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Brasília 2019
ANA PAULA E SILVA DE SOUZA
O USO DO MODELO TRANSTEÓRICO NA MODIFICAÇÃO
DE HÁBITOS ALIMENTARES EM ADOLESCENTES
OBESOS
Brasília 2019
O USO DO MODELO TRANSTEÓRICO NA MODIFICAÇÃO
DE HÁBITOS ALIMENTARES EM ADOLESCENTES
OBESOS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Nutrição.
Orientador: Juliana Varjão
ANA PAULA E SILVA DE SOUZA
ANA PAULA E SILVA DE SOUZA
O USO DO MODELO TRANSTEÓRICO NA MODIFICAÇÃO DE
HÁBITOS ALIMENTARES EM ADOLESCENTES OBESOS.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade Anhanguera de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Nutrição.
Orientador: Juliana Varjão
BANCA EXAMINADORA
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Prof(a). Titulação Nome do Professor(a)
Cidade, dia de mês de ano (Fonte Arial 12)
Substitua as palavras em vermelho conforme o local e data de aprovação.
AGRADECIMENTOS
Ainda que para a realização e concretização deste Trabalho de Conclusão de
Curso, tenha um intenso e sistemático esforço individual, admito que se cheguei até
aqui, foi porque pude contar um uma rede de apoio onde se concentra influências
afetivas, contribuições intelectuais e relações conquistadas no âmbito acadêmico.
Cícero (106-43 a.C.), filósofo romano, já dizia que “a gratidão não é somente a
maior das virtudes, mas a origem de todas as outras”. Desse modo, eu espero estar
atenta e ser justa para agradecer a todos os que fizeram parte desta minha caminhada
ao longo desses quatro anos.
Portanto, gostaria de evidenciar algumas pessoas.
• Ao meu esposo, William, por ser meu maior fã. Por me incentivar, ajudar,
patrocinar e acreditar em toda e qualquer coisa que eu me proponho a fazer.
• Ao Meu filho, Arthur, pela compreensão, principalmente nesse exaustivo final
de curso. Tudo isso é pra você!!!
• À minha mãe, Lázara, meu exemplo de fé, força e vontade de viver. Mãe,
obrigada por se manter forte nesses últimos anos. Você é uma fortaleza.
• Ao meu pai, Vilmar, família da melhor qualidade, ISO 9001, paitrocinador,
coração do tamanho do mundo, dono das melhores teorias de todas as coisas
do mundo. Pai, obrigada por todos os cafés feitos especialmente pra mim às
06:00 da manhã (às vezes antes). Eles foram fundamentais.
• Ao meu irmão Marcos que logo, logo perderá o posto de Jorel, e será só o
irmão. Você é muito chato, mas eu confio em tudo que você fala. Saber que
você acredita no meu potencial me deixa feliz.
• À minha irmã Caroline, (in memoria). Tenho certeza que ela estaria muito
animada com a minha conquista. E claro, me convocando a elaborar uma dieta
e certamente me mandando estudar pra concurso. Que falta ela faz.
• Aos meus sogros, Leonardo e Nilza, por sempre me tratarem como filha e por
me ajudarem em tudo que eu preciso. Ter o apoio de vocês foi fundamental pra
que eu pudesse chegar até aqui.
Todas essas pessoas já citadas, me disseram que seria possível e agiram como
se não houvesse dificuldade ou prejuízo. Que sorte a minha!
Porém, ainda preciso ser grata à mais pessoas...
• À amiga que a faculdade me deu, minha dupla, Mayara. A que fazia as minhas
noites serem mais animadas, a que com um olhar sabe o que eu estou falando,
a que mais me manda áudios no Whatsapp. Como eu gosto da nossa amizade
e como eu sinto falta do nosso humor ácido de cada dia.
• A todos os professores do Curso de Nutrição da Faculdade Anhanguera de
Brasília. Que privilégio ter convivido esses anos com grandes educadores,
grandes pessoas, humanas e inspiradoras.
• Mas como sempre tem um professor do coração, gostaria de agradecer a
Professora Thaliane, por confiar a mim a monitoria das suas matérias. Teacher,
você acreditou em mim, quando eu mesma duvidava da minha capacidade.
• Ao seleto grupo de monitoras (risos), Stefanie, Beth, Cintia e Mary. Todas vocês
me instigaram a ser melhor na vida academia. Obrigada meninas!!
• A todos os lugares que me acolheram nos estágios: Restaurante Comunitário
de Ceilândia, Clinica de Doenças Renais de Brasília e Creche Cantinho da Paz.
E consequentemente as nutricionistas preceptoras (Conchita, Janaina e
Julienny) que me acolheram e proporcionaram somente boas experiências.
• E por falar em estágio, quero agradecer a Larissa, melhor farmacêutica
Instagrammer do Brasil. Obrigada por tornar o estágio no CACEN mais leve e
divertido. Você é um exemplo de dedicação e merece o mundo!
• E Também a todos meus jovens companheiros de estágio, especialmente a
Duane, Gilson, Isa e minha xará Ana Paula Leão. Obrigada respectivamente,
pelas caronas, pelos risos, pelo pagamento em dia, e pela parceria top. Só
alegria conviver com vocês.
• A todos os meus amigos, que me ajudaram a relaxar nos momentos difíceis,
porque diversão também é necessário.
• E pra fechar com o mais importante, Thanks, God!! Obrigada por tanto. Sem o
seu amor, misericórdia, e sustento nada disso seria capaz.
“Faça o seu melhor, na condição que você tem,
enquanto não tem condições melhores para fazer
melhor ainda!” (Mário Sérgio Cortella)
SOUZA, Ana Paula e Silva. O uso do Modelo Transteórico na modificação de hábitos alimentares em adolescentes obesos. 2019. 33 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Faculdade Anhanguera de Brasília, Brasília, 2019.
