obat-obat-antidiare

MAJALAH FARMAKOLOGI INDONESIA & TERAPI, VOL. 4 NO. 3-4, 1987

i Obat-Obat Antidiare

1

Sunoto dan Adnan S. Wiharta

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM, Jakarta

Pendahuluan

1 Walaupun telah banyak kemajuan diperoleh di bidang penanggulangan penyakit diare, namun hingga sekarang penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang utama di Indonesia. Berdasarkan survei bersama oleh De- partemen Kesehatan, WHO, UNICEF, USAID dan FKUI di tahun 1986, rata-rata episode diare pada bayi dan anak balita masih 2,6 dan 2,2 kali per anak per tahun(l), sedangkan survei sebelumnya di tahun 1983 angkanya berturut- turut adalah 2,85 dan 2,05(~). Dengan jumlah penduduk Indonesia sebanyak 170 juta di tahun 1987 dan jumlah anak balita sekitar 25 juta, maka episode diare di Indone- sia masih sekitar 60 juta setahun.

Angka kematian diare dari tahun ke tahun terus me- nurun. Bila di tahun 1980, menurut Survei Kesehatan Ru- mah Tangga (SKRT) Departemen Kesehatan angka kematian karena diare pada bayi dan anak balita berturut- turut sebesar 24,l % dan 36,9 % dari angka kematian bayi dan angka kematian 6alita(3), angka-angka tersebut telah turun menjadi 15 % dan 26 % di tahun 1985(4).

Penurunan angka kematian tersebut antaranya ada-

! lah karena keberhasilan kampanye Upaya Rehidrasi Oral (URO) dengan ujung tombaknya berupa Oralit, yang telah dilancarkan secara aktif sejak tahun 1981. Selain kam-

4 panye URO juga telah dikampanyekan diteruskannya pemberian Air Susu Ibu (ASI) dan makanan selama diare (sebelumnya selalu dipuasakan dan AS1 dihentikan).

Salah satu kekurangan dan hambatan dari Oralit dan Cairan Rehidrasi Oral lainnya adalah bahwa obat terse- but tidak dapat menghentikan diare. Padalah masyarakat sel'alu mengharapkan diberikannya obat-obat yang dapat menghentikan diare secepatnya. Tujuan daripada penya- jian makalah ini adalah untuk mengemukakan kelebihan dan kekurangan obat-obat yang digolongkan sebagai obat antidiare. .

Patogenesis Terjadinya Diare

Sebelum dibicarakan obat-obat antidiare akan dike- mukakan secara singkat mengenai patogenesis atau pato- mekanisme terjadinya diare.

Apapun penyebabnya, baik oleh virus, bakteri, parasit maupun makanan, pada garis besarnya diare dapat terjadi karena terganggunya satu atau lebih mekanisme di bawah i d 5 ) :

1. Absorpsi makanan dan cairan dari lumen usus ke dalam jaringan,

2. Digesti makanan sehingga makanan yang tidak dicerna akan difermentasi oleh bakteri dan menyebabkan peninggian tekanan osrnolaritas dalam lumen usus,

3. Sekresi cairan dan elektrolit yang meningkat atau berlebihan dan berlangsung terus-menerus, sedangkan pe- nyerapannya normal,

4. Absorpsi cairan dan elektrolit berkurang, sedangkan sekresi berlangsung biasa (normal),

5. Peningkatan motilitas usus sehingga proses pencernaan dan penyerapan, makanan dan cairan, berkurang karena waktu singgah/kontak (transit time) antara mukosa usus dan makanadcairan yang pendek.

