oaci sms module n° 5 – risques 2008-11 (pf)
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Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
01/01/08
Module N° 5 – Risques
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2
Construire un SMS
Module 1 Introduction au cours sur les
SMS
Module 2 Principes de base de la sécurité
Module 3 Introduction à la
gestion de la sécurité
Module 4 Dangers
Module 5 Risques
Module 6 Règlementation du
SMS
Module 7 Introduction au
SMS
Module 8 Planification du
SMS
Module 9 Fonctionnement du
SMS
Module 10 Mise en œuvre par
phases du SMS
SafetyManagementSystem
Module 5 Risques
Management
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Objectif
A la fin de ce module, les participants pourront appliquer les
concepts de la gestion du risque à travers une étude de
cas.
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Contenu
Définition du risque Premier concept – Gestion du risque Deuxième concept – Probabilité du risque Troisième concept – Sévérité du risque Quatrième concept – Evaluation et acceptabilité du risque Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque Exercices de préparation à la gestion du risque Questions et réponses Aspects importants à retenir Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un
aéroport international (Voir Document N° 4)
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Définition du risque
Risque – L’évaluation des conséquences d'un danger, exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées, prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable.Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un
danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler
l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences.
L’évaluation des conséquences de la possible perte de contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque.
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Premier concept – Gestion du risqueQu’est que c’est ?
L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation.
Quel est l’objectif ?Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter
tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation viables des risques.
Pourquoi est-ce important ?Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité. Une approche basée sur des données pour l’assignation des
ressources en matière de sécurité, et donc une approche défendable et plus facile à expliquer.
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Gestion du risque
Région non tolérable
Région tolérable
Région acceptable
Le risque est inacceptable à
n'importe quel niveau
Si le risque peut être atténué, il
est acceptable.Une
analyse de rentabilitéest requise.
Le risque est acceptabletel qu’il est
ALARP
Le niveau le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre
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Analyse de rentabilité
Coûts directsIl s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer.
Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par le biais d’une couverture d’assurance. Contracter une assurance ne fait que transférer le
risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour la sécurité.
Coûts indirectsLes coûts non-assurables. Il est essentiel de bien
comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour bien saisir les aspects économiques de la sécurité.
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Analyse de rentabilité
Les coûts indirects peuvent être plus élevés que les coûts directs résultant de l'exposition aux dangers : Perte de clientèleAtteinte à l’image de l’organisation Privation de jouissance du
matérielPerte de productivité du personnelActions en justice et en
dommages-intérêtsAmendes et citations à
comparaîtreLes franchises des assurances
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Deuxième concept – Probabilité du risque
Définition
Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou
condition de danger puisse se présenter.
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Deuxième concept – Probabilité du risque
La probabilité dépendra des réponses apportées à des questions telles que :
Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un cas isolé ?
Quel autre équipement ou élément similaire pourrait présenter des défauts semblables?
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Deuxième concept – Probabilité du risque
… questions telles que :
Combien de membres du personnel d’exploitation ou de
maintenance doivent appliquer les procédures en
question ou y être soumis ?
Combien de fois l’équipement en question ou la
procédure douteuse sont-ils utilisés?
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Deuxième concept – Probabilité du risque
Probabilité de l’événement
SignificationDéfinition qualitative
Valeur
Fréquente
Occasionnelle
Faible
Improbable
Extrêmement improbable
Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment)
Se produira probablement de temps en temps (est arrivé de temps en temps)
Peu probable, mais possible (est rarement arrivé)
Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est déjà produit)
Presque impensable que l’événement se produise
5
4
3
2
1
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Troisième concept – Sévérité du risque
Définition
Sévérité – Les conséquences possibles d’un
évènement ou condition de danger, en tenant compte de
la situation envisageable la plus défavorable.
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Troisième concept – Sévérité du risque
Définir la sévérité en termes de conséquences pour :La propriétéLes financesLa responsabilitéLes personnesL’environnementL’image de marqueLa confiance du public
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Troisième concept – Sévérité du risque
La sévérité dépendra des réponses apportées à des questions telles que :Combien de vies pourraient être perdues?