RESUMO
A obesidade na adolescência representa um dos mais importantes problemas de saúde pública, acarretando consequentemente complicações metabólicas, configurando risco elevado para o desenvolvimento precoce de doenças crônicas não transmissíveis. Dentre as intervenções para um tratamento efetivo, o Modelo Transteórico surge como ferramenta no auxílio para o melhor entendimento da mudança comportamental. um dos desafios mais importantes para quem trabalha com esta população é primeiramente motivá-los para o tratamento. Para que seja construído um ambiente propício diante a resistência do paciente a postura do profissional deve permanecer empática e colaborativa. com isso a evolução da pré contemplação à manutenção ocorre por meio do estimulo adequado relacionado aos processos de mudança. O estudo teve como objetivo geral possibilitar a compreensão do Modelo Transteórico na modificação de hábitos alimentares aplicado ao tratamento da obesidade em adolescentes. Para o desenvolvimento desta revisão bibliográfica foram realizadas pesquisas através de busca de artigos científicos, dissertações, teses e livros. A proposta da utilização desse modelo se mostra vantajosa por ser capaz de mensurar mudanças que ocorrem antes do que se consideraria o resultado final de uma orientação. Palavras-chave: Modelo Transteórico; Comportamento alimentar; Obesidade; Adolescentes; Motivação.
SOUZA, Ana Paula e Silva. The use of the Transteoric Model to modify eating habits in obese adolescents. 2019. 33 páginas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Nutrição) – Faculdade Anhanguera de Brasília, Brasília, 2019.
ABSTRACT
Obesity in adolescence is one of the most important public health problems, consequently causing metabolic complications, posing a high risk for the early development of chronic noncommunicable diseases. Among interventions for effective treatment, the Transtheoretical Model emerges as a tool to help better understand behavioral change. One of the most important challenges for those working with this population is primarily to motivate them for treatment. For a favorable environment to be built in the face of patient resistance, the attitude of the professional must remain empathetic and collaborative. Thus, the evolution from pre-contemplation to maintenance occurs through the appropriate stimulus related to the processes of change. The aim of the study was to enable the understanding of the Transteoric Model in the modification of eating habits applied to the treatment of obesity in adolescents. For the development of this bibliographic review, researches were conducted through the search of scientific articles, dissertations, theses and books. The proposed use of this model proves to be advantageous in being able to measure changes that occur before the final result of an orientation would be considered. Keywords: Transtheoretical Model; Eating behavior; Obesity; Teenagers; Motivation.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Gráfico de percentil do IMC para meninas entre 5 e 19 anos de idade.......15
Figura 2 – Gráfico de percentil do IMC para meninos entre 5 e 19 anos de idade......16
Figura 3 – Espiral dos estágios de mudança de comportamento..............................20
Figura 4 – Questionário com base na percepção alimentar.......................................21
Figura 5 – Questionário com base no consumo alimentar.........................................22
Figura 6 – Estratégias de intervenção considerando os estágios de mudanças de
comportamento alimentar...........................................................................................22
Figura 7 – Dificuldades e expectativas dos adolescentes participantes.....................27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS Organização Mundial de Saúde
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL High Density Lipoproteins.
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12
2. OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: DOENÇA, DIAGNÓSTICO E COMPORTAMENTO ALIMENTAR.......................................................................... 14
2.1 A DOENÇA...........................................................................................................14 2.2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL......................................................................... 15 2.3 COMPORTAMENTO ALIMENTAR DO ADOLESCENTE................................... 16 3. MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA: O QUE É, COMO SE APLICA E OS
DESAFIOS DE IMPLEMENTAR ESSE TRATAMENTO EM ADOLESCENTES.......18
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA........................................................18
3.2 ESTÁGIOS DE MUDANÇA...................................................................................19
3.3 TRABALHANDO OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA NOS ADOLESCENTES..........21
3.4 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA EM ADOLESCENTES: O DESAFIO DA
ADESÃO................................................................................................. ....................23
4. EFICÁCIA DO MODELO TRANSTEÓRICO NA MODIFICAÇÃO DE HÁBITOS
ENTRE OS ADOLESCENTES E O PAPEL DO PROFISSIONAL NO DECORRER DO
TRATAMENTO.................................................................................................. ........25
4.1 ESTUDOS QUE AVALIARAM O MODELO TRANSTEÓRICO EM
ADOLESCENTES......................................................................................................25
4.2 O PROFISSIONAL NUTRICIONISTA COMO FACILITADOR DO
TRATAMENTO...........................................................................................................28
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 30
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 31
12
INTRODUÇÃO
A obesidade é classificada como uma doença metabólica multifatorial que vai
além de fatores nutricionais em sua origem e manutenção. A predisposição genética,
fatores psicossociais, a alimentação inadequada e o sedentarismo são os principais
fatores que contribuem na prevalência da doença. Atualmente a obesidade apresenta-
se como um dos mais sérios problemas de saúde em todo mundo.
Na adolescência a patologia tem um agravo ainda maior devido a precocidade
dos fatores de risco associados a Doenças Cardiovasculares, a dislipidemia, a
diabetes Mellitus tipo 2, bem como a deposição de gordura abdominal, que reflete em
um aumento da gordura visceral, aumentando assim a probabilidade de se tornar um
adulto portador de Doenças Crônica Não Transmissíveis (DCNT).
Diante ao prognostico, é fundamental que o adolescente obeso procure mudar
seus hábitos. Visto que a mudança no comportamento alimentar deve partir do
paciente, uma abordagem nutricional adequada é fundamental para a aceitação ao
tratamento, pois não havendo a compressão por parte do indivíduo da necessidade
da mudança, a terapia torna-se ineficiente.
Dentre as intervenções para um tratamento efetivo, o Modelo Transteórico
surge como ferramenta no auxílio para o melhor entendimento da mudança
comportamental. Ao descrever sobre o Modelo Transteórico surge um
questionamento, o quão eficaz é essa metodologia para a reversão da obesidade e
mudança do estilo de vida do paciente? De acordo com esse modelo o indivíduo
percorre por cinco estágios diferentes: pré contemplação, contemplação, decisão,
ação e manutenção. Cada fase do Modelo Transteórico permite a pessoa a saber a
quão motivada ela se encontra, propiciando assim maiores chances de sucesso no
tratamento.
O estudo teve como objetivo geral possibilitar a compreensão do Modelo
Transteórico na modificação de hábitos alimentares aplicado ao tratamento da
obesidade em adolescentes, os objetivos específicos foram: Apresentar a obesidade,
diagnóstico e seus fatores na adolescência; descrever o Modelo Transteórico e os
desafios de implementar esse tratamento; discorrer sobre eficiência do modelo
Transteórico na modificação de hábitos entre os adolescentes.