Kelima mekanisme diare tersebut di atas dapat disebabkan oleh mikroorganisme atau enteropatogennya, toksin yang dikeluarkan oleh mikroorganisme tersebut, atau hasil fermentasi oleh mikroflora yang normal terdapat di dalam lumen usus. Selain itu secara kasar dapat pula diare

'

dibagi menjadi :

1. Diare sekretorik yang artinya diare yang disebabkan oleh sekresi cairan dari enterosit (sel epitel usus halus) ke dalam lumen usus,

2. Diare osmotik yang artinya diare yang disebabkan karena adanya peninggian osmolaritas (hiperosmoler) cair-


an di dalam lumen usus akibat adanya makanan yang tidak bisa dicerna dan diserap oleh enterosit (suatu keadaan yang disebut sindrom malabsorpsi),

3. Diare eksudatif yang artinya diare yang disebabkan karena terjadinya eksudat di dalam enterosit sebagai akibat adanya peradangan mikroorganisme seperti amubiasis usus,

4. Kombinasi dari butir-butir tersebut di atas.

Obat-obat Antidiare

Atas dasar patogenesis terjadinya diare tersebut serta khasiat farmakologisnya obat-obat antidiare dapat pula dibagi cialam 5 golongan besar, yaitu :

1. obat-obat adsorben 2. obat-obat antisekretorik 3. obat-obat antimotilitas (antiperistaltik) 4. obat-obat antikolinergik 5. obat-obat antimikroba.

1 . Obat-obat adsorben Termasuk ke dalam golongan obat-obat adsorben

atau pengeras tinja ini adalah kaolin, pektin, cam- puran kaolin-pektin, karbon aktif, tabonal, magnesium aluminium silikat, dan sebagainya.

Khasiat obat-obat ini adalah : 1). mengikat atau menyerap toksin, bakteri dan hasil-hasil metabolisme- nya, 2). melapisi permukaan mukosa usus sehingga toksin dan mikroorganisme tidak dapat merusak serta me- nembus mukosa usus.

Kelemahan dari obat-obat golongan ini adalah : 1). biasanya baru diberikan setelah infeksi berlangsung sehingga mikroorganisme maupun toksinnya telah be- kerja di sel-sel enterosit sehingga tidak dapat diikat la- gi, 2). makanan, cairan dan obat-obatan yang ada di dalam lumen usus dapat pula ikut terikat oleh obat- obatan ini sehingga merugikan penderita.

Selain itu secara avue memang benar sekresi cairan dan elektrolit melalui anus atau diare, berkurang, tetapi ha1 ini hanyalah samaran (semu) karena sekresi cairan dari jaringan ke dalam lumen usus halus tetap berlangsung dan keadaan penderita makin payah (dehidrasi).

Obat-obat tradisional seperti daun jambu, jambu, salak, gambir, kunir dan obat tradisional lainnya kira- nya juga mengandung bahan adsorben ini terutama tanin.

Obat-obat antisekretorik Penyerapan cairan dan elektrolit terjadi di daerah

epitel jonjot usus sedangkan sekresi cairan dan elektrolit terjadi di daerah kripta (Gambar 1).

Lumen Usus H.0 Na+ C1-

sekresi H20, Na+ dan C1-

Na' CI-

H2O

Gambar 1. Skema mekanisme kerja CAMP pada penyerapan dan sekresi air dan elektrolit di dalam usus halus


Dalam keadaan normal (sehat) volume cairan dan elektrolit yang diserap dan disekresikan kurang lebih se- imbang. Tetapi bila terdapat infeksi oleh bakteri-bakteri yang mengeluarkan toksin (misal : heat labile toxin dari Enterotoxigenic E. coli atau cholera enterotoxin) maka aktivitas enzim adenil siklase dapat dipengaruhi sehingga

1

menghasilkan cAMP (cyclic Adenosine Monophosphate) yang berlebihan. Absorpsi air dan elektrolit akan diham- bat oleh cAMP sedangkan sekresi air dan elektrolit akan dirangsang sehingga akan menyebabkan diare sekretorik

' yang hebat (profuse diarrhoea). Toksin lain seperti heat stable toxin dari ETEC juga

akan menyebabkan diare sekretorik melalui perubahan aktivitas enzim guanil siklase yang dapat menghasilkan peningkatan cGMP (cyclic Guanosine Monophosphate).