Membres du personnel Passagers Passants Grand public
Quel est la probabilité d’un impact environnemental ? Déversement de carburant ou d’autre produit
dangereux. Perturbation physique de l’habitat naturel
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Troisième concept – Sévérité du risque… questions telles que :
Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou financiers ? Perte directe de biens pour l’exploitant Dommage à l’infrastructure aérienne Dommage à des tiers Incidences financières et impact économique pour l’Etat
Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation, pouvant déclencher des menaces plus importantes pour la sécurité publique ?
Selon toute probabilité, quels seront les conséquences politiques et/ou le niveau d’intérêt des medias ?
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Troisième concept – Sévérité du risque
Forte réduction des marges de sécurité, souffrance physique ou charge de travail telle qu’on ne peut être sûr que le personnel opérationnel exécutera ses tâches complètement et avec précision.
Blessures graves. Importants dégâts matériels.
Equipement détruit.Nombreux morts.
Réduction significative des marges de sécurité, perte de capacité du personnel opérationnel à faire face à des conditions d’exploitation négatives suite à une augmentation de la charge de travail ou en raison de conditions limitant son efficacité.
Incident grave.Personnes blessées..Effets négatifs. Limitations opérationnelles. Recours à des procédures d’urgence. Incident mineur..Peu de conséquences
Signification
Sévérité de l’événement
Valeur Définition en aviation
Catastrophique
Dangereuse
Majeure
Mineure
Négligeable
A
B
C
D
E
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Quatrième concept – Evaluation du risque
Sévérité du risqueProbabilité del’événement Catastrophique
AMajeure
CMineure
DNégligeable
EDangereuse
BB
Fréquente 5
Occasionnelle 4
Faible 3
Improbable 2
Extrêmement improbable 1
5A5A 5B5B 5C5C 5D5D 5E5E
4A4A 4B4B 4C4C 4D4D 4E4E
3A3A 3B3B 3C3C 3D3D 3E3E
2A2A 2B2B 2C2C 2D2D 2E2E
1A1A 1B1B 1C1C 1D1D 1E1E
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Quatrième concept – Acceptabilité du risque
Index d’évaluation du risque
Critère suggéré
Région non tolérable
Région tolérable
Régionacceptable
5A, 5B, 5C, 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A
Inacceptable dans les circonstances présentes
3E, 2D, 2E, 1A, 3E, 2D, 2E, 1A, 1B ,1C, 1D, 1E1B ,1C, 1D, 1E
Acceptable
5D, 5E, 4C, 4D, 5D, 5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D, 4E, 3B, 3C, 3D,
2A, 2B, 2C 2A, 2B, 2C
Acceptable sur base d’une atténuation du risque.
Peut requérir une décision de la direction.
Gestion du risque
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Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risqueDéfinition
Atténuation – Mesures tendant à éliminer les dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risque. Atténuation du risque = Contrôle du risque
(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou encore moindre)
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Stratégies
Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations.
Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe et démuni des aides à la navigation nécessaires sont annulés.
Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque
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Stratégies
Réduction – La fréquence des activités ou des opérations est réduite ou des mesures sont prises pour réduire l’ampleur des conséquences des risques envisagés.
Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe, démuni des aides à la navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue de jour.
Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque
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StratégiesSégrégation de l’exposition – Des mesures sont
prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger. Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
géographique complexe sont limités aux aéronefs ayant des capacités de navigation et performance spécifiques.
Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas autorisés à opérer dans l’espace RVSM.
Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque
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Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil
Identificationdu danger
Analyse du risqueProbabilité
OUIAccepter
le ou les risques
Contrôle et atténuation du risque
Analyse du risqueSévérité
Evaluation du risqueet acceptabilité
Equipement, procédures, organisation, etc.