13
Para o desenvolvimento desta revisão bibliográfica foram realizadas pesquisas
através de busca de artigos científicos, dissertações, teses e livros na biblioteca da
Faculdade Anhanguera de Brasília. FAB, e em banco de dados virtuais, como
PubMed, Scielo, e Google Acadêmico. A seleção do material ocorreu com o emprego
das seguintes palavras-chave: Comportamento alimentar, obesidade em
adolescentes, Modelo Transteórico, hábito alimentar. As referências bibliográficas
possuem menos de 15 anos de publicação.
14
2. OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: DOENÇA, DIAGNÓSTICO E
COMPORTAMENTO ALIMENTAR
2.1 A DOENÇA
A etiologia da obesidade é complexa e multifatorial, sendo o resultado da
interação de genes, ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. (ABESO, 2016).
É uma patologia metabólica crônica e no cenário epidemiológico mundial, ela se
destaca por ser ao mesmo tempo uma doença e um fator de risco para outras Doenças
Crônicas não Transmissíveis (DCNT). (CUPARRI,2019)
A obesidade na adolescência representa um dos mais importantes problemas
de saúde pública, acarretando consequentemente complicações metabólicas,
configurando risco elevado para o desenvolvimento precoce de doenças crônicas não
transmissíveis. As principais complicações atribuídas a obesidade são alterações na
pressão arterial e triglicerídeos séricos, baixos níveis séricos de HDL - High Density
Lipoproteins, colesterol, glicemia de jejum elevada e obesidade abdominal.
(RODRIGUES, 2013)
Os dados mundiais sobre excesso de peso em adolescentes são alarmantes,
visto que o número de jovens obesos quadriplicou nos últimos 30 anos. Estudos da
Organização Mundial da Saúde divulgaram que em 1980 adolescentes obesos com
idade de 12 a 19 anos estimavam em 5%, e nos dias de hoje este número passou
para 21% a nível mundial. (BOFF et al.,2018).
No Brasil, Bloch et al (2016), desenvolveu um estudo para mapear o estado
nutricional e a prevalência de riscos cardiovasculares. Portanto 73.399 estudantes
adolescentes de várias partes do país, com idades de 12 a 17 anos foram avaliados,
e constatou que 17,1% se encontram em situação de sobrepeso e 8,4% em
obesidade. Neste mesmo estudo foi visto que 28,4% dos adolescentes obesos já
desencadearam Hipertensão Arterial Sistêmica -HAS, 20% apresentam
hipercolesterolemia, 7,8%, possuem triglicerídeos aumentados, sendo 46,8% com
baixo HDL.
Tendo em vista que a obesidade é preditiva para episódios cardiovasculares
precoces na sobrevida, e que adolescentes nesta condição possuem 5 vezes mais
15
chances de se tornarem adultos obesos, entendesse que tal circunstância pode
diminuir a estimativa de vida da população. (BOFF et al.,2018)
2.2 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Muitos são os métodos usados como diagnostico para a obesidade, como
bioimpedância, tomografia computadorizada, densitometria e ressonância magnética,
porém na prática são pouco usados por serem métodos de alto custo. (OLIVEIRA et
al., 2017)
O IMC, também chamado índice de Quételet, é método amplamente utilizado
devido a sua fácil aplicação, pois é um cálculo que pode ser feito por meio das
medidas do peso e estatura corporal. (GOULART, 2010). Porém, em crianças e
adolescentes a classificação de sobrepeso e obesidade, segundo o IMC é mais
arbitrária, não sendo comparada com a morbilidade e mortalidade da mesma forma
como se define em adultos. (ABESO, 2016).
Em razão da variação da corpulência durante o crescimento a interpretação
difere de acordo com o sexo e faixa etária (ABESO,2016). No Brasil são usadas
tabelas com os pontos de corte específicos de IMC estabelecidos pela Organização
Mundial de Saúde – OMS que se adequam para diferentes faixas-etárias, objetivando
atender as particularidades fisiológicas de cada uma delas. (como pode ser observado
nas figuras 1 e 2).
Figura 1. Gráfico de percentil do IMC para meninas entre 5 e 19 anos de idade.
Fonte: World Health Organization (2006, p 312)
16
Figura 2. Gráfico de percentil do IMC para meninos entre 5 e 19 anos de idade
Fonte: World Health Organization (2006, p 312)
Adolescentes com IMC igual ou acima do percentil 85 são classificados com
sobrepeso, e considerado obeso quando IMC é igual ou acima do percentil 95.
(OLIVEIRA et al., 2017).
A avaliação do estado nutricional se faz importante para estabelecer situações
de risco no diagnóstico nutricional, na organização de ações em promoção de saúde
e prevenção de doenças. Sua acuidade acompanha tanto a saúde da criança e do
adolescente quanto a identificação precoce de alterações nutricionais, como a
obesidade (SBP, 2009)
2.3 COMPORTAMENTO ALIMENTAR DO ADOLESCENTE
São vários os motivos que influenciam o hábito alimentar do adolescente,
sendo os mais relevantes os familiares e interação social como a escola e os amigos.
Nesse estágio da vida a imagem do corpo e a influência da mídia também contribuem
para as escolhas alimentares. As alterações emocionais são relevantes no
comportamento alimentar do adolescente, sendo como características marcantes
rebeldia, pessimismo e baixa autoestima. (TIMERMAN et al., 2019).
Nesta fase o adolescente pode ser tornar bastante vulnerável com a maneira
que ele lida com o seu corpo, tornando isso um fator decisivo para o desenvolvimento
17
de transtornos alimentares ou atitudes de risco para transtornos alimentares, como
uma excessiva restrição alimentar, atitudes de compulsão e uso de métodos
compensatórios, inclusive levar à obesidade, visto que essas circunstâncias se
correlacionam. (TIMERMAN et al., 2019)
Devido a curiosidade e interesse por novas ideias, a adolescência é uma fase
favorável para introdução de novos alimentos, adoção de novas práticas alimentares
e estilo de vida. Da mesma forma este período da vida também é nutricionalmente
frágil, principalmente pelo aumento das necessidades do desenvolvimento corporal.