Obat-obat anti inflamasi seperti asetosal (Aspirinm ), indometasin, bismut subsalisilat dan glukokortikoid termasuk obat antisekretorik karena mempunyai khasiat yang berlawanan dengan cAMP dan cGMP yaitu meningkatkan penyerapan air dan elektrolit di daerah epitel dan menghambat sekresi air dan elektrolit di daerah kripta.

Klorpromazin, suatu major tranquilizer dan kolestiramin, suatu anion exchange resin termasuk pula obat anti sekretorik yang kuat.

Beberapa penelitian di Amerika ~e r ika t (~ ) , Inggrid7), ~ustralia(*), ~ n d i a ( ~ ) dan lndonesia(lo) menunjukkan bahwa asetosal dapat mengurangi volume tinja penderita diare, memperpendek lama perawatan dan menambah berat ba- dan penderita diare dibandingkan dengan plasebo. Dosis yang digunakan pada umumnya adalah 25 mg/kg/hari dibagi dalam beberapa kali pemberian. Asetosal mempunyai efek yang sangat baik terhadap mikroorganisme yang mengeluarkan heat labile toxin (L T toxin) seperti V. cholera, ETEC, Salmonella, Aeromonas, tetapi kurang berhasil untuk mikroorganisme yang memproduksi heat stable toxin (ST toxin).

Mekanisme berkurangnya diare oleh asetosal disebabkan karena obat ini dapat menghambat sekresi prostaglandin (PG F -( ) sehingga kadarnya di dalam plasma rendah, karenanya asetosal disebut pula Prostaglandin synthetase inhibitor (selain asetosal juga 10peramid)(~). Kelemahan asetosal adalah dapat merusak mukosa usus, lambung dan tight junction (penghubung antara 2 sel) dan peningkatan permeabilitas, sehingga tidak baik untuk penderita gastritis(1 I).

Indometasin dengan dosis 1,5 mg/kg/kali yang diberikan setiap 8 jam pada penderita diare telah dilakukan di Libia dengan hasil baik. Namun demikian penelitian di International Center for Diarrhoea1 Diseases Research, Bangladesh (ICDDR,B), pemberian indometasin dengan dosis awal 150 mg dilanjutkan dengan dosis rumat 50 mg/tiap 8 jam untuk penderita kolera dewasa hasilnya kurang efektif. Indometasin mempunyai efek antisekretorik karena dapat menghambat sekresi prostaglandin E?, prostaglandin E2, dan 6-ketoprostaglandin F1 4. Tidak di-

dapatkan efek samping yang serius dan juga tidak dijumpai adanya kerusakan mukosa l amb~ng( l~9~l ) .

Bismut subsalisilat telah terbukti efektif untuk profi- laktik maupun terapeutik bila diberikan dalam dosis yang cukup (240-480 ml). Hingga kini belum ada penelitian penggunaannya pada anak. Komponen yang aktif daripada obat ini belum diketahui dan mekanisme kerjanya pun belum diketah~i(~l). Akhir-akhir ini didapatkan bahwa pada diare, dalam sekresi cairan usus halus terbentuk lipoksigenase, suatu hasil metabolisme asam arakidonat. Sehubungan dengan itu, obat-obat anti inflamasi non steroid dapat pula dikembangkan sebagai obat antidiare.

Klorpromazin, suatu obat major tranqulizer, anti emetik dan antihistamin ternyata juga merupakan antisekretorik yang kuat. Penelitian di Bangladesh menunjukkan bahwa pemberian klorpromazine dengan dosis 1 mg/ kg/hari untuk anak dan 25-50 mg/hari untuk orang dewasa yang menderita kolera memberikan hasil yang baik, lamanya diare berkurang, frekuensi muntah berkurang dan jumlah cairan infus yang diperlukan lebih sedikit(13). Kelemahan obat ini adalah penderita menjadi mengantuk sehingga malas minum cairan dan akhirnya penyembuhan- nya tidak secepat yang diharapkan(14).