Analyser la possibilité que les conséquences se concrétisent
Evaluer la gravité des conséquences si elles se concrétisent
Le ou les risques sont-ils acceptables d’après les critères de performance en matière de sécurité de
l’organisation?
NON Agir pour réduire le ou les risques à
un niveau acceptable
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Atténuation du risque – Défenses
Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :
La technologie
La formation
Les règlements
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Atténuation du risque – Défenses
En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer :Si les défenses prévues contre ces risques existent
réellement ? Si les défenses fonctionnent comme prévu ?Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte
des conditions réelles de travail? Si le personnel concerné est conscient des risques, et
des défenses mises en place ?S’il faut prendre des mesures supplémentaires
d’atténuation du risque?
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Rétroaction (Assurance de la sécurité)
Atténuation du risque d’un coup d’œilIdentification des
dangers/conséquences et évaluation du
risque
Adresse-t-elle tous les risques?
Est-elle efficace?Est-elle appropriée?Des mesures
différentes ou additionnelles sont-elles nécessaires?
Les stratégiesd’atténuation génèrent -elles des risques additionnels
DD DD DD DD
RR RR RR RR
Chaque Chaque conséquenceconséquence
Chaque risqueChaque risque
Région non tolérable
Région tolérable
Région acceptable
TechnologieFormation
Règlements
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A se rappeler
En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation il est impossible d’éliminer tous les risques.
Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP)
L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre : le temps le coût les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou
éliminer le risque (c.-à-d. la gestion). Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices
de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en minimisant le risque lui-même.
Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent.
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Définition du niveaude risque
Processus de gestion du risque d’un coup d’œil
Définition du niveau de probabilité
Définition du niveau de sévérité
Le niveau de risque est-il acceptable?
Le risque peut-il être éliminé?
Le risque peut-il être atténué?
Le risque résiduel peut-il êtreaccepté
Prendre des mesures et continuer l’opération
Identifier les dangers/conséquences et évaluer les risques
NONNON
NONNON
NONONN
Annulerl’opération
OUI
Prendre des mesures et continuer l’opération
OUIPrendre des mesures et continuer l’opération
OUI
OUI
Rétroaction et documenterl’identification,
l’évaluation et/ou les mesures d’atténuation du
risque
Un problème potentiel de sécurité est perçu
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Exercices de préparation pour la gestion du risque
Risques
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Exercice de préparation N° 05/01
Scenario :Déversement de carburant sur l’aire de stationnement
résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le roulage en prévision du départ.
Rapport du responsable de la plateforme :Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a
été nettoyée et la plateforme décontaminée.
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Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
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Exercice de préparation N° 05/02
Scenario :On a observé que le personnel de chargement des
bagages laisse trainer des objets sur l’aire de mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD).
Rapport du responsable de la plateforme :Il convient noter que la manipulation des bagages par le
personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux normes de sécurité contenues dans le manuel d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui risque de se traduire par des incidents ou des accidents sur l’aire de mouvement.
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Exercice de préparation N° 05/02 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
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Exercice de préparation N° 05/03
Scenario :Un avion stationné présente des dommages à la racine
de l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était pas correctement arrimée.
Rapport du responsable de la plateforme :Par vents forts, il est essentiel que tout équipement
autour des avions soit correctement arrimé et sécurisé, afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions.
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Exercice de préparation N° 05/03 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
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Exercice de préparation N° 05/04
Scenario :L'aire de stationnement des véhicules et de l'équipement
de piste derrière les jetées d’embarquement contient une grande quantité d’objets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie aérienne.
Rapport du responsable de la plateforme :La présence de nourriture en décomposition et autres
objets dangereux a été signalée à la compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un danger bactériologique pour les personnes qui travaillent dans ce secteur, associé à un facteur d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement.
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Exercice de préparation N° 05/04 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
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Exercice de préparation N° 05/05
Scenario :Il y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte
d’une roue provenant apparemment d'un chariot à bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien. La roue a traversé à grande vitesse l’aire de manutention, avant de finalement percuter la barrière d’accès à l’aire d’entreposage du carburant.