(RODRIGUES, 2013)
Eles começam a ter maior autonomia para designar, o que, quando e como vão
se alimentar. Essa autonomia muitas das vezes é usada para “saltar” o momento de
se alimentar, trocar refeições essenciais por lanches como pizzas, salgados, e
aumentar a ingestão de doces, frituras e refrigerantes, da mesma maneira que ocorre
a ingestão insuficiente de frutas e verduras. Por consequência disso apresentam uma
inadequação de vitaminas e minerais, bem como fibras e água. (LEAL, 2010).
Outro fator determinante na inadequação alimentar do adolescente é a falta de
tempo por parte da família em preparar a alimentação, optando por alimentos
industrializados para as refeições. Sendo esses ricos em sódio e gorduras saturadas
aumentando as chances do ganho de peso. Além disso a rapidez e a praticidade
aliados ao sabor atraente tornam esse público importantes consumidores de alimentos
do tipo fast food (OLIVEIRA, et al.,2017).
A fim de tornar o adolescente ciente em torno da escolha de bons alimentos é
recomendado a eles, com o acompanhamento e suporte dos responsáveis, que se
motivem a participar do preparo dos alimentos, bem como aprender noções básicas
de culinária, com o objetivo de não terem que recorrer aos alimentos industrializados
na falta do auxílio familiar. (TIMERMAN et al., 2019)
18
3. MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA: O QUE É, COMO SE APLICA E OS
DESAFIOS DE IMPLEMENTAR ESSE TRATAMENTO EM ADOLESCENTES.
3.1 MODELO TRANSTEÓRICO DE MUDANÇA
James Prochaska, depois de analisar várias teorias e modelos com enfoques
psicoterápicos, tendo como base o processo de mudança, chegou à conclusão de que
todas as teorias estudadas não explicavam especificamente o processo de motivação
para a mudança dos pacientes. Associada a descoberta de DiClemente de que os
princípios de mudança não poderiam ser compreendidos sem que se identificasse em
que condição estaria o indivíduo no processo de mudança de comportamento. Diante
disso foi desenvolvido por esses dois psicólogos e pesquisadores o Modelo
Transteórico que tinha como hipótese a ideia de que modificações efetivas, que
consistem no emprego de estratégias que perpassam por processos e estágios.
(SZUPSZYNSKI e OLIVEIRA, 2008).
O mesmo foi elaborado a partir de experiências com tabagistas. Surgiu após os
pesquisadores analisarem os diferentes desfechos que tinham em relação à
interrupção do vício, foi visto que alguns pacientes obtinham êxito com o tratamento
sem a psicoterapia e outros paravam e retornavam ao uso diversas vezes
necessitando desse tratamento. Então, a hipótese criada pelo modelo era a de que
existiam princípios básicos que explicariam a estrutura da mudança de
comportamento que ocorria ou não na presença da psicoterapia. (TORAL e SLATER,
2007)
Posteriormente passou a ser aplicado a outros comportamentos como
alcoolismo, uso de drogas, distúrbios de ansiedade, prática de atividade física, entre
outros. No âmbito do comportamento alimentar seu uso é uma ferramenta para
estratégias de controle de peso, da Síndrome Metabólica, bem como consumo de
gorduras, frutas e verduras. (TORAL e SLATER, 2007)
Esse Modelo se mostra incomum aos outros modelos teóricos, pois seu foco
está voltado a exclusivamente para a compreensão do processo de mudança de
comportamento, enfatizando a iniciativa do paciente, sendo assim o oposto de outras
abordagens, que se resumem nas influencias sociais ou biológicas do comportamento
(SZUPSZYNSKI e OLIVEIRA, 2008).
19
De acordo com esse modelo, as alterações no comportamento relacionado à
saúde ocorrem por meio de cinco estágios distintos: pré-contemplação, contemplação,
preparação, ação e manutenção. Cada fase identifica em qual estágio o paciente se
encontra, qual o nível de motivação e quando a mudança ocorre, representando assim
as etapas de mudança de comportamento (SZUPSZYNSKI e OLIVEIRA, 2008).
3.2 ESTÁGIOS DE MUDANÇA
No primeiro estágio, denominado de Pré-Contemplação, os pacientes não
estão prontos para mudar, podendo até estar inconscientes quanto a realidade do
problema e da precisão da mudança. “Meu médico disse para eu tomar alguma
providência porque estou bem acima do meu peso. Ele não entende que meus pais
eram obesos e viveram mais de 80 anos?” (OLIVEIRA, et al., 2017, p 37). Com isso,
os pacientes nesse estágio raramente buscam começar o tratamento de mudança.
Quando o fazem apresentam comportamento de resistência quando a mudança,
apresentando anseios de desencorajamento, considerando possíveis falhas, sem
perspectivas futuras. (RODRIGUES, 2009).
No estágio consecutivo, o de Contemplação, os pacientes são cientes da
existência do problema e enfrentam a probabilidade de mudança. “Sei que preciso
mudar a minha alimentação, mas qual vai ser a graça de não poder comer tudo o que
eu gosto?” (OLIVEIRA, et al., 2017, p 37). Com se percebe, uma característica do
indivíduo nesse estágio é a ambivalência. Manifestam a ânsia de mudar em alguns
momentos e desanimam em outros. É comum nesse estágio os pacientes
permanecerem nele por longos períodos de tempo, pois fazem a substituição da ação
pelo pensamento sabotador, sendo assim considerados contempladores crônicos.
(RODRIGUES, 2009).
O próximo estágio é denominado de Preparação. Ele é marcado pela aptidão
de perceber a realidade, avaliar os caminhos a serem tomados e construir um plano
futuro. O engajamento com a mudança é manifestado, muitas vezes até se tornando
público, comprometendo-se de forma mais fidedigna com o processo de mudança.