Kolestiramin, suatu anion exchange resin yacg tidak diserap oleh usus digolongkan pula dalam obat antidiare. Khasiat obat ini adalah kemampuannya untuk mengikat asam empedu dan toksin bakteri. Selain itu kolestiramin juga mempunyai efek antisekretorik karena dapat menghambat (memblokir) sintesis prostaglandin E. Penelitian di Bangladesh dan Finlandia menunjukkan bahwa kolestiramin selain dapat digunakan untuk pengobatan diare kronik juga untuk diare akut. Dosis yang diberikan untuk bayi adalah 2 g/2 kali sehari. Hasil penelitian pada diare akut yang disebabkan oleh rotavirus menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pengobatan biasa(I5). Penelitian pada diare akut oleh rotavirus dan kampilobakter jejuni, yang diobati dengan oralit, pemberian makanan yang cepat dan kolestiramin memberikan hasil lebih baik daripada tanpa kolestiramin(16). Efek samping seperti asidosis dan hiperkloremi tidak dijumpai pada kedua penelitian di atas.

3 . Antimotilitas (anti peristaltik) Obat-obat derivat opium seperti tingtur opiat, ko-

dein fosfat dan opiat sintesis seperti difenoksilat, dife- noksin dan loperamid selain mempunyai efek antimotilitas juga mempunyai efek antisekretorik. Di antara obat-obat tersebut di atas loperamid adalah derivat opium yang paling banyak digunakan. Loperamid dalam percobaan terbukti dapat meningkatkan absorpsi air, natrium dan klorida. Obat ini juga dapat menghambat toksin kolera, heat stable enterotoxin ETEC dan prostaglandin ~ ~ ( ~ ~ 9 ~ ~ ) .

Selain itu loperamid juga berperan pada metabolisme kalsium dalam membran sel serta penglepasan

neurotransmitor u ~ u s ( ' ~ ~ ' ~ ) . Dengan dosis 0,24 mg/ kg/hari loperamid secara meyakinkan dapat mengurangi lamanya diare, namun tidak mengurangi volume tinja dan jumlah cairan yang diperlukan untuk pengobatan.

Efek samping yang ditakuti dari loperamid ini adalah rasa mual, muntah, sakit kepala, depresi SSP, kram perut, ileus paralitik dan dapat menyebabkan adiksi. Sebaiknya obat ini tidak digunakan pada bayi dengan diare oleh kampilobakter, kolitis pseudomembranosa

+ dan inflammatory bowel disease(20).

4. Antikolinergik

Obat-obatan golongan ini kurang bermanfaat pada pengobatan diare. Trisiklamol misalnya, mempunyai


efektivitas yang lebih rendah daripada kodein dalam pengobatan diare kronik non spesifik. Begitu pula me- fenzolat bromida tidak lebih baik daripada plasebo dalam pengobatan diare akud2').

5 . Antimikroba L

Antimikroba atau antibiotika dan anti parasit ha- nya berguna untuk diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Diare karena sebab lain seperti sindroma ma- 6

labsorpsi, infeksi oleh virus, infeksi oleh parasit selain oleh entamuba histolitika dan giardia larnblia (misal ja- mur, kript~s~oridium, golongan cacing) tidak dapat di- sembuhkan oleh antibiotika. Sebagian besar etiologi diare adalah bukan oleh infeksi bakteri, karena itu ha- nya sebagian kecil saja yang memerlukan antibiotika.

