Pautas de insulinización en Diabetes PregestacionalDiabetes Pregestacional..

Opción 1Opción 1:: 2 dosis de NPH.2 dosis de NPH.

* Dosis inicial: * Dosis inicial: 0.3-0.5 UI/kg/día0.3-0.5 UI/kg/día•Distribución: Distribución:

1/3 predesayuno y 2/3 antes de la 1/3 predesayuno y 2/3 antes de la colación nocturnacolación nocturna

Opción 2Opción 2::

3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH.3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH.

* Dosis inicial: * Dosis inicial: 0.6 a1 UI/kg/día0.6 a1 UI/kg/día

* Distribución aprox.: 15-25% I NPH y 75-* Distribución aprox.: 15-25% I NPH y 75-85% I Cte..85% I Cte..

* Distribución I Cte.: 40% desayuno, 30% * Distribución I Cte.: 40% desayuno, 30% almuerzo y 30% cena.almuerzo y 30% cena.

* La dosis NPH puede administrarse en la * La dosis NPH puede administrarse en la cena si no hay hipoglucemias nocturnas. cena si no hay hipoglucemias nocturnas.

Opción 3:Opción 3:

3 dosis de I 3 dosis de I CteCte (antes del desayuno, almuerzo y (antes del desayuno, almuerzo y cena) cena) y 2 dosis de I y 2 dosis de I NPHNPH (antes del desayuno y (antes del desayuno y antes de la cena o colación nocturna)antes de la cena o colación nocturna)

Opción 4Opción 4: :

se opta cuando no se logra la normalidad con la se opta cuando no se logra la normalidad con la opción 3. opción 3. 3 dosis de I 3 dosis de I CteCte.. (antes del desayuno, (antes del desayuno, almuerzo y cena) almuerzo y cena) y 3 dosis de I y 3 dosis de I NPHNPH (antes del (antes del desayuno, almuerzo y cena o de la colación desayuno, almuerzo y cena o de la colación nocturna).nocturna).

Pautas de insulinización en Pautas de insulinización en Diabetes GestacionalDiabetes Gestacional..

Opción 1Opción 1: : 1 dosis de NPH.1 dosis de NPH.

* * Dosis inicial: 0.2 UI/kg/díaDosis inicial: 0.2 UI/kg/día* * Momento de administraciónMomento de administración: : antes de la antes de la colación nocturnacolación nocturna (23-24 hs) si la hiperglucemia (23-24 hs) si la hiperglucemia es a la mañana; es a la mañana; antes del desayunoantes del desayuno si la si la hiperglucemia es al mediodía o cena.hiperglucemia es al mediodía o cena.

Opción 2Opción 2: :

2 dosis de NPH.2 dosis de NPH.

* * Dosis inicial: 0.3 a1 0.5 UI/kg/díaDosis inicial: 0.3 a1 0.5 UI/kg/día

* * Distribución:Distribución:

1- Si las hiperglucemias son en el almuerzo o 1- Si las hiperglucemias son en el almuerzo o cena: cena: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la colación nocturna.colación nocturna.

2- Si las hiperglucemias se producen en el 2- Si las hiperglucemias se producen en el desayuno: desayuno: 1/3 antes del desayuno y 2/3 antes de 1/3 antes del desayuno y 2/3 antes de la colación nocturnala colación nocturna. .

Opción 3Opción 3:: pacientes con hiperglucemias pacientes con hiperglucemias postprandiales. 3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH postprandiales. 3 dosis de I Cte. y 1 dosis de NPH (antes de la colación nocturna).(antes de la colación nocturna).

* * Dosis inicialDosis inicial: 0.6 a 1 UI/kg/día.: 0.6 a 1 UI/kg/día.

* * Distribución aprox. InicialDistribución aprox. Inicial: 15-25% NPH y 75-: 15-25% NPH y 75-85% Cte..85% Cte..

* * Distribución Distribución I CteI Cte.: 40% desayuno, 30% almuerzo .: 40% desayuno, 30% almuerzo y 30% cena.y 30% cena.