(RODRIGUES,2009). “Meu médico disse que preciso tomar alguma providência. Já
marque consulta com a nutricionista e estou vendo como incluir alguma atividade física
na minha vida.” (OLIVEIRA, et al.,2017, p 37)
20
No estágio de Ação os pacientes começam objetivamente a mudança de seus
comportamentos. É uma fase de constância por seis meses e carece de muita
dedicação, disponibilidade e disposição individual. Desse modo, o paciente seleciona
uma estratégia de mudança, e passa a segui-la para a realização da mudança efetiva
dos seus hábitos comportamentais. Todo processo de preparação está inserido nesse
estágio, e é importante que se mantenha a consciência das mudanças realizadas, pois
elas são maiores e significativas, apresentando mais evidências se comparado aos
estágios antecedentes a este. (RODRIGUES,2009)
O último, é o estágio de Manutenção. Nessa fase a maior dificuldade traduz-se
pelo que o próprio nome indica, manter-se diante as mudanças e estabilizar o
comportamento. Quem se encontra nesse estágio aprende a se proteger das
situações de risco que de alguma forma podem acarretar na ruptura do estágio de
manutenção. Requer uma dedicação continua do paciente, de modo consolidar os
ganhos obtidos nos outros estágios, para prevenir possíveis episódios de lapsos e
recaídas. (RODRIGUES,2009)
A motivação é compreendida como algo não estático, em que o paciente pode
circular entre os estágios de mudança de forma não linear, mas como um espiral, tanto
com avanços, quanto com retrocessos. (OLIVEIRA, et al 2017). A figura 3 expressa
os estágios de mudança a serem percorridos segundo o Modelo Transteórico.
Figura 3 –Espiral dos estágios de mudança de comportamento.
Fonte: Prochaska, Norcrosse e DiClemente (1994, p.49)
Portanto, é viável contemplar um sexto estágio que seria o de Recaída, fase
essa em que os pacientes voltem a transitar pelos demais estágios. É uma situação
21
frequente dentro de um contexto de mudança comportamental a longo prazo e pode
ser encarada como uma oportunidade de rever a eficácia das estratégias tomadas.
(RODRIGUES,2009)
3.3 TRABALHANDO OS ESTÁGIOS DE MUDANÇA NOS ADOLESCENTES
Para que se tenha eficácia no tratamento é importante que o profissional utilize
estratégias nutricionais adequadas de intervenção para que possam identificar os
estágios, barreiras e facilitadores para a mudança (OLIVEIRA, 2017).
A classificação dos indivíduos nos estágios de mudança e comportamento pode
ser realizada por meio de um questionário que compreende perguntas exclusivas para
tal finalidade. A depender se a avaliação corresponde a um caso especifico como
avaliação de grupo alimentar ou consumo de nutrientes faz se necessário criar mais
de um questionário (são exemplos as figuras 4 e 5) (CASTRO, 2014).
Figura 4 – Questionário com base na percepção alimentar
Fonte: Castro e Berni (2014, p 56)
22
Figura 5 – Questionário com base no consumo alimentar
Fonte: Castro e Berni (2014, p 56)
É permitido produzir várias estratégias de aconselhamento nutricional
adaptadas a cada estágio de mudança (como apresentado na figura 6). Desse modo,
as intervenções especificas a cada estágio de mudança proporcionam maior eficácia
na manutenção do comportamento modificado (CASTRO e BERNI, 2014).
Figura 6 - Estratégias de intervenção considerando os estágios de mudanças de
comportamento alimentar.
Fonte: Castro e Berni (2014, p 57)
23
3.4 MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA EM ADOLESCENTES: O DESAFIO DA
ADESÃO.
São vários os fatores que podem estar relacionados a adesão ou não adesão
da mudança de comportamentos de adolescentes. Diferentes situações podem ser
compreendidas como barreiras que podem interferir na mudança. Tais como fatores
ocorrem em nível individual, ambiental e também social (OLIVEIRA, 2017).
Além disso, a dificuldade da aplicação do Modelo Transteórico no
comportamento alimentar é que ela não envolve o consumo de apenas um item, como
o cigarro, para qual ela foi desenvolvida. Deve considerar que o tratamento do
tabagismo preconiza o abandono do vício, isto é, a eliminação de determinada prática
o que não acontece na alimentação que consiste no consumo de no mínimo de
centenas de alimentos (TORAL e SLATER,2007).
Para Diclemente (2015), é essencial ter clareza de que a mudança não é um
produto único mais um processo que envolve uma série de ações no qual a evolução
entre os estágios requer consciência e uma sólida tomada de decisão.
Um dos desafios mais importantes para quem trabalha com esta população é
primeiramente motivá-los para o tratamento, ou seja, para aderirem e comparecerem
aos encontros/consultas. Normalmente muitos jovens começam o tratamento por
pressão exercida pelos responsáveis, exibindo uma postura resistente e hostil, o que
é caraterístico da pré contemplação. Para que seja construído um ambiente propício
diante a resistência do paciente a postura do profissional deve permanecer empática
e colaborativa. Com isso a evolução da pré contemplação à manutenção ocorre por
meio do estimulo adequado relacionado aos processos de mudança (OLIVEIRA et al,
2017).
De modo que o indivíduo modifica seu comportamento, são identificados
processos considerados motores que impulsionam a evolução do paciente entre os
estágios de mudanças. São eles: aumento da consciência, alívio emocional, auto
reavaliação, reavaliação circundante, deliberação social, controle de estímulos, contra
condicionamento, gerenciamento de reforço, auto eficácia, relações de ajuda (TORAL
e SLATER, 2007).
É visto que na mudança de comportamento do adolescente alguns processos
são mais estimuladores que outros. Um exemplo é o processo de estimulação da
24
consciência, que deve ser trabalhada em todo processo de intervenção. O alivio
emocional também é um processo importante para essa população. Nesse processo
as questões referentes a bullying, contextos afetivos, pressão familiar, são algumas
das experiências emocionais negativas que podem impactar na motivação, porém dar-
se conta das experiencias emocionais negativas relacionadas a obesidade não é o
suficiente para impulsionar a mudança (OLIVEIRA et al, 2017).
A autorreavaliação na literatura se relaciona com a identificação de valores. Um
adolescente pode acreditar que é mais útil perder peso para conseguir entrar em uma
roupa do que para melhorar seus índices de colesterol. Por isso é importante entender
e respeitar os fatores motivacionais apresentados pois são esses que irão concretizar
a tomada de decisão e manutenção de novos hábitos (OLIVEIRA et al, 2017).