Tabel 1. Antibiotika yang dapat diberikan pada mikroorganisme penyebab diare akut

Mikroorganisme Obat pilihan Obat lainnya

vibrio kolera Tetrasiklin Furazolidon

Anak : Anak : < 7 th : tidak boleh diberikan 5 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis selama 3 hari > 7 th : 50 mg/kg/hr dibagi dalam 4 dosis selama Dewasa :

3 hari 4 x 100 mg sehari selama 3 hari Dewasa : 4 x 500 mg sehari selama 3 hari Eritromisin

Anak : 30 mg/kg/hr dibagi dalam 3 dosis selama 3 hari

Dewasa : 4 x 250 mg sehari selama 3 hari

Kloramfenikol

Anak : 50 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis selama 3 hari

Dewasa : 4 x 500 mg sehari selama 3 hari

Kotrimoksazol I Anak : < 2 tahun : 6 mg trimetoprin (TMP) dibagi dalam 2 dosis

selama 3 hari 2-6 tahun : 2 x 2 tablet pediatrik selama 3 hari > 6 tahun : 2 x 1 tablet dewasa selama 3 hari

\

Dewasa : 2 x 2 tablet dewasa selama 3 hari

!4

Shigella spp Ampisilin Tetrasiklin 100 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5 hari 50 mg/kg/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5 hari

Kotrimoksazol Anak : 10 mg TMP/kg/hari dibagi dalam 2 dosis selama 5 hari

Dewasa : 2 x 160 mg TMP atau 2 x 2 tablet dewasa selama 5 hari


Mikroorganisme Obat pilihan Obat lainnya .-

E.histolytica Metronidazol Dehidroemetin

Anak : 1-1,5 rng/kg/hari SK, IM, I V 30 mg/kg/hari dosis tunggal selama 5-10 hari

Dewasa : Ornidazol

3 x 750 rng sehari selama 5-10 hari Anak : 50 mg/kg selama 3 hari

Dewasa : 4 tablet a 500 rng dosis tunggal atall 2 x 1 tablet sehari selarna 3 hari

Seknidazol

Anak : 30 mg/kg dosis tunggal atau 25 rng/kg selarna 3 hari

Dewasa : 4 x 1 tablet a 500 rng dosis tunggal

Giardia lamblia Metronidazol

Anak : 15 rng/kg/hari dosis tunggal selarna 5 hari

Anak : 7 mg/kg dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari

Dewasa : 3 x 250 mg selama 5 hari

Dewasa : 3 x 100 rng selarna 5 hari

Bakteri anaerob Metronidazol

Anak : 10 mg/kg/hari dosis tunggal selarna 5-10 hari

Dewasa : 3 x 250 rng selama 5-10 hari

Ant ib io t ika h a n y a d iber ikan a t a s indikasi y a n g k u a t

ia lah bila d i d u g a o leh bakter i -bakter i t e r t en tu seperti

vibr io kolera , Shigella spp, kampi lobak te r je juni , entamuba histolitika dan giardia ~ a m b l i a ( ~ l ) .

Pada tabel di atas ini d i c a n t u m k a n jenis-jenis

mikroorgan isme yang memer lukan ant ibiot ika.

Daftar Rujukan

1. Joint Government of Indonesia/UNICEF/USAID/WHO. Review of the Programme for the control of Diarrhoeal Disease and the expandedprogramme on Immunization, 24 November - 13 December 1986.

2. WHO. Republic Indonesia Diarrhoea1 Dbeases Control Programme. Comprehensive Programme Review, 21 November - 3 December 1983. Report of the Joint Government/ WHO/UNICEF/USAID. Review Group. CDD/84. i.

3. Departemen Kesehatnn R.I. Survey Kesehatan Rumah Tangga, 1982. 4. Survey Penduduk Antar S e m (SUPAS) Republik Indonesia, 1985. 5. Sunoto. Pathogenesis and Pathophysiology of Acute Diarrhoea.

ASEAN Short Course on Diarrhoeal Diseases in South East Asia, 14-28 June 1986.

6. Arvanitakis C, Chen GH, Foscroft J and Greenberger J. Effect of Aspirin on intestinal absorption of glucose, sodium and water in man. Gut 1977; 18 : 187-90.

7. Hamdi I nod Dodge JA. Toddler Diarrhoea. Observations on the Effects of Aspirin and Loperamide. J. Paediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4 : 362-5.

