o setor de saúde e a "judicialização no brasil
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O Setor de Saúde e a "Judicialização" no Brasil
26 de maio de 2017
Paulo Furquim de AzevedoCentro de Estudos em Negócios do Insper
Fontes
Literatura
Dallari-Bucci e Duarte (2017)
Daniel Wang (vários)
Farina (2017)
Asensi e Pinheiro (2016)
Interfarma (2016)
Fapesp (2017)
Insper (2016)
Base de dados
Amostra com 5 mil decisões judiciais de São Paulo
Análise de padrões de tipos e resultados
Análise de conteúdo de texto
Alguns casos emblemáticos
Fosfoetanolamina (“Pílula do Câncer”)
Difusão de informações sem base científica
13 mil liminares entre jun/15 e fev/16
“Fosfoetanolamina Sintética - A chance de cura do câncer negada pelo Estado” (Artigo no JusBrasil)
Em 2016, as compras de Soliris pelo Ministério da Saúde por força de ações judiciais foi de R$ 391,8 milhões para atender 336 pacientes. (Fapesp, 2017)
Os 20 medicamentos mais judicializados representam 96,5% do total adquirido pelo MS. Destes:
11 são indicados para doenças raras
5 não possuem registro na Anvisa
Nenhum foi incorporado pela Conitec (Interfarma 2016)
R$ 123 milhões
R$ 1,6 bilhões
+ R$ 500 milhões
+ R$ 260 milhões
+ R$ 137 milhões
+ R$ 181 milhões
+ R$ 291 milhões
+ R$ 108 milhões
Custos da judicialização da Saúde
• Nos últimos sete anos, o MS gastou R$ 4,5 bilhões na compra de medicamentos, equipamentos, suplementos alimentares e na cobertura de cirurgias e internações a partir de determinações judiciais; Wang (2017) estima em R$ 7bi em 2016.
• Entre 2010 e 2016: + 1.205%
• Em 2017, gastos representam cerca de 8% dos gastos totais do MS
Fonte: Fapesp e http://www.saude.mg.gov.br/judicializacao
Tipos de judicialização
• Demandar o cumprimento do contrato (Saúde Suplementar) ou o cumprimento da política de saúde (SUS) – Efeito: protege o contrato e a política pública
– Legítima e eficiente
• Demandar procedimentos não cobertos pelo contrato ou pela política de saúde (e.g.
medicamentos avaliados e não incorporados pela CONITEC)
– Efeito: enfraquece o contrato e distorce a política de saúde
– Custos de alocação ineficiente de recursos e maiores custos de aquisição (dispensa de licitação ou ressarcimento)
• Demandar mudança na política pública– E.g. lentidão no registro e avaliação de medicamentos
Raiz do problema: incorporação de tecnologia de saúde
Bens convencionais
Cada consumidor avaliabenefícios e custos da nova tecnologia
Somente tecnologias custo-eficazes são adotadas
Serviços de saúde
Bens de crença (informação sobrebenefícios exige pesquisa)Separação do ônus e o bônus da decisão
Necessidade de política:E.g. Anvisa/Conitec/ANS
Fonte: A Cadeia de Saúde Suplementar no Brasil: Avaliação de Falhas de Mercado e Propostas de Políticas. Disponível emhttps://www.insper.edu.br/wp-content/uploads/2016/09/estudo-cadeia-de-saude-suplementar-Brasil.pdf
O que vem sendo demandado?SUS – São Paulo
Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais (base análise mensal maio/2015)
Materiais17%
Medicamentos
56%
Nutrição4%
Outros Itens0%
Procedimentos
23%
O que vem sendo demandado?Todos os processos, Brasil
Medicamento , 44.3%
Produto para Saúde, 10.7%
Procedimento, 17.0%
Consulta Médica, 0.9%
Outros, 27.0%
Fonte: Interfarma (2016)
Caso 1: Custos de medicamento para os quais há alternativa coberta no SUS (São Paulo)
Apenas 20 medicamentos totalizam R$ 330 milhões ano
Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais
Doença Hepatite viral crônica C
Alternativa Terapêutica SUS
Interferon, ribavirina, Telaprevir e boceprevirCompra Atacado; Licitação e Planejamento