Na população de adolescentes alguns processos demandam maior
perseverança, pois a avaliação para tomada de decisão nesta faixa etária ainda não
é madura. Portando o processo de controle de estímulos e contracondicionamento
são complexos. Eles conseguem identificar os gatilhos para recaídas, mas é no
controle desses gatilhos que possuem mais dificuldades. São vulneráveis a influência
social quando se trata de escolhas alimentares, ou seja, quando precisam optar por
alimentos mais saudáveis em detrimento a outros. Auxiliar o adolescente a
compreender que a mudança é um processo que deve permanecer à vida toda é
necessário para mantê-lo determinado, pois recaídas podem acontecer e ele nem
sempre será capaz de contracondicionar o ambiente e controlar estímulos (OLIVEIRA
et al, 2017).
Porém, observa-se que a maioria dos estudos que utilizam o Modelo
Transteórico no comportamento alimentar não incluem as dimensões citadas acima,
restringindo-se apenas à classificação dos estágios de mudança. Isso se deve à
dificuldade de integração de todos os componentes entre os estágios (CASTRO e
BERNI,2014).
25
4. EFICÁCIA DO MODELO TRANSTEÓRICO NA MODIFICAÇÃO DE HÁBITOS
ENTRE OS ADOLESCENTES E O PAPEL DO PROFISSIONAL NO DECORRER
DO TRATAMENTO
4.1 ESTUDOS QUE AVALIARAM O MODELO TRANSTEÓRICO EM
ADOLESCENTES
Várias intervenções nutricionais com ênfase na mudança de comportamento
alimentar na infância e adolescência já foram realizadas e constam que os
adolescentes retratam um maior consumo de alimentos considerados não saudáveis
do que os adultos. (RODRIGUES, 2013). Nesse cenário, modelos teóricos para uma
melhor escolha alimentar se torna oportuno pois trabalham com as características
individuais como conhecimento e percepção da alimentação são de primordiais para
a escolha dos alimentos (TORAL et al,2009).
Boff et al (2018), acompanharam um grupo de 13 adolescentes obesos com
idades de 15 a 18 anos, sendo cinco do sexo masculino e oito do sexo feminino.
Utilizou-se uma escala analógica de 0 a 10 na qual os participantes responderam o
quão prontos eles estavam para mudar seu comportamento alimentar e
disponibilidade para prática de exercícios físicos. Ao término do experimento foi
verificado o aumento na motivação para praticar exercícios físicos, diariamente por 30
minutos, melhora com relação ao comer compulsivo, aumento na motivação para
redução da ingestão de frituras e gorduras transgênicas, assim como maior controle
frente a situações sociais. Os resultados com este grupo de adolescentes se
mostraram positivos sobre a mudança de estilo de vida e condições de saúde.
Em outro estudo Boff (2018), mensurou 135 adolescentes com idade entre 15
a 18 anos, apresentando o IMC ≥85º percentil. A intervenção durou três meses com
intervenções uma vez por semana. Foram utilizadas duas avaliações com os
participantes selecionados para o estudo, sendo uma antes da intervenção e outra
uma semana após o termino da intervenção. Dos 135 participantes 65 concluíram. Foi
observada uma mudança modesta em relação ao peso dos participantes (-1.54%),
porém a redução do IMC foi maior que a esperada (-2.24%), visto também um avanço
em relação circunferência abdominal e quadril (-4,88%). Os efeitos mais significativos
dizem respeito à motivação para mudança. A prontidão para mudança de hábitos
26
alimentares teve um aumento nas avaliações, o que representa ao longo da trajetória
que o paciente está menos propenso a recaídas.
Toral et al (2006), avaliaram o comportamento alimentar pelo Modelo
Transteórico e sua relação com o estado nutricional e consumo habitual de frutas e
verduras. Foram aferidos peso e altura dos 234 alunos voluntários que se
encontravam na faixa etária entre 10 e 19 anos. Foi encontrado excesso de peso em
12,4% da amostra, sendo 9,8% e 2,6% dos adolescentes apresentavam sobrepeso e
obesidade, respectivamente. No que diz respeito a motivação para acrescentar o
consumo de frutas na sua alimentação, 35% se encontrava na fase de pré
contemplação, 13,2% em contemplação, 17,9% em fase de preparação, 5,6% no
estágio de ação e 38,9% em estágio de manutenção. Todavia verificou-se divergência
entre o consumo referido e a percepção alimentar, tendo em vista que 79,7% e 83,7%
dos adolescentes acreditavam, equivocadamente, que seu consumo de frutas e
verduras, respectivamente, era favorável.
Fidelix et al (2015), analisaram uma intervenção em adolescentes obesos para
identificar fatores associados a desistências no processo. Foram selecionados 183
adolescentes para participar de 12 semanas de intervenção. Os aspectos estudados
foram peso, altura, índice de massa corporal, composição corporal, aptidão
cardiorrespiratória, perfil lipídico e sintomas autorrelatados de transtornos alimentares,
ansiedade, depressão, insatisfação com a imagem corporal e qualidade de vida.
73,7% dos adolescentes seguiram o tratamento, sendo observada maior deserção em
adolescentes maiores de 15 anos, pacientes com mais sintomas de anorexia e de
níveis altos de colesterol total.
Bolognese et al (2018), durante um programa multiprofissional de tratamento
da obesidade avaliaram 83 adolescentes com faixa etária entre 15 e 18 anos durante
16 semanas com intervenções teórico práticas. Estes foram separados em dois
grupos, sendo que o grupo 1 se refere aos ingressantes sem prontidão para a
mudança e o grupo 2 aos adolescentes com prontidão para mudança de
comportamento. Ao final, os resultados foram melhorias significativas para a
composição corporal para ambos os grupos, sendo evidenciado que os dois grupos
de intervenção foram efetivos às intervenções realizadas.
Segalla et al (2016), relataram a experiencia de atendimento na prática clínica
com uma adolescente de 14 anos, abordando sobre o término do tratamento e a
27
prevenção da recaída no processo de alta da terapia. Foi observado que o emprego
de atividades, intervenções e manejo que tem como intuito a manutenção das
competências desenvolvidas durante a terapia se apresentaram efetivas no processo
de alta e na prevenção à recaída.
Por fim, Oliveira (2016), conduziram um projeto com 24 meninos e 34 meninas
com idade entre 10 e 19 anos. Foram compostos oito grupos focais com 6 a 8
participantes cada. Com o intuito de observar melhor os resultados eles foram
agrupados em um quadro, como mostra a figura 7:
Figura 7 – Dificuldades e expectativas dos adolescentes participantes.