* La dosis de * La dosis de NPHNPH podrá administrarse con la cena si podrá administrarse con la cena si las glucemias de ayuno son normales y no hay las glucemias de ayuno son normales y no hay hipoglucemias nocturnashipoglucemias nocturnas

Ajustes de las pautas de Ajustes de las pautas de Insulina:Insulina:

A)A) Las determinaciones deben hacerse 15-30’ antes Las determinaciones deben hacerse 15-30’ antes de la comida y 1 hora después de finalizada esta. de la comida y 1 hora después de finalizada esta. Las pautas siguientes son consideradas por 2 días Las pautas siguientes son consideradas por 2 días seguidos:seguidos:1. 1. Glucemia en ayunas superior a 90mg/dl: Glucemia en ayunas superior a 90mg/dl: aumentar 1-2 aumentar 1-2 UI la dosis nocturna de NPH.UI la dosis nocturna de NPH.

2.2. Glucemia en ayunas inferior a 60mg/dl: Glucemia en ayunas inferior a 60mg/dl: disminuir 1 UI disminuir 1 UI la dosis nocturna de NPH.la dosis nocturna de NPH.

3.3. Si la glucemia postdesayuno es superior a 120mg/dl: Si la glucemia postdesayuno es superior a 120mg/dl: aumentar 1-2 UI la dosis predesayuno de la I Cte..aumentar 1-2 UI la dosis predesayuno de la I Cte..

4.4. Si la glucemia postdesayuno es inferior a 90mg/dl: Si la glucemia postdesayuno es inferior a 90mg/dl:

disminuir la dosis predesayuno de I Cte..disminuir la dosis predesayuno de I Cte..

5. 5. Las mismas normas son aplicadas para el Las mismas normas son aplicadas para el almuerzo y la cena.almuerzo y la cena.

6.6. Para el ajuste de la glucemia postprandial del Para el ajuste de la glucemia postprandial del almuerzo, en las opciones 3 y 4, almuerzo, en las opciones 3 y 4, se valorará si es se valorará si es conveniente la modificación de la I Cte del conveniente la modificación de la I Cte del almuerzo o la NPH de la mañanaalmuerzo o la NPH de la mañana. Se debe seguir el . Se debe seguir el mismo criterio con la glucemia postcena en la mismo criterio con la glucemia postcena en la opción 4.opción 4.

7.7. En la opción 3 En la opción 3 se aumentará 1-2 UI la NPH de la se aumentará 1-2 UI la NPH de la mañana, si la glucemia precena es superior a mañana, si la glucemia precena es superior a 90mg/dl90mg/dl. .

B)B) Se debe utilizar un algoritmo para el intervalo Se debe utilizar un algoritmo para el intervalo de administración de la I Cte. y la comida:de administración de la I Cte. y la comida:

1. 1. < 70 mg/dl: administrar la insulina con la < 70 mg/dl: administrar la insulina con la comida.comida.

2.2. 71-90 mg/dl: 15’ antes de la comida. 71-90 mg/dl: 15’ antes de la comida.

3.3. 91-120 mg/dl: 30’ antes de la comida. 91-120 mg/dl: 30’ antes de la comida.

4.4. 121-150 mg/dl: 45’ antes de la comida (retrasar 121-150 mg/dl: 45’ antes de la comida (retrasar la comida y control postprandial a los 15’).la comida y control postprandial a los 15’).

5.5. > 150 mg/dl: 60’ antes de la comida (retrasar > 150 mg/dl: 60’ antes de la comida (retrasar comida y control postprandial a los 30’). comida y control postprandial a los 30’).

RECORDEMOS:1º) La obesidad en la infancia y adolescencia 1º) La obesidad en la infancia y adolescencia predispone a obesidad y diabetes tipo 2 en la edad predispone a obesidad y diabetes tipo 2 en la edad adulta.adulta.2º) La mujer con DBT gestacional constituye 2º) La mujer con DBT gestacional constituye población de riesgo para el desarrollo de DBT población de riesgo para el desarrollo de DBT tipo 2.tipo 2.3º) El feto macrosómico tiene más riesgo de sufrir 3º) El feto macrosómico tiene más riesgo de sufrir trauma obstétrico.trauma obstétrico.4º) La obesidad en la mujer predispone a la DBT 4º) La obesidad en la mujer predispone a la DBT e HTA.e HTA.

Muchas gracias Muchas gracias por escucharmepor escucharme