8. Burke V and Graeey M. Effect of salicylate on intestinal absorption: in vitro and in vivo studies with Enterotoxigenic microorganism. Gut 1980; 21 : 683-8.

9. Gracey M, Phadke MA, Burke V, Rant SK and B Singh. Aspirin in Acute Gastroenteritis : A clinical and microbiological study. J Paediatr Gastroenterol Nutr 1984; 3 : 692-5.

10. Burke V, Gracey M, Suhnryono and Sunoto. Reduction by Aspirin of Intestinal fluid-loss in Acute Childhood Gastroenteritis. Lancet 1980; i : 1329-30.

11. Meyer RA, Mc Ginley D and Podaky Z. Effect of Aspirin on tight junction structure of the lamine gastric mucosa. Gartroenterology 1986; 91 : 351-9.

12. Gots RE, Formal GB, Gianella RA. Indomethasin inhibition of Salmonella typhimurium. Shigella flexneri and cholera mediated rabbit ileal secretion. J Infect D& 1974; 130: 280-8.

13. Rabbani GH, Greenmough WB 111, Holmgrcn J, Kirlrwood B. Controlled trial of chlorpromazine as anti secretory agent in patients with cholera hydrated intravenously. Br Med J 1982; 284: 1361-4.

14. Pitono S. Anti Diarrhoeal Drugs. In Proceedings of the 24th SEAMEO- TROPMED Seminar on Diarrhoeal Diseases in Children in South East Asia in the Context of Primary Health Care, Bangkok, Thailand, 9-12 November 1981.

15. Vesikari T, Isolauri E and M Maki. EffiCOy of cholestyramine in Acute Infantile Diarrhoea : Placebo controlled double-blind trial in

, Hospitalized Children and Outpatients. J Diar Dis Res 1984; 2 : 15 1-8. 16. Isolauri E and Vesikari T. Oral Rehydration, Rapid Feeding and

Cholestyramine for treatment of Acute Diarrhoea, J Paediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4 : 362-5.

17. Watt J, Candy DCA, Gregory B, Tripp JH and Harries JT. Loperamide modifies Escherichia coli, Heat-stable Enterotoxin - Induced Intestinal Secretion. J Paediatr Gastroenterol Nutr 1982; 1 : 582-6.

n MAJALAH FARMAKOLOGI INDONESIA & TERAPI, VOL. 4 NO. 3-4, I987

18. Sandhu RK, Tripp JH, Candy DCA and Harries JT. Loperamide inhibits cholera toxin-induced small intestinal secretion. Lancet 1979; ii : 698-90.

19. Holmgren J and Greeaough WB UI. New perspective in the treatment and prophyla& of diarrheal disease. In Proceedings of the 3rd Nobel Conference, Stockholm, 1981 pp 341-54 (Elsevier/North Holland Biomedical .Press, Amsterdam).

20. Dupont HL. Non fluid therapy and selected chemoprophyleris of acute diarrhea. Am J Med Ass 1985; 70 : 81-9. Suppl 6 B.

It 21. WHO. Recent Advances in the Development of Non-anti microbial,

Anti Diarrhoea1 Agents. WHO/CDD/DDM/82.2. 2

Mencegah lebih baik dari pada mengobati

sti if en@ Pilihan yang tepat untuk pencegahan asma bronkial

rx& a n c.,. pmm."

&..'a :

i lahlec 2 kaii wharl ldengm rnnkman pa88 4-n malam) B,ll psr,u.donrdrpnl dlt,ngk.,km mm",ad,2tabb,2 i a , , *char,

A d 3 uhvn a,." IkMh , .iau 7 m,. ,ropi La,, wh." ,k"La"mrtanan)

lrrmrrsn Tahlct hrgaims Kulak IS, 6 r lo llhlel dalrm slrlp Fmkllh I mpl.lbicl D I L 8711W910 *I

Slrop i mllr m 60 mbto l idon DKL 8111Hl5037 *I

obat-obat-antidiare

Documents