Fonte: Oliveira et al. (2016, p 57).
Nesse estudo a maioria dos entrevistados se mostrou em fase de
contemplação, porém as maiores expectativas com o tratamento vêm em grande parte
para melhorar a aparência física, e não com a preocupação de preservar a saúde e
28
obter resultados que se perpetuam. Foi visto que alguns adolescentes esperam por
uma solução mais fácil e rápida.
A perda de peso demanda além de uma mudança comportamental, a
manutenção do estilo de vida. Intervenções concretizadas apontam resultados bem-
sucedidos sobre o IMC, diminuição da circunferência abdominal, e também redução
da gordura corporal. Diz -se que a frequência da obesidade é relacionada com
indivíduos sedentários e que possuem pouco cuidado com a alimentação. Logo,
intervenções que direcione ao desenvolvimento da motivação para a mudança e auto
eficácia, colabore na modificação e manutenção do estilo de vida do adolescente,
compreendendo bons hábitos alimentares e prática de atividade física. (RIBEIRO,
2016)
4.2 O PROFISSIONAL NUTRICIONISTA COMO FACILITADOR DO TRATAMENTO.
Os principais fatores na mudança de comportamento nutricional são a
consciência da pessoa de que uma mudança é necessária e a motivação para mudar.
No contexto de um a um, o nutricionista monta um sistema de suporte transitório para
preparar o paciente para lidar com as demandas sociais e pessoais de maneira mais
eficaz (MAHAN, 2013).
O Trabalho com adolescentes precisa ser flexível e adaptável à etapa do
desenvolvimento, e cabe aos profissionais identificar-se com os temas decorrentes
dessa faixa etária. Tão importante quanto dominar uma técnica de intervenção é
desenvolver vínculo para um trabalho consistente. É importante encontrar um ponto
de equilíbrio entre a rigidez metodológica para não prejudicar o processo nem se
distanciar do objeto de estudo (BOFF, 2018).
O vínculo com o profissional de saúde e a satisfação com o tratamento têm
papel fundamental a adesão “Aqui a nutricionista falou para eu ir diminuindo aos
pouquinhos, então eu tô conseguindo, estou acostumando. Antes me mandavam tirar
tudo de uma vez, agora está mais fácil” (OLIVEIRA, 2016. p 60).
De acordo com Oliveira (2016), o impulso do paciente para perder peso requer
a ação de uma figura influente ou modelo. Esta figura pode ser o profissional que
conduz o tratamento, os pais, bem como alguém fora do âmbito familiar.
29
Logo, no decorrer do tratamento, o profissional nutricionista deve usar uma
linguagem compreensível e fácil, adequada à realidade e que tenha como ênfase o
indivíduo, sendo empático, analisando suas necessidades em relação ao problema,
com escuta atenta, de maneira a descomplicar o processo de mudança
(OLIVEIRA,2016).
30
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sabe-se que a quantidade de indivíduos que apresentam sobrepeso e
obesidade está em franca expansão, fato este observado principalmente nos
adolescentes. Embora as causas da obesidade sejam de cunho multifatorial, é
importante reconhecer que as mudanças ambientais se estabelecem nos principais
fatores que impulsionam para o crescimento da obesidade, na medida em que
estimulam o consumo excessivo de energia associado a um gasto energético
reduzido.
É importante que as intervenções nos hábitos de vida sejam utilizadas o mais
precocemente possível, uma vez que na adolescência ocorrem mudanças importantes
na personalidade do indivíduo, sendo vista como uma fase favorável para a
consolidação de hábitos que poderão trazer implicações diretas para a saúde na vida
adulta.
O Modelo Transteórico de Mudança é um instrumento com grandes índices de
efetividade para modificação de diferentes comportamentos em saúde, e com isso
mostrou-se pertinente diante ao questionamento inicial do quão eficaz é essa
metodologia para a reversão da obesidade e mudança do estilo de vida do paciente.
A proposta da utilização desse modelo se mostra vantajosa por ser capaz de mensurar
mudanças que ocorrem antes do que se consideraria o resultado final de uma
orientação.
Desse modo, essa ferramenta é capaz de valorizar tanto os esforços do
paciente como do profissional da saúde. Esse, por sua vez carece na sua abordagem
a habilidade de promover um ambiente motivacional, mantendo-se em uma postura
colaborativa e aplicando estratégias relacionadas ao estágio que o indivíduo se
encontra.
Contudo, para o auxílio de adolescentes obesos o modelo ainda apresenta
poucas experiencias empíricas. Logo, ressalta-se a necessidade de mais estudos
sobre o Modelo Transteórico a fim de possibilitar a comprovação de sua efetividade,
bem como sua comparabilidade com maior padronização dos métodos com outros
estudos.
31
REFERÊNCIAS
ABESO -Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. – 4.ed. - São Paulo, SP. Disponível em:<http://www.abeso.org.br/diretrizes>. Acesso em 11/setembro/2019
BLOCH, Katia Vergetti.; KLEIN, Carlos Henrique.; SZKLO, Moyses.; KUSCHNIR, Maria Cristina.; ABREU, Gabriela Azevedo, BARUFALDI, Laura Augusta et al. ERICA: prevalências de hipertensão arterial e obesidade em adolescentes brasileiros. Rev Saúde Pública. 2016;50 (supl 1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v50s1/pt_0034-8910-rsp-S01518-87872016050006685.pdf. Acesso em 11/ setembro/2019
BOFF, Raquel; SEGALLA, Carolina; FEOLI, Ana Maria.; GUSTAVO, Andreia; OLIVEIRA Margareth. O Modelo Transteórico para auxiliar adolescentes obesos a modificar estilo de vida. Temas em Psicologia, v. 26. 1055- 1067, 2018. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2358-18832018000201055&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em 11/ setembro/2019
BOFF, Raquel de Melo; DORNELLES, Marina Alves; FEOLI, Ana Maria Pandolfo; GUSTAVO, Andreia da Silva ; OLIVEIRA, Margareth da Silva . Transtheoretical model for change in obese adolescents: MERC randomized clinical trial. JOURNAL OF HEALTH PSYCHOLOGY v. 1, 2018.