Rapport du responsable de la plateforme :Ceci aurait pu provoquer des blessures au personnel de
l’aire de manutention, en plus de dommages matériels aux équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification périodique de tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome.
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Exercice de préparation N° 05/05 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
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Exercice de préparation N° 05/06
Scenario :On a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes
compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La présence de personnel de ligne aérienne est requise pour guider les passagers qui embarquent ou débarquent.
Rapport du responsable de la plateforme :L’absence de personnel de ligne aérienne expose les
passagers à un risque, car l’accès des passagers à l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de la ligne aérienne.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43
Exercice de préparation N° 05/06 – Résultat
Probabilité du risque
Sévérité du risque
Index de risque
Acceptabilité du risque
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 44
Risques
Questions et réponses
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45
Questions et réponses
Q: Définir la gestion du risque.
R: ?
Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46
Questions et réponses
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la probabilité du risque ?
R:
Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 47
Questions et réponses
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité du risque ?
R:
Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 48
Questions et réponses
Q: Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du risque.
R: ?
Diapositives N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 49
Dangers et risques – Fermer la boucle
Danger – Une condition, objet ou activité qui a le potentiel de causer des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les fonctions assignées.
Conséquence – Résultat potentiel d’un danger. Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger
exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable.Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger. La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef
durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences. L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le
pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 50
Aspects importants à retenir
1. La matrice d’évaluation du risque.
2. Le tableau des critères d’évaluation du risque.
3. Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler.
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Risques
Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport international (Voir Document N° 4)
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 52
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé pour coordonner la discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera leurs conclusions en session plénière.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 53
Scénario : Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour et
Los Angeles via Taipei, s’est écrasé au décollage de l’aéroport international CKS de Taipei, à 23:18 heure locale.
L’avion avait été autorisé à décoller de la piste 05L. La piste 05R était fermée pour des travaux de
construction. La tentative de décollage a eu lieu de la piste 05R. …
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 54
… Scénario :
Au décollage l’avion heurta des barrières en béton, des excavateurs et autre matériel sur la piste 05R .
L’avion retomba sur la piste, se désintégra et prit feu, tout en glissant le long de la piste et percutant d’autres pièces d’équipement servant aux travaux en cours sur la piste 05R.
…
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 55
… Scénario :L’enquête sur l’accident a confirmé que l’équipage a
essayé de décoller par erreur de la piste 05R (9029x150pi), au lieu de la piste 05L (12008x200pi).
Les NOTAMs en vigueur au moment de l’accident, indiquaient que la piste 05R était fermée pour réparations, et que des engins et équipement de construction étaient stationnés sur la piste.
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
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Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
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Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 58
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 59
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 60
Votre tâche : Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à l‘aéroport
international de Taipei. Établir le type d’opération ou d’activité. Énoncer le ou les dangers génériques. Énoncer les composants spécifiques des dangers. Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou les
risques. Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les risques
et l’index de risque résultant. Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour réduire
le ou les risques et l’index de risque résultant. Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 61
Tableau 05/01 – Identification des dangers et gestion du risque
Défenses existantes qui contrôlent le risque et
l’index de risque résultant
Actions supplémentaires pour réduire le risque et l’index
de risque résultant
Danger générique
Type d’opération ou d’activité
Nº
1
2
3
4
5
Conséquences liées au danger
Index de risque:Acceptabilité du risque:
Index de risque:Acceptabilité du risque
Composants spécifiques
du danger
Index de risque:Acceptabilité du risque:
Index de risque:Acceptabilité du risque
Index de risque:Acceptabilité du risque:
Index de risque:Acceptabilité du risque
Index de risque:Acceptabilité du risque:
Index de risque:Acceptabilité du risque
Index de risque:Acceptabilité du risque:
Index de risque:Acceptabilité du risque
Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
01/01/08
Module N° 5 – Risques