Publico
Descrições dos Itens Demandados via Judicial R$ Estimado Mês
Sofosbuvir / 400 Mg / Comprimido Revestido / Sem Marca (2ª maior despesa) 3.029.226,48
Ledipasvir + Sofosbuvir / 90 Mg + 400 Mg / Comprimido / Sem Marca 1.535.153,26
Simeprevir Sódico / 150 Mg / Cápsula / Sem Marca 870.098,77
Daclatasvir / 60 Mg / Cápsula / Sem Marca 833.695,21
Caso 2: Custos quando não há alternativa terapêutica no SUS
Fonte: Sistema S-Codes - Sistema de Gerenciamento e Controle de Demandas Judiciais
DoençaDistúrbios do metabolismo do
glicosaminoglicano
Alternativa Terapeutica SUS Não existe
Descrições dos Itens Demandados via Judicial R$ Estimado Mês
Galsulfase / 1 Mg/Ml - Solução Injetável - 5 Ml / Frasco-Ampola / Sem Marca 1.866.913,28
Idursulfase / 2 Mg/Ml - Solução Injetável - 3 Ml / Frasco-Ampola / Sem Marca 1.333.295,08
Laronidase / 2,9 Mg - Solução Injetável - 5 Ml / Frasco / Sem Marca 777.688,80
Há um padrão de decisão?
• RJ: 100% das liminares concedidas. 98,5% mantidas ao final do processo (Pepe et al, 2010,
Fiocruz)
• SP: 93,5% concedidas. Nenhuma ação improcedente no mérito. (Marques e Dallari, 2007)
• Brasil: 501 decisões. 92% procedentes em decisão final, 78% com liminar (Wang et al, 2011)
• 93% das liminares são deferidas (Interfarma, 2016)
Concessão de Liminar
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2011 2012 2013 2014 2015
Fonte: Wang (2017)
Julgamento em Primeira Instância
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2011 2012 2013 2014 2015
Fonte: Wang (2017)
Julgamento em 2a Instância
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2011 2012 2013 2014 2015
Fonte: Wang (2017)
Registro na ANVISA (1a instância)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NO OTHER
Fonte: Wang (2017)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NO OTHER
Registro na ANVISA (2a instância)
Fonte: Wang (2017)
Cobertura pelo SUS (1a instância)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NO YES
Fonte: Wang (2017)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
NO YES
Cobertura pelo SUS (2a instância)
Fonte: Wang (2017)
Fundamentação em favor dos pacientes – 1a instância
3%
78%
19%
Medicamentos sem registro
5%
83%
12%
Medicamentos nãoincorporados
Fonte: Wang (2017)
3%
75%
22%
Medicamentos sem registro
4%
83%
13%
Medicamentos incorporados
Fundamentação em favor dos pacientes – 2a instância
Fonte: Wang (2017)
Taxa de sucesso do paciente-insulina análoga
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
2011 2012 2013 2014 2015
1st instance
2nd instance
Avaliação da CONITEC em11/2014 não recomendandoa incorporação de insulinaanálogaFonte: Wang (2017)
Fundamentação da decisãoAnálise de texto de 5 mil decisões na justiça estadual de São Paulo
Análise de tópicos: classificação das decisões por ocorrências de palavras
Maior frequência: Art 196 da CF
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Maior ausência: Art. 37.
A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência (...)"
Take away
• Absoluta falta de deferência às deliberações dos órgãos públicos de natureza técnica
• Elevada deferência ao médico particular (baixa deferência ao comitê de médicos responsável pela avaliação nos órgãos técnicos)
• É possível aumentar o grau de deferência?
• CADE (taxa de deferência de 80%; queda da judicialização)
Centro de Estudos em Negócios
Conclusões
• Judicialização da saúde é um problema de primeira grandeza: para o judiciário e para o sistema de saúde
• Seu impacto é crescente
• Há muito ainda o que se aprofundar em pesquisas
• Agenda de políticas está na ordem do dia