BOLOGNESE, Marciele Alves; BRANCO, Braulio Henrique Magnani.; MARQUES, Déborah Cristina Souza.; NARDO JUNIOR, Nelson. Efeitos de um programa multiprofissional de tratamento da obesidade na composição corporal de adolescentes conforme o estágio de prontidão para mudança de comportamento alimentar. In: X EPCC - Encontro Internacional de Produção Científica, 2018, Maringá. Anais do X Encontro Internacional de Produção Científica, 2018. Disponível em: https://www.unicesumar.edu.br/mostra-2018/wp-content/uploads/sites/204/2018/11/deborah_cristina_de_souza_marques_1.pdf Acesso em: 15/outubro/2019
CASTRO, A. G. P.; BERNI, A. L. Modelo Transteórico no Comportamento Alimentar. In: Monica Santiago Galisa; Alessandra Paula de Oliveira Nunes; Luciana da Silva Garcia; Sandra Maria Chemim Seabra da Silva. (Org.). Educação Alimentar e Nutricional - Da Teoria à Prática. 1ed.Sãoo Paulo: Roca, 2014, v. 1, p. 52-58.
CUPPARI, Lilian. Nutrição clínica no adulto. 4º ed. Barueri, São Paulo Manole, 2019.
DICLEMENTE, Carlo. (2015) Change Is a Process not a Product: Reflections on Pieces to the Puzzle. Substance Use & Misuse, 50:8-9, 1225-1228
FIDELIX, Yara Lucy et al. Multidisciplinary intervention in obese adolescents: predictors of dropout. São Paulo. 2015, vol.13, n.3, pp.388-394. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082015000300388&script=sci_abstract Acesso em: 15/outubro/2019.
32
GOULART, K. T. Sobrepeso e obesidade em escolares: implicações e alternativas no contexto escolar. 2010. 92f. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Santa Maria. Centro de ciências naturais e exatas. Programa De Pós-Graduação Em Educação Em Ciências: Química Da Vida E Saúde. Santa Maria/RS. Disponível em: https://repositorio.ufsm.br/bitstream/handle/1/6637/GOULART%2C%20KAROLINE%20TEIXEIRA.pdf?sequence=1&isAllowed=y Acesso em 11/setembro/2019
LEAL, G.V.S.; PHILIPPI, S.T.; MATSUDO, S.M.M.; TOASSA, E.C. Consumo Alimentar e padrão de refeições de adolescentes, São Paulo, Brasil. Ver Bras Epidemiol.2010;13:457-67. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v13n3/09.pdf. Acesso em 11/ setembro/2019
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 1228 p
OLIVEIRA, M. S. (Org.); BOFF, R. M. (Org.); CAZASSA, M. J. (Org.); DICLEMENTE, C. C. (Org.) Por que é tão difícil mudar? Contribuições do Modelo Transteórico para mudança do comportamento na prática clínica e na promoção de saúde. 1. ed. Porto Alegre: Sinopsys, 2017. v. 1. 320p.
OLIVEIRA, Tatiana Resende Prado; CUNHA, Cristiane Freitas; FERREIRA, Roberto Assis; Marques Carla Graciela. Como adolescentes percebem a obesidade e seu tratamento: uma abordagem através de grupos focais. Adolesc Saude. 2016;13(Supl. 1):55-63
PROCHASKA, J.O.; NORCROSS, J.C.; DICLEMENTE,C.C.Changing for good: a revolutionary six stage program For overcoming bad habits and moving your life positively forward. NewYork:Avon Books,1994. RIBEIRO, Fernanda de Almeida. Autoeficácia e Motivação para Mudança em Adolescentes com Sobrepeso/Obesidade: Estudo de um protocolo de intervenção baseado no Modelo Transteórico de Mudança. Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul / Faculdade de Psicologia / Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Porto Alegre, 2016. RODRIGUES, Paulo Rogério Melo. Hábitos alimentares, estilo de vida e estado nutricional de adolescentes: um estudo de base escolar em Cuiabá – MT. 2013. Tese (Doutorado em Nutrição) Universidade Federal do Rio de Janeiro. Disponível em: http://pct.capes.gov.br/teses/2013/31001017084P7/TES.PDF. Acesso em: 11/ setembro 2019. RODRIGUES, Marta Alexandra Fernandes. Estádios de Motivação para o tratamento da dependência alcoólica - percursos individuais e de género. 2009. Dissertação Mestrado - Universidade Fernando Pessoa. Disponível em: https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/1364/2/dm_martarodrigues.pdf Acesso em 04/ outubro/ 2019
SBP- Sociedade Brasileira de Pediatria. Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente: Manual de Orientação. Sociedade Brasileira de Pediatria.
33
Departamento de Nutrologia. São Paulo, 112p.,2009. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf. Acesso em 11/ setembro/2019
SEGALLA, C. D.; Bicca, C. Processo de alta e prevenção à recaída: um relato de caso na clínica psicológica. Saúde e Desenvolvimento Humano, v. 4, p. 19-25, 2016.
SZUPSZYNSKI, Karen Priscila Del Rio; OLIVEIRA, Margareth da Silva. O Modelo Transteórico no Tratamento da Dependência Química. Psicologia. Teoria e Prática, v. 10, p. 162-167, 2008. Disponível em : http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-36872008000100012. Acesso em 03/outubro/2019
TIMERMAN, Fernanda; [et al.] Nutrição Comportamental. Nutrição Comportamental. 2ª Ed.Barueri: Manole, 2019.
TORAL, Natacha; SLATER, Betzabeth. Abordagem do Modelo Transteórico no comportamento alimentar. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 6, p. 1641-1650, Dec. 2007 Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000600025&lng=en&nrm=iso . Acesso em on 15/ outubro/ 2019. TORAL, Natacha et al. Comportamento alimentar de adolescentes em relação ao consumo de frutas e verduras. Rev. Nutr., Campinas, v. 19, n. 3, p. 331-340. 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-52732006000300004&script=sci_abstract&tlng=pt Acesso em: 15/ outubro/ 2019. WHO - Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006 (312 pages). Disponível em: https://www.who.int/growthref/who2007_height_for_age/en/. Acesso em: 11/setembro/2019